Восстановление чувствительности. Немеют пальцы рук – почему и как лечить? Онемение большого и указательного пальца

Итак, переживание является целью описываемой терапевтической модели. Вместе с тем, она может быть достижима лишь в контакте с определенными свойствами. А такими свойствами являются – чувствительность, осознавание, свободный выбор и присутствие. По совместительству эти свойства контакта являются также применительно к практике психотерапии необходимыми условиями для восстановления переживания и, следовательно, задачами психотерапии, фокусированной на переживании.

Чувствительность является источником всех процессов, происходящих в контакте, а следовательно, и в поле. Если чувствительность ослаблена или утрачена, то осознавать и переживать не нужно вовсе. Поле как бы замирает в рамках структуры, сформированной текущей self-парадигмой. Поэтому задача терапевта заключается в том, чтобы помочь восстановить полевую динамику. Учитывая, что чувствительность это свойство контакта, терапевт, являясь его агентом, может феноменологическими проявлениями своего присутствия дать возможность клиенту впечатлиться происходящим в поле. Например, это может быть отклик терапевта на рассказ клиента или реакции на поведение последнего в терапии. То, что ещё мгновение назад клиент просто не замечал, сейчас он не имеет возможности проигнорировать. Например, боль или страх, которые почувствовал терапевт во время рассказа клиентом истории своей жизни, могут служить таким источником восстановления чувствительности. НО при одном условии. А именно – эти факты сознания терапевта должны быть размещены в контакте для клиента, и терапевт должен в них присутствовать. В противном случае они могут остаться «звуком радио». Скорее всего клиент даже предпримет все, что угодно, чтобы не услышать терапевта и не впечатлиться его словами, поскольку они с необходимостью содержат в себе угрозу для клиента столкнуться с тем, от переживания чего он отказывается.

Я, кажется, предупреждал, что двигаться по этой теме мы будем быстро. Положим, что терапевту удалось повысить чувствительность терапевтического контакта. А это значит, что вопрос «Изменилось ли что-то в поле?» уже не стоит, поскольку ответ на него появляется довольно быстро. Но появляется следующий вопрос – «Что изменилось?», который отсылает нас к ещё одному фундаментальному свойству контакта – осознаванию. Надеюсь, для вас уже не звучат необычно тезисы о принадлежности чувствительности и осознаванию полю.

Каким же образом терапевт может повысить качество осознавания в контакте? Поскольку осознавание в некотором смысле «одна функция на двоих» - вспомните базовый тезис психотерапевтической феноменологии описываемой модели «я такой потому, что ты есть» - до тех пор пока природа поля не восстановлена в едином потоке переживания, источником осознавания может быть феноменологический поток пока только в одном из секторов поля, называемом «терапевт». Хотя, способность клиента осознавать происходящее в поле не бывает практически никогда тотально нарушена. Строго говоря, источниками феноменологической активности в поле до восстановления единого потока переживания являются оба сектора поля – терапевт и клиент. Иначе говоря, феномены в терапии для будущего процесса переживания «добываются» в «шахтах сознания» и терапевта, и клиента. Почему я всегда делаю эту оговорку – до восстановления процесса переживания? Потому что в этот момент становится очевидной принадлежность осознавания полю. До этого времени иллюзии структуры поля в виде его сегментов «терапевт» и «клиент» гораздо более сильны.

Движемся далее, несмотря на то, что лишь прикоснулись к этой теме. Если нам удалось в процессе психотерапии и восстановить чувствительность, и значительно расширить поток осознавания, то появляется новая проблема – выбор. Так же как в случае утраты чувствительности человеку просто нет необходимости что-либо осознавать, в случае незначительного объёма феноменов в поле не нужно было ничего выбирать. А сейчас жизнь человека значительно осложнилась. Это даже не предмет спора – она усложнилась по определению, поскольку, реализовывая предыдущую задачу, мы смогли значительно увеличить количество феноменов, которые теперь клиенту придется учитывать в своей жизни. А до сих пор было не нужно – следовательно, до психотерапии жизнь была проще. Именно по этой причине я довольно часто повторяю, что психотерапия – это последнее в очереди место, куда следует обратиться за упрощением жизни.

Большинство из клиентов до прихода на психотерапию не имели опыта свободного выбора. Решения в жизни, безусловно, принимали, но вот выбор не делали. Поэтому одна из важнейших задач, стоящих перед терапевтом, заключается в создании культуры выбора в противовес культуре решений. К слову сказать, то же имеет значение и применительно к предыдущим задачам терапии – терапевту важно сформировать в терапевтическом контакте культуры, в которой источником осознавания является не мое личное сознание, а поле. Тогда и процесс осознавания превратится из волевого акта по «добыче феноменов» - в спонтанный феноменологический процесс, которому просто нужно отдаться. Переоценить значение открытия этой разницы для психотерапии, фокусированной на переживании, невозможно.

Но вернемся к задаче восстановления свободного выбора. Напомню, что выбор в отличие от принятия решения – элементарный психический акт, являющийся источником витальности поля. Внутри его природы уже заложены все основания для него. Он не нуждается ни в рациональном, ни в эмоциональном обосновании. Задача терапевта заключается в том, чтобы помочь клиенту приобрести опыт выбора. Почувствовав эту разницу с принятием решения, человек никогда не спутает их. Разумеется, как и в предыдущих случаях с восстановлением чувствительности и осознавания, необходимым условием для формирования культуры свободного выбора является соответствующий опыт и соответствующая свобода у терапевта. Ведь диалогово-феноменологическая психотерапия – это в некотором смысле терапия самим терапевтом. О частных аспектах реализации этой и других задач мы поговорим немного позже.

При чтении этого раздела следует учитывать тот факт, что речь идет о возможности восстановления чувствительности, а не о ее нормализа­ции. При анатомическом повреждении спинного мозга восстановление чувствительности протекает в определенной последовательности.

Первой восстанавливается поверхностная кожная чувствитель­ность. Постепенно появляющиеся очаги кожной чувствительности расширяются и сливаются. Обычно к концу 2-й недели при интен­сивном реабилитационном процессе поверхностная кожная чувстви­тельность отмечается на всей поверхности кожи ниже места травмы. Скорость восстановления кожной чувствительности показана на фото 10.7 и 10.8 и свидетельствует о том, что включаются компенсаторные механизмы - коллатеральные пути проведения информации, а не регенерационные процессы в спинном мозге. В дальнейшем чув­ствительность кожи возрастает, но всегда будет меньше, чем чувстви­тельность кожи выше уровня травмы. На некоторых участках на­блюдается восстановление дискретных видов чувствительности. Од­новременно снижается гиперчувствительность кожи выше места по­ражения. Полоса гиперестезии по окончании первого этапа реаби­литации не диагностируется. Восстановление кожной чувствитель­ности возможно за счет перекрещивающихся рецепторных зон сегментарной иннервации (А.В. Триумфов) и других механизмов, опи­санных во 2-й главе этой книги.

Фото 10.7 Фото 10.8

Восстановление глубокой чувствительности начинается с конца второй недели. Вначале пациент может различать сильный раздра­житель - удар по подошве, но не может определить, с какой стороны получает сигнал. Затем порог восприятия снижается, и пациент по­степенно все уверенней определяет, с какой стороны поступил сиг­нал. К концу первого месяца интенсивной реабилитации глубокая чувствительность возрастает, хотя может и не достигать нормы.

Восстановление глубокой чувствительности связано с улучшением циркуляции спинномозговой жидкости, улучшением метаболизма в зонах рецепции твердой мозговой оболочки, образующих перекрещи­вающиеся поля и восстановление проводимости по r. meningeus. В диф­ференциации сигнала участвует и поверхностная чувствительность. Болевая чувствительность восстанавливается у таких больных не все­гда, но ее восстановление имеет следующие закономерности.

Зоны болевой чувствительности в процессе интенсивной реаби­литации опускаются на 5-10 см ниже уровня, определяемого при сегментарных поражениях. При повреждении С V – С VI болевая чувстви­тельность через 2 месяца определяется по всей верхней конечности и в кистях. Восстановление болевой чувствительности начинается с чувства "мурашек", которое затем переходит в жжение, затем в ги-перпатический вид чувствительности, затем четко определяется бо­левая чувствительность. Восстановление болевой чувствительности носит вначале также рассеянный характер, затем зоны локализации сливаются. Болевая чувствительность - это дифференцированный вид чувствительности и при массивных поражениях вещества спинного мозга, полное восстановление ее не происходит.

Описанные явления восстановления функций у пациентов с тетраплегией при травме шейного отдела характерны также для паци­ентов с другими уровнями поражения спинного мозга и подчиняют­ся определенной закономерности, которая изложена в этой главе. Эта закономерность заключается в том, что в первую очередь будут вос­станавливаться структуры менее дифференцированые, филогенети­чески более древние, а затем - филогенетически более молодые, что и будет проявляться в виде соответствующих функций.

Приложение 1

КРИТЕРИИ ИНТЕНСИВНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО
ПРОЦЕССА

АКУСТИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН

При спинальной травме дистрофическим изменениям подверга­ются все суставы, а также сочленения. Высокое содержание воды и разрыхленная структура коллагена при патологических процессах снижает упругие свойства околосуставной сумки и делает рыхлыми поверхности суставов. Эластичные свойства тканей, окружающих су­став, зависят от содержания эндогенной воды. Изменение содержа­ния воды в тканях влекут за собой изменения и в звуковых эффектах.

В клинической практике наблюдаются несколько типов звуковых эффектов при проведении манипуляций.

1. "Щелчки" (как при тракции пальцевых фаланг) в момент про­ведения манипуляций - характерный признак нормального тонуса сухожилий в непораженных суставах, расценивается как вариант нор­мы, если отсутствуют болевые ощущения. Чем четче щелчок, тем он ближе к норме.

2. "Хруст сухого дерева" в момент проведения манипуляций свиде­тельствует о дистрофических поражениях в связочно-мышечном ап­парате сустава, потере этими тканями жидкости и, как следствие, на­рушении эластичности суставной сумки. Чаще наблюдается у пожи­лых людей и у некоторых хронических больных в первые дни реаби­литации. Болезненность при манипуляции отсутствует. В дальнейшем этот звук становится четким и сочным, как в первом варианте.

3. "Хруст влажного риса", напоминающий хруст снега, свидетель­ствует о вовлечении в патологический процесс хрящевых поверхно­стей сустава, их гипергидратации (соответствует фазе экссудации при воспалительном процессе), потере эластичности коллагеновыми во­локнами и их набухании. При этом уменьшается пространство меж­ду конгруэнтными поверхностями сустава. Эти поверхности и окру­жающие ткани при трении и воспроизводят данный акустический феномен, который можно сравнить с крепитацией, возникающей при пальпации воспаленных суставов. Боль при манипуляции на этих сег­ментах может быть от умеренной до сильной. Если же сегменты и межпозвоночные суставы расположены ниже места поражения спинного мозга, то болевые ощущения могут отсутствовать.

4. Грубый звук при манипуляции свидетельствует о патологии в данном сегменте и в вертеброкостальных сочленениях. Его можно сравнить со звуком, возникающим при ударе деревянных палок друг о друга. Этот акустический феномен возникает в пораженных сег­ментах и суставах вне стадии обострения и характеризует недоста­ток жидкости в суставной сумке. Боль при манипуляции умеренная.

5. Отсутствие акустического феномена. Иногда при манипуля­ции акустический феномен отсутствует, несмотря на подвижность по­звоночного столба. Его отсутствие свидетельствует о парезе связочно-мышечного аппарата, образующего корсет данного сегмента или сегментов позвоночника. Чаще всего отсутствие акустического фе­номена наблюдается при спинальных травмах, парезах и параличах ниже места повреждения позвоночника.

6. Щелканье костостернальных сочленений при некоторых манипу­ляциях. Щелканье костостернальных сочленений с обеих сторон гру­дины при проведении манипуляций свидетельствует о хорошей раз­блокировке, то есть о появлении движений в этих полусуставах. У па­циентов после манипуляций, в хорошо разблокированных костостер­нальных сочленениях при глубоком вдохе слышны легкие щелчки.

7. "Скрип песка ". Характерный звук, напоминающий скрип пес­ка, иногда слышен пациенту или врачу в тишине после манипуля­ций, чаще всего в шейных отделах позвоночника. Это свидетельствует о снятии блока в патологически измененном сегменте и начале ак­тивных движений в нем. В дальнейшем скрип должен исчезнуть при сохраняющейся легкой подвижности исследуемого сегмента позво­ночника. Как правило, этот феномен не сопровождается болезнен­ностью.

ДРУГИЕ КРИТЕРИИ РЕАБИЛИТАЦИИ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ
АУСКУЛЬТАТИВНО

Осиплость голоса. Осиплость голоса или изменение его тембра сви­детельствует о снижении тонуса голосовых связок, изменении конфи­гурации и объема гортани за счет уменьшения длины шеи, вследствие снижения тонуса мускулатуры мышц шеи. Восстановление звучности голоса и его тембра является обязательным критериев реабилитации, так как восстановление тонуса мышц шеи приведет к ее некоторому удлинению и восстановлению физиологической конфигурации горта­ни. При этом восстанавливается и тонус голосовых связок.

Нарушение носового дыхания (заложенность носа – прононс). Во время разговора с больным может отмечаться нарушение носового дыхания, гнусавость, прононс. Обязательным критерием реабили­тации является восстановление свободного носового дыхания, лик­видация гнусавости независимо от причин, на которые ссылается больной.

Свистящие хрипы, кашель. Свистящие хрипы или кашель, возни­кающие при проведении манипуляции, свидетельствуют о наличии бронхоспазма в легких. Опытный врач со временем может четко ус­тановить по данному признаку, какой сегмент легкого поражен. По­раженный сегмент легкого связан с определенным сегментом позво­ночного столба вегетативными нервными волокнами, иннервирую-щими данный сегмент легкого. Критерием реабилитации является устранение бронхоспазма и восстановление свободного выдоха без хрипов и кашля при манипуляции.

ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ

Стойкий равномерный красный дермографизм является положи­тельным критерием, если он появляется после проведенных манипу­ляций в тех местах, где его раньше не было, и если он не сопровожда­ется мацерацией кожных покровов.

Появление четкой "борозды" в месте проекции позвоночника, ког­да пациент стоит или лежит на животе после проведенного лечения, является положительным критерием, свидетельствующим о восста­новлении тонуса мускулатуры спины и устранении избыточного ки­фоза.

Появление четко выраженных бугорков на месте остистых отро­стков и ямок в местах межостистых связок по всей длине позвоноч­ника является положительным критерием реабилитации.

Точечные кровоизлияния под кожу, доходящие до синдрома "ба­бочки". После манипуляций на спине могут появиться видимые рас­ходящиеся подкожные кровоизлияния, иногда даже от лопаток до поясницы, напоминающие контурами бабочку (откуда и название). В этих местах определяется умеренная болезненность при пальпа­ции. Ранее здесь пациенты отмечали чувство онемения, холода и т.д. Появление таких кровоизлияний не сопровождается ухудше­нием функций органов и не ограничивают подвижности пациента. Они свидетельствуют об увеличении кровотока в дистрофически измененных слоях кожи, что сопровождается разрывом хрупких капилляров.

Иногда наблюдаются спонтанные подкожные кровоизлияния на верхних и нижних конечностях, хотя ни врач, ни больной до этих областей не дотрагивались. Все эти явления свидетельствуют о поло­жительном результате реабилитации. Подкожные кровоизлияния - это следствие усиления кровотока в пораженных участках. В этих же местах отмечается умеренная болезненность, которая уменьшается раньше, чем исчезнут кровоизлияния. Появление этих признаков не является противопоказанием для продолжения манипуляций. Кро­воизлияния на фоне манипуляций исчезают примерно на третий-пятый день после появления.

Обратите внимание, что травматические кровоизлияния при па­тологических процессах, заканчивающиеся потерей специфичности тканей и прекращением кровотока в пораженную ткань, наблюда­ются 7-14 дней. При правильно проведенных манипуляциях проис­ходит, наоборот, восстановление кровотока в пораженные ткани и восстановление их трофики, поэтому кровоизлияния при реабили­тации проходят быстрее.

Пористый рисунок кожи. Опытный врач должен обратить вни­мание на то, что пораженные участки кожи имеют суженные поры. На фоне проводимого лечения в этих местах отмечается вначале рас­ширение пор, а затем восстановление адекватной реакции кожи в виде расширения и сужения пор в ответ на изменение температуры и кровотока в данном участке.

Потоотделение. На пораженных участках кожи потливость сниже­на или отсутствует, особенно при тяжелых патологических процессах.

Восстановление потливости, красного стойкого дермографизма и пористого рисунка кожи свидетельствуют об оптимальной реабили­тации.

Если потливость повышена, то она также должна нормализоваться.

Рельефный рисунок поверхностного слоя мускулатуры. Отсутствие контуров мышечных групп под кожей связывают ошибочно с ожи­рением. Чаще же причина - снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Появление четких контуров мышечных групп спины, живота, четкой мимики лица, четких межреберных промежутков и межреберных мышц при форсированном вдохе является положитель­ным критерием проводимого лечения.

Пастозность и отечность на ногах, руках, лице. В результате проводимого лечения отечность уменьшается. Это критерий вос­становления тонуса поперечнополосатой мускулатуры и ее насос­ной функции, а также восстановления функций внутренних орга­нов. В норме отечность на лице и конечностях должна исчезнуть полностью.

"Круги на воде ". При восстановлении тонуса мышц грудной клет­ки, шеи, лица, головы отмечается переход складок кожи с шеи на надплечья и ниже, на грудную клетку, напоминающих круги на воде. В идеале они должны исчезнуть при восстановлении тонуса муску­латуры.

Контурирование органов шеи и грудино-ключично-сосцевидных мышц является обязательным критерием реабилитации. Иногда при этом на­блюдается выход из-под грудины конгломерата из инертных мягких тканей. Этот феномен чаще наблюдается у полных женщин с кифотически деформированной грудной клеткой. Этот конгломерат состоит из жировой ткани и тканей, потерявших свою специфичность. При паль­пации он напоминает подкожную липому размером 3х3 см. В дальней­шем он рассасывается и заменяется специфическими тканями.

Уменьшение второго подбородка. Это обязательный критерий реаби­литации. Он свидетельствует о восстановлении тонуса мышц шеи, мышц дна ротовой полости, "плятизмы", уменьшении кифоза и сколиоза.

Некоторые косметологические эффекты, как критерии положи­тельной реабилитации.

1. Появление нормальной вегетативной реакции на лице. Лицо из пастозного и бледного становится неотечным и розовым.

2. Ликвидация всех видов парезов мимической мускулатуры.

3. Восстановление физиологического рисунка губ и носа.

4. Расширение глазной щели и ликвидация синдрома Горнера.

6. "Климактерический холмик (бугорок)". Этот термин введен ги­некологами, описавшими его появление у тех женщин, которые обра­щаются к ним с жалобами, связанными с гормональными изменения­ми в климактерическом периоде. Этот "бугорок" образуется в облас­ти VII шейного и I-II грудных позвонков и наблюдается не только у женщин, но и у мужчин. Он представляет собой кифотическую де­формацию этого отдела позвоночника, окруженную прилежащими мягкими тканями.

Со стороны грудины также отмечаются изменения. Рукоятка гру­дины отклонена назад, что свидетельствует о наличии тракции пер­вых ребер в дорсальном направлении. При этом болезненна паль­пация грудино-ключичных сочленений. На фоне этих изменений дуга, образованная сочленением вторых ребер с грудиной, уступом выдвинута вперед, что легко определяется при осмотре или паль­пации.

Устранение всех этих дефектов в результате применения тракционноманипуляционных методов является обязательным крите­рием реабилитации. При этом рукоятка грудины вместе с первыми ребрами выдвинется вперед, уменьшится кифотическая деформа­ция шейно-грудного отдела и так называемый, "климактерический бугорок" исчезнет.

СУБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ РЕАБИЛИТАЦИИ
(со слов больного)

Эффект волнообразности течения реабилитационного процесса.

При реабилитации у больных на первых этапах (1-4-я недели) улуч­шение общего самочувствия может сменяться ухудшением. Снова по­являются боли, напоминающие те, которые были сразу после травмы. Иногда ухудшаются сон, аппетит. По утрам наблюдается некоторое усиление скованности. От рецидива заболевания состояние больных и совокупность жалоб отличаются следующими признаками:

а) возникающее утром чувство скованности исчезает к вечеру;

б) утром болевой синдром сильнее, чем вечером;

в) эмоциональный тонус этих больных повышен;

г) амплитуда движений не уменьшается, хотя они и вызывают некоторую болезненность;

д) все эти явления проходят быстро, в течение 3-5 недель, уменьшаясь с каждым днем.

Врач, правильно анализируя процессы, происходящие в организ­ме больного, заранее предупредит его об этих эффектах. Зная, что такие проявления возможны, больные обычно спокойно рассказы­вают о своих ощущениях. Динамику реабилитационного процесса можно сравнить с видеофильмом, просматриваемым в ускоренном режиме в обратном направлении. Больной переживает все свои ощу­щения, которые он испытывал во время болезни, но в обратной пос­ледовательности.

Понятие болезни включает в себя нарушение функций органов, определяемое собственными ощущениями больного. Исходя из это­го, важным (но не основным) критерием реабилитации будет исчез­новение дискомфорта, боли и других неприятных ощущений.

А. При проведении интенсивной реабилитации врач должен знать о том, что после уменьшения болевого синдрома на фоне продолжа­ющегося лечения боль может возникнуть снова. Она не сопровожда­ется нарушением функции и свидетельствует о восстановлении чув­ствительности в области не работавших ранее нервных окончаний в связочном аппарате и коже. В данном случае боль рассматривается, как "постманипуляционное обострение" и означает восстановление кровотока к рецепторам мышц, кожи, которые и сигнализируют об этом. Появление этих болей является лишь показанием для сниже­ния интенсивности манипуляционных воздействий, которые нельзя прекращать ни в коем случае.

Б. При лечении у больных часто возникает симптом "сломан­ного ребра". Это чувство характеризуется непостоянной локаль­ной болью в области Х-ХI ребер при вдохе, движении, пальпации и свидетельствует об удачно проводимом лечении и развороте ребра, фиксировавшего сколиотическую деформацию. При этом не бывает крепитации - характерного признака переломов. Боль в ребре возникает на следующее утро после манипуляции и длит­ся иногда от 3 дней до недели. После ее прекращения на контрла­теральной стороне возникает умеренная боль, которая длится так­же 3-7 дней.

В. Возникновение различных форм чувствительности от парес­тезии и жжения до нормальной в областях, где чувствительности раньше не было, свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса. Восстановление такого вида чувстви­тельности, как "ощущения объемности", то есть появления чувства длины и ширины тела и конечностей у парализованных больных, связано с восстановлением проприоцепции и поверхностной чув­ствительности.

Г. В процессе реабилитации наблюдается появление болевой чувствительности в зонах, где локально отсутствовала чувствительность, но, ввиду их малой площади больной не обращал на них внимания. Болезненность усиливается при пальпации этих зон и исчезает при продолжении лечения. Это свидетельствует о восстановлении нор­мальной чувствительности в пораженных участках.

Д. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций, является положительным критерием, сви­детельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстанов­лении ритма сна. Больной начинает "отсыпаться за все время болез­ни", отмечая, что видит сны.

НЕКОТОРЫЕ ФЕНОМЕНЫ, ЭФФЕКТЫ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ
РЕАБИЛИТАЦИИ

Здесь коротко отмечены эффекты, возникающие при интенсив­ной реабилитации спинальных больных.

1. Чувствительность мышц. При восстановлении тонуса муску­латуры появляется чувство собственных мышц, болит каждая мыш­ца, это состояние длится 3-7 дней. Феномен напоминает боли в мыш­цах у спортсменов после тренировки.

2. Одновременно появляется чувство озноба, повышение темпе­ратуры тела, связанное с нарастанием интенсивного мышечного об­мена и поступлением в кровь продуктов метаболизма из парализо­ванных мышц.

3. Восстановление "тепловой чувствительности" (термин взят в кавычки, так как общепринятый термин не соответствует реальным ощущениям больного). Больные отмечают, что у них становятся теплыми руки и ноги, которые до этого были холодными. При этом реакция температурных рецепторов и анализ в коре мозга могут не соответствовать реальным температурным раздражителям. Напри­мер, горячий предмет, приложенный к участку кожи, может восприниматься как холодный и наоборот. При продолжении реаби­литации температурные ощущения становятся все более адекват­ными.

4. Восстановление чувствительности тазовых органов:

а) усиление перистальтики кишечника приводит к восстановле­нию чувства "наполнения живота" и появлению позывов на дефе­кацию; вначале позывы не соответствуют реальному акту, но за­тем этот процесс нормализуется (хотя могут не доходить до пре­жних ощущений у больных с анатомическим перерывом спинного мозга);

б) чувствительность при мочеиспускании у мужчин возникает быстрее, чем у женщин, что связано с большим количеством рецеп­торов по ходу мочеиспускательного канала у мужчин, чем у жен­щин;

в) половая чувствительность у мужчин (эрекция по утрам и эрек­ция на сексуальные фантазии) свидетельствует о прогрессирующем восстановлении тазовых функций и функций половых органов у спи­нальных больных. Более подробной информацией автор не распо­лагает, так как основные цели реабилитации парализованных боль­ных были иными, но факт заслуживает внимания и может заинтере­совать урологов и сексопатологов.

5. Парестезии - чувство "мурашек", гиперпатии, гиперестезии и даже появление фантомных болей в тех местах, где ранее не опреде­лялось никаких видов чувствительности у парализованных больных, свидетельствуют о положительной динамике восстановления чувстви­тельности.

6. Обратное развитие клиники синдрома Броун-Секара. Автор неоднократно наблюдал у пациентов с травмой спинного мозга и полной поперечной блокадой проводимости интересный феномен, который пациенты описывали так: "Через 1-2 месяца после начала проведения процедур интенсивной реабилитации возникало ощуще­ние, как будто я лежу разделенный тонким стеклом на две половин­ки (левую и правую) от головы до промежности". При этом созна­ние подсказывало, что такого не может быть. Ощущение сохраня­лось в течение 2-4 часов, а затем исчезало. На следующий день у та­ких больных резко стиралась симптоматика синдрома Броун-Секара, то есть "уравновешивались" чувствительность кожи и тонус мышц на контрлатеральных сторонах. Исчезновение синдрома Броун-Секара наблюдается не у всех больных. Автор связывает этот феномен с восстановлением коллатеральных путей проводимости при попе­речной блокаде проводящих путей спинного мозга.

Приложение 2

НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ
В РЕАБИЛИТОЛОГИИ

В обычной клинической практике, не задумываясь о последстви­ях, врачи заявляют больному: "Вам нужно смириться, привыкнуть к тому, что это заболевание неуклонно прогрессирует... Функция орга­на, утраченная во время травмы, болезни, не восстанавливается" и т.д. Эти и другие высказывания подобного типа звучат как приго­вор. Недаром так злободневен вопрос о ятрогенных заболеваниях и последствиях врачебных высказываний.

Пациент верит врачу, и это заставляет его отказаться от поиска возможности реабилитировать себя и восстановить утраченную фун­кцию. Он переходит из состояния активного поиска способов реаби­литации в состояние пассивной приспособительной жизнедеятель­ности, которая снижается с каждым днем из-за последующего нару­шения функций тех или иных органов.

Приспособительные реакции - это иное качественное состояние. Оно на ступеньку опускает больного к состоянию вегетативного су­ществования.

Волевой компонент при реабилитации - важный качественный критерий при прогнозе восстановительного лечения. Можно при­вести здесь примеры восстановления таких известных личностей, как спортсмен Юрий Власов, известный артист Владимир Винокур и многих других. Всеми этими больными двигало одно - необходи­мость восстановления сниженных и утраченных функций для вы­живания, то есть повышения своей жизнеспособности. Эти люди пошли по пути отказа от способов приспособительной реабилита­ции. Основное, что им помогло восстановиться, это наличие ана­томического субстрата, который должен исполнять свою специфи­ческую функцию, осознание необходимости восстановления функ­ции и сила воли!

Необходимость той или иной функции для выживания определя­ется сознанием. Сознание - мыслительный процесс, формирующий­ся под воздействием информации, поступающей из внешней среды. Естественно, что только осознание необходимости функции того или иного органа для выживания является движущей причиной восстановления, формирования и развития утраченной (сниженной) функ­ции у больных и инвалидов.

Врач-реабилитолог должен четко представлять себе вышеизложен­ное, своими действиями и словами формировать у пациента сознание необходимости восстановления утраченных функций. Он должен зап­ретить окружающим помогать пациенту в тех случаях, когда после­дний может справиться сам. Необходимо поощрять любые устремле­ния пациента к самостоятельности и, если это необходимо, быть жес­тким и требовательным к пациенту, пресекать лень и истерики. Реабилитолог должен четко себе представлять психологию инвалидов, ко­торые до встречи с ним вели замкнутый образ жизни и были окруже­ны излишней заботой. Зачастую больные избалованы собственной исключительностью, сочувствием окружающих. Они привыкли, чаще подсознательно, чем сознательно, использовать свою ущербность для выживания. Они ревнивы и требуют к себе повышенного внимания. Пациенты, не знакомые со способами скоростной реабилитации, как правило, находятся в депрессивном состоянии.

У пациентов с тетраплегией часто возникают суицидальные мыс­ли. Некоторые смиряются со своим положением инвалида и даже извлекают из этого определенную выгоду. С каждым годом инва­лидности вера в выздоровление у них угасает. Некоторые пациенты неадекватно эйфорично оценивают свое состояние, готовы лечиться где угодно, как угодно и чем угодно. Для таких пациентов инвалид­ность - образ жизни, а лечение - его разнообразие. За время инвалид­ности многие пациенты побывали в различных реабилитационных центрах, видели подобных больных без признаков реабилитационного прогресса. Их пессимизм понятен. Тяжелая физическая и пси­хологическая травма делает их замкнутыми, истеричными и, как правило, очень внушаемыми. Все пациенты этой группы на вопрос "Хотите ли Вы восстановиться?" ответят положительно и будут уве­рять, что они только об этом и мечтают. В действительности же мно­гие из них только мечтают, но помогать врачу, выполнять его тре­бования не будут. Они исходят из ложной установки собственной исключительности: весь мир крутится вокруг них, все им обязаны помогать, это они осчастливили врача тем, что разрешили себя ле­чить. Опытный врач-реабилитолог прежде всего должен выяснить, кому нужна реабилитация: больным или родственникам, которые устали от этих больных. Врач с первого дня своего появления дол­жен сломать сложившийся стереотип мышления и поведения не толь­ко больного, но и окружающих его людей.

Врач, владеющий способами скоростной реабилитации, должен быть уверен в себе, в своих знаниях и в стопроцентном положитель­ном эффекте. Во время беседы с больными и их родственниками голос врача должен быть уверенным, жестким. Любые попытки уклониться от требований врача необходимо пресекать даже в мелочах.

Реабилитолог должен быть тонким психологом и быть гибким в своих высказываниях, иначе можно добиться обратного результата - больной может уйти в депрессию и потерять волю к победе.

Врач должен искренне радоваться вместе с больным любым ма­леньким победам над инвалидностью. Помните! Большая победа состоит из маленьких побед. Нужно стимулировать больного не ос­танавливаться на достигнутом.

И еще важно отметить: если врач не знает, как восстановить фун­кцию при наличии анатомического субстрата, то это не означает фатальности исхода. Это лишь свидетельствует об уровне компетен­тности того или иного врача. А вот высказывания о фатальности исхода - это признак некомпетентности врача!

Конечно, чтобы помочь больному восстановить утраченные фун­кции, нужно быть компетентным. А компетентность и профессиона­лизм - это знание закономерностей процессов восстановления нару­шенных функций, умение и желание претворить свои знания в жизнь, чтобы увидеть тот результат, который Вы прогнозируете.

Врач должен найти общий язык не только с пациентом, но и с родственниками, друзьями пациента и врачами-специалистами, к которым придется обращаться за помощью. Поведение и речь реабилитолога должны укреплять веру пациента в положительный ре­зультат реабилитации. Без веры пациента и его окружения в реабилитолога все попытки реабилитации обречены на неудачу.

На фоне реабилитационных мероприятий пациенты, у которых сразу же заметен прогресс - заживление пролежней, появление тону­са мускулатуры, новые движения, вначале радуются этим изменени­ям, а затем начинают уверять, что они всегда такими и были. Не удив­ляйтесь, этот феномен объясняется просто. Любой инвалид грезит во сне и наяву: быть самостоятельным, подвижным. Изменения психики за время длительного пребывания в неподвижном состоянии приводят к тому, что в сознании происходит инверсия временного восприятия. Иными словами, то, что пациент видел когда-то во сне, наслаивается на происходящие события. Это элементарная защит­ная реакция психики. Все мы не любим вспоминать о плохом, а что может бытьхуже беспомощности, инвалидности.

Ведите видеосъемку до начала лечения и во время лечения. Она поможет анализировать динамику реабилитационного процесса. Показ пациенту кадров, где он не может делать каких-либо движе­ний, отрезвляюще действует на эйфоричных больных и поможет из­бежать препирательств с ними. Видеосъемка, показанная пациентам при возникновении спорных моментов (а они неизбежно возникнут), укрепит авторитет реабилитолога. Рекомендуем также вести фо­тосъемку интересных моментов реабилитации. Как только пациенту станут подчиняться пальцы кистей рук и он сможет писать, пусть ведет короткий дневник, где коротко отмечает положительные мо­менты реабилитации. Помимо возможности анализа изменений при реабилитационном процессе, изменение почерка также скажет о про­грессе в ходе реабилитации.

Правильная психологическая тактика закрепит положительную динамику интенсивной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бадмаев Б.Ц. Психология: как ее изучить и усвоить. - М.: Учебная ли­тература, 1997.

2. Буль П.И. Психотерапия, гипноз и внушение в современной медицине. - Л.: Знание, 1985.

3. Групповая психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского, С. Ледера. - М.: Медицина, 1990.

4. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. - М.: Медгиз, 1957.

5. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986,

6. Фрейд З. О психоанализе. - СПб: "Аллетейя", 1997.

7. Хейли Дж. Необычайная психотерапия. - Лондон, 1986.

8. Шерток Л. Гипноз / Пер. с франц. - М.: Медицина, 1992.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заканчивая эту книгу, автор понимает, что у читателя может воз­никнуть множество вопросов, особенно по дальнейшей тактике ве­дения таких пациентов. Разговор об этом будет продолжен на стра­ницах следующих книг. Возможности реабилитации таких пациен­тов с каждым годом возрастают благодаря достижениям медицины. Самоотверженный труд врачей, спасающих жизни пострадавших в автокатастрофах, военных конфликтах и при стихийных бедствиях, позволяет выживать пациентам в тех случаях, которые раньше счи­тались безнадежными. Автор надеется, что применение способов ин­тенсивной реабилитации поможет многим пациентам, перенесшим спинальную травму, восстановить казалось бы безвозвратно утра­ченные функции. Если эта книга поможет врачам-реабилитологам хотя бы в части случаев помочь тяжелым больным, то автор будет считать поставленную задачу, ради которой писалась книга, выпол­ненной.

11783 0

К особо сложным проблемам хирургии нервов кисти относятся пластика нервов в рубцово-измененном тканевом ложе, а также невосстановимые поражения центрального или (и) периферического конца нерва. В зависимости от особенностей повреждения и состояния тканей в зоне дефекта можно выделить две основные ситуации: 1) когда пластика нервов возможна и 2) когда проблему восстановления чувствительности пальцев следует решать другими путями (схема 27.3.1).

Схема 27.3.1. Выбор метода восстановления чувствительности кожи пальца в зависимости от состояния концов нервов и тканей кисти.

Повторная пластика нервов выполняется при удовлетворительном состоянии мягких тканей, отсутствии значительных рубцов в зоне дефекта тканей и относительно небольшой величине диастаза между его концами. Шансы на хорошие результаты максимально возрастают, если масштабы повреждения позволяют иссечь рубцово-измененные ткани в зоне дефекта нерва.

Пластика нервов с транспозицией невральных трансплантатов. При значительной величине дефекта нерва (несколько сантиметров) и выраженных рубцовых изменениях тканей реальной опасностью становится блокада роста аксонов через трансплантаты образующимися рубцами. Если рубцовая манжетка вокруг зоны повреждения нерва не может быть иссечена, то шансы на успех значительно возрастают при использовании для пластики нерва более длинных невральных трансплантатов, уложенных в обход рубцово-измененной зоны.

Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов показана в тех случаях, когда простые варианты пластики неприменимы из-за высокой вероятности рубцовой блокады трансплантатов. Наиболее часто данная ситуация возникает при дефектах срединного нерва на уровне канала запястья и проксимального отдела кисти.

Техника операции. В качестве кровоснабжаемого неврального трансплантата используют лучевой сосудистый пучок с контра-латерального предплечья, при необходимости включая в него фрагмент мышцы и(или) участок кожи.

Трансплантат переносят в зону дефекта и укладывают так, чтобы длина промежуточных участков донорского нерва соответствовала величине диастаза между освеженными концами срединного нерва (рис. 27.3.16, б). Затем невральный трансплантат разделяют на участки, сохраняя неповрежденными располагающиеся рядом сосуды (рис. 27.3.16, в). После соединения концов невральных трансплантатов с концами срединного нерва артерию и одну из вен пересаженного комплекса тканей соединяют с соответствующими элементами сосудов воспринимающего ложа (лучевой или локтевой сосудистый пучок — рис. 27.3.16, г).

Рис. 27.3.16. Схема пластики дефекта срединного нерва (СН) кровоснабжасмым невральным трансплантатом из лучевого сосудисто-нервного пучка.
а — расположение концов срединного нерва до операции; б, в — укладка и формирование фрагментов невральной части трансплантата; г — после операции. А, V — артерия и вена; N — нерв (объяснение в тексте).

При расположении дефекта в зоне канала запястья и основания кисти в качестве донорского источника могут быть использованы лучевой или локтевой лоскуты (мышечные или кожно-мышечные). Однако наименее сложной и травматичной является пересадка мышечного лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.

Техника операции. Лоскут из локтевого сгибателя кисти формируют от центра к периферии, отделяя мышечную ткань от сухожилия так, чтобы сохранить вступающие в периферическую часть мышцы анатомически постоянные и достаточно крупные ветви локтевого сосудистого пучка (рис. 27.3.17, а). Длину лоскута определяют с учетом величины дефекта между освеженными концами нерва и дуги ротации комплекса тканей.

Мышечный лоскут перемещают в канал запястья и подшивают к окружающим тканям. Через пересаженную мышцу проводят невральные трансплантаты, и анастомозирутот их концы с концами срединного нерва (рис. 27.3.17, б).

Рис. 27.3.17. Схема пластики срединного нерва с использованием в качестве полноценной биосреды лоскута из локтевого сгибателя кисти на периферической ножке.
CH — срединный нерв; ЛСК — локтевой сгибатель кисти; Л — мышечный лоскут из локтевого сгибателя кисти; Тр — невральные трансплантаты, проведенные через перемешенный мышечный лоскут; ЛА — локтевой сосудистый пучок (объяснение в тексте).

Пластика нервов невозможна. Имплантационная пластика нервов. Особая ситуация возникает в тех случаях, когда периферические концы срединного и(или) локтевого нервов иссечены. Это может быть результатом неграмотно выполненной операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, следствием травмы или результатом пересадки на кисть денервированного лоскута со значительной толщиной тканей.

Если состояние кожи пальца удовлетворительное, то реиннервация рабочих поверхностей кисти может быть достигнута путем имплантационной пластики нервов.

Техника операции. Центральный конец срединного (локтевого) нерва выделяют и освежают. Невральный трансплантат (обычно икроножный нерв) проводят под кожей в направлении денервированной зоны так, чтобы конец донорского нерва вышел в минимальный по величине разрез в функционально значимой зоне пальца (кисти) (рис. 27.3.18, а). Затем центральный конец неврального трансплантата сшивают с центральным концом основного нерва, а дистальный конец разделяют на отдельные пучки (рис. 27.3.18, б). Каждый пучок выводят с помощью тонкой нити и иглы в отдельную точку, и, удалив избыток пучка ножницами, погружают его конец микропинцетом на субдермальный уровень (рис. 27.3.18, в). Данный метод позволяет получить достаточно высокий уровень реиннервации сложных лоскутов, пересаженных на пальцы кисти.

Рис. 27.3.18. Схема этапов имплантационной пластики собственного ладонного пальцевого нерва (СПН) для реиннервации ладонной поверхности дистальной фаланги.
а — невральный трансплантат (Тр) выведен в рану дистальной фаланги; б — конец трансплантата разделен на отдельные пучки; в — имплантация пучком неврального трансплантата завершена (объяснение в тексте).
Пересадка чувствительных лоскутов. Пересадка чувствительных лоскутов на денервированную поверхность пальцев возможна в различных вари-affiax и во многих случаях является альтернативой сложным вариантам пластики нервов и дефектов тканей. Могут быть использованы следующие способы переноса чувствительности на кисть.

S-образная пластика встречными лоскутами. Показана для перемещения чувствительной кожи со второстепенной на доминирующую поверхность пальца у пожилых больных или после неудачной пластики нервов.

Техника операции. Операцию выполняют в два этапа (рис. 27.3.19). В ходе первого этапа формируют два лоскута на проксимальной ножке (чувствительный) и на дистальной ножке (денервированный — рис. 27.3.19, б, в). Лоскуты меняют местами и подшивают к краям дефекта (рис. 27.3.19, г). При этом возникает избыток кожи и оба лоскута несколько выпячиваются. Через 6—8 нед отек спадает и лоскуты приживают.

В ходе второго этапа операции поверхностный слой кожи на протяжении примерно двух третей нечувствительного лоскута иссекают. При определении размеров иссекаемого участка целесообразно вначале удалить около половины кожи лоскута, затем попытаться переместить дистальный край проксимального лоскута и, только оценив это расстояние, окончательно определить границы иссечения. При этом контуры дистальной фаланги лишь слегка изменяются (рис. 27.3.19, д, е). Данный метод позволяет получить близкую к норме чувствительность дистальной фаланги, несмотря на 2-месячный период гиперестезии лоскута.

Рис. 27.3.19. Этапы реконструкции мягких тканей дистальной фаланги пальца для улучшения чувствительности его денервированной поверхности (по I.Niechajev, 1987).
а - г - 1-я операция; д — е — 2-я операция. Точки — денервированная половина пальца; темная штриховка — чувствительная половина пальца (объяснение в тексте).

Во втором варианте, предложенном BJoshi в 1974 г., лоскут с недоминирующей поверхности пальца выделяют и пересаживают на денервированную поверхность пальца как островковый (рис. 27.3.20, б).

Рис. 27.3.20. Использование лоскутов для восстановления чувствительности рабочей поверхности пальца за счет кожи чувствительной недоминирующей поверхности.
1 — транспозиция лоскута с противоположной поверхности пальца (по JXittler, 1964); 2 — пересадка островкового лоскута (по BJoshi. 1974) (объяснение в тексте).

Рис. 27.3.21. Схема пересадки лоскута с тыльно-лучевой поверхности II пальца на ладонную поверхность I пальца: до (а) и после (б) операции.

Техника операции. На локтевой поверхности IV пальца кисти выкраивают островковый лоскут и выделяют его на собственном ладонном пальцевом сосудисто-нервном пучке в проксимальном направлении до уровня отхождения общей ладонной пальцевой артерии от поверхностной ладонной дуги (рис. 27.3.22, а, б). Сосудистую ножку выделяют со слоем рыхлой жировой клетчатки, сохраняя тонкие вены, сопутствующие артерии. При необходимости может быть пересечена и мобилизована лучевая часть ладонной дуги. Общий ладонный пальцевой нерв расщепляют до точки ротации лоскута с использованием микрохирургической техники. Лоскут проводят в подкожном канале, при необходимости сделав дополнительные доступы, и вшивают в дефект тканей I пальца (27.3.22, в). Для успеха операции важно не допустить перекрута и сдавления сосудистой ножки.

Рис. 27.3.22. Этапы пересадки (а, б, в) островкового лоскута с локтевой поверхности IV пальца на ладонную поверхность I пальца (объяснение в тексте).

Пересадка чувствительного островкового лучевого л о с кут а. Лучевой кожно-фасциальный лоскут на периферической сосудистой ножке может быть пересажен на область возвышения I пальца и реиннервирован (рис. 27.3.23).

Рис. 27.3.23. Схема пересадки лучевого лоскута на периферической сосудистой ножке и его реиннервации за счет ладонной кожной ветви срединного нерва.
ЛуА — лучевая артерия; ЛоА — локтевая артерия; ЛКН — латеральный кожный нерв предплечья; ЛвСН — ладонная ветвь срединного нерва; KT — кожный трансплантат, закрывающий донорский дефект, а — до операции; б — после операции.

Рис. 27.3.24. Схема выделения и пересадки лоскута, включающего ткани первого межпальцевого промежутка стопы (а), на денервированную поверхность культи пальцев кисти (б).
Та — тыльная артерия стопы; В — сопутствующие артерии вены; Н — глубокая ветвь малоберцового нерва; Т — трансплантат, НА — зона неврального анастомоза; СА — зона сосудистого анастомоза.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. По внутренней поверхности тыла стопы выполняют разрез от нижнего края медиальной лодыжки в косом направлении к пятке. Ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви ниже лодыжки. Способ позволяет повысить эффективность восставления чувствительности поврежденного седалищного нерва. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления чувствительности на стопе в случаях, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва, для восстановления чувствительности в области образовавшейся язвы на стопе с целью ее заживления либо как профилактика язвообразования. Прототипом заявляемого способа является способ восстановления чувствительности на стопе путем вшивания внутреннего кожного нерва голени в большеберцовый нерв в нижней трети голени (Зайцев Р. З. Лечение травм нервных стволов конечностей. - Л. 1976, с. 87-88). Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на спине. Голень несколько согнута и развернута кнаружи. Разрез кожи - на внутренней поверхности голени, начинающийся на 6 - 7 см выше медиальной лодыжки, отступя на 3 см кзади от медиального края большеберцовой кости, идущий несколько дугообразно вниз и кпереди и кончающийся у переднего края внутренней лодыжки. Кожу отпрепаровывают в стороны и при этом по линии разреза обнаруживают или один стволик внутреннего кожного нерва голени, или его ветви в случае более высокого деления. Нерв или его ветви отпрепаровывают на расстоянии 4 см и пересекают на уровне 1 - 2 см выше медиальной лодыжки. В средней части разреза ахилово сухожилие крючком оттягивают кнаружи. Вскрывают глубокую фасцию голени и под внутренним краем ахиллова сухожилия обнаруживают большеберцовый нерв. Острым скальпелем делают надрез ствола большеберцового нерва примерно на половину его толщины. В этот надрез имплантируют центральный конец выделенного внутреннего кожного нерва голени (или его ветви) и фиксируют 1-2 шелковыми эпиневральными швами. Рану послойно зашивают наглухо. Авторы приводят результаты такой операции у 6 больных. У 2 из них трофические язвы зажили через год после операции, у 3 - в период от 1 до 1,5 лет. У одного пациента заживление не наступило в связи с хроническим остеомиелитом пяточной кости. Основным недостатком предложенного способа является слишком малая вероятность появления чувствительности на стопе за короткий срок после операции. Это связано с тем, что большеберцовый нерв содержит как чувствительные, так и двигательные волокна, которые не идентифицируются. А в них вшивают чувствительные волокна внутреннего кожного нерва голени. При этом чувствительные волокна, попавшие в эндоневральные трубки двигательных пучков, пропадают в функциональном отношении за счет гетерогенной регенерации. В момент вшивания нет никаких ориентиров по локализации и внешнему виду чувствительных волокон в большеберцовом нерве. Кроме того, вшивание в надрез ствола одного нерва, конца другого нерва сопряжено с техническими трудностями по сопоставлению пучковых групп. Выполнение надреза ствола большеберцового нерва может привести к повреждению и функционирующих нервных волокон, что вызовет усугубление неврологических выпадений у пациента. Следует учесть и достаточно большое расстояние от места сшивания нервов (выше медиальной лодыжки) до кожи стопы, куда должны прорости нервные волокна внутреннего кожного нерва голени. Чем это расстояние будет меньше, тем срок появления чувствительности на стопе будет короче. Изобретение направлено на создание способа восстановления чувствительности на стопе, обеспечивающего полезное восстановление чувствительности в области образовавшейся язвы на стопе и ее заживление в более короткие сроки, а также профилактику язвообразования, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва. Для этого ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви. Место шва расположено как можно дистальнее, ниже медиальной лодыжки. Заявленный способ отличается от прототипа тем, что ветви внутреннего кожного нерва голени вшивают в периферический конец медиальной пяточной ветви ниже медиальной лодыжки. Вшивание ветвей чувствительного внутреннего кожного нерва голени в периферический конец чувствительной медиальной пяточной ветви приводит к тому, что соединяют два чувствительных нерва. Поэтому потери чувствительных волокон за счет гетерогенной регенерации не будет. Причем волокна врастают непосредственно в тот нерв, который отвечает за чувствительность на стопе. Поперечный срез медиальной пяточной ветви имеет вполне определенную площадь, для полного перекрытия которой отпрепаровывают необходимое количество ветвей внутреннего кожного нерва голени. Причем это сшивание удобно для хирурга потому, что его производят конец в конец, а сам шов выполним технически совершенно с четким сопоставлением поперечных срезов. Медиальную пяточную ветвь пересекают для наложения шва, как можно дистальнее, ближе к коже пятки, ниже медиальной лодыжки, для того, чтобы уменьшить расстояние для прорастания волокон внутреннего кожного нерва голени до кожных рецепторов стопы. Тем самым укорачивают время после операции до появления чувствительности на стопе. Сущность изобретения поясняется чертежамирисунками, где на фиг. 1 представлена медиальная поверхность области голеностопного сустава и тыла стопы с пунктирным изображением нервов и линиями предстоящих кожных разрезов. На фиг. 2 изображена медиальная поверхность тыла стопы и голеностопного сустава, но уже с операционными ранами и схематическим изображением сути операции. Цифрами обозначено следующее: медиальная лодыжка 1, большеберцовый нерв 2, медиальная пяточная ветвь 3, внутренний кожный нерв голени с ветвями 4, линия кожного разреза под медиальной лодыжкой 5, линия кожного разреза по проекции внутреннего кожного нерва голени на тыле стопы 6, рана под медиальной лодыжкой 7, рана на тыле стопы 8, центральный конец внутреннего кожного нерва голени с ветвями в подкожном туннеле 9, линия шва внутреннего кожного нерва голени с медиальной пяточной ветвью 10. Способ осуществляется следующим образом. По внутренней поверхности тыла стопы выполняют кожный разрез 5 длиной 3 см от нижнего края медиальной лодыжки в косом направлении к пятке. В образовавшейся ране 7 находят и отпрепаровывают в дистальном направлении медиальную пяточную ветвь 3. Затем выполняют кожный разрез 6 на передневнутренней поверхности тыла стопы, где в образовавшейся ране 8 находят, мобилизуют и отсекают в дистальном направлении внутренний кожный нерв голени с ветвями 4. После этого центральный конец пересеченного внутреннего кожного нерва голени с ветвями 4 проводят в подкожном туннеле 9 в рану 7 и сшивают с периферическим концом, пересеченной максимально дистальнее, медиальной пяточной ветвью 3. Место соединения нервов выбирают таким образом, чтобы на линии шва нервов 10 отсутствовало натяжение, а периферический конец медиальной пяточной ветви был как можно короче. Количество отсеченных ветвей внутреннего кожного нерва голени подбирают такое, чтобы полностью перекрыть поперечный срез дистального конца медиальной пяточной ветви. Раны послойно зашивают. Способ восстановления чувствительности на стопе прошел клинические испытания на 9 больных. При этом удалось в 4-х наблюдениях получить полезное восстановление чувствительности на стопе в течение 5-7 месяцев и предотвратить образование трофической язвы на пятке. В остальных 5-ти случаях, после появления чувствительности на коже стоп, зажили язвы на пятках спустя 6-10 месяцев после операций. Приводим пример - выписку из истории болезни 1404-89 г. Больной Г. , 1963 года рождения, получил повреждение седалищного нерва в результате перелома правой бедренной кости 25 июля 1985 г. После проведения операции аутопластики большеберцовой порции седалищного нерва малоберцовой его порцией 8 сентября 1986 г. образовалась язва на правой пятке. Длительное послеоперационное лечение по закрытию язвы и восстановлению чувствительности на стопе оказалось безуспешным. 17 ноября 1989 г. произведена операция согласно заявляемому способу: реиннервация медиальной пяточной ветви, ветвями внутреннего кожного нерва голени на правой стопе. Из кожного разреза длиной 3 см, ниже и несколько кзади от медиальной лодыжки, выделена, в подкожно-жировой клетчатке медиальная пяточная ветвь и мобилизована в дистальном направлении по направлению к подошвенной поверхности стопы. Выполнен кожный разрез длиной 6 см по передневнутренней поверхности тыла стопы, где выделены и отсечены как можно дистальнее, основной стволик и две отходящие от него ветви внутреннего кожного нерва голени. Зажимом образован подкожный туннель между двумя ранами, через который подведены центральные концы внутреннего кожного нерва голени с ветвями - к медиальной пяточной ветви. После примерки места предполагаемого шва без натяжения медиальная пяточная ветвь пересечена как можно дистальнее. Затем под увеличением микроскопа 8 крат. произведен микрохирургический шов поперечных срезов внутреннего кожного нерва голени и его двух ветвей с поперечным срезом дистального конца медиальной пяточной ветви. Швы на кожные раны. Асептическая повязка. Послеоперационное течение без осложнений. Через три месяца появились первые ощущения при прикосновении к коже пятки, язва стала уменьшаться в размерах и спустя еще три месяца зарубцевалась. В настоящее время у больного отмечается гипестезия с гиперпатией на правой стопе, рецедива язвы нет. Правая нога выполняет опорную функцию. Использование заявляемого способа восстановления чувствительности на стопе позволяет восстановить чувствительность в области образовавшейся язвы на стопе для ее заживления в более короткие сроки либо для профилактики язвообразования в тех случаях, когда исключена возможность регенерации поврежденного седалищного нерва.

Нарушение чувствительности- это один из самых распространенных симптомов в клинической неврологии.

Говорить этот симптом может о самых разнообразных заболеваниях.

Заболевания, при которых встречается нарушение чувствительности

В разговоре о нарушении чувствительности стоит отметить, что это один из самых частых заболеваний и последствий травм нервной системы. В практики реабилитации встречается часто после перенесенного , перенесенных спинальных и травм отдельных нервов и их сплетений и в этой статье львиная часть будет посвящена именно этому.

В статье мы разберем такие понятия как гипестезия и анестезия- что это такое, какие у них причины и что с ними в итоге делать. Итак, начинаем.

Характер и степень нарушения чувствительности весьма вариабелен, от снижения чувствительности до её полной потери, не говоря уже о видах (глубокая, поверхностная и т.д). Может быть и её повышение- когда маленькое раздражение может ощущается человеком как более сильное, а так же- извращение, например когда штриховой раздражение кожи легким предметом может возникать ощущение холода или жжения.

На этом примеры не заканчиваются, их большое количество, подробнее поговорим о самых распространенных- снижение и утрата ощущения прикосновения, и, конечно, об их восстановлении.

Гипестезия и анестезия: что это такое?

О том, что такое гипестезия мы упомянули Выше- это термин, встречающийся, преимущественно, в практике у врачей неврологов и нейрохирургов.

Гипестезия- это снижение чувствительности. Анестезия- это полная её потеря.

Cнижение или полная утрата чувствительности- причина, по которой люди после инсульта, черепно-мозговой и спинальной травмы могут часто получать порезы, травмы, ожоги. В быту это требует дополнительного контроля близких и родных людей, чтобы снизить возможность уколоться или порезаться колющими или режущими предметами или обжечься горячим.

Гипестезия способствует образованию при неправильном положении в постели, ни в коем случае нельзя оставлять человека в постели лежа на пораженных частях тела, о нахождении в постели при ограничении подвижности людей подробнее читайте в статье . Важно содержать кожу и слизистые в чистоте, подробнее это описано в статье уход за лежачими больными.

Для предотвращения повреждения кожных покровов пораженной части тела важно, чтобы человек ощущал разницу осязания в пораженной и здоровой частях тела. Чтобы не обжечься- перед умыванием контролировать температуру можно рукой, с сохраненной чувствительностью.

Для возвращения чувствительности можно растирать пораженную часть тела сухим полотенцем, а также погружение конечности в крупы, дающие хорошие импульсацию кожи- горох, рис например.

Старайтесь задействовать в мелких движениях, манипуляциях, требующих мелкой моторики- лепка из пластилина и глины, завязывание узлов веревкой и проч. Работайте над восстановлением, не теряйте время.

Вывод : нарушение чувствительности может изменить понятие о повседневных простых действиях, выполняемых дома. Люди с гипестезией должны чувствовать разницу между нарушением и нормой и близкие люди должны помогать в этом. Восстановление осязания- дело необходимое и требующее постоянных занятий и желания самого человека, которому это необходимо. Используйте простые предметы для стимуляции кожи – мелкая моторика, крупы и проч. помогут Вам в .