ВИЧ, сифилис, гепатит: профилактика и экстренная профилактика. Сифилис печени, фото, симптомы Сифилитический гепатит симптомы

Поражение печени при заболевании сифилисом в настоящее время встречается редко вследствие эффективности лечения сифилиса антибиотиками. Заболевания печени при сифилисе чаще возникают вследствие шприцевого заражения вирусным гепатитом либо аллергических реакций на мышьяк с холангиолитом и внутрипеченочной обтурационной желтухой. Имеют также значение неспецифические обменные и иммунологические нарушения с развитием жировой или амилоидной дистрофии. Повреждение печени под воздействием спирохеты можно наблюдать при врожденном сифилисе и во вторичной или третичной стадии приобретенного сифилиса.

Врожденный проявляется в виде интерстициального диффузного гепатита, затем постепенно фиброзная ткань разрастается между клетками печени и портальным трактом. Печеночные клетки сдавливаются и атрофируются. Плод в этих случаях погибает или до, или вскоре после рождения. Если ребенок выжил, часто проявляется врожденный сифилис и других органов. У старших детей могут наблюдаться милиарные гуммы печени. Часто под капсулой и на поверхности разреза видны мелкие серые и желтоватые пятнышки (милиарные некрозы) нередко на фоне интерстициального гепатита.

Диагноз подтверждается положительной реакцией Вассермана. Лечение пенициллином во время беременности матери и очень раннее энергичное лечение детей дают большой эффект.

При приобретенном сифилисе взрослых печень может поражаться во вторичной септической стадии, когда спирохеты попадают в печень и развивается диффузный паренхиматозный гепатит с умеренной желтухой, увеличением печени; его трудно дифференцировать от вирусного гепатита.

Рис. 2. Солитарные гуммы печени

При третичном сифилисе хроническое поражение печени протекает в виде сифилитических гумм, которые могут быть единичными (цветн. рис. 2) и множественными. Гумма состоит из грануляционной ткани с творожистым некрозом в центре, сифилитический эндартериит является важным фактором этого поражения и причиной некроза. Гумма может частично или полностью подвергаться склерозу, образуя рубцы, деформирующие печень,- дольчатая печень (hepar lobatum). В зависимости от локализации рубцы могут сдавливать воротную вену (что влечет за собой развитие портальной гипертонии), редко - крупные желчные протоки.

Клинические симптомы неспецифичны и незначительны. Иногда наблюдаются боли в правом подреберье, лихорадка, отражающая активность воспалительной фазы заболевания, могут наблюдаться увеличение живота, падение веса, периоды небольшой желтухи, анорексия. Гуммы обычно обнаруживают при лапароскопии или на аутопсии.

Узловое поражение печени не рассматривают как цирроз, хотя его можно спутать с ним или метастазами рака в печени.

Лечение пенициллином может уменьшить размер гумм на длительный срок. См. также Сифилис.

Этиология. В раннем периоде болезни сифилитическая инфекция может вызвать острый паренхиматозный гепатит, который, однако, нередко возникает и от случайно занесенного вируса болезни Боткина («шприцевая» инфекция», см. Боткина болезнь). При сифилисе печени чаще наблюдается гуммозный процесс в третичном периоде, с плотной, бугристой печенью. Распадаясь, гуммы замещаются соединительной тканью с образованием рубцов, обезображивающих печень (сифилитическая дольчатая печень — hepar lobularis). Поздний врожденний сифилис печени характеризуется обычно диффузным гепатитом в сочетании с гуммозным поражением в виде многочисленных мелких гумм.

Симптомы и течение. Острый паренхиматозный сифилитический гепатит протекает с симптомами обычного гепатита: желтухой, увеличенной и болезненной печенью. Течение этой болеэни обычно более длительно, чем болезни Боткина; наблюдается ускоренная РОЭ, число лейкоцитов нормально или повышено, лихорадка продолжительного ремиттирующего характера. При диффузном гепатите с мелкогуммозным процессом прощупывается плотная мелкобугристая болезненная печень и увеличенная селезенка. При наличии дольчатой печени поверхность ее тверда, неровна. Болезнь при неправильном и недостаточном лечении прогрессирует, но протекает сравнительно доброкачественно. Общее состояние больных продолжительное время остается удовлетворительным, функция печени мало нарушается. В конечной стадии болезни развивается желтуха и асцит от сдавления рубцовой тканью желчных протоков и воротной вены.

Диагноз. Острый сифилитический гепатит диференцируют с гепатитами другой этиологии; гуммоаный и цирротический процесс- с раком печени и циррозами другого происхождения. На сифилитический гепатит могут указывать данные анамнеза, положительная реакция Вассермана, клинические особенности течения болезни печени и другие проявления сифилитической инфекции у больного.

Лечение. Специфическое лечение: пенициллин, препараты ртути, бийохинол, иод; с применением новарсенола нужно быть осторожным, особенно при наличии желтухи, так как новарсенол сам по себе может вызвать токсический гепатит (см. Гепатит сальварсанный острый). Общий режим, диэта и неспецифическое лекарственное лечение, как при гепатитах паренхиматозных острых (см.)

Профилактика. Энергичное противосифилитическое лечение в начальных стадиях болезни, а также профилактика, общая с гепатитами хроническими (см.) и гепатитом сальварсанным (см). При обострениях болеэни, лихорадке, желтухе больной является временно нетрудоспособным; во время ремиссии, при хорошем самочувствии, компенсированной функции печени - ограниченно трудоспособным: больной не должен переутомляться и выполнять тяжелую физическую работу (см. Гепатиты хронические).

Наиболее характерны в клинико-анатомическом отношении две формы сифилиса печени взрослых:

ранний диффузный гепатит вторичного периода с желтухой и
поздний склеро-гуммозный сифилис третичного периода, включая поздний врожденный сифилис печени.

Сифилитическая спирохета при заражении человека рано проникает в печень, особенно в ее сосуды; различная клинико-анатомическая характеристика поражения печени в разные периоды сифилиса определяется меняющейся реактивностью организма и различным взаимодействием последнего и сифилитической спирохеты.

Ранний диффузный сифилитический гепатит

Ранний диффузный сифилитический гепатит (hepatitis luetica praecox) обусловливается как специфическим поражением печени, особенно сосудов и околососудистой ткани, так и неспецифическим аллергическим диффузным поражением органа. Наблюдается нередко вместе со специфическими поражениями других органов (нефритом, экзантемой, лимфаденитом) или как изолированное поражение печени, особенно в связи с усиленным размножением или распадом спирохет в этом органе в результате неправильно проводимого недостаточного или чрезмерного специфического лечения,-так называемый монорецидив сифилиса или же реакция Лукашевича-Герксгеймера со стороны печени.
Клиническое течение раннего сифилитического гепатита напоминает болезнь Боткина, отличаясь обычно ускорением РОЭ, отсутствием лейкопении и большими колебаниями в длительности течения.
Необходимо заметить, что большая часть случаев паренхиматозного гепатита с желтухой при вторичном сифилисе зависит, особенно при лечении инъекциями органических препаратов мышьяка (так называемая сальварсановая желтуха), а также и при лечении инъекциями других препаратов, в том числе пенициллина, от случайного внесения с инъекциями чрезвычайно устойчивого вируса болезни Боткина. В частности, случаи острой атрофии печени при лечении новарсенолом, как правило, именно такой вирусной природы, как и большинство случаев затяжных гепатитов, включая случаи цирроза печени с быстрым течением. В происхождении этих «сальварсановых желтух» нельзя полностью исключить и действие самого мышьякового препарата, особенно в случае непереносимости новарсенола, проявляющейся, наряду с желтухой, сыпью и лихорадкой (так называемая эритема 9-го дня), агранулоцитозом и т. д. Однако следует считать достаточно обоснованным мнение, что чаще всего так называемые сальварсановые желтухи не связаны ни с мышьяковистым препаратом как таковым, ни с сифилитической инфекцией, а также упадком питания или какими-либо другими привходящими условиями ухудшения состояния печени, а обусловливаются в основном внесением «шприцевой» инфекции. Поэтому необходима особо тщательная стерилизация игл и шприцев (не менее 3/2-часовой сухой стерилизации при 120°). Поскольку новарсенол (как и соварсен) все же не является полностью безразличным для печени, особенно при паренхиматозном гепатите, специфическое лечение рекомендуется при появлении желтухи во вторичном периоде сифилиса продолжать пенициллином, как равно применять пенициллин и при наличии болезненного увеличения печени, повышенной уробилинурии или повышенного содержания билирубина в крови (даже без явлений желтушности) одновременно с назначением глюкозы, камполона, витамина С и полноценной белково-углеводистой диетой. При непереносимости новарсенола, выражающейся в лихорадке, сыпи, желтухе и т. д., особенно показано,прекращение введения новарсенола, назначение десенсибилизирующих противогистаминных средств (димедрола), а также новокаина внутривенно, солей кальция, камполона, глюкозы и новейших антидотов мышьяка.

Поздний склеро-гуммозный сифилис печени

{module директ4}

Поздний склеро-гуммозный сифилис печени (hepatitis luetica sclero-gummosa) представляет собой хронический, преимущественно межуточный гепатит с поражением сосудов и околососудистыми инфильтратами и исходом в склероз или цирроз печени. В отдельных случаях преобладают изолированные гуммы печени со свойственными им закономерностями развития, чаще обнаруживаемые только на секции в активном состоянии или уже в виде звездчатых рубцов. При наиболее частом склеро-гуммозном поражении образование гумм происходит параллельнот с рубцеванием, причем одновременно поражается серозный покров печени (перигепатит). При этой наиболее характерной форме печень значительно увеличивается в объеме, становится твердой, неровной; рубцующиеся перигепатические тяжи образуют в печени глубокие борозды, разделяющие ее на неровные части. Такая обезображенная печень называется дольчатой. Иногда одна из долей выпячивается вследствие гипертрофии, а другая, наоборот, атрофируется вследствие сморщивания. При ощупывании такие неровные части легко можно принять за опухоль. Печень иногда болезненна при ощупывании вследствие перигепатита; боли в некоторых случаях бывают и самостоятельные. Селезенка обычно увеличена в умеренной степени. При склеро-гуммозной форме желтуха наблюдается редко, так же как и вообще признаки недостаточности печени, ибо при этих процессах поражение печени скорее очаговое, чем диффузное, а непораженные части сохраняют большую регенераторную способность. При всех формах третичного сифилиса печени может быть лихорадка неправильного типа, поддающаяся специфическому лечению. Болезнь длится долгие годы, сопровождаясь пестрой и изменчивой симптоматологией. Роль сифилитической инфекции в развитии обычного цирроза печени у больных сифилисом следует признать незначительной или спорной; чаще этиология и течение такого цирроза следуют обычным для этой болезненной формы закономерностям (см. выше).
Поздний врожденный сифилис печени характеризуется обычно диффузным гепатитом в сочетании с гуммозным поражением в виде многочисленных мелких гумм.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз сифилиса печени основывается на клинической картине, одновременном поражении других органов (сифилитический аортит, сифилитическое поражение нервной системы, включая спинную сухотку), на анамнестических указаниях, положительной серологической реакции связывания комплемента, благоприятном результате пробного лечения (иодом, висмутом, новарсенолом, пенициллином).
При дифференциальном диагнозе склеро-гуммозного гепатита следует иметь в виду рак печени (из-за увеличения и значительного обезображивания печени), гнойный холангит или абсцесс печени, в том числе нагноившийся эхинококк (из-за лихорадки, болей в области печени), малярию, септические процессы и т. д. Правильный своевременный диагноз сифилиса печени важен ввиду возможности значительно улучшить состояние больного путем специфического лечения.

Прогноз зависит в большой степени от своевременного распознавания заболевания и проведения специфического лечения. Без специфического лечения гуммозные поражения могут приводить к амилоидному перерождению органов, склеротические процессы-к сдавлению желчных путей; может присоединиться тяжелое поражение сосудов-флебит воротной или печеночных вен, нагноение с тяжелым, нередко смертельным течением. При активном лечении даже значительно обезображенная печень может оставаться длительное время в компенсированном состоянии.

Профилактика и лечение. Раннее систематическое лечение сифилитической инфекции предохраняет от вторичных и третичных поражений печени. При лечении новарсенолом, а также при инъекциях других препаратов должны быть приняты меры против случайного внесения вируса болезни Боткина, особенно во время эпидемических вспышек этой болезни. Полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, устранение тяжелой физической нагрузки, алкоголя и других печеночных ядов также до известной степени предотвращают или облегчают поражение печени.
Лечение ранних и поздних сифилитических поражений печени требует, наряду с противосифилитической терапией, соблюдения режима и проведения вспомогательного медикаментозного лечения, как при диффузных поражениях печени вообще. Из специфических средств наиболее целесообразно лечение пенициллином с учетом возможности тяжелого реактивного обострения (реакция Лукашевича-Герксгеймера) у больных сифилисом, не подготовленных другими средствами. Целесообразнее начинать лечение, особенно при хронических деструктивных процессах, с препаратов иода, висмута или ртути (см. лечение сифилитического аортита). Лечение новарсенолом как не безразличным для печени препаратом должно проводиться с особой осторожностью.

Сифилитический гепатит печени (сифилис печени) является одним из наиболее частых проявлений висцерального сифилиса, уступая по частоте лишь сифилитическому аортиту и сифилису ЦНС. Сифилитические поражения печени хронического типа встречаются на секции у одной трети всех трупов больных сифилисом. При жизни они распознаются только в половине всех случаев.

Сифилис печени многообразен. Наиболее типичной формой хронического сифилитического гепатита печени является гуммозный гепатит. Форма эта носит специфический для сифилиса характер, притом такой, какой свойствен и всевозможным другим локализациям сифилиса. Но существуют и другие формы хронических сифилитических поражений печени. Гуммозный гепатит представляет собой тип сифилитического интерстициального (мезенхимального) гепатита. Ему нужно противопоставить сифилитический паренхиматозный (эпителиальный) гепатит и связанный с ним .

Сифилитический хронический эпителиальный гепатит

В основе заболевания лежит поражение печеночных клеток дистрофически-дегенеративного характера со вторичной реакцией со стороны мезенхимы.

Сифилотоксический гепатит можно поставить в параллель с сифилитическим нефрозом или амилоидозом. Там тоже речь идет о глубоких дистрофических процессах, вызванных какими-то токсическими влияниями сифилитического происхождения, но не спирохетами непосредственно.

Сифилис может приводить к хроническому эпителиальному гепатиту тремя путями:

1) в результате острого гепатита («сифилитическая желтуха»);

2) в результате «хронически» действующей сифилитической интоксикации;

3) как осложнение интерстициально-гуммозного гепатита.

Эпителиальный гепатит встречается в любом возрасте. В молодом возрасте он или является результатом дистрофических расстройств, сопровождающих другие проявления врожденного сифилиса (как и при липоидном нефрозе), или сочетается с врожденным интерстициальным гепатитом. У людей в возрасте 20-30 лет хронический эпителиальный гепатит обычно является исходом острых гепатитов (желтух). В более позднем возрасте он развивается или в результате длительной сифилитической интоксикации, или присоединяясь к гуммозному гепатиту.

В отношении патологоанатомической картины этой формы надо подчеркнуть:

1) интенсивность дистрофических изменений со стороны печеночных клеток;

2) выраженность реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы (как купферовских клеток, так и соответствующих элементов в селезенке и других органах);

3) сравнительно большую частоту случаев со смешанным вне- и внутридольковым размножением соединительной ткани (часто преобладает последний – инсулярный тип);

4) относительно слабую склонность соединительной ткани печени к сморщиванию.

В связи с этими особенностями понятно, что при сифилотоксических гепатитах печень дольше, нежели при алкогольном циррозе, сохраняет увеличенные размеры.

О специфическом происхождении этого рода форм свидетельствуют отдельные находки характерных проявлений сифилиса в различных органах в виде эндартериитов, периартериитов, единичных гумм и т. д., обнаруживаемые при патологоанатомическом исследовании.

Клинически большинство случаев сифилотоксического гепатита представляет собой довольно тяжелое страдание, сравнительно быстро прогрессирующее, раньше описывавшееся как «сифилитический цирроз». В первой стадии обычно отмечается общее недомогание, тяжесть в подреберьях, иногда кожный зуд, плохой аппетит, повышенная нервозность. Печень увеличена, обычно гладкая, почти безболезненная. Желтуха появляется довольно рано и колеблется в своей интенсивности. Функциональные расстройства со стороны печени выражены сильнее, нежели при алкогольном гепатите. Селезенка обычно увеличивается, иногда даже раньше, чем печень. Известно, что и другие, внепеченочные, локализации позднего сифилиса иногда сопровождаются увеличением селезенки.

Во второй стадии печень становится плотнее и несколько меньше, однако обычно она долгое время сохраняет увеличенные размеры и ровную поверхность. Коллатерали образуются редко и выражены слабо. Несмотря на это, асцит появляется только в очень поздний период болезни и не достигает тех степеней, которые выражаются при портальном циррозе. Эти особенности стоят в связи с малой склонностью фиброзной ткани печени к сморщиванию.

Появляющиеся иногда кровотечения носят не механический, а большей частью дискразический характер и редко бывают обильными. Анемия встречается часто и носит нередко макроцитарный характер. Обычное явление – лейкопения. Моноцитоз встречается часто в выраженной степени. Поражения сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек нередко наблюдаются как параллельные проявления сифилиса.

Течение заболевания по сравнению с остальными формами сифилиса печени наименее благоприятно. Болезнь обычно прогрессирует, длительность заболевания варьирует между 2 и 5 годами. Смертельный исход чаще всего наступает от печеночной недостаточности.

Сифилитический хронический мезенхимальный (интерстициальный) гепатит

В основе заболевания лежит внедрение в печень самих бледных спирохет и развитие там продуктивно-инфильтративных изменений. Спирохеты поступают в печень чаще всего через печеночную артерию, поскольку это относится к приобретенному сифилису. Это и понятно, поскольку вообще распространяется преимущественно гематогенно и поскольку первичные очаги, создающие спирохетемию при приобретенном сифилисе, расположены обычно в общем круге кровообращения, вне системы воротной вены. Второй путь – через воротную вену – играет главную роль при врожденном сифилисе (спирохеты поступают через плаценту и пупочную вену). При приобретенном сифилисе этот путь имеет сравнительно малое значение и лишь при сифилитических очагах в брюшной полости, первичном сифилисе желудка или селезенки и т. д., хотя, конечно, не исключается возможность проникновения спирохет в воротную кровь из артериальной системы при любых условиях. Лимфатический путь играет минимальную роль (например, в случаях, когда сифилитические очаги расположены в непосредственном соседстве с печенью или в мезентериальных или портальных лимфатических узлах).

Гуммозный гепатит обнаруживается обычно через 10-20 лет после инфицирования. Понятно поэтому, что заболевание наблюдается чаще у пожилых. Однако известны случаи гепатита, развившегося уже через год после заражения.

Данный тип гепатита встречается при сифилисе в двух формах: в форме ограниченного гуммозного гепатита и в форме милиарного гуммозного или разлитого интерстициального гепатита.

Очаговый гуммозный гепатит

Патологоанатомическая картина очагового гуммозного гепатита состоит в образовании в печени гумм, величина которых колеблется от просяного зерна до яблока. В одних случаях имеется несколько крупных гумм, в других – много мелких.

Гуммы чаще располагаются в периферических отделах печени, под брюшинным листком, одевающим печень, но встречаются и в глубине печени. Чаще они обнаруживаются на верхней поверхности печени; на нижней поверхности они помещаются преимущественно в спигелевой доле, т. е. поблизости от ствола воротной вены и общего печеночного протока, а при определенной величине могут сдавливать эти органы. Иногда гуммы расположены по переднему краю печени и вдаются в брюшную полость.

При осмотре гуммы имеют вид выпуклых опухолей округлых или неправильных очертаний; цвет свежих гумм розовый, старых – беловато-желтоватый. С течением времени гуммы в результате сморщивания входящей в их состав и инкапсулирующей их соединительной ткани становятся плотнее, а в центре их образуется творожистая масса, которая потом может обызвествиться, окаменеть. В других случаях гумма, подвергаясь в центре некрозу, размягчается и нагнаивается. Вокруг нее образуется плотная фиброзная ткань наподобие капсулы.

Гистологически в начальный период образования гумм находят инфильтрат из круглых клеток кровяного и местного мезенхимального происхождения (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, иногда гигантские клетки), вокруг инфильтрата резко увеличивается число мелких сосудов. Это новообразование сосудов придает периферическому слою гумм характер грануляционной ткани; позже развиваются эндартерииты и эндофлебиты, в периферических отделах размножаются коллагеновые волокна и образуются фиброзные тяжи.

Некротизания гумм в центре обычно возникает уже после того, как вокруг гумм образуется рубцовая ткань. В некротических массах иногда сохраняются контуры сосудов. В одной и той же печени можно встретить различные стадии развития гумм. У одних больных в гуммозной печени преобладают фибробластические, склеротические процессы, у других – явления распада гуммы, эпителиальная ткань печени в местах гумм подвергается атрофии, в прочих – нормальна. Рубцы после гумм или вокруг них имеют лучистый и втянутый вид. Гуммозные изменения, если они развиваются близко к поверхности печени, сопровождаются обычно ограниченным перигепатитом, в виде утолщения одевающей печень серозной оболочки: иногда вокруг печени создается ряд сращений с соседними органами. Часто бывают изменены крупные сосуды (эндартериит печеночной артерии, пилефлебит воротной вены). Иногда находят пораженные сифилисом лимфатические узлы в воротах печени. Исходом гуммозного гепатита является сифилитическая «дольчатая печень»: орган изборожден щелями, весь в буграх, разъединенных с остальной тканью. В некоторых случаях обезображивается только одна доля.

В других органах и тканях встречаются изменения, которые развиваются параллельно на почве той же инфекции (аортит и т. п.).

Клиническая картина очагового гуммозного гепатита может давать самые разнообразные симптомы и симулировать многие заболевания; его принимают за холелитиаз болезнь, малярию, рак желудка или печени и т. п. Одним из ранних признаков болезни являются боли в правом подреберье или в подложечной области. Боли носят довольно интенсивный характер. Они либо длительны, держатся несколько часов или дней, либо остры и непродолжительны, носят схваткообразный характер. Время от времени они ослабевают и потом вновь усиливаются; как и другие боли при сифилисе, они могут усиливаться по ночам. Боли обычно держатся в течение всего заболевания, иногда же ограничиваются только начальным периодом, а потом проходят. Объясняются они воспалительным процессом, захватывающим богатую нервами глиссонову капсулу и иногда брюшину. В редких случаях они отсутствуют.

Другим характерным симптомом является лихорадка. Температура колеблется обычно между 37°С и 38°С, но может периодически подниматься и выше – до 39°С. Она бывает неправильного, чаще ремиттирующего типа, иногда наблюдаются внезапные подъемы ее на 2-3 дня, сопровождающиеся ознобом. Временами несколько дней, недель и изредка даже месяцев температура может быть нормальной. Подъемы температуры отражают активно-воспалительный процесс в печени, который может то обостряться и захватывать новые участки органа, то затихать; распад и нагноение гумм объясняют, кроме лихорадки, также и ознобы.

Самым важным и постоянным признаком болезни является неравномерное увеличение печени. Иногда уже на глаз заметны крупные бугры, исходящие из печени, или вся область печени выпирает. Нередко увеличивается какая-либо одна доля печени или на поверхности или по краю печени ощупываются выступы; они могут быть плоские, круглые, бугристые. В области выступов имеется обычно болезненность. В ранний период консистенция печени не особенно плотна: сами гуммы обычно плотнее остальной ткани органа. В поздний период печень становится меньше, плотнее, выступы могут приобретать даже хрящевую плотность. Иногда, напротив, бугры размягчаются и даже получают свойство зыбления. Над буграми иногда определяется шум трения брюшины.

Желтухи обычно не бывает. Только в редких случаях она появляется, иногда даже рано, в тех случаях, когда гуммы сдавливают крупные желчные протоки (при этом желтуха носит механический характер и функциональных расстройств со стороны печени нет). Желтуха может развиваться в поздний период, когда начинает нарушаться функция печеночной ткани, появляется уробилинурия, нарушения синтетической способности печени и т. д. Селезенка при гуммозном гепатите прощупывается редко, преимущественно в поздней стадии, если развивается портальная гипертония. Портальная гипертония, впрочем, во многих случаях не развивается, и асцит и коллатерали отсутствуют. Могут наблюдаться случаи асцита, развивающегося в результате сдавливания ствола воротной вены гуммами или рубцами в воротах печени. Состав крови изменен мало. Только в тяжелых формах имеется умеренная анемия. Часто встречается небольшой лейкоцитоз. Общее состояние больных вначале хорошее. В поздних стадиях оно нарушается, падает вес.

Исход очагового гуммозного гепатита в случаях с малым числом гумм благоприятен: гуммы могут подвергнуться рассасыванию и рубцеванию. В случаях больших изменений могут развиться тяжелые последствия; портальная гипертония с кровотечениями из слизистой ЖКТ, перигепатит с переходом воспалительного процесса на соседние органы (плевра, легкие, желудок) и механическими нарушениями в них и т. д. В случае нагноения гуммы могут послужить источником гнойных заболеваний смежных органов (поддиафрагмальный абсцесс, осумкованный гнойный перитонит и т. д.). Возможны кровоизлияния в печени вследствие разрыва сосуда. Болезнь продолжается многие годы, но трудно поддается учету (гуммы в печени иногда находят на вскрытии у людей, у которых при жизни не предполагалось заболевания печени).

Милиарный гуммозный, или разлитой интерстициальный, гепатит

При милиарном гуммозном гепатите наблюдается равномерное увеличение печени; поверхность ее усеяна мелкими беловатыми бляшками или узелками (с просяное зерно и меньше). В поздние фазы болезни печень может уменьшаться. При микроскопическом исследовании печень испещрена грануломами, состоящими из круглых мезенхимальных элементов местного и кровяного происхождения (ретикуло-эндотелиальные элементы, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы), вокруг них – капиллярные сети и коллагеновые волокна, позже образуются эндофлебиты и эндартерииты мелких сосудов. В итоге центр очажков некротизируется и на месте гранулом образуются рубцы. Наряду с такой грануломатозной формой, встречается распространенная форма сифилитического воспаления печени. При этом наблюдается диффузная инфильтрация мелкими клетками вокруг кровеносных сосудов по всей печени.

Инфильтраты могут также подвергаться некротизации, рассасыванию или замещению рубцовой тканью. С течением времени образуется значительный фиброз органа, напоминающий по рисунку аннулярный цирроз в том смысле, что соединительная ткань размножается преимущественно между дольками (т. е. там, где и располагаются в соседстве с сосудами грануломы и инфильтраты). При этой форме часто увеличена селезенка с изменениями в ней, сходными с теми, которые наблюдаются при циррозе печени.

Клиническая картина этой формы сифилитического гепатита во многом отличается от таковой при эпителиальной и гуммозной очаговой формах.

Первая стадия характеризуется:

Равномерным увеличением печени с незначительным ее уплотнением;

Болевыми явлениями со стороны печени и ее болезненностью при ощупывании (однако боли выражены не так сильно, как при очаговой форме, и реже носят приступообразный характер);

Повышением температуры (но лихорадка все же не бывает высокой);

Увеличением селезенки (тогда как при очаговой форме селезенка обычно не увеличена);

Отсутствием желтухи (при этом не бывает и той механической желтухи, которая иногда развивается при очаговой форме на почве сдавливания желчных протоков гуммами);

Отсутствием функциональных расстройств со стороны печени (в отличие от хронических сифилитических эпителиальных гепатитов).

Питание, состояние ЖКТ, сердечно-сосудистого аппарата, состав крови нарушаются сравнительно мало.

Во второй стадии печень уменьшается и становится более плотной, появляются симптомы портального застоя, в том числе асцит, самочувствие ухудшается, больные худеют.

Исход болезни менее благоприятен, нежели при очаговых гепатитах, хотя течение длительное. Смерть наступает от тех же причин, что и при циррозах печени вообще.

Печень при врожденном сифилисе

При врожденном сифилисе поражения печени могут быть разного типа. Патологоанатомически различают две формы врожденного сифилиса печени:

1) кремневую печень;

2) гуммозную печень.

Под первым термином подразумевается печень, в которой налицо резкие изменения как в паренхиме, так и в интерстиции в виде мелких островков, распространенных по всему органу; печень увеличена, тяжела и плотна. Под вторым термином подразумевается гуммозный гепатит.

Клинически различают гепатит при раннем врожденном сифилисе и гепатит при позднем врожденном сифилисе. При раннем врожденном сифилисе, кроме гепатита, имеются и другие признаки, достаточно ярко рисующие общее заболевание (старческий вид детей, кахексия, пемфигус и т. п.); дети быстро погибают. При позднем врожденном сифилисе поражения печени дают те же синдромы, что и при сифилисе приобретенном, с некоторыми, однако, особенностями:

При врожденном сифилисе имеется большая склонность к образованию асцита в связи с развитием пилефлебита воротной зоны;

Более сильно и рано увеличивается селезенка;

Налицо имеются такие общие стигматы, как инфантилизм, деформация черепа, изменение конечностей, зубов, кератит и т. п.

«Кремневая печень» наблюдается при раннем сифилисе, остальные формы – при позднем.

Диагностика сифилитических гепатитов

Для распознавания хронического сифилитического гепатита (разных форм) огромное значение имеет реакция Вассермана, соответствующий анамнез (в том числе семейный) и одновременное поражение сифилисом других органов (аортит, недостаточность аортальных клапанов, сифилитическое заболевание сосудов головного мозга, сухотка спинного мозга, сифилис органов движения, желудка, легких и др.), а также такие следы бывших сифилитических поражений, как лучистые рубцы на коже и слизистых, деформация костей, увеличение лимфатических узлов, расстройство пигментации, дефекты развития.

Если взять вместе все формы хронического сифилиса печени, то реакция Вассермана оказывается отрицательной довольно часто (40% случаев); отрицательный ответ чаще получается при эпителиальных гепатитах, тогда как при гуммозных реакция положительна в 80% случаев. Так как заражение сифилисом иногда протекает без первичного аффекта, то понятно, что как факт заражения, так и давность его во многих случаях установить не удается.

Параллельное поражение других органов должно быть оценено при постановке диагноза с разумной осторожностью: иногда именно за счет него, а не за счет поражения печени реакция Вассермана может быть положительной. Доказывая специфичность внепеченочных поражений специфичностью процесса в печени и, наоборот, специфичность процесса в печени – поражением других органов, следует иметь ввиду возможности комбинации заболеваний разной этнологии. Но все же, если у больного с поражением печени реакция Вассермана положительна, то печеночный процесс надо считать сифилитическим, особенно в случаях, когда нет других локализаций сифилиса, а тем более когда подобной этиологии соответствует анамнез и сам характер печеночного заболевания.

Очень большое значение для распознавания имеет эффект антисифилитического лечения.

Лечение

Лечение сифилитических хронических гепатитов должно включать как неспецифические, так и специфические средства.

К специфическим средствам относится назначение производных пенициллина. Однако в случае аллергии больного на пенициллин или устойчивости имеющегося у больного штамма бледной трепонемы к пенициллину и его производным возможно, в качестве альтернативного способа лечения, использовать такие препараты как эритромицин или производные тетрациклина, а также цефалоспорины.

При третичном сифилисе и высокой устойчивости бледной трепонемы к антибиотикам, в случае удовлетворительного общего состояния больного, могут быть использованы в качестве дополнительных терапевтических препаратов бийохинол, миарсенол и новарсенол.

Неспецифическое лечение сифилитического гепатита включает применение витаминных препаратов, соблюдение диететического режима и др.

Профилактика

Профилактика хронических гепатитов на почве сифилиса состоит, конечно, в общей борьбе с сифилисом и энергичном лечении сифилиса вслед за его обнаружением с последующим многолетним контролем реакцией Вассермана. Огромную роль в развитии поражения печени играет отсутствие или недостаточность своевременного лечения сифилиса: большая часть больных с третичным сифилисом печени не лечилась вовсе или лечилась явно недостаточно. Особенно это относится к больным, у которых сифилитическая инфекция протекала долгое время незамеченной.

Большое значение в предупреждении сифилиса печени имеет санитарное просвещение, диспансеризация и т. п.

Что касается врожденного сифилиса, то, помимо общих социально-профилактических мер, большую роль играют обязательные освидетельствования беременных и тщательное своевременное лечение обнаруженного у них сифилиса.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Сифилитический гепатит встречается у 4-6% больных с поздним висцеральным сифилисом. Сифилитические поражения печени могут быть врожденными и приобретенными.

Симптомы сифилитического гепатита

Врожденный сифилитический гепатит

Клиническая картина врожденного сифилитического гепатита соответствует хроническому интерстициальному гепатиту другой этиологии или циррозу печени. Желтухи как правило, не бывает.

Ребенок может оказаться мертворожденным или умереть от спирохетозной септицемии вскоре после рождения. На первый план выступают другие (внепеченочные) проявления врожденного сифилиса. Отмечается гепатоспленомегалия и, очень редко, желтуха.

Приобретенный сифилитический гепатит развивается как одна из форм либо раннего, либо позднего висцеральною сифилиса.

Ранний сифилитический гепатит проявляется безжелтушными формами с одновременным увеличением уплотненной печени и селезенки.

Во вторичном периоде сифилиса поражение печени проявляется истеричностью, кожным зудом и другими симптомами острого сифилитического гепатита.

Поздний сифилитический гепатит может протекать в четырех формах: в виде хронического эпителиального, хронического интерстициального, ограниченного гуммозною и милиарного гуммозного гепатита.

Симптомы хронического эпителиального гепатита неспецифичны: общее недомогание, боли и тяжесть в области печени, анорексия, тошнота, рвота, выраженный кожный зуд. Печень несколько увеличена, выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги, плотновата, но безболезненна.
Для хронического: интерстициального гепатита характерны интенсивные боли в области печени, ее увеличение, плотность при пальпации, но желтуха отсутствует на ранних этапах заболевания. В позднем периоде, когда развивается сифилитический цирроз печени, присоединяются желтуха и резкий зуд кожи.
Милиарный гуммозный гепатит. Проявляется болями в области печени, ее равномерным увеличением (с гладкой поверхностью). Функциональная активность печеночных меток длительно сохраняется, а желтуха обычно отсутствует.
Ограниченный гуммозный гепатит сопровождается сильными болями, лихорадкой, ознобами. Истеричность склер и кожи, другие расстройства функции печени выражены незначительно; в начальных стадиях болезни желтуха возникает лишь вследствие механической обтурации желчных протоков.

Клиническая картина гуммозного гепатита может имитировать рак желудка или печени, желчнокаменную болезнь, малярию, цирроз печени и другие заболевания. Больные жалуются на периодические боли в нравом подреберье, носящие схваткообразный характер. Боли часто держатся на всем протяжении заболевания, иногда только в начальном периоде. Температура тела может быть нормальной или повышаться до 38 o С а иногда и более. Нередко температурная кривая приобретает неправильный характер. Повышение температуры тела иногда сочетается с ознобом. Лихорадка и озноб становятся результатом обострения воспалительных изменений в печени. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная. В некоторых случаях при распаде периферических гумм пальпаторно определяется размягчение отдельных участков печени. Желтуха является редким явлением. Возникновение ее объясняется механическим сдавлением крупных желчевыводящих протоков гуммой. Также редко наблюдаются, портальная гипертензия и асцит. Состав крови изменяется мало. Лишь в тяжелых случаях заболевания обнаруживают небольшую анемию. Часто определяется умеренный лейкоцитоз.

Течение сифилитического гепатита

Течение сифилиса печени в нелеченных случаях приводит к гибели больного вследствие тяжелых изменений как в печени, гак и в других органах. Длительная интоксикация в соединении с лихорадкой и болями, вызывающими бессонницу, резко истощает больных. Смерть может наступить при явлениях кахексии и интоксикации. В других случаях смерть наступает от осложнений цирроза, холемии при сдавлении рубцами желчных протоков, гепатаргии, которая может внезапно наслоиться на предшествующее течение болезни. Лечение гуммозных процессов не всегда может привести к выздоровлению; в особенности безуспешно лечение там, где уже развились рубцовые изменения.

Сифилис может привести к серьезным осложнениям у больных с ВИЧ. Ряд авторов считают сифилитический гепатит ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Врожденные поражения печени при сифилисе

Врожденные поражения печени при сифилисе представляют собой интерстициальный гепатит с разрастанием соединительной ткани, обусловленным множественными мил парным и гуммами, что приводит к увеличению органа и придает ему большую плотность. Структура печени резко нарушается, дольчатость не выявляется. Печень увеличивается, становится плотной; в ней обнаруживается большое количество спирохет. Развивается диффузный гепатит, происходит фиброзирование, а в дальнейшем - формирование цирроза печени.

Ранний врожденный сифилис. При гистологическом исследовании ткани печени обнаруживаются явления холестаза, фиброза и очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Поздний врожденный сифилис в настоящее время встречается крайне редко. Он характеризуется хроническим воспалением и реакциями гиперчувствительности. В печени при этом могут формироваться гуммы.

Приобретенный сифилитический гепатит

Диагностика сифилитического гепатита

Диагноз ставится на основании учета анамнестических данных о заболевании сифилисом и применении в прошлом специфической антисифилитической терапии клинических проявлений; обнаружения положительной реакции Вассермана. Однако отрицательная реакция Вассермана не исключает сифилитический гепатит. Решающее значение придается данным реакции иммунофлюорееценции, реакции иммобилизации бледных трепонем, а также ИФА, РИГА, реакции микропреципитации и результатам пробного лечения.