Аппендицит: диагностика, лечение. Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего им страдают мужчины и женщины от 19 до 37 лет. Лечение – хирургическое.

При отсутствии грамотного лечения и своевременной помощи наблюдается перфорация стенок аппендикса, что может стать причиной острого воспаления брюшины и летального исхода , поэтому важно знать, какие симптомы при аппендиците возникают у взрослых, где и в каком боку болит.

Что такое аппендицит?

Аппендицит – это диагноз, который характеризует воспалительный процесс в червеобразном отростке прямой кишки .

До сих пор не установлено четких причин, которые вызывают воспалительный процесс, но выявлены факторы, которые его провоцируют.

Чаще всего приступ аппендицита возникает вследствие закупорки червеобразного отростка:

• Инородными телами;
• Новообразованиями;
• Каловыми камнями;
• Гельминтами.

Заболевание появляется из-за инфицирования некоторыми болезнетворными микроорганизмами . Наиболее часто это происходит при попадании:

• Кишечной палочки;
• Стафилококков;
• Стрептококков.

В некоторых случаях к размножению бактерий приводит закупорка просвета отростка, что говорит о взаимосвязи первой и второй причины появления аппендицита.

При нарушениях в сосудистой системе, которая питает стенки аппендикса, также возникает воспаление, приводящее к некрозу тканей. Избыток выработки серотонина в слизистой отростка может стать причиной его воспаления.

Заболевание аппендицит – это следствие сбоя в работе организма или его инфицирования болезнетворными бактериями . Что в конкретном случае вызвало воспалительный процесс, определить очень сложно – и для этого отросток оправляют на исследование после проведения операции.

Группы риска

Любой сбой в работе пищеварительной системы может стать причиной воспаления аппендикса. Различные кишечные инфекции способны вызвать это заболевание.

Риск развития аппендицита высок у людей, которые имеют любой воспалительный процесс в организме и не лечат его. Патогенные бактерии могут мигрировать с по организму и вызывать гнойную инфекцию в .

В большинстве случае аппендицит возникает у людей, которые страдают запорами . Наиболее часто к запорам приводит белковая пища, которая является причиной появления гнилостных отложений.

Каловые камни закупоривают место соединения аппендикса с прямой кишкой. Привести к этому могут и остатки не переваренной пищи, и скопление гельминтов. Вызвать аппендицит могут различные опухоли в области прямой кишки и червеобразного отростка.

Симптомы на разных стадиях

При заболевании аппендицит возникает острая боль с правой стороны в подвздошной области живота . Как правило, такой симптом появляется на стадии, когда заболевание перешло в флегмонозную форму – и требуется экстренная операция.

Существует несколько стадий развития аппендицита , каждая из которых имеет определенные симптомы.

Посмотрите видео о первых симптомах аппендицита:

Катаральная

Острая форма аппендицита , длительность развития которой составляет не более 12 часов. На этой стадии изменение происходят только в слизистой оболочке аппендикса. Первоначально боль появляется в области желудка – и через короткое время охватывает всю брюшную полость.

Человек не может указать четкое место локализации боли. Характерные симптомы:

Флегмонозная

Наблюдается острая боль в правой подвздошной области живота. Она носит острый характер. Это говорит о начале перфорации стенок аппендикса и гнойном воспалении . Флегмонозный аппендицит развивается в течение суток от начала заболевания.

Диагностировать эту стадию заболевания можно только во время операции. Состояние пациента очень тяжелое – обострение охватывает весь червеобразный отросток, гнойные массы могут привести к его разрыву.

Наблюдаются все признаки интоксикации:

• Увеличение температуры тела;
• Тошнота и рвота;
• Поносы или запоры;
• Повышение температуры тела.

При пальпации можно заметить напряжение в области аппендикса . Во время дыхания правая часть подвздошной области отстает от левой. Болевой синдром усиливается во время нажатия на область червеобразного отростка.

У людей, которые имеют худощавое телосложение, хирург может прощупать аппендикс , который будет напоминать утолщенный валик.

Стадия разрыва

Человек ощущает облегчение – боль пропадает. Это говорит о разрыве стенок аппендикса, и через некоторое время состояние больного значительно ухудшится.

Развивается перитонит – гнойное воспаление брюшины, возможен сепсис. Наблюдается некроз тканей и поражение всех органов брюшной полости. Необходима экстренная операция.

Атипичные формы болезни

Стандартно аппендикс располагается в правой подвздошной области живота, но из-за длинной брыжейки, которая соединяет его, он может смещаться .

Наиболее часто червеобразный отросток изменяет свое расположение на атипичное во время беременности. Это усложняет диагностику заболевания и увеличивается риск осложнений.

Аппендикс может прикрепляться к правой почке, мышцам поясницы или мочеточнику. В таком случае заболевание носит название ретроцекальный аппендицит .

При развитии этой формы, боль локализуется в месте расположения червеобразного отростка – и страдают органы, которые расположены рядом. Если это почка, то человек ощущает учащенное мочеиспускание, острые боли, в анализе мочи повышены лейкоциты.

Аппендикс может располагаться в тазовой области и в кишечных сплетениях. Иногда он смещается влево. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка усложняется диагностика заболевания .

Необходимо провести ряд исследований, чтобы исключить риск развития других заболеваний со схожей симптоматикой.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо обследование организма квалифицированным специалистом . Обычно оно включает:

1. УЗИ брюшной области;
2. Анализ мочи;
3. Анализ крови;
4. Рентген.

При атипичных формах может быть назначена диагностическая лапароскопия , во время которой в случае воспаления аппендикса его удаляют.

Женщинам показан осмотр гинеколога , чтобы исключить риск внематочной беременности или выкидыша, которые часто имеют схожую симптоматику. Кроме этого, дополнительные обследования могут быть необходимы, чтобы исключить такие заболевания, как:

Поставить диагноз самостоятельно невозможно – требуется обследование брюшной полости, мочи и крови.

Но при болях в области эпигастрия или в месте расположения аппендикса, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, ознобом и проблемами с опорожнением кишечника, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение аппендицита

В настоящее время существует несколько способов удаления аппендикса.

Восстановительный период занимает около 10 дней. После того, как пациенту снимает швы, его выписывают из больницы. В дальнейшем некоторое время он находится на учете у хирурга.

При лапароскопии восстановительный период занимается более короткий срок, а пациента могут выписать уже через трое суток.

Первые сутки после операции пациент может вставать с постели только с разрешения лечащего врача. Показана диета – можно употреблять только жидкую и желеобразную пищу. В дальнейшем в рацион можно включать каши, рыбу, бульоны и кисломолочные продукты.

Около 3-х месяцев человеку запрещено поднимать тяжести.

Прогноз и осложнения

При проведении операции на стадии катарального аппендицита прогноз заболевания носит положительный характер. В случаях поздней диагностики возможно развитие абсцесса в брюшной полости, образования инфильтрата.

Опасными осложнениями аппендицита являются – перитонит и пилефлебит, которые представляют собой острые воспалительные процессы в области брюшины.

При наличии осложнений во время операции делают дренаж, а после удаления аппендикса показана антибиотикотерапия. Период восстановления может быть увеличен до месяца.

Если в случае перитонита человек не обращается за медицинской помощью, наблюдается общая интоксикация организма, которая может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения после операции:

• Образование спаек;
• Расхождение швов раны;
• Послеоперационная грыжа.

В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача осложнения после операции наблюдаются крайне редко. Период после операции должен быть направлен на восстановление сил организма . В это время противопоказаны тяжелые физические нагрузки, вредные продукты питания и частые стрессы.

Профилактика

Аппендицит может возникнуть у каждого человека, которому не был удален червеобразный отросток. Обезопасить себя от этого заболевания невозможно из-за неясных причин его возникновения. В целом, профилактические меры сводятся к:

• Правильному питанию;
• Недопущению частых запоров;
• Своевременному лечению воспалительных заболеваний;
• Противогельминтной терапии;
• Здоровому образу жизни.

При отсутствии проблем ЖКТ и нормальной моторике кишечника риск возникновения аппендицита очень низок. Люди, которые не имеют проблем воспалительного характера, а также сосудистых сбоев, редко страдают этим недугом.

Имея здоровый организм и ведя правильный образ жизни, можно снизить риск воспаления аппендикса , но так или иначе это заболевание все равно может проявиться.

Аппендицит – это серьезное заболевание, которое может стать причиной летального исхода . Своевременная диагностика, проведение операции и восстановительный период под наблюдением врача позволяют снизить риск развития осложнений и провести грамотное лечение аппендицита.

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения . В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 - 8 см, толщина 0,5 - 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) - наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита . Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

4. Аллергическая

5. Алиментарная

Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй - к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

Неосложненный аппендицит.

1. Простой (катаральный)

2. Деструктивный

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложненный аппендицит

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

3. Перитонит

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

5. Пилефлебит

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Поздние

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

3. Лигатурные свищи

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка - в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского - при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского - при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье - Михельсона - пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа - переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно - инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z - образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 - 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 - 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

Пилефлебит

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 - 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 - 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 - 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме - высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев - с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях - лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 - 15% случаев) и нагноение ран (2 - 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 - 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 - 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 - 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 - 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не-проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М., 2001. - 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит - Чебоксары, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. - М., 1998. - 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. - М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.

Основным симптомом аппендицита является боль, носящая разнообразный характер. Она может возникать внезапно, наблюдаться в , пояснице, в правой нижней половине живота и эпигастральной области. Боль в большинстве случаев появляется острая, реже тянущая и схваткообразная. Усиливается она и при напряжении передней брюшной стенки во время ходьбы и подъемов. Возникают неприятные ощущения преимущественно утром и ближе к вечеру.

Распространенные симптомы аппендицита

Отсутствие аппетита, жидкий стул, тошнота, рвота – все это относится к самым распространенным причинам возникновения аппендицита. Нередко они могут сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием. Это возникает вследствие того, что заболевание прогрессирует. Воспаления начали переходить пузырь и мочеточник.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно принять спазмолитический препарат. Однако нельзя выпивать более 2-х таблеток. Допустимо только однократное употребление. Нельзя для снижения боли холодные компрессы на живот и использовать грелки. Все это приведет только к усилению воспаления.

Нарастание слабости и недомогания – это также аппендицита. Их отмечают больные, когда в червеобразном отростке наблюдаются сильные воспалительные процессы. Наряду с такими симптомами может присутствовать высокая температура с ознобом. Как правило, сбить ее обычными медикаментами не удается.

Неправильная походка тоже является симптомом аппендицита. Больные при ходьбе сгибаются в правую сторону, а рукой придерживают живот, тем самым предохраняя его от сотрясений и уменьшая боль. При глубоком вдохе они отмечают резкие боли в надлобковой области, которые носят кратковременный характер.

Изменение цвета кожных покров – это еще один основной симптом аппендицита. Наряду с этим у больного может отмечаться слабый пульс и низкие показатели артериального давления. При нажатии на живот пальцем возникает локализованная болезненность, а мышцы сильно напрягаются.

Что делать, обнаружив у себя симптомы?

Обнаружив у себя один или несколько симптомов аппендицита, как можно скорее обратитесь к врачу. Необходимо пройти тщательное обследование для того чтобы подтвердить наличие такого заболевания. На основе его результатов будет ясно, требуется ли оперативное вмешательство, либо причина кроется не в наличии аппендицита, а в чем-то другом.

8814 0

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых - начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.

В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области.

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше - до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи.

Довольно часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

Такая клиническая картина бывает у большинства больных и в основном особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде "плевков" слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение. При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке.

При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои специфические трудности, обусловленные, как уже указывалось выше, анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Диагностика - это искусство, основу которого составляют тщательно собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного и критическая оценка выявленных симптомов.

При сборе анамнеза необходимо иметь в виду, что нередко родители пытаются связать заболевание ребенка с погрешностями в диете, "простудой", другими причинами, что может направить мысль врача на ложный путь. Нельзя отказываться от собирания анамнестических сведений у самого больного: часто дети дают довольно полные и достоверные сведения о своем заболевании.

Важную роль играет умение найти контакт с пациентом. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность выявления важных деталей. Осмотр необходимо производить в тихом, хорошо освещенном помещении. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного - имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания - корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценить каждый элемент высыпаний на коже - это может быть сыпь, обусловленная аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегреванием ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше инфекционных заболеваний. Затем проводится тщательная аускультация и перкуссия легких и сердца, оценивается состояние нервной системы, особенно наличие менингиальных симптомов, патологии моче выделительного тракта.

Следующий этап исследования - тщательный осмотр живота. Уже его внешний вид часто дает ценную информацию для диагноза Обращают внимание на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. Асимметрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты, опухоли), а может быть, она обусловлена и аппендикулярным инфильтратом. При различных видах перитонита всегда имеет место вздутие живота за счет выраженного пареза кишечника. В области воспаления нередко можно отметить локальные ограничения экскурсии передней брюшной стенки по сравнению с остальными отделами.

Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального синдрома могут быть пороки развития (например, неперфорированная девственная плева - hymen imperforatus) или воспалительные заболевания.

Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая давление Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. При жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и правому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И только в заключение исследования пальпируют правую подвздошную область. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления источника болей.

При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название "локальная болезненность". Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразнего отростка. При ретроцекальном положении отростка максимальная болезненность выявляется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путем пальцевого исследования через прямую кишку (рисунок 3).

Рисунок 3. Схематическое изображение определения болезненности при остром аппендиците (тазовое расположение отростка) исследованием через прямую кишку

Вторым основным симптомом острого аппендицита является защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии разлитого перитонита - во всех отделах живота) - defense musculaire. Симптом защитного мышечного напряжения - самый ценный и постоянный признак. Его отсутствие всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Для выявления этого симптома требуется определенный навык. Исследование всегда должно быть исключительно нежным и щадящим, путем легкого осторожного поглаживания и ощупывания живота ладонными поверхностями пальцев правой кисти. Перед осмотром ребенка важно выяснить у родителей, не получал ли ребенок болеутоляющие средства, которые ослабляют мышечное напряжение. В свою очередь необходимо учитывать, что иногда защитный рефлекс в виде мышечного напряжения может не выявляться. Это наблюдается сразу же после перфорации отростка, когда явления перитонита еще не успели развиться. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более четко улавливается при сравнительной повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц (рисунок 4).

Рисунок 4. Сравнительная пальпация живота

При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках заболевания необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка. В этих случаях существенную помощь оказывает ректоабдоминальное исследование. Соблюдение данного требования нередко позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек, когда возможны патологические изменения со стороны матки и придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, апоплексия яичников, пере круты яичников и пр.).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание передней стенки. Эти данные и обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами является существенной помощью в установлении диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гиперлейкоцитоз (20-30х10 9 /л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Ретроцекальный аппендицит – это воспаление придатка толстой кишки, нестандартно расположенного вдоль задней поверхности стенки кишечника, в ретроцекальном кармане. Это не анатомически разобщённый, а изолированный по причине возникновения различного рода патологий – спаек, сращений – забрюшинный карман. Само понятие аппендицит – острая патология, характеризуется воспалением червеобразного отростка кишечника (анатомическое образование, длина которого колеблется от 4 до 10 см, а диаметр до 6 мм). Течение, проявление патологии схоже по симптомам с обычным пищевым отравлением.

Аппендикс плотно прилегает к задней поверхности стенки кишки, имеет короткую брыжейку. Структура трубчатая, начало берет от конца . Симптоматика разнится в зависимости от прилегания червеобразного отростка.

1. Ретроперитонеальный аппендицит. Отмечают в 2% случаев. Аппендикс находится в забрюшинном кармане, сбоку от кишечника, близко расположенные органы не задевает. Диагностика затрудняется по причине расположения. Болевой очаг в правой части живота и поясничной зоне. Живот мягкий. Отмечается болезненное мочеиспускание. Медикаментозному лечению не подлежит. Необходимо выполнить аппендэктомию. Наиболее подходящий способ – ретроградный, который выбран по причине спаечного процесса, протекающего в щелевидном пространстве полости живота, в связи с чем возникают трудности в выведении аппендикса в просвет раны. Отросток практически не имеет брыжейки – связки, фиксирующей органы. При проведении операции аппендикс у основания передавливают зажимом и накладывают рассасывающуюся кетгутовую лигатуру (шовный материал, нити). Аппендикс отсекают, оставшаяся культя погружается в купол слепой кишки, следом накладываются швы. Только после этих действия приступают к перевязке брыжейки.
2. Тазовый аппендицит. Наблюдается в 9-18% случаев. Аппендикс опущен вниз, располагается в органах малого таза. Характерные признаки при воспалении: образование спаек, с вовлечением в процесс мочевого пузыря и прямой кишки. Чаще всего встречается у женщин. При тазовой локации червовидного отростка симптоматика схожа с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий, что затрудняет процесс постановки диагноза. Боли возникают внезапно, держатся устойчиво, процесс ниспадания отсутствует, устанавливается тенденция к нарастанию. Через время очаг боли локализуется внизу живота, реже над лобком. Боли колющего или ноющего характера. Сопровождаются тошнотой или рвотой, частым стулом со слизью и кровью и болезненным мочеиспусканием. При пальпации живот мягкий.
3. Ретроцекальный аппендицит. Возникает у 12% пациентов. Симптоматика смазанная, нарастание медленное, данные факторы приводят к осложнениям. Местоположение отростка при ретроцекальном аппендиците может быть в разных местах брюшной полости.

Местоположение отростка:

• Интраперитонеальное (внутрибрюшинное);
• Вне брюшины – аппендикс расположен параллельно стенке или перпендикулярно;
• Интрамуральное – в стенке слепой кишки;
• Собрюшинное – сращение отростка с задней стенкой брюшины.

Боли постоянные, имеют разлитой характер, усиливаются при ходьбе, при покашливании ощущаются в эпигастрии, в некоторых случаях отдают в половые органы, поясничную область и внутреннюю часть бедра.

Иногда появляется хромота на правую ногу. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Выраженная тошнота и рвотные позывы при первичных болевых приступах. Стул кашицеобразный или жидкий. Нарушение процесса мочеиспускания по причине воспаления стенки мочеточника. При обследовании стенки брюшины наблюдается напряжение правой заднебоковой части стенки живота и отсутствие повышенного тонуса, даже при острой стадии.

Деформация и загиб отростка приводит к недостаточному опорожнению. Близкое расположение к забрюшинной клетчатке. Нарушенное кровообращение по причине короткой длины брыжейки.

Симптомы

Симптоматика будет такова:

• Тошнота и рвота;
• Слабость;
• Нарушение стула;
• Повышенная температура тела;
• Белёсый ;
• Боли в поясничной или подвздошной области справа;
• При пальпации неярко выраженная боль обследуемой зоны, отсутствие напряжения мышц брюшной полости.

Определять патологию данного типа должен хирург. Не стоит заниматься самолечением и принимать обезболивающие. Это усугубит ситуацию, картина течения болезни будет смазана и времени для постановки диагноза потребуется больше. При появлении первых признаков стоит вызвать врача.

Как и чем лечить

Удаление хирургическим путём. Выбор способа зависит от тяжести протекания патологии и положения аппендикса. Свободное положение и начальная стадия болезни, не переросшая в - будет проведена процедура лапароскопии. Она заключается в следующем: живот прокалывают в трёх местах, через которые удаляется воспалённый аппендикс. После назначается курс антибиотиков. Метод лапароскопии малотравматичен.

Объективные признаки:

1. Токсические ножницы – учащение пульса с параллельным повышением температуры тела говорит о возникновении осложнений – тяжёлом воспалительном процессе.
2. Повышенная температура.
3. Боль, концентрирующаяся в правой подвздошной области.

Клиника у лиц пожилого возраста, детей и беременных

У людей пожилого возраста клиника аппендицита острой формы стёртая по причине ослабленности реактивности организма, вследствие чего протекание медленное, поздняя постановка диагноза и увеличение числа осложнений.

Течение болезни у детей значительно тяжелее, чем у взрослых. Наблюдается рвота, диарея, повышение температуры до 40С, боли схваткообразного характера. Именно у детей чаще всего наблюдаются осложнения.

У женщин в положении, особенно находящихся на втором триместре беременности, аппендицит очень опасен! Матка, увеличенная в размерах, смещает органы брюшной полости, что приводит к изменению местоположения очага распространения болей. Симптом напряжения мышц отсутствует по причине растяжения мышц живота. Удаление воспалённого аппендикса на любом сроке беременности обязательно. Угрозу аппендицит представляет на последних сроках беременности, боль может спровоцировать схватки.

Диагностирование аппендицита

Порядок обследования пациентов:

1. Сбор анамнеза болезни с параллельным обследованием пациента. Проводится полный осмотр пациента, с составлением анамнеза.
2. Пальпация и простукивание (перкуссия) брюшной полости. При пальпации живота, которая должна проводиться с осторожностью, будет ощущаться напряжение брюшной стенки. Наряду с пальпацией проводятся тесты, фиксирующие симптомы воспаления аппендикса.
3. Лабораторная диагностика. Анализ мочи для диагностики проводят с целью исключения признаков, не подходящих под симптомы заболевания. Обязательный анализ – забор крови.
4. Инструментальные исследования. УЗИ позволяет провести обследование смежных органов, воспаление которых также может являться клиникой . Ионизирующей радиацией не обладает, способ безвреден, противопоказаний не имеет. МРТ – сканирование органа с последующим получением его послойного изображения. Принцип действия: ядерно-магнитный резонанс. Самый безопасный метод. Компьютерная томография имеет такой же принцип действия, как и МРТ, но учитывая, что в основе лежит облучение, детям и беременным данный вид исследования противопоказан.

1. аппендикса. Принцип действия: введение эндоскопа с камерой через кожный надрез в тело пациента. Осмотр брюшины изнутри и выявление изменений. После – принятие решения о методе хирургического вмешательства.
2. Термография. Прибор – тепловизор, улавливающий излучение организма, передает сигналы на монитор. Врач обрабатывает и расценивает, в каком органе температура превышает норму. С помощью термографии устанавливается точное местоположение аппендицита и исключается развитие патологии в других органах.