Хронотропный и инотропный эффект. Классификация и механизм действия инотропных препаратов Препараты с отрицательным инотропным действием

Инотропные препараты - группа ЛС, которые увеличивают силу сокращения миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Сердечные гликозиды (см. раздел «Сердечные гликозиды»).
Негликозидные инотропные лекарственные средства.
✧ Стимуляторы β 1 -адренорецепторов (добутамин, допамин).
✧ Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон ℘ и милринон ℘ ; в Российской Федерации они не зарегистрированы; разрешены только для коротких курсов при декомпенсации кровообращения).
✧ Сенситизаторы кальция (левосимендан).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Стимуляторы β 1 -адренорецепторов
Препараты этой группы, введенные внутривенно, влияют на следующие рецепторы:
β 1 -адренорепторы (положительное инотропное и хронотропное действие);
β 2 -адренорецепторы (бронходилатация, расширение периферических сосудов);
дофаминовые рецепторы (увеличение почечного кровотока и фильтрации, дилатация брыжеечных и коронарных артерий).
Положительное инотропное действие всегда сочетается с другими клиническими проявлениями, что может оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на клиническую картину ОСН. Добутамин - селективный β 1 -адреномиметик, однако он также оказывает слабое действие на β 2 - и α 1 -адренорецепторы. При введении обычных доз развивается инотропный эффект, поскольку β 1 -стимулирующее действие на миокард преобладает. Препарат
независимо от дозы не стимулирует дофаминовые рецепторы, следовательно, почечный кровоток возрастает только вследствие увеличения ударного объема.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. Препараты этой подгруппы, повышая сократимость миокарда, приводят также к снижению ОПСС, что позволяет влиять одновременно на преднагрузку и постнагрузку при ОСН.

Сенситизаторы кальция. Препарат этой группы (левосимендан) повышает сродство Са 2+ к тропонину C, что усиливает сокращение миокарда. Он также обладает сосудорасширяющим действием (снижение тонуса вен и артерий). У левосимендана существует активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения, равным 80 ч, что обусловливает гемодинамический эффект в течение 3 сут после однократного введения препарата.

Клиническое значение
Ингибиторы фосфодиэстеразы могут увеличивать смертность.
При острой левожелудочковой недостаточности на фоне острого ИМ назначение левосимендана сопровождалось снижением смертности, достигнутым в первые 2 нед после начала лечения, которое сохранялось и в дальнейшем (на протяжении 6 мес наблюдения).
Левосимендан имеет преимущества перед добутамином в отноше нии действия на показатели кровообращения у больных с тяжелой декомпенсацией ХСН и низким сердечным выбросом.

ПОКАЗАНИЯ
Острая сердечная недостаточность. Их назначение не зависит от наличия венозного застоя или отека легких. Существует несколько алгоритмов для назначения инотропных препаратов.
Шок на фоне передозировки вазодилататоров, кровопотери, обезвоживания.
Инотропные препараты следует назначать строго индивидуально, обязательно оценивать показатели центральной гемодинамики, а также изменять дозу инотропных препаратов в соответствии
с клинической картиной.

Дозирование
Добутамин. Начальная скорость инфузии составляет 2–3 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При введении добутамина в сочетании с вазодилататорами необходим контроль давления заклинивания легочной артерии. Если больной получал бета -адреноблокаторы, то действие добутамина разовьется только после элиминации бета -адрено блокатора.

Алгоритм применения инотропных препаратов (национальные рекомендации).

Алгоритм применения инотропных препаратов (Американская ассоциация кардиологов).

Допамин. Клинические эффекты допамина дозозависимы.
В низких дозах (2 мкг на 1 кг массы тела в минуту и менее при пересчете на тощую массу тела) препарат стимулирует D 1 - и D 2 -рецепторы, что сопровождается расширением сосудов брыжейки и почек и позволяет повысить СКФ при рефрактерности к действию диуретиков.
В средних дозах (2–5 мкг на 1 кг массы тела в минуту) препарат стимулирует β 1 -адренорецепторы миокарда с увеличением сердечного выброса.
В высоких дозах (5–10 мкг на 1 кг массы тела в минуту) допамин активирует α 1 -адренорецепторы, что приводит к увеличению ОПСС, давления наполнения ЛЖ, тахикардии. Как правило, высокие дозы назначают в неотложных случаях для быстрого повышения САД.

Клинические особенности:
тахикардия всегда более выражена при введении допамина по сравнению с добутамином;
расчет дозы проводят только на тощую, а не на общую массу тела;
стойкие тахикардия и/или аритмия, возникшие при введении «почечной дозы», свидетельствуют о слишком высокой скорости введения препарата.

Левосимендан. Введение препарата начинают с нагрузочной дозы (12–24 мкг на 1 кг массы тела в течение 10 мин), а затем переходят на длительную инфузию (0,05–0,1 мкг на 1 кг массы тела). Увеличение ударного объема, снижение давления заклинивания легочной артерии дозозависимы. В ряде случаев возможно увеличение дозы препарата до 0,2 мкг на 1 кг массы тела. Препарат эффективен только при отсутствии гиповолемии. Левосимендан совместим с β -адреноблокаторами и не приводит к росту числа нарушений ритма.

Особенности назначения инотропных препаратов больным с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Негликозидные инотропные препараты из-за выраженного неблагоприятного влияния на прогноз можно назначать только в виде коротких курсов (до 10–14 дней) при клинической картине стойкой артериальной гипотензии у пациентов с выраженной декомпенсацией ХСН и рефлекторной почкой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тахикардия.
Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
Последующее усиление дисфункции левого желудочка (вследствие увеличения потребления энергии для обеспечения возрастающей работы миокарда).
Тошнота и рвота (допамин в высоких дозах).

2. Отрицательное хронотропное (в основе лежит инотропное действие).

Брадикардия из-за включения блуждающего нерва:

а) синокардиальный эффект

Если увеличивается работа сердца - увеличивается давление - начинают реагировать барорецепторы синоаортальной зоны - импульсы идут в ядро блуждающего нерва - замедление работы сердца.

б) кардиокардиальный эффект

При увеличении силы сокращения происходит и более сильное сжатие - реагируют специальные рецепторы, расположенные в самом миокарде - импульсы в ядро блуждающего нерва - замедление работы сердца.

Сердечная недостаточность сопровождается застоем в венозной системе, особенно в устьях полых вен (там есть рецепторы). Чем больше застой - тем больше влияние на симпатические центры - увеличение частоты сокращений. Сердечные гликозиды увеличивают работу сердца и устраняют застой.

Дополнительно, при воздействии сердечных гликозидов уменьшается гипоксия (которая снижает критический уровень деполяризации синусового узла) - медленнее возникают потенциалы действия - уменьшается частота сердечных сокраще ний.

Суммарно:

Увеличиваются:

коэффициент полезного действия, ударный объем, насосная функция сердца, коронарный кровоток, минутный объем крови (не смотря на замедление частоты сокращений), циркуляция крови, давление, скорость кровотока, мочеотделение (увеличивается почечный кровоток) - снижается объем циркулирующей крови.

Уменьшаются:

период достижения максимального напряжения, остаточный объем, венозное давление (+ увеличивается тонус вен), портальная гипертензия, застой крови в тканях - исчезают отеки.

(доля выведения) Полярные не связываются с белками - быстрый и сильный эффект и быстрая элиминация через почки

КЕД - кошачья единица действия - количество препарата достаточное для того, чтобы вызвать остановку сердца у кошки в систолу.

Препараты наперстянки связываются до 80% - циркулируют по энтеропеченочному кругу:

Желудочно-кишечный тракт - печень - с желчью в ЖКТ - в печень и так далее.

Сравнительная характеристика препаратов Наперстянки:

Недостаток сердечных глликозидов - очень маленькая терапевтическая широта

Интоксикация

Резко выраженная брадикардия с появлением дромотропного действия (атрио-вентрикулярная задержка).

1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения

2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения

3. Увеличение интервала PQ (или полный атрио-вентрикулярный блок) - должно насторожить (токсическое действие).

Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие

1. Увеличение входа кальция - более крутое нарастание деполяризации

2. Уменьшение калия - снижение уровня критической деполяризации

3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости

Все это приводит к тому, что желудочки начинают сокращаться независимо от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует специального лечения: препараты калия, комплексоны, связывающие кальций (магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты), донаторы SH-групп,на западе - введение антител к Дигиталису (Наперстянке).

1. Тошнота и рвота, в том числе при парентеральном введении (центральное действие - рецепторы в рвотном центре).

2. Нарушения зрения, ксантопсия (видение всего в желтом свете).

3. Головные боли, головокружение

4. Нейротоксические нарушения до делириев Исчезают только при отмене препаратов

Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам

1 Пожилой возраст

2 Выраженная сердечная недостаточность (поздняя стадия)

3 Легочная недостаточность, гипоксия

4 Почечная недостаточность

5 Электролитные нарушения (особенно гипокалиемия)

6 Нарушения кислотно-основного состояния (поэтому комбинируют с диуретиками)

Эффект слабее сердечных гликозидов, является препаратом выбора при легочной недостаточности (рефлекторная стимуляция дыхания), является поверхностно-активным веществом - вытесняет токсины.

Недостатки:

Масляный раствор - поэтому вводится подкожно - болезненно, медленно развивается эффект - применяется поэтому не при чрезвычайных состояниях.

Не должны применяться. Увеличивают работу сердца на 20%, но при этом в 5-7 раз увеличивают потребление сердцем кислорода. Применяются при кардиогенном шоке - Дофамин. Стимулирует сердце + расширяет сосуды, Добутамин более эффективен (селективный бета-1 миметик).

ГИПЕРКАЛИЭМИЯ

1. Заболевания почек Секретируются в дистальных канальцах. Калий-сберегающего

механизма нет.

2. Дефицит альдостерона

3. Передозировка К-препаратов.

Для синтеза белка и гликогена требуется достаточно большое количество калия.

Изменение поверхностного потенциала клетки, изменения активности миокарда, нарушения проводимости с переходом на самостоятельный ритм, прекращение возбудимости миокарда вследствие невозможности возникновения клеточного потенциала.

ГИПОКАЛИЭМИЯ

Операции на ЖКТ, поносы, рвоты, уменьшение потребления калия, применение ионообменных веществ, ацидоз, алкалоз (не компенсированный в течении 5-6 дней).

Уменьшение мышечной активности, уменьшение проводимости и возбудимости мышечной ткани.

Регуляция обмена кальция

Паратгормон - задержка кальция в крови (увеличение реабсорбции кальция в почках).

Витамин В3 - транспорт кальция из кишечника в кость (оссификация кости).

Кальцитонин - поступление кальция из крови в кость.

ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Общая фармакология

Поляризация цитоплазматической мембраны зависит от работы калий-натриевого насосов, которые страдают при ишемии - аритмии.

Автоматизм

Частота может быть изменена при:

1) ускорение диастолической деполяризации

2) уменьшение порогового потенциала

3) изменение потенциала покоя

Механизм аритмии как объект фармакологического действия

а) изменение проведения импульса

б) изменения генерации импульса

в) сочетание а) и б)

Изменение нормального автоматизма. Появление эктопического очага.Ранняя или поздняя следовая деполяризация.Замедление быстрых ответов. Появление медленных ответов. Механизм re entry (круг возбуждения - повторное сокращение - желудочковая тахикардия).

Аритмогенным действием обладают:

Катехоламины, симпатомиметики, холинолитики, изменение кислотно-основного равновесия, некоторые общие анестетики (циклопропан), ксантин, эуфиллин, тиреоидные гормоны, ишемия и воспаления сердца.

Классификация

1 Блокаторы натриевых каналов

группа А: умеренное угнетение фазы 0, замедление проведения импульса, ускорение реполяризации (Хинидин, Новокаинамид, дезоксипирамид)

группа В: минимальное угнетение 0 фазы и замедление деполяризации, уменьшение проведения (Лидокаин, Дофенин, Мексилетин)

группа С: выраженное угнетение 0 фазы, и замедление проведения (Пропафенон (Ритмонорм,Пропанорм))

2 Блокаторы бета-2 адренорецепторов (Обзидан)

3 Блокаторы калиевых каналов: Орнид, Амиодарон, Сотакол

4 Блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем.

Основные механизмы действия противоаритмических средств.

Двойные стрелки в схеме обозначают угнетающее действие.

Препараты группы А

Хинидин:

Отрицательное инотропное действие,на ЭКГ: увеличиваются QRST и QT.

Фармакокинетика препаратов группы А:

Период полувыведения = 6 часов, препарат через 4-10 часов разрушается. При индукции цитохрома Р450 (Рифампицин, барбитураты) происходит увеличение разрушения хинидина в печени.

Побочное действие:

1 Отрицательное инотропное действие

2 Сердечные блокады

3 Уменьшение артериального давления

4 Раздражение слизистой желудка

5 Нарушение зрения

Новокаинамид

Период полувыведения = 3 часа. Применяется при пароксизмальных аритмиях, побочно: уменьшение артериального давления, может быть обострение глаукомы. Курс лечения не более 3 месяцев, при более длительном - может быть иммунная патология по типу волчанки.

Дизопирамид_. отличается пролонгированным действием (период полувыведения = 6 часов)7

Аймалин_. входит в состав "Пульснорм"а, обладает симпатолитическим эффектом. Хинидинподобное действие, переносимость - лучше.

Этмозин_. - мягкий, хинидиноподобный, непродолжительный эффект.

Этацизин_. - более продолжительный эффект.

Существуют препараты:Беннекор, Тирациллин.

Препараты группы В

Лидокаин

Менее прочно связывается с натриевыми каналами, более селективен при желудочковых аритмиях (так как связывается с деполяризованными клетками, у которых потенциал действия в желудочках больше). Малая биодоступность, период полувыведения 1.5 - 2 часа. Вводится внутривенно. Применяется при желудочковых аритмиях, особенно при неотложных состояниях, в кардиохирургии, для лечения гликозидной интоксикации.

Мексилетин_. биодоступность до 90%.

Период полувыведения = 6-24 часов,в зависимости от дозы. Может подавлять метаболизм антикоагулянтных, психотропных препаратов.

Побочное действие препаратов группы В: уменьшение артериального давления

Изменение на ЭКГ: уменьшение интервала QT.

Препараты группы С

Амиодарон

Увеличение интервала PQ, на 100% связывается с белками плазмы. Период выведения = 20 дней, следовательно повышается риск передозировки и кумуляции - препарат относится к резервным.

Бретилий_. (Орнид)

Наиболее эффективен при желудочковых аритмиях.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем.

Верапамил

Увеличение интервалов РР и РQ. Более ориентирован на предсердные аритмии (возможно применение сердечных гликозидов, нитратов).

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (диуретики)

Основные показания

Нефрон как мишень фармакодействия

1 Усиление клубочковой фильтрации (возможно, в основном на фоне снижения гемодинамики у пациента).

2 Нарушение канальцевой реабсорбции натрия и хлора

3 Антагонисты альдостерона

4 Антагонисты антидиуретического гормона

1 Осмотические диуретики

Нарушают концентрационную способность почек. Введение большой дозы неметаболизируемого вещества, которое плохо реабсорбируется и хорошо фильтруется. Вводится в кровь, что приводит к увеличению объема гиперосмотичной канальцевой мочи и увеличению скорости тока мочи -- увеличение потерь воды и электролитов.

Маннитол

Особенности: распространяется только по внеклеточному сектору. Вводить внутривенно, капельно.

Мочевина

Особенности: распространяется по всем секторам, попадая во внутриклеточный сектор приводит ко вторичной гипергидратации. Применяется внутривенно или внутрь.

Глицерин

Применяется внутрь.

Показания

Неотложные показания для предупреждения увеличения внутричерепного давления при инфарктах и инсультах, глаукома (особенно острая), предупреждение острой почечной недостаточности (в олигурической фазе), отравления (+ гемодиллюция).

Классификация

2 Петлевые диуретики

Фуросемид (лазикс), Буметадин (буфенокс),

Этакриновая кислота (урегид) ¦

Индокринон ¦ Производные этакриновой кислоты

Тикринафен ¦

1 Натриевые каналы клетки

2 Сочетанный транспорт натрия,калия и 2-х ионов хлора.

3 Обмен натрия на катионы водорода

4 Транспорт натрия с хлором

Транспорт натрия

Трансцеллюлярный Парацеллюлярный

Фуросемид

Секретируется почками, ингибирует натриевый потенциал, приводит к увеличению потерь кальция и магния. Сосудорасширяющий эффект через 10-15 минут после введения до развития собственно диуретического действия.

Применение

Острая левожелудочковая недостаточность, гипертонический криз, отек легких, острая и хроническая почечная недостаточность, глаукома, острые отравления, отек мозга.

Побочные эффекты

Гипохлоремический алкалоз (ионы хлора замещается бикарбонат-ионами), гипокалиемия, гипонатриемия, ортостатические реакции, тромбоэмболические реакции, нарушение слуха, подагра, гипергликемия, раздражение слизистой (Этакриновая кислота).

Новурит (органическое соединение ртути на базе теофиллина). Назначение через 1-2 недели, максимальное действие через 6-12 часов.

4 Тиазиды и тиазидоподобные

Дихлотиазид, Циклометиозид, Хлорталидон (Оксодолин), Хлопамид (Баринальдикс).

Мишень - транспорт натрия и хлора в начальном сегменте дистального канальца (электронейтральная помпа) -- электролитные потери (натрий, хлор, калий, протоны водорода), задержка выведения кальция (увеличивается его реабсорбция).

Показания

1 Отеки любого происхождения (нет толерантности)

2 Артериальная гипертензия

3 Глаукома, рецидивирующий нефролитиаз

Тиазиды вызывают:

1 Уменьшение объема циркулирующей крови

2 Уменьшение количества натрия в стенке сосудов --

а) уменьшение отека стенки сосуда -- уменьшение общего периферического сопротивления сосудов

б) уменьшение тонуса миоцитов -- уменьшение общего периферического сопротивления сосудов

Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гипергликемия, алкалоз, увеличение уровня холестерина и триглицеридов.

5 Ингибиторы карбоангидразы

Выведение нелетучих кислот с сохранением щелочного резерва, увеличение потерь натрия, гидрокарбоната, калия, сдвиг кислотности мочи в щелочную сторону, а плазмы в кислую - ацидоз. К Диакарбу возникает быстрая толерантность в течении 3-4 дней -- поэтому широко используется:

1 В офтальмологии для терапии глаукомы так как карбоангидраза увеличивает приток жидкости к глазному яблоку

2 Как антисекреторный препарат при гиперацидных состояниях желудочнокишечного тракта

6 Калий-сберегающие диуретики

1 Антагонисты альдостерона

Спиронолактон (действуют его метаболиты) - конкурентный антагонист альдостерона. Уменьшение выведения калия и водорода, увеличение выведения натрия и воды.

Применение

а) Гиперальдостеронизм

б) В сочетании с другими диуретики

2 Амилорид (блокатор натриевых каналов -- задержка калия),

Триамтерен

7 Производные ксантина

Теобромин, Теофиллин, Эуфиллин.

1 Кардиотонический эффект (увеличение сердечного выброса)

2 Расширение сосудов почек. 1 и 2 приводит к улучшению почечного кровотока --

а) увеличение фильтрации

б) уменьшение выработки ренина -- уменьшение выработки альдостерона -- уменьшение выработки натрия

Комбинированные: Модуретик = Гидрохлортиазид + Амилорид, Триампур = Гидрохлортиазид + Тиамтрен, Адельфан = Гидрохлортиазид + Резерпин + Дигидролазин, Эзидрекс

8 Фитодиуретики

Лист Толокнянки, плоды Можжевельника, трава Хвоща полевого, Василек, лист Брусники, березовые почки.

ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ДЫХАНИЯ

Механизмы бронхообструктивного синдрома:

1 Бронхоспазм

2 Отек слизистой бронхов в результате воспаления

3 Закупорка просвета мокротой:

а) мокроты слишком много - гиперкриния

б) мокрота повышенной вязкости - дискриния

Пути борьбы с бронхообструктивным синдромом

1 Устранение бронхоспазма

2 Уменьшение отека

3 Улучшение отхождения мокроты

Физиологические механизмы регуляции тонуса бронхов

1 Симпатическая вегетативная нервная система

2 Парасимпатическая вегетативная нервная система

Парасимпатическая

На всем протяжении бронхиального дерева расположены М-холинорецепторы. Рецептор связан с мембранным ферментом - гуанилатциклазой. Этот фермент катализирует реакцию превращения ГТФ в циклическую форму ГМФ. При активации рецептора происходит накопление цГМФ -- открываются кальциевые каналы. Внеклеточный кальций поступает внутрь клетки. Когда концентрация кальция в клетке достигает определенного значения связанный кальций выходит из депо (митохондрий, комплекса Гольджи). Общая концентрация кальция увеличивается, что приводит к более сильному сокращению -- тонус гладких мышц бронхов повышается -- бронхоспазм --> в качестве лечения можно использовать М-холинолитики.

Симпатическая

Эффект активации бета-1 адренорецепторов.

1 Сердце - увеличение:

Частоты сердечных сокращений, силы сокращений, тонуса сердечной мышцы, скорости атриовентрикулярной проводимости, возбудимости ---> кардиостимуляция.

2 Жировая ткань - липолиз

3 Почки (юкстагломерулярный аппарат) - высвобождение ренина

Эффект активации бета-2 адренорецепторов

1 Бронхи (преимущественное место расположения) - дилятация

2 Скелетная мускулатура - увеличение гликогенолиза

3 Периферические сосуды - расслабление

4 Ткань поджелудочной железы - увеличение высвобождения инсулина - уменьшение концентрации глюкозы в крови.

5 Кишечник - уменьшение тонуса и перистальтики

6 Матка - расслабление.

Расположение рецепторов приведено для демонстрации возможных побочных эффектов.

Бета-2 адренорецепторы связаны с мембранным ферментом аденилатциклазой, которая катализирует реакцию превращения АТФ в цАМФ. При накоплении определенной концентрации цАМФ кальциевые каналы закрываются - уменьшается концентрация кальция внутри клетки - кальций поступает в депо - тонус мышц уменьшается - происходит бронходилятация --> в качестве лечения можно использовать адреномиметики.

Один из наиболее характерных примеров бронхообструктивного синдрома - бронхиальная астма_.. Бронхиальная астма - неоднородное по механизму заболевание:

а) Атопический вариант ("истинная" бронхиальная астма) - бронхообструкция в ответ на встречу со строго специфичным аллергеном.

б) Инфекционнозависимая бронхиальная астма - нет четкой зависимости от аллергена, конкретный аллерген не выявляется.

В атопическом варианте при повторной встрече с антигеном происходит дегрануляция тучных клеток - высвобождается гистамин. Среди эффектов гистамина - бронхоконстрикция.

Существует 2 типа гистаминовых рецепторов. В данном случае рассматриваются гистаминовые рецепторы 1 типа, находящиеся в стенке бронхов. Механизм действия - аналогичен механизму действия М-холинорецепторов - логично было бы предположить, что можно применять гистаминоблокаторы, но гистаминоблокаторы не применяются. Гистаминоблокаторы являются ингибиторами конкурентного типа, а при бронхиальной астме гистамина выделяется настолько много, что он вытесняет гистаминоблокаторы из связи с рецептором.

Реальные механизмы борьбы с избыточным

количеством гистамина

1 Стабилизация мембран тучных клеток

2 Повышение устойчивости тучных клеток к дегранулирующим агентам.

Классификация

1 Бронхоспазмолитики

1.1 Нейротропные

1.1.1 Адреномиметики

1.1.2 М-холинолитики

1.2 Миотропные

2 Противовоспалительные средства

3 Отхаркивающие средства (средства, регулирующие выведение мокроты)

Дополнительные средства - противомикробные (только при наличии инфекции)

Адреномиметики

1 Альфа- и бета-адреномиметики (неселективные) Адреналина гидрохлорид, Эфедрина гидрохлорид, Дэфедрин

2 Бета-1 и бета-2 адреномиметики

Изадрин (Новодрин, Эуспиран), Орципреналина сульфат (Астмопент, Алупент)

3 Бета-2 адреномиметики (селективные)

а) средней продолжительности действия Фенотерол (Беротек), Салбутамол (Вентонил), Тербутолин, (Брикалин), Гексопреналин (Ипрадол).

б) длительного действия

Клембутерол (Контраспазмин), Салметирол (Серелент), Формотерол (Форадил).

Адреналин

Обладает сильной бронходилятирующей и антианафилактической активностью, дополнительно влияет на альфа-адренорецепторы сосудов - спазм - уменьшение отека.

1 Спазм периферических сосудов (влияние на альфа-адренорецепторы) - увеличение общего периферического сопротивления сосудов - увеличение артериального давления.

2 Эффекты кардиостимуляции (тахикардия, увеличение возбудимости сердца -- аритмии).

3 Расширение зрачка, мышечный тремор, гипергликемия, угнетение перистальтики.

По причине большого количества побочных эффектов для лечения бронхиальной астмы применяется только если нет других препаратов. Применяется для купирования приступов удушья: 0.3-0.5 мл подкожно. Начало действия через 3-5 минут, продолжительность действия около 2-х часов. Быстро развивается тахифилаксия (уменьшение эффекта от каждого последующего приема препарата).

В таблетированной форме применяется для предупреждения приступов удушья, при введении подкожно или внутримышечно - для купирования их. В таблетированной форме начало действия через 40-60 минут, продолжительность действия 3-3.5 часа.Обладает меньшим, чем у адреналина сродством к альфа-адренорецепторам, поэтому вызывает меньшую гипергликемию и кардиостимуляцию. Проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает привыкание и пристрастие - "эфедронная токсикомания". Вследствие этого эффекта подлежит особому учету и, следовательно неудобен в применении.

Эфедрин входит в состав комбинированных препаратов:

Бронхолитин, Солутан, Теофедрин.

Изадрин_. - используется редко.

Орципреналина сульфат

В ингаляционной форме применяется для купирования приступов удушья. Начало действия через 40-50 секунд, продолжительность действия 1.5 часа. В таблетках применяется для предупреждения приступов. Начало действия через 5-10 минут, продолжительность действия 4 часа.

Существует такая лекарственная форма, как аэрозоли. В их состав входит репеллент - вещество, кипящее при низкой температуре и способствующее распылению препарата. Ингалирование производится на максимальном вдохе. При 1-й ингаляции достигается 60% от максимального эффекта, при 2-й ингаляции 80%, при 3-й и следующих ингаляциях эффект увеличивается примерно на 1% но резко увеличиваются побочные эффекты. Поэтому для средств средней продолжительности действия назначается около 8-ми доз в сутки, а для средств длительного действия 4-6 доз в сутки (1 доза - количество препарата, попадающее в организм больного за 1 ингаляцию). Препарат, применяемый ингаляционно в норме не всасывается, действует местно.

Побочное действие (при передозировке):

1 Синдром "рикошета" ("отдачи"): Сначала происходит тахифилаксическая реакция и препарат перестает действовать, потом действие препарата изменяется на противоположное (бронхоспазм).

2 Синдром "запирания легких" Происходит расширение не только бронхов, но и их сосудов, что приводит к пропотеванию жидкой части крови в альвеолы и мелкие бронхи. Трансудат скапливается и препятствует нормальному дыханию, а откашлять его нельзя - в альвеолах нет кашлевых рецепторов.

3 Всасывание - препарат начинает действовать на b-1 адренорецепторы сердца, что приводит к явлениям кардиостимуляции.

Фенотирол и Сальбутамол

Применяются в ингаляционной форме для предупреждения и купирования приступов удушья. Начало действия через 2-3 минуты, продолжительность действия для Фенотирола 8 часов, для Салбутамола 6 часов.

Ингаляционные М-холинолитики

Атропин, экстракт Красавки и другие неингаляционные М-холиноблокаторы не применяются, так как они угнетают бронхомоторную функцию легких и способствуют сгущению мокроты - следовательно не применяются.

Ингаляцуионные: Ипратропиума бромид, Тровентол.

Механизм действия:

1 Блок М-холинорецепторов на всем протяжении респираторного тракта.

2 Уменьшение синтеза цГМФ и содержания внутриклеточного кальция

3 Уменьшение скорости процессов фосфорилирования сократительных белков

4 Не влияют на количество и характер мокроты.

Эффект М-холинолитиков меньше, чем у адреномиметиков и поэтому М-холинолитики применяются для купирования приступа удушья только у определенных категорий больных:

1 Больные с холинергическим вариантом бронхиальной астмы

2 Больные с увеличенным тонусом парасимпатической нервной системы (ваготония)

3 Больные, у которых приступ удушья развивается при вдыхании холодного воздуха или пыли.

Существуют комбинированные препараты: Беродуал = Фенотерол (бета-2 адреномиметик) + Атровент (М-холинолитик). Комбинированием достигается эффект сильный как у адреномиметиков и продолжительный как у холинолитиков, кроме того количество адреномиметика в данном препарате меньше чем в препарате чистого адреномиметика - следовательно меньше побочных эффектов.

Миотропные бронхоспазмолитики

Производные пурина (метилксантина):

Теофиллин, Эуфиллин (80% - Теофиллин 20% - балласт для лучшей растворимости).

Механизм действия Теофиллина:

1 Ингибирование фермента фосфодиэстеразы, которая катализирует реакцию превращения цАМФ в АТФ.

2 Блокада аденозиновых рецепторов бронхов (аденозин - мощный эндогенный бронхоконстриктор)

3 Уменьшение давления в легочной артерии

4 Стимуляция сокращения межреберных мышц и диафрагмы, что приводит к увеличению вентилляции

5 Усиление биения ресничек дыхательного эпителия -- увеличение отделения мокроты

Время полураспада теофиллина зависит от нескольких факторов:

1 Взрослые некурящие 7-8 часов

2 Курящие 5 часов

3 Дети 3 часа

4 Пожилые, страдающие "легочным сердцем" 10-12 часов и более

Насыщающая доза для взрослых 5-6 мг/кг массы, поддерживающая доза 10-13 мг/кг

Курящие 18

Больные сердечной и легочной недостаточностью 2

Дети до 9 лет 24

Дети 9-12 лет 20

В таблетках Теофиллин применяется для профилактики приступов, при внутривенном введении - для купирования приступов удушья.

Ректальные свечи и 24% раствор внутримышечно неэффективны

Побочные эффекты

При передозировке система органов, вовлеченная в побочный эффект зависит от концентрации препарата в крови. Максимальная терапевтическая концентрация 10-18 мг/кг.

Препараты пролонгированного действия: Теопэк, Ретофил, Теотард - 2 раза в день, применяются с профилактической целью.

Противовоспалительные средства

а) стабилизаторы мембран тучных клеток

б) глюкокортикоиды

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Недокромил-натрий (Тайлед), Кромолин-натрий (Интал), Кетотифен (Задитен).

Механизм:

1 Стабилизируют мембраны тучных клеток

2 Угнетают активность фосфодистеразы

3 Угнетают функциональную активность М-холинорецепторов.

Тайлед и Интал_. применяются по 1-2 капсулы 4 раза в день, в последующем - реже. Эффект наступает через 3-4 недели после постоянного приема препарата. Капсулы применяются с помощью специального турбоингалятора "Spinhaler", который необходимо выписать в начале лечения.

Rp.: "Spinhaler"

D.S.Для приема капсул "Интал"

Внутрь капсулы "Интал" не применяются

Кетотифен_. применяется в таблетках 1 мг 2-3 раза в день, вызывает побочное действие - сонливость, утомляемость.

Глюкокортикоиды

Применяются в качестве профилактики приступов в форме ингаляций. Пеклометазон, Флутиказон, Флунезолид.

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

1 Влияющие на секреторную активность

2 Влияющие на моторику

В проксимальном отделе ЖКТ (желудок, печень, поджелудочная железа) поражения происходят наиболее часто. Это объясняется тем, что эти отделы первыми сталкиваются с "пищевой агрессией". Пища является своего рода агрессией поскольку в ее состав входят вещества, чужеродные для организма.

В состав желез желудка входят 3 основных типа клеток:

Обкладочные (париетальные) секретируют соляную кислоту

Главные клетки секретируют пепсиноген

Мукоциты секретируют слизь

Секреция и моторика ЖКТ регулируется с помощью нервного и гуморального механизмов. Основа нервной регуляции секреции и моторики ЖКТ - блуждающий нерв. Гуморальная регуляция осуществляется с помощью гормонов общего действия и местных: холецистокинин, гастрин, секретин.

Патология данного отдела ЖКТ как правило сочетанная.

Нарушения секреции

1 Гипосекреция (недостаточная секреторная активность)

2 Гиперсекреция (избыточная секреторная активность)

1 Гипосекреторные нарушения

Можно предположить возможность использования местных и общих гормонов и медиаторов, непосредственно увеличивающих секрецию: гистамина, гастрина, ацетилхолина, но эти препараты не используются при секреторной недостаточности.

Холиномиметики не употребляются из-за их слишком широкого действия (большое количество побочных эффектов).

Гистамин не используется из-за его влияния на сосудистое русло и непродолжительного эффекта.

Препарат гастрина - Пентагастрин не применяется для лечения по причине непродолжительного эффекта. Гистамин и пентагастрин применяются для исследования стимулированной (субмаксимальной и максимальной) кислотности.

Из-за отсутствия возможности стимуляции секреции основу лечения секреторной недостаточности составляет заместительная терапия.

При недостаточности секреции соляной кислоты используются ее препараты соляной кислоты (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Эффекты данного препарата:

1 Активация пепсиногена с превращением его в пепсин

2 Стимуляция секреции желудочных желез

3 Спазм привратника

4 Стимуляция секреции поджелудочной железы

Как правило наблюдается сочетанное нарушение секреции соляной кислоты и пепсиногена.

Компоненты комбинированных препаратов

1 Ферменты соков желудка и поджелудочной железы и препараты, стимулирующие их секрецию

2 Компоненты желчи и желчегонные средства

а) облегчение эмульгирования жиров

б) увеличение активности панкреатической липазы

в) улучшение всасывания жирорастворимых витаминов (группы А,Е,К)

г) желчегонное действие

3 Ферменты растительного происхождения

а) Целлюлаза, гемицеллюлаза - расщепляют клетчатку

б) Бромелин - комплекс протеолитических ферментов

4 Экстракт рисового грибка - сумма ферментов (амилаза, протеаза и другие)

5 Липолитические ферменты, продуцируемые грибами рода Penicillum.

6 Пеногасители - поверхностно активные вещества.

Препараты

Ацидин-пепсин - комплекс элементов желудочного сока со связанной соляной кислотой

Натуральный желудочный сок - получают из собак с помощью фистулы в желудке и мнимого кормления.

Пепсидил - экстракт из слизистой оболочки желудка убойных свиней

Абомин - экстракт из слизистой оболочки желудка новорожденных ягнят или телят - применяется в педиатрии.

Панкреатин - препарат сока поджелудочной железы. Панкурмен = панкреатин + растительное желчегонное вещество. Фестал, Энзистал, Дигестал = панкреатин + экстракт желчи + гемицеллюлаза. Меркензин = Бромелин + экстракт желчи. Комбицин - экстракт рисового грибка. Панкреофлэт = Комбицин + силиконы. Панзинорм = пепсин + панкреатические ферменты + холевая кислота

Применение препаратов

1 Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности в результате: хронических гастритов, панкреатитов, резекции желудка.

2 Метеоризм

3 Неинфекционная диарея

4 Пищевые погрешности (переедание)

5 Подготовка к рентгеновскому исследованию

2 Гиперсекреторные нарушения

Как правило наблюдаются в желудке.

1 Ваготония (повышенный тонус блуждающего нерва)

2 Увеличение продукции гастрина (в том числе опухоль)

3 Увеличение чувствительности рецепторов на париетальных (обкладочных) клетках.

В общем случае кислотно-пептическая агрессия происходит при нарушении баланса между системами защиты и секреции соляной кислоты и желудочного сока. Таким образом агрессия может произойти и при нормальной секреторной активности при нарушении регуляции.

Препараты делятся на 2 группы:

1.1 Антацидные средства (химически нейтрализуют соляную кислоту)

1.2 Антисекреторные средства

1.1 Антацидные средства

Требования, предъявляемые к данным средствам:

1 Быстрое взаимодействие с соляной кислотой

2 Привести кислотность желудочного сока к рН 3-6

3 Связывание достаточно большого количества соляной кислоты (большая кислотоемкость)

4 Отсутствие побочных действий

5 Нейтральный или приятный вкус.

Компоненты препаратов

А) Центрального действия не только уменьшают кислотность, но и приводят к системному алкалозу: пищевая сода (гидрокарбонат натрия)

Б) Периферического действия

Карбонат кальция (мел), оксид магния (жженая магнезия), гидроксид магния (магнезийное молоко), карбонат магния (белая магнезия), гидроксид алюминия (глинозем), трисиликат алюминия.

Комбинированные препараты

Викаин_. = висмут + гидрокарбонат натрия (быстрое действие) + карбонат магния (длительное действие). Викаир_. = Викаин + кора Аира + кора Крушины (слабительное действие). Альмагель_. = гидроксид алюминия + гидроксид магния + сорбит (дополнительное послабляющее и желчегонное действие). Фосфалюгель_. = Альмагель + препарат фосфора (по причине того, что гидроксид алюминия связывает фосфор и при длительном применении это может привести к остеопорозу и подобным осложнениям). Маалокс, Октал, Гастал - препараты с подобным составом.

Сравнительное описание некоторых препаратов

Гидрокарбонат натрия

Снижает кислотность желудочного сока до 8.3, что приводит к нарушению секреции. Остаток гидрокарбоната натрия проходит в двенадцатиперстную кишку, где вместе с секретируемым там гидрокарбонатом натрия (который в норме нейтрализуется кислым химусом) всасывается в кровь и приводит к системному алкалозу. В желудке, при реакции нейтрализации выделяется углекислый газ, который раздражает стенку желудка. Это приводит к усилению секреции соляной кислоты и желудочного сока.

Оксид магния

Снижает кислотность незначительно, углекислый газ не образуется. Образуется хлорид магния, который может нейтрализо вать гидрокарбонат натрия в двенадцатиперстной кишке. В целом препарат действует более длительно.

Гидроксид алюминия

При растворении водой образуется гель, который адсорбирует желудочный сок. Кислотность останавливается на уровне рН=3. В двенадцатиперстной кишке соляная кислота выходит из состава геля и нейтрализует гидрокарбонат натрия.

Общие действия препаратов

1 Нейтрализация соляной кислоты

2 Адсорбция пепсина 1 и 2 - уменьшение пептической активности

3 Обволакивающее действие

4 Активация синтеза простагландинов

5 Усиление секреции слизи. 3,4 и 5 - протективные действия (их значение обсуждается)

Клинический эффект

Исчезают изжога и тяжесть, уменьшаются боль и спазм привратника, улучшается моторика, улучшается общее состояние пациента, может увеличиваться скорость заживления дефектов стенки желудка.

Применение антацидных средств

1 Острый и хронический гастрит в фазе обострения (с повышенной и нормальной секрецией) 2 Эзофагит, рефлюкс-эзофагит 3 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 4 Дуоденит 5 Комплексная терапия язвы желудка 6 Синдром неязвенной диспепсии (погрешности в диете, лекарства, раздражающие слизистую оболочку желудка) 7 Профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии в послеоперационном периоде

Период полувыведения = 20 минутам (максимум 30-40 минут, до 1 часа).

Методы пролонгирования эффекта:

1 Увеличение дозы (сейчас как правило не применяется)

2 Прием после еды (через 1 час (на высоте секреции) или 3 - 3.5 часа (при выведении пищи из желудка)). При этом достигается:

а) потенцирование эффекта "пищевого антацида"

б) замедление эвакуации препарата

3 Сочетание с антисекреторными препаратами.

Побочное действие

1 Проблемы со стулом. Алюминий и кальций-содержащие препараты - могут приводить к запорам, магний-содержащие - могут вызывать поносы.

2 Средства, содержащие магний, кальций, алюминий могут связывать многие препараты: холинолитики, фенотиазиды, пропранолол, хинидин и другие поэтому необходимо разбить во времени их прием.

3 Молочно-щелочной синдром (при одновременном приеме большого количества карбоната кальция и молока). Увеличивается концентрация кальция в плазме крови -> уменьшается продукция парат-гормона -> уменьшается экскреция фосфатов -> кальциноз -> нефротоксический ффект -> почечная недостаточность.

4 При длительном употреблении больших доз препаратов, содержащих алюминий и магний может вызвать интоксикацию.

1.2 Антисекреторные средства

Механизм действия гормонов и медиаторов

Простагландин Е и гистамин.

При связи их с рецепторами активируется G-белок -> активируется аденилатциклаза -> АТФ превращается в цАМФ -> активируется протеин-киназа и фосфорилирует белки, что приводит к уменьшению активности протонной помпы (закачивает внутрь клетки калий в обмен на протоны водорода, которые выделяются в просвет желудочной железы).

2 Гастрин и ацетилхолин_. через рецепторно-активируемые кальциевые каналы увеличивают вход кальция в клетку, что приводит к активации протеин-киназы и уменьшению активности протонной помпы.

1.2.1 Препараты, связывающиеся с рецепторами

1.2.1.1 Гистаминоблокаторы второго типа (блокируют Н2-гистаминовые рецепторы)

Препараты 1 поколения: Циметидин (Гистадил, Беломет) Применяется в дозе 1 г/сутки

Препараты 2 поколения: Ранитидин 0.3 г/сутки

Препараты 3 поколения: Фамотидин (Гастер) 0.04 г/сутки

Роксатидин (Алтат) 0.15 г/сутки

Биодоступность удовлетворительная (> 50%) -> применяются энтерально.

Терапевтические концентрации

Циметидин 0.8 мкг/мл Ранитидин 0.1 мкг/мл

Период полувыведения

Циметидин 2 часа Ранитидин 2 часа Фамотидин 3.8 часа

Проявляется классическая зависимость доза/эффект

Побочные эффекты препаратов 1 поколения

1 При длительном применении циметидин может взаимодействовать с другими препаратами

2 Отдельные случаи расстройства мужской половой сферы

У препаратов 2 и 3 поколения подобных побочных эффектов нет

1.2.1.2 Холинолитики

Пирензепин

Гастроселективный антимускариновый препарат длительного действия (применяется 2 раза в сутки). Более избирателен чем Атропин -> меньше побочных эффектов. Из-за относительности избирательного действия при длительном применении возможны побочные эффекты: сухость во рту, глаукома, задержка мочи

1.2.1.3 Антигастриновых препаратов нет

Блокаторы протонной помпы

Омепрадол

Самый сильный препарат, селективен. В таблетках - неактивный препарат, активируется в кислой среде - следовательно только в желудке. Активная форма препарата связывается с тиоловыми группами ферментов протонной помпы.

Вспомогательные антисекреторные препараты

1 Простагландины

2 Опиоидные

Даларгин_. - (препарат без центрального эффекта)

Применение

а) предупреждение дистрофических изменений ЖКТ

б) уменьшение секреции соляной кислоты

в) Нормализация микроциркуляции и лимфотока

г) ускорение регенерации

д) увеличение секреции слизи

е) уменьшение концентрации адренокортикотропного гормона и гликокортикоидов в крови

Побочное действие - гипотония

3 Блокаторы кальциевых каналов - меньший эффект, но применяется при формах, резистентных к гистамину и ацетилхолину

4 Ингибиторы карбоангидразы. Диакарб уменьшение образования и секреции протонов водорода

СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(продолжение)

Система защиты эпителия состоит из нескольких этапов:

1 Слизисто-бикарбонатный барьер

2 Поверхностный фосфолипидный барьер

3 Секреция простагландинов

4 Миграция клеток

5 Хорошо развитое кровоснабжение

Препараты делятся на гастропротективные (сами защищают слизистую желудка) и увеличивающих защитные свойства слизистой.

Карбеноксолон_. (биогастрон, дуогастрон)

В его основе - корень Солодки, по структуре похож на альдостерон. Эффекты:

основные

1 Увеличение активности мукоцитов

2 Увеличение толщины защитного слоя

3 Увеличение вязкости слизи и ее способности к адгезии

дополнительные

4 Уменьшение активности пепсиногена

5 Улучшение микроциркуляции

6 Уменьшение разрушения простагландинов

Эффекты простагландинов

1 Увеличение секреции слизи

2 Стабилизация слизистого барьера

3 Увеличение секреции бикарбонатов

4 Улучшение микроциркуляции (наиболее важно)

5 Уменьшение проницаемости мембран

Препараты обладают эффектами:

1 Цитопротективное действие (не могут защитить все клетки, но способствуют сохранению структуры ткани - гистопротективное действие)

2 Уменьшение секреции: соляной кислоты, гастрина, пепсина.

Мизопростал_. (Цитотек)

Синтетичекий аналог простагландина Е1. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждение язвообразования при приеме раздражающих слизистую оболочку веществ (Аспирин и др.).

Препараты делятся на:

1 Антиагрессивная группа (антацидное и антисекреторное действие)

2 Защитные

3 Репаранты (способствуют процессам заживления)

Препараты непосредственно защищающие слизистую оболочку

Субнитрат висмута_. (основной нитрат висмута)

Вяжущее, противомикробное действие. Применяется для лечения: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтеритов, колитов, воспалений кожи и слизистых.

Субсалицилат висмута_. (Десмол)

Пленкообразующее действие, вяжущее, увеличение выработки слизи, неспецифическое антидиарейное действие. Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического гастрита, диареи различного происхождения.

Коллоидный субцитрат висмута_. (Денол,Трибимол, Вентрисол)

Пленкообразующее действие только в кислой среде (гастроселективность), адсорбция пепсина, соляной кислоты, увеличение резистентности слизистой, увеличение выработки слизи (и усиление ее защитных свойств), бикарбонатов, простагландинов. Бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori.

Сукральфат

1 В кислой среде - полимеризация и связывание с эрозивными участками слизистой (сродство к пораженному эпителию в 8-10 раз больше, чем к здоровой ткани).

2 Адсорбция пепсина, желчных кислот

3 Увеличение синтеза простагландинов в слизистой.

Форма выпуска: таблетки по 0.5 - 1 г, применять 4 раза до еды и на ночь.

Репаранты

Препараты витаминов: поливитамины, В1, С. Гормональные препараты: половые гормоны

Масло облепихи, шиповника. Алантон (Дивесил). Трихопол (Метронидазол) + дополнительная активность против Helicobacter pylori

Винилин, сок Алоэ, экстракт Калланхоэ

Оксиферрискорбон натрия

Пиримилиновые основания.

Препараты угнетающие нервновегетативные реакции

Психотропные

Транквилизаторы и седативные, нейролептики (Сульпирид, Метоклопрамид (Церукал)), антидепрессанты

2 Средства регулирующие моторику. Холинолитики, миотропные спазмолитики (Папаверин, Но-шпа, Галидор, Феникаберан)

3 Средства уменьшающие боль. Анальгетики, местные анестетики

ПРЕПАРАТЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНЫЕ ФУНКЦИИ ЖКТ

Секреция - процесс, зависящий от концентрации цАМФ. Стимулируют секрецию: простагландины, холиномиметики, холерный токсин (патологическое действие). Угнетают секрецию: соматостатин, опиоиды, дофамино- и адреномиметики.

В кишечнике происходит изоосмотическая реабсорбция за счет:

1 Калий-натриевой АТФ-азы (электрогенная помпа)

2 Транспорт хлорида натрия (электронейтральная помпа)

На моторику влияют:

1 Состав пищи (клетчатка - активирует моторику)

2 Двигательная активность человека (мышцы брюшного пресса - массажируют кишечник и способствуют активации моторики)

3 Нервно-гуморальная регуляция

При гипомоторике применяют: слабительные, прокинетики, антипаретические средства.

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Слабительные - средства, которые уменьшают время прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что приводит к появлению или учащению стула и изменению его консистенции.

Причины гипомоторики

1 Диета (дефицит клетчатки, пресная, рафинированная пища)

2 Гипо- или гиперсекреция

3 Гипокинезия: возраст, особенности профессии, постельный режим

4 Дизрегуляторные расстройства: операции на ЖКТ, позвоночнике, малом тазе.

5 "Психогенные" причины (смена обстановки)

Классификация слабительных

По механизму:

1 Раздражающие (стимулирующие,контактные) Химически стимулирующие рецепторы слизистой

3 Увеличивающие объем кишечного содержимого. Увеличивают объем и разжижают, за счет:

а) усиления секреции (и снижению реабсорбции)

б) увеличения осмотического давления в просвете кишки

в) связывания воды

4 Мягчительные Изменение консистенции за счет эмульгирования, детергентных свойств, сурфактантных свойств

По силе действия:

1 Аперитивные (Аperitiva) - нормальный и мягкий стул

2 Лаксативные (Laxativa, Purgentiva) - мягкий или кашицеобразный стул в зависимости от дозы

3 Драстивные (Drastiva) - жидкий стул

По локализации:

1 Тонкий (или весь) 2 Толстый кишечник

По происхождению:

Растительные, минеральные, синтетические.

Показания:

1 Хронический запор (при неэффективности диетотерапии, при длительном постельном режиме)

2 Регуляция стула при заболеваниях аноректальной области (геморрой, проктит, ректальные трещины)

3 Подготовка к инструментальным обследованиям, операциям.

4 Дегельминтизация

5 Лечение отравлений (предупреждение всасывания ядов)

Типовые побочные эффекты_.:

1 Кишечная колика, диарея

2 Потеря воды и электролитов

3 Раздражающее действие и повреждение слизистой

4 Привыкание, синдром зависимости ("пургентизм")

При прекращении приема кишечник плохо справляется с нагрузкой

5 Нефро- и гепатотоксичность

Раздражающие

Растительного происхождения

Препараты из Кассии_. (Александровский лист). Используются листья, плоды в виде масла, настоя и экстракта.

Препараты: Сенаде, Класксена, Сенадексин. Комплексные препараты: Калифит (содержит экстракты Сенны и инжира, масла сенны, гвоздики, мяты), Депуран (содержит экстракт Сенны и масла аниса и тмина)

Препараты из Крушины ломкой_. Используются: кора, жостер-плоды в виде отваров, экстрактов, компотов и просто сырые ягоды. Препараты: Кофранил, Рамнил.

Препараты Ревеня_. - таблетки из корня ревеня. Всасываются - расщепляются - секретируется вновь в толстом кишечнике и действует. Из-за этих особенностей начало действия через 6-12 часов после приема (назначается на ночь, эффект - утром).

Фармакодинамика:

1 Химически раздражает рецепторы слизистой оболочки

2 Ингибирует калий-натриевую АТФ-азу,что приводит к уменьшению реабсорбции воды и электролитов.

3 Увеличивает секрецию

5 Увеличивает проницаемость слизистой

По силе: Aperitiva, Laxativa. В зависимости от индивидуальной чуствительности доза может колебаться до 4 - 8 сред них. Курс: 7-10 дней.

Фесюнова // Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения: первая научно-практ. конф. К., 31 мая–1 июня 2007 г. – К., 2007. – С. 51–52. АНОТАЦІЯ Фесюнова Г.С. Основні фармакологічні ефекти кумаринвмісного засобу – водного екстракту з трави буркуну.– Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 14.03.05 – фармакологія. – ...

Дози, як правило, зменшують. Дозування ліків іноді проводять на 1 кг маси тіла хворого або на одиницю поверхні тіла. Вивченням особливостей дії лікарських засобів на організм дитини займається педіатрична фармакологія. Загальним правилом вважається, що чим менша дитина, тим менш досконалі у нього механізми нервової і гуморальної регуляції, системи знешкодження ліків, імунітет і тим вище вразливі ...

Адреналин . Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов:а 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимуляцияа 1 -адренорецепторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием - общим системным сужением сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен. Стимуляция бета 1 -адренорецепто­ров сопровождается отчетливым положительным хронотропным и ино­тропным эффектом. Стимуляция бета 2 -адренорецепторов вызывает расшире­ние бронхов.

Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, посколь­ку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко - для дли­тельной терапии.

Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении:

1) при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза - 1 мл 0,1 % раствора адре­налина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раство­ра натрия хлорида;

2) при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях - 3-5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфузия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин;

3) при стойкой артериальной гипотензии начальная скорость введе­ния - 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД;

4) действие в зависимости от скорости введения:

Менее 1 мкг/мин - сосудосуживающее,

От 1 до 4 мкг/мин - кардиостимулирующее,

От 5 до 20 мкг/мин - а -адреностимулирующее,

Более 20 мкг/мин - преобладающее а-адреностимулирующее.

Побочное действие: адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию и даже инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин . Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончани­ях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а -, бета 1 -адренорецепторы, почти не воздействует на бета 2 -адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влия­нием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопро­тивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, вызывая вы­раженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

Показания к применению: стойкая и значительная гипотензия с падением АД ниже 70 мм рт.ст., а также при значительном снижении ОПСС.

Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл).

Первоначальная скорость введения 0,5-1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1-2 мкг/мин увеличивают СВ, свыше 3 мкг/мин - оказывают вазоконстрикторное действие. При рефракторном шоке доза может быть увеличена до 8-30 мкг/мин.

Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связан­ные с вазоконстрикторным воздействием препарата. При экстравазальном введении препарата возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина.

Допамин . Это предшественник норадреналина. Он стимулирует а- и бета-рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы.

Показания к применению: острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок; начальная (олигурическая) стадия острой по­чечной недостаточности.

Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид (дофамин) выпускается в ампулах по 200 мг. 400 мг препарата (2 ампулы) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В дан­ном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкг/(кг-мин), затем ее увеличивают до получения желаемого эффекта;

2) малые дозы - 1-3 мкг/(кг-мин) вводят внутривенно; при этом допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вы­зывая вазодилатацию этих областей и способствуя увеличению почечного и мезентериального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости до 10 мкг/(кг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легоч­ное окклюзионное давление; 4) большие дозы - 5-15 мкг/(кг-мин) стиму­лируют бета 1 -рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. оказывают отчетливое инотропное действие; 5) в дозах свыше 20 мкг/(кг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки.

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахи­кардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а - и бета-агонистов снижает эффектив­ность бета-адренергической регуляции, миокард становится менее чувстви­тельным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной ут­раты гемодинамического ответа.

Побочное действие: 1) повышение ДЗЛК, возможно появление тахиаритмий; 2) в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию.

Добутамин (добутрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное инотропное действие. Основной механизм его дейст­вия - стимуляция бета -рецепторов и повышение сократительной способнос­ти миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазодилатирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛК. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким СВ, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от ис­ходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев. У многих пациентов, получавших добутамин, отме­чалось повышение систолического АД на 10-20 мм рт.ст., а в отдельных случаях - гипотензия.

Показания к применению. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца, ведущих к отеку легких; при снижен­ном МОС, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью влива­ния. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения.

Приготовление раствора. Флакон добутамина, содержащий 250 мг пре­парата, разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку ионы СГ могут препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина с щелочными растворами.

Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Марино, иногда наблюдаются желудочковые аритмии.

Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин. Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется.

Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкг/(кг-мин), в более редких случаях - свыше 20 мкг/(кг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкг/(кг-мин) могут быть токсичными.

Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов бета-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин . В отличие от бета-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный период полувыведения (35 ч) и элиминируются почками. Поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях интенсивной терапии, сопряжено с риском возможных осложнений. Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказа­но. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии про­явления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K-АТФазы, что свя­зано со стимуляцией обмена Са 2+ . Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутри­венных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % раствора). Вводят его медленно в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы. При неотложных ситуациях 0,75-1,5 мг дигоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Необ­ходимый уровень препарата в сыворотке крови равен 1-2 нг/мл.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения существенно повышают СВ.

Нитроглицерин . Основное действие нитроглицерина - рас­слабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах - также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10-20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда.

Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высо­кий уровень ОПСС при повышенном АД.

Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл рас­творителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.

Дозы при внутривенном введении. Начальная доза - 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают - каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) - до получения отчетливо­го влияния на гемодинамику. Высшая доза - до 3 мкг/(кг-мин). При пере­дозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокар­да. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем при длительном введении. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку зна­чительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.

Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни. Для понижения высо­кого уровня метгемоглобина (до 10 %) следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг в течение 10 мин) [Марино П., 1998].

При длительном (от 24 до 48 ч) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.

После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение РаО 2 связывают с увеличением шунтирования крови в легких.

После использования высоких доз нитроглицерина нередко развивает­ся этаноловая интоксикация. Это обусловлено применением в качестве растворителя этилового спирта.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, глаукома, гиповолемия.

Натрия нитропруссид - быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на ЧСС и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновремен­но увеличивается коронарный кровоток, возрастает СВ, но потребность миокарда в кислороде снижается.

Показания к применению. Нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого СВ. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации СВ. Нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает, является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при ост­рой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.

Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида раз­водят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения не пригоден.

Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком СВ - 0,2 мкг/(кг-мин). При гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкг/(кг-мин). Обычная доза 0,5 - 5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения - 0,7 мкг/кг/мин. Высшая терапевтическая доза - 2-3 мкг/кг/мин в течение 72 ч.

Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина B 12), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме нитропруссида. При этом возможно развитие лактат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующие­ся в процессе метаболизма нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточ­ности. Токсичная концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.

Словарь терминов Инотропы: препараты, увеличивающие сократительную способность миокарда и ударный объем. Вазопрессоры: препараты, увеличивающие ОПСС и АД. Хронотропный: увеличивающий ЧСС Люситропный: улучшающий расслабление сердца в диастолу и снижающий КДД в желудочках

Словарь терминов Постнагрузка – давление (напряжение), которое должен обеспечить желудочек для преодоления сопротивления току крови; определяется аортальным клапаном и ОПСС. Агонист – препарат, обеспечивающий стимуляцию рецептора при взаимодействии с ним. Антагонист – препарат, противоположный по эффекту или препятствующий действию другого (ингибирование)

ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОТНОСТИ РЕЦЕПТОРОВ НА ПОВЕРХНОСТИ КЛЕТОК ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ Заболевания и состояния РецепторыИзменения Сердечная недостаточностьβ (сердце)повышение Сепсисα (печень, сосуды)снижение Ишемия миокардаβ (сердце)снижение Ишемия миокардаα (сердце)повышение Астма*β (легкие, лейкоциты)снижение Новорожденныеα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении агонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении антагонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) повышение Гипертиреоидизмβ (сердце)повышение Гипотиреоидизмβ (сердце)снижение Глюкокортикоидыβ (сердце, лейкоциты)повышение

Средства с положительным инотропным эффектом (Feldman A.M., 1993) I класс – средства, увеличивающие содержание внутриклеточного цАМФ (β-адреномиметики, ингибиторы ФДЭ) II класс – средства, действующие на ионные насосы/каналы в сарколемме -СГ III класс – средства, влияющие на внутриклеточный кальций а) его освобождение из СПР (через инозитолтрифосфат IP 3) б) повышающие чувствительность к кальцию (кальциевые сенситайзеры) IV класс – средства сочетанного механизма действия –веснаринон, пимобендан

Инотропные средства с позитивным действием (Basler J.R. et al, 2002) СРЕДСТВА УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ 1. Агонисты β-адренергических и дофаминергических рецепторов Добутамин Допамин Допексамин Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинефрин) Изопротеренол 2.Ингибиторы фосфодиэстеразы Инамринон Милринон 3.Глюкагон СРЕДСТВА НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ Кальций Дигоксин Трийодтиронин Левосимендан

«Идеальный» инотропный препарат (Goldenberg и Cohn) повышать сократимость миокарда; увеличивать сердечный выброс; оптимизировать периферическое кровообращение; уменьшать застой в легких; не оказывать аритмогенного эффекта; не вызывать тахикардию и повышение мVО2; устранять или уменьшать клинические проявления СН; предотвращать развитие СН; увеличивать выживаемость и повышать качество жизни.

2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе" class="link_thumb"> 13 Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки"> 2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе">

АДРЕНАЛИН побочные эффекты Тревожность, тремор, учащение сердцебиения и боли в области сердца Тахикардия и тахиаритмии Увеличение потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии Снижение кровотока внутренних органов и, особенно, печени (подъем АСТ и АЛТ) Контринсулярный эффект: лактат- ацидоз, гипергликемия

НОРАДРЕНАЛИН Используется, в основном, для достижения α-агонистических эффектов: увеличения ОПСС (и АД) без значительного повышения СВ Используется при низких значениях ОПСС и гипотензии, например, септический «теплом шоке» с нормальным или высоким СВ Скорость инфузии титруется от 0,05 до 1 мкг/кг/мин

Гемодинамические эффекты норадреналина ЧСС Зависимая величина: остается без изменений или уменьшается при увеличении АД; возрастает, если АД остается сниженным Сократимость Возрастает СВ Увеличивается или уменьшается, в зависимости от ОПСС АД Возрастает ОПСС Заметно увеличивается ЛСС Возрастает

НОРАДРЕНАЛИН Эффекты схожи с эффектами эпинефрина. Может нарушать кровообращение в конечностях и потребовать сочетания с вазодилататорами, например добутамином или нитропруссидом натрия. Большее воздействие на кровоток внутренних органов и снабжение миокарда кислородом.

ДОПАМИН Промежуточный продукт на пути образования норэпинефрина; таким образом, опосредованно может влиять на высвобождение норэпинефрина. Имеет прямые дозозависимые α-, β- и допаминергические эффекты воздействия. Показания основываются на его адренергических эффектах.

Дозозависимые эффекты допамина Доза (мкг/кг/мин Активация рецепторов Эффект 1-3 Допаминергические (ДА 1) Увеличение почечного и мезентериального кровотока 3-10 β 1 + β 2 (+ ДА 1)Увеличение ЧСС, сократимости, СВ; снижение ОПСС; ЛСС может повышаться в связи с вазоконстрикцией при раннем возбуждении α-рецепторов >10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает 10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает">

ДОБУТАМИН Добутамин - смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a- миметическое действие, а правовращающий воздействует на β-рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции β2-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям ОПСС. Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией β1 и a-рецепторов, тогда как увеличение ЧСС - стимуляцией β1 -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные.

ДОБУТАМИН Главный метаболит – 3-О-метилдобутамин, потенциальный ингибитор α- адренорецепторов. Таким образом, вазодилатация может быть опосредована действием этого метаболита. Начальная скорость инфузии, обычно, составляет 5 мкг/кг/мин. Далее скорость титруется до получения эффекта до 20 мкг/кг/мин.

Гемодинамические эффекты добутамина ЧСС Увеличивается Сократимость Увеличивается СВ Увеличивается АД Обычно увеличивается, может оставаться без изменений ОПСС Снижается за счет дилатации сосудистого русла; легкое повышение может быть у пациентов, получающих небольшие дозы α-блокаторов или β- блокаторы LVEDP (КДДЛЖ) Снижается ДЛП Снижается ЛСС Снижается

ДОПЕКСАМИН Новый синтетический катехоламин, структурно близкий к допамину. Агонист ДA 1 - и ДA 2 -рецепторов, а также β 2 -агонист. Воздействие на β 1 - адренорецепторы очень слабое. Доза: колеблется от 0,5 до 6 мкг/кг/мин и определяются состоянием больного и ЦГ.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ Синтетический катехоламин Неспецифический β-агонист с минимальными α-адренергическими эффектами. Оказывает инотропный, хронотропный эффекты и приводит к системной и легочной вазодилатации. Показания: брадикардия, снижение СВ, бронхоспазм (является бронходилататором). В настоящее время не везде доступен

АМРИНОН/МИЛРИНОН Относятся к новому классу «Бипиридины» Рецептор-независимая активность основана на селективной ингибиции ФДЭ-III, что приводит к накоплению цАМФ в кардиомиоцитах цАМФ увеличивает силу сокращений, ЧСС и продолжительность расслабления миокарда Обладает инотропным, вазодилататорным и люсотропным эффектом Перед началом введения необходима коррекция гипотензии

АМРИНОН Препарат первого поколения, использование в настоящее время ограничено Длинный период полуэлиминации обеспечивает потенциально более продолжительный гипотензивный эффект после использования нагрузочной дозы Применение сопровождается тромбоцитопенией Дозировка: нагрузочная доза 0,75 мг/кг, скорость инфузии 5-10 мкг/кг/мин В этой группе предпочитаемым препаратом в настоящее время остается милринон

Гемодинамические эффекты инамринона ЧСС Обычно изменения незначительны (тахикардия при использовании высоких доз) САД Изменчиво (часто повышается при компенсации ОПСС за счет увеличения СВ) СВ Увеличивается ДЛП Снижается ОПСС Снижается ЛСС Снижается Потребление кислорода миокардом Обычно остается без изменений или снижается (увеличивается при компенсации СВ за счет снижения напряжения стенок)

Показания Тяжелая врожденная сердечная недостаточность (неконтролируемая диуретиками и дигоксином) Повышение легочного и системного сосудистого сопротивления Для снижения постнагрузки и преднагрузки прямым воздействием на гладкомышечные клетки Низкий СВ в послеоперационном периоде

Гемодинамические эффекты милринона ЧСС Обычно остается без изменений; может незначительно увеличиваться при использовании повышенных доз СВ Увеличивается АД Непостоянный эффект ОПСС и ЛСС Снижается Преднагрузка Снижается Потребление кислорода миокардом Часто остается без изменений

КАЛЬЦИЙ Рекомендации по использованию кальция в СЛР ограничены несколькими специфическими ситуациями Внутриклеточный кальций играет важную роль в процессах клеточной гибели, однако ни одно исследование не доказало, что транзиторная гиперкальциемия ухудшает исход после остановки сердца

КАЛЬЦИЙ Пути введения: Только в/в, внутрикостно Хлорид кальция – в центральные вены Глюконат кальция – в периферические вены Дозировка: Хлорид кальция = мг/кг Глюконат кальция = мг/кг

Гемодинамические эффекты кальция ЧСС Остается без изменений или снижается (парасимпатический эффект) Сократимость Возрастает (особенно при гипокальциемии) АД Возрастает ОПСС Увеличивается (может снижаться при гипокальциемии) Преднагрузка Незначительные изменения СВ Непостоянный эффект

Современные рекомендации по лечению сердечной недостаточности (ACC/AHA, 2001) СГ целесообразно назначать больным с ХСН стадии С (пациентам с морфологическими изменениями сердца, сочетающимися с клиническими и инструментальными проявлениями левожелудочковой недостаточности) и стадии D (рефрактерная, конечная стадия ХСН с выраженными необратимыми морфологическими изменениями и частично обратимыми функциональными изменениями). При этом, в соответствии с представлениями доказательной медицины, рекомендации по назначению СГ соответствуют I классу и уровню очевидности «А», что свидетельствует о научной и практической обоснованности применения данных препаратов, подтвержденной в нескольких многоцентровых, плацебоконтролируемых исследованиях. Согласно последним данным, СГ не только улучшают качество жизни и клиническую симптоматику у больных с ХСН, но и существенно снижают комбинированный риск смертности и частоты госпитализаций.

Ahmed A., Rich M.W., Fleg J.L. et al. Effects of Digoxin on Morbidity and Mortality in Diastolic Heart Failure. The Ancillary Digitalis Investigation Group Trial. Circulation. Aug. 1, 2006;114: У амбулаторных пациентов с умеренно выраженной СН при сохраненной ФВ ЛЖ и синусовом ритме, уже получающих терапию ИАПФ и диуретиками, применение дигоксина не оказало существенного влияния на общую смертность, смертность от сердечно- сосудистых причин и от СН, а также на частоту всех госпитализаций и госпитализаций по поводу сердечно- сосудистых причин.

Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные % 2 мес. – 2 года % 2 года – 10 лет % >10 лет % 1"> 10 лет 8-1225-35%"> 1" title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1"> title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1">

Тропонин C Ион кальция Актин Миозин Тропомиозин Левосимендан В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. Ион кальция Актин Тропонин C Миозин

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Калий ВазодилатацияЛЕВОСИМЕНДАН К АТФ канал Доказано, что левосимендан способствует коронарной и системной вазодилатации. Этот эффект опосредован действием на мышечную ткань, открытием АТФ-зависимых К-каналов, что приводит к снижению пре- и постнагрузки на миокард, увеличивая доставку кислорода к миокарду и улучшая почечный кровоток.

Исследование RUSLAN, которое проводилось только в России, координатор исследования – член-корр. РАМН В.С. Моисеев В исследование было включено 500 больных с ОИМ с левожелудочковой недостаточностью. Левосимендан вводили в течение 6 ч. Выявлено уменьшение симптомов недостаточности кровообращения и летальности в первые 24 ч после терапии левосименданом по сравнению с плацебо. Отмечено уменьшение летальности на 40% в группе больных, получавших препарат, по сравнению с плацебо.

В марте 2003 г. в Российской Федерации зарегистрировано новое лекарственное средство для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности (СН) – сенситизатор кальция со свойствами вазодилятатора левосимендан

Использование инотропов в практике интенсивной терапии Инотропная поддержка необходима при ряде состояний - остановке сердца; - кардиогенном шоке; - хронической и острой СН; - септическом шоке. При этом преследуются следующие терапевтические цели: - улучшение органной перфузии и доставки кислорода тканям; - лечение основного заболевания; - обеспечение адекватного АД и коронарного кровотока; - профилактика вторичных осложнений со стороны органов- мишеней, включая сердце, головной мозг, почки, легкие, кишечник; - лечение метаболических нарушений, аритмий и ишемии миокарда; - максимальное увеличение снабжения миокарда кислородом (увеличение диастолического АД, времени диастолической перфузии, PО 2 крови, снижение КДДЛЖ); - снижение потребности миокарда в кислороде за счет устранения тахикардии и дилатации левого желудочка.

Принципы применения вазоактивных препаратов в интенсивной терапии Максимально ранее использование (начиная с ранних стадий недостаточности кровообращения –опережающая интенсивная терапия); Обязательное использование мониторинга центральной гемодинамики (инвазивного или неинвазивного); Использование препаратов максимально эффективных в минимальных дозах; Введение препаратов только с помощью специальных устройств (дозаторов, перфузоров) или капельно в большом разведении (требуется очень точная дозировка): Введение препаратов только в центральные вены; Сочетанное применение препаратов с положительным инотропным и вазодилатирующим действием; До и по мере использования препаратов необходимо устранить гиповолемию, электролитные нарушения, нарушения КОС, гипоксемию и гипотермию.

Способы подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии Изопротеренол Адреналин Норадреналин } 0.6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 0.1 мкг/кг/мин Допамин Добутамин Амринон Нитропруссид } 6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 1 мкг/кг/мин

ПРИМЕРЫ РАСЧЕТА Пример: новорожденный ребенок, вес 3,200г, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml 0,5% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%- 20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: ребенок 5 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: взрослый 45 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x70 x 20 x 60)\40000 = 10,5 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min)

Глюкагон: дозировка 1.в/в медленно, 1-5 мг; 0,5-2,0 мг в/м или п/к; 2.Инфузионная терапия: мкг/мин.; 3.Редко используется из-за его действия на ЖКТ и тяжелой тахикардии.

Трийодтиронин Трийодтиронин (Т 3) – активная форма гормона щитовидной железы. Оказывает различные эффекты на ядро и митохондрии, регулируя процессы транскрипции генов и окислительного фосфорилирования. Доказано, что CPB (cardiopulmonary bypass) приводит к уменьшению концентрации тиротропина в плазме крови (синдром эутиреоидной слабости). Лабораторные исследования показывают, что Т 3 оказывает положительные инотропный и люзитропный эффекты, даже при полной блокаде β-адренорецепторов и без повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Проводились исследования по применению трийодтиронина с использованием болюсного в/в введения 0,4 мкг/кг с последующей 6-часовой инфузией 0,4 мкг/кг. Т 3 имеет преимущество перед тироксином, т.к. начало действия последнего слишком медленно, по сравнению с трийодтиронином; кроме того, тяжело больные пациенты имеют проблемы с превращением Т 4 в Т 3.

И блуждающие, и симпатические нервы оказывают на сердце 5 влияний:

хронотропный (изменяют частоту сердечных сокращений);

инотропный (изменяют силу сердечных сокращений);

батмотропный (влияют на возбудимость миокарда);

дромотропный (влияет на проводимость);

тонотропный (влияют на тонус миокарда);

То есть они оказывают влияние на интенсивность обменных процессов.

Парасимпатическая нервная система — отрицательные все 5 явлений; симпатическая нервная система — все 5 явлений положительные.

Влияние парасимпатических нервов.

Отрицательное влияние n.vagus связано с тем, что его медиатор ацетилхолин взаимодействует с М-холинорецепторами.

Отрицательное хронотропное влияние — за счёт взаимодействия между ацетилхолином с М-холинорецепторами синоартиального узла. в результате открываются калиевые каналы (повышается проницаемость для К+), в результате уменьшается скорость медленной диастолической спонтанной поляризации, в итоге уменьшается количество сокращений в минуту (за счёт увеличения продолжительности действия потенциала действия).

Отрицательное инотропное влияние — ацетилхолин взаимодействует с М-холинорецепторами кардиомиоцитов. В результате тормозится активность аденилатциклазы и активируется гуанилатциклазный путь. Ограничение аденилатциклазного пути уменьшает окислительное фосфорилирование, уменьшается количество макроэргических соединений, в итоге уменьшается сила сердечных сокращений.

Отрицательное батмотропное влияние — ацетилхолин взаимодействует и М-холинорецепторами всех образований сердца. В резултате увеличивается проницаемость клеточной мембраны миокардиоцитов для К+. Величина мембранного потенциала увеличивается (гиперполяризация). Разность между мембранным потенциалом и Е критическим увеличивается, а эта разность показатель порога раздражения. Порог раздражения увеличивается — возбудимость уменьшается.

Отрицательное дромоторопное влияние — т. к. возбудимость уменьшается, то малые круговые токи медленнее распространяются, поэтому уменьшается скорость проведения возбуждения.

Отрицательный тонотропный эффект — под действием n.vagus не происходит активации обменных процессов.
Влияние симпатических нервов.

Медиатор норадреналин взаимодействует с бетта 1-адренорецепротами синоатриального узла. в результате открываются Са 2+ -каналы — повышается проницаемость для К + и Са 2+ . В результате увеличивается скорость мелоенной спонтанной диастолической деполяризации. Продолжительность потенциала действия уменьшается, соответственно частота сердечных сокращений увеличивается — положительный хронотропный эффект.

Положительный инотропный эффект — норадренолин взаимодействует с бетта1- рецепторами кардиоцитов. Эффекты:

активируется фермент аденилатциклаза, т. о. стимулируется окислительное фосфорилирование в клетке с образованием, увеличивается синтез АТФ — увеличивается сила сокращений.

увеличивается проницаемость для Са 2+ , который участвует в мышечных сокращениях, обеспечивая образование актомиозиновых мостиков.

под действием Са 2+ увеличивается активность белка кальмомодулина, который обладает сродством к тропонину, что увеличивает силу сокращений.

активируются Са 2+ -зависимые протеинкиназы.

под действием норадреналина АТФ-азная активность миозина (фермент АТФ-аза). Это самый важный для симпатической нервной системы фермент.

Положительный батмотропный эффект: норадреналин взаимодействует с бетта 1-адренорецепорами всех клеток, увеличивается проницаемость для Na + и Ca 2+ (эти ионы поступают внутрь клетки), т. о. возникает деполяризация клеточной мембраны. Мембранный потенциал приближается к Е критическому (критический уровень деполяризации). Это снижает порог раздражения, а возбуждаемость клетки увеличивается.

Положительное дромотропное влияние — вызвано повышением возбудимости.

Положительное тонотропное влияние — связано с адаптационно-трофической функцией симпатической нервой системы.
Для парасимпатической нервной системы наиболее важен отрицательный хронотропный эфект, а для симпатической нервной системы — положительное инотропное и тонотропное влияние.