Неврологические заболевания вызванные ВИЧ. ВИЧ-энцефалопатия

Энцефалопатия при ВИЧ – патология, которая поражает иммунную и нервную системы человека, а также разрушает его мозг. Помимо этого, страдают и другие внутренние органы пациента, что постепенно приводит к серьезному нарушению их функционирования. Болезнь прогрессирует довольно медленно, убивая иммунные клетки.

Вследствие этого организм теряет возможность оказывать сопротивление различным внешним факторам, которые пагубно влияют на него. В большинстве случаев от ВИЧ-энцефалопатии страдают маленькие дети, что объясняется не до конца сформировавшейся у них нервной системой. Болезнь крайне опасна, поэтому требует тщательного медицинского контроля.

Специфика патологии

Передача ВИЧ у взрослых происходит половым путем или через кровь. Инфицирование ребенка вирусом иммунодефицита возможно еще в утробе матери. Возбудитель заболевания очень коварен, поскольку он может не только годами не проявлять себя, но также вызывать стремительное прогрессирование патологии. Зачастую ВИЧ-инфекция поражает такие системы:

Развитие энцефалопатии, вызванной ВИЧ, имеет свой особый механизм, который может быть запущен как сразу после рождения, так и в определенный момент жизни пациента. Предугадать, когда она начнет прогрессировать, практически невозможно, но это можно попытаться предотвратить, если своевременно пройти диагностику и начать терапию.

ВИЧ-энцефалопатия известна также под другим названием – ВИЧ-деменция. Она вызывает стремительное отмирание клеток головного мозга. У пациентов наблюдается поражение астроцитов и микроглиев, которые отвечают за включение защитных реакций организма в ответ на негативное воздействие внешних факторов и попадание инфекции в кровь.

При ВИЧ у пациентов сильно нарушается электролитный баланс мозговых тканей. Болезнь носит циклический характер, и может проявляться периодически – в зависимости от состояния иммунной системы больного. Именно этим объясняется риск развития слабоумия у отдельных пациентов.

После того как ткани головного мозга у ВИЧ-инфицированных людей начинают погибать, орган подвергается мощной атаке патогенной микрофлоры – бактерий, грибов и других микроорганизмов. Это приводит к серьезному нарушению микроциркуляции в ГМ, которое вызывает серьезный скачок ВЧД (внутричерепного давления), отечность мозга, развитие мозговой гипоксии.

Под воздействием всех этих факторов постепенно начинает происходить процесс разрушения и уменьшения в размерах головного мозга. Такое патологическое состояние способно длиться годами, долго не давая о себе знать, но в конце-концов у пациента начинают проявляться первые тревожные признаки ВИЧ-энцефалопатии. Причин развития энцефалопатии при ВИЧ немного. Точнее, она одна – это сам вирус иммунодефицита человека.

Легко проникая сквозь клеточные мембраны головного мозга, он постепенно вызывает гибель здоровых тканей. Чем можно объяснить тот факт, что у детей патология развивается намного быстрее? Просто у маленького ребенка нервная и иммунная система еще не до конца сформирована, что обеспечивает вирусу возможность легко поражать ткани различных внутренних органов. По этой причине ВИЧ-энцефалопатия чаще всего диагностируется у маленьких пациентов.

Стадии развития и симптоматика заболевания

В медицине ВИЧ-энцефалопатия еще имеет и другие обозначения: дементный синдром СПИДа, нейроспид, ВИЧ-ассоциированная форма нейрокогнитивных нарушений и др. Патология имеет 3 степени тяжести:

Болезнь намного тяжелее переносится человеком, если имеет место менингит или энцефалит, вызванный ВИЧ-инфекцией. Нередко такое сочетание патологических процессов становится причиной смерти пациента в довольно молодом возрасте.

Клиническая картина энцефалопатии, вызванной ВИЧ-инфекцией, ничем не отличаются от тех, которые ей характерны без сопутствующих заболеваний. Проявляться она начинает постепенно, со второй стадии развития болезни. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии могут выражаться в виде:

Нередко ВИЧ-энцефалопатия развивается по причине применения тяжелых медикаментозных препаратов, предназначенных для купирования симптомов проявления СПИДа. Это объясняется угнетением нервной системы, вследствие которого развивается слабоумие. Причем это не самое тяжелое осложнение болезни.

Диагностические и лечебные мероприятия

После заражения вирусом иммунодефицита может пройти немало времени, прежде чем у пациента начнут проявляться первые признаки СПИДа. То же самое касается и энцефалопатии, вызванной ВИЧ. Обнаружить ее могут совершенно случайно, особенно на ранней стадии развития. После чего назначается комплексное обследование – залог постановки правильного диагноза, что, в свою очередь, оказывает огромное влияние на выбор метода терапии.

Выявить заболевание можно с помощью:

• люмбальной пункции, с помощью которой можно выявить первые патологические изменения в работе нервной системы;
• томографии (МРТ) – способствует обнаружению изменений в структуре белого мозгового вещества;
• реоэнцефалографии (РЭГ), которая дает возможность оценить состояние сосудов и артерий ЦНС пациента;
• допплерографии, необходимой для оценки состояния мозговых кровеносных сосудов.

Избежать осложнений энцефалопатии со стороны нервной системы можно только при условии своевременного начала лечения патологии. В данном случае пациенту показаны:

Точно определить, какие именно препараты и методы психологического воздействия при энцефалопатии нужно применять в каждом конкретном случае, может только врач-невропатолог или психиатр. Все зависит от того, насколько тяжело протекает патология у пациента, ведь это напрямую связано с индивидуальными особенностями организма человека.

Прогнозы и возможные осложнения

О прогнозах лечения энцефалопатии при ВИЧ-инфекции тоже нельзя говорить однозначно, поскольку это зависит от степени поражения нервной системы и головного мозга. К тому же энцефалопатия – это необратимый процесс, поэтому излечить его полностью нельзя – можно только предотвратить его прогрессирование.

Многие пациенты задаются вопросом: «Если я живу с ВИЧ уже многие годы, то какова продолжительность жизни при сопутствующей СПИДу энцефалопатии головного мозга?». Сколько, грубо говоря, осталось жить человеку с подобным набором патологий, нельзя сказать с уверенностью. Известно только, что при начале терапии, когда ВИЧ-энцефалопатия уже перешла в тяжелую форму, пациент может не дожить даже до 40 лет.

Ранняя смерть характерна для такой патологии, как ВИЧ СПИД, а энцефалит только ускоряет прогрессирование патологического процесса. По этой причине, чтобы избежать тяжелых осложнений, следует обращаться за помощью при возникновении первых подозрений на ВИЧ.

Одним из самых распространенных осложнений ВИЧ-энцефалита считается развитие слабоумия. Самым тяжелым последствием является летальный исход.

К сожалению, профилактика развития заболевания невозможна, поскольку СПИД – это патология, которая нарушает работу всех внутренних органов. Можно лишь попытаться предотвратить возникновение осложнений.

Для этого следует обратиться за медицинской помощью при:

• депрессивном состоянии;
• других ярко выраженных психических расстройствах;
• частых переменах в настроении;
• проблемах со сном;
• постоянных головных болях;
• снижении остроты зрения;
• слуховых или зрительных галлюцинациях.

Своевременное вмешательство врачей поможет предотвратить тяжелые осложнения. Однако для этого пациент должен сам быть заинтересован в продлении своей жизни. Бороться с такими патологиями, как ВИЧ и энцефалопатия, довольно сложно, и многие люди испытывают тяжелейшие психологические переживания. В этом случае не нужно отказываться от помощи специалиста. С любой болезнью можно научиться уживаться, если настроить себя на положительный лад. Это поможет существенно улучшить прогнозы заболевания.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основные моменты

ВИЧ передаётся от человека к человеку через жидкие системы организма (кровь, лимфа ). Также он может распространяться при половом контакте с инфицированным человеком, при совместном использовании игл и шприцев с теми, кто заражён или же в результате переливания крови. Последний вид передачи, как правило, очень редко встречается в странах, где проводится скрининг на антитела к ВИЧ. Вирус иммунодефицита человека был обнаружен в очень малых концентрациях в слюне и слезах некоторых больных СПИДом. Тем не менее, не доказано, что контакт с потом, слюной и слезами инфицированных людей приводит к заражению ВИЧ.

Оппортунистические инфекции, которые сопровождают ВИЧ, сами по себе не вызывают КСД. Но вирус иммунодефицита человека потенцирует развитие комплекса СПИД-деменция. Эта патология представляет собой метаболическую энцефалопатию (дегенеративное заболевание головного мозга ), которая вызывается ВИЧ инфекцией. Она характеризуется активацией иммунной системы мозга – макрофагов (больших белых клеток крови, поглощающих чужеродные вещества в организме ) и микроглии (совокупность клеток мозга, которые переваривают погибшие нейроны ). Эти клетки, будучи инфицированы ВИЧ, выделяют токсин, в конечном счёте, уничтожающий нейроны (нервные клетки ), которые не могут восстанавливаться. Таким образом, ущерб, причинённый КСД, является необратимым.

В большинстве случаев эта патология развивается через несколько лет после заражения вирусом иммунодефицита человека. Это связано с низким уровнем CD4+ Т-клеток (менее 200/мкл крови ) и высокой вирусной нагрузкой плазмы. КСД считается индикатором болезни СПИД. Это означает, что он является первым признаком начала эпидемии этого тяжёлого недуга.

Болезнь проявляется тогда, когда в центральную нервную систему проникает большое количество иммунных элементов - макрофагов и моноцитов (белые кровяные одноядерные клетки ). Вдобавок к этому, у больных развивается глиоз (быстрое размножение межтканевых клеток в мозге ) и бледность миелиновых оболочек (потеря жирового слоя, окружающего длинные отростки нервных клеток ). У таких больных выявляются также аномальные клетки мозга с короткими отростками, которые, как правило, патологически погибают.

Такое поражение провоцирует появление когнитивных нарушений, мышечной слабости, поведенческих изменений и проблем с речью. В то время как прогрессирование моторной дисфункции – это временное явление, КСД может привести к летальному исходу, если его не лечить.

В развитых странах проведение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ ) дало хорошие результаты. Частота заболевания КСД снизилась с 30 – 60% до 20% людей, инфицированных ВИЧ. Такое лечение может не только предотвратить или отсрочить начало КСД, но также улучшить психическое состояние пациентов, у которых уже развился этот синдром.

Несмотря на широкое применение ВААРТ, у некоторых людей с ВИЧ это осложнение по-прежнему развивается. Этому причиной может стать плохая переносимость терапии определённой категорией пациентов. Прогноз для этих пациентов, как правило, неутешительный. Деменция прогрессирует в течение нескольких месяцев. Со временем человек становится прикованным к постели, испытывает трудности в общении. Он или она больше не в состоянии заботиться о себе и нуждается в чужой помощи.

Причины

Многие учёные считают, что вирус иммунодефицита человека разрушает нейроны косвенно. По мнению некоторых исследователей, ВИЧ заражает или атакует макрофаги и вспомогательные клетки нервной ткани. Затем эти повреждённые структуры головного мозга вырабатывают токсины, стимулирующие ряд реакций, которые программируют нейроны на апоптоз (запрограммированную смерть нервных клеток ). Инфицированные макрофаги и вспомогательные клетки мозга начинают вырабатывать цитокины и хемокины (белки, которые опосредуют и регулируют иммунитет, процессы воспаления и кроветворения ). Эти вещества тоже отрицательно влияют на нейроны и межтканевые элементы мозга. Пострадавшие межуточные клетки, которые обычно защищают нейроны и питают их, в конечном счёте, могут их повредить.

Симптомы

Стадии развития КСД

Стадия 0.5 (субклиническая): больной жалуется на умеренные когнитивные нарушения и моторные дисфункции, такие как замедление движений в конечностях. Тем не менее, симптомы болезни не влияют на способность пациента выполнять повседневную деятельность. Походка и мышечная сила остаются нормальными.

Стадия 1 (лёгкая): становятся явными характерные при КСД двигательные расстройства и неспособность к умственному восприятию внешней информации. Появляются замедление психической активности, снижение внимания, проблемы с памятью, а также потеря способности контролировать движения, нарушение координации и неуклюжесть. В этой стадии симптомы всё ещё не влияют на повседневную жизнь больного. Несмотря на это, пациент может испытывать трудности с тяжёлой физической и умственной работой.

Стадия 2 (средней тяжести): больной жалуется на умеренные симптомы КСД. В основном, он в состоянии сам о себе позаботиться. На этом этапе пациент может самостоятельно передвигаться, но не способен выполнять сложные движения. Он не может поддерживать более сложные аспекты повседневной жизни.

Стадия 3 (тяжёлая): пациент проявляет серьёзные когнитивные нарушения и не способен участвовать в сложных разговорах. Моторные дисфункции также становятся очень тяжёлыми. Больной не может обходиться без ходунков и поддержки окружающих людей. Движения значительно замедляются и становятся более неуклюжими.

Стадия 4 (заключительная): пациент находится, фактически, в вегетативном состоянии. Интеллектуальные способности, практически, угасают. На этом этапе большинство людей, страдающих КСД, перестают участвовать в общественной жизни и становятся полностью немыми. У больного может развиться парапарез (частичный паралич нижней половины тела ) или полное отсутствие чувствительности и движений в нижней части тела. Может появиться недержание физиологических процессов (неспособность контролировать выделение мочи и каловых масс ).

Диагностика

Проводятся следующие исследования:

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансное сканирование (МРТ). Снимки, сделанные при этих исследованиях, представляют собой детальное, трёхмерное изображение мозга. Эти тесты могут обнаружить признаки атрофии мозга (склероза ), которые развиваются у пациентов с КСД.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Целью этого метода диагностики, а также однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ ) является обнаружение нарушений обмена веществ в мозговой ткани, что может быть связано с этим заболеванием.
• Поясничная пункция , также известная под названием цереброспинальная пункция , может быть произведена для того, чтобы выявить патологические отклонения в спинномозговой жидкости (СМЖ или ликворе ). Во время этой процедуры в нижнюю часть спины (обычно между третьим и четвёртым поясничными позвонками ) вводится игла, и из канала позвоночного столба берутся образцы ликвора. Эта прозрачная жидкость образуется в полостях мозга, которые называются желудочками (они видны на снимках КТ и МРТ ). Ликвор, окружающий головной и спинной мозг, выступает в качестве защитной подушки для этих структур. СМЖ тщательно проверяется, и в конце даётся заключение о том, имеются ли в ней какие-либо изменения, связанные с деменцией.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). Это исследование предусматривает прикрепление нескольких электродов к определённым кожным участкам головы. Далее измеряется электрическая активность мозга (она регистрируется в виде волн ). В более поздних стадиях КСД эта величина увеличивается ниже нормального уровня.
• Нейропсихологическое обследование является наиболее достоверным способом оценки когнитивных способностей пациента. Во время теста больной отвечает на вопросы и выполняет задачи, специально подобранные для выявления отклонений. Невропатолог, психиатр или другой врач, специализированный в этой области, записывает все результаты исследования. Это обеспечивает возможность точной оценки когнитивных функций, таких как память, внимание, ориентация во времени и пространстве, речь и способность следовать инструкциям. Также специалисты проверяют абстрактное мышление, способность рассуждать и решать задачи.

Лечение

В настоящее время официально одобрено 29 антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных людей. Эти лекарственные вещества можно разделить на три основных класса: ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ ), ингибиторы протеаз и ингибиторы ферментов слияния/проникновения (ИС ).

Ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ) нарушают жизненный цикл вируса иммунодефицита человека на определённом этапе – обратная транскрипция. На этом этапе вышеупомянутый фермент вируса преобразует РНК ВИЧ в ДНК ВИЧ. Существует два основных типа ИОТ. Частицы этого фермента (нуклеозиды/нуклеотиды ) выступают в качестве ложных структурных элементов ДНК, и как только они входят в его состав строение цепи прерывается. Таким образом, предотвращается удвоение ДНК внутри клетки. Ложные частицы ИОТ связываются с обратной транскриптазой, предотвращая преобразование РНК.
К утверждённым антиретровирусным препаратам этой группы относятся Комбивир, Эмтрива, Эмпивир, Эпзиком, Хивид, Ретровир, Тризивир, Трувада, Видекс ЕС, Видекс, Виреад, Зерит, Зиаген, Рескриптор (Делавирдин), Стокрин и Вирамун .

Ингибиторы протеазы (ИП) блокируют фермент (протеазу ) ВИЧ, который участвует в образовании инфекционных вирусных частиц. Из этой группы одобрены следующие медикаменты: Агенераза, Аптивус, Криксиван, Инвираза, Калетра, Лексива, Норнир, Презиста, Рейатаз, Вирасепт .

Ингибиторы ферментов слияния (ИС) предупреждают слияние вируса с клеточной мембраной, таким образом, блокируя его вход в клетку. Одобрен только один такой препарат – Фузеон .
Зидовудин (Ретровир) является наиболее изученным ингибитором обратной транскриптазы. С тех пор как он был впервые изготовлен в 1987 году, было проведено множество исследований, которые доказали, что его применение приводит к улучшению результатов радиологических обследований, нейропсихологических и клинических тестов у пациентов с КСД. Тем не менее, существуют данные о том, что лечение ВААРТ при деменции эффективнее, чем лечение только Зидовудином . Такое лечение может быть назначено от 3 месяцев до 12 лет.

Применяются также и препараты других фармакологических групп:
Антипсихотические препараты , такие как Флуфеназин (Пролексина деканат) и Мезоридазин (Серентил) могут снять острое возбуждение, агрессию,

Основная причина развития ВИЧ-энцефалопатии (ВИЧ-Э) - инфекция ЦНС вирусом имму­нодефицита человека. При ВИЧ-энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в мак­рофагах и клетках микроглии головного мозга. В нейронах вирус обнаруживается не всегда, од­нако выявляются функциональные и структурные повреждения нейронов, обусловленные действием различных иммунопатологических механизмов. Репликация вируса в ЦНС с обра­зованием его новых квазивидов происходит в некоторой степени обособленно от гемолимфа-тической системы (Eggers, 2003). Для описания этого заболевания раньше применялись и другие термины, в том числе «СПИД-дементный комплекс», «СПИД-дементный синдром», «СПИД-деменция» и «ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс». Все эти термины по сути являлись синонимами ВИЧ-энцефалопатии. В 2007 году международная исследователь­ская группа проанализировала нозологические формы ВИЧ-ассоциированных нейрокогни-тивных нарушений и ввела новую категорию - «бессимптомное нейрокогнитивное расстрой­ство» (Antinori, 2007). До наступления эпохи ВААРТ ВИЧ-энцефалопатия развивалась примерно у 15-20% пациен­тов. С тех пор заболеваемость ВИЧ-энцефалопатией снизилась, но в меньшей степени, чем за­болеваемость другими, не затрагивающими ЦНС, СПИД-индикаторными заболеваниями (Dore, 2003). Поскольку в развитых странах ожидаемая продолжительность жизни ВИЧ-инфи­цированных приближается к ожидаемой продолжительности жизни населения в целом, рас­пространенность ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства приближается к 20-50% (Sacktor, 2002).

ВИЧ-энцефалопатия уменьшает продолжительность жизни больных (Sevigny, 2007). Общепризнано, что ВИЧ-энцефалопатия поддается лечению. Однако, в какой степени АРТ влияет на функцию головного мозга и насколько стабилен ее эффект, пока неясно.

Накапли­ваются данные о возможности хронического прогрессирования или, в некоторых случаях, ре-цидивирования нейрокогнитивных нарушений у пациентов, получающих вирусологически эф­фективную АРТ (Antinori, 2007; Brew, 2004). Результаты продольного наблюдения за получающими АРТ пациентами, у которых не было когнитивных нарушений на момент включения в исследование, показали, что через 5 лет у подавляющего большинства из них ког­нитивная функция осталась на прежнем уровне (Cole, 2007). Еще в одном исследовании с уча­стием получающих АРТ пациентов с исходно низким, но увеличивающимся количеством лим­фоцитов CD4 отмечалось некоторое улучшение когнитивной функции, однако она не восстановилась до уровня контрольной группы, в которую входили лица, не инфицированные ВИЧ (McCutchan, 2007).

Таким образом, тяжелые проявления ВИЧ-энцефалопатии у получаю­щих АРТ ВИЧ-инфицированных сейчас встречаются редко (Price, 2008). Однако менее выра­женные, но тем не менее значимые с точки зрения трудоспособности нарушения постоянно встречаются в клинической практике. В настоящее время они развиваются уже на ранних ста­диях иммуносупрессии, обусловленной ВИЧ-инфекцией (Dore, 2003; Sacktor, 2001).

До наступления эпохи ВААРТ прогностическими факторами ВИЧ-энцефалопатии служили вирусная нагрузка и количество лимфоцитов CD4, однако сейчас ситуация изменилась. В про­дольных исследованиях с участием получающих АРТ пациентов без деменции были выявлены следующие прогностические факторы ВИЧ-энцефалопатии: низкий уровень образования, СПИД-индикаторные заболевания в анамнезе, низкий минимальный уровень лимфоцитов CD4 (надир), пожилой возраст, а также сывороточные уровни ФНО-альфа и MCP-1 (моноци-тарного хемотаксического белка 1-го типа) (Robertson, 2007; Bhaskaran, 2008; Sevigny, 2004). Возникновение и (или) персистирование ВИЧ-энцефалопатии, несмотряна эффективное по­давление вирусной нагрузки в плазме крови, может быть связано с хронической иммунной ак­тивацией, что подтверждается обнаружением постоянно повышенного уровня неоптерина в СМЖ (Eden, 2007).

Это наблюдение, возможно, указывает на некоторое «разобщение» инфек­ционного процесса в ЦНС от инфекционного процесса в гемолимфатической системе. Другие известные факторы риска развития ВИЧ-энцефалопатии - употребление наркотиков, неко­торые полиморфизмы генов, кодирующих ФНО-альфаи MCP-1, и, возможно, сопутствующая инфекция ВГС. Недавно были описаны случаи развития тяжелой ВИЧ-энцефалопатии, с высокими уровнями вирусной нагрузки в СМЖ, у получающих АРТ пациентов, у которых вирусная нагрузка в плазме была ниже порога определения.

Ири гистологическом исследовании в периваскулярном пространстве и паренхиме обнаруживалось множество лимфоцитов CD8, некоторые из которых находились вблизи нейронов. Этот состояние было интерпретировано как феномен восстанов­ления иммунной системы, направленный против ВИЧ (Venkataramana, 2006).

Клинические проявления

ВИЧ-энцефалопатия представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острая симптоматика указывает на другую причину энцефалопатии. Лихорадка, истощение, действие транквилизаторов, а также плохое физиче­ское состояние, например при оппортунистической инфекции, могут сопровождаться картиной деменции. В этих случаях диагноз ВИЧ-энцефалопатии можно установить только после по­вторных осмотров, которые следует провести после улучшения состояния больного. Иногда проявления энцефалопатии сначала замечают родственники, а не сам пациент, поэтому расспросить их очень важно. Обычные жалобы - замедленность мышления, забывчивость, за­труднение концентрации внимания, упадок сил, легкие симптомы депрессии, притупление эмоций (см. таблицы 25.1 и 25.2). Таблица 25.1. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии, включая данные анамнеза, собранные со слов близких пациента КогнитивныеЗабывчивость, затруднение концентрации внимания, замедленность мышления (восприятия, обработки информации).ЭмоциональныеУтрата стремления действовать, безынициативность, отстранение от социальной жизни, не­способность распоряжаться своими финансами и организовывать свою жизнь, подавлен­ность, притупление эмоций.ДвигательныеЗамедленность и затруднение выполнения тонких движений (например, письма, застегива­ния пуговиц), нарушения походки.ВегетативныеНарушения мочеиспускания (императивные позывы), утрата полового влечения, эректиль-ная дисфункция.Таблица 25.2. Проявления ВИЧ-энцефалопатииНеврологические симптомыНа ранней стадии: нарушения походки, замедление быстро чередующихся движений, гипо-мимия; возможны также тремор и старческая походка маленькими шажками. На поздней стадии: усиление сухожильных рефлексов, симптом Бабинского, замедление саккадических движений глазных яблок, нарушения функции сфинктеров, включая недер­жание мочи и кала. Ладонно-подбородочный, хватательный и глабеллярный рефлексы. Воз­можна сопутствующая полинейропатия. В терминальной стадии: спастическая тетраплегия и недержание мочи и кала.Психоневрологиче­ские симптомыЗамедление психомоторики (например, перечисления месяцев в обратном порядке), нару­шение кратковременной памяти (затруднено воспроизведение на слух перечисленных пред­метов, чисел), нарушение гибкости мышления (затруднено произношение по буквам простых слов в обратном порядке).Психиатрические симптомыНа ранней стадии: притупление эмоций, утрата сильных личностных черт, повышенная от-влекаемость, безынициативность. На поздней стадии: затруднено перечисление событий в прямом порядке, дезориентация во времени, пространстве и ситуации. В терминальной стадии: мутизм. Нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, очаговые и асимметричные неврологи­ческие симптомы (например, гемипарез, афазия) для ВИЧ-энцефалопатии не характерны. Пси­хотические симптомы без когнитивных или двигательных нарушений опровергают диагноз ВИЧ-энцефалопатии. Психоз и ВИЧ-энцефалопатия редко развиваются одновременно. Редко бывают проявлением ВИЧ-энцефалопатии и парциальные и генерализованные эпилептиче­ские припадки. Для оценки тяжести ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений можно ис­пользовать классификацию Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга (см. таблицу 25.3) (Price, 1988). Таблица 25.3. Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести Стадия 0(Норма). Нормальные психические и двигательные функции.Стадия 0,5(Сомнительная/субклиническая энцефалопатия). Нет нарушений работоспособности и по­вседневной активности; нормальная походка; возможны замедление движений глаз и ко­нечностей.Стадия 1(Легкая энцефалопатия). Работоспособность и повседневная активность сохранены, но имеются трудности с выполнением сложных задач; имеются несомненные признаки функ­циональных, интеллектуальных или двигательных нарушений; возможна ходьба без посто­ронней помощи.Стадия 2(Умеренная энцефалопатия). Способность к самообслуживанию сохранена, но выполнение более сложных бытовых задач и профессиональных обязанностей невозможно; для ходьбы может требоваться трость.Стадия 3(Тяжелая энцефалопатия). Серьезные нарушения интеллекта (больной не способен следить за новостями и запоминать события, касающиеся его лично, не может поддерживать разго­вор, имеется выраженная заторможенность); двигательные нарушения (не может ходить без посторонней помощи, обычно замедляются движения рук и появляется скованность рук.Стадия 4(Терминальная стади

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены

ВИЧ-энцефалопатия

Санкт-Петербург

Введение

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа

ВИЧ. Общая характеристика возбудителя

Нейротропное действие ВИЧ

Патоморфология ВИЧ-энцефалопатии

Место ВИЧ-энцефалопатии в классификации ВИЧ-инфекции

Клиническая картина и течение ВИЧ-энцефалопатии

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Дифференциальная диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Принципы терапии и лечение ВИЧ-энцефалопатии

Заключение

Список литературы

Список сок ращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита.

СДК - СПИД-дементный комплекс.

ЦНС - центральная нервная система.

СМЖ - спинномозговая жидкость.

ГЭБ - гемато-энцефалический барьер.

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия.

Введение

ВИЧ-инфекция - это прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно перкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными эффектами.

За последние 30 лет распространённость и заболеваемость ВИЧ-инфекции значительно возросла, а абсолютно эффективного препарата не найдено, ввиду высокой изменчивости вируса вакцина до сих пор находится в стадии разработки, хотя некоторые исследователи и дошли до стадии клинических испытаний - поэтому на сегодняшний день проблема ВИЧ-инфекции актуальна.

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа

К концу 2002 г., по оценкам, 42 млн взрослых и детей были инфицированы ВИЧ или страдали СПИДом. Из них 28,5 млн (68%) были жителями районов Африки, расположенных к югу от Сахары, а 6 млн (14%) - жителями Южной и Юго-Восточной Азии. В 2002 г., по оценкам, имело место 5 млн новых случаев инфицирования ВИЧ среди взрослых и детей, а 3,1 млн человек умерли от ВИЧ/СПИДа. 2,4 млн (77%) этих случаев смерти произошли в районах Африки к югу от Сахары. Эти районы характеризуются наивысшими показателями (9% к концу 2002 г.) распространенности сероположительных реакций на ВИЧ среди взрослого (15-49 лет) населения.

В 2001 г. из 25 стран с показателем распространенности сероположительных реакций на ВИЧ у взрослых более 5% 24 страны находились в районах Африки, расположенных к югу от Сахары. Единственной страной из другого региона была Гаити. В 9 странах (все в Африке к югу от Сахары) показатель распространенности сероположительных реакций на ВИЧ составлял 15% и более. Таким образом, страны Африки, расположенные к югу от Сахары, несут наибольшее бремя эпидемии ВИЧ/СПИДа. Тем не менее ВИЧ значительно распространен и в некоторых странах других регионов с показателем сероположительных реакций 1-5%, например: Камбодже, Мьянме, Таиланде (регион Юго-Восточной Азии), а также Белизе, Гватемале, Гайане, Гаити, Гондурасе, Панаме и Суринаме (Американский регион). Распространенность сероположительных реакций на ВИЧ, по-видимому, стабилизируется в районах Африки, расположенных к югу от Сахары, но все еще увеличивается у населения некоторых других крупных стран, например Российской Федерации.

Заболеваемость СПИДом в РФ (по данным на 2007 г.) составляла 6,46 на 100 000 населения, а ВИЧ-инфицированных -- 16 на 100 000 населения.

Клинические проявления поражений нервной системы встречаются на различных стадиях ВИЧ-инфекции у 40% пациентов, а у 4-5%> из них неврологическая симптоматика становится первым клиническим проявлением манифестации болезни. По данным аутопсий патоморфологические изменения нервной системы встречаются у 70-80% умерших от СПИДа. Углубленные морфологические исследования позволяют считать, что патология нервной системы может быть обнаружена практически во всех случаях СПИДа (Михайленко А.А., Осетров Б.А., Головкин В.И., 1993; Price R., Brew В., 1988; Maj М. et al, 1994; Heaton et al, 1995; Zeifert P., 1996).

По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции/СПИДе нервная система стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

ВИЧ. Обща я характеристика возбудителя

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae - возбудителям медленных инфекций, роду Lentivirus.

Зрелый вирион диаметром около 100 им. В структуре ВИЧ_1 различают оболочку, матриксный слой, оболочку нуклеотида, геномную РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и нуклеопротеиды, а также латеральные тельца. При среднем увеличении в электронном микроскопе видны ядро и оболочка вируса. Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gр41 и gр120 (получившими название от слова «glicoprotein») с мол. массой 41 и 120 kD. Эти белки на поверхности мембраны вируса образуют 72 отростка, и каждый из них имеет 3 молекулы gр120.

Оболочка нуклеотида состоит из молекул белка (р24) с молекулярной массой 24 kD. Внутри нуклеотида содержатся геном вируса (две молекулы РНК), белок с молекулярной массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВИЧ_1 состоит из 9 генов: трех структурных (gag - group_specific; роl - роlуmerasае; еnv - envelope), характерных для всех ретровирусов, и шести регуляторных (tat - transactivation; rev - regulator of expression of virus proteins; nef- negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ_1; vрх для ВИЧ_2 с малоизученной функцией). По своему строению геном ВИЧ во многом сходен с другими ретровирусами.

Ген tat - наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиление репликации вируса в 1000 раз. Он также регулирует экспрессию клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структурных белков вируса. На поздних стадиях ВИЧ инфекции ген rev замедляет синтез регуляторных белков. Ген nef при взаимодействии с LТR замедляет транскрипцию вирусных геномов, обеспечивая равновесие между вирусом и организмом. Синхронная функция tat и nef обусловливает взвешенную репликацию вируса, не приводящую к гибели инфицированной вирусом клетки.

Структурные гены gag, роl и еnv обеспечивают синтез белков вириона: 1) гены оболочки (еnv) кодируют трансляцию белка_предшественника оболочки вируса gр160, в дальнейшем расщепляющегося на gр120 и gр41; 2) группоспецифические гены (gag) кодируют трансляцию белка_предшественника внутренней части вируса (нуклеотида и матриксный) с мол. массой 55 kD, который расщепляется на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18; 3) ген роl кодирует ферментные системы вируса, обратную транскриптазу (р66/51), интегразу (р31/33), рибонуклеазу Н (р15).

Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ и синтез иммуноглобулинов.

Помимо структурных и регуляторных генов, в состав вириона ВИЧ_1 входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ_2 - дополнительный ген X.

ВИЧ отличается исключительно высокой генетической изменчивостью, которая в 30-100, а по некоторым данным, в 1 млн. раз выше, чем у вируса гриппа. Это относится не только к штаммам вируса, выделенным от разных больных, но и к штаммам, выделенным в разное время года от одного и того же больного.

ВИЧ нестоек во внешней среде. Он практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56°С в течение 30 мин, при кипячении - через 1-3 мин, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции (3% раствор перекиси водорода, 5% раствор лизола, 0,2% раствор гипохлорита, 1% раствор глутарового альдегида, 70% этиловый спирт и т.д.). Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70°С.

Однако допускают, что вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней, но только в жидкостях, содержащих ВИЧ в высоких концентрациях: в крови и в сперме.

ВИЧ инфицирует клетки, на поверхности которых имеется антиген CD4. Это Т-хелперы - субпопуляция Т-лимфоцитов, которой принадлежит решающая роль в клеточном иммунитете. Их называют CD4+-Т-лимфоциты.

В последние годы было также выявлено, что для проникновения ВИЧ в клетку на ее поверхности необходимы и другие молекулы, называемые хемокинами. Пациенты, у которых нет некоторых из этих специфических хемокинов (например, CCR5), более резистентны к ВИЧ-инфекции. У других, у которых наблюдаются молекулярные изменения в рецепторах хемокинов, СПИД развивается гораздо медленнее.

Нейротропное действие ВИЧ

Основной причиной поражения нервной системы является сродство вирусного мембранного гликопротеида gp 120 (или gp 105 при ВИЧ-2) к клеточному рецептору астроцитов CD4. Механизм проникновения вируса в клетку двухкомпонентен: 1) модификация клеточной мембраны комплексом gp 120-CD4 с освобождением зоны действия для gp 41 - еще одного вирусного оболочечного белка; 2) белок gp 41 клетки облегчает шлипперизацию (протаскивание) вириона внутрь клетки. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения вириона (ВИЧ) внутрь клетки, но и вследствие мембранного их лизиса белком gp 120.

Еще большую плотность, чем на астроцитах, рецептор CD4 имеет на Т4-лимфоцитах-хелперах/индукторах. В нормальной СМЖ (спинномозговой жидкости) были обнаружены иммунокомпетентные клетки, в том числе и Т-хелперы. Цитологическая характеристика ликвора и крови не совпадает ни в количественном, ни в функциональном отношении. Так, в СМЖ хелперов -- 70±9%, супрессоров -- 20±1%, а в крови -- 44±11% и 20±7% соответственно (Brinkman C.I., 1983). При этом периферические лимфоциты в реакции бласттрансформации реагируют на мозговые антигены серого и белого вещества, а лимфоциты СМЖ на нормальные мозговые антигены, естественно, не реагируют (Малашхия Ю.А., 1986). Кроме того, в ликворе присутствуют естественные киллеры (ЕК), обладающие цитотоксичностью в отношении Т-лейкемических клеток и защищающие таким образом мозг от развития лимфомы. Следовательно, для развития Т-лимфомы мозга нужен вирус, избирательно поражающий ЕК. Таким вирусом, как известно, является онкоретровирус HTLV-1. Очевидно также, что достаточно большое содержание хелперов-С04+ в ликворе и их поражение ВИЧ приведет к местному снижению иммунитета и развитию оппортунистических нейроинфекций: криптококкового менингита, герпетического менингоэнцефалита и др.

Инфицированные ВИЧ микроглиальные клетки продуцируют низкомолекулярные пептиды, оказывающие токсическое действие на астроциты. Механизм действия этих низкомолекулярных токсинов связан с перевозбуждением NMDA-рецепторов астроцитов, нарушающим их метаболизм и функции. Повреждение астроцитов, активно участвующих в обмене возбуждающего нейротрансмиттера глутамата (в частности, обеспечивающих их обратный захват глутамата), приводит к избыточному накоплению его в экстрацеллюлярном пространстве и перевозбуждению глутаматных рецепторов нервных клеток. Возникающий при этом каскад патобиохимических реакций (включающий и активацию перекисного окисления липидов мембран) приводит к деструкции мембран и, в конечном итоге, к гибели нервных клеток.

В условиях повышения проницаемости ГЭБ проникновение фрагментов нейрональных мембран из мозга в кровоток способствует образованию аутоантител, повреждающих мембраны нервных клеток. Возможна и интратекальная (в пределах ЦНС) продукция этих антител, принимающих участие в аутоиммунном процессе. Предполагается, что такой механизм лежит в основе первичного поражения мозга - ВИЧ-энцефалопатии (Gullian D, 1990; Захарова М. Н., Завалишин И. А., 1997).

Эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков тоже на своей поверхности несут рецептор CD4. Развивающийся при их поражении вирус-индуцированный васкулит головного и спинного мозга приводит к воспалению мезенхимальных элементов нервной ткани и вторичной демиелинизации, что клинически проявляется развитием синдромов рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза и вакуольной миелопатии.

Из 100 клеток нейроглии на астроциты приходится 61, олигодендроциты -- 29, микроглиальные клетки -- 10. Кроме того, все они настолько тесно взаимодействуют с нейронами и взвешены в ликворе, что создают впечатление единой нейроно-глиально-ликворно-сосудистой системы (Ройтбак А. И, 1983).

Согласно теории двойного распознавания, вирусные антигены должны одновременно взаимодействовать с клетками-мишенями (CD4+) и клетками главного комплекса гистосовместимости (HLA). Действительно, во внешних полипептидных цепях gp 120, HLA-DR, HLA-DQ и CD4 выявлен один и тот же тетрапептид Арг-Фен-Асп-Сер. Антитела к этому тетрапептиду при ВИЧ- инфицировании в организме человека перекрестно реагируют с клетками CD4+, создавая аутоиммунный компонент глиотоксических реакций.

Гуморальный иммунитет при нейроСПИДе, как и клеточный, весьма неполноценен. В начале заболевания, как и при многих нейровирусных инфекциях, в СМЖ появляется IgM (в норме отсутствующий) и увеличивается содержание IgG, позже их концентрация снижается, а остается повышенным содержание IgA. Однако, поликлональная гипериммуноглобулинемия в функциональном отношении недостаточна. Имеется диспропорция уровней субклассов иммуноглобулинов: содержание IgG1 и IgG3 увеличено, a IgG2 и IgG4 -- снижено. Прогрессирующее снижение IgG2 в СМЖ создает условие для развития оппортунистических менингоэнцефалитов, активации латентных инфекций (простой и опоясывающий герпес, цитомегалия и др.).

Еще одним важным аспектом нарушения гуморального иммунитета (Бельгесов Н.В. с соавт, 1991) и, возможно, нейроэндокринной регуляции иммунологического барьера мозга, является блокирование антителами к gp 120 участков клеток и их внеклеточных рецепторов, чувствительных к пептидным гормонам костного мозга и вилочковой железы. В 1984 г. Wybran показал возможность синтеза в ткани мозга (в гипоталамусе) тимозидиноподобного гормона, дифференцирующего стволовые клетки СМЖ в Т-лимфоциты. Михайленко А.А, Осетров Б.А, Головин В.И, 1993, показали, что при таком СПИД-ассоциированном заболевании, как рассеянный склероз, костномозговые клетки не реагируют дифференциацией на гормоны тимуса, а реагируют на миелопептиды типа далартина. Не исключено, что реставрация Т-звена иммунологического барьера мозга должна вначале проводиться с помощью гормонов (факторов) костного мозга и только затем с помощью препаратов типа тималина или тимогена. Это соответствует и тому, что макрофаги ЦНС, как и макрофаги вообще - это клетки костномозгового происхождения. Для реставрации функции нейроглиального комплекса, следовательно, также необходимы препараты костного мозга.

Кроме иммунорегулирующих гормонов (интерферон, тимозин и др.) в СМЖ и в тканях мозга образуются и присутствуют нейропептиды -- рилизинговые гормоны эпифизарно-гипоталамического комплекса, являющиеся основой трофики нейронов и нейромедиаторами тормозного или возбуждающего действия. Комплекс СПИД-деменция по своему территориальному обеспечению значительно шире, чем непосредственные вирус-индуцированные цитопатические очаги разрушения нервной системы. Деменция при нейро-СПИДе во многом является результатом снижения нейротрофического влияния биорегулирующих веществ церебрального перивентикулярного происхождения, например, вазопрессина -- пептида памяти (Ашмарин М.Г. и др., 1977). Спинальные поражения (синдром БАС, амиотрофии и др.) связаны с недостатками другого нейропептида -- тиролиберина, широко распространенного в ЦНС, включая спинной мозг (Schally, 1978 и др.). Нейротрофическое влияние пептидов мозга может проявляться как непосредственно (синтез нейрональных нуклеотидов), так и опосредованно -- через дисбаланс свободных аминокислот СМЖ. Предполагается, что ГАМК и глицин обладают тормозным влиянием не только на электрогенез нейронов, но и на нейроаллергические и аутоиммунные процессы. Триптофан, предшественник серотонина, также тормозит иммунологические реакции. Энцефалитическая реакция в форме эпилептических судорог связана с [последующей] депрессией ГАМК-ергического влияния (дефицит ГАМК и глицина). Атактический синдром связан не только с очаговым поражением мозжечка, но и с недостатком серотонина (сравните: нейролептическая антисеротониновая атаксия). Таким образом, патогенез нейро-СПИДа сложен, многокомпонентен и связан не только с непосредственным внедрением ВИЧ в ЦНС, но и с нарушением функций иммунной и эндокринной систем мозга.

Патогенетические факторы , приводящие к поражению нервной системы на различных стадиях ВИЧ-инфекции, могут быть систематизированы следующим образом.

Синдромы поражения ЦНС.

1. Первичное (непосредственное) действие ВИЧ.

2. Аутоиммунные реакции.

3. Оппортунистические и вторичные инфекции.

4. Опухоли.

5. Сосудистые осложнения.

6. Психогенные факторы.

7. Ятрогенные причины.

Пути проникновения ВИЧ в ЦНС еще полностью не расшифрованы. Наиболее распространены следующие гипотезы:

1) ВИЧ попадает в ЦНС с помощью инфицированных макрофагов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (вариант "троянского коня");

2) ВИЧ проникает в ЦНС по нервным волокнам;

3) ВИЧ проникает в ЦНС через щели между эндотелиальными клетками капилляров и инфицирует клетки нейроглии.

Патологические изменения нервной системы, вызванные непосредственно ВИЧ, встречаются на любой стадии инфекции.

Некоторые формы первично-вирусных поражений нервной системы возникают при ВИЧ-инфекции уже в стадии первичных проявлений болезни в период сероконверсии, другие неврологические синдромы развиваются на более поздних стадиях болезни в связи с прогрессирующим нарушением функций иммунной системы.

Патоморфология ВИЧ- энцефалопатии

При подостром ВИЧ-энцефалите отмечается атрофический процесс в головном мозге, о чем свидетельствуют расширение борозд и истончение извилин коры больших полушарий и расширение желудочковой системы. Атрофия мозга может быть выявлена прижизненно с помощью компьютерной томографии. При осмотре мозга отмечается также бледность белого вещества больших полушарий.

При микроскопическом исследовании определяется картина подострого менингоэнцефалита. В головном и спинном мозге повсеместно выявляется периваскулярная инфильтрация; она более выражена в белом веществе полушарий головного мозга, чем в коре; в большей степени страдают лобные и затылочные доли, подкорковые узлы, мозжечок, варолиев мост. В составе периваскулярных инфильтратов обнаруживаются мононуклеары, макрофаги с пенистой цитоплазмой и макрофаги, содержащие бурый пигмент, а также микроглиоциты.

Важной патоморфологической особенностью подострого ВИЧ-энцефалита является наличие в инфильтратах многоядерных гигантских клеток, что связано с одним из существенных биологических свойств ВИЧ -- придавать зараженным клеткам способность формировать синцитий (слияние клеток). Многоядерные клетки являются настолько важной и характерной особенностью морфологических изменений головного (и спинного) мозга при ВИЧ-энцефалите, что некоторые авторы (Price R.W, Brew B.J., 1988) считают правомерным использование термина "многоядерноклеточный энцефалит" для его обозначения. Взгляды различных исследователей на происхождение многоядерных клеток расходятся. Предполагается, что эти клетки могут быть или инфицированными макрофагами, или гистиоцитами, или Т-хелперами, утратившими Т4-эпитопы; последнее предположение подтверждается формированием многоядерных гигантских клеток из Т4-клеток в их культуре.

Помимо периваскулярной инфильтрации в веществе головного мозга обнаруживаются микроглиальные узелки, очаги некроза, демиелинизация и астроцитарный глиоз.

С помощью иммунохимических методов было показано, что клетки периваскулярных инфильтратов содержат белки ядра и оболочек ВИЧ (р24 и р41), однако, количество вирусного антигена неодинаково в разных случаях; антигены ВИЧ обнаруживаются в глиальных и эндотелиальных клетках, а также в многоядерных клетках; в нервных клетках антигены ВИЧ обнаруживаются редко. Таким образом, ВИЧ не проявляет отчетливого нейротропизма, имея в качестве клеток-мишеней систему макрофагов-моноцитов.

Имеется предположение о том, что инфильтрация мозговой ткани макрофагами сопровождается освобождением цитокинов, таких как фактор некроза опухолей, а также пероксидазы и свободных кислых радикалов, что может привести к повреждению миелина, которое обнаруживается при СДК.

При ВИЧ-инфекции в головном мозге определяются также и некоторые другие изменения, не являющиеся, однако, ВИЧ-специфическими. К числу таких изменений относятся вакуолярная лейкоэнцефалопатия, спонгиоформные изменения и утрата пигмента черной субстанцией.

Вакуолярная лейкоэнцефалопатия представлена вакуолизацией белого вещества височных и затылочных долей больших полушарий головного мозга, мозолистого тела, белого вещества мозжечка и варолиева моста. Гистологические исследования дают основания предполагать, что вакуоли могут быть результатом дегенерации олигодендроцитов или интрааксональной дегенерации.

Спонгиоформные изменения представлены образованием большого числа мелких вакуолей в поверхностных слоях коры и перивентрикулярных областях мозга; этим изменениям сопутствует реактивный астроцитарный глиоз и уменьшение числа нервных клеток. Подобные изменения обнаруживаются при болезни Альцгеймера и при алкогольной энцефалопатии. Предполагается, что спонгиоформные изменения могут возникать в результате отека мозга или вызываться токсическими веществами, имеющимися в ЦСЖ.

Депигментация черной субстанции обнаружена у 90% больных СПИДом. Микроскопически отмечается дегенерация клеток черной субстанции в виде грубых изменений ядра и цитоплазмы или цитолиза с остатками гранул меланина на месте лизированной клетки. Причина этих изменений неизвестна.

Патоморфологическая картина подострого ВИЧ-энцефалита в полной мере соответствует клинически наблюдающейся деменции субкортикального типа и сочетающимися с ней неврологическими расстройствами.

Степень выраженности деменции коррелирует с числом многоядерных клеток.

Рис. 1. МРТ картина ВИЧ-энцефалопатии (атрофия головного мозга, расширение его борозд и желудочков).

Место ВИЧ-энцефалопат ии в классификации ВИЧ-инфекции

Выделяют пять последовательных стадий в течении ВИЧ-инфекции (Покровский, 2001 г.) :

1 стадия -- стадия инкубации, продолжается в течение 2--6 недель и более;

2 стадия -- стадия первичных проявлений, включает:

2«А» - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

2«Б» - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

2«В» - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения Т4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес - как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.

3 стадия - латентная. Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2-3 до 20 и более лет, в среднем 6-7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня Т4-лимфоцитов.

4 стадия -- стадия вторичных заболеваний. Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели Т4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

4«А» - для неё характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

энцефалопатия вич лечение клинический

4«Б» - более тяжёлые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса (более чем на 10%), поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

4«В» - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

5 стадия -- терминальная. Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимая противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.

Поражения нервной системы могут наблюдаться на любой стадии ВИЧ-инфекции: в субклинической фазе -- у 20% больных, в стадии развернутой клинической картины болезни -- у 40--50%, в более поздних стадиях -- у 30--90%. Вирус иммунодефицита человека может длительное время находиться в организме, не вызывая симптомов болезни.

Поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе, как уже говорилось ранее, многообразны и встречаются у 50--80% больных, причем у 10--45% пациентов неврологической симптоматикой представлен дебют заболевания. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются у 80--90%.

Поражение нервной системы может быть первичным, непосредственно связанным с цитопатическим действием вируса (9%), вторичным, обусловленным оппортунистическими инфекциями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита (22%), или сочетанным, обусловленным как оппортунистическими инфекциями, так и продолжающимся действием самого ВИЧ (8%). Также выделяют поражения нервной системы, условно не связанные с ВИЧ-инфекцией, а вызванные стрессовыми ситуациями, в том числе появлением сведений о собственной инфицированности ВИЧ, токсическим воздействием наркотических веществ, алкоголя, наличием соматической патологии (41%).

Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ, может проявляться в виде следующих клинических форм:

· СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия),

· менингит,

· менингоэнцефалит,

· васкулярный нейроСПИД,

· вакуолярные миелопатии по типу восходящего или поперечного миелита,

· симметричная сенсорная дистальная полиневропатия,

· хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия,

· острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) по типу синдрома Гийена--Барре,

· энцефаломиелополиневропатии,

· БАС-подобноый синдром (БАС -- боковой амиотрофический склероз).

Клиническая карт ина и течение ВИЧ-энцефалопатии

Бессимптомная ВИЧ-инфекция ЦНС.

В настоящее время установлено, что ранняя бессимптомная инфекция центральной нервной системы вирусом иммунодефицита человека является правилом. Это заключение основывается на исследовании СМЖ у серопозитивных клинически здоровых лиц. При этом обнаруживается увеличение числа клеток, повышение содержания белка и иммуноглобулинов, признаки интратекального ("забарьерного") синтеза антител к ВИЧ, из СМЖ может быть выделен вирус иммунодефицита человека.

Бессимптомная инфекция ЦНС может развиться вместе с поражением других органов и систем. В остром периоде она сочетается с ВИЧ-вирусемией.

Бессимптомная ВИЧ-инфекция носит обратимый характер.

Остается неясным, при каких условиях бессимптомная ВИЧ-инфекция трансформируется в клинически манифестный асептический менингит или энцефалит.

Острый энцефалит и менингоэнцефалит.

Острый менингоэнцефалит рассматривается как наиболее острая, тяжёлая и редко возникающая форма первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Развитие ВИЧ-менингоэнцефалита совпадает по времени или даже предшествует изменению серологических данных. В начале острого менингоэнцефалита возможны психические расстройства в виде преходящих нарушений сознания (вплоть до комы), эпилептических припадков.

При соматическом обследовании у больных могут выявляться генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, макуло-папулёзная сыпь, крапивница.

В СМЖ определяются неспецифические воспалительные изменения, КТ-признаки поражения мозга отсутствуют.

Неврологическая симптоматика в течение нескольких недель может полностью исчезнуть. Однако в дальнейшем у части больных, перенесших острый менингоэнцефалит, возможно развитие хронической ВИЧ-энцефалопатии.

В острой стадии дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Последний может быть исключён, если в течение 3 дней при повторном КТ-сканировании не будет выявлено патологии мозга в виде очагов пониженной плотности.

Острый период продолжается примерно 1 неделю, отчетливых неврологических последствий не наблюдается. Острый энцефалит связывается с прямым поражением головного мозга вирусом иммунодефицита человека.

ВИЧ-деменция (ВИЧ-энцефалопатия, комплекс СПИД-деменция, подострый энцефалит) является обычным проявлением ВИЧ-инфекции, наблюдающимся на поздних стадиях заболевания.

ВИЧ-деменция представляет собой особый клинический синдром подкорково-лобной деменции, связанный с непосредственным действием вируса на головной мозг и проявляющийся когнитивными, двигательными и поведенческими расстройствами. Является самым частым синдромом первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции/СПИДе.

ВИЧ-деменция обычно развивается у больных после появления оппортунистических инфекций или опухолей (на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений ВИЧ/СПИДа), но в некоторых случаях является первым признаком заболевания. Иногда при этом наблюдаются такие признаки ВИЧ-инфекции, как лимфоаденопатия, недомогание, потеря веса, оральный кандидоз; в других случаях могут быть лабораторные признаки иммунодепрессии. Если учитывать лёгкие когнитивные нарушения, выявляемые у больных психометрическими тестами, можно предположить, что деменция развивается у 90% больных СПИДом (Pumarola-Sune et al., 1997).

Начальными симптомами болезни могут быть нарушения в когнитивной сфере, в первую очередь, трудности концентрации внимания и нарушения памяти. Больные начинают терять ход мысли или разговора, многие из них жалуются на "замедленность" мышления. Повседневная работа становится для больных все более утомительной; для того, чтобы справиться с обычной работой, требуется все больше времени. Нарушения памяти и трудности в сосредоточении внимания начинают приводить к явным промахам в работе, в связи с чем появляется необходимость пользоваться записями, записывать на листке бумаги план действий. В тех случаях, когда профессиональная или бытовая деятельность требует от пациента повышенного внимания и активности, нарастающая деменция может проявить себя значительно раньше. В других случаях изменения познавательной деятельности и личностные изменения первыми замечают близкие друзья и члены семьи больного. К числу таких изменений относятся элементы социальной неприспособленности и апатия.

Депрессивный синдром наблюдается у таких больных реже, чем можно было бы ожидать; в некоторых случаях отмечаются ажитированные органические психозы, которые могут предшествовать другим признакам болезни. Такие пациенты возбуждены, гиперактивны, может развиваться гипоманиакальное состояние.

В ранних стадиях болезни формальные психологические тесты могут не выявить каких-либо отклонений от нормы, однако, ответы являются характерно замедленными, даже если их содержание оказывается адекватным. При дальнейшем прогрессировании болезни появляются трудности при выполнении тестов, направленных на оценку внимания, тестов с подбором противоположных по значению слов и чисел, тестов на решение интеллектуальных задач. Начинает преобладать замедление мышления, апатия. Больные становятся безразличными по отношению к своей болезни, не могут правильно оценить сложившуюся ситуацию. Двигательные расстройства могут развиваться и в ранней стадии ВИЧ-деменции. Появляются жалобы на нарушения равновесия и координации движений. Больной начинает часто ронять вещи, движения рук становятся менее быстрыми и точными, ухудшается почерк, появляются нарушения глотания и артикуляции.

Нарушения координации движений приводит к частому спотыканию или падениям, при ходьбе больной проявляет особую осторожность. Обнаруживаются симптомы орального автоматизма -- хоботковый и носогубный рефлексы, менее часто выявляется хватательный рефлекс. Обычно имеется гиперрефлексия. Нарушаются последовательные противоположно направленные движения кистей и стоп (адиадохокинез). Появляются глазодвигательные расстройства: замедление движений глазных яблок, нарушается плавность следящих движений глаз, выявляется замедленность и неточность движений глазных яблок. В последующем усиливается атаксия, что проявляется в нарушениях ходьбы по прямой линии. Появляется и нарастает слабость ног, что вместе с атаксией ограничивает возможности самостоятельного передвижения больного. В поздней стадии болезни обычно имеются нарушения мочеиспускания и дефекации.

В терминальной стадии болезни состояние больного почти соответствует "вегетативному" состоянию. Больной безучастно лежит в кровати, не способен к самостоятельному передвижению, не контролирует функции тазовых органов, однако, за исключением периодов сомноленции, имеется определенный уровень бодрствования; коматозное состояние обычно связано с присоединившимися инфекционными и иными осложнениями.

Таблица 1. Международная шкала ВИЧ-деменции (IHDS) для оценки тяжести состояния (Sidtis, Price, 1990):

Ранние неврологические расстройства манифестируют через 8--12 нед. с момента заражения при наличии ВИЧ-антител. В более поздние сроки появляется вторичный нейроСПИД как результат развившегося иммунодефицита и активации оппортунистических инфекций. Его клинические формы также различаются значительным многообразием. В этой стадии могут возникнуть прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами; менингиты или менингоэнцефалиты, обусловленные токсоплазмозной, грибковой, криптококковой, герпетической, цитомегаловирусной, протозойной, туберкулезной инфекцией; абсцессы мозга (криптококкоз, туберкулез, токсоплазмоз); церебральные васкулиты с инфарктами мозга; полирадикулоневропатии; новообразования ЦНС (лимфомы мозга, саркома Капоши, недифференцированные опухоли).

Течение и прогрессирование ВИЧ-энцефалопатии практически непредсказуемы, а факторы, их определяющие, неустановленны. Клиническая симптоматика может оставаться стабильной в течение многих месяцев, однако иногда СПИД-деменция быстро прогрессирует.

Диагностика ВИЧ-энцефалопатии

В клинической практике диагностика ВИЧ-энцефалопатии базируется на учёте следующих данных.

1. Эпидемиологические данные. Принадлежность к группе риска: гомосексуалисты, лица, которым производилось внутривенное вливание лекарств или переливание крови и ее препаратов, дети или гетеросексуальные партнеры ВИЧ-инфицированных лиц.

2. Соматические признаки ВИЧ-инфекции.

3. Бессимптомная доказанная ВИЧ-инфекция (высокий титр антител к ВИЧ в крови (ИФА, иммуноблот), выделение ВИЧ с помощью ПЦР).

4. СПИД-ассоциированный комплекс (стадии 4А и 4Б) по В.И. Покровскому.

5. Развитая картина СПИДа (стадия 4В, терминальная стадия).

6. Клинико-неврологические признаки (в т.ч. нейропсихологическое обследование и когнитивные тесты).

Таблица 2. Диагностическая шкала ВИЧ-деменции (AIDS Reader 2002; 12:29).

* Для деменции характерно 7 баллов и менее (из 12), но специфичность данной методики невысока, поэтому для установления точного диагноза требуется дальнейшее неврологическое обследование.

7. Деменция.

8. Двигательные нарушения (нарушение движения, тремор, атаксия, парапарез).

9. Поведенческие нарушения (социальная несостоятельность, органические психозы).

10. Нейродиагностические исследования. Компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. КТ головного мозга выявляет атрофию коры головного мозга с расширением боковых борозд и желудочковой системы, могут быть выявлены кальцификаты базальных ганглиев и/или фронтального белого вещества (Волохова, 2007). При МРТ в Т2-режиме можно выявить относительно симметричные диффузные или мультифокальные гиперинтенсивные изменения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре с неровными краями, не вызывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо более мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах.

11. Иммунологические данные. Уменьшение отношения CD4/CD8 лимфоцитов периферической крови, другие признаки недостаточности функции Т-лимфоцитов, макрофагов.

12. Серологические данные. Антитела к ВИЧ в сыворотке крови.

13. Выделение вируса. Выделение ВИЧ из крови, СМЖ или мозга, обнаружение антигенов ВИЧ. Следует отметить, что при исследовании СМЖ патология может отсутствовать, но у 20% больных выявляют небольшой плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), а у 60% больных - умеренное увеличение содержания белка. Также имеются данные об увеличении содержания в СМЖ в2-микроглобулина, неоптерина, хинолината, которое коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

14. Патоморфологическое исследование (биопсия или аутопсия). Изменение белого вещества: многоядерные клетки и макрофагальная инфильтрация.

15. При клинической постановке диагноза также должны быть исключены другие причины поражения ЦНС (другие инфекции, новообразования, цереброваскулярная болезнь, существующее неврологическое заболевание, наркомании и токсикомании, психические расстройства) .

Если имеются данные, указывающие на наличие депрессивного эпизода или на злоупотребление пациентом биологически активных веществ (БАВ), то диагностика ВИЧ-энцефалопатии должна быть отложена до снижения депрессивной симптоматики или, по крайней мере, через 1 месяц после прекращения употребления БАВ.

Д ифференциальна я диагностика ВИЧ-энцефалопатии

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования.

Принципы тера пии и лечение ВИЧ-энцефалопатии

Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено на подавление репликации вируса в ЦНС. Необходимость проникновения противовирусных средств в СМЖ пока не доказана. Ряд клинических (Letendre, 2004), вирусологических (de Luca, 2002), патологоанатомических и электрофизиологических исследований показал, что препараты, достигающие в СМЖ высоких концентраций, более эффективны. Однако авторы не обнаружили связи между числом препаратов, проникающих в СМЖ, и их концентрацией в СМЖ со степенью подавления вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Неврологическое и когнитивное улучшение на фоне ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) сильнее зависит от подавления вирусной нагрузки в СМЖ, чем в плазме (Marra, 2003). Впрочем, пока неизвестно, улучшается ли состояние пациентов с ВИЧ-деменцией на фоне ВААРТ (J Neurovirol 2002; 8:136; J Neurol 2004; 10:350).

За отсутствием проспективных контролируемых клинических испытаний всё же считают, что у больных с ВИЧ-энцефалопатией очень важно включать в антиретровирусную схему как можно больше препаратов, проникающих в ЦНС. Предлагают любой из следующих препаратов: зидовудин, ламивудин (достигает высоких концентраций в СМЖ в желудочках головного мозга; неопубликованные данные), невирапин и индинавир.

В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного средства CPI-1189. Эти препараты действуют на молекулярные механизмы патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с антиретровирусной терапией. На фоне некоторых из этих препаратов отмечена тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один из них пока нельзя рекомендовать для всех больных.

Ввиду органического поражения ЦНС при ВИЧ-деменции и стойкости изменений в большинстве случаев лечебная тактика в основном направлена на снижение психотических и психосоматических расстройств, т.е. на улучшение качества жизни пациента (например, эглонил по 1 табл. 2-3 раза в день - до 1-3 мес.), при инсомнии - ивадал по 1-2 табл. на ночь, при нарастающей депрессии - магне-В6 по 1 табл. 2-3 раза в сутки или транксен по 1 табл. 2 раза в день. Для стимуляции когнитивных функций назначают препараты, содержащие гинко-билобу (танакан, мемоплант - по 1 табл. 2-3 раза ежедневно в течение 3-6 месяцев). У некоторых больных можно получить эффект, хотя и временный, но всё же позитивный в виде улучшения памяти и когнитивных функций при проведении терапии отечественным биологическим препаратом, содержащим нейропептиды - цереброкурином по 2,0 мл внутримышечно ежедневно №20. Одним из препаратов, который используется у больных с деменцией, является глиатилин (холин апьфосцерат). Глиатилин - это соединение, содержащее 40,5% холина, которое способно проникать через гематоэнцефалический барьер и служить донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов. Кроме того, глиатилин, являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, оказывая положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток, улучшая цитоскелет нейронов, увеличивая массу органелл (рибосом и митохондрий). При применении глиатилина улучшалась психоэмоциональная сфера (выравнивался эмоциональный фон, увеличивалась переносимость эмоционального напряжения, исчезала раздражительность), улучшалась умственная деятельность (оперативность и организованность мышления), улучшалась память. Глиатилин применяется по 1 капсуле (400 мг) 3 раза в сутки, до еды. Продолжительность курсов при этом от 3 до 6 месяцев.

В восстановительный период (если удаётся стабилизировать процесс) целесообразно назначение метаболической терапии в виде вобэнзима по 5 табл. 3 раза в день на протяжении недели, затем по 4 табл. 3 раза в день, по 3 табл. 3 раза в день, по 2 табл. 3 раза в день - 1 неделя, потом по 1 табл. 1 раз в день в течение 2 нед.

Прогноз

Прогноз для заболевания сомнительный, для жизни - неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больных после развития деменции - около 5-6 месяцев (Fischer, 1987; Kennedi, 1988).

У пациентов, получающих ВААРТ, наблюдается статистически значимое увеличение показателей продолжительности жизни (AIDS 2003; 17:1539) и снижение показателей заболеваемости ВИЧ-деменцией, однако лечебный эффект ВААРТ в отношении ВИЧ-деменции не определен (Brain Pathol 2003; 13:104).

За ключение

ВИЧ-энцефалопатия проявляется при серьёзном иммунодефиците, инвалидизирует пациентов, дезадаптирует в социуме и быте, что значительно утяжеляет картину течения заболевания и неблагоприятно как для самих больных, так и за ухаживающими за ними людьми, и лечебного учреждения (а значит, государства в целом).

Не имея на сегодняшний день возможности устранения причины (полной элиминации вируса из организма инфицированного), вполне вероятно замедление развития комплекса СПИД-деменции путём адекватного и регулярного лечения антиретровирусными препаратами (которые также могут рассматриваться как вариант профилактики ВИЧ-энцефалопатии), применения патогенетической терапии.

Безусловно, основной проблемой является сама ВИЧ-инфекция, потому как эффективная первичная профилактика заболевания приведёт в дальнейшем и к снижению заболеваемости в т.ч. ВИЧ-энцефалопатии.

Список литературы

1. Густов А.В., Руина Е.А., Шилов Д.В., Ерохина М.Н. Клинические варианты поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции. Журнал "Современные технологии в медицине". Нижний Новгород, 2010, №3, с.61-65.

2. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. Санкт-Петербург, 2004. С.: 16, 209-244.

3. Е.П. Шувалова. Инфекционные болезни - учебник для ВУЗов. Москва, 2001. С.: 325, 326.

4. Яковлев Н.А., Жулёв Н.М., Слюсарь Т.А. НейроСПИД. Неврологические расстройства при ВИЧ-инфекции/СПИДе. Учебное пособие для врачей. "МИА". Москва, 2005. С.: 67-91.

5. Барлетт Дж., Галлант. Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. США, 2007. С.: 527-529.

6. Евтушенко С.К., Деревянко И.М. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и при первичном и вторичном нейроСПИДе (методические рекомендации). Донецк, 2001. С.: 9-17.

7. Харрис Э., Махер Д., Грехэм С. ТБ/ВИЧ клиническое руководство. ВОЗ, 2006. С.: 26-29.

8. Robertson К. Handouts for Diagnosing AIDS Dementia. 2007. http://www.searchthailand.org/en/resources/Free%20Slides/2.%2010th%20Bangkok%20Symposium/01-HIV%20associated%20dementia%20case%20study-Prof.Kevin%20Robertson.pdf

9. http://www.eurasiahealth.org в рамках программы ACED (AIDS Care Education Training).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Дисциркуляторная энцефалопатия как хроническое прогрессирующее диффузное или мелкоочаговое поражение головного мозга. Классификация патологии на подтипы. Основные причины развития ХРМК, основная клиническая картина. Стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

презентация , добавлен 27.02.2016


Понятие, классификация, диагностика и клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии. Атеросклеротическая (чаще при поражениях магистральных сосудов головы), гипертоническая, смешанная, венозная дисциркуляторная энцефалопатия. Методы лечения.

презентация , добавлен 20.04.2017


Причины дисциркуляторной энцефалопатии - недостаточности кровообращения в сосудах мозга, которая ведет к постепенному нарушению его функций и диффузным нарушениям в его структуре. Методы инструментальной диагностики заболевания, препараты для лечения.

презентация , добавлен 21.12.2015


Клинические признаки вируса иммунодефицита. Клеточная и иммунологическая картина заболевания. Лабораторная диагностика СПИДа на основе клинических данных. Проявление у больных генерализованной саркомы Капоши, энцефалопатии и криптококкового менингита.

презентация , добавлен 21.04.2015


Развитие менингеального синдрома, гипертонической энцефалопатии. Нарушение мозгового кровообращения. Клинические признаки и подтверждение диагноза менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, концентрации сахара и хлоридов. Особенности ликвора.

презентация , добавлен 07.04.2015


Понятия и общая характеристика сифилиса как классического венерологического заболевания, его клиническая картина и симптомы. Описание возбудителя и особенности его пагубного воздействия на организм. Подходы к диагностике и лечению данного заболевания.

презентация , добавлен 05.04.2016


Характеристика возбудителя чумы. Пути передачи инфекции. Клиническая картина заболевания. Эпидемиологические особенности чумы. Распространение чумы в современном мире. Симптоматика, виды, опасность и лечение чумы. Предупреждение болезни и профилактика.

презентация , добавлен 05.05.2014


Эпидемиология, этиология, клиника постреанимационной болезни. Типы восстановления неврологического статуса в постаноксическом периоде. Патофизиология постаноксической энцефалопатии. Современные принципы интенсивной терапии. Интрацеребральные мероприятия.

презентация , добавлен 26.03.2016


Характеристика герпетиформного дерматита Дюринга как пузырного дерматоза. Эпидемиология, этиология, распространенность, клиническая картина заболевания. Дифференциальная диагностика дерматита. Принципы и препараты лечения, особенности местной терапии.

презентация , добавлен 01.03.2016


Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы. Классификация и этиологические формы заболевания. Клиническая картина и осложнения. Постановка диагноза, дифференциальная диагностика и принципы лечения. Современный подход к лечению обострений.

Заболевание вирусом иммунодефицита человека может протекать в виде скрытого ношения вируса, а также в виде синдрома приобретенного иммунодефицита, который является крайней стадией ВИЧ.

При развитии ВИЧ и СПИДа поражаются и затрагиваются практически все системы организма человека. Основные патологические изменения сосредоточены в нервной и иммунной системах. Поражение нервной системы при ВИЧ называется нейроСПИД.

Прижизненно он наблюдается у примерно 70% пациентов, а посмертно у 90-100%.

Причины и патогенез заболевания

До сих пор не до конца изучены патогенетические механизмы воздействия ВИЧ на нервную систему. Считается, что нейроСПИД возникает из-за прямого и опосредованного влияния на нервную систему.

Также существует мнение, что причина кроется в нарушенной регуляции процесса ответа от иммунной системы. Прямое влияние на нервную систему осуществляется через проникновение в клетки, которые несут на себе антиген CD4, а именно нейроглии мозговой ткани, клетки лимфоцитной мембраны.

В то же время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной и центральной нервной системой). Причина этого в том, что вирусная инфекция повышает проницаемость этого барьера, и то, что в его клетках также есть CD4 рецепторы.

Существует мнение, что вирус может проникать в клетки головного мозга за счет клеток, способных захватывать и переваривать бактерии, которые легко проходят гематоэнцефалический барьер. Как результат этого оказываются поражены только нейроглии, нейроны же, за счет того что не обладают CD4 рецепторами, оказываются не повреждены.

Однако из-за того что есть связь между глиальными клетками и нейронами (первые обслуживают вторые), то функция нейронов также нарушена.

Что касается непрямого влияния ВИЧ, то оно происходит различными способами:

• в результате стремительного снижения иммунной защиты развиваются инфекции и опухоли;
• присутствие в организме аутоиммунных процессов, которые имеют связь с процессом производства антител к нервным клеткам, имеющих встроенные ВИЧ антигены;
• нейротоксическое влияние химических веществ, которые производятся ВИЧ;
• как результат поражения эндотелия церебральных сосудов цитокинами, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, гипоксии, которая вызывает гибель нейронов.

На данный момент не существует ясности и единого мнения о механизмах зарождения и развитии ВИЧ и нейроСПИДа, проблемы вызываются даже с выделением вируса в лабораторных условиях. Это привело к появлению некоторого количества медиков и специалистов, которые считают ВИЧ некорректным понятием, однако при этом не отрицают само существование ВИЧ инфекции.

Первичный и вторичный нейроСПИД

Существует две группы неврологических проявлений, которые связаны с ВИЧ- инфекцией: первичный и вторичный нейроСПИД.

При первичном нейроСПИДе ВИЧ влияет непосредственно на нервную систему. Существует несколько основных проявлений первичной формы заболевания:

• вакуольная ;
• васкулярный нейроСПИД;
• множественная ;
• невропатия лицевого нерва;
• острый ;
• поражение периферической нервной системы;
• сенсорная полинейропатия;
• СПИД-деменция;
• воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

Вторичный нейроСПИД обусловлен оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больного СПИДом.

Вторичные проявления заболевания выражаются в следующем:

Чаще всего у больных нейроСПИДом наблюдаются такие опухоли в ЦНС:

• диссеминированная саркома Капоши;
• лимфома Беркитта;
• первичная ;
• недифференцированные опухоли.

Особенности клинической картины

Первичный нейроСПИД протекает зачастую без проявления симптомов. В редких случаях симптомы неврологического характера могут появляться на 2-6 неделе от времени заражения ВИЧ инфекцией. Во время этого периода у пациентов наблюдается лихорадка неясного генеза, увеличение лимфатических узлов, кожные высыпания. При этом появляются:

1. . Встречается у небольшого количества пациентов с ВИЧ (около 10%). По клинической картине схож с . При асептическом менингите в спинномозговой жидкости растет уровень CD8 лимфоцитов. Когда вирусный менингит имеет другую причину появления, то растет количество CD4 лимфоцитов. В редких и тяжелых случаях может приводить к психическим заболеваниям, .
2. Острая радикулоневропатия . Вызвана воспалительным избирательным повреждением миелиновой оболочки корней черепных и спинномозговых нервов. Это состояние проявляется в , нарушениях чувствительности по полиневрическому типу, корешковом синдроме, поражении лицевого и глазного нервов, . Признаки начинают появляться и постепенно становиться интенсивнее как через несколько суток, так и через несколько недель. При наступлении стабилизации состояния на протяжении около 14-30 дней, начинается снижение интенсивности симптоматики. Только у 15% пациентов остаются последствия после острой радикулоневропатии.

Отдельные формы нейроСПИДа дают о себе знать на открытой стадии ВИЧ инфекции:

1. (СПИД-деменция). Наиболее частое проявление нейроСПИДа. Отмечается наличие поведенческих, двигательных, когнитивных расстройств. Примерно у 5% пациентов ВИЧ энцефалопатия является первичным симптомом, говорящем, о наличии нейроСПИДа.
2. ВИЧ миелопатия . Выражается в нарушении функции органов таза и нижнем спастическом . Особенностью является медленное протекание и различия в степени тяжести проявления симптомов. Это заболевание диагностируется у примерно четверти людей с ВИЧ.

Постановка диагноза

НейроСПИД встречается достаточно часто, у большинства пациентов с ВИЧ, поэтому всем носителям инфекции рекомендуется проходить регулярный осмотр у невролога. ВИЧ энцефалопатия первоначально проявляется в нарушениях когнитивных функций, поэтому необходимо помимо изучения неврологического статуса, также проводить нейропсихологическое обследование.

Помимо основных исследований, которые проходят больные с ВИЧ, для диагностики нейроСПИДа необходимо обращаться к томографическим, электрофизиологическим и ликворологическим методам исследования.

Больные также могут быть направлены на консультацию к нейрохирургу, психиатру, а также другим специалистам. Результативность лечения нервной системы анализируется по большей части при помощи электрофизических методов исследования (электромиография, ).

Нарушения в нервной системе при нейроСПИДе, а также изучение их течения, и результатов терапии, исследуются при помощи и .

Также часто назначается анализ цереброспинальной жидкости, забор которой происходит при помощи . Если у пациента помимо проявлений неврологического характера, понижения количества CD4 лимфоцитов, в анализе спинномозговой жидкости повышен уровень белка, снижена концентрация глюкозы, лимфоцитоз умерен, то речь идет о вероятности развития нейроСПИДа.

Комплексное лечение

Лечение нейроСПИДа и купирование его развития неразрывны с лечением ВИЧ инфекции, и составляют его основу. Пациентам назначают антиретровирусную терапию медицинскими препаратами, которые обладают возможностью проходить через гематоэнцефалический барьер, и вследствие чего блокировать развитие ВИЧ, останавливать увеличение иммунодефицита, уменьшать интенсивность и степень проявления симптоматики нейроСПИДа, снижать вероятность появления инфекций.

Также эффективным является применение плазмофереза, кортикостероидной терапии. Лечение опухолей может требовать хирургического вмешательства, и необходима консультация нейрохирурга.

В ситуации раннего выявления нейроСПИДа (на первичных стадиях), и присутствия адекватного лечения проявлений болезни неврологического характера, существует возможность замедления развития болезни. Зачастую причиной смерти у больных нейроСПИДом является инсульт, наличие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей.