Бронхиолит у детей: причины, симптомы, лечение и другие особенности. Бронхиолит у детей разного возраста: причины, симптомы, лечение и другие особенности Бронхиолит у детей 6 лет лечение спортпрогноз

Бронхиолит, перенесенный грудничком до года или в возрасте до 2 лет, влияет на качество его здоровья во взрослой жизни.

Заболевание бронхиол – мельчайших бронхов трахеобронхиального дерева, вызывает дефицит кислорода в тканях, нарушает развитие всех систем органов.

Несформировавшийся иммунитет, незаконченное развитие дыхательных органов грудничка являются причиной частого поражения вирусами бронхиол, бронхов мелкого диаметра с возникновением бронхиолита.

Тяжелое течение острого бронхиолита отмечается детей до 2 лет, максимум заболеваний приходится на грудничков 1 — 9 месяцев (80% случаев). С возрастом число заболеваний снижается, а чем старше годами становятся дети, тем легче их иммунитет противостоит инфекции.

Причины

Вызывается бронхиолит преимущественно вирусом RSV - респираторно-синцитиальным (50% случаев), вирус параинфлюенцы (около 30%), аденовирус (до 10%), вирусы гриппа (8%), риновирус (10%).

Тяжело протекает бронхиолит у новорожденных, страдающих патологиями сердца, легких, часто заражаются этой болезнью недоношенные дети. Вирус RSV очень заразен, он поражает преимущественно малышей 2 — 24 месяцев.

Высокая концентрация этого вируса плазме в крови вызывает образование к нему антител, формирование чувствительности бронхов, увеличивающей вероятность бронхиальной астмы.

Повзрослевшие люди, перенесшие бронхиолит в осложненной форме, рискуют заболеть ХОБЛ - заболеванием легких с хроническим течением.

Заражение не всегда провоцирует бронхиолит, чаще инфицирование вызывает у детей , . Возникновение бронхиолита провоцируют внешние факторы и особенности иммунитета малыша.

Кто подвержен риску бронхиолита

Наибольшей опасности подвергаются груднички мужского пола, страдающие патологиями развития дыхательной системы, дети, рожденные раньше срока.

Вероятность инфицирования вирусами повышается, если в окружении курят. Даже пассивное курение вызывает у младенца спазм мельчайших бронхиол, провоцирует нарушение кровообращения, что способствует распространению вируса по бронхиальному древу.

Велика вероятность бронхиолита у грудничка, если старшие дети посещают учебные заведения, особенно зимой, во время сезонных эпидемий ОРВИ.

Механизм воспаления

Закупорка бронхиол вязким секретом вызвана отеком слизистой. У детей спазмирование бронхов не вносит несущественного вклада в развитие бронхиолита.

И чем младше по возрасту дети, чем меньше диаметр бронхиол у них, тем больший вклад в прогрессирование бронхиолита принадлежит отеку слизистой. Это явление - причина того, что спазмолитики не оказывают в терапии детей с бронхиолитом ожидаемого действия.

Другая особенность бронхиолита у грудничков - быстрое обезвоживание, изменение свойств секрета, слущивание реснитчатого эпителия с последующим замещением его ростковыми клетками, не снабженными ресничками.

Отсутствие реснитчатых клеток, направленное движение которых, подобно щетке, очищает дыхательные пути, приводит к скоплению секрета.

Он становится вязким, образует пробки, закупоривающие просвет, что создает возможность для накопления вязкой густой мокроты в бронхиолах и заселения их бактериями.

Предлагаем ознакомится с заболеванием бронхиолита у взрослых в нашей следующей статье .

Как распознать бронхиолит

Проявления болезни начинаются с незначительных симптомов простуды, появления насморка. Обычно температура в это время нормальная.

С инфицирования до появления симптомов бронхиолита дети утрачивают аппетит, становятся вялыми, неохотно и очень мало пьют.

Через 4 дня после появления первых признаков вирусной инфекции отмечаются:

• одышка с частотой 90 дыханий за 1 минуту, затрудненная на выдохе;
• синюшность кожи на участке носогубного треугольника;
• сухой кашель, быстро меняющийся на влажный;
• резкий подъем температуры до 39 0 C, длящийся 2 дня, после чего она не поднимается выше 38 0 C;
• возникновение дыхательной недостаточности, вызванное гипервентиляцией легких из-за изменения концентраций углекислого газа, кислорода;
• увеличением грудной клетки с появлением коробчатого звука при простукивании (перкуссии);
• прослушивание (аускультация) позволяет услышать свистящий выдох и мелкопузырчатые хрипы при выдохе и при вдохе.

Как предупредить бронхиолит у грудничка дома

Бронхиолит у новорожденных, недоношенных детей

Заболеть бронхиолитом может даже совершенно здоровый ребенок, но тяжелее всего протекает и большую опасность представляет инфекция для новорожденных, для недоношенных детей. Особенность этой группы в еще несложившимся иммунитете.

Почти всегда недоношенные дети в случае бронхиолита нуждаются в кислородотерапии. Чаще, чем доношенным детям, им требуется интенсивная терапия, искусственное вентилирование легких.

У недоношенных грудничков бронхиолит начинается не с признаков простуды, а с остановки дыхания (апноэ). А чем младше грудничок, чем раньше срока он родился, тем опаснее апноэ.

Повышается риск бронхиолита у недоношенных детей с пороком сердца, патологиями легких. Из-за частого дыхания, высокой температуры тела младенцы быстро обезвоживаются.

Для стабилизации удовлетворительного состояния при бронхиолите малышам дают больше питья, кормят дробными порциями, следят за чистотой носовых ходов. Чтобы увлажнить слизистую носа, делают ингаляции через небулайзер. Подробнее об ингаляции, о пользе этих процедур можно почитать в статье .

Аденовирусная инфекция при бронхиолите

При аденовирусном инфицировании наблюдается стойкая длительная температура. Этот тип инфекции протекает тяжелее других форм бронхиолита.

При позднем диагностировании аденовирусная инфекция способна привести к формированию облитерирующего острого бронхиолита, при котором стенки бронхиол разрушаются, заполняясь соединительной тканью.

Результатом этих изменений служит склерозирование пораженного участка легкого или появлением невентилируемого участка — «прозрачного легкого».

Предположить облитерирующий бронхиолит можно в случае возобновления симптомов после временного улучшения. На рентгенограмме отмечается «ватное легкое» - рассеянные инфильтраты (уплотнения).

Температура может держаться 3 недели, после улучшения состояния длительно сохраняется крепитация (звуки, напоминающие треск) обычно односторонняя, над очагом поражения.

Лечение этого вида бронхиолита требует применения антибиотиков, гормональных средств, искусственной вентиляции респираторных органов.

Лечение бронхиолита

Детей младше 1 года обязательно лечат в больнице, госпитализируют, чтобы избежать осложнений. В зависимости от самочувствия, тяжести состояния, малышам делают назначение кислородотерапии, в редких случаях, по показаниям применяют антибиотики.

Показано лечение сальбутамолом ингаляционно через небулайзер или же через спейсер - маску для лица с распылителем раствора лекарства.

Ингаляционный метод доставки лекарства использовать предпочтительнее из-за быстроты и избирательности действия препарата на место воспаления.

Противокашлевые, антигистаминные препараты детям не назначают. Муколитики - только при необходимости, в острой фазе бронхиолита.

Тяжелый бронхиолит новорожденных лечат противовирусным средством рибоверин. При лечении бронхиолита, вызванного RSV -вирусом, используется препарат паливизумаба (США).

Осложнения

• Облитерирующий острый бронхиолит;
• апноэ;
• острая форма легочного сердца - пульс с частотой 200 ударов за 1 минуту;
• визуально различимое увеличение печени.

К очень редким осложнениям бронхиолита относится остановка дыхания, внезапная смерть.

Прогноз

При неосложненном протекании бронхиолита симптомы исчезают через 2-3 недели после возникновения первых признаков болезни. Однако повышенная чувствительность бронхов сохраняется длительное время после выздоровления, держится затяжной кашель.

Сложный прогноз у двухстороннего облитерирующего бронхиолита, вызванного аденовирусной инфекцией.

Бронхиолитом чаще всего болеют дети до года. Пик заболеваемости - от двух до шести месяцев. Причина кроется в нестойкой иммунной системе малышей грудного возраста. Если вирус попадает в организм грудничка, то проникает в самые «дальние уголки», например, в бронхиолы. В 90% случаев этот вид бронхита возникает как осложнение на фоне ОРВИ или гриппа. Нередко при бронхиолите развивается вторичная бактериальная инфекция в очаге воспаления. Возможно, бронхиолит у детей возникает как реакция на раздражители - холодный или загрязненный химическими веществами воздух, резкие запахи, бытовые аллергены. Эта причинная связь оспаривается некоторыми специалистами и находится в процессе изучения.

Характерные признаки

Если грудничок заболел ОРВИ, но улучшение не наступает, возможно, у ребенка развивается острый бронхиолит. Каковы симптомы бронхиолита у детей?

• Нарушается аппетит: грудничок мало ест или вовсе отказывается от еды.
• Бледность и синюшность кожных покровов.
• На фоне отказа от еды и воды могут быть признаки обезвоживания: редкое мочеиспускание, сухость во рту, впалый родничок на макушке, плач без слез, учащенный пульс.
• Капризность, возбужденность, плохой сон.
• Температура тела повышается незначительно, признаки интоксикации не столь выражены, как при пневмонии.
• Сухой приступообразный кашель, с небольшим отделением мокроты.
• Затрудненное дыхание: стонущие, кряхтящие звуки; можно наблюдать раздувание крыльев носа, сильное втягивание грудной клетки; выраженная одышка, поверхностное дыхание.
• Бывают случаи апноэ - остановки дыхания.
• При тяжелых формах частота дыхания превышает 70 раз в минуту.
• Во время прослушивания педиатр диагностирует звонкие влажные хрипы.
• Анализ крови показывает невысокие лейкоциты и СОЭ.

Главный признак бронхиолита - дыхательная недостаточность, которая в тяжелых формах грозит удушьем. Это сигнал к тому, что необходима квалифицированная и немедленная врачебная помощь. Нередко возникает путаница в диагнозах, потому что клиника при бронхиолите похожа на астматический бронхит или пневмонию с обструктивным синдромом.

Как помочь ребенку до прихода врача

Важно создать такие условия, которые не будут усугублять состояние малыша.

• Влажный и прохладный воздух. Температура воздуха не должна превышать 20 °С, влажность - от 50 до 70%. Этими требованиями по уходу за ребенком нельзя пренебрегать. Сухой и жаркий воздух способствует пересыханию слизистых, сильному потоотделению, а значит, - быстрой потере влаги.
• Обильное питье. Рекомендовано частое прикладывание к груди. Можно поить ребенка водой, компотом из сухофруктов, любыми напитками, допустимыми по возрасту. Если есть признаки обезвоживания, нужно применять аптечные регидратационные порошки для растворов: «Гидролит», «Регидрон», «Оралит» и другие. Ими отпаивают грудничка из шприца (без иглы) дробными порциями. Можно приготовить раствор в домашних условиях: на 1 литр воды - 1 чайная ложка соли и соды, 2 столовых ложки сахара.

• физиопроцедуры на грудную клетку;
• горячие ингаляции во избежание ларингоспазма;
• применение любых лекарств, в том числе и бронхорасширяющих препаратов, без назначения врача.

Риск обезвоживания у малышей до года крайне высок. Резкая потеря веса и нарушение водно-солевого баланса в организме грудничка могут привести к тяжелым, а порою и необратимым последствиям: почечной и сердечной недостаточности, нарушениям работы мозга, иммунной, сердечно-сосудистой системы. Поэтому так важно предупредить обезвоживание, вовремя увидеть его симптомы.

Лечение

Лечится бронхиолит долго: от 1 до 1,5 месяцев. Лечение грудничков с тяжелыми формами заболевания проводится в стационарных условиях. Какая терапия проводится?

• Регидратационная терапия. Регидратация - пополнение организма глюкозо-солевыми растворами. Проводится орально и внутривенно - в случаях оказания неотложной помощи.
• Мероприятия при дыхательной недостаточности. Используются кислородные маски, применяются ингаляции с лекарствами, которые снимают приступы удушья. При тяжелых формах могут проводить искусственную вентиляцию легких.
• Противовирусные препараты. Бронхиолит в большинстве случаев имеет вирусную природу, поэтому назначаются противовирусные лекарства, чаще на основе интерферона.
• Антибиотики. Назначаются, если к бронхиолиту присоединяется бактериальная инфекция - чаще стрептококковая и пневмококковая. Для коррекции и эффективности терапии назначается бакпосев из зева на чувствительность бактерий к различным видам антибиотиков. Чаще применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия: «Амоксиклав», «Макропен», «Сумамед», «Аугментин», «Амосин» и другие.
• Антигистаминные препараты. Помогают снять отечность в бронхах и облегчают дыхание. Назначаются препараты нового поколения, которые не дают седативного эффекта.

Какие могут быть последствия после перенесенного заболевания? Длительное время могут сохраняться одышка и свист при дыхании, но при этом состояние ребенка будет удовлетворительным. Также дети, перенесшие острый бронхиолит, могут быть поставлены на диспансерный учет, поскольку попадают в группу риска по развитию бронхиальной астмы.

Особенности облитерирующего бронхиолита

Термин «облитерация» в медицине означает сращение и закрытие трубчатого или полого органа по причине разрастания соединительной ткани на стенках. Облитерирующий бронхиолит у детей - чаще всего хроническая форма перенесенного ранее острого бронхиолита. При этом виде заболевания наблюдается сужение просвета мелких бронхов и бронхиол. Это нарушает легочный кровоток, со временем может привести к развитию патологических процессов в легких, к легочно-сердечной недостаточности. Какие признаки хронического облитерирующего бронхиолита?

• Часто возникает сухой непродуктивный кашель с небольшим отхождением мокроты.
• Одышка после физических нагрузок, но если болезнь прогрессирует, то одышка бывает и в спокойном состоянии.
• Влажные хрипы, свистящее дыхание.

Эти симптомы могут проявляться длительное время - до полугода и больше.

Как лечится облитерирующий бронхиолит у детей?

• Медикаментозная терапия. Могут быть назначены бронхолитические, муколитические, отхаркивающие лекарства. При выявлении бактериального воспаления - антибиотики.
• Вспомогательная терапия. Врач рекомендует массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, климатотерапию, спелеотерапию, физиопроцедуры.

Бронхиолит у детей раннего возраста широко распространен. Наряду с пневмонией - это наиболее частое и опасное осложнение после ОРВИ у малышей. Грудничков с диагнозом «бронхиолит» чаще всего госпитализируют. Летальный исход возможен у недоношенных детей, с врожденными бронхолегочными и сердечными пороками, при сильном обезвоживании организма и гипоксии. Своевременная медицинская помощь при этом диагнозе крайне важна.

Организм ребёнка может подвергнуться самым разным заболеваниям. Бронхиолит встречается в любом возрасте, но наиболее часто он диагностируется у грудничков первых месяцев жизни. Эта лёгочная инфекция, характеризующаяся воспалением мелких бронхов и скоплением в них мокроты, является одной из самых частых причин госпитализации новорождённых и детей до двух лет. Как же быстро распознать болезнь и оказать ребёнку грамотную помощь?

Описание болезни

Бронхиолитом в медицинской практике принято называть воспалительный процесс в бронхиолах (мелких бронхах диаметром менее 2 мм, расположенных в нижних дыхательных путях). Стенки бронхиол, в отличие от бронхов, не имеют хрящевых пластинок. Воспаление в них чаще всего вызывается вирусами и сопровождается симптомами, аналогичными ОРВИ.

Бронхиолит - это воспалительный процесс в бронхиолах

Наибольшее распространение болезни наблюдается в холодное время года. В настоящее время диагностика заболевания не вызывает трудностей. Принципиальным моментом при обследовании детей является сочетание симптомов ОРВИ с признаками бронхообструкции (форма дыхательной недостаточности).

Бронхообструкция, или бронхообструктивный синдром (БС) - клинический синдром, при котором нарушается лёгочная вентиляция и затрудняется отхождение слизи. К первичным признакам относятся сухой и навязчивый кашель, одышка, шумное дыхание.

Классификация бронхиолита

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды бронхиолита:

• постинфекционный;
• облитерирующий;
• лекарственный;
• ингаляционный;
• идиопатический.

Виды заболевания и их особенности у детей (таблица)

По характеру течения принято выделять:

• острый бронхиолит;
• хронический.

В случае с острой формой выздоровления удаётся достичь за пять недель с момента появления первых клинических признаков. При хроническом бронхиолите сохранение патологических симптомов возможно в течение более трёх месяцев.

Причины заболевания

Как уже отмечалось, главным возбудителем бронхиолита выступает респираторно-синцитиальный вирус. Намного реже причиной заболевания может стать инфицирование ребёнка вирусом гриппа, парагриппа, бокавирусом, метапневмовирусом. У 15–20% больных детей определяется более одного вируса.

Замечание врача: заболевание развивается вследствие поражения вирусом стенки бронхиол, в результате чего происходит её отёк и начинается воспалительный процесс. В просвете мелких бронхов накапливается слизь, которая существенно затрудняет прохождение воздуха. Из-за этого у детей возникают хрипы и характерная одышка.

Можно выделить несколько факторов, значительно повышающих риск развития заболевания у детей:

• возраст ребёнка до двенадцати недель;
• малый вес новорождённого;
• недоношенность;
• наличие врождённых пороков лёгких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоз и т. д.;
• иммунодефицитные состояния;
• вынужденный контакт с заражёнными людьми (особенно опасно для новорождённых);
• неадекватное лечение возникших респираторных болезней у ребёнка;
• переохлаждение;
• пассивное курение.

Клинические симптомы

Легче всего поддаётся лечению ранний бронхиолит, а при поздней форме заболевания симптомы могут сохраняться более 3 месяцев

Первые несколько дней с начала развития болезни у ребёнка отмечаются клинические симптомы, схожие с типичными проявлениями ОРВИ:

• насморк и заложенность носа;
• сухой или мокрый кашель;
• возможно повышение температуры тела.

Так как грудной ребёнок не способен сам высказать свои жалобы, родителей должна насторожить его капризность, частый плач, вялость, отказ от еды. Такое поведение может свидетельствовать об общем плохом самочувствии, болях в горле или грудной клетке. Если же ребёнок прерывается во время кормления, чтобы отдышаться, значит, у него заложен носик.

Позднее к описанной выше клинической картине присоединяются типичные признаки бронхиолита - одышка и свистящие хрипы, которые слышны даже без стетоскопа. В младенческом возрасте болезнь нередко сопровождается развитием среднего отита.

Диагностика бронхиолита

В большинстве случаев диагноз «бронхиолит» ставится на основании выраженной клинической картины после проведения физикального осмотра и аускультации, при которой выявляются явные хрипы. Важное значение имеет дифференциальная диагностика, так как на начальных этапах развития бронхиолит легко спутать с ОРВИ.

Аускультация - метод диагностики, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, которые возникают в организме. Проводится прямым (путём прикладывания уха к телу больного) или опосредованным (с помощью стетоскопа) способом.

При повышенном риске развития осложнений назначаются дополнительные исследования:

• рентген грудной клетки для исключения пневмонии;
• лабораторное исследование крови;
• анализ мокроты;
• пульсоксиметрия - измерение уровня кислорода в крови (назначается при сильной одышке).

На основании результатов проведённых исследований решается вопрос о госпитализации ребёнка.

Методы лечения

Госпитализация требуется всем детям, особенно новорождённым и грудничкам в возрасте до шести месяцев, у которых отмечаются признаки острого бронхиолита с серьёзными нарушениями дыхания.

1. В отделении интенсивной терапии или реанимации назначается дыхание кислородом для ликвидации дыхательного дистресс-синдрома. Ввиду заразности болезни инфицированные дети изолируются.
2. В условиях стационара регулярно выполняется пульсоксиметрия, позволяющая определить газовый состав крови. При выраженной гипоксемии (пониженное содержание кислорода в крови) сразу выполняется кислородотерапия.
3. В процессе лечения очень важно контролировать потребление ребёнком жидкости, так как при рассматриваемой патологии снижается синтез антидиуретического гормона, отвечающего за контроль водного баланса в организме, в результате чего возникает задержка жидкости. Постепенно снижается и продуцирование ренина в почках, уменьшается мочеотделение, что только усиливает отёк в бронхиолах. При ограниченном потреблении жидкости врач может назначить ребёнку диуретики в малых дозах, что позволит облегчить состояние.
4. Медикаментозная терапия при бронхиолите у детей включает:
   • приём бронхорасширяющих препаратов, снимающих мышечные спазмы;
   • ингаляции с кортикостероидами;
   • антибиотикотерапию. При борьбе с воспалительным процессом в мелких бронхах особое внимание уделяется уничтожению основного возбудителя болезни. Чаще всего назначаются макролиды, обладающие также противовоспалительным эффектом (Кларитромицин, Рокситромицин). Приём этих препаратов разрешён с двухмесячного возраста;
   • применение противовирусного препарата Рибавирин в малых дозах и бронходилататоров короткого действия (Эпинефрин, Альбутерол) - при тяжёлом течении заболевания;
   • использование солевых растворов, позволяющих облегчить дыхание. Препарат Отривин Бэби разрешается применять детям с рождения для осмотического увлажнения и снижения выделения секрета слизи.

Тактика лечения при бронхиолите подбирается всегда строго индивидуально с учётом возраста ребёнка, наличия у него сопутствующих заболеваний и других особенностей. Об эффективности терапии можно судить по улучшению состояния малыша, исчезновению клинических симптомов, нормализации газового состава крови.

Препараты для лечения заболевания (галерея)

Рибавирин - противовирусный препарат Антибиотик Рокситромицин разрешён для детей с 2 месяцев Отривин Бэби - солевой раствор, облегчающий дыхание Кларитромицин - антибиотик для уничтожения возбудителя болезни

Возможные осложнения

При тяжёлом течении бронхиолита у детей раннего возраста возможно появление следующих осложнений:

• цианоз (синюшность кожных покровов), вызванный недостатком кислорода;
• продолжительные апноэ (остановки дыхания);
• дыхательная недостаточность;
• сильное обезвоживание;
• пневмония, особенно при вторичном присоединении бактериальной инфекции.

Особенно тяжело протекает у детей облитерирующий бронхиолит. При этом недуге в 50% случаев формируется бронхо-лёгочная патология в хронической форме.

Меры профилактики

Профилактика бронхиолита важна как для здоровых детей, так и для малышей, которые прошли курс лечения этого заболевания. Для предотвращения развития болезни необходимо:

• полностью исключить контакт малыша с заражёнными людьми;
• проводить мероприятия по укреплению иммунной защиты;
• организовать здоровый режим дня и питания;
• своевременно лечить инфекционные и вирусные заболевания;
• позаботиться о создании гипоаллергенного быта;
• ни в коем случае не курить в присутствии ребёнка.

После перенесённого бронхиолита необходимо длительное время стоять на учёте у врача-пульмонолога и педиатра.

Кашель у детей (видео)

Ввиду своих осложнений бронхиолит может считаться довольно опасным заболеванием, особенно для детей до 3 месяцев. Однако при своевременном и адекватном лечении неблагоприятных последствий практически всегда удаётся избежать. Родителям остаётся лишь сделать всё возможное, чтобы уберечь малыша от рецидивов в будущем, укрепить иммунитет ребёнка и создать условия для его здорового развития.

Воспалительная обструкция бронхов мелкого калибра (бронхиол), обычно развивающаяся у детей раннего возраста на фоне вирусной инфекции. Начальные признаки напоминают ОРВИ, к которым вскоре присоединяются явления бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, спастический кашель, тахипноэ, крепитирующие или свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника и др.). Диагностика острого бронхиолита базируется на данных рентгенологического исследования органов грудной клетки и газового состава крови. Основу терапии острого бронхиолита составляют адекватная оксигенация, оральная или парентеральная гидратация, применение интерферона.

Общие сведения

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) - диффузное воспалительное поражение терминальных отделов респираторных путей, протекающее с явлениями бронхообструкции и дыхательной недостаточности . В большинстве случаев заболевание развивается у детей первых двух-трех лет жизни на фоне острой респираторной вирусной инфекции ; максимальный пик заболеваемости приходится на возраст 5-7 месяцев.

Ежегодно острый бронхиолит переносит 3-4% детей раннего возраста, из них в тяжелой форме - 0,5-2%; летальный исход регистрируется у 1% заболевших. Тяжелое течение острого бронхиолита наблюдается у детей с отягощенным фоном: недоношенных , страдающих врожденными аномалиями легких и пороками сердца . Широкая распространенность патологии и высокая частота госпитализаций делают проблему острого бронхиолита чрезвычайно актуальной для практической педиатрии и пульмонологии .

Причины

До 70-80% всех случаев острого бронхиолита у детей первого года жизни этиологически связаны с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Поскольку РС-инфекция протекает с ежегодными сезонными эпидемическими вспышками (зимой и ранней весной), более половины детей раннего возраста переносят РС-инфекцию, а нестойкость постинфекционного иммунитета обусловливает частое реинфицирование.

На долю других вирусных агентов (аденовирусов , риновирусов , вирусов гриппа и парагриппа , энтеровирусов , коронавирусов и пр.) приходится около 15% случаев острого бронхиолита. В последние годы отмечается увеличение роли метапневмовируса человека в развитии бронхообструктивного синдрома у детей . Снижению заболеваемости среди грудничков способствует раннее прикладывание к груди и получение ребенком молозива с высоким содержанием IgA.

У детей второго года жизни значимость вирусов, вызывающих острый бронхиолит, изменяется: РС-вирус уступает лидирующее место энтеровирусам и риновирусам. У детей дошкольного и школьного возраста среди возбудителей бронхиолита преобладают микоплазмы и риновирусы, а РС-вирусы обычно становятся причиной вирусных пневмоний и бронхитов. Кроме традиционных этиологических агентов, причиной острых бронхиолитов также могут выступать цитомегаловирус , хламидии, вирусы кори , ветряной оспы, эпидемического паротита , простого герпеса . Среди детей старшей возрастной группы и взрослых острым бронхиолитом заболевают лица с иммунодефицитом, перенесшие трансплантацию органов и стволовых клеток, пожилые пациенты.

В течение первых суток после проникновения респираторных вирусов развивается некроз эпителия бронхиол и альвеоцитов, повышается образование слизи, происходит активное выделение медиаторов воспаления, возникает лимфоцитарная инфильтрация и набухание подслизистого слоя. Обструкция дыхательных путей при остром бронхиолите обусловлена не бронхоспазмом (как, например, при обструктивном бронхите), а отеком стенок бронхиол, скоплением в их просвете слизи и клеточного детрита. В совокупности с малым диаметром бронхов у детей эти изменения приводят к увеличению сопротивления движению воздуха, особенно на выдохе, по типу клапанного механизма.

Патогномоничными признаками острого бронхиолита являются тахипноэ (ЧД до 60-80 в мин.), тахикардия (ЧСС 160-180 уд. в мин.), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и подреберий, периоральный цианоз или синюшность всех кожных покровов. У недоношенных или детей с родовой травмой могут возникать эпизоды апноэ во сне . За счет повышенной воздушности легких и уплощения купола диафрагмы печень и селезенка выступают на 2-4 см из-под реберных дуг. Интоксикация, отказ от пищи и рвота приводят к дегидратации и нарушению водно-электролитного гомеостаза.

Из внелегочных осложнений могут встречаться средний отит , миокардит , экстрасистолия . Тяжесть состояния больного бронхиолитом обусловлена степенью острой дыхательной недостаточности . У ослабленных пациентов может развиться респираторный дистресс-синдром , наступить летальный исход.

Диагностика

При выставлении диагноза острого бронхиолита педиатр или пульмонолог учитывают связь бронхиальной обструкции с вирусной инфекцией, характерные клинические и физикальные данные. Типичная аускультативная картина «влажного легкого» включает множественные хрипы (мелкопузырчатые, крепитирующие), удлиненный выдох, дистантные свистящие хрипы. Вследствие повышенного вздутия легких определяется перкуторный звук с коробочным оттенком.

Для оценки параметров оксигенации проводится пульсоксиметрия , исследование газового состава крови. Рентгенологическая картина в легких характеризуется признаками гиперпневматизации и перибронхиальной инфильтрации, усилением легочного рисунка, наличием ателектазов, уплощением купола диафрагмы. Из лабораторных тестов наибольшей ценностью обладает экспресс-анализ для определения РСВ в назофарингеальном мазке методом ИФА, РИФ или ПЦР. Данные бронхоскопии (диффузный катаральный бронхит, значительное количество слизи) при остром бронхиолите не показательны. Спирографию детям раннего возраста выполнить не удается.

Дифференцировать острый бронхиолит приходится с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой , ХСН, пневмонией (аспирационной, вирусной, бактериальной, микоплазменной), коклюшем , инородными телами дыхательных путей, муковисцидозом легких , гастроэзофагеальным рефлюксом .

Лечение острого бронхиолита

До настоящего времени этиотропного лече­ния острого бронхиолита не разработано. Ингаляционное применение рибавирина признано нецелесообразным ввиду недостаточной эффективности и частых реакций гиперчувствительности. Назначение бронхолитиков, физиотерапии, ингаляционных стероидов также не рекомендуется. Основу базисной терапии острого бронхиолита составляют достаточная оксигенация и гидратация пациента. Дети младшего возраста подлежат госпитализации и изоляции.

Подача увлажненного кислорода осуществляется с помощью маски или кислородной палатки. При повторных апноэ, сохранении гиперкапнии, общем тяжелом состоянии показан перевод на ИВЛ . Восполнение потерь жидкости обеспечивается за счет частого дробного питья или инфузионной терапии (под контролем диуреза, электролитного состава и КОС крови). Для удаления слизи их дыхательных путей осуществляется ее аспирация электроотсосом, вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж, солевые ингаляции с гипертоническим раствором или ингаляции адреналина через небулайзер .

Для элиминации вирусной инфекцией применяются препараты интерферона. Глюкокортикоиды могут использоваться коротким курсом для снятия бронхообструкции. Доказана клиническая эффективность включения в схему терапии острого бронхиолита препарата фенспирид, обладающего выраженным противовоспалительным действием. Антибактериальные средства должны назначаться только при подозрении на бактериальные осложнения.

Прогноз и профилактика

В нетяжелых случаях острый бронхиолит может разрешаться самостоятельно, без специальной патогенетической терапии. Через 3-5 дней наступает улучшение, хотя бронхообструкция и кашель могут сохраняться до 2-3 недель и дольше. В последующие пять лет после перенесенного острого бронхиолита у детей сохраняется гиперреактивность бронхов и высокий риск развития бронхиальной астмы. Летальные исходы регистрируются преимущественно у лиц с отягощенным сопутствующим фоном.

В качестве средства пассивной иммунопрофилактики разработан специфический иммуноглобулин паливизумаб с анти-РСВ активностью. Препарат предназначен для применения в периоды подъема РС-инфекции у категорий детей и взрослых, угрожаемых по развитию тяжелых форм острого бронхиолита.

Острый бронхиолит у детей - вариант течения обструктивного бронхита у малышей (чаще всего болеют ) с генерализованным поражением мелких бронхов, бронхиол, альвеолярных ходов, часто характеризуется бронхиальной обструкцией и выраженной дыхательной недостаточностью. В 60-85% случаях острый бронхиолит бывает обусловлен респираторно-синцитиальным вирусом, особенно у детей первого года жизни. Наряду с ним в поражении бронхиол в этом возрасте участвует вирус парагриппа 3 типа, а на втором третьем году жизни преобладает аденовирус. Описаны факторы, способствующие этому: аллергическая аномалия конституции, пищевая аллергия (к коровьему молоку), паратрофия, искусственное вскармливание.

Патогенез острого бронхиолита у детей подобен патогенезу . Это объясняется тем, что местная иммунная защита верхних первых двух лет жизни недостаточна, вирусы проникают глубоко, достигая мелких бронхов, бронхиол. Возникает десквамация эпителия, инфильтрация перибронхиального пространства лимфоцитами, отек слизистой, подслизистой и адвентиции, многоядерные сосочковые разрастания эпителия, занимающие большую часть просвета, накоплению в просвете мелких бронхов и бронхиол слизи, которая вместе с фибрином и слущенным эпителием образует «пробки» внутри бронхов с их частичной или даже полной обтурацией с последующим развитием ателектаза. Вследствие анатомической узости этого отдела бронхиального дерева у детей раннего возраста, отек слизистой оболочки бронхов обуславливает повышение сопротивления движению воздуха на 50%. Вследствие этих процессов возникает обструкция дыхательных путей, что приводит к нарушению обмена газов, дыхательной недостаточности, к гипоксемии, гиперкапнии, спазма легочных сосудов, острого легочного сердца. Компенсаторно при дыхательной недостаточности происходит вздутие участков легких частично пораженных через возникший клапанный механизм. Следует обратить внимание, что удельный вес бронхоспазма в механизмах обструкции незначителен из-за малого количества мышечных волокон в стенках мелких бронхов и бронхиол у детей раннего возраста, поэтому не наблюдается должного клинического эффекта при применении бронходиллятаторов.

Острый бронхиолит симптомы у детей

Острый бронхиолит у детей развивается чаще на 2-3 день от начала (длительная и высокая лихорадка отмечается при аденовирусном бронхиолите). Состояние ухудшается, ребенок становится вялым, у него снижается аппетит. Острый бронхиолит симптомы проявляет резко и бурно. Сначала появляется навязчивый сухой кашель, который быстро становится продуктивным, нарастает одышка экспираторного характера с раздуванием крыльев носа, с участием вспомогательной мускулатуры, бледностью, синюшностью носогубного треугольника или всего лица. Отмечается расширение грудной клетки в переднезаднем размере, коробочный перкуторный звук над ней. Аускультативно выслушиваются на вдохе многочисленные достаточно устойчивые хрипы над различными участками легких, на выдохе сухие, со свистом. Тонны сердца - часто ослаблены, выраженная тахикардия. Тяжесть состояния по бронхиолиту, связана с дыхательной недостаточностью (может снижаться до 55-60 мм рт. ст.), с приступами апноэ особенно у недоношенных детей, когда ребенок может погибнуть.

Анализ периферической крови при остром бронхиолите у детей выявляет изменения, соответствующие вирусной инфекции. Во время рентгенологического исследования отмечают повышенную прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы (в трети случаев), усиление бронхиального рисунка и расширение корней, изредка - небольшие участки уплотнения легочной ткани за счет субсегментарных ателектазов.

Обструкция достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает на 7-10 день. При аденовирусном и парагриппозном бронхиолите выздоровления длится 2-3 недели. Факторами риска тяжелого течения бронхиолита считают возраст больного до 3-х месяцев, недоношенность - меньше 34 недель беременности, выраженные гипоксемия и гиперкапния, ателектазы на рентгенограмме. Дифференциальную диагностику обычно проводят с обструктивным бронхитом и пневмонией.

Облитерирующий бронхиолит у детей

Заслуживает внимание тяжелое течение бронхиолита. Это - облитерирующий бронхиолит у детей, который обычно имеет аденовирусную (3,7 и 21 типы) этиологию. Может также возникать как следствие коровьего, коклюшного, гриппозного бронхиолита и отличается крайней тяжестью течения и высокой частотой хронизации.

В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов, сопровождающееся выпотом межклеточной жидкости и появлением характерных крупных клеток в паренхиме легких (аденовирусная пневмония). В пораженном участке развивается эндартериит с сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий с уменьшением кровотока на 25-75%.

Следствие процесса - склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением участка дистрофической невентилируемой легочной ткани с рентгенологическими признаками «сверхпрозрачное легкое» (может сформироваться через 6-8 недель). Симптоматика острого периода облитерирующего бронхиолита характеризуется резкими дыхательными расстройствами на фоне устойчивой фебрильной температуры, При аускультации определяются многочисленные мелкопузырчатые хрипы, часто асимметричные, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха.

По результатам клинического анализа крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На рентгенограмме в этом периоде видны большие, чаще односторонние слиты очага без четких контуров - «ватное легкое», с картиной повышенной воздушности. Дыхательная недостаточность наблюдается в течение 1-2 недель, что часто требует проведения ИВЛ. Прогностически неблагоприятным является сохранение обструкции после нормализации температуры.

Лечение бронхиолита у детей

Особенности лечения бронхиолита у детей: оксигенотерапия, дополнительное введение жидкости, антибактериальная терапия, кардиотонические препараты и глюкокортикоиды. Лечение бронхиолита у детей проводят только в стационаре, оно направлено, прежде всего, на коррекцию дыхательной недостаточности. Показано применять оксигенотерапию (увлажненный кислород в концентрации не более 40%, кислородная палатка) по 10-20 минут каждые 2 часа или 2-3 раза в сутки в течение 5-8 дней, в случае ее неэффективности проводят вспомогательную вентиляцию легких с постоянным положительным давлением на выдохе.

Сохранение цианоза при дыхании 40% кислорода, гиперкапния (РС02 55 мм рт. ст. и выше), гипоксемия (р02 ниже 60 мм рт. ст.) – это серьезные показания для перевода на искусственную вентиляцию легких. Обязательно удаляют механически слизь из верхних дыхательных путей электротсосом, посдуральным дренажем и вибрационным массажем, с последующей ингаляционной терапией щелочными растворами.

Одышка сопровождается обезвоживанием, поэтому нужна регидратация в виде обильного питья (оралит, регидрон), инфузионная терапия с учетом рН крови и электролитного состава, необходимость назначения антибиотиков (парентеральное введение цефалоспориновых антибиотиков) диктуется тяжелой дыхательной недостаточностью, при которой бывает сложно исключить пневмонию.

Согласно патогенезу при развитии острого бронхиолита у детей поражается миокард и появляется сердечно-сосудистая недостаточность, поэтому в терапии вводят препараты кардиотонические в 0,05% раствор строфантина, 0,06% раствор коргликона в/м до и в год по 0,1-0,15 мг., с 1 до 6 лет - по 0,2-0,3 мл. больным с тяжелой дыхательной недостаточностью. При подозрении на недостаточность надпочечников и в случае облитерирующего бронхиолита показано назначать глюкокортикоиды (2-3 мг на 1 кг массы тела в сутки парентерально и местно в скулы через небулайзер или спейсер). При снижении дозы глюкокортикоидов назначается эуфиллин. В случае облитерирующего бронхита оправдано введение гепарина.

Этиотропным является препарат рибаверин (Виразол), подавляющий РНК-вирусы, прежде всего респираторно-синцитиальный вирус(РС-вирус). Он эффективен в аэрозоли (в 1 мл 20 мг рибаверина) с ингаляциями в течение 3-7 дней. Препарат дорогой и имеет отчетливые побочные проявления (тошнота, рвота, возбуждение, агранулоцитоз, аллергические реакции), поэтому показан при крайне тяжелом течении бронхиолита, при бронхиолите на фоне хронических бронхолегочных заболеваний или опухолей. Аналогичные показания у препарата из моноклональных антител к Р-протеину РС-вируса - сваи-зумаб (синаджиз).

Прогноз и профилактика бронхиолитов у детей

Даже после эффективно проведенного лечения бронхиолита у детей наблюдается длительное сохранение расстройств функции внешнего дыхания через формирование гиперреактивности бронхов. Почти у 50% детей, перенесших бронхиолит, при последующих ОРЗ развивается бронхообструктивный синдром. Летальность при остром бронхиолите у детей ниже, чем при пневмонии и составляет 1-2%, а при облитерирующем бронхиолите до 30-50% в остром периоде. У тех, кто выжил, после облитерирующего бронхиолита развиваются различные варианты хронической бронхолегочной патологии.

Профилактика бронхиолитов у детей сводится к закаливанию, рациональному питанию, предотвращению контакта с вирусной инфекцией, раннему применению противовирусных препаратов. Вторичная профилактика аналогична таковой .