Рак матки с метастазами — диагностика и лечение. Чем характеризуются метастазы при раке шейки матки? Куда дает метастазы рак шейки матки

Пациентке 48 лет проведено успешное лечение метастатического рака шейки матки.

У пациентки 48 лет диагностирован рак шейки матки , состояние после экстирпации матки в 2004 г. Прогрессирование в 2015 г. - метастазы в парааортальные, подвздошные лимфоузлы. Пациентке показано проведение лучевой терапии по методике RapidArc.

МРТ (от 24.04.2015) до лечения:

МР-картина прогрессирования заболевания в малом тазу в виде метастатического поражения тазовых лимфоузлов (наружных, внутренних подвздошных справа и паракавальных справа).
Объемное образование правого яичника - необходимо, в первую очередь, дифференцировать с поражением вторичного (метастатического) характера.
Выпот в полости малого таза.
МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

Биопсия под контролем КТ (от 28.04.2015):

В клетках опухоли выявляется интенсивная мембранно-цитоплазматическая экспрессия СК5/14, ядерно-цитоплазматическая экспрессия р16, ядерная экспрессия р63.

КТ (от 08.09.2015) после лечения:

По сравнению с 24.04.2015 положительная динамика в виде уменьшения размеров ранее увеличенных лимфоузлов (забрюшинный справа и подзвдошный справа), исчезновения ранее выявляемых жидкостных образований в полости малого таза справа, исчезновения свободной жидкости в брюшной полости.
КТ-картина кист печени, узла в щитовидной железе.

МРТ (от 08.09.2015) после лечения

При контрольном исследовании в сравнении с данными предыдущего МРТ - положительная динамика в виде отсутствия в настоящем исследовании двухкамерной кистовидной структуры в проекции правого яичника, а также уменьшения в объеме ранее выявленного конгломерата лимфоузлов подвздошной группы справа на 50%.
Состояние после экстирпации матки. МР-признаки спаечного процесса в малом тазу.

26.11.2015 во время операции у пациентки был произведен забор материала, исследование которого показало отсутствие злокачественного опухолевого роста в исследованном материале.

Страница 10 из 28

1. Метастазы рака шейки матки и их выявление

Метастазирование является одной из наиболее характерных особенностей злокачественных опухолей. Основные этапы метастазирования заключаются в отделении опухолевых клеток от основного узла и попадании их в кровеносный или лимфатический сосуд при нарушении целости его стенки вследствие разрушения.
При раке шейки матки ведущими путями распространения являются прямой рост и метастазирование по лимфатической системе. В конечной стадии заболевания они могут сочетаться с гематогенными метастазами.
Метастазы рака могут встречаться в лимфатических узлах во всех стадиях опухолевого заболевания шейки матки, но частота их зависит от величины и расположения первичного очага. Так, в I клинической стадии поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 15- 20%, во II стадии - у 20-30%, в III стадии - у 40- 45% больных [Бохман Я. В., 1976].
Существует определенная закономерность метастазирования рака шейки матки в лимфатические узлы различной локализации. По данным В. К. Винницкой (1977), на первом месте по частоте поражения стоят лимфатические узлы внутренней и средней цепи наружной подвздошной группы (59,6%), на втором месте - лимфатические узлы подчревной группы (22,1%); значительно реже встречается поражение лимфатических узлов других групп малого таза.
Диагностика лимфогенных метастазов рака шейки матки включает клиническое обследование, рентгеноконтрастную и радноизотопную лимфографию, экскреторную урографию, пневмопельвиографию, рентгенографию поясничных мышц на фоне ретропиевмографии, ангиографию (артериография, флебография). Эти методы не следует применять одновременно.
При клиническом обследовании больных могут быть выявлены признаки сдавления нервов малого таза. Больные жалуются на сильные боли по ходу запирательного нерва и седалищного нервного сплетения, носящие постоянный характер и усиливающиеся по ночам. Важным признаком нарушения лимфооттока служит появление отека на стороне поражения малого таза.
Бимануальное исследование органов малого таза позволяет обнаруживать поражение лимфатических узлов при расположении их в области кардинальных и крестцово-маточных связок или при значительном увеличении и в других областях.
Клинические возможности распознавания метастазов рака в лимфатические узлы малого таза весьма ограничены. Отсюда вытекает необходимость использования дополнительных методик исследования. Важная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки может быть получена при лимфографии, которую проводят следующим образом.
Больная ложится на спину, сгибает ноги в коленных суставах. Кожу стоп и голеней смазывают 2% спиртовым раствором йода. Внутрикожио в области первого и второго межпальцевых промежутков вводят раствор синего Эванса в количестве 1,5-2 мл вместе с 1,5-2 мл 1% раствора новокаина.
На участке, расположенном на 5 см выше места введения красителя, проводят анестезию кожи до появления «лимонной корочки». Кожу разрезают скальпелем, обнажают, выбирают и фиксируют глазным пинцетом наиболее крупный лимфатический сосуд. Затем его пунктируют иглой диаметром 0,2-0,3 мм. О попадании иглы в лимфатический сосуд свидетельствует исчезновение из его просвета красителя. Иглу соединяют полиэтиленовой или резиновой трубочкой с 10- пли 20-мпллилптровым шприцем. Для равномерного введения йодолипола в лимфатический сосуд используют специальную установку с винтовым поршнем. Ускоренное введение масляного раствора рентгеноконтрастного препарата может вызвать разрыв стенки лимфатического сосуда или более серьезное осложнение в виде жировой эмболии легких в связи с прямым поступлением раствора в вены. В течение 6-8 мин следует вводить 1 мл йодолипола. Количество вводимого препарата составляет 1 мл на 10 см роста. Если лимфографнческое исследование осуществляют повторно пли больная перенесла тазовую лимфаденэктомию, то дозу йодолипола уменьшают на 1-2 мл.
После окончания инфузии рентгеноконтрастного вещества на лимфатический сосуд выше и ниже его повреждения накладывают лигатуры с целью предотвращения подтекания лимфы. Шелковыми лигатурами зашивают кожную рану стопы.
Рентгенография должна производиться не позднее 8 ч после окончания введения йодолипола. Повторные снимки получают через 1-2 сут. При необходимости их можно делать и позднее.
В ближайшие часы после инфузии рентгеноконтрастного вещества на рентгенограммах можно видеть сеть лимфатических сосудов малого таза (первая фаза лимфографии). Спустя 1-2 суток контрастируются лимфатические узлы малого таза, что соответствует второй фазе лимфографии (рис. 22).
Противопоказаниями к лимфографии являются тромбофлебит вен голени и малого таза, такие заболевания легких, как бронхиальная астма, эмфизема, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь. Лимфографию не следует производить при воспалительных изменениях кожи стоп.
На рентгенограммах в пораженных опухолевыми метастазами лимфатических узлах определяются дефекты наполнения, нарушения формы и структуры узлов (рис. 23). При поражении лимфатических сосудов можно видеть необычные коллатерали, анастомозы, расширение просветов сосудов или, напротив, признаки их непроходимости.
При трактовке лимфографических данных следует иметь в виду, что возможно несовпадение рентгенологических и гистологических данных. По Я. В. Бохману (1976), результаты лимфографии гистологически подтверждаются у 84,5% больных. В смысле точности диагностики более надежно негативное лимфографичеческое заключение. Рентгенологически симптомы метастазов сходны с изменениями, обусловленными фиброзножировым перерождением лимфатических узлов.
Во время оперативного вмешательства при расширенной экстирпации матки определение лимфатических узлов облегчает цветная рентгеноконтрастная лимфография. По сообщению А. Л. Ремизова и соавт. (1978), использование хромолимфотраста позволяет достигнуть стойкого (не менее 60 дней) интенсивного окрашивания в ярко-зеленый цвет основных групп лимфатических узлов пахово-бедренных, подвздошных и поясничной областей без заметных признаков диффузии и прокрашивания окружающих тканей.

Рис. 22. Лимфограмма подвздошных и парааортальных лимфатических узлов.
Рис. 23. Лимфограмма при метастазах рака шейки матки в подвздошные лимфатические узлы.
Во время оперативного вмешательства после предварительно проведенной хромолимфографии на фойе жировой клетчатки четко видны ярко-зеленые лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Наличие неокрашенных или частично окрашенных лимфатических узлов свидетельствует об их метастатическом опухолевом поражении или фиброзно-жировом перерождении. Окрашивание лимфатических узлов и сосудов позволяет избегать повреждения лимфатических узлов при их выделении и удалять их единым блоком, а перевязка окрашенных лимфатических узлов обеспечивает предупреждение лимфореи и образование забрюшинных лимфокист.
Использование хромолимфографии облегчает точную маркировку удаляемых узлов и отбор подозрительных на метастатическое поражение для углубленного патогистологического изучения. Сравнение лимфограмм, полученных перед операцией, с послеоперационными контрольными снимками в зоне операции позволяет сделать обоснованное заключение о полноте произведенной лимфаденэктомии. После предварительной хромолимфографии радикальность оперативного вмешательства на лимфатических узлах достигает 93%.
О состоянии регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки можно судить с помощью непрямой радиоизотопной лимфографии. Она осуществляется путем подкожного введения радиоактивного коллоидного золота в область первого межпальцевого промежутка на стопе в количестве 150-200 мКи на каждой стороне. Сканиограммы получают через 1-2 сут.
Если лимфатические узлы имеют нормальное строение, то на сканограммах регистрируется равномерное распределение изотопа в виде штриховых дорожек, сходящихся в области пупка. В нижней половине туловища при этом появляются очаги радиоактивности, соответствующие глубоким и поверхностным паховым, наружным и общим подвздошным, а также поясничным лимфатическим узлам.
У больных с метастатическим опухолевым поражением лимфатических узлов отмечаются участки разрежения и даже полного отсутствия штриховки. Важное диагностическое значение имеют обрыв, расширение и смещение штриховых дорожек радиоактивности.
Недостатком непрямой радиоизотопной лимфографии является невозможность получения изображения каждого лимфатического узла в отдельности. Кроме того, не представляется возможным дифференцировать метастазы опухоли и фиброзно-жировую дегенерацию лимфатических узлов. Метод непрямой радиоактивной лимфографии имеет скорее ориентировочное значение, и при необходимости его следует дополнить прямой рентгеноконтрастной лимфографией, дающей больше детальной информации.
Дополнительным методом, позволяющим также судить о вовлечении в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки, является экскреторная урография. При поражении лимфатических узлов происходят смещение и расширение теней мочеточников, отмечаются прерывистость их контрастирования, сдавление, нарушение перистальтики.
Признаки метастазов рака шейки матки можно выявить при пневмопельвиографии и ретропиевмоперитонеуме. Об увеличении лимфатических узлов и поражении параметральной клетчатки свидетельствуют и такие косвенные признаки, как смещение матки в сторону поражения, обнаружение дополнительных округлых теней у стенок таза, расширение пласта околоматочной клетчатки.

Рис. 24. Компьютерная томограмма малого таза у больной раком шейки матки с метастазами в лимфатические узлы.
1 - лимфатические узлы; 2 - кости таза; 3 - мочевой пузырь; 4 - матка; 5 - прямая кишка.
При рентгенографическом исследовании большой поясничной мышцы можно определить забрюшинные метастазы в виде расширения и повышения плотности тени мышцы. Такие рентгенографические изменения связаны с врастанием метастазов в мышечную ткань и наложением их изображения на тень мышцы у больных с далеко зашедшими формами рака шейки и тела матки.
Тазовая артериографпя и флебография позволяют выявлять метастатическое поражение опухолью лимфатических узлов, расположенных в местах, практически недоступных ощупыванию. При увеличении лимфатических узлов могут измениться положение и величина просветов артерий и вен, что определяется при их контрастировании. В связи с нарушением кровотока в сосудах могут развиться коллатерали в зоне опухолевого поражения.
В кровеносных сосудах, имеющих тонкие стенки, может произойти прорастание опухолью наружной соединительнотканной оболочки, что на вазограммах выражается в виде дефектов наполнения. Существенным недостатком артерио- и флебографии малого таза является
невозможность различать изменения, происходящие в сосудистой системе под влиянием воспалительного и опухолевого процессов.
В последнее время во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР с целью установления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов применяется компьютерная томография, позволяющая определить их увеличение (рис. 24).

1. Некоторые особенности иммунологического статуса

Состояние иммунной системы организма играет важную роль в возникновении и росте злокачественных образований. Используемые в клинической практике методы лечения больных злокачественными опухолями в значительной мере влияют на иммунный статус организма, угнетая его.
Иммунный ответ организма на действие канцерогенных агентов экзо- и эндогенного характера зависит от изменений соотношения и функциональных особенностей Т- и В-лимфоцитов. Т-лимфоциты являются тимусзависимыми: от них зависят реакции клеточного иммунитета. В-лимфоциты определяют выраженность и специфичность гуморального иммунитета.
Иммунологическая недостаточность организма - носителя опухоли может быть обусловлена как изменениями соотношений Т- и В-лимфоцитов, так и их функциональными особенностями.
В иммунных реакциях организма принимают участие макрофаги (А-клетки), которые взаимодействуют с корпускулярным антигеном и передают его в более иммуногенной форме представителям других клеточных субпопуляций. Доминирующая роль в разрушении опухолевых клеток принадлежит клеточно-опосредованным реакциям.
В защите организма от опухолевых клеток имеют значение также гуморальные факторы (антитела, комплемент и др.).
По данным Л. И. Декстер (1981), у больных преинвазивной карциномой шейки матки иммунологические показатели, как правило, были нормальными. При наступлении инвазии опухоли отмечалось выраженное снижение большинства показателей Т-системы. Под влиянием лучевой терапии отмечено дальнейшее снижение содержания Т-лимфоцитов. Колебания в содержании В-клеток не являлись закономерными. У больных, подвергшихся оперативному лечению, наблюдалась значительная вариабельность иммунологических показателей. Автор констатировала выраженную иммунную реакцию регионарных лимфатических узлов на опухоль в виде увеличения относительного содержания Т-лимфоцитов при нормальном или сниженном количестве В-клеток.
С целью улучшения результатов лечения предпринимаются попытки неспецифической активной иммунотерапии. Одним из агентов подобного действия является левамизол (декарис). Его введение стимулирует эффекторные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. При лечении больных раком шейки матки левамизол назначают внутрь по 100 мг в неделю в течение 1 года. Препарат особенно показан при метастазах опухоли в лимфатические узлы. Левамизол обычно хорошо переносится больными. Довольно редко возникают осложнения в виде тошноты, рвоты, снижения аппетита, повышения температуры тела; иногда может развиться агранулоцитоз.
В настоящее время проводятся исследования по определению эффективности гормона вилочковой железы - тимозина. Под влиянием этого препарата стимулируется дифференциация предшественников Т-лимфоцитов до иммунокомпетентпых клеток и усиливаются их функциональные свойства.
Иммунологические проблемы, связанные с раковым поражением шейки матки, требуют дальнейшего изучения.

Рак тела матки – злокачественное новообразование, развивающееся из эндометрия (цилиндрического эпителия, которым покрыта внутренняя полость детородного органа).

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости онкологическими патологиями женской половой сферы, в том числе и такими распространенными как рак тела матки.

Среди злокачественных новообразований у женщин данная патология занимает второе место, уступая лишь раку молочной железы. Согласно статистическим данным, сегодня раком эндометрия в течение жизни заболевает около 2-3% женщин.

Рак тела матки может развиться в любом возрасте, однако болеют в основном женщины старше 45 лет (средний возраст пациенток, впервые обратившихся к врачу по поводу симптомов рака эндометрия – 60 лет).

Чтобы понять причины и механизмы развития рака тела матки, рассмотрим анатомию и физиологию женского детородного органа.

Анатомия и физиология матки

Спереди от расположенной в глубине малого таза матки находится мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. Такое соседство обуславливает возникновение расстройств мочеиспускания и дефекации при выраженных патологических процессах в матке.

Размеры небеременной матки в норме относительно невелики (длина около 8 см, при ширине 4 см и толщине до 3 см). Детородный орган имеет грушевидную форму, в его строении выделяют дно, тело и шейку.

Сверху в области расширенного дна матки справа и слева впадают маточные трубы, по которым в полость органа из яичника поступает яйцеклетка (как правило, процесс оплодотворения происходит еще в маточной трубе).
Книзу тело матки сужается и переходит в узкий канал – шейку матки .

Матка имеет грушевидную форму и состоит из трех слоев, таких как:

• эндометрий (внутренний эпителиальный слой);
• миометрий (мышечная оболочка матки, сокращения которой обеспечивают рождения ребенка);
• параметрий (поверхностная оболочка).

Рост, расцвет и отторжение функционального слоя эндометрия связаны с циклическим изменением уровня женских гормонов в крови, которые выделяются женскими половыми железами – яичниками.

Выработка гормонов контролируется сложной нервно-эндокринной системой регуляции, поэтому любые нервные или эндокринные нарушения в женском организме пагубно влияют на жизнедеятельность эндометрия и могут вызвать тяжелые заболевания, в том числе и рак тела матки.

Какие факторы повышают риск развития рака тела матки?

• неблагоприятная наследственность (наличие рака эндометрия, рака яичников , рака молочной железы или толстого кишечника у ближайших родственников);
• поздняя менопауза;
• отсутствие беременностей в анамнезе;
• опухоли яичников, продуцирующие эстрогены;
• лечение рака молочной железы тамоксифеном;
• длительная оральная контрацепция с использованием диметистерона;
• заместительная терапия эстрогенами;
• облучение органов малого таза.

Причины и механизмы развития рака тела матки

Гормонозависимый рак эндометрия – наиболее распространенная форма заболевания (около 70% от всех случаев диагностированной патологии), которая развивается вследствие повышенной стимуляции эпителия полости матки женскими половыми гормонами – эстрогенами .

Повышенное содержание эстрогенов нередко наблюдается при обменных и нейроэндокринных нарушениях, поэтому к факторам риска развития гормонозависимого рака эндометрия относится сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь (особенно опасно сочетание данных патологий).

Клинически гиперэстрогения проявляется следующими симптомами:

• нарушения менструального цикла с маточными кровотечениями;
• гиперпластические процессы в яичниках (фоликуллярные кисты, стромальная гиперплазия и др.);
• бесплодие;
• позднее наступление менопаузы .

Кроме того, значительная гиперэстрогения отмечается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперплазии или аденоме коры надпочечников, а также при искусственном введении эстрогенов в организм (лечение злокачественных опухолей молочной железы тамоксифеном, заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и т.п.).

Как правило, гормонозависимые злокачественные опухоли эндометрия имеют высокую дифференцировку, поэтому характеризуются медленным ростом и относительно низкой склонностью к метастазированию. Нередко встречается первично множественное развитие злокачественных опухолей (в яичниках, в молочной железе, в прямой кишке).
В развитии гормонозависимого рака эндометрия можно выделить несколько этапов:

• функциональные нарушения, связанные с гиперэстрогенией (нарушения менструального цикла, маточные кровотечения);
• доброкачественные гиперплазии (разрастания) эндометрия;
• предраковые состояния (атипичная гиперплазия с дисплазией эпителия ІІІ стадии);
• развитие злокачественной опухоли.

Механизмы развития автономного рака эндометрия до сих пор полностью не изучены. Сегодня многие специалисты связывают возникновение патологии с глубокими нарушениями в иммунной сфере.

Автономный рак тела матки чаще представлен малодифференцированными и недифференцированными опухолями. Поэтому течение этого патогенетического варианта менее благоприятно: такие опухоли характеризуются более быстрым ростом и раньше дают метастазы.

Как определяется стадия рака тела матки?

Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли.

О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают:

• ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем;
• ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи;
• ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки.

На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют:

• ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки;
• ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки.

• ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки;
• ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище;
• ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах.

Кроме того, еще существует общепринятая Международная система классификации TNM , которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Величина первичной опухоли может быть охарактеризована следующими показателями:

• Т is - соответствует нулевой стадии FIGO;
• Т 0 – опухоль не определяется (полностью удалена во время диагностического исследования);
• Т 1а – карцинома ограничена телом матки, при этом полость матки не превышает 8 см в длину;
• Т 1б – карцинома ограничена телом матки, но полость матки превышает 8 см в длину;
• Т 2 – опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы органа;
• Т 3 – опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку и остается в границах малого таза;
• Т 4 – опухоль прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь и/или выходит за пределы малого таза.

• М 0 (N 0) – нет признаков метастазов (поражения лимфатических узлов);
• М 1 (N 1) – обнаружены метастазы (обнаружены пораженные лимфатические узлы);
• М х (N х) – недостаточно данных, чтобы судить о метастазах (о поражении опухолью лимфатических узлов).

N 0 М 0 – означает, что речь идет об опухоли, ограниченной телом матки, полость матки при этом не превышает 8 см в длину, лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет (І стадия по FIGO).

В дополнение к приведенным выше классификациям нередко приводится индекс G, характеризующий степень дифференциации опухоли:

• G 1 – высокая степень дифференциации;
• G 2 – умеренная степень дифференциации;
• G 3 – низкая степень дифференциации.

Как метастазирует рак тела матки?

Как правило, раньше всего появляются метастазы рака тела матки в лимфатических узлах. Дело в том, что лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, через которые проходит межтканевая жидкость.

Таким образом, лимфатические узлы являются барьером на пути распространения опухоли. Однако при значительном загрязнении «фильтра» осевшие в лимфоузлах опухолевые клетки начинают размножаться, формируя метастаз.
В дальнейшем возможно распространение злокачественных клеток из пораженного лимфоузла в более отдаленные участки лимфатической системы (паховые лимфоузлы, лимфоузлы вблизи аорты и др.).

Рак тела матки начинает распространяться гематогенно, когда опухоль прорастает в кровеносные сосуды органа. В таких случаях отдельные злокачественные клетки переносятся с током крови в отдаленные органы и ткани.

Наиболее часто гематогенные метастазы при раке тела матки обнаруживают в легких (более 25% от всех видов метастазов), яичниках (7.5%) и в костной ткани (4%). Реже очаги злокачественной опухоли обнаруживают в печени, почках и головном мозге.

Полость матки сообщается с брюшной полостью посредством маточных труб, поэтому появление имплантационных метастазов возможно еще до прорастания первичной опухолью серозной оболочки матки. Обнаружение злокачественных клеток в брюшной полости является неблагоприятным прогностическим признаком.

Какие факторы влияют на способность рака тела матки к метастазированию?

• локализация опухоли в полости матки (риск развития метастазов колеблется от 2% при локализации в верхнезадней части матки до 20% при локализации в нижнезадней части);
• возраст пациентки (у пациенток до 30 лет метастазы практически не встречаются, в возрасте 40-50 лет вероятность развития метастазов составляет около 6%, а у женщин старше 70 лет – 15.4%);
• патогенетический вариант рака тела матки (при гормонозависимой опухоли – менее 9%, при автономной – более 13%);
• степень дифференцировки злокачественной опухоли (при высокодифференцированных опухолях – около 4%, при низкодифференцированных – до 26%).

Каковы симптомы рака тела матки?

Клиническая картина рака тела матки отличается у женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Дело в том, что ацикличные кровянистые выделения разной степени выраженности (скудные, мажущие, обильные) встречаются приблизительно в 90% случаев данной патологии.

Если у пациентки еще не наступил период менопаузы, то диагностировать начальные стадии патологии можно, заподозрив наличие злокачественного процесса при нарушениях менструального цикла.

Однако ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста неспецифичны и встречаются при различных заболеваниях (патология яичников, нарушения нейроэндокринной регуляции и др.), поэтому нередко правильный диагноз устанавливают с запозданием.

Маточные кровотечения .
Появление маточных кровотечений у женщин в постменопаузе является классическим симптомом рака тела матки, так что в таких случаях, как правило, заболевание удается выявить на относительно ранних стадиях развития.

Бели
Эти выделения характеризуют, другой характерный симптом рака тела матки, который чаще всего появляется уже при значительных размерах первичной опухоли. В некоторых случаях выделения могут быть обильными (лейкорея). Накопление белей в полости матки вызывает тянущие боли внизу живота, напоминающие болевой синдром при менструациях.

Гнойные выделения
При стенозе шейки матки может произойти нагноение белей с образованием пиометры (скопление гноя в полости матки). В таких случаях развивается характерная картина (боли распирающего характера, повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего состояния пациентки).

Водянистые выделения
Наиболее специфичны для рака тела матки обильные водянистые бели, однако, как показывает клинический опыт, злокачественная опухоль может также проявляться кровянистыми, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями, что, как правило, свидетельствует о вторичном присоединении инфекции . При распаде опухоли бели приобретают вид мясных помоев и неприятный запах. Несвязанные с кровотечениями и лейкореей боли появляются уже на поздних стадиях развития рака тела матки. При прорастании опухолью серозной оболочки детородного органа возникает болевой синдром грызущего характера, в таких случаях, как правило, боли чаще беспокоят пациенток ночью.

Боли
Нередко болевой синдром появляется уже при распространенном процессе с множественными инфильтратами в малом тазу. Если опухоль сдавливает мочеточник, появляются боли в пояснице, возможно развитие приступов почечной колики.

При значительных размерах первичной опухоли боли сочетаются с нарушениями мочеиспускания и дефекации, такими как:

• боли при мочеиспускании или дефекации;
• частые болезненные позывы к мочеиспусканию, которые нередко имеют приказной характер;
• тенезмы (болезненные позывы к дефекации, как правило, не завершающиеся выделением каловых масс).

Какие диагностические процедуры необходимо пройти при подозрении на рак тела матки?

• установление диагноза злокачественного новообразования;
• определение точной локализации первичной опухоли;
• оценка стадии развития заболевания (распространенность опухолевого процесса, наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
• выяснение степени дифференцировки опухолевой ткани;
• исследование общего состояния организма (наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказаниями к тому или иному виду лечения).

Гинекологический осмотр
Затем врач проводит осмотр на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Такой осмотр позволяет исключить наличие злокачественных новообразований шейки матки и влагалища, которые нередко имеют сходные симптомы (мажущие выделения, бели, ноющие боли внизу живота).

После проведения двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования можно будет судить о размерах матки, состоянии маточных труб и яичников, наличии патологических инфильтратов (уплотнений) в малом тазу. Следует отметить, что данное обследование не выявит патологии на ранних стадиях заболевания.

Аспирационная биопсия
Наличие злокачественного новообразования в полости матки может быть подтверждено при помощи аспирационной биопсии, которая осуществляется в амбулаторных условиях.

У женщин репродуктивного возраста манипуляцию выполняют на 25-26-й день менструального цикла, а у женщин в постменопаузе – в любой день. Аспирация проводится без расширения канала матки. Это малоинвазивная (малотравматичная) и абсолютно безболезненная методика.

С помощью специального наконечника в полость матки вводится катетер, через который в шприц Брауна аспирируется (засасывается при помощи шприца) содержимое матки.

К сожалению, метод недостаточно чувствителен в отношении ранних стадий рака тела матки (выявляет патологию только в 37% случаев), при распространенных же процессах этот показатель значительно выше (более 90%).

УЗИ
Ведущим методом в диагностике рака тела матки сегодня является ультразвуковое исследование , которое выявляет злокачественные новообразования на ранних стадиях развития и позволяет определить:

• точную локализацию новообразования в полости матки;
• тип роста опухоли (экзофитный – в полость матки или эндофитный – прорастание в стенку органа);
• глубину прорастания опухоли в мышечный слой матки;
• распространенность процесса на шейку матки и окружающую клетчатку;
• поражение опухолевым процессом придатков матки.

Поэтому при подозрении на распространенный процесс данные УЗИ дополняются результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии , которые позволяют с предельной точностью судить о состоянии органов и структур малого таза.

Гистероскопия
В список обязательных исследований при подозрении на рак тела матки входит гистероскопия с прицельной биопсией. При помощи эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани опухоли на гистологическое исследование. Точность такого исследования достигает 100%, в отличие от других методов получения материала для определения дифференцировки опухоли.

На ранних стадиях заболевания нередко используется такой новый перспективный метод эндоскопической диагностики как флуоресцентное исследование с использованием опухолевотропных фотосенсибилазаторов или их метаболитов (аминолевулиновая кислота и др.). Данный метод позволяет определить микроскопические новообразования величиной до 1 мм при помощи предварительного введения фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в опухолевых клетках.

Гистероскопия, как правило, сопровождается раздельным гинекологическим выскабливанием матки. Сначала производят соскоб эпителия цервикального канала, а затем производят фракционный кюретаж полости матки. Такое исследование позволяет получить данные о состоянии эпителия различных отделов полости матки и шеечного канала и обладает достаточно высокой диагностической точностью.

Все пациентки с подозрением на рак тела матки проходят общее исследование организма , для получения сведений о противопоказаниях к проведению того или иного метода лечения злокачественной опухоли. План обследования составляется индивидуально и зависит от наличия сопутствующих патологий.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов, проводят дополнительные исследования (УЗИ почек, рентгенографию органов грудной полости и т.п.).

Когда показано хирургическое лечение рака тела матки?

Хирургический метод является основным при лечении рака тела матки на ранних стадиях развития, исключение составляют случаи тяжелой сопутствующей патологии, когда такое вмешательство противопоказано. Согласно статистическим данным, около 13% пациенток, страдающих раком тела матки, имеют противопоказания к проведению операции.

Объем и метод проведения хирургического вмешательства при раке тела матки определяется следующими основными факторами:

• стадия развития опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток;
• возраст пациентки;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Проводят ли органосохраняющие операции при раке тела матки?

У молодых женщин с атипичной аплазией эндометрия (нулевая стадия по классификации FIGO) может быть выполнена аблация эндометрия .

Кроме того, данная манипуляция может быть показана в отдельных случаях 1А стадии заболевания (опухоль эндометрия, не распространяющаяся за пределы слизистой оболочки) и у пожилых пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению более травматичного вмешательства.
Аблация эндометрия представляет собой тотальное удаление слизистой оболочки матки вместе с ее базальным ростковым слоем и прилегающей поверхностью мышечной оболочки (3-4 мм миометрия) при помощи контролируемого термического, электрического или лазерного воздействия.

Удаленная слизистая оболочка матки не восстанавливается, поэтому после аблации эндометрия наблюдается вторичная аменорея (отсутствие менструальных кровотечений), и женщина теряет способность к деторождению.

Также у молодых женщин на ранних стадиях развития рака тела матки при проведении операции по экстирпации матки могут быть сохранены яичники (удаляется только матка с маточными трубами). В таких случаях женские половые железы сохраняют, чтобы предупредить раннее развитие климактерических расстройств.

Что представляет собой операция экстирпации матки и чем она отличается от ампутации матки?

• операция легче переносится пациентками;
• сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;
• ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
• реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Экстирпация матки
Экстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Что собой представляет открытая (классическая, абдоминальная), влагалищная и лапароскопическая гистерэктомия?

Абдоминальный доступ позволяет провести хирургические вмешательства разного объема (от надвлагалищной ампутации матки до тотальной гистерэктомии с удалением придатков матки и лимфатических узлов).
Недостатком классической методики является повышенная травматичность операции для пациентки и достаточно большой рубец на животе.

Влагалищная гистерэктомия представляет собой удаление матки, производимое через заднюю стенку влагалища. Такой доступ возможен у рожавших женщин при малых размерах опухоли.

Влагалищная гистерэктомия намного легче переносится пациенткой, однако значительным недостатком метода является то, что хирург вынужден действовать практически вслепую.

Данный недостаток полностью устраняется при лапароскопическом методе. В таких случаях операция производится при помощи специальной аппаратуры. Вначале в брюшную полость вводится газ, для того чтобы хирург мог получить нормальный доступ к матке, затем через небольшие разрезы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты для удаления матки и видеокамера.

Весь ход операции врачи наблюдают на мониторе, что обеспечивает максимальную точность их действий и безопасность операции. Удаление матки производят через влагалище или через небольшой разрез на передней стенке живота.

При помощи лапароскопического метода можно осуществить любой объем операции. Данный метод является оптимальным, поскольку лучше всего переносится больными. Кроме того, при лапароскопической гистерэктомии значительно реже встречаются осложнения.

Когда показана лучевая терапия рака тела матки?

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

• переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;
• злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;
• опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Как проводится лучевая терапия при раке тела матки?

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Какие побочные эффекты возникают при проведении лучевой терапии рака тела матки?

Однако у некоторых пациентов все-таки возникают некоторые побочные эффекты, такие как:

• диарея;
• частое мочеиспускание;
• боль во время мочеиспускания;
• слабость, повышенная утомляемость.

Когда показана гормонотерапия рака тела матки?

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).
На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.

Какие побочные эффекты могут возникать при гормонотерапии рака тела матки?

Гормональные сдвиги могут вызвать дисфункцию центральной нервной системы, в частности нарушения сна, головную боль, повышенную утомляемость, снижение эмоционального фона. По этой причине данный вид лечения с большой осторожностью назначают пациенткам, которые имеют склонность к депрессивным состояниям.

Иногда при гормонотерапии появляются признаки патологии органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота). Кроме того, возможны обменные нарушения (ощущение приливов, отеки, появление угрей).

Реже появляются неприятные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как повышение артериального давления, возникновение приступов сердцебиения и одышки.

Следует отметить, что повышенное артериальное давление не является противопоказанием к назначению гормонотерапии, однако следует помнить, что некоторые препараты (к примеру, оксипрогестерона капронат) усиливают действие гипотензивных средств.

О появлении любых побочных эффектов следует сообщить лечащему врачу, тактика борьбы с неприятными симптомами подбирается индивидуально.

Когда показана химиотерапия рака тела матки?

В таких случаях для поддерживающей терапии наиболее часто используется схема САР (циспластин, доксорубицин, циклофосфамид).

Какие осложнения могут развиваться при химиотерапии рака тела матки?

Наиболее опасным осложнением химиотерапии, является угнетение пролиферации клеточных элементов крови в костном мозге. Поэтому данный метод лечения онкологических заболеваний всегда проводится под лабораторным контролем состояния крови.

Воздействие противоопухолевых препаратов на эпителиальные клетки пищеварительного тракта нередко проявляется такими неприятными симптомами как тошнота, рвота и диарея, а воздействие на эпителий волосяных фолликулов – выпадением волос.

Данные симптомы обратимы и полностью исчезают через некоторое время после отмены препаратов.
Кроме того, каждый медицинский препарат из группы противоопухолевых средств имеет собственные побочные действия, о которых пациенткам сообщает врач при назначении курса лечения.

Насколько эффективно лечение рака тела матки?

Рецидивирует рак тела матки преимущественно во влагалище (более 40% от всех рецидивов) и в лимфатические узлы таза (около 30%). Нередко возникают очаги опухоли в отдаленных органах и тканях (28%).

Какой прогноз при раке тела матки?

В последнее время удалось добиться достаточно высокой пятилетней выживаемости у пациенток с раком тела матки. Однако это касается лишь женщин, обратившихся за помощью на первой и второй стадии заболевания. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 86-98% и 70-71% соответственно.

Выживаемость же пациенток на поздних стадиях заболевания остается стабильной (около 32% при третьей стадии, и около 5% - при четвертой).

При всех равных условиях, прогноз лучше у молодых пациенток с высокодифференцированными гормонозависимыми опухолями. Разумеется, тяжелая сопутствующая патология значительно ухудшает прогноз.

Как можно уберечься от рака тела матки?

В тех случаях, когда доброкачественные дисплазии эндометрия не поддаются консервативному лечению, врачи советуют обращаться к хирургическим методам (аблация эндометрия или гистерэктомия).

Поскольку прогноз при раке тела матки во многом зависит от стадии заболевания, большое значение имеет так называемая вторичная профилактика, направленная на своевременную диагностику злокачественной опухоли и предопухолевых состояний.

Большинство случаев рака шейки матки представлены плоскоклеточным раком, в 20-25% случаев — аденокарциномами и аденоклеточными саркомами. Реже обнаруживают и саркомы.

Симптомы

Начальные признаки рака шейки матки — посткоитальные, межменструальные и постменопаузальные вагинальные кровотечения. У пациенток, не живущих половой жизнью, они могут возникать на поздних стадиях заболевания (кроме больных раком эндометрия, при котором кровотечения всегда возникают рано). По мере прогрессирования заболевания появляются обильные влагалищные выделения, в области таза, ног и учащенное мочеиспускание. В развивающихся странах опухоль зачастую обнаруживают лишь при выделении мочи или кала через образовавшуюся фистулу из влагалища.

Объективный осмотр

Как правило, у пациенток с раком шейки матки при физикальном обследовании признаки заболевания отсутствуют. Потеря массы тела — характерный признак поздней стадии. Кроме того, возможно увеличение паховых и надключичных лимфоузлов, возникновение отеков ног и редко гепатомегалии.

При влагалищном обследовании на шейке матки визуализируют язвы или экзофиты. При пальпации часто возникает кровотечение. Нередко обнаруживают серозные, гнойные или кровянистые выделения из влагалища. Повреждение может охватывать влагалище и распространяться до входа в полость матки.

Цель ректовагинального исследования — определение степени развития заболевания. Распространенность опухоли в параметрии легче определить посредством ректального обследования.

Предоперационное обследование

Международная федерация акушер-гинекологов определила критерии классификации рака шейки матки на основании физикального обследования и неинвазивных методов исследования. Перечень необходимых исследований включает биопсию, цистоскопию, сигмоидоскопию, рентгенографию грудной клетки и костей, внутривенную пиелографию и печеночные пробы. Метастазы в легких на поздних стадиях рака обнаруживают у 5% пациенток, а на начальных стадиях рака шейки матки — практически никогда.

КТ или МРТ брюшной полости и таза можно проводить при плановом обследовании, но результаты исследований не учитывают при определении стадии заболевания. МРТ при раке шейки матки особенно информативна при установлении величины первичного очага и степени проникновения рака в параметрий, мочевой пузырь или прямую кишку. МРТ не позволяет определить метастазирование в лимфоузлы. С этой целью выполняют позитронно-эмиссионную томографию. При раке шейки матки 2 стадии парааортальные лимфоузлы обнаруживают в 20%, а при 3 стадии — в 30% случаев. Вовлечение в патологический процесс парааортальных лимфатических узлов — очень важный прогностический признак.

На поздних стадиях рака шейки матки лабораторные исследования позволяют обнаружить , вызванную кровотечением, повышение концентрации мочевины и креатинина (при обструкции мочеточников) и положительные печеночные пробы (при метастазировании в печень). Обструкция мочеточников у пациенток с 3 стадией рака возникает в 30%, а с 4 стадией — в 50% случаев пациентов. Гиперкальциемия может свидетельствовать о метастазировании в кости.

Лечение

Лечение рака шейки матки отличается на разных стадиях опухоли.

Стадия 1а (микроинвазивная карцинома)

Предоперационный диагноз микроинвазивной карциномы можно поставить только на основании биопсии ткани после клиновидной резекции. Для пробы забирают множество небольших участков, расположенных на расстоянии 2 мм друг от друга. При пункционной биопсии участок, взятый для исследования, ограничен, поэтому можно легко пропустить крупный очаг опухоли. Раньше под микроинвазивной карциномой понимали участки измененного плоского эпителия. В настоящее время этим термином также описывают железистые очаги, хотя аденокарцинома возникает выше, в области цервикального канала.

Хирургическое лечение

Когда глубина инвазии при клиновидной биопсии не превышает 3 мм, горизонтальный размер опухоли — не более 7 мм (стадия Iа1), а поражение сосудов или лимфатических узлов отсутствует, рекомендуют проведение экстрафасциальной абдоминальной или вагинальной гистерэктомии. Клиновидная резекция шейки матки может быть самостоятельным методом лечения в том случае, если пациентка хочет сохранить детородную функцию, а край резекции не поражен опухолью и при выскабливании (после резекции) ткань гистологически не изменена. На стадии Iа2, когда в опухолевый процесс вовлекаются сосуды или лимфатические узлы, большинство гинекологов-онкологов рекомендуют радикальную гистерэктомию с лимфодиссекцией тазовых лимфоузлов. При желании женщины сохранить детородную функцию возможно проведение расширенной клиновидной резекции или радикальной трахелектомии ( шейки матки) в сочетании с лимфаденэктомией тазовых лимфоузлов.

Стадии 1b1 и 1b2

На стадии 1b заболевания возможно проведение хирургического лечения рака шейки матки (радикальная гистерэктомия с билатеральной лимфаденэктомией тазовых лимфоузлов) или лучевой и химиотерапии. Преимущество при раке шейки матки состоит в возможности сохранения яичников у молодых женщин, а также предотвращении развития хронических осложнений (стеноза влагалища, проктита, цистита). Хирургическое лечение — метод выбора у пациентов на стадии 1b1.

Результаты обоих методов лечения в равной мере успешны при надлежащей квалификации или . Лучевая терапия — метод выбора у пациенток с заболеванием стадии Ib2. Хорошей альтернативой считают хирургическое лечение с последующим воздействием внешнего облучения. Пациенткам с глубоким поражением стромы и сосудов ткани, но без вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов выполняют лучевую терапию таза. Больным с поражением подвздошных или парааортальных лимфатических узлов проводят облучение большей площади поверхности тела, часто в сочетании с назначением цисплатина.

Радикальная гистерэктомия. При ее проведении удаляют матку, маточную часть влагалища, кардинальные и маточно-крестцовые связки, а также часть мочевого пузыря.

Наиболее частое осложнение операции — дисфункция мочевого пузыря, вызванная повреждением автономных нервных волокон, расположенных в кардинальной и маточно-крестцовой связке. Функция мочевого пузыря в норме восстанавливается в течение 1-3 нед. У 1-2% пациенток восстановления не происходит, в связи с чем требуется пожизненная катетеризация мочевого пузыря.

Наиболее серьезное осложнение радикальной гистерэктомии — фистула, или стриктура мочеточников (1-2% случаев). Реже регистрируемое, но более серьезное осложнение — тромбоз глубоких вен с легочной эмболией или без нее. Для профилактики венозной тромбоэмболии рекомендуют использование во время операции внешнего корсета, раннюю активизацию пациентки и профилактическое назначение низких доз гепарина натрия или эноксапарина натрия, вводимых подкожно. Лимфедема возникает у 15-20% пациенток после лимфаденэктомии тазовых лимфатических узлов.

Радикальная трахелектомия. У молодых женщин с ранней манифестацией злокачественной опухоли (диаметром менее 2 см) это вмешательство позволяет сохранить фертильность при высоком шансе излечения.
Лучевая терапия при раке шейки матки. Для лечения пациенток с заболеванием стадии 1b2 чаще всего используют химиотерапию и облучение с применением в качестве сенситайзера цисплатина. Лечение обычно начинают с воздействия внешнего облучения. Это позволяет уничтожить основную опухоль и оптимизировать дозы последующей внутриполостной терапии.

Внешнее облучение также иногда применяют у пациенток с метастазами в лимфатические узлы или с остаточными участками опухоли в послеоперационном периоде. Эффективным считают дополнительное назначение цисплатина (внутривенно в дозе 40 мг/м2) в течение недели во время курса внешнего облучения.

Стадия 2a

У пациенток с минимальным опухолевым поражением свода влагалища проводят радикальное лечение или химио- и лучевую терапию. При значительном вовлечении в патологический процесс верхней трети влагалища лечением выбора считают радиотерапию.

Стадия 2b

Большинство пациенток на этой стадии получают комбинированное лечение внешним облучением и внутриполостной брахитерапией. Если при предоперационном обследовании было обнаружено метастазирование опухоли в подвздошные или парааортальные лимфатические узлы, область радиационного воздействия расширяют, чтобы охватить все лимфатические узлы вплоть до диафрагмы.

Стадии 3a и 3b

На этой стадии оптимальным считают химиотерапию при раке шейки матки в сочетании с облучением (обычно внешнее облучение с внутриполостной брахитерапией). При локальном разрастании опухоли нарушение целостности шейки матки и влагалища под действием излучения может затруднить дальнейшее проведение брахитерапии. В этом случае может потребоваться большая доза внешнего облучения (до 7000 сГр). В качестве альтернативы лучше применять интестинальную терапию рака шейки матки вместо внутриполостной.

Стадия 4a

На этой стадии чаще всего применяют химиотерапию и облучение тазовой области. При частичном регрессе опухоли после курса облучения можно проводить остаточную экзентерацию. В качестве первоначального лечения этот метод применяют редко, обычно при образовании у пациентки ректовагинальной или везиковагинальной фистулы.

Стадия 4b

Пациентки на этой стадии получают курс лучевой терапии для уменьшения кровотечений из влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с наличием отдаленных метастазов применяют химиотерапию, но лечение имеет паллиативный характер.

Рецидивирующий рак и метастазы рака шейки матки

Химиотерапия. При метастазировании рака шейки матки химиотерапия обладает ограниченной эффективностью. Эффективность нескольких препаратов экспериментально подтверждена в 35% случаев. Большинство результатов временные и, как правило, в течение 12 мес после лечения наступает рецидив рака шейки матки. Наиболее активные препараты от рака шейки матки: цисплатин, блеомицин, митомицин, метотрексат и циклофосфамид.

Тазовая экзентерация. Как правило, ее проводят после курса радиационной терапии у пациенток с частичной регрессией опухоли. Тотальная экзентерация включает удаление висцерального листка тазовой брюшины, в том числе ее части, покрывающей матку, маточные трубы, влагалище, яичники, мочевой пузырь и прямую кишку. В зависимости от локализации и размеров опухоли объем операции можно уменьшить до передней экзентерации, включающей удаление части висцеральной брюшины, покрывающей прямую кишку, или задней экзентерации, подразумевающей удаление брюшины мочевого пузыря.

После экстирпации матки требуется реконструкция таза. Если удален мочевой пузырь, мочеточники подшивают к петле тонкой или толстой кишки, выделенной специально для формирования отводящей трубки. Можно сформировать искусственный путь оттока мочи (особенно у молодых пациенток). Когда опухоль ограничена сводом влагалища и ректовагинальной связкой, нижнюю часть прямой кишки и анус можно сохранить с образованием анастомоза с сигмовидной кишкой. Временную колостому устанавливают для защиты анастомоза после предшествующего облучения. Реконструкцию влагалища осуществляют с помощью билатеральных кожно-мышечных волокон m. gracilis, кожно-мышечной части m. rectus abdominis или сегмента толстой кишки.

Лишь относительно небольшому количеству пациенток с рецидивирующим раком шейки матки можно провести экзентрацию вследствие отдаленных метастазов или фиксации опухоли к жизненно важным структурам, не подлежащим резекции (например, к боковой стенке таза). Если при исследовании метастазов раковые клетки не обнаружены, проводят диагностическую в целях дальнейшей экзентрации. Если выясняется, что опухоль распространилась в полость таза, на парааортальные лимфатические узлы или висцеральный листок брюшины, то вмешательство противопоказано.

При отборе пациенток для тазовой экзентрации необходимо обращать внимание на триаду признаков(латеральный отек бедра, боль в седалищных костях и обструкцию мочеточников), указывающей на присутствие нерезектабельной опухоли у больной.

Прогноз при раке шейки матки

Прогноз зависит от стадии, на которой диагностирована злокачественная опухоль. На высоких стадиях частота метастазирования в лимфоузлы значительно выше, а ожидаемая продолжительность жизни составляет максимум пять лет. При аденокарциномах и аденоплоскоклеточных опухолях пациентки в среднем живут на пять лет меньше, чем при плоскоклеточном раке, обнаруженном на той же стадии.

Первичная профилактика рака шейки матки

Разработаны две профилактические вакцины. Четырехвалентная вакцина против вируса папилломы (гардасил), произведенная фирмой «Merck», защищает от вирусов 6, 11, 16, 18. Вакцина одобрена Американским управлением по санитарному надзору в июне 2006 г. и рекомендована женщинам от 9 до 26 лет. Бивалентная вакцина против вируса папилломы (церварикс), произведенная фирмой «GlaxoSmithKline», защищает от ВПЧ типа 16, 18. Она была одобрена Австралийским управлением по надзору за качеством лекарственных средств в апреле 2007 г. и рекомендована женщинам от 9 до 45 лет.

Особенно эффективно проведение вакцинации против рака шейки матки у женщин до начала половой жизни. Вакцина также оказывает действие после начала половой жизни и даже при обнаружении ШИН, но значительно менее эффективна после заражения ВПЧ. Австралия была первой страной, включившей вакцинацию от ВПЧ в календарь прививок. В 2007 г. была введена иммунизация гардасилом всех девочек в возрасте 12 лет.