Лестничный треугольник. Топография лестничных щелей и лестнично-позвоночного треугольника

За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) - щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis), спереди - грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (т. sternohyoidem et m. stemothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (fascia omoclavicularis), латерально и спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), заключённой в фасциальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной

Участок в грудино-ключично-сосцевидной области шеи, ограниченный передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и куполом плевры; в Л.-п.т. расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом Л.-п.т. - также дуга грудного протока.

веной позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средо­стение.

В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла.

В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия (a. carotis communis), блуждающий нерв (п. vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularis internd), заключённые в сонное влагалище (vagina caroticd), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, а блуждающий нерв - в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция - линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально - передней лестничной мышцей, снизу - подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка - на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramen processus transversus) VI шейного позвонка.

2. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. Cervicalis ascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, на­правляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.

3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglion cervicale medium) расположен у вершины лестнично-позвоночного треуголь­ника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2-3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglion vertebrate), лежащему на передней поверхности одноимённой ар­терии, и шейно-грудному узлу (ganglion cervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение - нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis inferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavid) с образованием яремного венозного угла (angulus venosus juguli).

На шее во внутреннем треугольнике в глубоких слоях грудино-ключично-сосцевидной области выделяют следующие глубокие межмышечные промежутки: 1) предлестничная щель – первый межмышечный промежуток (spatium antescalenum); 2) лестнично-позвоночный треугольник – второй межмышечный промежуток (trigonum scalenovertebrale); 3) межлестничная щель – третий межмышечный промежуток (spatium interscalenum).

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

2. Лестнично-позвоночный треугольник: границы, содержимое.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся кзади от предлестничной щели, позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости.

Его основанием является купол плевры,

Вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка.

Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи,

Спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства (треугольника):

1-й отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями: три важные ветви:

позвоночная (a. vertebralis), щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna).

А также ветви от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis): нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), и ее ветвь - восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens), поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis).

Лестнично позвоночный треугольник – вторая рефлексогенная зона шеи, так как позади подключичной артерии лежит нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола (ganglion stellatum), спереди блуждающий нерв, снаружи на передней лестничной мышце – диафрагмальный нерв.

В левом лестнично-позвоночное пространство находится дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus.

Spatium scalenovertebrale

Купол плевры

СОДЕРЖИМОЕ

A cervicalis ascendens

A cervicalis superficialis A thyroidea inferior A. vertebralis

↓ A transversa cervicis

A thoracica interna Truncus thyrocervicalis медиально

(Щито-шейный ствол)

ЗДЕСЬ НАХОДИТСЯ ПЕРВЫЙ ОТДЕЛ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ (A SUPCLAVIA)

Билет 74

1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ. 2. Ход позвоночной артерии, ее отделы.

1. Топография подключичной артерии и ее ветвей: отделы, ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу артерии, оперативный доступ.

Подключичная артерия (a. subclavia) - крупный парный сосуд, входит в состав подключичный сосудисто-нервный пучок шеи, который образован подключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением.

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая - непосредственно от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая на 4 см длинее правой. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела.

На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру в sulcus a. subclaviae. Поэтому в подключичной артерии топографически различают 3 отдела: первый отдел - от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.) в лестничнопозвоночном промежутке (spatium scalenovertebrale), второй - ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей - от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris). В третем отделе a. subclavia может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni.

1-й отдел подключичная артерия дает три важные ветви:

позвоночная (a. vertebralis), щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis), внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). А также ветви от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis): нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), и ее ветвь - восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens), поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Надлопаточная артерия(a. suprascapularis) участвует в образовании лопаточного артериального круга.

2-й отдел подключичная артерия дает ветви: реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) и ее ветви: самую верхнюю межреберную артерию (a. intercostalis suprema), и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Ветви третьего отдела подключичной артерии: поперечная артерия шеи (a. transversa colli). A. transversa colli, поперечная артерия шеи, прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.

Глубина залегании подключичной артерии. Подключичный сосудисто – нервный пучок расположен во внутреннем и наружном треугольниках шеи. Во внутреннем треугольнике шеи элементы подключичного сосудисто – нервного пучка занимают глубокие межмышечные промежутки шеи, под 5-ой фасцией.

Взаиморасположение подключичной артерии . На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает n. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia, охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию. Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия. На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus - кнутри, n. phrenicus - снаружи, ansa subclavia - между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum ) - щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior ) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis ), спереди - грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (т. sternohyoidem et m . stemothyroideus ), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (fascia omoclavicularis ), латерально и спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus ), заключённой в фасциальное влагалище собственной фасции шеи. В предлестничном пространстве вертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной

Л е стнично-позвон о чный треуг о льник - участок в грудино-ключично-сосцевидной области шеи, ограниченный передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и куполом плевры; в Л.-п.т. расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом Л.-п.т. - также дуга грудного протока.

веной позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis ) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus ), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средо­стение.

В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid ) пересекает в горизонтальном направлении спереди переднюю лестничную мышцу и сливается с нижней луковицей яремной вены с образованием яремного венозного угла.

В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия (a . carotis communis ), блуждающий нерв (п. vagus ) и внутренняя яремная вена (v. jugularis internd ), заключённые в сонное влагалище (vagina caroticd ), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, а блуждающий нерв - в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция - линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale ) ограничен медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально - передней лестничной мышцей, снизу - подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка - на сонном бугорке (tuberculum caroticum , или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1. Позвоночная артерия (a . vertebralis ) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramen processus transversus ) VI шейного позвонка.

2. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis ) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a . Cervicalis ascendens ) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior ), а нижняя щитовидная артерия (a . thyroidea inferior ) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, на­правляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.

3. Средний шейный узел симпатического ствола (ganglion cervicale medium ) расположен у вершины лестнично-позвоночного треуголь­ника выше нижней щитовидной артерии, отдаёт 2-3 межузловые ветви вниз к позвоночному узлу (ganglion vertebrate ), лежащему на передней поверхности одноимённой ар­терии, и шейно-грудному узлу (ganglion cervicjthoracicum ), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение - нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v . jugularis inferior ) и соединяется с подключичной веной (v. subclavid ) с образованием яремного венозного угла (angulus venosus juguli ).

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство , spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство. Лестнично-позвоночный треугольник. Топография лестнично-позвоночного пространства

Лестнично-позвоночное пространство (Лестнично-позвоночный треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства : начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция (1-я), поверхностная пластинка фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus, предграхеаль-ная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца . Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

В наружном треугольнике шеи различают два клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.

а). Поверхностное клетчаточное пространство хорошо выражено, располагается между 3-й и 5-й фасциями шеи в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Содержит надключичные лимфатические узлы. Выше переходит в поверхностную клетчатку лопаточно-трапецевидного треугольника, которая здесь лежит между 2-й и 5-й фасциями шеи. Содержит добавочный нерв и по его ходу направляется в подтрапецевидное клетчаточное пространство.

б). Глубокое клетчаточное пространство располагается под 5-й фасцией в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Это хорошо выраженный слой жировой клетчатки, окружающий латеральный сосудисто-

нервный пучок шеи (плечевое сплетение, 3-й отдел подключичной артерии, подключичная вена).

В проксимальном направлении сообщается с межлестничным промежутком, затем с лестнично-позвоночным треугольником и далее с передним средостением. В дистальном направлении по ходу пучка сообщается с клетчаткой подмышечной области

ГЛУБОКИЕ МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ШЕИ

Лестнично-позвоночный треугольник Располагается в нижнем отделе области грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и имеет следующие границы: латерально - внутренний край передней лестничной мышцы, медиально - длинная мышца шеи, основанием служит купол плевры. Вершина треугольника лежит на сонном бугорке поперечного отростка 6 шейного позвонка. В треугольнике располагаются: 1-й отдел подключичной артерии с ветвями, симпатиче-

ский ствол, слева - дуга грудного лимфатического протока. Все образования покрыты предпозвоночной фасцией. Взаимоотношения подключичной артерии с окружающими сосудами и нервами на правой и левой стороне неодинаковы. Это связано с различиями в отхождении подключичных артерий.

Впереди правой подключичной артерии лежит венозный угол Пирогова. Между венозным углом и артерией снаружи проходит диафрагмальный нерв, снутри - блуждающий. Нервы пересекают артерию в поперечном направлении. От блуждающего нерва отходит возвратный нерв, огибающий артерию сзади. Кнутри от подключичной располагается общая сонная артерия.

Левую подключичную артерию прикрывают спереди левая внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. В промежутке между сосудами вдоль проходит левый блуждающий нерв - кнутри,

диафрагмальный нерв - кнаружи. Сверху и спереди от артерии проходит дуга грудного лимфатического протока.

От 1-го отдела подключичной артерии отходят следующие ветви:

1. Позвоночная артерия – направляется по костно-фиброзному каналу в толще поперечных отростков шейных позвонков в полость черепа.

2. Внутренняя грудная артерия направляется вниз в переднее средостение.

3. Щитошейный ствол дает ветви:

а). нижнюю щитовидную артерию;

6). восходящую шейную артерию, направляющуюся вверх по передней лестничной мышце;

в) поверхностную артерию шеи, которая направляется под трапецевидную мышцу, огибая снаружи пле-

чевое сплетение;

г) надлопаточную артерию, направляющуюся в надостную ямку лопатки.

Клетчатка лестнично-позвоночного треугольника сообщается кнутри и вниз по ходу подключичной артерии с передним средостением, кнаружи через межлестничный промежуток с глубокой клетчаткой латерального треугольника шеи.

Предлестничный промежуток

Данный промежуток отграничен сзади передней лестничной мышцей, спереди - грудинно-щитовидной и грудинно-подъязычной, снаружи прикрыт грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Здесь наиболее латерально располагается луковица внутренней яремной вены, сливающаяся с подключичной веной с образованием венозного угла Пирогова. Далее кнутри лежит блуждающий нерв и общая сонная артерия.

Сзади сосудисто-нервного пучка на передней поверхности лестной мышцы лежит диафрагмальный нерв. Спереди от пучка располагается глубокая шейная петля, образованная нисходящей ветвью подъязычного