Определение билирубина и его фракций. Билирубин и его фракции

Любые клетки нашего организма не вечны – отслужив свой срок, они разрушаются, а на их место приходят новые. Это касается и эритроцитов – красных клеток крови, наполненных гемоглобином переносящим кислород от легких тканям. Срок их жизни составляет 120 суток, после чего они разрушаются в селезенке, как и их основной компонент гемоглобин. Он разрывается на белковую часть и железосодержащий гем. Дальнейшее разрушение заключается в отъеме железа и образования из гема двух молекул пигмента билирубина.

Это соединение обладает желто-оранжевым цветом и является предшественником целого ряда пигментов. Но в тоже время оно представляет собой сильнейший токсин, особенно для центральной нервной системы. Поэтому организм должен как можно сильнее избавится от него. Количество билирубина и его фракций определяются при биохимическом анализе крови, и как раз отражает работу всех процессов, которые затронуты в его образовании, транспортировке и выделении.

Образованный в селезенке билирубин нерастворим в воде, поэтому для его переноса требуется белок-альбумин, которого очень много в плазме крови. Даже при связи с белком билирубин сохраняет свои токсичные свойства, поэтому нуждается в утилизации. Эта часть билирубина крови называется свободной или непрямой (другое название - неконъюгированный).

Вместе с током крови свободный билирубин попадает в печень, где происходит его обезвреживание – конъюгация. Суть этого процесса заключается в связывании пигмента с глюкуроновой кислотой. Теперь билирубин растворяется в воде и практически нетоксичен, но сохраняет свою окраску. Он выделяется из печени в кишечник вместе с желчью.

В просвете желудочно-кишечного тракта часть билирубина превращается в другие пигменты, а часть снова поглощается в кровь, образуя в ней фракцию прямого или конъюгированного билирубина, уровень которой также определяется биохимическим анализом.

Сумма этих двух фракций составляет такой показатель, как общий билирубин.

Такое описание всех «путешествий» этого пигмента необходимо для того, чтобы понять, как по этой группе показателей можно достаточно легко выяснить состояние системы крови, печени, желчных путей и кишечника. Все эти органы задействованы в превращениях и транспорте билирубина, поэтому при нарушении их работы неизбежно меняются показатели биохимического анализа крови. В клинике учитывают не только количество каждой фракции пигмента, но и их соотношение между собой.

Норма общего билирубина составляет 3,4-17,1 мкмоль/л. Его непрямая фракция или свободный билирубин составляет 75% от этого количества – 1-19 мкмоль/л. Оставшиеся 25% принадлежат конъюгированному пигменту – 1-7,9 мкмоль/л.

В диагностике имеет значение повышение уровня общего билирубина и изменение соотношений его фракций. Внешне повышение количества пигмента проявляется желтухой – пожелтением склер, кожи слизистых оболочек, изменением цвета мочи и кала.

Почему меняется уровень билирубина в крови?

Изменения количества этого пигмента в крови более понятно рассматривать с точки зрения механизма нарушений органов, чем на примере простых изменений цифр. Всего выделяют три группы причин, которые способны вызвать повышение и изменение количества фракций билирубина в крови.

Для большей наглядности, все вышеописанные механизмы нарушения билирубинового обмена можно представить в виде таблицы:

Билирубин дает очень много информации сразу о нескольких системах организма, поэтому его определение является очень популярным в современной диагностике. Поэтому уровень этого пигмента можно узнать как в рамках биохимического анализа крови, так и при помощи отдельного лабораторного исследования.

analizonline.ru

Что такое билирубин? Норма и патология:

Билирубин – специфическое вещество, которое образуется во время распада эритроцитов, непосредственно гемоглобина, который содержится в них. Эритроциты, которые отслужили свой период жизни, распадаются в селезенке, и именно в этом органе образуется столь важное для организма вещество. Билирубин, который образовался сразу после распада красной кровяной клетки, называется непрямым, или несвязанным. В воде он не растворяется, почками вывестись не может, поэтому для переноса в кровяном русле он связывается с низкомолекулярным белком альбумином, который содержится в плазме. Цикл, в результате которого происходит обмен билирубина, сложен, ведь в несвязанном состоянии это - тканевой яд, чрезвычайно токсичный для головного мозга и центральной нервной системы. Только в связанном состоянии, с альбумином, вещество достигает печени, и уже там происходит его инактивация. Связываясь с остатками глюкуроновой кислоты и превращаясь в связанный, или прямой, в таком состоянии он не представляет опасности для клеток и тканей, да и почки могут его с легкостью вывести из организма. Выделение происходит также и с желчью в кишечник, после чего билирубин выводится с калом. Если скорость распада эритроцитов превышает связывающую способность печени, то непрямой билирубин в большом количестве накапливается в крови, за счет чего кожа и склеры становятся желтыми.

У новорожденного

У новорожденного и плода гемоглобин отличается от такового у взрослого. Во время внутриутробного развития в организме больше гемоглобина Б, его кислородосвязывающая способность намного выше. За счет этого кислород от матери легко передается клеткам организма ребенка во время внутриутробного развития. У взрослого человека больше гемоглобина А, который начинает образовываться после рождения, при этом гемоглобин Б начинает интенсивно разрушаться. За счет повышенного распада образуется большое количество непрямого билирубина. Печень у новорожденного несовершенна, и количество билирубина постоянно нарастает. Это состояние называется физиологической желтухой, а развивается оно на второй, но чаще всего третий или четвертый день после рождения. Нарастание желтушности происходит до пятого или шестого дня, а потом начинает медленно, чаще всего к концу первой недели жизни, спадать. Течение процесса доброкачественное, бояться этого не стоит, ведь постепенно ферментативная активность возрастает, в результате к концу второй недели все исчезает бесследно. Только в случае более затяжного процесса стоит задуматься о наличии у новорожденного патологии. Если таковая имеется, назначается соответствующее лечение.

Фракции билирубина

Как уже говорилось выше, принято различать две фракции билирубина - его подразделяют на прямой и непрямой. Каждая из фракций может подсказать, какое именно нарушение произошло в организме. Для этого стоит сдать кровь из вены, после чего в лаборатории проведут анализ и определят показатели билирубина общего, прямого и непрямого. У здорового человека общий билирубин составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль на литр, связанный или прямой - от 0,9 до 4,3 мкмоль на литр, свободный, он же непрямой - от 6,4 до 17,1 мкмоль на литр. Содержание каждой из фракций может быть повышенным или пониженным, что сразу подскажет, где именно произошло сбой.

Прямой, или связанный билирубин

Прямой билирубин, или связанный, растворяется в воде и обладает повышенной реакционной способностью. Проблему стоит искать в печени или желчевыводящих путях, ведь нарушена функция его выведения в кишечник. Также билирубин может накапливаться в моче, и тогда она приобретает цвет пива. Кал же становится бесцветным.

Непрямой, или свободный билирубин

Количество данного вида билирубина зависит от множества факторов. Он появляется при разрушении эритроцитов, но может обнаруживаться также и при наличии патологии печени или при приеме некоторых лекарств. Повышенный непрямой билирубин в крови, норма которого должна быть не более 17,1 мкмоль на литр, токсически воздействует на ткани, в первую очередь на нервную систему. Также может быть нарушен его транспорт за счет сниженного количества альбуминов.

Желтухи

Все привыкли думать, что желтуха может быть только одна, но на самом деле их несколько. Клиницистами выделено три варианта желтух, у патофизиологов (ученых, которые изучают механизм развития болезней) их тоже три, но названия их отличаются от тех, которые приняты в клинической практике. Врачи различают гемолитическую, паренхиматозную и обтурационную, у патофизиологов принято выделять надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи. Суть данных терминов отображает, на какой стадии своего превращения попал в кровь билирубин. Норма его, как было сказано выше, составляет 3,4-17,1 мкмоль/л, превышение же этого показателя и свидетельствует о наличии гипербилирубинемии.

Гемолитическая, или надпеченочная желтуха

Данный вариант патологии развивается при повышенном распаде эритроцитов. Показатель непрямой фракции может быть повышен вследствие приема некоторых лекарств, которые способствуют повышенному распаду эритроцитов.

Паренхиматозная, или печеночная желтуха

При данном виде желтухи стоит обратить внимание на работу печени, именно при ее патологии в крови повышается прямой, или связанный билирубин. Норма непрямого, или свободного билирубина, при этом может быть и не нарушена. При нормальной работе печени прямая фракция первоначально поступает в желчные капилляры, а дальше, уже по желчным путям в двенадцатиперстную кишку. Процесс транспортировки нарушается на внутриклеточном уровне. Причин, которые приводят к этому, достаточно много, но в первую очередь это инфекции (гепатит А и В). Также желтуху вызывает употребление токсических веществ, некоторых видов лекарств и злоупотребление алкоголем.

Обтурационная, или подпеченочная желтуха

Является следствием нарушенного оттока желчи вследствие закупорки желчных путей камнями. Часто диагностируется при имеющихся пороках развития, в результате чего также нарушается отток, или может быть следствием онкологического процесса. Повышается связанный, он же прямой, билирубин, норма которого должна быть не более 4,3 мкмоль на литр. Кожа и склеры приобретают зеленовато-желтый оттенок, кал становится обесцвеченным, а моча приобретает цвет пива, печень увеличена и уплотнена.

Диагностика подскажет

Анализ поможет без проблем определить билирубин в крови. Норма его свидетельствует о том, что нет никаких патологических процессов, связанных с его пониженным либо повышенным содержанием. В принципе, если возникает в организме сбой, то это внешне видно и так: одна желтушность, а также изменение цвета кала и мочи могут помочь в постановке правильного диагноза. Но вот насколько серьезно возникшее нарушение, покажет анализ содержания в крови такого вещества, как билирубин. Норма в организме того или иного показателя свидетельствует о нормальной работе. Но анализы должны сопровождаться клиническим осмотром и опросом, только тогда они станут тем звеном, которое поможет установить правильный диагноз или же направить пациента для его уточнения к соответствующему специалисту. Своевременное обращение к врачу поможет избежать многих осложнений, ведь билирубин, особенно прямой, является токсическим веществом для организма. То же касается и назначения препаратов, ведь многие из них токсичны для печени, а потому их прием может привести к непоправимым последствиям или даже летальному исходу.

www.syl.ru

Билирубин и его фракции (общий, прямой, непрямой): исследования в лаборатории KDLmed

Анализ, в ходе которого определяется содержание в крови желчных пигментов и их фракций. Они являются метаболитами распада гемоглобина, и их уровень повышается при усиленном разрушении эритроцитов, нарушении функции печени и желчевыводящих путей.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до анализа.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа.
• Не курить в течение 30 минут до анализа.

Общая информация об исследовании

Билирубин – желтый пигмент, который является компонентом желчи и образуется в селезенке и костном мозге при распаде эритроцитов. В норме эритроциты разрушаются через 110-120 дней после выхода из костного мозга. При этом из погибших клеток высвобождается металлопротеин гемоглобин, состоящий из железосодержащей части – гема и белкового компонента – глобина. От гема отщепляется железо, которое повторно используется в качестве необходимого компонента ферментов и других белковых структур, а гемовые белки превращаются в билирубин. Непрямой (неконъюгированный) билирубин с помощью альбуминов доставляется кровью в печень, где благодаря ферменту глюкуронилтрансферазе соединяется с глюкуроновой кислотой и образует прямой (конъюгированный) билирубин. Процесс превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый называется конъюгацией. Связанная фракция пигмента практически не поступает в кровь и в норме экскретируется с желчью. Билирубин в просвете кишечника под действием бактерий кишечника метаболизируется и выводится с калом, придавая ему темную окраску.

Прямой билирубин назван так в связи с методикой лабораторного исследования. Данный водорастворимый пигмент непосредственно взаимодействует с реактивами (диазореактивом Эрлиха), добавленными в пробу крови. Неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин нерастворим в воде, и для его определения необходимы дополнительные реактивы.

В норме за сутки в человеческом организме вырабатывается 250-350 мг билирубина. Выработка более 30-35 мкмоль/л проявляется желтушностью кожных покровов и склер. По механизму развития желтухи и преобладанию фракций билирубина в крови выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) или подпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху.

При повышенном разрушении эритроцитов (гемолизе) или нарушенном захвате печенью желчного пигмента увеличивается содержание билирубина за счет неконъюгированной фракции без повышения уровня связанного пигмента (надпеченочная желтуха). Данная клиническая ситуация наблюдается при некоторых врожденных состояниях, связанных с нарушением конъюгации билирубина, например при синдроме Жильбера.

При наличии преграды на пути выхода желчи в двенадцатиперстную кишку или нарушениях желчевыделения в крови повышается прямой билирубин, что нередко является признаком обтурационной (механической) желтухи. При обструкции желчевыводящих путей прямой билирубин попадает в кровь, а затем и в мочу. Он является единственной фракцией билирубина, способной выделяться почками и окрашивать мочу в темный цвет.

Увеличение билирубина за счет прямой и непрямой фракции указывает на заболевание печени с нарушением захвата и выделения желчных пигментов.

Повышение непрямого билирубина нередко наблюдается у новорождённых в первые 3 дня жизни. Физиологическая желтуха связана с повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином и недостаточной зрелостью ферментных систем печени. При затянувшейся желтухе у новорождённых необходимо исключать гемолитическую болезнь и врожденную патологию печени и желчевыводящих путей. При конфликте групп крови матери и ребенка возникает повышенный распад эритроцитов малыша, что приводит к повышению непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки нервной системы и может привести к повреждению головного мозга новорожденного. Гемолитическая болезнь новорождённых требует немедленного лечения.

У 1 из 10 тысяч младенцев выявляется атрезия желчевыводящих путей. Данная угрожающая жизни ребенка патология сопровождается повышением билирубина за счет прямой фракции и требует срочного хирургического вмешательства и в некоторых случаях трансплантации печени. У новорождённых также существует вероятность наличия гепатита с повышением как прямого, так и непрямого билирубина.

Изменения уровня фракций билирубина в крови с учетом клинической картины позволяют оценить возможные причины желтухи и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся желтушностью кожных покровов и склер.
• Для оценки степени гипербилирубинемии.
• Для дифференциальной диагностики желтух новорождённых и выявления риска развития билирубиновой энцефалопатии.
• Для диагностики гемолитической анемии.
• Для исследования функционального состояния печени.
• Для диагностики нарушений оттока желчи.
• Для наблюдения за пациентом, принимающим препараты с гепатотоксическими и/или гемолитическими свойствами.
• Для динамического наблюдения за пациентами с гемолитической анемией или патологией печени и желчевыводящих путей.

Когда назначается анализ?

• При клинических признаках патологии печени и желчевыводящих путей (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула, зуд кожных покровов, тяжесть и боли в правом подреберье).
• При обследовании новорождённых с выраженной и затянувшейся желтухой.
• При подозрении на гемолитическую анемию.
• При обследовании пациентов, регулярно употребляющих алкоголь.
• При использовании лекарственных препаратов с вероятным гепатотоксическим и/или гемолитическим побочным действием.
• При инфицировании вирусами гепатитов.
• При наличии хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь).
• При комплексном профилактическом обследовании пациента.

Что означают результаты?

Референсные значения

• Прямой билирубин: 0 - 5 мкмоль/л.
• Непрямой билирубин – расчётный показатель.

Причины повышения уровня общего билирубина

1. Преимущественно за счет непрямого билирубина (непрямая гипербилирубинемия, связанная с избыточным гемолизом или нарушением захвата и связывания свободного билирубина печенью)

• Аутоиммунный гемолиз.
• Гемолитическая анемия.
• Пернициозная анемия.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Врожденный микросфероцитоз.
• Талассемия.
• Эмбриональный тип кроветворения.
• Синдром Жильбера.
• Синдром Криглера – Найяра.
• Постгемотрансфузионная реакция.
• Переливание несовместимых групп крови.
• Малярия.
• Инфаркт миокарда.
• Сепсис.
• Геморрагический инфаркт легкого.
• Кровоизлияние в ткани.

2. Преимущественно за счет прямого билирубина (прямая гипербилирубинемия, связанная с билиарной обструкцией или нарушением выделения связанного билирубина печенью)

• Холедохолитиаз.
• Желчнокаменная болезнь.
• Вирусный гепатит.
• Склерозирующий холангит.
• Билиарный цирроз печени.
• Рак головки поджелудочной железы.
• Синдром Дабина – Джонсона.
• Синдром Ротора.
• Атрезия желчевыводящих путей.
• Алкогольная болезнь печени.
• Беременность.

3. За счет прямого и непрямого билирубина (паренхиматозная желтуха с нарушением захвата билирубина и выделения желчи)

• Вирусный гепатит.
• Алкогольная болезнь печени.
• Цирроз.
• Инфекционный мононуклеоз.
• Токсический гепатит.
• Эхинококкоз печени.
• Абсцессы печени.
• Метастазы или массивные опухоли печени.

Что может влиять на результат?

• Внутривенное введение контрастного препарата за 24 часа до анализа искажает результат.
• Воздействие солнечных лучей или искусственного света в течение 1 часа и более, употребление жирной пищи снижает содержание билирубина в образце.
• Длительное голодание, интенсивные физические нагрузки способствуют повышению уровня билирубина.
• Никотиновая кислота и атазанавир увеличивают содержание непрямого билирубина.
• Лекарственные препараты, повышающие уровень общего билирубина: аллопуринол, анаболические стероиды, противомалярийные препараты, аскорбиновая кислота, азатиоприн, хлорпропамид, холинергические препараты, кодеин, декстран, диуретики, эпинефрин, изопротеренол, леводопа, ингибиторы моноаминооксигеназы, меперидин, метилдопа, метотрексат, морфин, пероральные контрацептивы, феназопиридин, фенотиазиды, хинидин, рифампин, стрептомицин, теофиллин, тирозин, витамин А.
• Лекарственные препараты, снижающие общий билирубин: амикацин, барбитураты, вальпроевая кислота, кофеин, хлорин, цитрат, кортикостероиды, этанол, пенициллин, протеин, противосудорожные, салицилаты, сульфаниламиды, урсодиол, мочевина.

Важные замечания

• Непрямой билирубин обладает нейротоксическим действием у детей в первые 2-4 недели жизни. У детей старших возрастных групп и взрослых гемато-энцефалический барьер обеспечивает достаточную защиту от неконъюгированого билирубина.
• Любое повышение билирубина требует уточнения его причины и обследования пациента.
• Степень повышения билирубина не всегда зависит от тяжести патологического процесса.

Кто назначает исследование?

Терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, педиатр, хирург, врач общей практики.

Литература

• Назаренко Г. И., Кишкун А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – М.: Медицина, 2000. – 157-161.
• Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.
• Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.

kdlmed.ru

Билирубин и его фракции (билирубин общий, прямой и непрямой)

Внимание! Интерпретация результатов анализов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача. Референсные значения могут отличаться от указанных в зависимости от используемого оборудования, актуальные значения будут указаны на бланке результатов.

Интерпретация результатов исследования должна проводиться с учётом всех показателей. Для точной постановки диагноза желтуха необходимо исследовать также уровень общего и прямого билирубина, а также определение концентрации в моче уробилиногена и билирубина.

Существуют желтухи с повышением уровня прямого билирубина, непрямого и смешанная форма. Причинами, в результате которых развивается желтуха с повышением уровня непрямого билирубина, могут служить: гиперпродукция билирубина ретикулоэндотелиалной системой (например гемолиз), нарушение транспорта билирубина или его потребления печеночными клетками, нарушение процесса связывания непрямого билирубина с транспортными белками (табл.1).

При нарушении потребления билирубина печеночными клетками или его доставкой к ним, концентрация непрямого билирубина обычно не превышает 68,4 мкмоль/л, следовательно, по более высоким его цифрам можно судить об избыточном образовании билирубина, о нарушении связывания билирубина с белками, либо нарушении его экскреции печеночными клетками.

Таблица 1. Факторы, влияющие на концентрацию билирубина в сыворотке крови.

При сочетанных нарушениях потребления и экскреции билирубина печеночными клетками, вследствие их генерализованного повреждения, развивается смешанная гипербилирубинемия. При врожденных же аномалиях, чаще всего повышается какая-либо одна фракция билирубина (прямой или непрямой), тогда как концентрация общего билирубина сохраняется в пределах нормы (таблица 2).

Таблица 2. Причины врождённой гипербилирубинемии.

Для дифференциальной диагностики различных форм желтухи важное значение имеет клиническая картина заболевания, возраст больного, самочувствие и характер сопутствующих симптомов. Патогенетическая классификация желтух представлена в (табл. 3). Таблица 3.

Патогенетическая классификация желтух (гипербилирубинемий)

Билирубин общий образуется в результате распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в клетках ретикулоэндотелиальной системы селезенки и печени. Один из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде фракций: прямого (связанного или конъюгированного) билирубина и непрямого (свободного или неконъюгированного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин. Он практически нерастворим в воде, липофилен и поэтому легко растворяется в липидах мембран клеток и митохондрий, проникая в мембраны митохондрий нарушает метаболические процессы в клетках. Билирубин транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. В результате образуется прямой (конъюгированный) билирубин, водорастворимый и менее токсичный, который активно экскретируется в желчные протоки и выводится с желчью (Thomas L., 1998).

Повышение билирубина в сыворотке крови называется гипербилирубинемией, желтушная окраска кожи и слизистых (желтуха) появляется когда концентрация билирубина в крови превышает 30-35 мкмоль/л. В зависимости от того, за счёт какого билирубина (прямого или непрямого) повышен общий билирубин крови гипербилирубинемия классифицируется как постгепатитная (неконъюгированная) и регургитационная (конъюгированная) соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - это неконъюгированная, а обтурационные - конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он непосредственно попадает в кровь, кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается (Tolman K.G., et al., 1999).

Гипербилирубинемию также можно классифицировать следующим образом (Berk P.D., et al., 2007):

• Надпеченочная гипербилирубинемия – заболевания внепеченочного происхождения, при которых преобладает повышение содержания свободного (непрямого) билирубина, включая корпускулярные гемолитические анемии (талассемия, серповидноклеточная анемия), экстракорпускуклярные гемолитические анемии (реакция на переливание несовместимой по групповой принадлежности ABO и резус-фактору крови), желтуха новорожденных и гемолитические заболевания новорожденных.
• Печеночная гипербилирубинемия - заболевания печени с преимущественным повышением связанного (прямого) билирубина, включая острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
• Постпеченочная гипербилирубинемия - заболевания постпеченочного происхождения с преимущественным повышением содержания связанного (прямого) билирубина, включая внепеченочный холестаз и отторжение печени после пересадки.

К хроническим врожденным гипербирирубинемиям относятся повышение содержания свободного (непрямого) билирубина при синдроме Криглера-Найяра и синдроме Жильбера, а также повышение содержания связанного (прямого) билирубина при синдроме Дубин-Джонсона и синдроме Ротора. Дифференциальная диагностика между хроническими врожденными гипербилирубинемиями и приобретенными гиперебилирубинемиями осуществляется посредством определения общего билирубина и прямого билирубина (с расчётом непрямого билирубина) и исследования активности печеночных ферментов, в первую очередь АЛТ, ЩФ, ГГТП (Pratt D.S., 2010).

В лабораторной диагностике обычно используют определение общего билирубина и прямого билирубина. Разница между этими показателями составляет величину непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина.

Единица измерения: мкмоль/л

Референсные зачения:

Новорожденные:

• 1 день:
• 2 день:
• 3 – 5 дней:

Дети и взрослые:

Повышение:

Заболевания внепеченочного происхождения:

• Корпускулярные гемолитические анемии (талассемия, серповидноклеточная анемия) Экстракорпускулярные гемолитические анемии (реакция на переливание несовместимой по групповой принадлежности ABO и резус-фактору крови).
• Желтуха новорожденных и гемолитические заболевания новорожденных.

• Острый и хронический вирусный гепатит Цирроз печени.
• Гепатоцеллюлярная карцинома..

• Внепеченочный холестаз.
• Отторжение печени после трансплантации.

Врожденные гипербирирубинемии:

• Синдром Жильбера.
• Синдром Криглера-Найяра.
• Синдром Дубин-Джонсона.
• Синдром Ротора.

Снижение:

Прямой (связанный) билирубин составляет до 25% от общего билирубина, это малотоксичная водорастворимая фракция общего билирубина крови, образующаяся в печени. Прямой билирубин - соединение свободного билирубина с глюкуроновой кислотой - глюкуронид билирубина. Название произошло от того, что он дает прямую реакцию с диазореактивом, в отличие от непрямого (свободного) билирубина, который требует добавления акселератора реакции. Большая часть прямого билирубина поступает с желчью в тонкий кишечник. Здесь от него отщепляется глюкуроновая кислота и билирубин восстанавливается в уробилин через образование мезобилирубина и мезобилиногена (частично этот процесс протекает во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре). Бактерии в кишечнике переводят мезобилирубин в стеркобилиноген, который частично всасывается в кровь и затем выделяется почками. Основная его часть окисляется в стеркобилин и выделяется с калом (Thomas L., 1998).

Небольшое количество прямого билирубина поступает из печеночных клеток в кровь. Прямой билирубин крови - чувствительный маркер патологии печени. Увеличение прямого билирубина наблюдается при паренхиматозных желтухах из-за нарушения способности гепатоцитов транспортировать конъюгированный билирубин в желчь, а также при обтурационных желтухах, например, при желчнокаменной болезни из-за нарушения оттока желчи. Это обычно сопровождается увеличением содержания билирубина в моче и исчезновением желчных пигментов в стуле. Пациенты с обтурацией желчных путей и гепатитами имеют сходное соотношение прямого и общего билирубина (Pratt D.S., 2010).

Единица измерения: мкмоль/л

Референсные зачения:

до 3,4 мкмоль/л

Повышение:

• Поражения печени инфекционной этиологии, в том числе вирусные гепатиты.
• Патология желчевыводящих путей (холангиты, холециститы, билиарный цирроз, обструкция внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, вызванная желчнокаменной болезнью, опухолью головки поджелудочной железы, глистной инвазией).
• Острый токсический гепатит, прием гепатотоксических медикаментозных препаратов.
• Онкологические заболевания (первичная гепатокарцинома печени, метастатические поражения печени).
• Функциональные гипербилирубинемии (синдром Дабина - Джонсона, синдром Ротора).

Снижение:

• Диагностического значения не имеет.

Билирубин - специфическое вещество, которое образуется во время распада эритроцитов, непосредственно гемоглобина, который содержится в них. Эритроциты, которые отслужили свой период жизни, распадаются в селезенке, и именно в этом органе образуется столь важное для организма вещество. Билирубин, который образовался сразу после распада красной кровяной клетки, называется непрямым, или несвязанным. В воде он не растворяется, почками вывестись не может, поэтому для переноса в кровяном русле он связывается с низкомолекулярным белком альбумином, который содержится в плазме. Цикл, в результате которого происходит обмен билирубина, сложен, ведь в несвязанном состоянии это - тканевой яд, чрезвычайно токсичный для головного мозга и центральной нервной системы. Только в связанном состоянии, с альбумином, вещество достигает печени, и уже там происходит его инактивация. Связываясь с остатками глюкуроновой кислоты и превращаясь в связанный, или прямой, в таком состоянии он не представляет опасности для клеток и тканей, да и почки могут его с легкостью вывести из организма. Выделение происходит также и с желчью в кишечник, после чего билирубин выводится с калом. Если скорость распада эритроцитов превышает связывающую способность печени, то непрямой билирубин в большом количестве накапливается в крови, за счет чего кожа и склеры становятся желтыми.

У новорожденного

У новорожденного и плода гемоглобин отличается от такового у взрослого. Во время внутриутробного развития в организме больше гемоглобина Б, его кислородосвязывающая способность намного выше. За счет этого кислород от матери легко передается клеткам организма ребенка во время внутриутробного развития. У взрослого человека больше гемоглобина А, который начинает образовываться после рождения, при этом гемоглобин Б начинает интенсивно разрушаться. За счет повышенного распада образуется большое количество непрямого билирубина. Печень у новорожденного несовершенна, и количество билирубина постоянно нарастает. Это состояние называется физиологической желтухой, а развивается оно на второй, но чаще всего третий или четвертый день после рождения. Нарастание желтушности происходит до пятого или шестого дня, а потом начинает медленно, чаще всего к концу первой недели жизни, спадать. Течение процесса доброкачественное, бояться этого не стоит, ведь постепенно ферментативная активность возрастает, в результате к концу второй недели все исчезает бесследно. Только в случае более затяжного процесса стоит задуматься о наличии у новорожденного патологии. Если таковая имеется, назначается соответствующее лечение.

Фракции билирубина

Как уже говорилось выше, принято различать две фракции билирубина - его подразделяют на прямой и непрямой. Каждая из фракций может подсказать, какое именно нарушение произошло в организме. Для этого стоит сдать кровь из вены, после чего в лаборатории проведут анализ и определят показатели билирубина общего, прямого и непрямого. У здорового человека общий билирубин составляет от 8,5 до 20,5 мкмоль на литр, связанный или прямой - от 0,9 до 4,3 мкмоль на литр, свободный, он же непрямой - от 6,4 до 17,1 мкмоль на литр. Содержание каждой из фракций может быть повышенным или пониженным, что сразу подскажет, где именно произошло сбой.

Прямой, или связанный билирубин

Прямой билирубин, или связанный, растворяется в воде и обладает повышенной реакционной способностью. Проблему стоит искать в печени или желчевыводящих путях, ведь нарушена функция его выведения в кишечник. Также билирубин может накапливаться в моче, и тогда она приобретает цвет пива. Кал же становится бесцветным.

Непрямой, или свободный билирубин

Количество данного вида билирубина зависит от множества факторов. Он появляется при разрушении эритроцитов, но может обнаруживаться также и при наличии патологии печени или при приеме некоторых лекарств. Повышенный непрямой билирубин в крови, норма которого должна быть не более 17,1 мкмоль на литр, токсически воздействует на ткани, в первую очередь на нервную систему. Также может быть нарушен его транспорт за счет сниженного количества альбуминов.

Желтухи

Все привыкли думать, что желтуха может быть только одна, но на самом деле их несколько. Клиницистами выделено три варианта желтух, у патофизиологов (ученых, которые изучают механизм развития болезней) их тоже три, но названия их отличаются от тех, которые приняты в клинической практике. Врачи различают гемолитическую, паренхиматозную и обтурационную, у патофизиологов принято выделять надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи. Суть данных терминов отображает, на какой стадии своего превращения попал в кровь билирубин. Норма его, как было сказано выше, составляет 3,4—17,1 мкмоль/л, превышение же этого показателя и свидетельствует о наличии гипербилирубинемии.

Гемолитическая, или надпеченочная желтуха

Данный вариант патологии развивается при повышенном распаде эритроцитов. Показатель непрямой фракции может быть повышен вследствие приема некоторых лекарств, которые способствуют повышенному распаду эритроцитов.

Паренхиматозная, или печеночная желтуха

При данном виде желтухи стоит обратить внимание на работу печени, именно при ее патологии в крови повышается прямой, или связанный билирубин. Норма непрямого, или свободного билирубина, при этом может быть и не нарушена. При нормальной работе печени прямая фракция первоначально поступает в желчные капилляры, а дальше, уже по желчным путям в двенадцатиперстную кишку. Процесс транспортировки нарушается на внутриклеточном уровне. Причин, которые приводят к этому, достаточно много, но в первую очередь это инфекции (гепатит А и В). Также желтуху вызывает употребление токсических веществ, некоторых видов лекарств и злоупотребление алкоголем.

Обтурационная, или подпеченочная желтуха

Является следствием нарушенного оттока желчи вследствие закупорки желчных путей камнями. Часто диагностируется при имеющихся пороках развития, в результате чего также нарушается отток, или может быть следствием онкологического процесса. Повышается связанный, он же прямой, билирубин, норма которого должна быть не более 4,3 мкмоль на литр. Кожа и склеры приобретают зеленовато-желтый оттенок, кал становится обесцвеченным, а моча приобретает цвет пива, печень увеличена и уплотнена.

Диагностика подскажет

Анализ поможет без проблем определить билирубин в крови. Норма его свидетельствует о том, что нет никаких патологических процессов, связанных с его пониженным либо повышенным содержанием. В принципе, если возникает в организме сбой, то это внешне видно и так: одна желтушность, а также изменение цвета кала и мочи могут помочь в постановке правильного диагноза. Но вот насколько серьезно возникшее нарушение, покажет анализ содержания в крови такого вещества, как билирубин. Норма в организме того или иного показателя свидетельствует о нормальной работе. Но анализы должны сопровождаться клиническим осмотром и опросом, только тогда они станут тем звеном, которое поможет установить правильный диагноз или же направить пациента для его уточнения к соответствующему специалисту. Своевременное обращение к врачу поможет избежать многих осложнений, ведь билирубин, особенно прямой, является токсическим веществом для организма. То же касается и назначения препаратов, ведь многие из них токсичны для печени, а потому их прием может привести к непоправимым последствиям или даже летальному исходу.

> Определение содержания фракций билирубина в крови

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое фракции билирубина?

В организме человека билирубин содержится в двух формах – несвязанной (непрямой билирубин) и связанной (прямой билирубин). Непрямой билирубин образуется из гемоглобина разрушенных эритроцитов. Это вещество очень токсично, поэтому долго оно в крови не задерживается. Его захватывают особые белки и переносят в печень, где происходит сложный процесс конъюгации или связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. В ходе этих реакций образуется прямой билирубин, который частично опять попадает в кровь и оттуда через почки в мочу, но в большем количестве это вещество с желчью транспортируется в кишечник и потом, претерпев ряд химических превращений, выходит из организма вместе с калом.

Для чего необходимо определение фракций билирубина в крови?

Этот анализ дает врачу возможность выяснить причину желтухи у пациента и понять, связано ли ее появление с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, врожденной недостаточностью ферментных систем, отвечающих за связывание билирубина, или с повышенным распадом эритроцитов (при гемолитических анемиях).

Помимо этого, данное исследование необходимо для оценки функционального состояния печени при наличии печеночной патологии или приеме больным гепатотоксичных препаратов.

Каковы показания для назначения анализа?

Основным показанием для определения фракций билирубина в крови является желтушный синдром, для которого характерно пожелтение кожи, слизистых и склер глаз, а также сильный кожный зуд.

Кроме этого, назначают данный анализ при заболеваниях гепатобилиарной системы и для динамического наблюдения за больными с гемолитическими анемиями.

Дают направление на исследование терапевты, гастроэнтерологи, гематологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, неонатологи (при желтухе у новорожденных). Сдать этот анализ можно в любом бюджетном или коммерческом медицинском учреждении, оснащенном биохимической лабораторией.

Как правильно подготовиться?

Материалом для данного исследования является венозная кровь. Идти на сдачу анализа необходимо на голодный желудок, перед этим вечером не рекомендуется употреблять алкоголь и жирную пищу. Непосредственно перед исследованием нельзя курить и желательно исключить физические и эмоциональные перенапряжения.

Результаты анализа в норме

Прямой билирубин – 2,1–5,1 мкмоль/л, непрямой – 6,4–15,4 мкмоль/л. Стоит учитывать, что каждая лаборатория дает свои референсные значения этих показателей (они могут немного отличаться) и ориентироваться необходимо на них.

Интерпретация результатов

Повышение концентрации непрямого билирубина характерно для врожденных и приобретенных (лекарственных, аутоиммунных) гемолитических анемий, для нарушений конъюгирующей способности печени при приеме некоторых лекарственных препаратов, а также для врожденных синдромах Жильбера, Криглера-Найяра.

Высокие показатели прямого билирубина свидетельствуют о нарушении выведения желчи в кишечник, которое развивается при гепатитах различного генеза, циррозе печени, желчнокаменной болезни, холецистите, холангите, холедохолитиазе, злокачественных опухолях желчного пузыря, печени, головки поджелудочной железы, синдроме Дабина-Джонсона.

Билирубин - относительно несложное органическое вещество, представляющее собой промежуточный продукт переработки гема (структуры, отвечающей за перенос кислорода в эритроцитах) различными системами организма.

Источником билирубина в организме являются эритроциты . В крови здорового взрослого человека за один час разрушается (гемолизируется) 100−200 миллионов эритроцитов. При этом в кровь освобождаются соединения, содержащие железо (гем). Кроме гемоглобина эритроцитов, поставщиком гема является миоглобин, образующийся в процесе рабдомиолиза (разрушение мышечной ткани вследствие травмы, длительного сверхтяжелого физического напряжения, инфекций, наследственного фактора и т.д.). Незначительный вклад в общую массу гема предоставляют другие биохимические процессы.

Под влиянием фермента гемоксигеназы гем разделяется на железо , оксид углерода (СО) и биливердин - соединение (зелёный пигмент), предшествующее билирубина. Фермент редуктаза способствует конечному превращению биливердина в токсическую форму билирубина, которая еще называют непрямой (несвязанной, неконъюгированной). Железо, которое выделилось из гема окисляется и соединятся с белком апоферритином; в результате образуется ферритин , в котором хранятся запасы железа в организме.

Таким образом, можно сказать, что из гема железо выделяется и снова используется организмом, а свободная от железа часть поступает в обменные процесс, которые проходят в печени, селезёнке и костном мозге. В результате сложных превращений, эта часть превращается в билирубин.

Дальнейшие превращения билирубина происходят в печени. Там он поглощается клетками, перерабатывается и направляется в желчь. Большая часть билирубина связывается клетками печени с органической кислотой (глюкуроновой кислотой); при этом он теряет свою токсичность и приобретает растворимость. Такой билирубин называют прямым (или связанным ), в отличие от токсичного и нерастворимого в воде несвязанного (непрямого ) билирубина.

В составе жёлчи прямой (свыше 97%) и непрямой билирубин поступает в тонкую кишку. В ней бактерии перерабатывают его, образовывая жёлчные пигменты - в первую очередь уробилиноген, которые в толстом кишечнике превращаются в стеркобилин - вещество, придающее калу коричневый цвет. Около 80% билирубина выводится с калом, еще 10% возвращается в кровь за счет кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот (часть желчных кислот и билирубина всасывается через слизистую кишечника и по кровеносном руслу возвращается в печень, где снова попадает в желчь), и еще 10 % постпает в почки, откуда он может попасть в мочу.

Норма билирубина определяется преимущественно в двух единицах: мкмоль/л и мг/дл . Правильнее использовать определение нормы билирубина в единицах СИ - то есть в мкмоль на литр. Перевести норму с мг/дл в мкмоль/л просто, достаточно умножить на 17,1. В среднем в крови человека в норме содержится 8,89 мкмоль/л билирубина. У женщин его концентрация несколько меньшая, чем у мужчин.

Увеличение содержания билирубина в сыворотке крови выше 17,1 мкмоль/л считается патологией и называется гипербилирубинемией . Некоторые источники устанавливают иные нормы билирубина, например от 8,0 до 20, 5 мкмоль/л. Однако, правильнее считать именно 17,1 мкмоль/л предельной нормой билирубина (общего) в сыворотке крови. Это состояние может быть последствием образования билирубина в избыточных количествах, превышающих способность печени его перерабатывать. Также к гипербилирубинемии может привести различные повреждения печени (например гепатиты) и закупорка желчевыводящих протоков, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови, потом проникает в ткани и окрашивает их в жёлтый цвет, вызывая желтуху . Различают лёгкую форму желтухи (концентрация билирубина в крови до 86 мкмоль/л), средней тяжести (87−159 мкмоль/л) и тяжёлую (свыше 160 мкмоль/л).

Причины увеличения содержания билирубина в крови могут быть следующими:

• увеличение интенсивности разрушения (гемолиза) эритроцитов;
• поражение тканей печени;
• нарушение выведения билирубина в желчь;
• наследственные болезни, проявляющиеся нарушениями обмена веществ.

Увеличение интенсивности разрушения (гемолиза) эритроцитов в первую очередь наблюдают при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при некоторых других формах анемии, массивных кровоизлияниях в ткани, инфаркте лёгкого. Такую желтуху называют гемолитической . Однако даже при значительном гемолизе количество непрямого (опасного) билирубина обычно невелико (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени связывать его в неопасную прямую форму. Кроме увеличения концентрации общего билирубина при гемолитической желтухе выявляют повышенное выделение уробилиногена с мочой и калом.

Наиболее частая форма повышенного содержания непрямого токсичного билирубина в крови - физиологическая желтуха у новорождённых . Причинами этой желтухи являются ускоренное разрушение эритроцитов и незрелость клеток печени, которые ещё не могут эффективно перерабатывать билирубин. В первые сутки после рождения концентрация билирубина нередко увеличивается до 135 мкмоль/л, у недоношенных он может достигнуть величины 262 мкмоль/л.

При заболеваниях печени, вследствие разрушения её клеток, может наступить паренхиматозная желтуха . В результате значительные количества прямого билирубина попадают вместо желчи в кровь. Основные причины паренхиматозной желтухи включают острые и хронические гепатиты , цирроз печени , отравления некоторыми токсическими веществами, массивное поражение печени раковой опухолью и т.д.

При вирусных гепатитах степень повышение содержания общего билирубина в крови связано с тяжестью заболевания. Так, при гепатите В при лёгкой форме заболевания содержание билирубина не превышает 90 мкмоль/л, при средне-тяжёлой находится в пределах 90−170 мкмоль/л, при тяжёлой превышает 170 мкмоль/л. При развитии печёночной комы билирубин может повышаться до 300 мкмоль/л и более.

Существует механическая желтуха , связанная с закупоркой общего жёлчного протока камнем или опухолью, как осложнение гепатита, при первичном циррозе печени и т.п. Как следствие, в крови резко повышается концентрация прямого билирубина . Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина . Механическая желтуха обычно приводит к наиболее высокой концентрации билирубина в крови - до 800−1000 мкмоль/л.

В клинической практике также используется отношение общего билирубина (ЗБ) к прямому билирубину (ПБ), как критерий в диагностике заболеваний:

1. Неконъюгированная гипербилирубинемия: ПБ/ЗБ <20-30%. Ее связывают с:

• Гемолиз: характеризуется высоким числом ретикулоцитов, низким уровнем свободного гаптоглобина, высоким содержанием железа в сыворотке и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Аномалии эритроцитов могут быть определены в мазках крови. В таких случаях нередко обнаруживают спленмегалию (увеличение селезенки).
• Миелодиспластический синдром (МДС) или дисеритропоез (группа раковых заболеваний красной крови). Это состояние дополнительно характеризуется относительно низким показателем ретикулоцитов, низким свободным гаптоглобином, низким уровнем холестерина в сыворотке крови, высоким содержанием железа в сыворотке и лактатдегидрогеназы.
• Синдром Гилберта (или очень редко болезнь типа 2 Криглера-Наджара), в этом случаэ все остальные тесты преимущественно в норме.

Гемолиз является наиболее распространенной причиной неконъюгированной гипербилирубинемии . Гемолиз не всегда отражается изменениями в анализе красной крови, ведь синтез эритроцитов в костном мозге может при необходимости ускоряться в 6-8 раз, поэтому анемия часто отсутствует даже тогда, когда красные кровяные клетки ускорено разрушаются. К гемолизу может привести значительный спектр нарушений. Его диагностика требует проведения различных анализов, в том числе определение билирубина, лактатдегидрогеназы , железа , свободного гаптоглобина и изменений морфологии красных клеток , которое наблюдают под микроскопом.

Основные причины гемолиза:

І. Наследственные болезни:

1. Унаследованные гемолитические расстройства

• а) дефекты мембраны (сфероцтоз, овалоцитоз),
• б) стоматоцитоз,
• в) акантоцитоз,
• г) эхиноцитоз,

2. Наследственный дефицит ферментов:

• а) дефицит глюкозы и фосфата и т. д.,
• б) нарушение гликолиза: дефицит пируваткиназы и др.,

3. Врожденные гемоглобинопатии: серповидноклеточная анемия, талассемия и др.

ІІ. Хронические заболевания и синдромы

• а) Иммуногемолиз: реакция переливания, аутоиммунный гемолиз, интоксикация лекарствами и т.д.,
• б) Травма и микроангиопатия: протезирование сердечных клапанов, гемолитический уремический синдром и др.,
• в) возбудители инфекций, такие как малярия, клостридии и др.,
• г) влияние химических и токсических веществ: яда змеи, медь, свинец, нитриты, анилиновые красители и др.,
• д) Дефекты мембран: пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
• е) гипофосфатемия.

2. Конъюгированные гипербилирубинемия: ПБ / ЗБ> 70%.

Причиной таких показателей может быть холестаз или редкие синдромы, например Дабина-Джонсона или синдром Ротора.

3. Смешанная гипербилирубинемия: ПБ / ЗБ = 30-60%.

Это состояние характеризуется увеличением сывороточного прямого и непрямого билирубина. Оно возникает в случаях, когда несвязанный билирубин избегает связывания в клетках печень, например, после некоторых операций шунтирования или больных циррозом печени. Эти состояния приводят и к увеличению содержания желчных кислот и аммиака в сыворотке крови, поскольку эти соединения также будут избегать метаболизма в печени.

Уменьшение содержания билирубина значения в диагностике не имеет.

Относительно недавно было установлено, что билирубин тесно связан со здоровьем человека, хотя точный механизм его действия остается неустановленным. Так, в последние годы выявлена ​​связь между содержанием билирубина в плазме крови и раком, если точнее, то выдвинуто предположение про его противоопухолевую активность. Молекулярные исследования раковых клеток человека показали, что противораковые эффекты билирубина обусловлены его способностью резко повышать уровень свободных радикалов внутри опухолевых клеток, тем самым способствуя их разрушению.

В большом исследовании, проведенное в Корее, в котором принимало участие более 68 тысяч человек, которых наблюдали в течение 10 лет, уровень билирубина в сыворотке показал защитное влияние на риск развития рака легких у курильщиков (как для тех, кто курил все время обследования, так и тех, которые бросили курить). Исследователи обнаружили, что при каждом снижении уровня билирубина на 1,7 мкмоль/л (0,1 мг/дл) заболеваемость и смертность от рака легких у курящих росли на 5%. Если сравнить шансы курильщиков со стажем более 30 лет заболеть раком легких, то у тех, у кого уровень билирубина менее 12,8 мкмоль/л (0,75 мг / дл) он на треть больше, чем у тех пациентов, которые имеют содержание билирубина больше 17,1 мкмоль/л (1 мг/дл).

В большом исследовании, сделанном на основе базы данных исследований первичной медицинской помощи в Соединенных Штатах, которая состояла из 504206 взрослых, также обнаружена обратная связь между уровнем билирубина и раком легких. Авторы подсчитали, что при каждом увеличении уровня билирубина на 1,7 мкмоль / л (0,1 мг/дл) уменьшение заболеваемости раком легких у женщин составил 8%, а у мужчин — 11%.

Фактически назревает вывод, что легкая степень гипербилирубинемии обеспечивает некоторую защиту от новообразований.

Отдельным вопросом рассматриваются высокие значения билирубина в крови новорожденных. Рост содержания билирубина сверх нормы у новорожденных, называемое неонатальной желтухой, является результатом уменьшения способности прямого билирубина связываться с альбуминами и выводиться из организма. Установлено, что неонатальной желтухой страдало 60-80% детей, умерших в первую неделю жизни.

Различные медицинские ассоциации подают несколько различающиеся сведения о соответствии уровня билирубина в крови новорожденного действиям, которые нужно выполнить. Однако, в общем они совпадают. Согласно "Clinical Pathway Handbook for Hyperbilirubinemia in Term and Late Pre-Term Infants (≥35 weeks)", изданного в Канаде в 2017 году, которой базируется на разработках:

• Американской Академии Педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP), подкомитет по гипербилирубинемии;
• Канадского Педиатрического Общества (Canadian Paediatric Society, CPS), комитет по плоду и новорожденым;
• Британского Национального Института Здоровья и Лучшего Лечения (UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE)
• Итальянского Общества Неонатологии (Italian Society of Neonatology),

сказано следующее:

• Если уровень общего билирубина больше 100 мкмоль/л, такое положение следует считать критическим и таким, что свидетельствует о необходимости переливания крови для выведения избытка токсичного билирубина. Вместе с тем следует без задержек начать многократную фототерапию.
• Если уровень общего билирубина меньший чем 100 мкмоль/л, следует начинать фототерапию.

Чем старше ребенок, тем выше норма билирубина допускается в качестве угрожающего предела. Приводим обновленный в 2016 году график от NICE (внимание, эти сведения касаются лишь новорожденных в возрасте от 38 недель! ):

Заметим, что алгоритмы лечения желтухи новорожденных сложны и включают в себя множество факторов, которые анализируются врачом. Приведенные выше сведения касаются только одного лабораторного анализа - определение концентрации общего билирубина в плазме крови.

При получении результатов биохимического анализа некоторые пациенты могут узнать о том, что прямая фракция билирубина в их организме повышена. Не все знают о наличии этого вещества и его роли, а сама фраза «высокий уровень» сразу заставляет задуматься о наличии какого-либо заболевания. Что это значит, если прямой билирубин повышен, каковы причины этого состояния и как с этим бороться, рассмотрено в статье.

Желчный пигмент билирубин – вещество, образующееся в организме человека после разрушения красных форменных элементов крови (эритроцитов). Это абсолютно нормальный физиологический процесс, который сопровождает уничтожение старых клеток и появление новых.

Вещество может существовать в двух видах:

• прямая фракция (конъюгированная, связанная форма);
• непрямая фракция (несвязанная, свободная).

После того, как эритроциты разрушаются, гемоглобин из их состава выходит наружу. Именно из него образуется билирубин. Процесс происходит в клетках печени, костного мозга и селезенки. Этот пигмент является непрямым, он не растворяется в воде и является токсичным для организма человека, поэтому в ходе химических реакций происходит его преобразование в связанную форму, которая считается малотоксичной и готова к выведению.

Химические превращения происходят в гепатоцитах печени, где билирубин связывается с глюкуроновой кислотой. Теперь он приобретает вид прямой фракции. Такой вид вещества поступает в желчь, а из нее – в кишечник. Часть пигмента выводится из организма человека с мочой, остальное – с каловыми массами.

Существует и собирательное понятие – билирубин общий. Это суммарное количество всего пигмента, который находится в организме (прямая + непрямая фракции). Как правило, именно этот показатель указывают лаборанты при проведении диагностических исследований.

Однако бывают моменты, когда лечащий врач подозревает наличие определенного заболевания у пациента, потому ему необходимо узнать уровень именно прямой фракции пигмента. У здорового человека прямой билирубин в крови составляет примерно 20-23% от общего количества вещества. Нормальные цифры – меньше 3,4 мкмоль/л.

Причины повышения показателей

Существует ряд патологических состояний, на фоне которых может быть повышен прямой билирубин (гипербилирубинемия). Далее о каждом из факторов.

Поражения печени

Этот этиологический фактор считается наиболее распространенным, поскольку заболевания печени инфекционного и неинфекционного характера нарушают не только процесс оттока желчи, но и механизм ее образования.

Лабораторные признаки того, что билирубин прямой повышен на фоне патологии печени:

• обесцвечивание каловых масс имеет частичный или полный характер;
• цифры непрямой фракции билирубина в норме или повышены незначительно;
• прямая фракция пигмента повышена значительно;
• уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы выше нормы;
• тимоловая проба +;
• прямой билирубин в моче;
• показатели уробилиногена в моче резко выше нормы, однако, могут быть равны нулю при внутрипеченочном холестазе.

Заболевания печени, на фоне которых прямая фракция пигмента выше нормы:

1. Острые гепатиты вирусного происхождения:
   • гепатит А;
   • гепатит В;
   • воспаление, спровоцированное инфекционным мононуклеозом.
2. Хронический гепатит С.
3. Воспаление печени бактериального происхождения:
   • гепатит, возбудителем которого является лептоспира;
   • гепатит на фоне заражения бруцеллой.
4. Воспаление токсического или медикаментозного характера – вызвано действием алкоголя, лекарственными препаратами (противотуберкулезными, противоопухолевыми, гормонами, оральными контрацептивами, психотропными средствами).
5. Аутоиммунное поражение печени – организм вырабатывает антитела к собственным гепатоцитам.

Другие причины, при которых уровень прямого пигмента может повышаться, связаны с желтухой беременных, первичным билиарным циррозом, опухолевыми процессами.

Существуют и наследственные причины. Примерами являются синдром Дабина-Джонсона и синдром Ротора. Синдром Дабина-Джонсона возникает вследствие генных мутаций в структуре белка, который является ионным каналом. В результате происходит нарушение выведения пигмента из организма.

Синдром Ротора напоминает первое патологическое состояние, но степень нарушения выведения билирубина выражена в меньшей степени. Ферментативная активность печени сохранена, но возникают изменения в процессе транспортировки билирубина из клеток железы на фоне неспособности нормально захватывать вещество синусоидальным полюсом гепатоцитов.

Нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков

Лабораторные признаки такого состояния:

• обесцвечивание каловых масс;
• непрямая фракция пигмента в норме, прямая – резко повышена;
• щелочная фосфатаза увеличена;
• трансаминазы в норме;
• тимоловая проба -;
• прямой билирубин в моче;
• уробилиноген в моче отсутствует.

Причины того, что билирубин повышен, связывают со сдавливанием желчных протоков снаружи и внутри. Наружное передавливание происходит из-за воспалительных процессов поджелудочной железы острого или хронического характера, печеночного эхинококка, дивертикула двенадцатиперстной кишки, аневризмы печеночной артерии, опухолевых процессов близлежащих органов.

Изнутри проходимость желчевыводящих путей могут нарушать конкременты, холангит (при воспалительных процессах возникает отечность и сужение просвета) или новообразования.

Симптомы патологии

О высоких показателях прямого билирубина могут свидетельствовать следующие проявления:

• желтый оттенок кожных покровов, слизистых оболочек;
• гипертермия (не всегда);
• увеличение размеров селезенки, что проявляется ощущением тяжести в левом подреберье и диагностируется врачом при пальпации;
• коричневый цвет мочи;
• белый или светлый кал;
• слабость, снижение работоспособности;
• болезненность в области груди, поясницы;
• приступы тошноты и рвоты;
• отрыжка, вздутие живота;
• ощущение тяжести, дискомфорта или боли справа под ребрами.

Совокупность симптомов, которые представляют конкретную клиническую картину, может варьироваться в зависимости от причины повышения уровня прямого билирубина.

Повышение прямой фракции у беременных

Такое состояние при вынашивании ребенка может возникать у женщины на фоне внутрипеченочного холестаза или жирового гепатоза печени. Если гипербилирубинемия возникла на фоне холестаза, беременные жалуются на приступы тошноты, изжогу, зуд кожных покровов. Желтушность выражена не ярко, может возникать периодически.

Острый жировой гепатоз возникает обычно у тех женщин, которые имеют первую беременность. Безжелтушная стадия длится до 2 месяцев. Пациентки жалуются на резкую слабость, недомогание, изжогу, диспепсические проявления, боль в животе. Снижается масса тела, возникает зуд кожных покровов.

Вторая стадия патологии характеризуется ярко выраженной желтухой, патологическим снижением количества выделяемой мочи, отеками нижних конечностей, асцитом, кровотечениями различной локализации, внутриутробной гибелью плода.

Лабораторные признаки говорят о незначительном повышении показателей АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, высоком уровне билирубина за счет прямой фракции (непрямая форма пигмента в норме), низком уровне белка.

Помощь беременной

Лечебные мероприятия:

1. Коррекция питания.
2. Назначение растительных желчегонных препаратов, средств на основе жирных кислот.
3. Инфузионная терапия, применение гепатопротекторов.
4. Для очистки крови – плазмаферез.
5. Принимают решение о срочном родоразрешении.

Методы снижения прямого билирубина

Те специалисты, которые увлекаются нетрадиционными методами терапии, утверждают, что понизить показатели пигмента в крови у пациентов можно при помощи коррекции питания, лечебной физкультуры и гомеопатических средств. Однако представители традиционной медицины не согласны с таким мнением.

Дело в том, что высокие цифры билирубина не являются отдельным заболеванием, а считаются проявлением совокупных симптомов нескольких патологий, которые требуют адекватной диагностики и лечения.

Дезинтоксикационные мероприятия – один из этапов помощи больным. Для этого в стационарных условиях проводят инфузионную терапию. Она необходима для того, чтоб ускорить процесс выведения прямой фракции пигмента, изменения объема циркулирующей крови и ее состава, меж- и внутриклеточной жидкости. Как правило, специалисты назначают раствор глюкозы, взвеси аминокислот, физиологический раствор, Реополиглюкин.

Эффективным методом лечения может быть и фототерапия. Это использование ультрафиолета с терапевтической целью. Для купирования интоксикации также применяют энтеросорбенты (Смекта, активированный или белый уголь, Энтеросгель).

Обязательно необходимо определить этиологический фактор, который вызвал развитие патологического состояния. При его устранении уменьшится показатель билирубина, восстановится общее состояние организма:

• вирусные гепатиты – противовирусные препараты, ферменты, витаминные комплексы, иммуностимуляторы;
• цирроз печени – гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты;
• конкременты – оперативное вмешательство, процедура литотрипсии, использование препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты и средств, нормализующих отток желчи;
• опухолевые процессы – оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия;
• гельминтозы – противогельминтные препараты.

Важно помнить, что обезболивающие средства, желчегонные препараты нельзя принимать, если причиной патологии стало новообразование или закупорка просветов желчевыводящих путей конкрементами.

Самолечение не допускается. Только соблюдение рекомендаций квалифицированного специалиста по коррекции питания, соблюдению правильного образа жизни и медикаментозному лечению является залогом благоприятного исхода для пациента.