Гиперкинетическое расстройство поведения. F90.0 Нарушение активности и внимания

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.

Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.

Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.

Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.

Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).

Диагностические критерии

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Часто нарушена организация заданий и деятельности;

Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.

Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.

Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.

Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.

Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.

Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.

В. М. Студеникин , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская , кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский , кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН , Москва

В последнее время детям все чаще выставляется диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности».

Многие не воспринимают это заболевание всерьез, между тем проблема намного серьезней, чем кажется. Не только окружающие, но и сам ребенок страдает от своего состояния.

Взрослые должны четко понимать, где находится грань между плохим воспитанием и истинным заболеванием, чтобы помочь ребенку справиться с ситуацией.

О причинах и симптомах синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей до года (грудничков), дошкольного и школьного возраста, что это за диагноз (его расшифровка) и насколько он опасен для ребенка?

Что это такое, код по МКБ-10

Синдром гиперактивности - это неврологическое и поведенческое расстройство , которое заключается в повышенной возбудимости нервной системы.

Патология выражается в излишней импульсивности, трудностях с концентрацией внимания, плохой управляемости. По МКБ 10 болезнь имеет шифр F90.0 - нарушение активности и внимания.

Данная болезнь проявляется в детском возрасте. Впервые о ней заговорили в 70-х годах 20 века. Однако, многие врачи до сих пор сомневаются в том, что такой диагноз существует.

Все проявления они объясняют наследственностью, результатами воспитания, влиянием окружающих и среды. По статистике, нарушение присутствует почти у 5% населения , большинство из которых - представители мужского пола.

В медицине выделяют три вида синдрома:

• Гиперактивность с преобладанием дефицита внимания.
• Расстройство с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
• Смешанный тип.

Причины СДВГ в детском возрасте

Диагноз СДВГ ставится в возрасте от 4 до 7 лет . Это обусловлено необходимостью наблюдать поведение ребенка в разной обстановке: дома, в детском саду, на улице.

Маленьким детям, особенно до года, патологию не диагностируют, даже если есть проявления. Повышенная возбудимость новорожденных может быть признаком других болезней.

• импульсивность;
• неусидчивость;
• повышенное беспокойство;
• проблемы с засыпанием;
• задержка развития;
• трудности с концентрацией внимания;
• неуправляемость.

патология выражается в том, что он мало спит, просыпается от любого шороха, часто плачет без видимой причины.

Самые яркие предметы и игрушки вызывают у него секундный интерес. У таких детей часто выявляется повышенный мышечный тонус.

Гиперактивность у детей 2-3-х лет проявляет себя ярче. Дети не могут сосредоточиться, во время еды или других занятий постоянно крутятся на стуле. Их отличает излишняя капризность.

Таких детей трудно увлечь играми, книжками, даже мультики привлекают их внимание не надолго. Еще одна характерная черта - перепады настроения. Малыш может внезапно замолчать, отказываться от общения и игр.

В 3-4 года ребенок при гиперактивности проявляет агрессию по отношению к окружающим, стремится быть первым, психует, когда ему не позволяют этого. Он часто вступает в конфликты со сверстниками, дерется.

В возрасте 5-7 лет болезнь выражается в непослушании, истериках , нежелании подчиняться принятым правилам поведения.

Дети с СДВГ могут устроить скандал в магазине, детском саду, при этом на ребенка не действуют никакие уговоры. Гиперактивный ребенок может в порыве гнева нанести увечья себе или другим.

У школьников СДВГ выражается в следующих симптомах:

• Бесцельная двигательная активность: бег, болтание ногами, движение на стуле, попытки залезть, куда не следует.
• Невозможность дождаться своей очереди.
• Болтливость, влезание в чужие разговоры.
• Невозможность играть в спокойные игры.
• Перепады настроения.
• Отсутствие чувства опасности.
• Трудности в концентрации, выполнении школьных заданий.
• Постоянная забывчивость, потеря личных вещей.
• Неорганизованность, невыполнение работы в срок.
• Отвлечение на посторонние предметы (игры в телефон на уроке).
• Агрессивное поведение.
• Суицидальные мысли.
• Неаккуратность, неряшливость.
• Задержка эмоционального развития.

Дети с СДВГ плохо учатся, пропускают занятия в школе, постоянно конфликтуют с учителями и одноклассниками.

Они могут пропускать школу, уйти из дома. Хотя интеллектуальные способности этих ребят находятся на нормальном уровне.

Отличия от активности

Здорового темпераментного ребенка от гиперактивного можно отличить по следующим признакам:

• После активных игр он самостоятельно успокаивается и отдыхает.
• Засыпает нормально и спит в соответствии с возрастом.
• Имеет чувство опасности и страха, не будет повторно лезть в опасное место.
• Быстро понимает слово «нельзя».
• От истерики его легко можно отвлечь другим раздражителем.
• Легко соглашается на альтернативу.
• Не проявляет агрессии к родителям и сверстникам.

Еще больше о симптомах и признаках гиперактивности у детей узнаете из следующего видео:

Возможные последствия

Такой болезнью человек страдает в любом возрасте . У него возникают трудности с социальной адаптацией, начиная с детского сада.

Он не может найти общий язык со сверстниками, постоянно конфликтует. На него жалуются родители других детей, ему постоянно ставят в пример одноклассников, тем самым занижая его самооценку.

У школьников имеются трудности с учебой , они отстают в развитии, пропускают занятия. Посещение школы превращается в пытку. Это приводит к замкнутости и агрессии.

Из-за импульсивности часто возникают ситуации, угрожающие здоровью ребенка и окружающих. Если заболевание не лечить, то у взрослого человека сформируется психопатический тип личности.

Как диагностировать

Признаки патологии родители замечают у деток уже в 2-3 года. Точно установить диагноз может невролог совместно с психологом.

Врач выслушивает жалобы родителей, проводит беседу с ребенком. Для психолога важно знать, как прошла адаптация в саду или школе, какая обстановка в семье.

Более старшим пациентам проводят компьютерный тест на внимание.

Он состоит из 8 уровней, на экране появляются раздражители, на которые пациент должен либо нажимать кнопки, либо не реагировать.

Помимо этого теста, врач может назначить энцефалограмму, анализ крови на гормоны.

Лекарственная терапия пациентам с СДВГ назначается в крайнем случае, когда другие методы бессильны.

Обычно применяют Дезипрамин и Атомоксетин, которые стимулируют сосуды мозга, снимают внутричерепное давление. Также используют психостимуляторы (Левамфетамин), ноотропы (Церебролизин, Пантогам).

В большинстве случаев врачи стараются обойтись без лекарств, используя методы психокоррекции. Этим методам обучают и родителей.

Самые эффективные методики: Ребенку предлагают жизненные ситуации, он должен смоделировать свое поведение.

Питание и распорядок дня

Для малыша важно организовать правильный режим дня . Он должен спать, гулять и кушать в одно и то же время. Перед сном желательно поиграть в спокойную настольную игру или почитать книжку.

В доме у ребенка должно быть личное пространство, комната или уголок, нужно каждый день приучать его собирать вещи, игрушки.

Большую роль играет правильное питание. Врачи утверждают, что стремительный рост случаев гиперактивности связан с употреблением фастфуда и продуктов с консервантами.

Рацион ребенка должен состоять из нежирного мяса, овощей, фруктов, молочных продуктов. Сладости и вредные блюда нужно свести к минимуму.

Чего нельзя делать

Вконтакте

Гиперкинетический синдром (ГС) - расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения.

Пилюгина Л.В.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии множество синонимов: «минимальная мозговая дисфункция», «хореиформный синдром», «органическая мозговая дисфункция», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «синдром двигательной расторможенности», «синдром дефицита внимания», «дефицит внимания с гиперактивностью», что говорит не только о разнообразии взглядов на этиологию, феноменологию, диагностику и терапевтические подходы, но и в какой-то мере отражает историю выделения данных расстройств в самостоятельный синдром.

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90). В DSM-III-R данное расстройство с 1987 года именуется «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) - «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

ГС нозологически неспецифичен и имеет максимальное клиническое выражение в возрасте от 5 до 10 лет (В. В. Ковалев, 1979), однако может сохраняться и в более старшем возрасте.

Первые описания «психомоторно неспокойных» были сделаны в 1845 году H. Hoffman, затем H. Emminhaus (1887) и A. Homburger (1926). А через сто лет в 1948 году A. Strauss и L. Lethinen был предложен термин «гиперкинетический синдром». Г.Е. Сухарева (1959) выделила «бестормозных» детей в группе органических психопатий. M.W. Laufer и E. Dennhoff (1957) описали гиперкинетический синдром как возможный исход раннего органического поражения ЦНС.

В 1962 году Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение обозначать данное расстройство термином "минимальная мозговая дисфункция" (ММД). Тем самым подчеркивалось отсутствие у больных детей органических повреждений мозга, а выявляемые нарушения свидетельствовали лишь о наличии нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции. Разные авторы в понятие «минимальная мозговая дисфункция» включали до 100 клинических проявлений. В дальнейшем стали предприниматься попытки разделить эту гетерогенную группу на более «специфичные и гомогенные» подгруппы (C.R.Strother, 1973). Тем более что часть исследователей считала, что не все гиперактивные дети имеют признаки ММД (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; Д.Н. Оудсхоорн, 1993), а также, что не все дети с ММД гиперактивны (R.L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

В 1968 году во второй редакции "Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-II)" (США), был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства", подчеркивающий первостепенное значение двигательных нарушений в клинике расстройства.

Но в России термин "минимальная мозговая дисфункция" остался как определение обширной группы состояний с легкой церебральной патологией, проявляющейся в виде функциональных нарушений центральной нервной системы. При этом одни авторы считают ГС как одно из проявлений ММД (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1981), а другие - синонимом ММД (Б.В. Лебедев и др., 1981).

В 1980 году в DSM-III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех больных с данной патологией, а повышенная двигательная активность лишь у 80-85%. Ревизия 1987 года (DSM-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Этот термин точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую классификацию болезней.

В России, также как в Европе, принята Международная классификация болезней. В последней редакции МКБ в группе гиперкинетических расстройств (F90) выделяется подгруппы: -F90.0 - нарушение активности и внимания, куда включаются расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью и гиперактивное расстройство дефицита внимания; -F90.1 - гиперкинетическое расстройство поведения. Этот шифр используется тогда, когда сочетаются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.-) с критериями F91.- (расстройства поведения).

Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гиперкинетического синдрома. Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994).

Таблица 1. Сравнительная таблица диагностических критериев СДВГ по классификации расстройств DSM-IV и МКБ-10

Критерии DSM-IV и МКБ-10 на первый взгляд мало чем отличаются. Однако некоторые отличия все же имеются. Так, например, по DSM-IV критерии диагностики гиперактивности и импульсивности объединяются, их требуется не менее 6 из 9 (6 по гиперактивности и 3 по импульсивности), то есть становится возможным отсутствие признаков импульсивности. Тогда как МКБ-10 требует присутствие как собственно гиперактивности (как минимум 3 признака из 5-ти предлагаемых), так и импульсивности (не менее одного из предлагаемых четырех признаков). Нам видятся такие различия довольно существенными и принципиально важными для диагностики данного синдрома. По нашим представлениям, критерии МКБ-10 предлагают более жесткие условия для постановки диагноза, так как, независимо от номера шифра, необходимо обязательное присутствие всех вышеперечисленных критериев, тогда как DSM-IV при постановке диагноза "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности" или " СДВГ с преимущественными нарушениями внимания" допускает частичное присутствие признаков нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности соответственно.

Для окончательной постановки диагноза проводится комплексное медико-психологическое обследование с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода, а также анкетирование и опрос родителей и учителей. В раннем возрасте родителям предлагается подождать определенное время, пока не будет уверенности в том, что повышенная двигательная активность, импульсивность, отвлекаемость не являются реакцией ребенка на конкретную ситуацию - переезд, семейные конфликты, трудности в обучении, конфликты с учителем или со сверстниками и т.п. (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

3. Распространенность

Показатели распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, приводимые в литературе, сильно колеблются. Так, К. Квашнер говорит, что гиперкинетические расстройства встречаются примерно у 3% учеников начальной школы. Мальчики болеют значительно чаще: в клинических группах соотношение мальчиков и девочек составляет 6:1-9:1, а по данным эпидемиологических исследований примерно 3:1 (К. Квашнер, 2000; Barkley, 1989).

Обнаружена большая разница в количестве зарегистрированных случаев этого синдрома. Это различие особенно сильно заметно на примере Северной Америки и Великобритании. Распространенность детей с гиперкинетическим расстройством в Великобритании оценивается как 0.5-1.0 %, в то время как в США - она составляет приблизительно 3-5 % (Cameron и Hill, 1996). Причины такого несоответствия заключаются в разной оценке родителями и преподавателями поведения ребенка, в различии клинических норм, и в различиях в методах диагностики. Для гиперкинетического расстройства характерно раннее начало (до 7-летнего возраста), и сочетание сверхактивности, неуправляемого поведения с выраженной невнимательностью, отсутствием устойчивой концентрации, нетерпеливостью, склонностью к импульсивности и высокой степени отвлекаемости. Критерии классификации дефицита внимания с гиперактивностью по DSM - IV аналогичны указанным выше, за исключением того, что в них указана необходимость наблюдения в течение 6-месяцев или более, по крайней мере, 8 из 14 типов поведения, включающих главным образом суетливость, неусидчивость, высокую отвлекаемость и импульсивность. В этом случае присутствие или сверхактивности/импульсивности или невнимательности является достаточным признаком, в отличие от критериев МКБ-10, которые требуют присутствия обеих этих особенностей. Это и есть одна из причин, почему в Северной Америке зарегистрировано большее количество детей имеющих такие нарушения, чем в Европе.

По данным отечественных исследователей распространенность данного синдрома в России составляет от 7 до 28% (Заваденко Н.Н., 1998; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Из исследований, проведенных в Москве и в московской области выявлена распространенность СДВГ среди детей школьного возраста, которая составляет от 3 до 6%. В клинике она составляет от 47% и выше (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Все исследователи подчеркивают более высокую распространенность заболевания среди мальчиков по равнению с девочками. По данным авторов среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25-летних - 1:2 с преобладанием девушек.

В среднем принимается, что в каждом классе начальной школы есть хотя бы один ребенок, страдающий гиперактивностью с дефицитом внимания (Lee S.W., 1991; Сорокин А.Б., 1999).

4. Этиология и патогенез

Причины СДВГ сложны и остаются недостаточно выясненными, несмотря на большое количество исследований. В качестве возможных причинных факторов изучаются генетические, нейроанатомические, нейрофизиологические, биохимические, психосоциальные и другие. Есть мнения, что решающую роль в патогенезе этих нарушений играет все же генетическая предрасположенность, а степень тяжести, сопутствующая симптоматика и продолжительность течения тесно связаны с влиянием среды (Barkley, 1989).

• Генетические факторы. Многие исследователи поддерживают гипотезу о генетической детерминации СДВГ (Lambroso P.J. et al., 1994; Кучма В.П., Платонова А.Г., 1997). Еще в начале 70-х гг. были высказаны предположения о наследственной природе гтперактивности. August G.J. и Stewart M.А. (1983) выделяли два подтипа детей с гиперактивностью: с отягощенным семейным анамнезом по СДВГ и без такового. При этом они сообщили о различиях между этими подтипами: дети из подгруппы с гиперактивностью "семейного" характера имели более выраженные нарушения поведения (conduct disorder) и имели сиблингов с нарушениями поведения, в то время как дети с несемейным СДВГ испытывали большие проблемы в обучении, а проблемы поведения у них и их братьев и сестер встречались значительно реже.

Генетические факторы могут оказывать влияние на характер протекания нейрохимических процессов. Также было обнаружено, что некоторые генетические нарушения связаны с гиперактивностью и дефицитом внимания. Например, синдром ломкой Х-хромосомы, tuberous склероз, синдром Тернера и синдром Смита - Магениза (цит. по Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Одной из гипотез является связь в наследовании СДВГ и синдрома Жиля де ла Туретта (ЖТС). Было отмечено, что у 49-83% детей с ЖТС наблюдается комплекс симптомов СДВГ. С другой стороны, у 21-61% детей с СДВГ или их ближайший родственников наблюдаются хронические тики. На основании этих и других данных авторами было высказано предположение, что СДВГ имеет наследственную природу и является частью плеотропной экспрессии гена/генов ЖТС (Knell E.R., 1993).

• Пре-, пери- и постнатальные факторы . К настоящему времени исследователями собрано большое количество данных, свидетельствующих о том, что патология во время беременности и перинатальное поражение центральной нервной системы может играть заметную роль в развитии СДВГ. Так, по мнению Халецкой О. и Трошина В. (1995), 50% детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, ко второму году жизни имеют проявления минимальной дисфункции мозга, а у 90% детей с таким диагнозом встречается гипердинамический синдром.

Считается, что возникновению СДВ способствуют асфиксия новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. В анамнезе у детей с гиперактивностыо по сравнению со здоровыми сверстниками чаще обнаруживаются заболевание матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 18 лет, а также переношенная (но не недоношенная) беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни.

В связи с тем, что среди мальчиков распространенность СДВГ значительно выше, высказывались предположения, что мальчики больше, чем девочки уязвимы для последствий гормональных нарушений во время внутриутробного развития (Liederman J., 1994).

• Мозговая дисфункция. У детей с признаками повреждения мозга, например эпилепсией и церебральным параличом, с высокой вероятностью выявляется гиперкинетический синдром. Процент выявления также высок у детей с проблемами обучения (особенно, если они серьезные) - около 10%. Однако важно учитывать и тот факт, что у большинства детей с гиперкинетическим синдромом не обнаружено явных признаков мозговой дисфункции.

Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемы с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

• Нейрохимические процессы. Одна из последних гипотез происхождения синдрома - нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, являющихся нейромедиаторами центральной нервной системы. Изучение патохимических механизмов синдрома и, в частности, катехоламинового обмена было начато еще в 70-х годах. Катехоламиновая иннервация затрагивает основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кроме того, катехоламины выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции. Таким образом, катехоламинергические системы участвуют в модуляции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении обмена катехоламинов. В пользу катехоламиновой концепции патогенеза говорит и тот факт, что симптомы гиперактивности и сниженного внимания уже более полувека успешно лечатся психостимуляторами ЦНС, являющимися катехоламиновыми агонистами. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов путем стимуляции их синтеза и торможения обратного захвата в пресинаптических нервных окончаниях (Biederman J., Spencer T., 1999).

.Пищевой фактор. Американским аллергологом Feingold (1975) была установлена связь гиперактивности с присутствием в пище различных добавок и веществ природного происхождения: искусственных красителей и естественных пищевых салицилатов. Тартразин и соли салициловой кислоты были отмечены как особо вредоносные. В настоящее время употребление пищи без пищевых добавок и красителей широко используется в лечении СДВГ. Но некоторые исследователи отмечают, что, вероятно, эффективность такой "диеты" больше связана с тем, что употребление пищи без добавок заставляет родителей быть более решительными, настойчивыми и последовательными, по крайней мере, в отношении питания их детей, а не с непосредственным действием, связанным с удалением вредных веществ из пищи (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Установлено также, что избыточные концентрации пищевого сахара (особенно в утренние часы) при недостаточном содержании белков в организме оказывают влияние на поведение детей с СДВГ (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И., 1997). Все эти данные свидетельствуют о важном значении сбалансированного питания детей с СДВГ.

. Свинец. Известно, что снижение интеллектуальных функций, гиперативность и нарушения поведения часто наблюдаются в случаях отравления свинцом. Установлено, что свинец в более низких концентрациях, раньше принимаемых в пределах нормы, может быть причиной возникновения гиперактивности. Установлено, что одним из источников загрязнения окружающей среды свинцом служат выхлопные газы автотранспорта. Поэтому проживание вблизи автомагистаралей считается фактором, предрасполагающим к накоплению свинца в организме. В результате массового обследования детей, проведенного в Эдинбурге, были установлены дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности (G. Thomson et al., 1989).

. Психологические факторы. Причинами проявления синдрома гиперактивности могут служить следующие психологические механизмы: склонность постоянно привлекать к себе внимание, проблемы изменения уровня возбуждения (иногда дети демонстрируют чрезмерно низкий, а иногда чрезмерно высокий уровень возбуждения), низкий уровень самоконтроля, отвращение к задержкам, патологически высокая отвлекаемость, реакции ребенка на психотравмирующую ситуацию, ведущее нарушение внимания и, возможно, нарушение обработки соматосенсорных информации.

* Социальные факторы .

У детей, живущих в плохих социальных условиях, в несоответствующих требованиям жилищных условиях и в семьях, испытывающих финансовые затруднения, с большей вероятностью будут наблюдаться нарушения поведения, включающие нарушения, характеризующиеся высоким уровнем активности. Вероятно, эти факторы оказывают влияние на здоровье и поведение родителей.

Также, неблагоприятная семейная обстановка (разлад в семье, низкий социальный уровень, большая семья, наличие преступников, психически неполноценных членов семьи) является серьезным фактором риска для развития СДВГ и других, связанных с ним, психиатрических, когнитивных и психосоциальных нарушений (Biederman J., 1995). О влиянии нестабильных семейных отношений на вероятность возникновения у ребенка СДВГ указывает также и Barkley R.A., в течение 8 лет наблюдавший 123 ребенка с СДВГ (Barkley R.A. et al., 1990). Однако выявить влияние этих факторов удается далеко не у всех больных.

• Поведение родителей. В клинических исследованиях было замечено, что матери таких детей иногда невосприимчивы к потребностям своих детей. Возможно, сверхактивное поведение ребенка направлено на то, чтобы вызвать ответную реакцию у опекающего его взрослого, или, в тяжелых случаях, это может отражать проблемы взаимосвязи матери и ребенка. Родители гиперактивных детей также иногда обнаруживают неспособность постоянно контролировать ребенка, оказываются порой пассивными и примиряются с его трудным поведением. Впрочем, стоит с осторожностью говорить о роли родителей, как о причине возникновения гиперактивности. Было показано, что родительское поведение становится более адекватным, когда дети успешно лечатся стимуляторами (Barkley 1989), что говорит о том, что неадекватное поведение родителей может быть вторичным по отношению к проблемам поведения ребенка.
• Ранний негативный жизненный опыт ребенка. Дети, разлученные с родителями в раннем детстве, воспитывающиеся в дальнейшем в детских учреждениях в течение 2-3 лет и, наконец, усыновленные в хорошие семьи, могут продолжать демонстрировать трудности поведения, в том числе и гиперкинетического плана. Кроме того, некоторые родители относят начало развития гиперкинетического расстройства к какому-либо стрессу, например, госпитализация ребенка, имевшая место на 1-ом году жизни. Нет никаких систематически собранных данных о более поздних воздействиях подобных травм, но, несомненно, такие последствия имеют место.
• Эффект взаимодействия (наложения).

5. Вышеупомянутые возбудители гиперактивного поведения ребенка часто накладываются друг на друга и воздействуют на ребенка. Очень распространенный пример, когда у гиперактивного ребенка дисгармоничные свойства личности взаимодействуют с давлением со стороны родителей или личностными проблемами, в результате усложняя родителям контроль и уход за ребенком. Модель подобного сочетания может быть еще более сложной, если, например, имеет место негативное переживание, вызывающее нейрофизиологическую дисфункцию и трудности в модуляции и контроле этого переживания. В этом случае у ребенка могут проявляться трудности обучения, которые оказывают вторичное негативное воздействие на его поведение. Гиперактивное поведение часто сочетается с более общими трудностями поведения и непослушанием. Когда они сочетаются, основное проявление такого поведения подобно тому, что и у "чистого" (не отягощенного) гиперкинетического расстройства. Легко себе представить, как негативное переживание и неоднократное ощущение своей несостоятельности в сочетании с низким чувством собственного достоинства могут привести к развитию кондуктивного расстройства у ребенка с гиперкинетическим синдромом. Изучения семьи также указывают на то, что одна треть ближайших родственников детей с СДВГ сами имеют (или имели) подобные расстройства. Таким образом, значительная часть родителей таких детей имеют, по меньшей мере, связанные с СДВГ нарушения, которые будут отражаться на их родительских и социальных возможностях. Дифференциальный диагноз

В диагностической и коррекционной работе с гиперактивными детьми важно учитывать, что СДВГ может иметь сходство с целым рядом других состояний. Дифференциальная диагностика СДВГ затруднена из-за большого числа сочетающихся расстройств и патологических состояний, при которых его симптомы наблюдаются в качестве вторичных проявлений. Среди сочетающихся расстройств при СДВГ называют следующие: трудности в овладении учебным материалом и учебными навыками, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, депрессивно-маниакальный синдром, синдром Туретта и другие.

Дифференциальный диагноз СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, фетальный алкогольный синдром, недолговечный Х-синдром, хроническое отравление свинцом, нелеченая фенилкетонурия, постинфекционная энцефалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное нарушение развития и другие (Faraone S.V., Biederman J., 1997; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Прежде всего, СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Кроме того, внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему они должны это делать, если занятие не кажется им интересным и не влечет за собой поощрения.

Для диагностики психопатоподобных эквивалентов депрессии у детей и подростков используются следующие критерии:

• обязательное присутствие в психопатологической картине более или менее выраженных депрессивных расстройств той или иной синдромальной структуры, стоящих за фасадом отклоняющегося поведения;
• очерченная во времени приступообразность поведенческих девиаций; наличие суточных и сезонных колебаний имеющихся нарушений;
• сочетание расстройств поведения с соматовегетативными проявлениями депрессии;
• зависимость психопатоподобной симптоматики от приема антидепрессантов (Татарова И.Н., 1985).

Исследования Ю.С. Шевченко показали, что можно выделить два личностно-динамических критерия отграничения психопатоподобных эквивалентов эндогенной депрессии от сходных состояний психогенной, энцефалопатической и конституциональной (психопатической) природы. Одним из них является то, что для пограничных состояний не характерно развитие выраженных девиантных форм поведения у лиц с тревожно-мнительными, психастеническими чертами характера, тогда как при шизофрении указанный преморбид отмечается в 1/3 случаев.

Вторым критерием, указывающим на депрессивную природу психопатоподобного синдрома, является своеобразие личностного отношения пациента к своему поведению, как к чуждому, не свойственному его установкам и стилю жизни. После аффективных вспышек эти больные нередко испытывают чувство вины, раскаяние. В отличие от патохарактерологических и психопатических реакций поведение больных с маскированной депрессией связывается ими не с ситуационными моментами, а с душевным дискомфортом, безрадостностью, непереносимостью "веселых лиц" вокруг себя, стремлением избавиться от мучительной скуки и недовольства собой. Их агрессивность, как правило, имеет случайную направленность, а влечения отражают не столько эмоциональную дефицитарность (в особенности на начальных этапах заболевания), сколько регрессивное оживление инстинктивных моделей поведения (Шевченко Ю.С., 2000).

Вопросы по СДВГ

Форум - СДВГ

СДВГ дети, синдром дефицита внимания и гиперактивности, коррекция, диагностика, лечение сдвг у детей в Саратове, чем лечить СДВГ в России, как лечить нарушение внимания у детей

Что такое СДВГ, что - это синдром дефицита внимания и гиперактивности, определение?

- это синдром, который характеризуется расстройствами поведения, неврологическими нарушениями, нарушением концентрации внимания, импульсивностью, гиперактивностью, нарушением социальных функций, нарушением обучения. СДВГ , ADHD , или синдром дефицита внимания у детей (мальчиков и девочек) при отсутствии серьезного лечения переходит в синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых (мужчин и женщин).

Дети СДВГ: мальчики и девочки с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

Дети часто болеют СДВГ. По данным Сарклиник, синдром дефицита внимания и гиперактивности наблюдается у 7,8% детей. Мальчики болеют СДВГ в 3,6 раз чаще, чем девочки. Синдром дефицита внимания и гиперактивности чаще диагностируется в возрасте от 5 до 9 лет.

Синдром дефицита внимания (СДВ) и гиперактивности (СДВГ): причины развития

Какие причины СДВГ , синдрома дефицита внимания и гиперактивности? Характеристика детей с СДВГ . Способствуют возникновению синдрома дефицита внимания и гиперактивности хроническая внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, (ПЭП), обвитие пуповины у плода, заболевания матери во время беременности, наследственная отягощенность, матерью во время беременности, матери во время беременности, использование наркотиков, наркотических средств, веществ матерью во время беременности и за 3 года до беременности, инфекционные болезни матери во время беременности, угроза выкидыша, хронические соматические заболевания матери (экстрагенитальная патология). Также способствуют развитию СДВГ у детей затяжные роды, преждевременные роды, скоротечные роды, слабость родовой деятельности, иммунологическая несовместимость, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, отрицательное влияние наркоза во время родов, кесарева сечения, неправильное предлежание плода, мозговые кровоизлияния, резус конфликт. На первом году жизни ребенка могут способствовать возникновению СДВГ прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания, врожденные пороки развития (ВПР), у матери во время беременности (иппп, венерические заболевания, венболезни), пневмония, бронхит, бронхопневмония, гипертермия (различные болезни с повышением температуры выше 38 градусов). Влияют травмы головного мозга , например, падение с кровати при переворачивании в грудном возрасте. Нарушения работы лобных долей головного мозга, мозолистого тела. В частота встречаемости синдрома дефицита внимания достоверно выше, чем в экологически благополучных.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности: классификация, виды СДВГ

Неврологи, невропатологи, рефлексологи, бихевиоральные неврологи, психологи, психотерапевты, психиатры, педиатры, семейные врачи выделяют основные виды СДВГ , синдрома дефицита внимания и гиперактивности . СДВГ-ГИ - синдром СДВГ с преобладанием импульсивности и гиперактивности. СДВГ-ДВ - синдром СДВГ с преобладанием дефицита внимания. СДВГ-С - синдром, в котором наблюдаются в равной степени выраженности и нарушение концентрации внимания, и повышенная активность.

Диагноз СДВГ у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности: признаки, симптомы, проявления

Какие основные симптомы СДВГ у детей ? Какая клиника СДВГ ? Какие признаки синдрома дефицита внимания? Когда проявляется СДВГ? Синдром СДВГ чаще проявляется у детей дошкольного (4 года, 5 лет, 6 лет) или раннего школьного возраста (7 лет, 8 лет, 9 лет, 10 лет).

Синдром дефицита внимания и гиперактивности характеризуется такими симптомами, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность, снижение контроля поведения, плохое поведение. Детям тяжело контролировать себя и свое поведение. Периодически есть неадекватность поведения в детском саду (детсаду), школе, гимназии, импульсивность. Также отмечаются неадекватная оценка заданий, невнимательность, легкомысленность, небрежность, беспечность, мечтательность. Часто наблюдаются плохие поступки, действия, нарушения внимания, отсутствие анализа своих действий, капризы, истерики, необоснованная смелость, драки с детьми, ломание игрушек и предметов, отбирание игрушек у детей, ошибки в школьных заданиях, слабая концентрация на деталях, плохое внимание во время игр. Мальчик или девочка не обращает внимание на слова взрослого человека. Плохое выполнение домашней работы, домашних заданий. Плохая организация своего распорядка, режима дня. Ребенок постоянно отвлекается на посторонние предметы, действия вокруг него. Часто отмечается забывчивость. Ребенок очень активный, чрезмерно подвижный, он вертится, крутится, совершает частые движения руками или ногами, бегает. Он прыгает, во время урока встает со стула, может залезть под парту, беспокойно играет, много говорит, болтает, не может закончить начатые дела. Неадекватно отвечает на вопросы. Мешает детям в школе учиться, учителю заниматься с другими детьми во время урока, выкрикивает с места, страдает дисциплина. Плохо ожидает своей очереди. Жизнь ребенка затрудняется. У ребенка симптомы проявляются постепенно, чаще вначале выявляются гиперактивность и импульсивность, а позже появляются нарушения внимания (синдром дефицита внимания).

МКБ 10 диагноз СДВГ у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности: F90 гиперкинетические расстройства, F90.1 F 90.8 F 90.9

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10 , МКБ X) выделяет раздел F90 гиперкинетические расстройства . F90.1 гиперкинетическое расстройство поведения, F 90.8 другие гиперкинетические расстройства, F 90.9 гиперкинетическое расстройство неуточненное.

СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности: дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома дефицита внимания и гиперактивности с такими заболеваниями и состояниями, как , (ММД), тревога, перинатальная энцефалопатия (поздний восстановительный период), недиагностированная эпилепсия, сильный стресс, стрессовое расстройство, неурядицы в семье, развод родителей (мамы и папы), неврологические заболевания, отит, нарушения зрения. Синдрому дефицита внимания и гиперактивности часто сопутствуют , дислексия, биполярное аффективное расстройство.

СДВГ у взрослых, синдром дефицита внимания у подростков, взрослых мужчин, женщин, парней, девушек

Заболевание синдром дефицита внимания и гиперактивности СДВГ при отсутствии адекватного лечения у детей может прогрессировать и оставаться у подростков и взрослых. Сдвг мешает им в общении, обучении, работе. У них плохое внимание, обучаемость, трудность в общении с другими людьми. Жизнь становится кошмаром.

СДВГ: лечение в Саратове синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и взрослых, методы лечения

Сарклиник проводит лечение СДВГ у детей в Саратове , лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности в Саратове , лечение сдвг у взрослых в Саратове, лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у мужчин, женщин, парней, девушек, мальчиков, девочек, детей, подростков, взрослых в России. Эффективные методы лечения СДВГ позволяют улучшить память, внимание, поведение, нормализовать работу центральной нервной системы. Используются аппаратные и неаппаратные методы рефлекторной терапии, которая без побочных действий и осложнений позволяет добиться положительной динамики, по данным сарклиник, у детей в 91% случаев, у взрослых в 78% случаев.

Как лечить СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове

Сарклиник знает, как лечить синдром дефицита внимания и гиперактивности в Саратове , как вылечить сдвг в России, как избавиться и куда обратиться при СДВГ, где лечат СДВГ у детей и взрослых. А также, в каком возрасте возникает синдром сдвг у детей дошкольного или школьного возраста? Где искать сайт родителей детей с сдвг ? Что такое сдв , ммд (минимальная мозговая дисфункция), дисграфия, аграфия, дислексия, гиперактивность, кривошея, зпр, зпрр, психотерапия , семейная психотерапия, нейропсихология, тест? Кто ставит диагноз СДВГ ?

Нарушение внимания и памяти у детей, нарушение концентрации внимания: диагноз невролога СДВГ, лечение

Если поставлен диагноз невролога СДВГ , нужно как можно раньше проходить комплексное лечение. Если Ваш ребенок невнимательный, неусидчивый, разболтан, слишком подвижен, чрезмерно активен, плохо учится, плохо выполняет домашние задания, плохо и неадекватно ведет себя дома или в школе, мешает учителю вести уроки, у него гипердинамический синдром, неадекватные игры, обращайтесь за решением проблем к специалисту. Если у ребенка Вы заметили нарушение внимания и памяти , нарушение концентрации внимания , модально неспецифические нарушения внимания, синдром нарушения внимания с гиперактивностью, нарушение активности и внимания, то у него синдром нарушения внимания (СНВ ), который нужно лечить. Сарклиник проводит лечение нарушения внимания у детей , лечение нарушения концентрации внимания , лечение нарушений памяти и внимания в Саратове , в России.

Нарушение памяти у детей: виды, причины, коррекция, лечение

Сарклиник проводит лечение нарушений памяти у детей и взрослых в Саратове, лечение нарушений памяти и речи в России, симптомов и синдрома нарушения памяти, процессов памяти, нарушения непосредственной, кратковременной памяти.

Текст: ® SARCLINIC | Sarclinic.com \ Sаrlinic.ru Фото: () Jaykayl | Dreamstime.com \ Dreamstock.ru Ребенок, изображенный на фото, - модель, не страдает от описанных заболеваний и/или все совпадения исключены.