Функциональные шумы сердца. Систолические и диастолические шумы

Аускультация сердца при трикуспидальном стенозе

- I тон у основания мечевидного усилен и даже «хлопающий», особенно на высоте вдоха.

Снижение интенсивности II тона над легочной артерией из-за снижения поступления крови в малый круг кровообращения при изолированном трикуспидальном стенозе. При сочетании со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия II тон над легочной артерией может быть нормальным или акцентированным.

При синусовом ритме в проекции трёхстворчатого клапана (у нижней части грудины, в месте прикрепления V ребра) в диастолу может выслушиваться тон (щелчок) открытия трёхстворчатого клапана , лучше определяемый на вдохе.

- У основания мечевидного отростка, в IV-V межреберье у левого края грудины выслушивается нарастающе-убывающий скребущего тембра протодиастолический шум или пресистоличесий шум, усиливающийся на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло), особенно в положении больного на правом боку или стоя. Область наилучшего выслушивания диастолического шума при трикуспидальном стенозе располагается кнутри от левой срединно-ключичной линии, а при митрально стенозе – кнаружи от неё. Шум уменьшается при проведении пробы Вальсальвы (из-за снижения кровотока через клапан), усиливается в клиностатическом положении.

Аускультация сердца при недостаточности клапана легочной артерии

- Ослабление I тона у мечевидного отростка.

- Акцент II тона во II межреберье слева от грудины как проявление гипертензии при относительной недостаточности клапана легочной артерии. Расщепление II тона во II межреберье слева от грудины в связи с запаздыванием его пульмонального компонента.

- При отсутствии легочной гипертензии и органической недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается в III-IV межреберье у левого края грудины, являясь низкочастотным, нарастающее-убывающим, коротким. В случаях относительной недостаточности клапана на фоне легочной гипертензии и расщепления ствола легочной артерии диастолический шум определяется во II-III межреберье слева от грудины (шум Грехэма Стилла) и проводится по направлению к ключице или выслушивается в III-IV межреберье справа. Это высокочастотный, дующий, негромкий, убывающий шум, усиливающийся на вдохе и уменьшающийся в фазе напряжения при выполнении пробы Вальсальвы.

Аускультация сердца при дефекте межжелудочковой перегородки

-I тон усилен при небольших дефектах или ослаблен.

-II тон не изменен или расщеплен над легочной артерией в результате удлинения систолы и объемной перегрузки правого желудочка.

Резкий грубый, скребущий пансистолический шум вдоль левого края грудины с эпицентром в III-IV межреберьях и у мечевидного отростка. Это один из наиболее громких шумов (4-5 степени по Левину). Он перекрывает I тон, сохраняя полностью свою интенсивность, иррадиирует из области эпицентра в обе стороны от грудины, на спину, в межлопаточное пространство (опоясывающий шум). Может проводиться костной тканью и прослушиваться с помощью стетоскопа, приставленного к ребрам, ключице, головке плечевой кости. Шум сильнее слышен в положении больного лежа с повышением интенсивности при выполнении движений или изометрической нагрузке.

В III-IV межреберьях слева от грудины и на верхушке сер­дца иногда выслушивается короткий, мягкого тембра мезодиастолический шум Кумбса, обусловленный током боль­шого объема крови из легких через митральное отверстие в левое предсердие, что характеризует гемодинамическую картину относительного митрального стеноза. Шум умень­шается в вертикальном положении и при снижении артериовенозного сброса (на фоне возрастания легочной гипертензии) может полностью исчезнуть.

Короткий, мягкий, протодиастолический шум во II межреберье слева, возникающий сразу после II тона (шум Грехема-Стилла), свидетельствует об относительной недоста­точности клапана легочной артерии. Появляется на поздних стадиях порока, когда происходит расширение ствола ле­гочной артерии и неполное смыкание створок пульмональ-ного клапана.

При значительной дилатации правого желудочка может обнаруживаться систолический шум относительной недо­статочности трехстворчатого клапана, выслушиваемый над мечевидным отростком и усиливающийся на вдохе.

Аускультация сердца при дефекте межпредсердной перегородки

- I тон сердца на верхушке не изменен или усилен в связи с уменьшенным кровенаполнением левого желудочка вследствие сброса части крови в правое предсердие.

Акцент и расщепление II тона во II межреберье слева в результате повышения давления в малом круге кровообращения и отставания легочного компонента тона.

Патологический правожелудочковый III тон , обусловленный объемной перегрузкой правого предсердия и правого желудочка.

В результате выброса правым желудочком большого объема крови выслушивается систолический шум средней интенсивности и продолжительности над легочной артерией, иррадиирующий к левой ключице. Шум лучше определяется в положении лежа, усиливаясь при физической нагрузке. Шум обусловлен относительным стенозом нормального пульмонального фиброзного отверстия при значительно возросшем кровотоке через расширенный ствол легочной артерии.

Над трехстворчатым клапаном может выслушиваться низ­кочастотный короткий мезодиастолический шум, усилива­ющийся на вдохе, свидетельствующий об увеличении кро­вотока через трехстворчатый клапан и развитии относитель­ного трикуспидального стеноза при гипертрофии правого желудочка.

В условиях значительного расширения ствола легочной ар­терии у трети больных на поздних стадиях заболевания по­является тихий, нежный дующего тембра протодиастолический шум относительной недостаточности клапана легоч­ной артерии (шум Грехема-Стилла).

Аускультация сердца при открытом артериальном протоке

- I тон не изменен или при выраженной гипертрофии и перегрузке миокарда желудочков ослаблен.

При уравнивании давления в аорте и легочной артерии акцент II тона над легочной артерией.

При выраженной дилатации левых полостей сердца на верхушке III тон .

Интенсивный (4-6-й степени по Левину), скребущий (“машинный”, “поезда в туннеле”) непрерывный систоло-диастолический шум Гибсона на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины. Шум связан с током крови из аорты в легочную артерию и начинается после I тона, нарастает во второй половине систолы, поглощая II тон, и ослабевает в прото- или мезодиастоле. Иррадиирует шум вдоль левого края грудины, определяется на спине между верхним углом лопатки и позвоночником. Усиливается в положении лежа, при надавливании на область брюшной аорты, ослабевает на высоте глубокого форсированного вдоха с задержкой дыхания и при пробе Вальсальвы.

Аускультация сердца при тетраде Фалло

- I тон на верхушке не изменен.

- II тон над легочной артерией ослаблен.

Грубый, скребущий, средней интенсивности (3-5 степени) систолический шум стеноза выходного отдела правого желудочка во II-III межреберьях слева от грудины при клапанном стенозе легочной артерии и в III-IV межреберьях слева – при инфундибулярном стенозе. Занимает всю систолу, не связан с тонами, имеет большую интенсивность в горизонтальном положении. Проводится на сосуды шеи, к ключицам и в межлопаточное пространство.

- Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки в III-IV межреберьях слева от грудины.

При сохранении функционирующего открытого артериального протока систоло-диастолический шум в левой подключичной области с максимумом звучания во II межреберье слева.

Аускультация сердца при фибринозном перикардите

- I и II тоны сердца приглушены.

- Шум трения перикарда между левым краем грудины и верхушкой, чаще в зоне абсолютной тупости сердца. Напоминает хруст снега под ногами, шелест бумаги, скрип кожи, состоит из трех компонентов: систола предсердий – систола желудочков – протодиастола желудочков, двух компонентов: систола желудочков – диастола желудочков или только одного компонента (систола желудочков). Нередко шум трения перикарда начинается в систоле и без всякого перерыва переходит в диастолу (непрерывный систоло-диастолический шум). Шум трения перикарда усиливается при наклоне больного вперед, запрокидывании головы кзади, при сильном надавливании фонендоскопом, шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного и при задержке дыхания на выдохе.

Аускультация сердца при миксоме сердца

- I тон на верхушке сердца (у мечевидного отростка) при миксоме левого (правого) предсердия может быть громким, нарастающим, уменьшается в положении лежа.

В самом начале диастолы при миксоме дополнительный тон – “опухолевый хлопок” регистрируется когда опухоль на ножке провисает в просвет митрального клапана (или трикуспидального клапана) и может ударяться об эндокард левого желудочка. Определяется на верхушке сердца (или у мечевидного отростка), уменьшается или исчезает в положении лежа.

- II тон над легочной артерией может быть акцентирован при миксоме левого предсердия.

- Систолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у левого края в IV межреберье (при миксоме правого предсердия) из-за развития относительной недостаточности клапана и систолической регургитацией в предсердие. Уменьшается в положении лежа.

- Диастолический шум на верхушке (при миксоме левого предсердия), в области мечевидного отростка или у лево­го края в IV межреберье (при миксоме правого предсер­дия) обусловлен относительным стенозом атриовентрикулярного отверстия за счет миксомы. Шум уменьшается или исчезает в положении лежа, тогда как при органическом стенозе ослабевает в вертикальном положении. Степень прикрытия атриовентрикулярного отверстия опухолью может меняться в разных сердечных циклах, приводя к тому, что диастолический шум мигрирует в течение диас­толы: в одних сердечных циклах он протодиастолический, в других - мезодиастолический или даже пресистолический, чего не наблюдается при органическом стенозе.

Лечение больных с врожденными и приобретёнными пороками сердца включает в себя компенсацию застойной сердечной недостаточности посредством медикаментозного лечения и по показаниям – хирургическая коррекция пороков. Характер оперативного вмешательства определяется морфологией имеющихся изменений и состоянием больного.

Большое значение уделяется профилактическим мероприятиям по предотвращению формирования пороков сердца у детей, направленным на пропаганду здорового образа жизни матерей во время беременности, санации очагов инфекции, ограниченного приёма лекарственных препаратов, своевременной диспансеризации беременных (особенно с отягощённым наследственным анамнезом).

Профилактика приобретённых пороков сердца включает в себя прежде всего профилактику ревматических пороков. Первичная профилактика – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей. Вторичная профилактика назначается пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку. Её целью является предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Как правило, она должна составлять для больных перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), не менее 5 лет после атаки или до 18 – летнего возраста. Для больных с излеченным кардитом без пороков сердца – не менее 10 лет после атаки или 25 – летнего возраста. Для больных со сформировавшимися пороками (в том числе оперированными) – пожизненно.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. К ран­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сят­ся : а) ма­лая хо­рея; б) диа­сто­ли­че­ский шум над аор­той; в) арт­рит; г) коль­це­вид­ная эри­те­ма; д) уз­ло­ва­тая эри­те­ма. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

2. К позд­ним при­зна­кам рев­ма­тиз­ма от­но­сит­ся:

1)по­ли­арт­рит

2)валь­ву­лит

4)кар­дит

5)уз­ло­ва­тая эри­те­ма

3. Как из­ме­ня­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ский шум у боль­ных мит­раль­ным сте­но­зом при воз­ник­но­ве­нии мер­ца­тель­ной арит­мии?

1) зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

2) не­зна­чи­тель­но уси­ли­ва­ет­ся

3) не из­ме­ня­ет­ся

4) ис­че­за­ет

5) умень­ша­ет­ся

4. Для вто­рич­ной се­зон­ной про­фи­лак­ти­ки рев­ма­тиз­ма ис­поль­зу­ет­ся пре­па­рат:

1)ам­пи­цил­лин

2)ди­гок­син

3)де­ла­гил

4)би­цил­лин

5)ген­та­ми­цин

5. При мит­раль­ном сте­но­зе на­блю­да­ет­ся:

1)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге боль­шо­го ра­диу­са

2)от­кло­не­ние пи­ще­во­да по ду­ге ма­ло­го ра­диу­са

3)уве­ли­че­ние ле­во­го же­лу­доч­ка

4)рас­ши­ре­ние вос­хо­дя­щей аор­ты

6. Ау­скуль­та­тив­ны­ми при­зна­ка­ми со­че­тан­но­го мит­раль­но­го по­ро­ка серд­ца с пре­об­ла­да­ни­ем сте­но­за ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия яв­ля­ют­ся:

1)уси­ле­ние I то­на на вер­хуш­ке серд­ца

3)апи­каль­ный сис­то­ли­че­ский шум, свя­зан­ный с I то­ном

4)ме­зо­диа­сто­ли­че­ский шум

5)все пе­ре­чис­ленное

7. Ка­кие из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов по­зво­ля­ют за­по­доз­рить при на­ли­чии мит­раль­но­го сте­но­за со­пут­ст­вую­щую ему мит­раль­ную не­дос­та­точ­ность?

1)вы­со­ко­час­тот­ный сис­то­ли­че­ский шум, не­по­сред­ст­вен­но при­мы­каю­щий к I то­ну

2)тон от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

3)гром­кий I тон

8. Ка­кие за­бо­ле­ва­ния мо­гут при­вес­ти к не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на?

1)рев­ма­тизм

3)си­фи­лис

4)ате­ро­скле­роз аор­ты

5)все пе­ре­чис­лен­ное

9. Для не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на ха­рак­тер­ны кли­ни­че­ские при­зна­ки: а) пля­ска ка­ро­тид; б) диа­сто­ли­че­ский шум в V точ­ке; в) ун­ду­ля­ция шей­ных вен; г) сис­то­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва; д) диа­сто­ли­че­ский шум во II меж­ре­бе­рье сле­ва. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

10. При не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на мо­гут оп­ре­де­лять­ся сле­дую­щие сим­пто­мы: а) уси­ле­ние I то­на; б) ритм пе­ре­пе­ла; в) ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той; г) двой­ной тон Трау­бе на круп­ных со­су­дах; д) шум Флин­та. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

11. При­чи­ной ор­га­ни­че­ско­го по­ра­же­ния три­кус­пи­даль­но­го кла­па­на яв­ля­ет­ся:

1)рев­ма­тизм

2)ин­фек­ци­он­ный эн­до­кар­дит

3)ано­ма­лия Эб­штей­на

4)трав­ма

5)все пе­ре­чис­лен­ное

12. Тетрада Фалло состоит из следующих компонентов кроме:

1)сужение выходного отдела правого желудочка

2)дефект межжелудочковой перегородки

4)дефект межпредсердной перегородки

5)гипертрофия миокарда правого желудочка

13. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

4)носит скребущий характер

Шум при дефекте межжпредсердной перегородки обусловлен:

1)относительным стенозом пульмонального отверстия

2)турбулентным током крови через дефект

3)обратным током крови из аорты в левый желудочек

4)обратным током крови из левого желудочка в левое предсердие

5)наличием сообщения между аортой и легочным стволом

15. Рев­ма­ти­че­ско­му эн­до­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) валь­ву­лит; б) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; в) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; г) де­фор­ма­ция в сус­та­вах; д) от­ри­ца­тель­ный зу­бец Т на ЭКГ. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

16. Рев­ма­ти­че­ско­му мио­кар­ди­ту со­от­вет­ст­ву­ет: а) на­ру­ше­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной про­во­ди­мо­сти; б) рас­ши­ре­ние по­лос­тей серд­ца; в) до­ба­воч­ный тре­тий тон; г) фор­ми­ро­ва­ние по­ро­ков; д) валь­ву­лит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

17. К характеристикам шума при открытом артериальном протоке относятся все кроме:

1)интенсивность шума 4-6 степени по Левину

2)выслушивается на основании сердца, особенно во II межреберье слева от грудины

3)является непрерывным систоло-диастолическим

4)носит скребущий характер

5) при развитии легочной гипертензии становится более интенсивным

18. Эритроцитоз чаще всего появляется при:

1) аортальной недостаточности

2) митральном стенозе

3) тетраде Фалло

4) открытом артериальном протоке

5) коарктации аорты

19. К особенностям функционального шума относятся все кроме:

1) является грубым скребущим

2) носит непродолжительный характер

3) изменяется от одного сердечного цикла к другому

4) не сопровождается дрожанием

5) не сопровождается изменениями I и II тонов

20. Какие из перечисленных симптомов характерны для трикуспидального стеноза

1) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

2) усиление II тона над легочной артерией

3) систолический шум у основания мечевидного отростка

4) диастолический шум у основания мечевидного отростка

5) шум непрерывный систоло-диастолический

Ответы на тестовые задания : 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца. Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленна пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в V межреберье. При аускультации дующий протодиастолический шум во II межреберье справа от грудины и систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/ мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закруглена, пульсация снижена.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, Р<=0,24 сек. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 9.0x10 9 /л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Тактика лечения.

Задача 2.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке, в течение 2 лет - отеки и увеличение живота. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Шейные вены набухшие. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе и грубый протодиастолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе.

Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" поставленный диагноз.

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

Задача 3.

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до- 37.5°С.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастоличсский шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство по поводу порка сердца в данный момент?

Задача 4.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах.

При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастральная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора для коррекции сердечной недостаточности, учитывая наличие постоянной формы мерцательной аритмии.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные аускультативные дифференциально-диагностические различия диастолического шума при изучаемых заболеваниях с указанием таких характеристик, как локализация, продолжительность шума, интенсивность, иррадиация, связь со II тоном, зависимость от физической нагрузки, изменения положения тела, дыхания, приема вазопрессоров и вазодилататоров.

Шум возникает, если ламинарное течение меняется на турбулентное, вследствие:

1) увеличения кровотока через неизмененное отверстие / сосуд (при гиперкинетическом кровообращении);

2) кровоток через суженное устье или наплыв крови к расширенному сосуду (напр., аневризма аорты);

3) регургитации крови при недостаточности клапанов;

4) шунтирования (утечки) крови через аномальные соединения (например, дефект межжелудочковой перегородки) .

Следует определить : локализацию шума (участка аускультации), место, где шум громче, связь с фазами сердечного цикла (систола, диастола), громкость, иррадиация, факторы, увеличивающие или уменьшающие громкость. Звучность шума оценивается по шкале Левина 1/ 6 – самый тихий шум, который можно выслушать, в первые несколько секунд не выслушивается; 2/6 — тихий шум, выслушивается сразу при аускультации (при прикладывании фонендоскопа); 3 /6 — шум средней громкости, хорошо ощутимый, звучность которого напоминает аускультативные шумы легких; 4 /6 — громкий шум, с пальпаторно ощутимым трепетом; 5 /6 — как 4/6, но выслушивается с помощью фонендоскопа, слегка касается грудной клетки; 6 /6 — шум, который можно выслушать фонендоскопом на расстоянии от грудной клетки.

Характеристика наиболее распространенных сердечных шумов. Диастолические шумы никогда не бывают физиологическими.

Шумы в начале систолы (протосистолические)

1. Причины: недостаточность трехстворчатого клапана без легочной гипертензии, митральная недостаточность, может быть физиологическим у молодых людей.

2. Аускультация: начинаются вместе с I тоном сердца и заканчиваются в середине систолы.

Шумы в середине систолы (мезосистолични, систолические шумы выброса)

1. Механизм: кровь проходит через суженное артериальное устье или в случае увеличенного сердечного выброса при нормальной площади устья, реже при наплыве крови к расширеннию сосудов.

2. Причины: стеноз аортального клапана или клапана легочной артерии, гиперкинетический тип кровообращения (беременность, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия), дефект межпредсердной перегородки, небольшой дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность (некоторые типы); у молодых людей астенического строения может быть невиновным в шумах над клапаном легочной артерии (реже аортальным) .

3. Аускультация: начинается после I тона (после фазы ИЗОВОЛЕМИЧЕСКОГО сокращения), а заканчиваются перед ИИ тоном или вместе с ним. Громкость шума попеременно усиливается или ослабляется вместе с выбросом крови (crescendo — decrescendo) .

Шумы, возникающие в конце систолы (телесистолические)

1 . Причины: ишемия или инфаркт папиллярных мышц или его дисфункция вследствие дилатации левого желудочка.

2 . Аускультация: начинается в конечной фазе систолы и заканчиваются непосредственно перед ИИ тоном сердца. Шумы обычно типа crescendo, высокой частоты и локализованы на верхушке сердца. Если выслушивается сопутствующий мезосистоличний клик, то наиболее частой причиной является пролапс митрального клапана.

1 . Причины: недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов (ретроградный ток крови из желудочка в предсердие), дефект межжелудочковой перегородки (ток крови из левого в правый желудочек) .

2 . Аускультация: выслушивается на протяжении всей систолы (нет перерыва между I тоном и шумом) .

Шумы в начале диастолы (протодиастолический)

1 . Механизм: обратный поток крови через аортальный клапан или клапан легочной артерии, когда давление в желудочке падает ниже давления в аорте или в легочной артерии.

2 . Причины: недостаточность аортального клапана, недостаточность клапана легочной артерии.

3 . Аускультация: шум высокой частоты, мягкий, дуя, характер decrescendo . Громкость шума усиливается с усилением недостаточности.

Шумы середины диастолы (мезодиастолический)

1. Механизм: диспропорция между площадью отверстия и объемом крови в фазе быстрого наполнения желудочков.

2. Причины: стеноз митрального клапана, стеноз трикуспидального клапана, увеличение потока крови через митральный или трехстворчатый клапаны (выраженная недостаточность тех клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, открытие артериального протока), недостаточность клапана легочной артерии без легочной гипертензии, относительное сужение митрального клапана при длительной аортальной недостаточности, миксома левого или правого предсердий.

3. Аускультация: обычно шумы низкой частоты и незначительной громкости (обычно тем громче, чем больше диспропорция между потоком крови и площадью отверстия), начинаются после определенного отступления от II тона.

Шумы, предшествующие систоле (пресистолический)

1. Механизм: увеличение потока крови через суженный клапан в последний период наполнения желудочков (непосредственно перед I тоном) в результате систолы предсердий.

2. Причины: стеноз трехстворчатого клапана, стеноз митрального клапана.

3. Аускультация: как правило, тихий шум crescendo — decrescendo или crescendo; не выслушивается при мерцательной аритмии.

Систоло — диастолические (непрерывные) шумы

1. Механизм: шунтирования крови под высоким или низким давлением в результате патологических артериq — артериальных или артерио — венозных сообщений.
2. Причины: незаращенный артериальный проток, аортального — легочное окно (сообщение), разрыв аневризмы синуса Вальсальвы до правого желудочка или правого предсердия, свищи легочных артерий, отхождение коронарной артерии от легочной артерии, артериально — венозные мальформации (чаще в легких). Непрерывным систоло — диастолическим шумом также невинный « шум волчка », выслушивается над внутренней яремной веной. Часто выслушивается у детей и молодых взрослых (чаще всего — у беременных женщин) или при состояниях гиперкинетического кровообращения.
3. Аускультация: выслушивается на протяжении всего сердечного цикла, без четкого перерыва между систолическим и диастолическим. Начинаются во время систолы и достигают, как правило, максимальной громкости около II тона сердца и сохраняются в течение всей диастолы или ее части.

«Шум волчка» лучше выслушивается в углу между ключицей и грудино — ключично- сосцевидной мышцой, чаще, дело. Шум громкий в фазе диастолы, усиливается в положении стоя и после поворота головы в противоположную сторону, стихает или исчезает в положении лежа и после легкого нажатия внутренней яремной вены над местом приложения фонендоскопа.

Страница 5 из 6

Ранние диастолические шумы начинаются сразу же после второго тона сердца. Образцом их является шум аортальной недостаточности, клинического синдрома, возникающего вследствие неполного разобщения аорты и левого желудочка во время диастолы сердца. Диастолический шум является постоянным и во многих случаях единственным признаком аортальной недостаточности. Диагноз ее в большинстве случаев может быть установлен на основании результатов только физического исследования. Верхушечный толчок при легкой аортальной недостаточности усиливается, при тяжелой - становится разлитым и смещается влево и вниз в шестое и даже в седьмое межреберье.

Артериальное давление при легкой аортальной недостаточности остается нормальным. В случаях тяжелой аортальной недостаточности диастолическое давление понижается до 60 и даже 40- 30 мм рт. ст., а систолическое - повышается до 170-220 мм рт. ст. Метод Короткова в случаях тяжелой аортальной недостаточности дает возможность измерить только систолическое артериальное давление. Величина диастолического артериального давления этим методом не определяется из-за появления непрерывного артериального тона, который выслушивается над плечевой артерией даже после полного выпускания воздуха из манжетки. Быстрый и скорый пульс, пляска каротид, покачивание головы в такт с сокращениями сердца (симптом Мюссе), «капиллярный пульс» (Квинке), необычайно теплые кожные покровы, двойной шум Дюрозье, долгое время рассматривались как признаки выраженной аортальной недостаточности. В настоящее время их принято относить к числу неспецифических признаков гиперкинетического синдрома, который развивается при многих заболеваниях. Эти признаки не противоречат диагнозу аортальной недостаточности, но и не доказывают его.
Первый тон сердца при аортальной недостаточности заметно ослаблен. В более тяжелых случаях он не выслушивается. Тон изгнания лучше слышен у верхушки сердца. Аускультативно его принимают за расщепление первого тона. Второй тон сердца при заболеваниях корня аорты, осложненных аортальной недостаточностью, обычно усиливается, а при поражении полулунных заслонок ослабляется. Диастолический шум является Conditio sine qua поп диагноза аортальной недостаточности. Кроме него, в некоторых случаях аортальной недостаточности в предсердечной области выслушиваются систолический и пресистолический шумы. Обычно шум аортальной недостаточности лучше слышен в третьем межреберье. Иногда зона его максимальной громкости сдвигается в первое межреберье справа, а иногда - на верхушку сердца.

Длительность шума зависит от тяжести аортальной недостаточности. В случаях легкой аортальной недостаточности короткий диастолический шум можно услышать только в очень тихой комнате. Пульсовое артериальное давление не изменяется. Дующий диастолический шум при аортальной недостаточности средней тяжести продолжается в течение 1/2-2/3 диастолы. Шум при тяжелой аортальной недостаточности слышен в течение всей диастолы. Систолическое артериальное давление в подобных случаях повышается, а диастолическое - понижается.

Выяснение зоны оптимальной громкости диастолического шума имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Особое значение придается результатам сравнения громкости диастолического шума в третьем межреберье у левого и правого краев грудины. Шумы клапанного происхождения лучше слышны в третьем межреберье у левого края грудины, а шумы аортальной недостаточности, развившейся вследствие заболевания корня аорты,- тоже в третьем межреберье, но только у правого края грудины. Музыкальные шумы встречаются при спонтанных или травматических разрывах клапана, бактериальном эндокардите, сифилитическом аортите и только в редких случаях при ревматизме.

Систолический шум во втором правом межреберье выслушивается в большинстве случаев аортальной недостаточности. Возникает он вследствие увеличения объемной скорости кровотока через деформированный аортальный клапан, т. е. является одним из гемодинамических признаков гиперкинетического синдрома. Он может даже сопровождаться систолическим дрожанием.
Диастолический шум при тяжелой аортальпой недостаточности.иногда имеет пресистолическое усиление (шум Флинта). Анализ следующих признаков позволяет отличить его от пресистолического шума митрального стеноза. Аортальная форма сердца с увеличением левого желудочка характерна для аортальной недостаточности, а митральная форма сердца с рентгенологическими и электрокардиографическими признаками гипертрофии правого желудочка характерна для митрального стеноза. Выявление этих признаков указывает на вероятную связь пресистолического шума с тем или другим пороком сердца. Выявление тона открытия митрального клапана свидетельствует в пользу пресистолического шума митрального стеноза, однако отсутствие этого тона диагноз митрального стеноза не исключает. Увеличение левого предсердия и легочная гипертония являются частыми признаками митрального стеноза. Они встречаются только в случаях аортальной недостаточности, осложненной левожелудочковой недостаточностью. Резко выраженная и давно существующая легочная гипертония указывает на связь пресистолического шума с митральным стенозом. Амилнитрит, понижая давление крови в аорте, приводит к ослаблению и даже к исчезновению шума Флинта. Пресистолический шум митрального стеноза после назначения амилнитрита часто усиливается.

Диастолические шумы аортальной и пульмональной недостаточности идентичны друг другу и по механизму возникновения, и по аускультативным признакам. Указанные синдромы можно отличить друг от друга только по признакам, которые сопутствуют характерному шуму. Диастолический шум аортальной недостаточности лучше слышен у края грудины во втором межреберье справа или в третьем - четвертом межреберье слева. Диастолический шум пульмональной недостаточности, как правило, проводится вдоль левого края грудины. Во втором межреберье справа он выслушивается только в случаях очень тяжелой легочной гипертонии. Громкий и длительный диастолический шум аортальной недостаточности всегда сочетается с большим пульсовым давлением и с низким или очень низким диастолическим давлением крови на плечевой артерии. Указанные изменения кровяного давления при пульмопальной недостаточности не встречаются. Аортография позволяет легко отличить сравниваемые синдромы друг от друга.

Пульмональная недостаточность может быть врожденной и приобретенной. Длительный затихающий диастолический шум является главным признаком этого порока. Шум лучше всего слышен во втором - третьем левом межреберье. В некоторых случаях, но не всегда, шум становится заметно громче во время вдоха. Диастолический шум пульмональной недостаточности, развившейся у больных митральным стенозом с легочной гипертонией, впервые был описан Still, который определил основные диагностические критерии этого шума: мягкий дующий характер, начало от акцентуированного второго тона сердца. Still отметил также, что описываемый им шум в случаях раздвоенного второго тона сердца начинается от его второй части. Диастолический шум относительной пульмопальной недостаточности паблюдается при пневмосклерозах различного происхождения, при открытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок и других болезнях, осложняющихся легочной гипертонией.

Поздние диастолические (пресистолические) шумы чаще вызываются митральным стенозом, который, как правило, имеет ревматическое происхождение. Врожденный митральный стеноз относится к числу весьма редких заболеваний. Клиническая картина его полностью развертывается в первые же месяцы жизни ребенка и поэтому не может быть принята за митральный стеноз ревматического происхождения. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия с кратковременной полной его обтурацией иногда вызывается тромбом или миксомой левого предсердия. Интенсивность шума зависит от скорости кровотока через клапан, который имеет два максимума - в начале и в конце диастолы. Когда шум занимает всю диастолу, он оказывается более громким в начале ж в конце ее. Иногда он разделяется на две части, первая из которых начинается сразу же после открытия митрального клапана, а вторая совпадает по времени с систолой предсердий. Протодиастолическая часть шума носит убывающий, а пресистолическая (предсердная) - нарастающий характер. Иногда слышен только пресистолический шум, отражающий усиление кровотока через клапан под влиянием систолы левого предсердия.

Длительный музыкальный диастолический шум с пресистолическим усилением, сопровождающийся дрожанием («кошачьим мурлыканьем») является одним из самых надежных физических признаков митрального стеноза. Пресистолическое усиление шума иногда обнаруживается только после физической нагрузки, вызывающей ускорение кровотока через митральный клапан. Пресистолический шум, точнее пресистолическое усиление диастолического шума, полностью исчезает при возникновении мерцательной аритмии, протекающий с выключением сократительной функции левого предсердия. Ослабление сократительной функции левого предсердия также может привести к исчезновению дпастолического шума. Диастолический митральный шум в большинстве случаев выслушивается на ограниченном участке грудной стенки, иногда он обнаруживается только в одной точке. Чаще такой точкой оказывается верхушечный толчок. Иногда он выслушивается только в положении на левом боку, когда верхушка левого желудочка приближается к грудной стенке.

Диастолический шум возникает не только вследствие турбулентности кровотока, но и вследствие колебаний структур, образующих клапан. Обызвествление клапана приводит к тому, что его способность к колебаниям под влиянием протекающей крови резко уменьшается, если не теряется полностью. Следствием этого будет ослабление диастолического шума или полное его исчезновение. Одновременно исчезает и тон открытия митрального клапана. Укорочение сухожильных хорд приводит к ограничению подвижности створок клапана, так как они оказываются подтянутыми в полость левого желудочка. Следствием этого является исчезновение тона открытия клапана и ослабление или даже исчезновение диастолического шума. Тромбоз левого предсердия часто сопровождается ослаблением, а иногда даже исчезновением диастолического шума. Заметно затрудняет выявление диастолического шума тахикардия.
Диастолический шум митрального стеноза часто встречается одновременно с систолическим шумом, который иногда оказывается единственным шумом изолированного митрального стеноза.

Возникновение этого шума можно объяснить обызвествлением и тугоподвижностью створок митрального клапана, сопутствующей митральной или трикуспидальной недостаточностью. Митральный- стеноз сопровождается характерными изменениями тонов сердца. Особенно резко изменяется первый тон сердца. Он становится коротким и громким (хлопающим). Ни при каком другом заболевании сердца не бывает такого громкого первого тона. Хлопающий характер первого тона сохраняется и при тахикардии. Усиление первого тона сердца приобретает диагностическое значение только в том случае, если оно наблюдается одновременно с характерным описанным выше шумом.

Второй тон сердца при митральном стенозе обычно усилен, а иногда и раздвоен. Вторая часть его регистрируется всегда до начала тона открытия (щелчка) митрального клапана. Створки митрального клапана у здорового человека открываются беззвучно спустя 0,07-0,10 с после второго тона сердца. Когда эти створки склерозированы, то их колебания в начале диастолы сопровождаются возникновением тона (щелчка) открытия митрального клапана, который слышен и над основанием сердца, и над его верхушкой, тогда как расщепление второго тона лучше выслушивается над основанием сердца. Тон открытия митрального клапана не зависит от фаз дыхания. Он выслушивается на вдохе, выдохе и сопровождается в обоих случаях диастолическим шумом. Дыхательное расщепление второго тона обычно определяется только на вдохе, во время выдоха оба компонента расщепленного второго тона сливаются в единый тон.
Сочетание трех тонов сердца с диастолическим шумом создает характерную мелодию, которая встречается только при митральном стенозе. Трехчленный ритм не является постоянным признаком митрального стеноза. Он часто отсутствует при нерезко выраженном и при далеко зашедшем стенозе. Тон открытия митрального клапана (как и диастолический шум) резко ослабевает и может полностью исчезнуть при обызвествлении створок клапана, при их неподвижности вследствие укорочения сухожильных хорд или склероза сосочковых мышц сердца.

Диастолический шум в предсердечной области является одним из главных признаков трикуспидального стеноза. В большинстве случаев он становится более громким на высоте вдоха. Этот признак выявляется только в случаях трикуспидального порока с сохраненным синусовым ритмом и только у больных с достаточным резервом сократительной функции сердца. Характерный диастолический шум трикуспидального стеноза лучше выслушивается над нижней третью грудины, а также в четвертом и пятом межреберьях между левым краем грудины и верхушкой сердца. Значительная гипертрофия правого желудочка сопровождается поворотом сердца вокруг его длинной оси, вследствие чего правый желудочек может стать даже краеобразующим. Диастолический шум трикуспидального стеноза в подобных случаях лучше слышна над верхушкой сердца, где может быть принят за шум митрального стеноза.

Мезодиастолические шумы. Митральная недостаточность часто осложняется диастолическим шумом, который начинается от третьего тона и оканчивается до начала первого тона сердца. Между вторым тоном и началом шума всегда определяется промежуток времени, свободный от шума. Третий тон сердца предшествует шуму во многих, но не во всех случаях. Интенсивность шума зависит от объемной скорости кровотока через клапан и от длительности диастолы. Изменчивая громкость шума у одного и того же больного особенно заметна при мерцательной аритмии. Шум этот тем громче, чем длительнее диастолическая пауза сердца. Прослеживая судьбу шума у одного и того же больного, можно заметить изменение его интенсивности в зависимости от состояния больного. Расширение левого желудочка при его недостаточности сопровождается усилением мезодиастолического шума. Исчезновение сердечной недостаточности и уменьшение размеров сердца сопровождаются исчезновением шума. С ухудшением состояния шум может появиться вновь. Наблюдения за судьбой этого мезодиастолического шума при митральной недостаточности дают основание предполагать, что расширение левого желудочка является одной из причин его возникновения.

Таким образом, клинические наблюдения позволяют выделить и оценить отдельно две ведущие причины мезодиастолического шума при чистой : увеличение объемной скорости кровотока через клапан и изменения сократительности миокарда, косвенным отражением которых являются колебания в размере левого желудочка сердца. Первая из указанных причин играет ведущую роль в возникновении диастолического шума при гиперкинетических состояниях, вторая - в значительной мере определяет интенсивность этого шума.

Основная трудность аускультации заключается в том, что некоторые из перечисленных в приложении болезней сопровождаются шумами, которые в одних случаях занимают середину диастолы, а в других - слышны только перед самым началом систолы. Примерами таких болезней являются миксома и шаровидный тромб предсердия. Миграция диастолического шума из середины диастолы в пресистолу довольно часто смущала нас при тромбах предсердия. Шаровидные тромбы или тромбы на ножке наблюдаются обычно при осложнении основного заболевания мерцательной аритмией. Можно отметить следующие отличия диастолического шума митрального стеноза от диастолических шумов при шаровидном тромбе и миксоме предсердия.

Характерный шум митрального стеноза выслушивается обычно в течение всей диастолы, усиливаясь в конце ее. Иногда он слышен в начале и в конце, а иногда только в конце диастолы. Пресистолическое усиление диастолического шума при мерцательной аритмии исчезает, но и в этих случаях диастолический шум выслушивается всегда в одном и том же отрезке каждого сердечного цикла. Диастолический шум при миксоме предсердия или при шаровидном тромбе в его полости в одних сердечных циклах воспринимается как мезодиастолический, в других - как пресистолический. Миграция диастолического шума из одного отрезка сердечного цикла в другой при митральном стенозе не встречается. Перемена положения больного, выслушивание больного в положении сидя, лежа при митральном стенозе приводит только к ослаблению или усилению характерного диастолического шума. Эти же маневры при миксоме предсердия и при его шаровидном тромбе сопровождаются не только изменением интенсивности шума, но иногда исчезновением диастолического шума, иногда сменой мезодиастолического шума на пресистолический или, наоборот, пресистолического на мезодиастолический, а иногда и полным исчезновением диастолического шума. Непостоянство диастолического шума является характерным признаком шаровидного тромба и миксомы предсердия. Диастолический шум при митральном стенозе тоже непостоянен. Его иногда не удается выслушать при тяжелой сердечной недостаточности, при тяжелой легочной гипертонии. Каждое из этих осложнений митрального стеноза приводит к исчезновению диастолического шума на длительные сроки. Диастолический шум при шаровидном тромбе и миксоме предсердия может исчезать и вновь появляться на протяжении короткого времени исследования больною.

Пресистолический шум над верхушкой сердца выслушивается иногда у больных с неизмененным митральным клапаном. Впервые этот шум был описан Flint у больного, страдавшего изолированной аортальной недостаточностью. В настоящее время шумом Флпнта называют любой пресистолический шум над верхушкой сердца, который симулирует пресистолический шум митрального стеноза. Отсутствие других признаков митрального стеноза является обязательным условием определения шума Флинта.
Диастолический шум иногда выслушивается над верхушкой сердца при аневризме левого желудочка. Возникновение его связывает либо с дилатацией левого желудочка и с образованием относительного , либо с поступлением в его полость крови из аневризматического мешка.

Острое повышение артериального давления, наблюдаемое, например, при гипертоническом кризе, иногда сопровождается появлением диастолического шума, который держится в течение нескольких дней после возврата артериального давления к нормальному уровню и затем исчезает. В наблюдавшихся нами случаях эти шумы имели затихающий характер. Их появление принято связывать с дилатацией фиброзного кольца аортального клапана. Подобное происхождение имеют, очевидно, диастолические шумы, которые появляются в терминальных стадиях злокачественной артериальной гипертонии и хронического нефрита.

Внутрисердечный шунт на уровне предсердий со сбросом крови из левого предсердия в правый сопровождается увеличением объемной скорости кровотока только через трехстворчатый и пульмональный клапаны сердца. Когда сброс крови сравнительно невелик, у больного выслушивается только систолический Шум над легочной артерией. Появление диастолического шума свидетельствует, что гиперкинетическое состояние кровообращения привело к относительному трикуспидальному стенозу. Аналогичные изменения гемодинамики развиваются в левом предсердно-зкелудочковом отверстии при дефекте межжелудочковой перегородки и открытом артериальном протоке. Диастолические шумы функционального стеноза пресердно-желудочковых отверстий могут быть не только мезодиастолическими, но и длительными и иметь характерное для предсердно-желудочкового стеноза пресистолическое усиление.

Дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые шумами . Они возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Шумы сердца разделяются на:

1. шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные ),
2. шумы, возникающие вне сердца (внесердечные , или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы сердца.

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными (неорганическими). Первые наиболее важны в диагностическом отношении. Они свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов сердца или закрываемых ими отверстий.

Шум сердца, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим , а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, - диастолическим . Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца.

Изучение техники выслушивания шумов сердца лучше начинать с систолического (при нормальном сердечном ритме). Эти шумы могут быть мягкими, дующими, грубыми, скребущими, музыкальными, короткими и продолжительными, тихими и громкими. Интенсивность любого из них может постепенно уменьшаться или увеличиваться. Соответственно этому они называются убывающими или нарастающими. Систолические шумы , как правило, убывающие. Они могут прослушиваться во время всей систолы или части ее.

Выслушивание диастолического шума требует особых навыков и внимания. Этот шум по громкости значительно слабее систолического и имеет низкий тембр, с трудом улавливается при тахикардии (частота сердечных сокращений больше 90 в минуту) и мерцательной аритмии (беспорядочные сокращения сердца). В последнем случае для выслушивания диастолического шума следует использовать длинные паузы между отдельными систолами. Диастолический шум в зависимости от того, в какую фазу диастолы возникает, разделяется на три разновидности: протодиастолический (убывающий; возникает в самом начале диастолы, сразу после второго тона), мезодиастолический (убывающий; появляется в середине диастолы, несколько позже после второго тона) и пресистолический (нарастающий; образуется в конце диастолы перед первым тоном). Диастолический шум может длиться во время всей диастолы.

Органический внутрисердечный шум , обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум . Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Рис. 49. :
а, б, в - систолического соответственно при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, при стенозе устья аорты;
г - диастолического при недостаточности клапана аорты.

Локализация любого шума сердца соответствует месту наилучшего выслушивания клапана, в области которого этот шум образовался. Однако он может проводиться по току крови и по плотной мышце сердца в период ее сокращения.

Систолический шум при недостаточности двухстворчатого клапана (рис. 49, а) лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Он проводится в сторону левого предсердия (II-III межреберье слева) и в подмышечную область. Этот шум становится более четким при задержке дыхания в фазе выдоха и в положении больного лежа, особенно на левом боку, а также после физической нагрузки.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана (рис. 49, б) хорошо прослушивается у основания мечевидного отростка грудины. Отсюда он проводится кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Этот шум лучше прослушивается в положении больного на правом боку при задержке дыхания на высоте вдоха.

Систолический шум при сужении устья аорты (рис. 49, в) лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины, а также в межлопаточном пространстве. Он, как правило, имеет пилящий, скребущий характер и проводится по току крови вверх на сонные артерии. Данный шум усиливается в положении больного лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха.

Ранний систолический шум (англ.):

Средний систолический шум (англ.):

Невинный систолический шум изгнания (англ.):

Поздний систолический шум (англ.):

Поздний систолический шум при пролапсе митрального клапана (англ.):

Диастолический шум при митральном стенозе , возникающий в начале или середине диастолы, часто лучше прослушивается в области проекции двухстворчатого клапана (место прикрепления III ребра к грудине слева), чем на верхушке. Пресистолический, наоборот, лучше прослушивается в области верхушки. Он почти никуда не проводится и особенно хорошо слышен в вертикальном положении больного, а также после физической нагрузки.

Диастолический шум при недостаточности аортального клапана (рис. 49, г) выслушивается также во II межреберье справа от грудины и проводится по ходу тока крови вниз к левому желудочку. Он нередко лучше выслушивается в 5-й точке Боткина-Эрба и усиливается в вертикальном положении больного.

Органические внутрисердечные шумы, как уже отмечалось, могут быть результатом врожденных пороков сердца (незаращение межпредсердного - овального отверстия, дефект межжелудочковой перегородки - болезнь Толочинова-Роже, незаращение артериального - боталлова протока, сужение легочной артерии).

При незаращении межпредсердного отверстия отмечаются систолический и дастолический шумы, максимум слышимости которых выявляется в области прикрепления III ребра к грудине слева.

При дефекте межжелудочковой перегородки возникает скребущий систолический шум. Он выслушивается по левому краю грудины, на уровне III-IV межреберий и проводится в межлопаточное пространство.

При незаращении артериального протока (аорта соединена с легочной артерией) прослушивается систолический шум (иногда с диастолическим) во II межреберье слева. Он слабее слышен над аортой. Этот шум проводится в межлопаточную область ближе к позвоночнику и на сонные артерии. Его особенность в том, что он сочетается с усиленным вторым тоном на легочной артерии.

При сужении устья легочной артерии прослушивается грубый систолический шум во II межреберье слева у края грудины, мало передающийся в другие места; второй тон в этом месте ослаблен или отсутствует.

Шумы могут также возникать в результате расширения полостей сердца без органического поражения клапанного аппарата и соответствующих отверстий. Например, повышение артериального давления в системе большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии) может привести к расширению полости левого желудочка сердца и, как следствие, к растяжению левого предсердно-желудочкового отверстия. При этом створки митрального клапана не будут смыкаться (относительная недостаточность), в результате чего на верхушке сердца появляется систолический шум.

Систолический шум может возникать и при склерозе аорты . Он прослушивается справа во II межреберье у края грудины и обусловлен относительно узким устьем аорты по сравнению с расширенной восходящей частью ее. Этот шум усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина-Куковерова).

Повышение давления в малом круге кровообращения, например, при митральном стенозе, может привести к расширению устья легочной артерии и, следовательно, к возникновению диастолического шума Грэхема-Стилла , который выслушивается во II межреберье слева. По той же причине при митральном стенозе расширяется правый желудочек и возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана. При этом в области IV межреберья справа около грудины и у мечевидного отростка выслушивается дующий систолический шум.

При ускорении тока крови в результате тахикардии, при уменьшении ее вязкости вследствие малокровия, при нарушении функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса) и в других случаях могут возникать функциональные систолические шумы.

При недостаточности клапана аорты на верхушке сердца нередко прослушивается функциональный диастолический (пресистолический) шум - шум Флинта . Он появляется, когда створки митрального клапана приподымаются сильной струей крови, поступающей из аорты во время диастолы в левый желудочек, и вызывают тем самым преходящее сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум Флинта прослушивается на верхушке сердца. Его громкость и продолжительность непостоянны.

Ранний диастолический шум (англ.):

Средний диастолический шум (англ.):

Поздний диастолический шум (англ.):

Функциональные шумы сердца , как правило, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии) и имеют небольшую громкость, мягкий тембр. Они непостоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания.

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нем. Он выслушивается во время как систолы, так и диастолы, лучше выявляется в области абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличие от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю

выслушиваются при недостаточности аортального
клапана, при недостаточности клапана лёгочной артерии, стенозе левого
атрио-вентрикулярного отверстия, стенозе правого атрио-вентрикулярного
отверстия, при незаращении артериального протока, составляя вторую по-
ловину систоло-диастолического шума.
При недостаточности аортального клапана протодиастолический шум
связан с обратным током крови под большим давлением из сосуда в желу-
дочек (protos - первый).
Пресистолический шум связан с повышением давления в малом круге
кровообращения и систолой гипертрофированного левого предсердия (te-
les -конец).
Все диастолические шумы являются органическими, исключение сос-
тавляют лишь 3 шума.
Шум Флинта (A.Flint, 1812-1886, американский врач) имеет место
при недостаточности аортального клапана. При этом пороке определяется
органический диастолический шум, кроме того обратный ток крови в диас-
толу приподнимает створку митрального клапана и создаёт искусственный
митральный стеноз. Створка прикрывает левое атрио-вентрикулярное от-
верстие, суживая его, и кровь в диастолу желудочка идёт из левого
предсердия в желудочек через суженное отверстие, вследствие чего выс-
лушивается диастолический шум.
Шум Кумбса (C.F.Coombs, 1879-1932б английский врач) : в начале
атаки ревматизма возникает отёк митрального отверстия, что вызывает
появление диастолического шума (мезодиастолический шум относительного
митрального стеноза). При улучшении состояния шум может исчезнуть
Шум Грэхем-Стилла (Graham steell, 1851-1942, английский врач)
характерен для выраженных митральных пороков, но он определяется над
лёгочной артерией, так как застой в малом круге вызывает растяжение и
расширение лёгочной артерии, вернее, её устья, в связи с чем возникает
относительная недостаточность её клапана.
При значительной дилятации левого предсердия или левого желудочка
возникает относительный митральный стеноз, так что возможно возникно-
вение протодиастолического шума.
Для выслушивания шумов используют те же точки выслушивания, что и
при аускультации тонов. Выслушивать больного необходимо в различных
положениях: стоя, сидя, лёжа на спине, на левом боку, если позволяет
состояние больного, то после физической нагрузки (10 приседаний),
при задержке дыхания. Больной должен глубоко вдохнуть, затем выдох-
нуть, при этом заметно ускоряется кровоток, следовательно создаются
условия для более отчётливого появления или изменения характера шума.
Шумы, связанные с поражением аорты, выслушиваются в положении стоя,
когда кисти рук находятся на затылке (симптом Сиротинина-Куковерова).
Шум лучше выслушивается в месте аускультации того клапана или от-
верстия, где он образовался. Он может проводиться на другие участки,
причём шумы лучше распространяются по току крови. Если шум хорошо выс-
лушивается в 2 местах, например, на верхушке и в месте проекции аор-
тального отверстия, а между ними и на других отверстиях слышен гораздо
слабее, то это значит, что имеют место 2 разных шума на двух отверсти-
ях. При этом удаётся иногда отметить разницу в характере шума на раз-
ных отверстиях: на одном шум выше, на другом - ниже, там -дующий, там
- скребущий.
Кроме того следует выслушивать всю область сердца, подмышечную
впадину, межлопаточное пространство, сосуды.
Кратко остановимся на характеристике шумов при наиболее распрост-
ранённых пороках сердца.