Мастэктомия - операция при раке молочной железы. Осложнения после операции рака молочной железы Возможные осложнения после операции рака молочной железы

За последнее время в хирургии рака груди произошли значительные изменения. В большинстве случаев мнение пациентки так же учитывается при выборе того или иного метода операции. Благодаря современной диагностике рака это заболевание выявляется все чаще на ранней стадии. Это не только повышает шанс на излечение, но и способствует выбору лучшей операции. Усовершенствованная оперативная техника позволяет добиться хорошей функции руки после операции, меньших побочных эффектов и что не менее важно – превосходный косметический результат.

С самого начала лечение рака груди было основано на хирургическом вмешательстве. Однако постепенно роль оперативных методов изменялась. На выбор хирургического вмешательства при раке молочной железы оказывают влияние многие факторы, такие как стадия опухоли, ее характеристики, общее состояние больной, сопутствующие заболевания.

В настоящее время хирургия рака груди более точная, целенаправленная. Основной принцип теперь – это по возможности сохранить как можно больше здоровых тканей железы. Даже мастэктомия претерпела некоторые изменения и теперь представляет собой не ту мастэктомию, что была раньше.

Типы хирургических вмешательств

Органосохраняющие вмешательства – чаще всего это операция лампэктомия, которая заключается в удалении только опухоли молочной железы. После лампэктомии обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы.
Мастэктомия – операция, во время которой удаляется вся молочная железы. После этой операции так же проводится некоторый курс лучевой терапии.
При инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов – лимфаденэктомией. Также каждый из указанных хирургических методов может сочетаться и с системной терапией: гормональной или химиотерапией.

Необходимость в системной терапии не зависит от типа хирургического вмешательства, поэтому не стоит считать, что выбрав мастэктомию Вам не понадобится химиотерапия. При начальных стадиях рака сегодня вместо традиционной подмышечной лимфаденэктомии возможно удаление «сигнальных» лимфоузлов.

Решение о хирургическом лечении рака груди

В настоящее время пациентка принимает более активное участие в своем лечении, чем раньше. Всего несколько десятилетий назад женщина шла на операцию и не знала, останется ли она с той же грудью после операции либо стоит заранее «попрощаться» с ней. Перед операцией необходимо провести очень много исследований, которые позволяют оценить состояние опухоли и выбрать наиболее подходящий вариант операции. Кроме того, необходимы консультации и с другими специалистами.

В настоящее время пациентке дано большое право влиять и порой выбирать самой тот или иной вид операции. Стоит отметить, что у этой ситуации есть и определенный недостаток. Дело в том, что при таком изобилии информации, которую получает женщина, она просто находится в стрессе, и бывает так, что она думает, что лучше бы сам врач принимал решение об операции. Другими словами, принимать самостоятельное решение бывает иногда довольно трудно. Однако, в последующем Вы будете избавлены от всяких мыслей, наподобие того, а что было бы, если бы я приняла активное участие в выборе операции?

Важно помнить в любом случае, что выбор лечения зависит от таких факторов, как размер и природа опухоли, и некоторых других. Если врач говорит Вам, что в Вашей ситуации можно выбрать лампэктомию и курс лучевой терапии или мастэктомию, то Вы можете выбрать лампэктомию, не рискую при этом жизнью.

Спросите сами себя: хотите ли Вы сохранить свою грудь? Зачастую в такой ситуации женщина часто говорит, что ее не волнует ее грудь, лишь бы спасли ее жизнь. Однако, после того, как пройдет шок от диагноза рака, у Вас есть время подумать над этой проблемой.

Возможные послеоперационные осложнения

В том случае, если операция проводилась под общей анестезией, то после хирургического вмешательства Вы окажетесь в послеоперационной палате. В этой палате в течение некоторого времени пациентка находится под контролем медицинского персонала. Во время нахождения в этой палате медсестры и врач контролируют жизненные функции пациентки: пульс, артериальное давление, дыхание. После полного пробуждения от наркоза и стабилизации общего состояния женщину переводят в обычную палату. Сразу после операции назначаются обезболивающие препараты, так как действие анестезии закончилось. Раз в несколько дней проводится перевязка. Если во время операции был установлен дренаж, то обычно через 3 – 4 дня он удаляется.

После операции Вы можете ходить. Конечно, не стоит сразу стремиться встать с постели и делать шаги, если Вы к этому еще не готовы. Во всяком случае, если Вам делали лампэктомию, то Вы можете вернуться к обычной физической деятельности уже через несколько дней, а после мастэктомии – через пару недель.

Чаще всего после мастэктомии в ране остается 2 - 3 дренажа. Обычно один из них удаляется вскоре после операции – на третьи сутки. Другой дренаж может быть оставлен на более длительное время. Швы, оставляемые на ране после операции, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно.

На сегодняшний день техника оперативных вмешательств при раке молочной железы достигла большого прогресса. Однако всегда стоит помнить, что любое оперативное вмешательство – начиная от удаления миндалин до операций на открытом сердце – имеют определенный риск осложнений. Ниже мы приводим описание некоторых таких осложнений операций по поводу рака молочной железы.

Инфекционные осложнения со стороны раны

Они проявляются появлением признаков воспаления в области раны: покраснением кожи, отечностью, болью при прикосновении, иногда выделением гноя. Причиной этого осложнения могут быть как несоблюдение правил асептики во время и после операции, так и некачественный уход за раной в послеоперационном периоде. Обычно в этом случае назначаются антибиотики.

Гематома

Это скопление крови в тканях. В данном случае кровь скапливается в полости, которая образуется после удаления молочной железы. Причиной такого осложнения могут быть как некоторые технические погрешности во время операции, так и излишняя кровоточивость у пациентки. При этом в области раны отмечается припухлость, рана заживает дольше, чем обычно. Другим схожим осложнением может быть серома – это уже скопление серозной жидкости, другими словами – плазмы крови, которая пропотевает в имеющуюся полость. В обоих случаях требуется опорожнение гематомы и серомы. Для этого приходится слегка раскрыть рану, чтобы создать отток скопившейся жидкости.

Oбильная кровоточивость во время и после операции

Очень редкое осложнение, поэтому, при планировании обширного хирургического вмешательства, такого как, например, двусторонняя мастэктомия или реконструктивная операция, перед операцией готовится донорская кровь (в том числе и аутокровь, то есть собственная кровь, взятая предварительно). Не стоит исключать и риски осложнений, связанные с проведением общей анестезии.

Лимфедема

Еще одно характерное, хоть и не частое, осложнение – лимфатический отек руки – лимфедема. Он возникает, как Вы уже знаете, вследствие нарушения оттока лимфы после операции.

Назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции

Адъювантная терапия – это методы лечения, которые проводятся с целью снизить риск рецидива после операции. К этим методам лечения относятся гормональная терапия, лучевая терапия и химиотерапия.

Обычно если в план лечения входит химиотерапия, она назначается сразу же после операции. Это объясняется тем, что химиотерапия воздействует на весь организм, на все области тканей и органы, где могли бы остаться раковые клетки. Поэтому химиотерапия проводится первой. После проведения химиотерапии проводятся методы местной терапии. В некоторых случаях, когда риск рецидива и метастазирования рака низкий, химиотерапия может быть назначена после лучевой терапии. Иногда, когда у пациентки есть в этом необходимость, химиотерапия может быть назначена не сразу же, а через небольшой промежуток времени.

Назначение гормональной терапии относительно лучевой терапии

Результаты некоторых ранних исследований предположили, что тамоксифен может уменьшить эффективность лучевой терапии. В других исследованиях было выявлено, что назначение тамоксифена одновременно с химиотерапией уменьшало эффективность лечения, но в других исследованиях не было выявлено никакой разницы. В приведенных здесь двух исследованиях изучалась назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции для того, чтобы выяснить, имеется ли разница в частоте возникновения рецидивов и выживаемости, а также побочные эффекты. Исследования проводились ретроспективно, то есть исследовалась информация о том, когда назначался тот или иной метод лечения.

В первом исследовании ученые воспользовались данными более раннего исследования, но уже с другой целью. При этом изучались данные о пациентках, которые перенесли органосохраняющую операцию, а затем адъювантную терапию:

Первая группа (107 пациенток): лучевая терапия проводилась сразу же после операции. После лучевой терапии начинался химиотерапии, а затем курс тамоксифена.
Вторая группа (202 пациентки): после операции проводилась химиотерапия. Затем проводился курс лучевой терапии одновременно с назначением тамоксифена.

В обeих группах пациентки были одинаковых параметров: возраст (моложе 65 лет), менопаузальный статус (60% пациенток были в пременопаузе), размер и чистота краев удаленной опухоли (в половине случаев опухоль была менее 2 см). Примерно у 70% женщин из первой группы и 50% из второй группы опухоль была гормональнозависимой. Это означает, что некоторые пациентки с гормональнонезависимой опухолью получали гормональное лечение. Исследование охватывало промежуток между 1989 и 1993 годами. Исследователи наблюдали за пациентками в течение 10 лет.

При этом они контролировали: рецидивирование опухоли, выживаемость, общую выживаемость, побочные эффекты терапии.

Во втором исследовании изучались пациентки с I и II стадией рака молочной железы. Исследователи собрали данные о пациентках, которые прошли органосохраняющую операцию, лучевую терапию и курс тамоксифена. Кроме того, некоторые пациентки получали химиотерапию.

Исследователи так же, как и в первом исследовании, разделили женщин на две группы в зависимости от того, в каком порядке они получали адъювантную терапию:

Первая группа (104 пациентки): получали лучевую терапию, а затем тамоксифен. Вторая группа (174 пациентки): получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно.
Около 80% женщин в обеих группах рак был гормональнозависимый, и примерно у половины женщин в каждой группе не было поражения раком лимфоузлов. Пациентки в первой группе были старше (средний возраст 59 лет) пациенток из второй группы (средний возраст 51 год). Кроме того, женщинам в первой группе химиотерапия проводилась в большем объеме, чем женщинам из второй группы (63% и 25% соответственно). Исследователи наблюдали за пациентками в течение семи с половиной лет.
Как и в первом исследовании контролировались такие параметры, как: рецидивирование опухоли, выживаемость, общая выживаемость, побочные эффекты терапии.
В обоих исследованиях ученые не выявили какой-либо разницы в контролируемых параметрах между теми пациентками, которые получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно и теми, кто получал тамоксифен после лучевой терапии. Кроме того, в обоих исследованиях не отмечалось какой-либо разницы между побочными эффектами.
В том случае, если у Вас обнаружен рак молочной железы на ранней стадии, врач скорее всего предложит различные методы адъювантной терапии в разной последовательности после операции. К этим методам относятся лучевая терапия, гормональное лечение и химиотерапия – методы, позволяющие значительно снизить риск рецидива рака, но врачи все еще пытаются найти лучшее сочетание этих методов. Что должно быть первым: лучевая терапия или гормональная терапия? Или стоит назначать их одновременно? В приведенных исследованиях мы увидели, что последовательность и время назначения лучевой терапии и гормонального лечения не играют какой-либо роли. Эти параметры не влияют ни на частоту рецидива, ни на выживаемость, ни на выраженность побочных эффектов.
Не стоит добиваться скорейшего назначения гормональной терапии. В большинстве случаев это лечение длится пять лет, поэтому небольшая задержка на месяц – другой не будет иметь особого значения.

Эффективно
Практически полного излечения удаётся достичь более, чем у 98% пациенток с 1 стадией рака молочной железы,
80% пациенток со 2 ст., 70% - с 3стадией.
Обосновано
Объём хирургического вмешательства определяется хирургом-онкологом на основании изучения локализации, вида, распространённости опухоли.
Эстетично Восстановление (реконструкция) формы молочной железы обеспечивает хороший эстетический эффект и высокое качество жизни пациенток после удаления опухоли груди.

записаться на консультацию

Можно ли вылечить рак молочной железы без операции?

Основным методом лечения рака молочной железы является хирургический. Вместе с тем в настоящее время в подавляющем числе случаев мы проводим комплексное лечение, дополняя операцию или химиотерапией, или гормонотерапией. В некоторых случаях химиотерапия или гормонотерапия предшествует операции (неоадъювантное лечение), в других случаях – проводится после хирургического лечения (адъювантное лечение).

Операции на молочной железе при раке

Всех пациенток волнует вопрос, обязательно ли удалять грудь при раке молочной железы?

Нет, хирургическое удаление опухоли – ведущий лечебный метод при этом заболевании, но вид и последовательность лечения, технику и объём операции выбирает врач на основании оценки общего состояния здоровья женщины и тщательной доскональной диагностики всех особенностей опухоли – её локализации, наличия факторов риска, фенотипа опухоли, активности процесса, распространённости процесса (вовлечения окружающих тканей, лимфатических узлов, отдалённых органов).

Обычно при распространённом процессе или наличии гормононезависимого рака операция проводится после химиотерапии. В других случаях все виды консервативного лечения проводятся после операции по удалению рака молочной железы.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Резекция молочной железы

Если опухоль небольшая (до 2 см), процесс локализован (отсутствуют метастазы), расположен периферийно, можно провести органосберегающую операцию – радикальную резекцию молочной железы с удалением регионарных лимфоузлов . Такие вмешательства возможны при раке молочной железы 1-2 стадии.
После радикальной резекции молочной железы проводят гистологическое исследование удалённой ткани, результаты которого определяют дальнейшую тактику лечения, в том числе необходимость проведения лучевой или химиотерапии.

Мастэктомия и реконструкция груди после радикальной мастэктомии

Страх потерять орган при проведении мастэктомии (удалении молочной железы) часто останавливает женщину от посещения врача. Именно это и приводит к поздней обращаемости в лечебное учреждение. Сегодня одномоментно при проведении мастэктомии проводится реконструкция (восстановление) груди или силиконовым имплантом, или экспандером (расширителем), или местными тканями. Выбор метода зависит от многих факторов – характеристик опухоли, особенностей телосложения пациентки, квалификации врача.
В Клиническом госпитале на Яузе проводится весь спектр операций по хирургическому лечению рака молочной железы и пластики/реконструкции груди.

Если по результатам диагностики требуется полное удаление молочной железы – радикальная мастэктомия, врач старается провести операцию с сохранением кожи, соска и ареолы. Это облегчает дальнейшую реконструкцию (восстановление) формы молочной железы. Полость можно заполнить собственными тканями (мышечной, жировой) или силиконовым имплантатом, и женщина после операции просыпается уже с «новой» грудью.
Если кожа и сосково-ареолярный комплекс вовлечены в патологический процесс, они подлежат удалению. Тогда реконструктивно-пластическая операция проводится в несколько этапов.
1 этап - в области удалённой железы устанавливается экспандер. Это силиконовый баллон, похожий на имплантат молочной железы. Его понемногу наполняют физиологическим (солевым) раствором. Объём экспандера, увеличиваясь, растягивает кожу и формирует место для имплантата молочной железы.
2 этап реконструкции - замена экспандера на имплантат.
3 этап – формирование ареолы и соска. Для этого используют специальный татуаж, пересадку фрагментов собственной пигментированной кожи и др.

Рак молочной железы - после операции

Возможности современной медицины, доступные в нашем госпитале, позволяют на ранних стадиях выявлять рак молочной железы и при своевременном обращении более, чем в 90% случаев добиваться полного излечения.

Жизнь после операции по поводу лечения рака молочной железы, в том числе после удаления груди не только не заканчивается, но даже не теряет качества. При одном условии – используйте предоставленные Вам возможности: своевременно проходите профилактическое обследование и не тяните с лечением.

Cтоимость операции и состав услуг определяется после консультации оперирующего хирурга. При необходимости расчет стоимости включает анестезию, а также пребывание в стационаре.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в или уточнить по телефону, указанному на сайте.

В наше время детально изучены и широко используются методы неоперативного лечения злокачественных новообразований молочной железы. Достигнуты значительные успехи в диагностика онкологических заболеваний железы на ранних стадиях. Все это привело к улучшению отдаленного прогноза жизни раковых больных и снижению доли хирургических вмешательств на молочной железе. Несмотря на это, операции, в частности радикальная мастэктомия, все еще являются одним из главных методов лечения людей с раком молочной железы.

Понятие мастэктомии и ее виды

Мастэктомия – это операция, прираке груди, в ходе которой иссекаются:

Операцию проводят в том случае, если у женщиныдиагностировалиновообразование в молочной железе или гнойный воспалительный процесс, которые не поддаются эффективному консервативному лечению.Мастэктомияможетвыполнятьсятакже у мужчин при возникновении у них гинекомастии, которая проявляется увеличением грудной железы с гипертрофией жировой ткани и желез, с целью косметической коррекции.

Некоторые пациенты подвергаются мастэктомии по собственному желанию при обнаружении у них генов, которые обусловливают злокачественное перерождение клеток молочной железы.

Основными противопоказаниями к проведению операции являются:

Какие виды вмешательства существуют?

Радикальная мастэктомия может быть выполнена несколькими способами:

Некоторые практикующие врачи применяют также понятие унилатеральнаямастэктомия для обозначения односторонней мастэктомии у человека, в отличие от билатеральной, когда удаляются обе груди.

Однако это понятие больше используется в ветеринарии (удаление молочных желез у животного, находящихся с одной стороны).

Понятие про филактической мастэктомии

Профилактическая мастэктомия выполняется после проведения специальных исследований, в ходе которых устанавливается наличие мутаций в генах BRCA, которые способствуют неправильному росту и развитию нормальных клеток молочной железы и тем самым обусловливают их злокачественное перерождение.

Профилактическая мастэктомия может проводиться также пациентам, ранее уже проходившим курс терапии без хирургического вмешательства, который не дал удовлетворительных результатов.

В ходе операции удаляются те ткани железы, клетки которых могут являться источниками опухолевого роста.В отличие от радикальной мастэктомии, после проведения профилактической операции сохраняется кожа груди. Это способствует проведению в дальнейшем без особых проблем операции по реконструкции грудных желез. Часто профилактическая мастэктомия проводится одновременно с реконструкцией груди.

Профилактическая мастэктомия позволяет значительно снизить риск развития онкологических заболеваний молочной железы, но, тем не менее, описаны случаи, когда после проведения данной операции заболевание возникало снова.

Осложнения, возникающие после мастэктомии

Непосредственно после проведения мастэктомии может развиваться кровотечение из операционной раны, лимфорея (истечение лимфы из поврежденных во время операции лимфатических узлов), нагноение операционной раны.

К отдаленным последствиям относят лимфостаз, при котором нарушается отток лимфы по лимфатическим сосудам, и, как следствие, возникает отек руки; нарушение подвижности в плечевом суставе со стороны, где проводилась мастэктомия.

Нередки осложнения, возникающие в психосексуальной сфере пациента: депрессия и ощущение неполноценности, связанной с наличием послеоперационного дефекта груди; трудности в налаживании контактов и общении с лицами противоположного пола; проблемы с половой жизнью при сохранении половой функции.

Органосохраняющие операции и послеоперационное восстановление

При проведении органосохраняющих операции на молочной железе необходимо помимо опухолевого очага удалять также и здоровую ткань вокруг него по диаметру не менее двух сантиметров. Органосохраняющие операции не предусматривают удаление большого объема неизмененных тканей. После выполнения данного вида операции необходимо в короткие сроки отправить иссеченную ткань на гистологическое исследование с целью проведения дифференциации на наличие злокачественного процесса.

Органосохраняющие операции выполняют совместно с проведением лучевой терапии или химиотерапии. Без назначения вспомогательной терапии, то есть как самостоятельный вид лечения, ее выполняют либо у пожилых людей, либо при наличии опухоли маленьких размеров, рост которой не наблюдается.

На практике применяется также операция, которая называется лимфодиссекцией. В ходе проведения такого вмешательства изолированно удаляют только лимфатические узлы и в дальнейшем проводят их гистологическое исследование. Как правило, удаляют наиболееблизко расположенный к опухоли лимфоузел, для того чтобы избежать большейтравматизации.

Во время пребывания пациента в стационаре основной функцией медицинской реабилитации является профилактика возможных осложнений после хирургического вмешательства.

Так как радикальная мастэктомия направлена на удаление органа, то часто после нее возникает косметический дефект груди, который приносит пациентам значительный дискомфорт как в психологическом, так и эстетическом плане. Решается эта проблема при помощи хирургических и ортопедических мероприятий.

Восстановление формыгруди, как правило,проводится одновременно с выполнением мастэктомии.

Хотя также реконструкцию можно выполнить и в послеоперационном периоде. Суть операций данного вида заключается в создании лоскута, исходный материал для которого берется соспины, ягодицы, передней брюшной стенкипациентки, или имплантации протеза.

Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет психологическая реабилитация пациентов, которая должная проводиться в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями грамотным психологом.

Самостоятельное восстановление психического состояния и социальных связей реализуется лишь у небольшой части пациентов после проведения операционного лечения рака молочной железы. Большинство пациентов, в той или иной степени, нуждается в профессиональной помощи в послеоперационной реабилитации, то есть системе медицинских, психологических, социальных и других мероприятий.

Процесс реабилитации начинается с момента первого обращения к специалисту и продолжается путем установления тесного психологического контакта между пациентом и врачом для дальнейшей психологической поддержки на протяжении всего срока лечения.

Хороший результат лечения,возможность провести операции реконструктивного типа, а также помощь психолога способствуют более быстрой и качественной психо-социальной адаптации пациента.

Выбор операции по поводу рака груди зависит от большого перечня различных факторов, поэтому онкомаммологами разработано и используется несколько вариантов хирургических вмешательств, от малотравматичных до радикальных. Основным предназначением операции при раке молочной железы является необходимость удаления опухоли молочной железы. Принципиально выделяют 2 основных вида операций: операции с сохранением ткани молочной железы и мастэктомии. Восстановительные или реконструктивные операции по замещению удаленной груди могут выполняться как непосредственно во время мастэктомии, так и в отдаленном периоде. Одним из обязательных условий проведения операций при раке груди является биопсия или хирургическое удаление подмышечных лимфоузлов, то есть лимфоузлов наиболее часто поражаемых раком. Наиболее распространенным видом такого вмешательства является биопсия так называемого сторожевого подмышечного лимфоузла.

Какие операции с сохранением ткани молочной железы выполняются?

Любая операция, сопровождающаяся удалением опухоли молочной железы, с сохранением железистой ткани груди носит название частичной или сегментарной мастэктомии. Наиболее распространенным названием такой операции является лампэктомии, реже ее называют квадрантэктомия. Основной принцип такой операции состоит в радикальном удалении рака и части окружающих здоровых тканей. Объем вмешательств, безусловно, зависит от размера и месторасположения опухоли, а также других смежных факторов.
В большинстве современных клиник маммологии удаляемые ткани сразу же подвергаются микроскопическому анализу, что позволяет хирургу расширить вмешательства и сделать его максимально радикальным, то есть убрать опухоль полностью. Если во время микроскопии раковые клетки выявляются в любом из краев удаленной (резецированной) ткани, то микроскопическая проба является положительной и требуется расширение вмешательства. Если же раковых клеток не найдено, микроскопическая проба является отрицательной. При положительной пробе хирург возобновляет операцию и удаляет больший объем ткани. Такая операция носит название повторного иссечения. В случае если раковый процесс имеет большее распространение или в окружающей ткани по-прежнему выявляются раковые клетки, хирург переходит к выполнению мастэктомии.

Расстояние между здоровыми краями раны после удаления опухоли имеет очень важное значение. При небольшом расстоянии и «чистых» краях ткани могут быть хорошо сопоставлены, при больших размерах может потребоваться выполнение реконструктивной операции.

Большинство женщин, которым выполняется , нуждаются в последующем проведении курса лучевой терапии. Иногда, для улучшения визуализации зоны перенесенной операции и максимально точного наведения лучей во время лучевой терапии в тканях оставляют маленькие металлические метки, которые будет видно при рентгенографическом контроле.

Рис.1 Лампэктомия

Для женщин, которые нуждаются в проведении химиотерапии после операции, лучевая терапия откладывается до тех пор, пока химиотерапия не будет завершена.

Для большинства женщин с 1 и 2 стадиями рака молочной железы, выполнение лампэктомии или частичной (секторальной) резекции с сохранением ткани молочной железы с последующим курсом лучевой терапии является таким же эффективным вмешательством, как мастэктомия. Выживаемость в отдаленном периоде женщин, перенесших такие виды операций, сопоставимы. Тем не менее, операции с сохранением ткани молочной железы не всегда выполнимы, особенно для женщин с распространенными формами рака груди (см. ниже "Как выбирают предпочтительный вариант операции: лампэктомия или мастэктомия? ").

Возможные побочные эффекты: Среди побочных эффектов таких операций можно отметить возможность появления боли, временного отека, болезненности и грубого рубца в зоне проведенной операции. Также как и для любой другой операции, при лампэктомии возможно развитие кровотечения и инфекционных осложнений.

При удалении опухоли молочной железы во время органосохраняющей операции очень вероятно, что грудь может изменить свой эстетический вид и форму. В этом случае хирург-маммолог может предложить выполнение какого то из вариантов реконструктивной операции. Эти вопросы можно обсудить с хирургом до первичного вмешательства и запланировать выполнение восстановительной операции непосредственно после операции мастэктомии. В свою очередь хирурги-маммологи всегда предупреждают своих пациенток о возможности таких изменений и предлагают варианты коррекции.

Какие варианты мастэктомии используют в лечении рака молочной железы?

Мастэктомия это вариант операции, при котором вместе с раковой опухолью удаляется вся молочная железа, причем в большинстве случаев вместе с окружающими тканями и лимфатическими узлами.

Простая мастэктомия: Во время этой операции, которая также носит название стандартной мастэктомии, хирург удаляет всю грудь вместе с соском, но сохраняет подмышечные лимфоузлы или мышцы, расположенные под молочной железой. Иногда лимфатические узлы удаляются из отдельного разреза в подмышечной области как один из этапов операции по удалению рака молочной железы. При выявлении у женщины высокого риска заболеваемости раком другой молочной железы, проводят так называемую профилактическую (двойную) мастэктомию, во время которой удаляют другую грудь. После простой мастэктомии женщина после 1 суток госпитализации может быть отпущена под амбулаторное наблюдение на следующие сутки после операции. Простая мастэктомия наиболее распространенный вид мастэктомии, используемый при лечении рака молочной железы.

Рис.2 Мастэктомия

Мастэктомия с сохранением кожи: Для пациенток, у которых планируется выполнение следующим этапом лечения реконструктивной операции, обычно выполняется мастэктомия с сохранением кожи. Во время этого вида вмешательства стараются сохранить большую часть кожи над грудью (кроме сосков и ареол). Принцип операции мало отличается от простой мастэктомии.

Этот вариант операции используется только при одномоментной реконструкции молочной железы. Мастэктомия с сохранением кожи не подходит для лечения больших опухолей или опухолей, расположенных близко к поверхности кожи. Синтетические имплантаты или ткани из других частей тела используются для реконструкции груди. Раньше этот вид операции использовался редко, но в настоящее время женщины все чаще выбирают мастэктомию с сохранением кожи из очевидных преимуществ данного вида вмешательства, при котором образуется меньше рубцовой ткани и молочная железа после реконструкции имеет более естественный вид.

Одним из современных вариантов этой операции является мастэктомия с сохранением соска и ареолы . Эта операция оптимальна для женщин, имеющих рак груди ранней стадии, расположенный в каком-либо наружном сегменте молочной железы и без признаков рака, распространенного на кожу ареолы или соска. Во время этой операции опухолевая ткань удаляется максимально радикально, но кожа груди и соска сохраняется на прежнем месте. В последующем выполняется операция реконструкции груди. Перед этим хирург удаляет и отправляет на анализ ткани молочной железы под соском и ареолой, что позволяет опровергнуть или подтвердить наличие раковых клеток, и выбрать верную тактику. Логично, что при выявлении раковых клеток сосок молочной железы должен быть удален. Даже в случае, когда никаких раковых клеток не обнаруживается в области соска, радиологи советуют до и после операции пройти курс лучевой терапии, которая позволяет существенно сократить риск повторного развития (рецидива) рака.

Тем не менее, несмотря на хорошую эстетическую сторону мастэктомии с сохранением соска и ареолы, после такой операции возможно развитие ряда неприятных проблем. Одной из таких проблем является нарушение кровоснабжения соска и как результат его деформация или в редких случаях омертвление (некроз). Кроме того, из удаления большого объема ткани при мастэктомии и пересечения нервов, может исчезнуть чувствительность соска и ареолы. У женщин с большим размером груди, сосок может выглядеть не очень эстетично, поскольку возможно его существенное смещение после реконструкции молочной железы. В связи с этим, мастэктомию с сохранением соска и ареолы рекомендуют выполнять женщинам с грудью малого или среднего размера. После такой операции остаются едва заметные рубцы, но при несоблюдении техники операции возможно оставление большего объема ткани молочной железы, чем после простой мастэктомии, а это увеличивает риск рецидива рака груди. В современных условиях техника этой операции доведена практически до совершенства, что сделало данный вид вмешательства достаточно безопасным. И все-таки ряд экспертов считает мастэктомию с сохранением соска и ареолы слишком рискованной, чтобы рассматривать ее в качестве стандарта лечения рака молочной железы.

Модифицированная радикальная мастэктомия: Это комбинированный вариант операций по удалению рака молочной железы, состоящая из мастэктомии и удаления подмышечных лимфоузлов. Подробнее этот вариант оперативного лечения рака груди мы рассмотрим позднее.

Радикальная мастэктомия: В ходе этой операции хирург-маммолог удаляет всю молочную железы, подмышечные лимфоузлы и мышцы, расположенные под молочной железой (малая и большая грудная мышцы). Раньше это был, пожалуй, самый распространенный вариант хирургического лечения рака молочной железы, но в последующем было доказано, что по своей эффективности менее обширные и травматичные операции, например модифицированная радикальная мастэктомия, не уступают ей в эффективности. Выбор более щадящих методик операций при раке молочной железы позволил существенно сократить частоту увечий и побочных эффектов, возникающих после радикальной мастэктомии. Единственным показанием к ее использованию в настоящее время является наличие большой опухоли, прорастающей в грудные мышцы.

Возможные побочные эффекты: Помимо выраженной послеоперационной боли и очевидного изменения формы груди, частыми осложнениями радикальной мастэктомии являются раневая инфекция, гематома (накопление крови в ране) и серома (накопление прозрачной серозной жидкости в ране). После удаления подмышечных лимфатических узлов, могут возникнуть связанные с этим специфические осложнения, например лимфоррея или лимфедема руки (подробнее см. ниже).

Как выбирают предпочтительный вариант операции: лампэктомия или мастэктомия?

У большинства женщин, у которых выявлена ранняя стадия рака груди, стоит вопрос выбора между выполнением операции мастэктомии или органосохраняющей операции (лампэктомии или секторальной резекции молочной железы).

Основным преимуществом операции с сохранением молочной железы является то, что женщина сохраняет большую часть груди и это имеет существенные преимущества в эстетическом плане. Однако, недостатком этой операции является необходимость обязательного проведения курса лучевой терапии сроком до 5-6 недель. Существует категория пациенток с ранней стадией рака груди, которым после органосохраняющей операции вообще не потребуется лучевая терапия, в то время как почти все пациентки после мастэктомии нуждаются в обязательной лучевой терапии.

При выборе между органосохраняющей операцией и мастэктомией необходимо взвесить все факты «за» и «против». Боязнь распространения и прогессирования рака (онкофобия) подталкивает к быстрому решению в пользу мастэктомии, даже несмотря на то, что хирург-маммолог рекомендует выполнить органосохраняющую операцию. Но важно также учитывать тот факт, что в большинстве случаев, мастэктомия не дает вам никаких преимуществ в отношении долгосрочного выживания или лучшего результата лечения. Исследования на достаточно большом количестве пациенток (более тысячи женщин) в течение более чем 20 лет, показали, что выполнение мастэктомии вместо органосохраняющей операции не обеспечивает увеличения шансов на выживание.

Большинство женщин и маммологов предпочитают выполнение органосохраняющей операции рака молочной железы и последующей лучевой терапии, но выбор в пользу такой операции будет зависеть от следующих факторов:

Мнения пациентки относительно потери груди
Что пациентка считает по поводу лучевой терапии
Предстоят ли пациентке дальние путешествия и сколько времени она возможно будет без лучевой терапии
Согласия пациентки относительно последующих операций, необходимых для восстановления груди после мастэктомии
Предпочтения мастэктомии, как радикального способа избавления от всех видов рака как можно быстрее
Страха пациентки относительно рецидива рака

Для некоторых пациенток мастэктомия может быть методом выбора. Так, например, органосохраняющие операции при раке молочной железы не рекомендуются для:

Женщин, которые уже перенесли курс лучевой терапии пораженной груди
Женщин с вовлечение в онкологический процесс 2-х или более областей одной и той же груди, которые расположены слишком далеко друг от друга, чтобы их можно было удалить из одного разреза при сохранении нормального внешнего вида груди
Женщин, у которых первым этапом лечения выполнялись органосохраняющие операции и в результате которых рак не был удален полностью
Женщин, имеющим серьезные болезни соединительной ткани, таких, например, как волчанка или склеродермия, при которых очень часто возникают побочные эффекты лучевой терапии
Беременных женщин, которые после органосохраняющей терапии не смогли бы получать лучевую терапию из высокого риска неблагоприятного воздействия излучения на плод
Женщин с большими опухолями (более 5 см диаметре), которые не уменьшились после с неоадъювантной химиотерапии (хотя это также зависит от размера груди)
Женщин с воспалительным раком молочной железы
Женщин с раком, являющимся сравнительно большим по отношению к размеру груди

Также во внимание могут быть приняты другие факторы. Например, молодые женщины с раком молочной железы и известной мутацией BRCA имеют очень высокий риск рецидива рака после органосохраняющей операции или развития рака в другой молочной железе. Такие женщины часто выбирают профилактическую мастэктомию, типичным примером такого подхода является история Анджелины Джоли.

Тем не менее, важно понимать, что, выполняя мастэктомию вместо органосохраняющей операции и лучевой терапии, всего лишь снижается риск развития рецидива рака молочной железы в той же груди. Такая операция не снижает вероятность рецидива рака в других частях тела. Очень важно, чтобы пациентка не спешила в принятии решения, и выбрала максимально правильное для себя решение, выполнять мастэктомию или же органосохраняющую операцию с лучевой терапией.

Для чего и когда выполняется операция по удалению лимфатических узлов?

Для того, чтобы определить, имеется распространение рака молочной железы на подмышечные лимфатические узлы, один или несколько этих лимфоузлов удаляются во время биопсии и исследуются под микроскопом. Это одна из ключевых составляющих постановки правильного диагноза и определения стадии рака груди. При выявлении раковых клеток в лимфатических узлах существенно возрастает вероятность их распространения через лимфатическую систему, а затем и кровоток в другие части организма, вызывая образование метастазов. Сам процесс распространение опухоли носит название метастазирования. Попадая в другие органы и ткани клетки продолжают расти и размножаться, и формируют новые опухолевые очаги. Выявление раковых клеток в лимфоузлах подмышечной области является ключевым фактором, определяющим тактику дальнейшего лечения рака груди.

Рис.3 Распространение раковых клеток по лимфатической системе молочной железы

Диссекция подмышечных лимфатических узлов: Во время этой операции производят удаление от 10 до 40 (как правило, меньше 20) лимфатических узлов в подмышечной впадине и изучаются на распространение рака. Удаление подмышечных лимфоузлов является одной из составляющих частей комбинированного хирургического лечения и дополняет как мастэктомию, так и лампэктомию или секторальную резекцию молочной железы. Иногда эта операция выполняется в изолированном виде в качестве второго этапа лечения. Раньше, до появления других современных методов диагностики, такое вмешательство было основным способом подтверждения распространения рака молочной железы. В некоторых случаях оно до сих пор остается востребованным. Например, диссекция подмышечных лимфоузлов может быть выполнена после выявления раковых клеток в одном или нескольких лимфоузлах во время биопсии.

Биопсия сигнального лимфатического узла: Несмотря на то, удаление подмышечных лимфатических узлов является безопасной процедурой и сопровождается низкой частотой побочных эффектов, удаление большого количества лимфатических узлов увеличивает риск развития лимфедемы (этот побочный эффект обсудим позднее). Для того, чтобы снизить эти риски, хирург-маммолог может применить биопсию сторожевого лимфатического узла – хирургическая процедура, с помощью которой можно отдифференцировать пораженные раком лимфоузлы, не удаляя их большое количество.

Рис.4 Биопсия сторожевого лимфоузла и его удаление из отдельного разреза

Во время этой операции хирург определяет и удаляет первый лимфатический узел, в который происходит распространение опухоли (он также называется сторожевым). Для этого хирург с помощью инъекции в область опухоли вводит специальный препарат, содержащий радиоактивный препарат (Технеций 99) и краситель (чаще это синька). По лимфатическим протокам препарат будет перемещаться в подмышечную область, и прокрашивать первые сигнальные лимфоузлы. С помощью сцинтиграфии определяют их точную локализацию.
Лимфоузлы являются своеобразным барьером для распространения раковых клеток и в течение определенного времени раковые клетки растут и размножаются в этих лимфоузлах. Пораженные лимфоузлы прокрашиваются синькой и меняют свой цвет, что хорошо видно невооруженным глазом. Над областью подозрительных лимфоузлов делается разрез кожи, и хирург удаляет содержащие краситель лимфоузлы, отправляя их на микроскопический анализ. Обычно исследованию подвергаются 2-3 лимфоузла и поскольку удаляется их небольшое количество, изучение каждого проводиться очень тщательно.

Рис.5 Прокрашивание лимфатических коллекторов

В последнее время подозрительные в отношении рака лимфоузлы могут быть исследованы непосредственно во время операции. Если рак выявляется после биопсии сигнального лимфатического узла, хирург выполняет радикальное удаление всех подмышечных лимфоузлов. Если же в биоптате нет раковых клеток или не видно пограничного лимфатического узла во время операции или если сигнальный лимфоузел не исследован на момент операции, лимфатические узлы могут быть обследованы вышеуказанным способом более подробно в течение следующих нескольких дней. Как вариант, если рак все-таки обнаружен в лимфатических узлах, но на это потребовалось больше времени, чем время первичной операции, хирург может рекомендовать выполнение полной диссекции лимфатических узлов через какое-то время.

Если во время биопсии сигнального лимфоузла нет признаков распространения рака и раковые клетки не выявлены, маловероятно, что рак распространился на другие соседние лимфатические узлы, поэтому дальнейшее хирургическое удаление лимфатических узлов не требуется. Благодаря такому подходу пациентка может избежать возможных неприятных побочных эффектов полной диссекции подмышечных лимфоузлов.

До недавнего времени, было принято, что если в сигнальном лимфоузле выявляются раковые клетки, то хирург-маммолог должен выполнить радикальную лимфодиссекцию, чтобы определить степень распространения ракового процесса. Однако, в последнее время, исследования показали, что это не всегда является обязательным условием операции и в некоторых случаях оставление лимфоузлов может быть вполне безопасным. Такое утверждение основано на учете нескольких факторов, таких как вариант вмешательства, который используется для удаления рака груди, размер опухоли и, пожалуй, самое важное, какой вид лечения планируется после операции. На основании ряда исследований были сделаны выводы, что отказ от полной подмышечной лимфодиссекции в пользу биопсии сигнального лимфоузла возможен у женщин с опухолями менее 5см в диаметре, которым выполнены органосохраняющие операции с последующим курсом лучевой терапии. Пока не достаточно данных относительно отказа от лимфодиссекции у женщин, которым выполнялась мастэктомия.

Биопсия сигнального лимфоузла обычно выполняется для того, чтобы определить возникло распространение рака в регионарные подмышечные лимфоузлы или нет. Смысла в выполнении этого варианта вмешательства нет при очевидных признаках распространения опухоли, например в случае, когда увеличенные лимфоузлы определяются подмышечной или подключичной области. В этих случаях проводится тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов, суть которой состоит в том, что в ткань лимфоузла под контролем УЗИ вводится игла и делается забор небольшого количества ткани, которая в дальнейшем подвергается исследования на раковые клетки. При выявлении раковых клеток рекомендуется выполнение расширенной лимфодиссекции в подмышечной или подключичной области.

Несмотря на то, что биопсия сигнального лимфоузла является стандартной процедурой, она требует большого мастерства при исполнении. Оптимально если выполнять ее будет опытный хирург-маммолог, обладающий опытом проведения подобных операций.
Возможные побочные эффекты: Такие же как и при любой другой хирургической процедуре - боль, отек, кровотечение и инфекция.

Все об операция при раке молочной железы (видео-лекция)

Почему после операций при раке молочной железы нередко возникает лимфедема?

Одним из наиболее частых осложнений удаления подмышечных лимфатических узлов является развитие в отдаленном послеоперационном периоде лимфедемы руки на стороне выполненной операции. Такое осложнение связано с тем, что дренирование лимфатической жидкости от руки происходит через подмышечные лимфоузлы и после их удаления на этом уровне происходит блок лимфатической системы. В результате такого блока происходит накопление жидкости в мягких тканях руки, что логично приводит к выраженному отеку, который и носит названием лимфедемы.

После радикальной лимфодиссекции подмышечных узлов лимфедема может развиваться приблизительно у 30% женщин. В противовес этому лимфедема развивается всего лишь у 3% пациенток после биопсии сигнального лимфоузла. Определенную роль в формировании лимфедемы играет лучевая терапия, проводимая в послеоперационном периоде. Это связано с лучевым повреждением мелких лимфатических коллекторов и их последующими рубцовыми изменениями, нарушающими отток лимфы. Иногда отек может сохраняться несколько недель после операции, а затем бесследно исчезает. Иногда отек сохраняется на протяжении нескольких лет. Если рука имеет отечный вид, ткани плотные и болезненные на ощупь и все это возникло после операции по удалению рака молочной железы, обязательно сообщите об этой проблеме своему лечащему врачу или хирургу.

Нередко у пациенток возникают ограничения в движении руки и плеча на стороне выполненной операции. Чаще этот побочный эффект возникает после радикального удаления подмышечных лимфоузлов, нежели после биопсии сторожевого лимфоузла. Это может быть связано с удалением лимфоузлов по ходу плечевого сплетения и его травматизацией, и в большинстве случаев это состояние обратимо. Для лечения этого осложнения врач может назначить специальные упражнения. Также возможно появление онемения кожи на передне-внутренней поверхности руки, поскольку при выполнении удаления лимфоузлов может быть травмирован кожный нерв, отвечающий за чувствительность этой зоны.

Некоторые женщины через определенный период после операции отмечают появление своеобразного тяжа, тянущегося от подмышечной области к локтевому суставу. Это так называемый подмышечный постдиссекционный синдром. Симптомы этого синдрома появляются через несколько недель или даже месяцев после операции, и характерны больше для полной диссекции подмышечных лимфоузлов, нежели для биопсии пограничного лимфоузла. Основными проявлениями подмышечного синдрома являются боли и ограничение подвижности руки и плеча. В качестве лечения данного осложнения хорошо помогает физиотерапия, хотя бывают случаи, когда симптомы проходят без какого-либо лечения.

Рис.6 Эластическая компрессия как один из вариантов физиотерапии

Какие варианты реконструктивных операций выполняется после мастэктомии?

После мастэктомии (и некоторых органосохраняющих операций на груди) может потребоваться выполнение реконструктивной операции. Строение груди вопрос очень интимный, а удаление молочной железы при раке наносит определенную эстетическую и психологическую травму женщине, особенно женщине молодого возраста. Поэтому восстановительные операции после удаления рака груди являются одной из составляющих лечения этой категории пациенток. Они позволяют восстановить внешний вид молочной железы после радикальной операции.

Перед тем как согласиться на проведение операции по поводу рака молочной железы, необходимо до операции обязательно пообщаться с хирургом-маммологом, который будет выполнять операцию, о перспективах пластической операции. При необходимости можно привлечь к обсуждению этого вопроса пластического хирурга. Это позволит рассмотреть все варианты восстановления. Оптимально если хирург-онколог и пластический хирург принимали решение об операции совместно, даже в случае если реконструктивная операция будет выполнена спустя какое-то время после мастэктомии или секторальной резекции молочной железы.
Решения о типе реконструкции и дате ее проведения зависит от конкретного клинического случая, анатомии и личных предпочтений женщины. Всегда существует выбор между одномоментной реконструкции непосредственно после мастэктомии или выполнение реконструктивной операции в отсроченном порядке. Также существует возможность выбора варианта реконструкции. Это может быть как имплантация солевого или силиконового грудного имплантанта, так и использование собственных тканей организма в качестве пластического материала (например, широчайшей мышцы спины или лоскута с живота). Более подробную информацию о проблеме можно узнать из статьи «Реконструкция груди после мастэктомии».

Чего можно ожидать до, во время и после операции при раке молочной железы?

Мысли о предстоящей операции по удалению груди могут быть пугающими. Тем не менее, правильное понимание того, что будет происходить до, во время и после операции может существенно уменьшить существующие страхи и опасения.

До операции: Как правило, накануне (обычно за несколько дней) операции пациентка встречается с оперирующим хирургом, с которым можно обсудить саму операцию и особенности анамнеза заболевания. Это хороший повод для того, чтобы задать конкретные вопросы, касающиеся самой операции и послеоперационного периода, и перейти к обсуждению потенциальных рисков. Как правило, после такого обсуждения снимаются все вопросы и в последующем пациентка становиться подготовленной и не имеющей ложных ожиданий. Очная консультация маммолога оптимальное время обсудить вопрос о выполнении реконструктивной операции после удаления рака груди.
Накануне операции пациентке будет предложено подписать форму согласия, в которой она дает разрешение хирургу на выполнение операции. Также может быть предложено дать согласие на исследование образцов ткани или крови, требующихся для точной диагностики. Иногда пациенткам дают подписать согласие на участие в исследовательской программе по диагностике и лечению рака груди. Такое согласие мало влияет на тактику лечения конкретной пациентки, но может быть очень полезно для разработки новых подходов к диагностике и лечению многих женщин, столкнувшихся с этой проблемой, в будущем.

Нередко во время консультации маммолога возникает вопрос о необходимости переливания крови, поскольку операция мастэктомии достаточно травматичная и может сопровождаться кровопотерей. Если переливание крови планируется протоколом лечения, пациентку могут попросить сдать кровь заранее.

Очень хорошей идеей является отказ от курения накануне операции. Использование табака вызывает спазм кровеносных сосудов, что уменьшает поступление питательных веществ и кислорода к тканям, то есть нарушает трофику тканей и их заживление после операции. Кроме того, возникающая в результате курения ишемия тканей может привести к формированию грубых послеоперационных рубцов. Кроме того, как известно, курящие женщины имеют высокий риск рецидива рака груди.

Начиная с вечера перед операцией, пациентку попросят ничего не есть и не пить.

Накануне пациентку приходит осмотреть анестезиолог, который будет давать наркоз (анестезию) во время операции. С ним всегда можно обсудить риски анестезии и, в зависимости от особенностей операции и самой пациентки, выбрать оптимальный вариант наркоза.

Во время операции: Пациентку разместят на операционном столе. В периферическую или центральную вену введут катетер, через который будут производить внутривенное введение лекарственных препаратов, необходимых для введения в наркоз и поддержания жизнедеятельности. При радикальных вмешательствах может потребоваться введение в дыхательные пути интубационной трубки, через которую с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) будет поддерживаться дыхание. Сердечная деятельность будет контролироваться монитором с измерением электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления.

В большинстве случаев при операциях по удалению рака молочной железы используются общая анестезия, то есть анестезия, при которой выключается сознание пациента и он погружается в медикаментозный сон. Средняя продолжительность операции зависит, в основном, от типа оперативного вмешательства, например, мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией, как правило, занимает от 2 до 3 часов.

После операции: После операции пациентку обычно переводят в послеоперационную палату, где она находится под наблюдение до момента пробуждения и стабилизации всех жизненно важных (кровяное давление, пульс, дыхание и т.д.) показателей. Сроки пребывания в послеоперационной палате зависят от типа выполненной операции, общего состояния пациентки, наличия сопутствующих заболеваний, насколько пациентка хорошо перенесла вмешательство и чувствует себя после операции. Решение о продолжительности пребывания обычно принимается лечащим врачом или хирургом.

В целом, женщины, перенесшие мастэктомию с/без диссекции подмышечных лимфоузлов, находятся в стационаре под наблюдение 1-2 суток, а затем выписываются под амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Для менее травматичных операций, таких например, как органосохраняющие операции при раке груди или биопсия сигнального лимфоузла, предусмотрено лечение в центрах амбулаторной хирургии. В таких центрах операция по удалению раковых узлов проводится без госпитализации, пациентка оперируется в день поступления и через определенный период наблюдения выписывается домой.

Для уменьшения послеоперационного отека и гематом пациентку попросят купить специальные эластические бинты или корсет, накладываемые на грудную клетку. При больших вмешательствах во время операции в мягких тканях подмышечной области и области удаленной молочной железы хирург может установить силиконовые дренажи, по которым будет происходить удаление крови и лимфы, накапливающихся в тканях и мешающих нормальному заживлению. Перед выпиской их удаляют или же пациентка проходит обучение как с ними обращаться. В последующем их удаляют во время повторной консультации хирурга-маммолога. Сроки удаления зависят от интенсивности поступления отделяемого по дренажу, и принятие решения об их удалении находится в компетенции оперирующего хирурга.

Одним из условий ранней реабилитации после операции удаления рака молочной железы является восстановление активных движений в руке на стороне операции. Это позволит избавиться от послеоперационного отека и сделает мягкие ткани руки менее плотными.
Период восстановления после операции рака молочной железы зависит от типа и объема выполненного вмешательства. Большинство женщин возвращаются к своему обычному режиму жизнедеятельности в течение 2 недель после секторальной резекции молочной железы или лампэктомии с диссекцией подмышечных лимфоузлов, а если используется биопсия сигнального лимфоузла еще быстрее. Сроки восстановления после мастэктомии составляют до 4 недель. Время восстановления будет увеличено при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы, и может занять несколько месяцев до возвращения к полной активности. Тем не менее, период восстановления зависит от конкретного клинического случая и состояния здоровья пациентки, поэтому сроки реабилитации необходимо заранее обсудить со своим врачом.

Даже после возвращения к обычному уровню активности пациентки все еще чувствуют некоторые эффекты перенесенной операции. Какое то время после операции сохраняются ощущения дискомфорта или даже болезненность в области оперированной груди. В коже груди или подмышечной области сохраняются признаки отека и напряжения. Такие ощущения могут сохраняться в течение долгого времени, но всегда имеют тенденцию к уменьшению. Некоторые женщины сталкиваются с проблемой боли, онемения или покалывание в груди и руке, продолжающихся длительное время после операции. Эти жалобы объединены в синдром под названием постмастэктомический синдром, который мы обсудим позднее.

Многие женщины, перенесшие операцию мастэктомии или органосохраняющую операцию по поводу рака молочной железы, часто бывают удивлены отсутствием болевого синдрома в области груди. Но появление странных ощущений онемения, сжатия или потягивания в подмышечной области несколько изменяют качество жизни.

Большинством экспертных сообществ, занимающихся проблемой хирургического лечения рака молочной железы, разработаны письменные инструкции и рекомендации о помощи после операции. Эти инструкции обычно включают в себя рекомендации по следующим направлениям:

Уход за послеоперационной раной и повязками
Контроль за дренажами и системой дренирования
Как распознать признаки инфекции
Купанию и приему душа после операции
Когда вызывать врача или медсестру
Когда нужно начать движения рукой и как делать упражнения рук для предотвращения отека
Когда можно возобновить ношение бюстгальтера
Когда можно имплантировать протез и какой тип имплантанта лучше использовать (после мастэктомии)
Как лучше питаться
Использование лекарственных средств, в том числе обезболивающих и антибиотиков
Любые ограничения деятельности
Чего можно ожидать в отношении неприятных ощущений или онемения в груди и руке
Когда обратиться к врачу для определения дальнейшей тактики лечения

Через 7-14 дней после операции пациентка повторно проходит консультацию хирурга-маммолога, на которой обсуждаются результаты операции, данные гистологического исследования и обсуждается необходимость дополнительного лечения. Для следующего этапа лечения может потребоваться консультация онколога, который занимается подбором правильно лучевой или химиотерапии. При планировании реконструктивной операции важно проконсультироваться с опытным пластическим хирургом.

Что такое постмастэктомический синдром?

После удаления рака молочной железы у некоторых женщины возникают неприятные болезненные ощущения в грудной клетке, подмышечной области или руке на стороне операции, которые сохраняются длительное время после хирургического вмешательства. Эти боли возникают из-за повреждения во время операции кожных нервов или нервов плечевого сплетения. По сути, это плохо поддающиеся лечению нейропатические боли. Поскольку они возникают сразу или через какое то время после мастэктомии, их объединили в постмастэктомический синдром (ПМС). Такое название обусловлено тем, что впервые он был описан у женщин после мастэктомии, но он также может возникнуть у пациенток после органосохраняющих операций. Исследования показали, постмастэктомический синдром разной степени выраженности появляется у 20-30% оперированных женщин. Классические симптомы ПМС - боль и покалывание в грудной стенки, подмышечной области и/или руке. Боль также может ощущаться в плече или в области хирургического рубца. К другим общим жалобам этого синдрома относят онемение, ощущения прострелов или колющая боль, часто невыносимая или с явлениями зуда. Большинство женщин адаптируется к таким проявлениям, и считают симптомы ПМС не серьезными.

Иногда при исследовании не удается точно связать постмастэктомический синдром с повреждением нервов, и тогда его причины остаются неизвестными. Очень часто повреждение нервов является последствием лучевой терапии, и тогда точно отдифференцировать что все-таки является причиной ПМС становится сложно. Однако известно, что у пациенток перенесших полную лимфодиссекцию подмышечной области и получавших лучевую терапию после операции, вероятность его появления существенно выше. Это утверждение подтверждается снижением частоты ПМС при выборе лечения с использованием биопсии сигнального лимфоузла.

Очень важно, на этапе раннего появления жалоб, характерных для постмастэктомического синдрома, обратиться за помощью к врачу, поскольку вылечить запущенные случаи с развитием нейропатической боли бывает крайне сложно и со временем можно потерять функциональность руки.

Постмастэктомический синдром можно лечить. Нередко для этого используются лекарственные препараты из группы опиатов, но они не всегда эффективны для лечения нейропатической боли. Но существуют лекарства и методы лечения (различные способы нейростимуляции) которые позволяют добиться неплохих результатов. Для подбора правильного лечения необходимо проконсультироваться с опытным неврологом, обладающим опытом коррекции явлений постмастэктомического синдрома.

Злокачественная опухоль молочной железы возникает за счет мутации и аномально быстрого деления клеток железистой ткани. В отличие от доброкачественного новообразования, раковая опухоль быстро растет и захватывает соседние ткани и органы. Факторами риска возникновения рака груди у женщин являются особенности физиологии (раннее половое созревание, поздняя менопауза), гормональные отклонения, связанные с вмешательством в естественные биологические процессы организма, пожилой возраст. На ранней стадии рака молочной железы лечение в 85-95% случаев оказывается успешным.

Содержание:

Типы рака груди

Лечение рака молочной железы во многом зависит от его типа и стадии. По месту расположения различают протоковый рак (в млечных протоках) и дольковый (в дольках железы). По направлению развития - инвазивный (прорастает в ткани) и неинвазивный (прорастает в полость протока или дольки). По количеству раковых образований - узловой (единичный) и диффузный (из нескольких узлов).

Разновидностями рака молочной железы являются:

папиллярный - неинвазивная форма, когда опухоль не выходит за пределы млечного протока;
медуллярный рак - опухоль большого размера, не выходящая за пределы грудной железы;
воспалительный рак имеет те же симптомы, что и мастит (повышение температуры, покраснение кожи груди, появление комков в груди);
при инвазивном протоковом раке (возникает в 70% случаев заболевания раком груди) протоковая опухоль образует метастазы, прорастающие в здоровую жировую и соединительную ткани железы, и распространяется на другие органы (кости, легкие, например);
рак соска и околососковой области (прорастает в соседние ткани).

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его инвазивности. С током крови и лимфы раковые клетки разносятся по организму и вызывают появление матастатических опухолей в печени и других органах. На ранних стадиях (предраковые доброкачественные образования, рак 1-2 степени) размеры опухоли невелики, лимфатические узлы она не затрагивает и за пределы железы не выходит.

На 3-5 стадии опухоль достигает 5 см и больше, поражает не только лимфатическую систему, но и другие органы тела.

Видео: Отличие рака от доброкачественных опухолей. Диагностика и лечение рака молочной железы

Диагностика рака

Выявить уплотнение позволяет осмотр молочных желез и пальпация. Каждая женщина должна минимум 1 раз в месяц проводить самообследование груди для обнаружения изменения формы молочных желез, их асимметричного увеличения, расположения сосков. При появлении выделений из сосков, болезненных ощущений в одной или обеих молочных железах женщина должна обязательно пройти обследование у маммолога. Риск образования раковых опухолей груди повышен у женщин, имеющих заболевания эндокринной системы. Любые гормональные нарушения, связанные с заболеваниями половых органов, использованием гормональных препаратов являются провоцирующими факторами.

После обнаружения уплотнений могут быть назначены следующие виды обследования:

дуктография;
маммография (рентген молочной железы), в том числе и с внутривенным введением радиоактивного препарата;
МРТ молочной железы;
биопсия опухолевой ткани с последующим цитологическим исследованием.

С помощью этих методов устанавливается характер и размеры опухоли, стадия и степень распространения, наличие метастаз.

Видео: Биопсия молочных желез под контролем УЗИ

Лечение рака груди

Основными методами лечения рака молочной железы являются:

хирургическое удаление опухоли;
гормонотерапия;
лучевая терапия;
химиотерапия;
таргетная терапия;
восстановительная пластическая хирургия;
комбинированное лечение.

Радиоактивное облучение и хирургическое удаление являются способами местного лечения. Химиотерапия и другие методы лекарственной терапии - это способы системного действия, они убивают или останавливают развитие раковых клеток во всем организме.

Хирургическое лечение

Этот метод является основным и наиболее эффективным. Проводится частичное или полное удаление молочной железы.

Лампэктомия применяется для удаления пораженного небольшой опухолью (не более 4 см) участка молочной железы. При этом вместе с опухолью удаляются здоровые участки близлежащих тканей. После удаления проводится курс облучения или химиотерапии для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения повторного образования опухоли.

Если поражены лимфатические узлы, то производят их удаление. При неинвазивных формах рака узлы стараются сохранить, так как после их удаления у женщины развивается отек рук, ограничение движения в плечевом суставе, боли в груди.

Чтобы определить точно, поражены раком лимфоузлы или нет, во время операции обязательно проводится так называемая "биопсия сторожевого узла ". Для этого вырезается один из подмышечных лимфатических узлов, обследуется на наличие в нем раковых клеток. Если они не обнаружены, остальные лимфоузлы сохраняются. Если же раковые клетки в лимфоузле обнаруживаются, это является свидетельством высокого риска распространения заболевания в другие органы и участки тела.

Обязательно проводится исследование удаленной ткани гистологическим методом для подтверждения раковой природы новообразования.

Секторальная резекция проводится в том случае, когда уплотнение небольшое (размер опухоли обычно 1-2 см) и не распространяется за пределы молочной железы. Делается надрез, пораженный участок удаляется, накладывается внутрикожный шов.

Центральная резекция применяется при множественных внутрипротоковых папилломах . Разрез проходит через все млечные протоки, вырезается здоровая ткань на 2-3 см вокруг опухоли. После такой операции впоследствии женщина не сможет кормить ребенка грудью.

Резекция соска проводится для диагностики рака соска и ареолы вокруг него. При этом затрагивается часть млечных протоков. После заживления в будущем могут возникнуть осложнения с лактацией.

Онкопластическая резекция - это операция частичного удаления пораженной ткани и ближайших к ней здоровых участков с одновременной пластической операцией по восстановлению формы груди. Используется пересадка здоровых тканей, причем, нередко приходится оперировать и вторую грудь для восстановления симметрии сосков и идентичной формы молочных желез. После такой операции обязательно проводится лучевая терапия.

Мастэктомия. Удаляется молочная железа полностью, но лимфатические узлы не затрагиваются. Такая операция проводится при неинвазивных опухолях большого размера, наличии наследственной предрасположенности к раку груди, а также в профилактических целях. С помощью пластической операции можно восстановить железу.

Радикальная мастэктомия. Оперативное лечение рака молочной железы заключается в удалении не только ее самой, но и полном или частичном удалении соседних мышц и жировой ткани. Метод применяется при запущенных стадиях, когда множественные метастазы находятся в лимфатических узлах, пронизывающих эти ткани и мышцы. "Радикальное" удаление подразумевает полное избавление организма от раковых клеток и защиту от возникновения метастаз. Хирургическое удаление обязательно дополняется последующим радиолучевым и химиотерапевтическим лечением рака молочной железы.

Паллиативная мастэктомия. В том случае, когда метастазы уже появились или опухоль настолько обширна, что метастазы неизбежно должны появиться, проводятся операции, назначением которых является облегчение состояния пациентки. Опухоль устраняется частично для уменьшения площади поражения. При этом удаляются наиболее разрушенные или кровоточащие участки тканей. После этого применяется лекарственное лечение, помогающее снять боль, продлить жизнь.

Реконструкция молочной железы. В некоторых случаях после радикальной мастэктомии проводится восстановительная операция по косметической реконструкции молочной железы. Для этого производится пересадка мышц и жировой ткани из области спины на место удаленных грудных мышц.

В большинстве случаев рецидивов рака и появления метастаз после радикального удаления пораженных опухолью молочных желез не наблюдается (рецидив возникает примерно у 18% больных). Причем восстановительные операции не увеличивают вероятность возникновения метастаз.

На продолжительность и качество жизни после таких операций оказывают влияние стадия развития злокачественной опухоли, возраст пациентки и эффективность последующей химиотерапии. Чем больше участок поражения, тем труднее проходит заживление раны после операции. Оно осложняется у больных сахарным диабетом, у страдающих ожирением, а также у курящих женщин.

Для таких больных операции по одновременному удалению и реконструкции молочной железы не проводятся, так как восстановительная пересадка тканей удлиняет и усложняет процесс заживления. Тем самым откладывается последующее лечение методами лучевой и химиотерапии (их проводят только после полного заживления ран).

Химиотерапия

Лечение рака молочной железы с помощью лекарственных препаратов, убивающих раковые клетки. Лекарства назначаются строго индивидуально, так как выбор препарата зависит от многих факторов, среди которых тип опухоли, степень поражения, характер проведенной операции, орган, где была проведена операция.

Препараты химиотерапии являются сильнейшими аллергенами, вызывают тошноту и сильную рвоту. Они токсичны, влияют на работу сердца, печени, почек и других органов. Поэтому при выборе препаратов учитываются возраст и сопутствующие заболевания. Одновременно с приемом таких препаратов назначаются противоаллергические средства, которые должны приниматься заблаговременно.

Лечение можно проводить амбулаторно или в стационаре. Предпочтительнее проводить его в больнице под постоянным наблюдением врача. Здесь в случае появления рвоты больная может получить квалифицированную помощь, тогда как в домашних условиях ввести противорвотные средства, провести обезболивание в ночное время, как правило, труднее.

Дополнение: Для того чтобы подобрать наиболее подходящий лекарственный препарат, врач может порекомендовать больным провести исследование для определения генотипа опухоли (анализ на биомаркеры). Это позволит определить, к какому типу препаратов наиболее чувствительны клетки опухоли, уточнить индивидуальные противопоказания.

Обычно для излечения требуется 5-7 курсов химиотерапии. С учетом побочных действий и индивидуальной реакции организма проводится также лечение сопутствующих болезней, иначе провести курс полностью не удастся.

Гормонотерапия

Большая часть (около 75%) всех видов злокачественных опухолей молочных желез являются гормонозависимыми. В их клетках имеются рецепторы, чувствительные к действию женских половых гормонов. Воздействуя на эти рецепторы, эстрогены и прогестероны ускоряют рост опухоли. Причем 10% из них чувствительны только к прогестерону, остальные зависят от гормонов обоих видов. Гормонозависимостью объясняется ускорение роста опухоли во время беременности или в разные фазы менструального цикла.

С помощью гормональных препаратов снижается уровень соответствующих гормонов, что приводит к уменьшению размеров опухоли или ее уничтожению. Эффективность гормонотерапии составляет от 10 до 70%.

Гормональная терапия назначается в тех случаях, когда у женщин имеется генетическая предрасположенность к раку молочной железы. Лечение проводится, если биопсия показала аномальный рост клеток какой-либо ткани при мастопатии. Это позволяет предотвратить их злокачественное перерождение.

Гормонотерапия применяется для уменьшения размеров большой опухоли перед проведением операции по ее удалению. Этот метод позволяет снизить риск повторного возникновения опухоли после операции, а также переход неинвазивной формы рака (карциномы) в инвазивную. Гормонотерапия, проведенная после комплексного оперативного, химиотерапевтического, радиолучевого лечения, позволяет защитить организм от распространения метастаз.

Таргетная терапия

Этот метод отличается от химиотерапии и оперативного вмешательства тем, что применяются препараты направленного действия. Они разрушают клетки опухоли, не затрагивая здоровые. Рост опухоли обусловлен изменениями в строении молекул пораженных тканей. Таргетные препараты предотвращают подобные изменения. Этот метод еще называют молекулярной терапией. Его преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Он применяется как для профилактики перерождения новообразований в злокачественную форму, так и для лечения метастатического рака молочной железы. Иногда его применяют в комплексе с химиотерапией или радиотерапией.

В отличие от гормонотерапии, этот метод направлен не на регулирование гормонального фона организма, а на подавление рецепторов опухоли, чувствительных к действию гормонов. Существуют препараты, подавляющие выработку ферментов, катализаторов образования эстрогенов в организме, а также стимулирующих иммунные процессы сопротивления самого организма образованию и росту раковых клеток.

Препараты выпускаются в виде таблеток. Они удобны в использовании. Лечение не требует госпитализации, эффективно даже при тяжелых формах рака. Таргетная терапия рассматривается как наиболее перспективный способ лечения рака молочной железы и других органов.

Лучевая терапия

Метод радиоактивного облучения раковых опухолей позволяет на ранней стадии избавиться от них полностью, а на более поздних - существенно увеличить срок жизни пациенток. Особенно важную роль играет такое лечение при неполном удалении железы (органосохраняющих операциях).

Проводится облучение либо самой молочной железы со стороны опухоли, либо лимфатических узлов и мышц в области поражения. В зависимости от характера опухоли проводится наружное облучение или введение радиоактивного препарата в опухоль с помощью катетера.

Такое лечение рака груди не применяется при ряде заболеваний (сердечно-сосудистой недостаточности, анемии, сахарном диабете), а также не используется для лечения повторных опухолей из-за риска возникновения лучевой болезни. Использование современных методик позволяет избежать таких побочных действий, как тошнота и облысение, однако после лечения возможно появление лучевого дерматита, изъязвления кожи, а также болевых ощущений в груди, появления отека руки со стороны облучения, воспаления легкого.

Для наблюдения за ходом лечения рака молочной железы используются сцинтиграфия (рентген) костей грудной клетки и МРТ обследование. Курс облучения длится от 3-4 дней до 3-4 недель в зависимости от вида и стадии опухоли.