Ибс хирургия. Способы хирургического лечения ибс

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.

III-IV ФК означает, что фармакотерапия недостаточно эффективна. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов коронароангиографии, в зависимости от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Существует 2 основных способа хирургического лечения ИБС: баллонная коронароангиопластика (КАП) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Абсолютными показаниями к АКШ являются наличие стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого поражения, особенно если фракция выброса снижена. Кроме этих двух показаний АКШ является целесообразным у больных с двухсосудистым поражением, если имеется проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви. АКШ у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии увеличивает продолжительность жизни больных по сравнению с медикаментозным лечением (выживаемость в течение 5 лет после АКШ - 90 %, при медикаментозном лечении - 60 %). Несколько менее эффективно АКШ при трехсосудистом поражении в сочетании с дисфункцией левого желудочка.
КАП является методом так называемой инвазивной (или интервенционной) кардиологии. Отдаленные результаты КАП пока не достаточно изучены. В любом случае симптоматический эффект - исчезновение стенокардии - отмечается у большинства больных.

Коронароангиопластика

Сущность процедуры КАП - раздавливание атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном (рис. 65).

Рис. 65. Баллонная коронароангиопластика:

А - критический стеноз коронарной артерии; Б - введение зонда с раздувающимся баллончиком в коронарную артерию; В - раздувание баллона и раздавливание бляшки; Г - почти полное восстановление кровотока в пораженной артерии

Кроме КАП применяются различные другие способы разрушения атеросклеротической бляшки с помощью лазера или ультразвука, прямая и ротационная атерэктомия.
«Идеальным» поражением коронарных артерий для КАП является короткий (менее 1 см), проксимальный, концентрический, прямой и гладкий, некальцинированный стеноз. При таком варианте (тип А - дискретный стеноз) КАП эффективна более чем у 85 % больных. Можно легко устранить несколько концентрических стенозов небольшой протяженности. При более протяженном (вплоть до диффузного) стенозировании, кальцификации, выраженных изгибах, эксцентрических стенозах или полной окклюзии (типы В и С) риск КАП выше, а эффективность ниже: порядка 60-85 % при типе В и менее 60 % при типе С.
Показания к КАП непрерывно расширяются с улучшением техники выполнения. В наше время КАП выполняют и при трехсосудистом поражении, множественных стенозах в одной коронарной артерии при стенозировании в аортокоронарных шунтах и даже при поражении ствола левой коронарной артерии. Основным осложнением является отслойка интимы с тромбозом и окклюзией. Риск КАП сравнительно небольшой, смертность менее 1 %. Необходимость в экстренном АКШ - менее 3 %, вероятность инфаркта миокарда во время КАП - менее 5 %. Критериями успешной КАП являются увеличение диаметра стенозированного участка не менее чем на 20 % с восстановлением более 50 % просвета коронарной артерии и устранение стенокардии. Успешная КАП отмечается у 90 % больных.
Главной проблемой КАП является частое возникновение рестенозов. Ранняя реокклюзия в течение первых недель или месяцев отмечается у 20-30 % больных, от 30 до 45 % - в первые 6-9 мес и до 70 % - через год. Повторная КАП почти всегда эффективна. Но после повторной КАП риск рестенозов еще более возрастает («больной нередко становится постоянным клиентом кардиохирурга»). Для предупреждения рестенозов назначают постоянный прием аспирина (нередко в сочетании с клопидогрелем). Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты - металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы (рис. 66, 67).

На фоне применения стентов отмечено уменьшение частоты возникновения реокклюзий и рестенозов коронарных артерий на 20-30 %. Если после КАП в течение года нет рестеноза - прогноз на последующие 3-4 года очень хороший.

Рис. 66. Процедура коронароангиопластики со стентированием:
А - проведение баллона со стентом к месту стеноза; Б - коронароангиопластика с установкой стента; В - после удаления зонда стент остается в коронарной артерии

Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени (рис. 68).

Рис. 67. Коронароангиопластика с установкой стента:
А - исходная коронароангиограмма; Б - схема положения стента в коронарной артерии после устранения стеноза; В - коронароангиограмма после Стентирования

Рис. 68. Аортокоронарное шунтирование
Между аортой и передней нисходящей артерией наложен шунт из подкожной
вены голени

Если есть возможность, для шунтирования используют внутреннюю грудную артерию («МКШ» - маммарокоронарное шунтирование»). Внутреннюю грудную артерию соединяют с коронарной артерией - достоинством способа является намного более длительное сохранение проходимости шунтов - примерно у 95 % больных в течение 10 лет. А при использовании подкожных вен через 10 лет проходимость шунтов сохраняется примерно у 50 % больных (при этом окклюзия шунтов в первые несколько недель отмечается у 10 %, в течение года - у 15-20 %, в течение 5-7 лет - у 25-30 % больных).
Чем больше выражена стенокардия, тем менее эффективно медикаментозное лечение, так как выраженность стенокардии отражает степень уменьшения коронарного резерва. АКШ устраняет эту причину (реваскуляризация). Поэтому не является неожиданным то, что максимальный эффект АКШ отмечается у больных с более выраженным поражением коронарных артерий и нарушением функции левого желудочка. Чем сильнее нарушение функции левого желудочка, тем выше риск осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Но тем больше и польза от оперативного вмешательства.
С точки зрения безопасности «идеально» было бы выполнять АКШ больным с нормальной или незначительно нарушенной функцией левого желудочка, но тогда польза от операции тоже будет незначительной. АКШ обычно проводят больным со снижением ФВ менее 50 %, при этом максимальный эффект отмечается у больных с более выраженной дисфункцией левого желудочка - при снижении ФВ менее 40 %. При крайне выраженном поражении миокарда (ФВ менее 15-20 %) обычно уже почти нет жизнеспособного миокарда, поэтому операция в этих случаях бесполезна (у таких больных, как правило, нет стенокардии, нет участков обратимой ишемии, за исключением возможного наличия участков «спящего» миокарда).
Противопоказаниями для АКШ являются отсутствие открытых артерий с просветом в 1 мм и более дистальнее стенозов или отсутствие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения пораженной артерии. Оба этих состояния встречаются довольно редко.
Госпитальная летальность составляет от 1 до 4 % (при нормальной ФВ - менее 1 %), возникновение ИМ при АКШ отмечается в 2,5-5 % случаев.

Очень важно бросить курить! Желательно еще до операции. После операции всем больным назначают аспирин или аспирин в сочетании с дипиридамолом. Контроль факторов риска ИБС способствует более длительному сохранению проходимости шунтов.
В последние годы получил широкое распространение термин «острый коронарный синдром (ОКС)». К ОКС относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ). Так как НС и ИМ не отличимы по клинике, при поступлении больного, после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов: «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST » или «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ». Окончательный диагноз конкретного варианта ОКС всегда является ретроспективным. В первом случае очень вероятно развитие ИМ с зубцом Q , во втором - более вероятны нестабильная стенокардия или развитие ИМ без зубца Q . Подразделение ОКС на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала лечебных мероприятий: при ОКС с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при ОКС без подъема ST тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования больных может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Острые коронарные синдромы начинаются с воспаления и разрыва «ранимой» бляшки. При воспалении наблюдается активация макрофагов, моноцитов и Т-лимфоцитов, продукция воспалительных цитокинов и секреция протеолитических ферментов. Отражением этого процесса является повышение при ОКС уровня маркеров острой фазы воспаления (реактантов острой фазы), например С-реактивного белка, амилоида А, интерлейкина-6. В результате происходит повреждение капсулы бляшки с последующим разрывом. Патогенез ОКС можно представить в виде следующей последовательности изменений:
♦ воспаление «ранимой» бляшки;
♦ разрыв бляшки;
♦ активация тромбоцитов;
♦ вазоконстрикция;
♦ тромбоз.
Взаимодействие этих факторов, прогрессивно нарастая, может привести к развитию инфаркта миокарда или смерти.
При ОКС без подъема сегмента ST образуется неокклюзив- ный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов. «Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При ОКС с подъемом сегмента ST из «белого» тромба формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно из фибрина.
В результате тромботической окклюзии коронарной артерии развивается трансмуральный инфаркт миокарда.
Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 90 % случаев развивается ИМ с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10 % больных с ОКС без стойкого подъема сегмента ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST). Вероятность ИМ с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12 %, при регистрации отрицательных зубцов Т - около 5 %, при отсутствии изменений ЭКГ - от 1 до 5 %. ИМ с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q). Для выявления ИМ без зубца Q, необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте - определение массы или активности MB-фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более
0,1 мкг/л (тропонина I - более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30 % больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК (повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическом повреждении миокарда, например при ТЭЛА, миокардите, СН и хронической почечной недостаточности).

Хирургическое лечение при наличии ишемических заболеваний сердца во многих случаях спасает жизнь пациенту. Операция назначается только после обследований и только в случае медицинских показаний.

При наличии ишемической болезни сердца обычно поражаются венечные артерии сердечной мышцы. Происходит в той, или иной мере, нарушение нормального кровоснабжения.

Основная причина нарастания проблем в коронарных артериях – атеросклероз (появление склеротических бляшек разного размера и локализации).

Атеросклероз – заболевание, которое имеет сложный патогенез (механизмы формирования и дальнейшего развития).

Следствием такого негативного процесса, как атеросклероз, является:

атеросклеротическая бляшка, загораживающая собой просвет кровеносного сосуда;
острое развитие тромбоза, с опасным для жизни увеличением механического препятствия в коронарном кровотоке;
скоротечная или длительная и стабильная ишемия.

Проблема роста ИБС в мире

Коронарные заболевания сердца в эпидемиологическом смысле одна из самых распространенных причин смертности в США, Канаде, Австралии и Европейском Союзе. То есть речь идет, прежде всего, о ряде развитых стран.

В европейских странах, например, каждый год статистическая цифра зарегистрированных заболеваний стенокардией в диапазоне возраста пациентов до сорока лет увеличивается на половину процента.

Еще боле удручающая картина в России, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень высока, так как доля ИБС в них на сегодняшний момент составляет уже около шестидесяти процентов.

Признаки ИБС

Клиническое проявление ИБС имеет довольно широкий спектр, включающий в себя:

фактор внезапной смерти;
симптоматику стенокардии напряжения;
инфаркт миокарда;
признаки постинфарктного кардиосклероза;
нарушенную ритмику сердца и проводимость сосудов;
симптомы сердечной недостаточности;
проблематику «немой» ишемии.

Можно ли избежать операции при ИБС? Профилактика заболевания

К так называемой первичной профилактике следует отнести:

пропаганду здорового образа жизни;
регулярные посещения специалистов (семейного врача, кардиолога, терапевта, психолога, нарколога или психиатра).

Большую роль играют некоторые сопутствующие факторы:

табакокурение;
систематическое употребление алкогольных напитков;
использование наркотических веществ;
развитие некоторых заболеваний почек;
чрезмерное увеличение массы тела;
«скачки» артериального давления;
высокий уровень глюкозы в крови;
малоактивный образ жизни.

Внимание! Агрессивная терапия, направленная на снижение липидов в крови вне зависимости от клинического проявления ИБС сегодня многими учеными отвергается.

Что назначают перед проведением хирургической операции?

ИБС и современная диагностика заболевания

Существует ряд привычных стандартных методик диагностирования ишемических заболеваний сердца, включающих в себя:

точное определение типа стенокардии путем идентификации болевых ощущений в области сердца на уровне первичного медицинского звена в ближайшей клинике от места проживания пациента;
необходимость уточнения заболевания с обязательным определением конкретных качественно-количественных характеристик ишемии;
проведение нагрузочных проб на уровне ближайшего кардиологического диспансера;
коронарную ангиографию при наличии опасной формы ишемии, что необходимо для дальнейшего выбора действенных методов лечения (на уровне специализированной медицинской клиники в регионе проживания пациента).

Только в случае выполнения всех перечисленных пунктов пациенту может быть предложена хирургическая операция (сугубо по медицинским показаниям).

Методы врачебной помощи пациентам при наличии ИБС

Пациентам назначается:

специальная комплексная медикаментозная терапия;
мероприятия по воздействию на внутренние стенки сосудов;
хирургическое вмешательство.

Можно ли избежать хирургического лечения при ИБС?

Для проведения успешной медикаментозной терапии ИБС пациенту необходимо:

Устранить ряд социальных и психологических факторов риска, включающий в себя осознанны отказ от увлечения психотропными веществами, употребления алкоголя и курения табачных изделий.
Привести в норму уровень холестерина крови, что предполагает также и серьезное ограничение в питании.
Использовать активную гиполипидемическую терапию.
Принять все необходимые меры по устранению лишнего веса.
Строго выполнять предписания врача по лечению таких сопутствующих заболеваний, как, например, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые являются частыми спутниками ИБС.

В НЕКТОРЫХ СЛУЧАЯХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДАЕТ ВЫСОКИЙ ЭФФЕКТ И ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Медикаментозное лечение ИБС – комплексный подход

Следует обратить особое внимание на антитромботическую терапию, при которой необходимо проведение полного лечебного курса с применением аспирина, клопидогреля, а в некоторых случаях – фракционированного и нефракционированного гепарина. Обычно кардиологами используется комплексная медикаментозная терапия, состоящая из нескольких лекарственных средств разного терапевтического направления.

Гемодинамика

Очень важно при этом правильно воздействовать на гемодинамику, ведь снижение преднагрузок и постнагрузок положительно сказывается на потребности сердечной мышцы в кислороде. С этой целью пациенту назначается ряд медикаментозных средств перорального и внутривенного характера. Речь идет о нитратах, в-блокаторах, антагонистах кальция в комбинированной терапии.

Эндоваскулярное лечение ИБС

Эндоваскулярное лечение – это воздействие на кровеносные сосуды изнутри. Речь идет о коронарной ангиопластике и стентировании артерий.

Ишемия сердца и хирургическое вмешательство

Операция проводится только в том случае, когда все причины, по которым необходимо коронарное шунтирование были обнаружены во время проведения обследований и подтверждены с учетом доказательной медицины.

Существует три класса показаний при ИБС, которыми пользуются кардиологи (и не только) во всем мире.

Показания первого класса требуют целого ряда достоверных доказательств и абсолютного единства мнений специалистов (консилиум врачей) о целесообразности, полезности и высокой степени эффективности хирургического вмешательства в конкретном случае.
Показания второго класса предполагают наличие ряда противоречий в доказательствах или несходство во мнениях медицинских специалистов по поводу целесообразности проведения коронарного шунтирования. Для ясности употребляется специальная аббревиатура, указывающая на преобладание позитивного или негативного мнения по поводу операции при голосовании (IIa или IIb).
Показания третьего класса имеют под собой базу в едином отрицательном мнении всех врачей по поводу целесообразности и эффективности хирургического вмешательства, а также комплекс неоспоримых доказательств медицинского характера.

Показанием к операции также могут служить отдельные случаи ишемии сердца у пациентов:

без ярко выраженной симптоматики при умеренной, но стабильной стенокардии (стеноз ствола, сосудистое поражение, часто комплексное);
при стабильно выраженной стенокардии, часто в тяжелой форме;
в случае проявления нестабильной стенокардии и некоторых видов инфаркта миокарда;
при сниженной функциональной способности левого желудочка.

Какие существуют противопоказания к оперативному вмешательству при наличии у пациента ИБС?

Существует ряд общепринятых противопоказаний, касающихся любых видов оперативного вмешательства, а также медицинский запрет на проведение конкретной операции на сердце ввиду наличия определенного высокого риска для здоровья и жизни пациента. Такие противопоказания известны врачам и учитываются ими при принятии решения об операции.

ИБС и методы хирургического вмешательства

Прямая реваскуляризация миокарда осуществляется путем:

Стандартизированной операции (коронарное шунтирование) на нефункционирующей сердечной мышце, при которой используется аппаратура для создания искусственного кровотока на остановленном сердце.
Операционного метода (коронарное шунтирование) без необходимости создания искусственного кровотока и при функционирующей сердечной мышце.
Использования минимально-инвазивного коронарного шунтирования без искусственно созданного кровотока и на работающей сердечной мышце.
Проведения гибридной реваскуляризации – комплекса из минимально-инвазивного коронарного шунтирования и ангиопластики артерий. Такая поэтапная операция необходима в случае 2-ух сосудистого поражения коронарного русла. Ангиопластика второй артерии проводится после шунтирования в течение недели. Возможен и обратный порядок действий.
Использования так называемой оконной методики коронарного шунтирования. Во время операции используется метод искусственного кровообращения посредством бедренных сосудов и эндоскопов, при кардиоплегии.

ИБС и проблема летального исхода после проведения операции

Статистика успешно проведенных операций коронарного шунтирования в ведущих кардиохирургических клиниках Европы, США, Канады, Японии и Израиля в основном позитивная. Речь идет 98 % (!) случаев хирургического вмешательства с благоприятным исходом.

Но такая динамика сохраняется только при отсутствии послеоперационных осложнений. Что касается операций, проведенных в экстренных условиях при остром коронарном синдроме, то количество смертельных исходов повышается до десяти процентов. Неблагоприятная статистика во время повторной операции – примерно такая же.

Коронарное шунтирование. Характерные осложнения

Проблема осложнений после коронарного шунтирования довольно серьезна и требует выработки действенных врачебных методик для их устранения.

Обратите внимание на осложнения, связанные с процессом:

проявления возможного периоперационного ИМ (инфаркт миокарда, который диагностируется в не менее 10% случаев), иногда с симптоматикой, указывающей на кардиогенный шок и опасные нарушения в ритмических сокращениях сердечной мышцы;
сохранения ярко выраженной сердечной недостаточности (характерно для пациентов, имеющих исходную левожелудочковую дисфункцию;
тампонады сердца;
артериальной гипотонии, ввиду таких негативных проявлений, как шок, тампонада, сильное кровотечение и т. д.;
опасных предсердных и желудочковых нарушений в ритмике сердца и блокад.

Оперативное вмешательство при наличии ИБС и срок нетрудоспособности

На основании клинических исследований и длительной хирургической практики специалистами был выработан определенный алгоритм определения срока нетрудоспособности у пациентов после коронарного шунтирования (при искусственном кровообращении).

Учитывается при этом необходимый благоприятный период сроком в четыре месяца для полной реабилитации для людей, занятых физическим трудом.

Для тех, кто имеет свободный график работы и занят в сфере применения умственных навыков, срок для нивелирования последствий от оперативного вмешательства – два месяца.

Как себя должен вести пациент после хирургической операции на сердце?

Перечень необходимых правил поведения, направленных на ускорение выздоровления:

Соблюдайте принцип ранней активизации тела. На вторые сутки после оперативного вмешательства начинайте пробовать вставать и садиться.
Занимайтесь специальной лечебной физкультурой (комплексы упражнений подбирает только врач) и выделите время для дыхательной гимнастики, проводимой с помощью медицинских работников, семьи или близких друзей.
Будьте готовы к регулярному мониторингу ЭКГ на протяжении нескольких дней после помещения в обычную палату.
Не забывайте о специальных эластичных бинтах для ног. Привыкайте к тому, что теперь вам придется носить компрессионный трикотаж постоянно. Такие изделия подбираются врачом и приобретаются только в специализированных центрах или в аптечной сети.

Существует много сердечно-сосудистых заболеваний, которые не лечатся с помощью консервативной терапии. Для устранения патологии требуются более радикальные способы, именно этим в кардиологии занимается хирургия. Если раньше пациентам приходилось переносить открытые операции на сердце, то сегодня многое поменялось и стало возможным делать подобное с минимальным вмешательством

Хирургия - это раздел медицины, изучающий различные заболевания и патологические процессы, протекающие в человеческом организме, которые поддаются лечению с помощью оперативного вмешательства. Любое хирургическое лечение в себя включает ряд последовательно выполняемых шагов: подготовка больного, использование обезболивающего средства, самой операции.

Если раньше хирургия была больше направлена на радикальное устранение причины болезни, то сегодня хирурги все чаще рассматривают варианты реконструкции той или иной части организма.

Хирургическое лечение очень обширное и связано с различными областями медицины. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в хирургии существует отдельный раздел - кардиохирургия. Современные достижения в этой области позволяют наиболее эффективно вылечить ишемическую болезнь сердца, а также принять профилактические меры развития инфаркта миокарда.

Видео Болезни сердца лечение.Современные методы диагностики и лечения болезней сердца

Основные виды современной кардиохирургии

Настоящая революция в кардиохирургии началась после того, как начала активно исследоваться и внедряться в практику эндовидеохирургия. Подобные прогрессивные технологии дали возможность перейти от больших разрезов на грудной клетке к почти незаметным после использования малоинвазивным способам лечения.

Самые известные современные способы хирургического лечения заболеваний сердца:

Коронарная ангиопластика - один из лидирующих методов, с помощью которого удалось спасти и улучшить качество жизни многим больным ишемической болезнью сердца.
Баллонная ангиопластика - еще один способ лечения пораженных ишемией коронарных сосудов, в результате чего удается восстановить кровообращение в пораженном участке сердца.
Коронарография - этот метод является как диагностическим, так и лечебным, поэтому в зависимости от течения ИБС может использоваться с одной или другой целью.
Аортокоронарное шунтирование - сравнительно давний метод, тем не менее продолжает активно использоваться, поскольку позволяет создать обходное сообщение для циркуляции крови, что нередко необходимо при серьезных атеросклеротических поражениях сосудов сердца.

Другими не менее известными способами хирургического лечения болезней сердца является радиочастотная абляция, операции на клапанах сердца, малоинвазивные операции на сердце. В зависимости от показаний, выполняется тот или другой вид оперативного вмешательства, после которой больному, как правило, удается вести более полноценную и насыщенную жизнь.

Коронарография

Является золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца. Совместно используется со многими способами хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего выполняется перед проведением аортокоронарного шунтирования, баллонной и коронарной ангиопластики.

Видео коронарография сердца

Этапы проведения коронарографии:

Вводится несильное анальгезирующее средство.
На бедренной артерии выполняется небольшой разрез.
В сосуд устанавливается катетер, небольших размеров.
Двигается катетер по направлению к коронарным сосудам и сердцу.
При достижении катетером нужного места через него в сосуды выводится контрастное вещество, которое хорошо заметно на специальной аппаратуре.
В норме все сосуды должны быть проходимыми для контраста, при сужении артерий наблюдаются извилистые или резко “оборванные” сосуды.

По результатам проведения коронарографии врач может определить количество и места нахождения суженных сосудов, а также примерный объем крови, который по ним проходит. В некоторых случаях процедура проводится с целью определения результатов ранее выполненного АКШ.

Коронарная ангиопластика

Относится к современным инновационным операциям. Суть ее проведения заключается в восстановлении просвета коронарного сосуда, который был стенозирован либо окклюзирован, из-за чего нарушилось нормальное кровообращение.

В ходе проведения коронарной ангиопластики выполняется стентирование или баллонирование патологического участка сосуда .

С помощью коронарной ангиопластики, сочетающейся с коронарным стентированием, лечатся следующие заболевания:

ишемическая болезнь сердца;
приступы стенокардии;
заболевания периферических сосудов;
реноваскулярная болезнь;
инфаркт миокарда.

В некоторых случаях коронарная ангиопластика не приносит ожидаемых результатов, тогда проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ). Но ангиопластика обладает ключевыми преимуществами перед АКШ. В частности, отсутствует необходимость в проведении эндотрахеального наркоза, после операции реабилитации проходит быстрее, если возникнет необходимость, может быть проведена такая же процедура повторно. В дополнение, ангиопластика считается малоинвазивным оперативным вмешательством, поэтому при необходимости может использоваться для лечения пожилых пациентов.

Баллонная ангиопластика

Этот способ лечения больных стенозом артерий различной локализации очень похож на коронарную ангиопластику. Единственное, в ходе операции используется специальный баллон, вводимый в сосуд в сдутом состоянии. В начале оперативного вмешательства делается анестезия в месте введения иглы, после чего в сосуд направляется проводник, позволяющий оценить состояние сосудов и выявить места сужения артерий. Подобная процедура называется ангиография.

Определение стенозированного участка и принятие решения о проведении баллонной ангиопластики позволяет использовать другой проводник, на конце которого находится сдутый баллон. При достижении места поражения через проводник нагнетается воздух и баллон надувается, автоматически расширяя суженный участок. Затем баллон сдувают и выводят из сосуда.

После баллонной ангиопластики должно проводится стентирование, поскольку расширенный сосуд нередко сужается, что приводит к приступам ИБС.

Важно отметить, что коронарная и баллонная ангиопластика проводятся без каких-либо болезненных ощущений. Достаточно выполнение местной анестезии, чтобы весь ход операции было обеспечено нормальное обезболивание. Это связано с тем, что продвижение проводника по сосудам практически не ощущается.

Когда противопоказана баллонная ангиопластика? Операция не проводится при хронической почечной недостаточности, инфекционных заболеваниях, отеке легких, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, серьезных расстройствах системы кроветворения.

Успешно проведенная операция по восстановлению кровотока в коронарных сосудах позволяет заметно улучшить качество жизни больного. Срок эффективности такого лечения составляет порядка пяти лет, главное, чтобы в первый год не произошел рестеноз, то есть повторное стенозирование сосуда.

Аортокоронарное шунтирование

Восстанавливающая операция, направленная на нормализацию системы кровоснабжения, нарушенной по причине стеноза одного или нескольких сосудов. В отличие от ангиопластики при АКШ используется метод образования обходных шунтов, представляющих собой сосудистые протезы. Установка шунтов позволяет восстановить нормальное кровообращение по коронарным сосудам, тем самым устраняются предпосылки для образования ишемической болезни сердца, стенокардии и инфаркта миокарда.

В качестве сосудистого протеза выступает подкожная вена ноги или артерия стенки грудной клетки, чаще всего левая. В последнем варианте эффективность использования шунта более высока, поскольку артерии не столь быстро спадаются, как это случается с венами.

Техника проведения АКШ сегодня используется разная, но есть некоторые особенности операции, которые стоит знать больным, готовящимся к шунтированию:

В начале решается вопрос о подключении искусственной системы кровоснабжения (ИСК) или же проведении операции на живом сердце.
Преимущества операции без ИСК: клетки крови не повреждаются, операции длится меньше, после операции реабилитации проходит более успешно, также нет осложнений, появляющиеся после ИСК.
Продолжительность операции зависит от выбранного метода взятия импланта, а также способа проведения АКШ - с ИСК или без нее. В большинстве случаев на представляемый способ хирургического лечения уходит до 3-4 часов.

Видео Аортокоронарное шунтирование Операция на сердце

За последнее время выполнение аортокоронарного шунтирования становится все более успешным. Продолжают решаться вопросы с наиболее оптимальными сосудистыми протезами, да и затрачиваемое время на операцию становится все меньшим.

Операции на клапанах сердца

Существует много различных методик, связанных с операциями на клапанах сердца, которые проводятся с целью устранения их недостаточности или стеноза. К числу основных относятся следующие оперативные вмешательства:

Баллонная вальвулопластика - используется при клапанном стенозе умеренной или тяжелой степени развития. Относится к нехирургическим методам лечения, в ходе операции в отверстие клапана вводится баллончик, который после открывается и извлекается.
Аннулопластика - относится к хирургическим методам пластики, которые используются для лечения недостаточности клапана. В ходе операции при необходимости удаляются кальциевые отложения, также может восстанавливаться структура сухожильных хорд. Результаты операции чаще всего положительные, но многое зависит от сложности поврежденного участка.
Шовная пластика - относится к реконструктивным хирургическим вмешательствам, которые могут основываться на сшивании расщепленных клапанов, укорочение расположенных возле клапанов хорд. Реконструктивная пластика сегодня все чаще используется и в отличие от имплантации протезов клапанов сердца считаются более щадящими и успешными. Но их проведение возможно только при отсутствии грубых деформаций створок клапанов.

Как нужно готовиться к операции на клапанах сердца? В первую очередь проводится консультация с лечащим врачом. При необходимости проводится беседа с различными узконаправленными специалистами (хирургом, анестезиологом, кардиологом). При необходимости перед хирургическим лечением проводится консультация с родственниками. Важно, что перед операцией за 8 часов до начала пищу уже нельзя употреблять.

Миниинвазивные операции на сердце

На сегодня относятся к передовым методам хирургического лечения заболеваний сердца. Проводятся с участием эндоскопических технологий, которые позволяют выполнять малотравматичные и высокоэффективные процедуры.

Эндоскопические технологии основываются на использовании эндоскопом - специальных трубок, которые достаточно гибки, эластичны и тонки, чтобы проходить через небольшие проколы в кожи. Все эндоскопы оснащены осветительными системами, которые помогают видеть все тонкости проводимого хирургического вмешательства.

Миниинвазивные операции чаще всего используются для лечения ишемической болезни сердца у взрослых и врожденных пороков сердца у детей.

После малоинвазивного хирургического вмешательства быстрее и легче проходит реабилитационный период. Послеоперационные боли выражены незначительно, также намного реже возникает воспаление легких и другие инфекционные осложнения. Но этот метод может применяться не всегда, поэтому больше информации предоставляет лечащий врач или кардиохирург во время консультации.

Видео Малоинвазивные операции на сердце в Израиле. Вопросы и ответы

При ухудшении симптомов стенокардии прием лекарственных препаратов неэффективен. Возникает необходимость проведения хирургии. Но современное медикаментозное лечение стало намного эффективнее из-за уменьшения потребления миокардом кислорода. Основным показанием к операции при патологическом состоянии являются анатомические показатели больного. К ним относятся расположение и количество пораженных сосудов.

Способы вмешательства

Хирургические методы лечения ибс направлены на восстановление нормального состояния просвета артерий. Он сужается из-за отложений холестерина на стенке кровеносного сосуда. Лекарства в этом случае не всегда помогают устранить проблему. Показания к хирургическому лечению в основном анатомические.

Целями хирургического лечения при ИБС является восстановление просвета артерии (реваскуляризация), суженного атеросклеротической бляшкой

Стентирование.
Аорто-коронарное шунтирование.
Реваскуляризация коронарных сосудов.
Непрямое шунтирование миокарда.
Пересадка сердца.

Операция при ишемическом инсульте осуществляется в зависимости от показаний по усмотрению врача.

Стентирование

Является уникальным способом нормализация циркуляции крови к сердцу и от него. В нормальном состоянии оно снабжается кровью из коронарных артерий, отходящих от аорты. Недалеко от каждой артерии располагается коронарная вена, обеспечивающая отток крови от сердца. При ИБС коронарная артерия перекрывается бляшкой. Она препятствует потоку крови, но не поражает вены. Суть вмешательства заключается в создании канала между коронарным кровеносным сосудом и суженным просветом артерии специальным катетером.

Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию

Операция продолжается 2 часа без наркоза. Просвет кровеносного сосуда, проводящего кровь от сердечной мышцы ко всем частям тела, восстанавливается введением стента. Это сетчатая трубка из металла. При помощи рентгена выбирается расположение стента напротив бляшки. Надувным баллоном трубка расширяется. Все манипуляции осуществляются через бедренную вену с применением катетера. Используется местный наркоз, поэтому больной осознает, что с ним происходит и выполняет команды доктора. Успех вмешательства связан с качеством материалов трубки. Есть стенты, которые раскрываются самостоятельно, а некоторые после введения даже сами выделяют лекарственные вещества. Операция восстанавливает просвет кровеносного сосуда, нормализует кровоток и устраняет боль. Но полностью вылечить атеросклероз нельзя, поэтому обязательно соблюдение профилактических мер. Распространенным осложнением после вмешательства считается повторное появление бляшки. В таком случае операцию повторяют. При ИБС в стабильном состоянии вместо операции показана медикаментозная терапия.

Аорто-коронарное шунтирование

Ишемическая болезнь сердца – основная причина летального исхода людей в трудоспособном возрасте. Суть вмешательства заключается в полной нормализации процесса кровоснабжения сердца и передвижения крови по артериям с суженным просветом. Коронарные артерии и главная артерия соединяются шунтами.

Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий

Если диагностирована ИБС, показания к вмешательству заключаются в следующем:

неподдающаяся медикаментозной терапии стенокардия;
осложнения от инфаркта миокарда;
сердечная недостаточность;
желудочковые аритмии;
атеросклероз.

Оперативное вмешательство проводится больным в возрасте от 30 до 55 лет. У людей в пожилом возрасте атеросклероз поражает и другие артерии. Обычно количество шунтов не превышает пяти. Используется устройство «искусственное сердце – легкие».

Для шунтирования применяют большую подкожную вену (БПВ), расположенную в ногах. Её длина составляет от 65 до 75 см. Врач выделяет её и производит перевязывание. Затем аккуратно отрезает. Из-за большого процента закрытия венозных шунтов после окончания манипуляций, для материала чаще используют артерии (лучевые, грудные). Для шунтирования используются артериальные и венозные шунты. Эффективность процедуры увеличивается при применении антериальных шунтов. Но такая операция должна проводиться высококвалифицированным специалистом и является дорогостоящей, а восстановительный период занимает много времени.

Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения

Реваскуляризация коронарных сосудов

Вмешательство проводится на работающей сердечной мышце. При помощи специальных медикаментов происходит замедление ритма сердца. Врач накладывает анастомоз, используя грудные внутренние артерии (а. thoracica interna). Операция проводится, если обнаружено выраженное поражение сердца, в связи с этим состоянием даже небольшая остановка в работе сердца у пациента может спровоцировать усугубление ситуации.

Непрямое шунтирование миокарда

У 9% больных атеросклеротические бляшки локализуются в мелких артериях, при этом наблюдается их множественное поражение. Баллонная ангиопластика не может применяться из-за большого количества сосудов. Другие манипуляции также малоэффективны. Для таких пациентов создано непрямое шунтирование миокарда. Из левого желудочка создаются каналы в сеть капилляров и артерий в толщу сердца. Каналы создаются лазером. С его помощью создается канал диаметром около 1 мм. Из левого желудочка (лат. ventriculus sinister cordis) кровь, переносящая кислород, проникает в сеть сердечных капилляров. По окончании 3–4 месяцев происходит закрытие каналов. Но результат от операции сохраняется больше 2 лет. Такое хирургическое лечение ишемической болезни сердца не очень распространено.

Пересадка сердца

К этому способу прибегают в крайнем случае, если сердце сильно поражено патологическим процессом. А также при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Но необходимо найти подходящего донора. Поэтому пересадку получают меньше 1% пациентов.

Мини-инвазивное вмешательство

При помощи эндоскопической техники врач соединяет ветви правой (right coronary artery) или левой (left coronary artery) коронарной артерии с кровеносным сосудом, проводящим кровь от сердечной мышцы к молочной железе. При этом травматизация уменьшается, а устройство «искусственное сердце – легкие» не нужно. Восстановительный период занимает меньше времени.