Развитие онкологии в детском возрасте гы. Онкология у детей

Составила к.м.н. И.П. Киреева
Под редакцией президента НАДПП А.А. Северного

Bristol-Myers Squibb Oncology product

Подробную информацию о противоопухолевых препаратах Бристол-Майерс Сквибб вы можете получить в Российском Представительстве Компании.

ВВЕДЕНИЕ

Онкологические заболевания занимают центральное место среди проблем клинической медицины. Достижения современной терапии привели к тому, что все большее число заболевших переживает длительные сроки после начала лечения, а значительный контингент может быть отнесен к категории выздоровевших. Особенно это касается основного варианта опухолевого процесса в детском возрасте - лейкоза: с каждым годом растет число детей с ремиссиями более пяти лет; медицина и общество в целом сталкиваются с не существовавшими ранее случаями практического выздоровления при острых лейкозах. При этом оказалось, что одно только противоопухолевое лечение с назначением инвалидности, которая дается всем онкологически больным детям, не решает полностью возникших проблем. Результаты лечения детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями, так называемый "уровень качества жизни" определяются не только тяжестью основного заболевания, но и психологическим состоянием, возможными психическими нарушениями как у самого больного, так и у членов его семьи, чему ни в научных исследованиях, ни в практическом здравоохранении в нашей стране почти не уделяется внимания. Проблема тяжело хронически больных детей включает в себя следующие основные аспекты:

Психические расстройства, связанные с длительным и тяжелым течением соматической болезни;
влияние болезни на психическое развитие ребенка;
влияние стрессов и психотерапии на развитие заболевания;
влияние семьи на состояние больного ребенка и влияние хронически больного ребенка на психологический климат в семье.

Л.С.Сагидуллина (1973) выявила синдромы поражения нервной системы у 38,8% больных острым лейкозом детей. И.К.Шац (1989), изучавший детей с острым лейкозом, обнаружил у всех психические нарушения: у 82,6% детей они проявлялись на пограничном уровне и были представлены астеническим, дистимическим, тревожным, депрессивным и психорганическим синдромами. У 17,4% больных наблюдались психотические расстройства. С возрастом и длительностью заболевания увеличивался удельный вес депрессивных состояний, психотические расстройства преобладали у подростков. Нами (И.П. Киреева, Т.Э. Лукьяненко, 1992) были обобщены данные обследования 65 детей 2-15 лет с острыми лейкозами. Психические нарушения в виде астении выявлялись у всех больных. У 46 детей (70,8 %) наблюдались более сложные, требующие специальной коррекции психические нарушения. Какова же клиника наиболее частых психических расстройств у детей с онкологическими заболеваниями?

ЧТО ТАКОЕ АСТЕНИЯ У РЕБЕНКА С ОПУХОЛЕВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Общим для всех больных является астенический симптомокомплекс, который, будучи одной из наименее специфичных форм реагирования на экзогении, может сопровождать заболевание на всем его протяжении, может проявляться только в периоды ухудшения соматического состояния, во время интенсивной химиотерапии, при сопутствующих инфекциях. Выраженность астенического симптомокомплекса пропорциональна тяжести соматического состояния, в ремиссии его проявления сглаживаются.

Нередко астенический синдром предшествует первым проявлениям основного заболевания. В этих случаях при сборе анамнеза выявляется, что за несколько недель, месяцев до манифестации онкологического заболевания ребенок стал более вялым, утомляемым, капризным, обидчивым, плаксивым, был сонливым днем, беспокойно спал ночью. Эти психические нарушения в продромальном периоде нередко не обращают на себя внимание или ошибочно трактуются родителями и врачами как психогенная провокация основного заболевания ("заболел из-за неприятностей в школе", "из-за того, что переживал"), хотя на самом деле имело место возникшее в продромальном периоде заболевания повышенно обостренное реагирование на обыденные события.

Разберем подробно проявления астенического синдрома. Основным симптомом, без которого невозможно диагностировать астению, является физическая утомляемость, усиливающаяся к вечеру. Это выражается в жалобах больных на невозможность выполнить задания на уроках физкультуры, необходимость полежать после небольшой прогулки, в жалобах на слабость: "руки, ноги слабые". Умственная утомляемость выражена меньше или вовсе отсутствует.

Помимо собственно астении (т.е. "отсутствия сил") в астеническом синдроме обязательно присутствуют функциональные соматовегетативные расстройства. Сюда относятся нарушения сна (длительное засыпание с наплывом тягостных воспоминаний о прошедшем или тревожных представлений о будущем, увеличение потребности в сне), уменьшение аппетита, появление потливости, стойкого дермографизма и пр.

Третье облигатное проявление астенического синдрома - эмоциональная (раздражительная) слабость. Это выраженная лабильность настроения с резкими перепадами: то повышенное, то пониженное. Повышенное настроение нередко носит характер сентиментальности с раздражительностью и гневливостью, пониженное - слезливости с капризностью, недовольством окружающими. Смена подобных состояний имеет незначительный повод, причем понижение настроения преобладает. Повышена чувствительность ко всем внешним раздражителям (так называемая "психическая гиперестезия"): громкий голос оглушает, ребенку кажется, что мать или медработники "все время кричат" на него, стук захлопывающейся двери воспринимается как выстрел, швы на одежде кажутся грубыми, яркий свет лампы в перевязочной ослепляет. Снижен болевой порог: уколы ощущаются более болезненно, чем в здоровом состоянии.

К астеническому синдрому могут присоединятся другие невротические и поведенческие расстройства. Например, возникающие накануне или во время медицинских процедур "истерики", рвоты, отказы от еды, утрата навыков опрятности, речи, нарушения поведения вплоть до отказа от жизненно важных лечебных процедур. Это заставляет врачей откладывать процедуры или проводить их под наркозом, имеющим побочные эффекты, небезразличные для ослабленных детей.

Ниже мы приводим (И.К.Шац, 1991). Опросник предназначен для детей с 8-летнего возраста. С младшими детьми и с детьми любого возраста, не имеющими физической возможности самостоятельно заполнить опросник, используется форма интервью, в ходе которого опросник заполняет врач (иногда с помощью родителей). При ответах по шкалам I-VI выбирается один, наиболее подходящий ответ, баллы по шкалам I-VI суммируются, давая количественную характеристику выраженности астении: 18-13 баллов - выраженная астения, 12-7 баллов - умеренная астения, 6-1 - реакция утомления. Балльные характеристики позволяют оценивать динамику состояния до и после лечения. Ответы по шкалам VII-IX количественно не оцениваются, и при ответах на один вопрос могут быть отмечены несколько пунктов. Эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для общей характеристики состояния ребенка.

ДЕТСКИЕ ДЕПРЕССИИ

Более чем у трети детей с онкозаболеваниями выявляются состояния невротического и депрессивного типов с почти постоянным снижением настроения. Эти дети всегда плаксивы или угрюмы, утрачивают интерес к играм и общению со сверстниками. Нередко появляется повышенный интерес к своей болезни - больные не по возрасту ориентируются в медицинской терминологии, мероприятиях, связанных с лечением, интересуются ходом лечения, прислушиваются к разговорам окружающих о болезни, высказывают опасение за свое здоровье. Нередко больные находятся в очень сложных отношениях с родителями: ждут их прихода, но все время недовольны тем, как те выполняют их просьбы, конфликтуют с родителями, обвиняют их или себя в своей болезни. Для этих состояний характерны функциональные, не объяснимые основным заболеванием нарушения функций внутренних органов, стойкие нарушения аппетита и сна, ночные страхи, "истерики" по типу аффект-респираторных приступов, истерических припадков.

Ниже мы приводим , (И.К.Шац, 1991). Шкала заполняется врачом на основе клинического наблюдения за ребенком. По каждой из подшкал регистрируется наиболее подходящее для данного ребенка описание нарушений и соответствующий балл. Дополнительно регистрируются содержательные характеристики тревоги и страха. Шкала дает возможность получить стандартные качественные описания эмоционального состояния и их количественные оценки по отдельным подшкалам и в целом. Последнее выражается частным от деления алгебраической (с учетом знака) суммы набранных баллов на число подшкал (8).

Наряду с оценкой динамики индивидуального состояния шкала дает возможность контролировать эффективность используемых в лечении психотропных средств и психотерапии, сравнивать эмоциональное состояние у различных клинических групп с учетом не только выражженности, но и особенностей эмоциональных нарушений.

ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

У части больных (примерно в десятой части случаев) при резком ухудшении соматического состояния развиваются транзиторные психозы с помрачением сознания. В основном встречаются оглушение и делирий.

В случаях легкого оглушения (обнубиляции) у ребенка отмечаются затрудненное осмысление, замедленность всех реакций, эмоциональная индифферентность, ограничение восприятия. Ребенок выглядит вялым, как бы "бестолковым, поглупевшим", рассеянным. При резком раздражении (повышении голоса при вопросе, боли) сознание на некоторое время проясняется. При углублении оглушения развивается следующая его стадия - сомнолентность, при которой ребенок становится как бы сонливым, а будучи выведен из этого состояния внешним раздражителем (громкий голос, яркий свет, боль) может дать ответ на простой вопрос и снова впадает в патологическую дремоту. При тяжелом общем состоянии оглушение может достигать степени сопора с отсутствием речевого контакта и с сохранением реакции только на очень сильные раздражители (вспышка света, громкий звук, боль), в ответ на которые появляются неартикулированные голосовые и недифференцированные защитные моторные реакции. Наконец, при прогрессирующем ухудшении общего состояния возникает кома (выключение сознания) с ослаблением, а потом и с исчезновением безусловных рефлексов, расстройствами дыхательной и сердечной деятельности. Каждая последующая стадия оглушения примерно в два раза короче предыдущей, и у медиков остается все меньше времени для реанимационных мер, если таковые возможны.

Делириозные расстройства возникают на фоне выраженной астении или неглубокого оглушения преимущественно в вечерние и ночные часы. При делириозных эпизодах ребенок становится беспокойным, испытывает страх, у него возникают обманы восприятия, чаще в виде зрительных иллюзий, особенно типа парейдолий, когда в рисунке обоев, трещин на стене мерещатся сказочные существа, лица людей, скалящая зубы морда волка. Могут возникать зрительные галлюцинации, часты слуховые (звон, грохот, оклики по имени, голоса знакомых ребят). Вечерние делириозные эпизоды нередко оцениваются ошибочно - их принимают за детские страхи темноты.

У больных с наследственной отягощенностью по эпилепсии и у больных с органическим поражением головного мозга возможны эпилептиформные расстройства: судорожные припадки, сумеречные помрачения сознания, дисфории. Органический психосиндром развивается в результате органического поражения вещества головного мозга (мозгового кровоизлияния, опухоли, или как последствие тяжелой интоксикации, гипоксии) и характеризуется малообратимым ослаблением памяти, понижением интеллекта различной степени (вплоть до приобретенного слабоумия).

На возникновение, форму и тяжесть психических расстройств оказывает влияние целый комплекс экзогенных и эндогенных факторов. Мощнейшим причинным фактором является психологический. Внезапное наступление серьезного заболевания воспринимается детьми как "трагическое лишение всего", так как приводит к многомесячной госпитализации с отрывом от учебы, друзей, разлукой с домом, тяжелому лечению, которое сопровождается не только частыми болезненными процедурами, но и изменением внешнего облика с появлением ожирения, облысения. Психотравмирующим для больных детей является и то, что они наблюдают страдание других пациентов, узнают об их смерти. Следует отметить, что если раньше считалось, будто понятие смерти доступно лишь детям школьного возраста, то последние исследования (Д.Н.Исаев, 1992) показывают, что это понятие может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества.

Помимо психологического фактора в возникновении психических нарушений имеет значение эндогенный фактор предрасположения к психической болезни, соматический фактор, связанный с основным заболеванием и его осложнениями, ятрогенный фактор, обусловленный побочными эффектами медикаментозной и лучевой терапии основного заболевания. В зарубежной литературе довольно много публикаций посвящено психоорганическому синдрому, проявляющемуся спустя месяцы и годы после лучевой терапии, рассматриваются и психоорганические синдромы при цитостатическом лечении.

Психические нарушения при болезнях крови, таким образом, имеют смешанное: психогенное, экзогенно-симптоматическое, экзогенно-органическое происхождение. Патогенез психических нарушений малоизучен и связан с нарушениями мозгового метаболизма, дисциркуляторными изменениями в головном мозге, явлениями отека мозговой ткани.

Возникает вопрос, как осуществлять лечение психических расстройств, затрудняющих терапию основного заболевания, оказывающих неблагоприятное воздействие на "стиль жизни", а по некоторым данным, возможно и на ее продолжительность. И по данным литературы и по нашим данным, изолированное применение психотерапии недостаточно эффективно. Применение же психотропных средств оказалось затруднено. И.К.Шац (1989) рекомендует в терапии больных острым лейкозом применять мезепам, сибазон, феназепам и азафен. Данные литературы по взаимодействию психотропных с противоопухолевыми, гормональными препаратами, влиянию психотропных средств на кроветворение или отсутствуют или противоречивы. При использовании нами психотропных средств уже на малых дозах нередко возникали побочные и извращенные реакции. У некоторых больных положительный эффект наблюдался при применении транквилизаторов, ноотропов, фитотерапии.

Малоразработанной остается и психотерапевтическая тактика. Одним из примеров является вопрос об ориентации пациентов в диагнозе онкологического заболевания. Зарубежные авторы подчеркивают, что больной должен знать все, что он хочет, о своем настоящем и будущем, что ему необходимо знать диагноз. Тяжелый психологический стресс, возникающий при сообщении об онкологическом заболевании, предотвращается с помощью целенаправленной психотерапевтической работы, осуществляемой как врачами, так и психологами, социальными работниками. За рубежом имеется специальная литература для больных лейкозами, опухолями груди и т.д., ведется просветительская работа среди населения. В нашей стране почти не издается литература для больных, не проводится специальной подготовки психотерапевтов, социальных работников для работы в онкологических учреждениях. Отечественные врачи считают, что онкологический диагноз сообщать не следует, так как это лишь усилит страх и неуверенность.

Между тем оказалось, что многие дети, страдающие онкозаболеваниями, особенно подростки, уже на первых этапах лечения знают свой диагноз. При этом дети оказываются в особенно травмирующей ситуации из-за того, что не обсуждают известный им диагноз с родителями или врачами, убежденными, что им удалось скрыть его от ребенка. И дело здесь не только в "утечке информации" о диагнозе. C.M.Binger с соавт. (1969) считают, что несмотря на попытки защитить безнадежно больного ребенка от знания о прогнозе своего заболевания, тревога взрослых передается детям вследствие нарушения эмоционального климата и взаимопонимания в семье.

Длительная болезнь изменяет не только психическое состояние, но и развитие ребенка, приводя к появлению псевдокомпенсаторных образований по типу "условной желательности болезни" или "бегства в болезнь" с фиксацией на ней, что в конце концов может привести к ломке характера в рамках патохарактерологического или невротического развитий личности. У детей, уже перенесших онкологическое заболевание, развивается "посттравматическое стрессовое расстройство": повторяющиеся кошмарные сны и наплывы воспоминаний о болезни, лечении, повышенная чувствительность к психотравмам, раздражительность, агрессивное поведение, всю жизнь продолжающаяся чрезмерная зависимость от родителей при нарушении контактов со сверстниками. Одиночество часто является последствием перенесенной болезни.

В процессе наших попыток проведения игровой психотерапии в отделении мы постоянно наблюдали последствия психической депривации: у детей запаздывало развитие социальных и коммуникативных навыков. Они не умели выражать собственные пожелания, не были знакомы с играми, соответствующими их возрасту, был снижен или вовсе отсутствовал интерес к общению со сверстниками, сужался круг интересов. На вопрос "во что бы хотели играть?" они либо не могли ответить, либо перечисление игр ограничивалось лото и рисованием. Это затрудняло использование в психотерапевтической работе традиционных техник, принятых в нашей стране.

Применение же психотерапевтических техник, созданных за рубежом, еще сложнее. Это отчасти связано с тем, что в нашей стране психотерапия разрабатывалась психиатрами, в рамках "медицинской модели" (В.Н.Цапкин, 1992), в которой процесс лечения понимается как устранение "симптомов-мишеней". За рубежом же психотерапия развивается главным образом не врачами, а гуманитариями, психологами в рамках "психологической модели", которая опирается на психоаналитическую или другие религиозно-философские концепции, требующие или "веры", или многолетнего изучения и не знакомые по-настоящему отечественным специалистам. Кроме того, эти техники не всегда принимаются пациентами, поскольку работа в "психологической модели" включает работу с отрицательными переживаниями с временным их усилением и требует определенной психологической образованности пациента, наличия у него запроса о психологической помощи. Отсюда ясна необходимость разработки эффективной психотерапевтической тактики. Возможность создания эффективных психотерапевтических методик косвенно подтверждается тридцатилетними исследованиями Вашингтонского института психического здоровья (1988), которые привели к итогу, что "психотерапевтическое воздействие обычно приносит пользу, и что различные виды психотерапии оказываются практически одинаково эффективными" (M.B.Parloff, 1988).

СЕМЬЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Следующий аспект нашей беседы касается семьи. Известно, что душевное благополучие ребенка, его поведение зависят от психического состояния близких может быть в еще большей степени, чем от его физического состояния. Начиная со школьного возраста, а иногда и раньше, дети сознают, что для близких их болезнь стала ударом, и реагируют на ситуацию соответственно отношению к ней родителей. У больных детей, помимо высоких уровней тревоги, выявляются внутренние конфликты, связанные с недопониманием их взрослыми. Дети чувствуют себя покинутыми, формируются патологические отношения с семьей: либо деспотичное поведение больного ребенка с полным игнорированием интересов семьи, либо безразличное отношение к окружению с уходом в свои проблемы, либо, наконец, полная зависимость от родителей с чувством вины перед ними, восприятием болезни как "наказания" за свое "плохое" поведение. Дети, чьи семьи ведут обычный образ жизни, поддерживают привычные социальные контакты, чувствуют себя увереннее и сохраняют эмоциональные связи с членами своей семьи (J.J.Spinetta., L.Maloney, 1978).

Однако, у большей части родителей, чьи дети страдают угрожающими жизни заболеваниями, выявляются психические расстройства (Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э., 1994). Психические расстройства у родителей обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, в частности потому, что онкологические отделения обычно удалены от места проживания, а больной ребенок нуждается в постоянном уходе близких, особенно в наших условиях нехватки младшего и среднего медицинского персонала.

Психические расстройства у родителей проявляются возникающими у большинства из них падением работоспособности, отсутствием аппетита, нарушениями сна и функций внутренних органов. Психологическое тестирование родителей выявляет высокий уровень "ситуативной тревоги", указывающий на доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности. Сниженное настроение нередко достигает отчаяния, порой с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшает прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей, таким образом, необходима не только для восстановления их самочувствия и работоспособности, но и потому, что без психокоррекционной помощи семье невозможно формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости:
1) организации междисциплинарных научных исследований по проблеме психических и личностных нарушений у детей, страдающих жизнеугрожающими заболеваниями и в их семьях;
2) проведения научных исследований, направленных на разработку наиболее эффективной медикаментозной тактики при лечении психических нарушений у онкологически больных детей;
3) организации псхисоциальной помощи онкологически больным детям и их семьям.

При этом одни только психологи и психиатры, работающие в системе здравоохранения, не смогут решить всех проблем. Им нужна помощь, участие педагогов, социальных работников, деятелей культуры и религии, поиск сотрудничества не только с больными, но и с их семьями, родственниками и обществом, в котором эти люди живут.

ЛИТЕРАТУРА

Адьювантная психологическая терапия при раке//Медикал Маркет. - 1992, №8.-С. 22-23.

Гиндикин В.Я. Рецензия на книгу "Психосоматика в клинической медицине. Психиатрически-психотерапевтический опыт при тяжелых соматических болезнях." Под ред. Е.Бениша и И.Е.Мейера. Зап. Берлин-Гейдельберг-Нью-Иорк, 1983//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1987, Вып. 2. - С, 297-299.

Гуськова А.К, Шакирова И.Н. Реакция нервной системы на повреждающее ионизирующее излучение (Обзоры/Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1989, Вып. 2.- С. 138-142.

Исаев Д.Н. Формирование понятия смерти в детском возрасте и реакция детей на процесс умирания//0бозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 1992, №2.- C.17-28.

Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э. Психосоциальная помощь в детской онкогематологии//Реабилитация детей с ограниченными возможностями в Российской Федерации. - Дубна, 1992. - С. 76-77.

Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э. Психиатрические аспекты в детской соматологии//Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию Академии медицинских наук: тезисы докладов. Москва, 1994. - С. 287-288.

Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии. Учебное пособие. Под ред. Д.Н.Исаева и В.Е.Кагана. - С.-Птб. ПМИ, 1991.- 80 с.

Сагидуллина Л. С. Поражение нервной системы при острых лейкозах у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1973. - 21 с.

Шац И.К. Психические расстройства у детей, страдающих острым лейкозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л., 1989. - 26 с.

Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта//Московский психотерапевтический журнал. - 1992. - С. 5-40.

Binger С.М., Ablin A.R., Feurste R.C. et аl. Childhood leukemia: emotional impact on patients and family//New Engl.J.Med. - 1969, Vol. 280. - P. 414-418.

Parloff M.B. Psychotherapy and research: an anaclitic depression// Psychiatry. - 1988, Vol. 43. - P. 279-293.

Spinetta J.J., Maloney U. The child with cancer: patterns of communication and denial//J.Consult.Clin.Psychol. - 1978, Vol. 46., №6.- P. 1540-1541.

Детская онкология существенно отличается от онкологии взрослых как по характеру опухолей (почти не встречаются раковые опухоли), так и по их локализации (чрезвычайно редки опухоли легких, желудочно-кишечного тракта, молочной железы, гениталий). У детей опухоли преобладают мезенхимальные: саркомы, эмбриомы и смешанные.

На первом месте стоят опухоли органов кроветворения (лейкоз, лимфогранулематоз), затем головы и шеи (ретинобластома, рабдомиосаркома), забрюшинного пространства (нейробластомы и опухоли Вильмса) и, наконец, костей и кожи (саркома, меланома).

Несмотря на то, что у детей, как и у взрослых, сохраняется разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные, подобное разграничение, равно как и выделение истинных опухолей от опухолеподобных процессов и пороков развития, чрезвычайно сложно в силу их биологической общности и наличия переходных форм

Одной из возможных причин развития опухолей у детей является существование эктопированных эмбриональных клеток, которые обладают потенцией к злокачественному превращению.

Нельзя исключить также значение длительно существующего очага воспаления, вирусов, а также мутации, изменяющей биохимическую структуру клетки. Важное место принадлежит ионизирующему излучению, не исключается также полностью влияние травмы, играющей, по-видимому, роль не причинного, а провоцирующего фактора.

Возраст детей, страдающих опухолями, дает при графическом изображении резкий подъем кривой к 3-б годам, хотя известны наблюдения злокачественных опухолей у новорожденных. Существует мнение, что каждому возрасту ребенка свойствен свой тип опухоли. Так, дизоитогенетические образования (опухоль Вильмса) свойственны детям в возрасте до 2 лет. Лимфогранулематоз, опухоли мозга встречаются у детей от 2 до 12 лет, опухоли костей чаще проявляются к 13-14 годам. Это объясняется особенностью обмена и физиологических функций, меняющихся с возрастом.

Важным эндогенным фактором являются гормональные влияния, обусловливающие разную частоту отдельных форм опухолей у мальчиков и девочек. У мальчиков чаще отмечены злокачественные опухоли лимфатического аппарата, а из доброкачественных форм - ангиофибромы; у девочек чаще возникают тератомы и гемангиомы.

Особой спецификой для некоторых новообразований (гемангиома, юношеская папиллома, нейробластома, ретинобластома) является способность их к спонтанной регрессии, которую объясняют тем, что эти опухоли являются последней стадией пренатальных нарушений, по снятии которых в постнатальном периоде начинается регрессия.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского возраста - существование семейного предрасположения к некоторым новообразованиям (ретинобластома, хондроматоз, полипоз кишечника). Установление в анамнезе такой отягощенной наследственности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и намечает пути их профилактики.

Течение злокачественных опухолей у детей чрезвычайно своеобразно. Так, заведомо злокачественные опухоли (опухоль Вильмса, нейробластома) долгое время могут вести себя как доброкачественные: не прорастают капсулу и окружающие ткани. В то же время, будучи легко удалимыми, они могут давать метастазы. Напротив, доброкачественные опухоли - гемангиомы, в основе которых лежит порок развития периферических сосудов, обладают инфильтрирующим ростом, могут прорастать соседние органы, разрушая их, и с большим трудом удаляются.

Течение злокачественных опухолей у детей варьирует от бурного, с диссеминацией в течение нескольких недель, до торпидного, что определяется биологической потенцией опухоли, ее локализацией и общей резистентностью организма. Злокачественная опухоль, независимо от типа и характера роста местного очага, на определенном этапе развития проявляется регионарными или отдаленными метастазами. Иногда процесс метастазирования протекает бурно, по типу генерализации.

Хотя до сих пор окончательно не доказано существование общего или местного иммунитета, наличие определенных защитных свойств организма не вызывает сомнений. Это подтверждается неравномерностью развития опухоли, обнаружением в различных органах эмболов, не реализующихся в метастазы, и, наконец, случаями спонтанной регрессии опухоли.

Вопросы ранней диагностики в педиатрической онкологии являются важнейшими среди всех прочих. Врач-педиатр должен помнить, что за необъяснимыми симптомами, нетипичным течением заболевания может скрываться новообразование, и исключить его нужно в первую очередь. Каждый осмотр ребенка врачом должен проводиться с позиций онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность врача-педиатра предусматривает следующие моменты:

• 1) знание ранних симптомов опухолей, наиболее часто встречающихся в детском возрасте (5 основных локализаций - кроветворные органы, кости, забрюшинное пространство, центральная нервная система, глаза);
• 2) знание предраковых заболеваний и их выявление;
• 3) быстрое направление ребенка в специализированное учреждение;
• 4) тщательное обследование каждого ребенка, обращающегося к врачу любой специальности для выявления возможного онкологического заболевания.

Известно, что причиной запущенных случаев в детской онкологии наряду с отсутствием личного опыта врачей в силу относительной редкости новообразований у детей являются еще и атипичность течения начальной стадии заболевания. Так, под маской обычных, характерных для периода роста ребенка болей в нижних конечностях могут скрываться начальные стадии лейкоза, «увеличенные» печень и селезенка при внимательном осмотре оказываются опухолью забрюшинного пространства.

С целью диагностики применяются простейшие методы исследования- осмотр и пальпация. Последовательно внимательно изучается состояние лимфатических узлов, почечных областей, черепа, глаз, трубчатых костей. Некоторые вспомогательные данные можно получить при лабораторном исследовании (анемия, увеличенная СОЭ, изменение концентрации катехоламинов). Завершается исследование в поликлинике с применением рентгенологических методов (обзорные рентгенограммы костей, экскреторная урография) и пункционной биопсии. При необходимости исследование (инструментальные методы, ангиография) заканчивается в стационаре.

Доказана возможность злокачественного перерождения при таких пороках, как тератоидная опухоль, ксеродерма, полипоз кишечника, некоторые виды пигментных пятен. Удаление их у детей является профилактикой новообразований у взрослых. Помимо удаления доброкачественных опухолей, являющихся фоном для развития злокачественного новообразования, мерами профилактики опухолей у детей служат:

• 1) выявление семейного предрасположения к некоторым формам опухолей;
• 2) антенатальная охрана плода (устранение всевозможных вредных влияний на организм беременной женщины).

Диагностика опухолей у детей всегда тесно связана с вопросами деонтологии. С одной стороны, родители должны быть хорошо осведомлены о состоянии ребенка и об опасности промедления с госпитализацией, с другой - они не должны терять надежды на оказание реальной помощи их ребенку. При общении с детьми необходимо учитывать, что больные дети особенно наблюдательны, начинают быстро разбираться в терминологии и могут реально оценить угрозу их здоровью и даже жизни. Это требует бережного, тактичного, внимательного отношения к больным детям.

Выбор метода лечения определяется характером и распространенностью опухолевого процесса, клиническим течением и индивидуальными особенностями ребенка. Оперативное вмешательство, являющееся основным методом лечения, проводится с соблюдением двух принципов: радикальности операции и обязательного гистологического исследования удаленной опухоли. При этом следует отметить, что критерии злокачественности опухолей в детском возрасте относительны [Ивановская Т. И., 1965].

Наряду с хирургическим методом в детской онкологии применяют лучевое лечение и химиотерапию. Два последних метода назначают только при установлении точного диагноза.

Применение комбинированного лечения, расширяющийся круг химиопрепаратов позволяют у значительной части детей (до 44- 60%) добиться выживания на протяжении более 2 лет без рецидивов и метастазов, что приравнивается к 5 годам у взрослых и дает надежду на полное выздоровление.

Плохие исходы в значительной степени зависят от неправильной и поздней диагностики, что объясняется слабой онкологической настороженностью педиатров и хирургов, недостаточной изученностью большинства новообразований детского возраста и трудностью диагностики. Огромную роль в профилактике запущенных форм должна играть санитарно-просветительная работа среди взрослого населения, направленная на обеспечение своевременного обращения родителей с детьми за консультативной и лечебной помощью.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Материал подготовил врач высшей категории Щеглов А.А.
Благодаря возможностям современной медицины большинство детей, заболевших раком, выявленным на ранних стадиях, может быть полностью излечено. А кто, как не родители, общающиеся с ребенком каждый день, смогут вовремя заметить изменения в его состоянии и обратиться к специалистам?
По мнению детских онкологов, внимательность родителей играет огромную роль в раннем выявлении злокачественных опухолей у детей. Конечно же, здесь не идет речь о том, что родителям надо ежедневно осматривать и ощупывать ребенка в поисках опухоли. Им просто следует придерживаться совета известного американского онколога Ч. Камерона: «Не будьте ни слишком беспечны относительно заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены, но будьте начеку!»

Принципы «онкологической настороженности»

Врачам общей сети и родителям следует знать некоторые принципы, формирующие понятие «онкологической настороженности», что может оказаться полезным для своевременной диагностики опухоли у ребенка.

Знание первых признаков и течения основных видов злокачественных опухолей у детей.

Знание организации онкопедиатрической службы и быстрое направление ребенка в случае необходимости в соответствующее специализированное отделение.

Тщательный осмотр ребенка при любом обращении родителей к врачу.

При необычном течении любого заболевания, необъяснимости симптомов и при неясной клинической картине необходимо помнить о теоретической возможности развития злокачественной опухоли.

Обследование ребенка при подозрении на злокачественную опухоль необходимо проводить в максимально сжатые сроки с привлечением необходимых специалистов.

Принцип, давно пропагандируемый во взрослой практике: «При сомнении в диагнозе - думай о раке», должен быть безоговорочно принят и в педиатрической практике.

Общие симптомы раковых заболеваний

Общие положения, на которые полезно обратить внимание и педиатрам, и родителям:

Каждому периоду детства присущи определенные виды злокачественных опухолей, на что будет указано ниже;

Мальчики заболевают в два раза чаще, чем девочки;

Опухоли несколько чаще встречаются у детей, родившихся у женщин в возрасте старше 40 лет.

Ухудшение аппетита и связанное с этим похудание;

Бледность кожных покровов;

Необъяснимые подъемы температуры.

Для внимательного родителя будут заметны и изменения в обычном поведении ребенка:

Он становится капризным;

Начинает утомляться быстрее, чем обычно;

Нередко забывает о своих любимых играх.

Опухоли головного мозга

Вторым по частоте злокачественным заболеванием у детей являются опухоли головного мозга.

Симптомы заболевания

В случаях, когда развивающаяся опухоль расположена вдали от жизненно важных центров головного мозга, она длительное время может расти бессимптомно, а остро, внезапно развившаяся симптоматика характерна для опухолей, располагающихся рядом с жизнеобеспечивающими центрами. Так или иначе, первые клинические проявления опухолей головного мозга связаны с повышением (вследствие опухолевого роста) внутричерепного давления. Поначалу это проявляется признаками общего опухолевого симптомокомплекса, а при дальнейшем развитии заболевания присоединяются такие признаки, как головная боль, возникающая чаще всего утром и усиливающаяся при наклоне головы, кашле.

Если ребенок более старшего возраста может пожаловаться, то у младших детей симптомы заболевания проявляются беспокойством, при котором малыш начинает плакать, хвататься за голову, тереть кожу лица.

Очень частым симптомом является беспричинная рвота, которая так же, как и головная боль, отмечается обычно утром.

Из других признаков, сопровождающих опухолевый рост, можно отметить изменения зрения, расстройства походки (у старших детей нарушения координации в руках могут проявиться изменением почерка).

У некоторых больных имеют место судороги.

Появление вышеперечисленных симптомов вовсе не обязательно обусловлено возникновением опухоли головного мозга (возможно, это связано с другими заболеваниями детского возраста), но при их обнаружении, безусловно, необходима консультация специалиста в этой области - нейрохирурга.

Злокачественные заболевания лимфатических узлов

На третьем по частоте месте находятся злокачественные заболевания лимфатических узлов, среди которых в первую очередь следует упомянуть лимфогранулематоз - болезнь, или лимфому, Ходжкина и лимфосаркому - неходжкинскую лимфому. При всей схожести этих заболеваний по субстрату поражения - лимфатической ткани - между ними имеется много различий по клиническому течению, методам лечения и прогнозу.

Лимфогранулематоз

При лимфогранулематозе чаще всего (90%) первично поражаются шейные лимфатические узлы.

Поскольку в детском возрасте шейные лимфатические узлы увеличиваются при многих заболеваниях, как правило, тревоги в связи с их увеличением не возникает ни у врачей, ни у родителей. Естественно, назначаются тепловые процедуры и антибиотики. Иногда после этого узлы могут на время уменьшиться в размерах, что еще больше осложняет ситуацию, так как уменьшение узлов для родителей и даже для врачей как бы свидетельствует об отсутствии злокачественной опухоли.

В большинстве же случаев без специального лечения лимфатические узлы вновь медленно, но неуклонно увеличиваются в размерах, иногда спаиваются друг с другом, образуя так называемые конгломераты. Поскольку на первых этапах заболевания общее состояние ребенка не страдает, даже в условиях крупного города ребенок длительное время (иногда до года) наблюдается разными специалистами, не получая необходимого лечения. Между тем заболевание прогрессирует, в процесс вовлекаются другие группы лимфатических узлов, и могут присоединиться так называемые симптомы интоксикации: беспричинные подъемы температуры, повышенная потливость (особенно ночью), похудание, реже - кожный зуд.

В обычном анализе крови может выявляться увеличение СОЭ и числа лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов.

Как правило, ребенок поступает в специализированную клинику, когда заболевание уже находится во II-IV стадиях. Число больных, поступающих в клинику с I стадией заболевания, не превышает 10%, а ведь именно при этой стадии применяются самые щадящие детский организм методы лечения и удается излечивать почти всех больных.

Если при увеличении лимфатических узлов на шее врач, осматривающий ребенка, вспомнит, что существует такое заболевание, как лимфогранулематоз, диагностика будет более своевременной.

Есть несколько моментов, знание которых может помочь заподозрить лимфогранулематоз.

Наиболее часто лимфогранулематозом заболевают дети в возрасте 4-6 и 9- 10 лет, поскольку в эти периоды детства в лимфатической системе ребенка происходят наиболее серьезные физиологические изменения, и лимфатические узлы становятся уязвимыми к воздействию какого-то фактора, вызывающего заболевание. Существует много теоретических предположений, но, как и при большинстве злокачественных опухолей у детей, причина их возникновения неизвестна.

Мальчики заболевают в три раза чаще девочек.

В отличие от воспалительных заболеваний лимфатических узлов, увеличенный при лимфогранулематозе узел (или узлы) совершенно безболезненный при ощупывании, покрывающая его кожа абсолютно не изменена, повышения местной температуры над узлом не отмечается.

В настоящее время принята следующая тактика: если увеличение лимфатических узлов сохраняется более месяца, и каких-либо заболеваний, объясняющих это увеличение узлов (ангина, кариес зубов, воспалительные очаги типа фурункулов вблизи увеличенного узла), у ребенка нет, родителям предлагается диагностическая пункция этого узла.

Пункция выполняется амбулаторно, без госпитализации, обычной иглой для внутримышечных инъекций, поэтому она не более болезненна, чем любой укол, и не приносит ребенку какого-либо вреда. Опытный врач-цитолог или заподозрит диагноз, или отвергнет его. В случае подозрения на требуется обследование в специализированном отделении для окончательного установления диагноза и необходимого лечения.

Если пункция выполняется опытным врачом, а полученный при пункции материал исследуется квалифицированным цитологом, частота диагностических ошибок минимальна. В неопытных руках выполнение этой процедуры бессмысленно, так как диагноз установлен не будет, а драгоценное для своевременного начала лечения время будет теряться и дальше.

Лимфосаркома

Лимфосаркома возникает в лимфатических тканях и по своему течению, скорости роста и прогнозу ближе к острым лейкозам, чем к лимфогранулематозу. Каких-либо излюбленных возрастных пиков при лимфосаркоме нет. Мальчики заболевают несколько чаще, чем девочки. Первые проявления заболевания зависят от первичного расположения опухоли.

Условно выделяются четыре наиболее частые локализации процесса:

Лимфосаркома брюшной полости;

Лимфосаркома лимфатических узлов грудной полости (средостения);

Лимфосаркома носоглотки;

Лимфосаркома периферических (шейных, подмышечных, паховых) лимфатических узлов.

Реже встречается изолированное поражение лимфосаркомой костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов. В принципе лимфатическая ткань имеется во всем организме человека, поэтому возможно развитие лимфосаркомы в любом органе или ткани.

При возникновении опухоли в брюшной полости возможны два варианта клинической картины:

При поражении кишечника рост опухоли приводит к его непроходимости, и ребенок поступает в стационар по срочным показаниям;

При расположении опухоли вне кишечника ее рост ведет к увеличению живота в объеме, и дети поступают на лечение лишь в далеко зашедших стадиях процесса.

При тщательном расспросе родителей выясняется, что опухоль все же не развивалась бессимптомно. Родители указывают на малозаметные в начале заболевания признаки: у некоторых детей отмечались какие-то неясные боли в животе, изменения аппетита, поносы, чередующиеся с запорами. Так как эти явления были выражены не очень сильно, родители, а нередко и медицинские работники считали, что все это связано с погрешностями в диете, с наличием глистов и т. д.

При первичном поражении лимфосаркомой лимфатических тканей грудной клетки первыми проявлениями заболевания чаще всего бывают признаки, характерные для вирусных и воспалительных заболеваний: подъем температуры тела, кашель, недомогание. Одышка, отечность лица, расширение подкожных вен кожи грудной стенки, как правило, выявляются при далеко зашедшем опухолевом процессе. Лимфосаркома средостения отличается очень агрессивным течением, и бурно развивающаяся клиническая картина требует срочного специального лечения.

Наиболее информативным методом диагностики в поликлинических условиях является рентгенография грудной клетки, которая не очень охотно назначается в связи с преувеличенной опасностью вреда облучения.

Как ни странно, но лимфосаркома желез глоточного кольца диагностируется достаточно поздно, потому что имеющиеся патологические изменения мягкого неба, миндалин трактуются как проявление воспалительного процесса. Появление метастазов в шейных лимфатических узлах, что выражается их увеличением, заставляет более тщательно обследовать ребенка у Л ОР-специалиста. Из клинических признаков, на которые следует обращать внимание родителям, необходимо указать на изменения голоса, гнусавость, выделения из носа без явных признаков вирусных заболеваний типа ОРВИ или гриппа.

Лимфосаркома периферических лимфатических узлов (чаще первично поражаются шейные узлы) по своим клиническим проявлениям практически не отличается от той, которую мы описали ранее в разделе о лимфогранулематозе. Конечно, специалист, обследуя ребенка, уже при пальпации заметит разницу между этими заболеваниями, но излагать эти врачебные тонкости здесь особого смысла нет. По клиническому течению лимфосаркома, безусловно, отличается более бурным течением, чем лимфогранулематоз, и долечебный период определяется неделями, а не месяцами. При наличии лимфосаркомы очень вредно на течении заболевания сказывается применение тепловых процедур (особенно физиотерапии), под влиянием которых рост опухоли ускоряется. В связи с этим обстоятельством хотелось бы предостеречь от назначения любых методов лечения увеличенных лимфоузлов, если диагноз точно не установлен.

Опухоли почек

Опухоли почек у детей имеют, несомненно, врожденный характер и диагностируются, как правило, в раннем возрасте. Пик выявления этих опухолей приходится на возраст 2-5 лет. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.

Описанные выше проявления опухолевого симптомокомплекса, как правило, не замечаются родителями, и лишь увеличение опухоли до размеров, когда она начинает прощупываться или становится видной «на глаз», заставляет родителей обратиться к врачу. Если тщательно расспросить родителей, то выясняется, что некоторые симптомы все же имели место: часть детей жаловалась на боли в животе или пояснице, у большинства отмечались изменения аппетита и обычного поведения, у некоторых были необъяснимые подъемы температуры тела. К сожалению, эти признаки не замечаются родителями, поскольку общее состояние ребенка при опухоли почки долго сохраняется вполне удовлетворительным. Гораздо хуже, что родители, заметив увеличение живота или нащупав опухоль, не обращают на это внимания, считая, что у ребенка рахит или просто увеличение печени или селезенки. Более редким первым признаком опухоли почки является примесь крови в моче (иногда настолько незначительная, что выявляется только при микроскопическом исследовании).

Нейробластома

Еще более редкой является нейробластома - опухоль, развивающаяся из нервной ткани. Излюбленными местами возникновения этих опухолей являются забрюшинное пространство и средостение. Эта опухоль также имеет врожденный характер и выявляется в довольно раннем возрасте.

В отличие от опухолей почек, при нейробластоме забрюшинного пространства одним из первых клинических признаков могут быть боли в ногах (чаще всего в коленных суставах) и довольно рано появляются изменения в анализе крови (снижение гемоглобина).

У ребенка раньше, чем при опухоли почки, возникает бледность кожных покровов, могут появиться мелкие кровоизлияния на коже. В более позднем периоде опухоль становится видной на глаз или прощупывается в верхних отделах живота.

Так как нейробластома развивается очень быстро, возможны ситуации, когда первым признаком, на который родители обратят внимание, будет не сама опухоль, а ее метастазы - в кости черепа (на волосистой части головы появляются плотные бугорки), в кости орбиты (около глаза появляется «синяк» или отмечается выпячивание глазного яблока).

При поражении нейробластомой средостения на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, и опухоль выявляется лишь при рентгенологическом исследовании, производимом по поводу какого-то другого заболевания. В более поздних стадиях нейробластома может прорасти в спинномозговой канал, что сопровождается характерной клиникой: параличами нижних или верхних конечностей, расстройствами функций тазовых органов в виде недержания мочи и стула.

Опухоли костей

Из многочисленных злокачественных опухолей костей в детском возрасте наиболее часто диагностируются два вида - остеогенная саркома и опухоль Юинга. Первая, как правило, поражает круглые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая), вторая - плоские кости (лопатка, кости таза, ребра). И та, и другая опухоль могут поражать любую кость.

Наиболее характерным признаком костных опухолей у детей является боль, возникающая без явных указаний на травму. Несколько позднее над очагом поражения появляется припухлость.

Для опухоли Юинга характерен и элемент воспаления, то есть появление боли и припухлости может сопровождаться повышением температуры тела и кожи над патологическим очагом. В анализе крови выявляются изменения, характерные для воспалительных заболеваний, - увеличение СОЭ и числа лейкоцитов.
Не забудьте рассказать друзьям!!!

1651 0

Деонтология

Врач и больной ребенок, с одной стороны, и то непомерное горе, внезапно постигающее родителей, теряющих любимого, иногда единственного ребенка, - с другой. Врач должен понимать всю драматичность возникшей ситуации, в которой поведение ребенка, принимающего по-детски все - и хорошее, и плохое, его переживания, исходящие не только из внешних воздействий, но и обусловленные в какой-то мере внутренними изменениями, которые вызываются течением злокачественного процесса.

Улыбка ребенка, больного онкологическим заболеванием, - это не только свидетельство приближающегося улучшения в состоянии, но и бессловесное выражение взаимного контакта, который установился между маленьким пациентом и лечащим врачом. И в том, как быстро будет налажен такой контакт, решающее значение принадлежит врачу.

Особенно тягостными для ребенка любого возраста являются первые дни пребывания в стационаре. Сознание того, что ребенок болен чем-то серьезным (особенно у детей школьного возраста), страх перед предстоящими обследованиями, значительно усиливающийся при общении со своими сверстниками, длительное время находящимися в клинике и хорошо осведомленными о всех лечебных и диагностических методах (стернальная и спинномозговая пункции, трепанобиопсия, пункционные биопсии , внутривенные введения и т. д.) - вот те некоторые внешние факторы, "давящие" на психику ребенка, делающие его замкнутым, ушедшим в свои размышления и переживания.

Кроме того, смена привычной для ребенка любого возраста домашней обстановки на больничную, разлука с родителями и близкими друзьями накладывают определенный отпечаток на поведение больного ребенка. В такой ситуации нельзя ни на минуту забывать, что ребенок - не миниатюрный взрослый, а сложное существо, требующее к себе сугубо тонкого и предельно индивидуального подхода.

Ничто не вызывает негативизм к врачу, как грубый обман (обещание выписать домой через несколько дней, не проводить сложных и порой болезненных исследований и т. д.), безразличное отношение, приуменьшающее личность ребенка. В этом отношении с детьми раннего возраста бывает даже проще. Способность быстро переключаться, "недооценка" окружающей обстановки, заботливое и внимательное отношение окружающих позволяют малышу быстро отвлечься (но не забыть ее!) от только что вызвавшей боль манипуляции. Безусловно, физическая травма, нанесенная ребенку при проведении того или иного исследования или лечебной процедуры, будет тем меньше, чем выше квалификация и практическая подготовка врача.

В некоторых случаях с маленькими пациентами приходится идти на вынужденный обман с тем, чтобы провести необходимое исследование. Но и в данной ситуации не может быть шаблона (при проведении повторных исследований), так как ребенок хорошо помнит встречавшуюся ранее обстановку в процедурном кабинете, подготовку и проведение исследования, даже занимаемое положение врача, готовящегося к той или иной манипуляции.

Максимально щадящая тактика врача в такой ситуации, особенно если проведенная лечебная процедура принесла значительное облегчение и уменьшила страдания ребенка, позволяет стереть ту грань страха, которая возникает у малыша при переступании порога процедурного кабинета. В практике детского врача-онколога было немало случаев, когда дети с нейролейкозом сами просили сделать им повторные спинномозговые пункции при усилении гипертензивного синдрома и возобновлении мучительных головных болей.

С пациентами школьного возраста, подростками врачебная тактика существенно меняется. Ребенок школьного возраста, поступивший в клинику, "загруженный" своими мыслями и переживаниями, сразу же получает поток информации от своих сверстников, испытавших на себе все "тяготы" процедурного кабинета. Порой врач не располагает достаточным временем для постепенной психологической подготовки школьника к предстоящему исследованию. Необходимость максимально быстрой постановки диагноза, решение экстренных вопросов терапевтической тактики не позволяют откладывать проведение необходимых исследований на несколько дней.

В такой ситуации умелое, успокаивающее и обнадеживающее слово, насыщенное логическим содержанием о необходимости проведения той или иной процедуры, является решающим в преодолении страха. Принцип "влияния личности" врача является очень важным в налаживании полного контакта со старшими детьми. Если ребенок полностью доверяет врачу, то он согласится на любую процедуру с уверенностью в том, что она необходима для скорейшего выздоровления.

Значительные сложности встречаются при многократном поступлении больного ребенка в клинику. Тяжесть состояния больного, связанная с прогрессированием основного заболевания, значительная "усталость" от проведенных ранее процедур, сознание и еще большая боязнь (по сравнению с первичными исследованиями) повторных исследований диктуют необходимость проведения тщательной "психологической асептики" у таких пациентов. Личный авторитет врача у таких пациентов, еще больше закрепляющийся при систематических беседах с ними на самые различные темы (не касающиеся, естественно, обсуждения болезни ребенка), углубляет то взаимное доверие, которое создается между врачом и годами наблюдающимся подростком.

Мы были свидетелями, как лечащий врач и школьник, длительно страдавший лимфогранулематозом , играли партию в шахматы "на стернальную пункцию", необходимость проведения которой крайне тяготила ребенка. Проиграв партию, мальчик, ни одной минуты не колеблясь, пошел в процедурный кабинет. Безусловно, приведенный пример может, на первый взгляд, показаться сомнительным в этическом плане (пункция все равно была бы сделана, а в данной ситуации врач, имеющий безусловные преимущества в практике игры, заранее знающий исход партии, обыгрывает подростка). Тем не менее сам факт такого взаимодоверяющего подхода во многом характеризует глубину отношений, которые сложились между врачом и пациентом.

Слово врача, пользующегося авторитетом у ребенка, имеет очень большое значение. Это особенно видно на клинических обходах. Умение врача пользоваться словом, вселяющим уверенность в скорейшем выздоровлении, является наилучшим эмоциональным стимулом для ребенка. В то же время нечаянно высказанное сомнение в присутствии ребенка, неуверенность интонации, растерянность могут нанести непоправимый ущерб взаимоотношениям ребенка и лечащего врача.

Врачу, длительно работающему с онкологическими больными, не раз приходилось поражаться мужеству его маленьких пациентов. Глаз ребенка не пропускает ничего, он замечает все. Перевод соседа по палате в изолированную комнату внешне не отражается на ребенке. Он продолжает играть и улыбаться, но он хорошо знает, что его товарищу стало хуже, в связи с чем его пришлось изолировать. С какой материнской трогательностью и заботой дети относятся к своим товарищам, которые в силу ряда обстоятельств находятся на постельном режиме!

Детская онкологическая клиника полна трагедий, которые могут случиться в любую минуту. Порой бывает, что трагедия разыгрывается внезапно, на глазах многих детей. Но ни в одном случае нам не приходилось (и не было для этого повода) объяснять подростку причину невозвратного отсутствия его товарища среди детей клиники. Такое мужество детей, как ничто другое, помогает сохранять жизненный тонус, является тем стимулом к работе, который необходим врачу-онкологу.

Следующий, не менее важный раздел деонтологии - это взаимоотношения врача и родителей больного ребенка . Любая его болезнь является "терзанием души" для родителей, не говоря уже об онкологическом заболевании. В связи с этим к родителям заболевшего ребенка надо относиться особенно бережно. Нам нередко приходилось встречаться с родителями, получившими прямой, неутешительный ответ врачей некоторых медицинских учреждений на вопрос об окончательном диагнозе и прогнозе болезни их ребенка. Вся драма болезни превращается для родителей в "кромешный ад".

В такой ситуации мы видим перед собой людей, уже потерявших веру в выздоровление ребенка. К сожалению, как нередко еще бывает, постоянное чувство возможной потери любимого ребенка, сохраняющееся порой в сознании родителей долгие годы, наносит непоправимый вред не только самим родителям, но и заболевшему, близким родственникам и, конечно, врачам клиники. В данном случае необходимая для врача активная помощь в борьбе за жизнь ребенка наталкивается на пассивное ожидание внушенной безысходности.

Независимо от уровня интеллектуального развития, степени осведомленности в той или иной области медицинских знаний, родителей с первых дней пребывания ребенка в клинике интересует только один вопрос: окончательный диагноз и откровенное мнение врача в отношении прогноза заболевания. Наиболее ответственной является первая встреча врача с родителями больного ребенка. Нет надобности говорить о том, что врач заранее должен находиться в "полной готовности" к предстоящей беседе. Такт врача, его умение правильно, в нужном направлении вести разговор с родителями, не допуская поспешных заключений (хотя окончательный диагноз врачу уже известен), создают тот благоприятный фон, на котором основываются взаимоотношения.

Диагностика

Последующие встречи также не менее сложны, так как они затрагивают вопросы предстоящих методов исследования и лечения. Термины "стернальная пункция", "люмбальная пункция", "пункционная биопсия" и т. д. ассоциируются у многих родителей с вмешательствами, наносящими еще больший вред и так тяжелобольному ребенку. Терпеливое разъяснение необходимости проведения данных исследований (без которых, естественно, не может обойтись современная онкологическая клиника) всегда дает положительный результат.

Вопросы прогноза заболевания, как правило, все чаще обсуждаются уже в процессе проводимого лечения. В этом отношении время оказывает значительную помощь врачу. В процессе проведения современной полихимиотерапии при острых лейкозах в большинстве случаев отмечается довольно быстрый положительный клинический эффект, хотя гематологические показатели продолжают отражать остроту лейкемического процесса. Объяснение родителям в доступной форме этих положений позволяет им надеяться, что проводимая терапия является эффективной, а прогноз заболевания - благоприятным.

Значительным подкреплением появившейся у родителей надежды на благоприятный ближайший исход заболевания также служат клинические примеры из опыта лечения больных с подобным заболеванием. Ссылка на возможное появление новых, еще более эффективных противоопухолевых препаратов, усовершенствование тактики лечения, успехи, достигнутые за последние годы в лечении таких больных, позволяют добиться осознания родителями необходимости набраться терпения и продолжать активную борьбу за жизнь ребенка.

Несмотря на видимые успехи в лечении, у родителей нередко остаются сомнения в правильности постановки диагноза и проводимой терапии. Они предпринимают попытки организовать повторные консультации, консилиумы, разборы и т. д. Задача врача высокой квалификации, тонко понимающего специфику своей профессии, а значит, лишенного самолюбивых предубеждений, - всецело содействовать этому вполне объяснимому желанию родителей. Такие консилиумы способствуют еще большему повышению авторитета лечащего врача.

Период выписки ребенка домой является очень ответственным в онкологической клинике.

Ведь по существу почти такая же активная терапия должна продолжаться и в домашних условиях, где роль лечащего врача во многом ложится на плечи родителей. Если в такой ситуации в каждом из родителей врач видит частицу себя, то значит он с полной уверенностью может рассчитывать на строгое соблюдение всех рекомендаций по дальнейшей терапии.

Период пребывания ребенка в клинике (а он бывает достаточно продолжительным), невольно способствует тому, что среди родителей также устанавливаются определенные взаимные контакты. Если в самом начале они касаются обсуждения состояния детей, лечения, проводимых дополнительных исследований, то в последующем круг вопросов, обсуждаемых ими, значительно расширяется. Такая связь сохраняется и после выписки детей из стационара и поддерживается письмами, телефонными разговорами и личными встречами. Все то, что кто-нибудь из родителей узнает о "новом" лечении (от родственников и знакомых, из научно-популярной литературы, передач по радио и телевидению и т. д.), очень быстро становится общим достоянием. При этом невольно возникают мысли о том, правильно ли лечили их ребенка, достаточно ли современными методами, а почему к их ребенку была применена данная схема лечения, а не другая и т. д.

Весь этот поток вопросов обрушивается на врача на первом же амбулаторном приеме, в первом письме или телефонном разговоре. Несомненно, каждый заданный вопрос требует исчерпывающего ответа. Однако, на наш взгляд, нет ничего более убедительного, чем наглядный пример. В этом отношении огромное значение имеет правильный подбор больных, приглашенных на контрольный осмотр в поликлинику. Родители недавно выписавшегося ребенка непременно должны попасть на прием вместе с "долгожителем". Эмоциональный психологический заряд, полученный на таком приеме, послужит наглядной иллюстрацией современных возможностей в области лечения, а также критическому пересмотру возникших сомнений.

К сожалению, тесная взаимосвязь между родителями имеет и отрицательные стороны. Часто бывает, что родители раньше врачей узнают о трагическом исходе заболевания. Однако правильно построенная работа с родителями способствует тому, что это крайне тяжелое известие воспринимается ими чаще вне связи с их собственным ребенком. Вера в то, что именно их ребенок попадет в число выздоравливающих, и, кроме того, уверенность в том, что в лечении этих заболеваний произойдет дальнейший прогресс, является защитным барьером, охранительным торможением в восприятии полученного известия.

Как известно, у части детей в различные сроки наступает обострение заболевания, что вносит новые, еще большие трудности во взаимоотношения с родителями. Эти трудности обусловливаются тем, что с наступлением обострения заболевания у родителей теряется то главное, что приобреталось с таким большим трудом, - надежда на полное исцеление ребенка. В этот период, как никогда, все действия врача должны подчиняться принципу гуманизма. Соблюдение этого принципа в течение всего периода болезни, каким бы продолжительным он ни был, позволит родителям умершего ребенка осознать, что они со своей стороны, а лечащий врач со своей, сделали все, что в их силах в тяжелейшей борьбе за максимальное продление жизни больного ребенка. Современные методы лечения злокачественных опухолей у детей позволяют добиться выздоровления большинства детей. Однако это тяжелый и длительный путь, даже при применении самых современных программ лечения, где базисным методом является использование комбинаций химиотерапевтических препаратов. Реальное достижение конечной цели - полного излечения ребенка от онкологических заболеваний - во многом обусловлено прочностью и надежностью связей своеобразного треугольника, вершиной которого является больной ребенок, а его углами - высококвалифицированный врач - детский онколог, с одной стороны, и родители и родственники ребенка - с другой.

Реабилитация

В психологическом плане пациент не имеет жизненного опыта; мировоззрение его еще не устоялось, так же как и отношение к окружающему; психика крайне ранима. В наш век акселерации вступают в противоречие достаточно рано развивающиеся анатомические и физиологические функции, хотя далеко не зрелые, с еще менее зрелой психикой. Ребенок во многом зависит от окружающих, прежде всего от родителей. Все это должно учитываться при проведении реабилитационных мероприятий.

Дети с большой степенью переживания относятся к своему внешнему виду и внутреннему состоянию. Наличие видимых и значительных внутренних повреждений может явиться причиной психических расстройств и даже серьезных психических заболеваний.

Реабилитация тесно сплетается с деонтологией. Хорошие взаимоотношения врача, больного ребенка, его родителей создают лучшие условия для реабилитации. Весь опыт детских онкологов учит, что достижение хороших результатов лечения зависит не только от терапевтических мероприятий, но и от взаимоотношений ребенка с врачом, умения последнего внушить надежду ребенку и его родителям.

Принципы реабилитации применительно к ребенку, страдающему злокачественной опухолью, можно сформулировать следующим образом.

1. Начинать реабилитацию следует при постановке диагноза, ибо психическое воздействие врача должно быть эффективно уже при первых встречах с ребенком и его родителями.
2. Проводить реабилитационные мероприятия необходимо постоянно, обеспечивая их непрерывность и в тех случаях, когда ребенок находится вне больничного учреждения.
3. Реабилитация должна быть комплексной и направленной как на восстановление анатомических и физиологических функций, так и на психику ребенка и его родителей. С этой целью для работы должны быть привлечены специалисты различного профиля (психологи, методисты лечебной физкультуры, педагоги, воспитатели и др.).
4. Важно обеспечить сочетание индивидуального и коллективного в системе реабилитационных мероприятий. При этом доля того или иного компонента зависит от личности больного ребенка (и его родителей).
5. Возвращение в коллектив больного ребенка должно быть подготовлено. Педагоги должны быть осведомлены о болезни ребенка и снабжены рекомендациями по обращению с ним. В любом случае нельзя выделять в коллективе ребенка с опухолью, подчеркивая его особое положение среди здоровых детей. Обязанности педагога и воспитателя - максимально обеспечить нормальное отношение к нему со стороны окружающих.

Реабилитация в детской онкологии должна быть рассчитана на значительно больший срок. В отличие от взрослых у ребенка впереди большая жизнь, в которой он должен приобрести профессию, обзавестись семьей, воспитать детей, т. е. быть полноценным человеком. Задача врача и цель проводимых им реабилитационных мероприятий - вывести ребенка в полнокровную жизнь, убрав как можно больше препятствий на его трудном и долгом пути.

В процессе лечения врач должен выбрать наиболее рациональные методы, которые при прочих равных условиях могут дать минимальные осложнения и побочные эффекты. Изучение программ лечения злокачественных опухолей у детей в настоящее время направлено на поиски таких методов. Следует указывать, что многие калечащие операции, которые проводятся у взрослых, в детском возрасте в ряде случаев не являются необходимыми в связи с высокой чувствительностью большинства новообразований у детей к лучевой и лекарственной терапии.

Психическая реабилитация , как мы уже указывали, взаимосвязана с деонтологией и начинается с момента установления диагноза злокачественной опухоли. Уже в этот период ребенок (речь, конечно, идет о детях школьного возраста) должен быть готов ко многим испытаниям, но в то же время верить в свое выздоровление. Задача врача существенно облегчается тем, что ребенок и подросток более внушаемы и оптимистичны, чем взрослые. Однако следует учитывать, что дети обладают меньшей волей, жизненным опытом, чем взрослые, и за них приходится решать многие вопросы. Дети не должны ощущать даже малейшей неполноценности. Необходимо вселить в них уверенность в том, что они ничем не отличаются от сверстников и могут прожить жизнь так же, как и их товарищи. Кстати, опыт детских онкологов учит тому, что правильная ориентация ребенка и подростка позволяют ему не обращать внимания на некоторые анатомические и физиологические утраты.

Ни в коем случае нельзя выделять больного ребенка в семье, где имеются другие дети; внимание семьи должно быть равным для всех - больных и здоровых. В этом состоит искусство воспитателя, родителя и врача.

Выписывая ребенка из стационара, врач должен провести беседу с родителями, а лучше и с педагогами школы или детского сада, чтобы при наличии определенных дефектов, вызванных болезнью и лечением (ампутация, энуклеация, алопеция и т. д.), педагоги нашли наиболее разумную манеру поведения и обращения со школьником или ребенком младшего возраста. "Незаметность" этого отношения и есть наиболее ощутимая помощь ребенку. Поведением окружающих должна руководить не жалость, а разумная поддержка.

В процессе лечения дети должны периодически прерывать учебу, посещение детского сада, отрываться от семьи и дома. В таких случаях необходимо обеспечить преподавание на дому или в больнице; это дает им дополнительные силы в борьбе за жизнь. Но и в больничном коллективе при помощи воспитателей, педагогов, психологов и в первую очередь врачей и медицинских сестер необходимо создать такую обстановку, чтобы ребенок как можно меньше ощущал свою оторванность от семьи, школы, товарищей.

Следует указать на важность так называемой косметической реабилитации . Многие дети, получающие лучевое и лекарственное лечение, лысеют. Обычно они это очень тяжело переживают, особенно девочки. Необходимо убедить ребенка в том, что это явление временное (еще лучше привести в пример детей, у которых волосы восстановились). Во многих случаях депрессию, которая нередко возникает у облысевших девочек старшего возраста, можно устранить временным использованием париков.

Дети весьма болезненно (иногда сильнее, чем взрослые, вплоть до явлений дисморфизма) относятся ко всем дефектам на лице, возникающим после различных операций по поводу опухолей, расположенных в области головы и шеи (резекция челюсти, энуклеация). В таких случаях необходимо как можно раньше провести протезирование, современные методы которого позволяют получить хорошие косметические результаты.

Психическая реабилитация тесно смыкается не только с деонтологией, но и с физической реабилитацией. Необходимо учитывать, что детский онколог имеет дело с растущим организмом, поэтому по возможности следует выбирать методы операций и оперативных доступов, учитывающие это обстоятельство.

Так, операция замещения удаленной кости эндопротезом у детей до 10 лет затруднительна, так как интенсивный рост здоровой конечности приводит к значительной разнице в их длине, выраженному уродству и невозможности пользоваться эндопротезированной конечностью. Правда, сейчас разработан специальный эндопротез, раздвигающийся по мере необходимости, но он еще недостаточно совершенен, поэтому эндопротезирование детям до 10 лет пока не рекомендуется. Лучше всего проводить его, когда заканчивается интенсивный рост.

Сложность протезирования детей, кроме того, усугубляется тем, что протезы приходится менять несколько раз по мере роста пациента, однако оставлять детей без протеза нельзя, так как он необходим не только для физической реабилитации, но в значительной мере для психической. При этом хорошо выполненное протезирование служит благоприятным психологическим фактором и для окружающих детей. Они видят, что у товарища по палате имеется протез, которым он легко и с успехом пользуется, и с меньшей боязнью идут на подобную операцию. Необходимо постоянно помнить, что наиболее убедительным для ребенка является наглядный пример.

В системе реабилитационных мероприятий важной составной частью является лечебная физкультура , которая применяется не только в случае утраты детьми конечности, но и для всех пациентов, лечившихся по поводу злокачественной опухоли. В специализированных клиниках детской онкологии (да и не только в них) для этого должны быть созданы все условия. Занятия лечебной физкультурой, улучшая общее состояние ребенка, предупреждают развитие многих осложнений болезни и лечения и исправляют последствия различных видов терапии (сколиоз , деформация грудной клетки и т. д.). Дозированная лечебная физкультура должна проводиться еще до начала интенсивного лечения, в послеоперационном периоде (дыхательные упражнения, массаж и другие процедуры) и являться обязательным мероприятием в течение длительного времени.

Выздоровевшие дети, достигшие репродуктивного возраста, ставят перед врачом вопросы о возможности иметь в будущем ребенка. В задачу реабилитации входит и эта проблема. Для профилактики лучевой кастрации необходима не только рациональная методика облучения, но и хирургическая защита яичников (с этой целью яичники оперативным путем перемещаются и метятся танталовыми скрепками), что позволяет провести щадящее лучевое лечение.

Излеченные дети способны в дальнейшем не только к половой жизни, но и к рождению нормального потомства.

Реабилитация в детской онкологии приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом выздоровевших детей.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко