Питательные смеси для энтерального питания. Средство парентерального питания

В жизни бывают разные ситуации, когда взрослый человек не может принимать пищу привычным способом. Это бывает преимущественно после операции. В период восстановления человек не имеет возможности жевать и подниматься для переваривания пищи. Но также в это время больной нуждается в постоянном поступлении в организм для функционирования всех органов и восстановления жизнедеятельности. В этом случае используется такой вид поступления пищи в организм, как энтеральное питание.

Энтеральное питание - что это такое?

Это разновидность терапии пациента, особенность ее состоит в том, что пища поступает через зонд или специальную систему. Чаще всего при таком используются специальные смеси. Они отличаются от обычной пищи для взрослого человека, так как в определенных состояниях больной не может принимать другие продукты.

Преимущества такого питания

Этот вид питания имеет свои преимущества для больных:

Показания для энтерального питания

Развитие медицины в последние два века позволили определить, что будет лучше для человека после операции, методы, которые помогут ему быстрее восстановиться и получить необходимые силы с наименьшим риском. Так и питание смесями после операций с помощью дополнительных медицинских средств имеет свои преимущества и показания. Есть определенные показания конкретно к смесям, которые человеку нужны, а также к самому методу принятия пищи. Искусственное питание назначается, если:

1. Пациент в силу своего состояния не может принимать пищу, когда он без сознания или не может глотать.
2. Больному нельзя есть пищу - это состояние острого панкреатита или кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
3. Больной человек отказывается от пищи, тогда используется принудительное энтеральное питание. Что это такое, когда возникает такое состояние? Это бывает при нервной анорексии, при которой нельзя сразу нагружать желудок обычной пищей, так как есть опасность летального исхода после длительного отсутствия питания. Также при различных инфекциях больной может отказываться от еды, в этом случае применяется система для энтерального питания, чтобы наполнить организм необходимыми питательными веществами для борьбы с этой инфекцией.
4. Питание не соответствует потребностям, это случается при травмах, катаболизме, ожогах.

Назначается этот вид питания также при следующих патологических состояниях организма:

• недостаток в организме белка и энергии, если нет возможности обеспечить поступление этих веществ естественным путем;
• при возникновении различных новообразований в области головы, желудка и шеи;
• если есть прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, например, болезнь Паркинсона, цереброваскулярный инсульт, различные состояния отсутствия сознания;
• при онкологических состояниях после проведения лучевой и химиотерапии;
• часто такое питание назначается при тяжелых заболеваниях ЖКТ: панкреатите, патологических процессах в печени и желчных путях, синдромах мальабсорбции и короткой кишки, а также при болезни Крона;
• сразу же после проведения хирургического вмешательства в организм;
• при ожогах и острых отравлениях;
• при появлении свищей, сепсисов;
• если развиваются сложные инфекционные заболевания;
• при тяжелых депрессиях;
• при различной степени радиационных поражениях человека.

Способы введения питательных смесей

Энтеральное питание больных различается по способу принятия пищи:

1. Использование зонда для введения смеси в желудок.
2. Метод питания "сиппинг" - прием специальной пищи перорально маленькими глоточками.

Эти методы также носят названия пассивный и активный. Первый - энтеральное зондовое питание, вливание происходит с помощью специальной системы и дозатора. Второй - активный, ручной, осуществляется преимущественно с помощью шприца. Для использования этого метода необходимо набирать определенное количество смеси и впрыскивать аккуратно в полость рта больного человека. На сегодняшний день преимущество отдают насосам-инфузорам, которые автоматически подают смесь.

Зонды для обеспечения энтерального питания

Многие родственники больных спрашивают: энтеральное питание - что это такое и какие средства для этого нужны? Действительно, для такого метода наполнения организма едой необходимы разные зонды. Они разделяются на:

• назогастральные (назоэнтеральные) - тонкие пластиковые зонды, которые имеют отверстия на определенном уровне, а также утяжелители для удобства введения;
• перкутанные - вводятся после оперативного вмешательства (фарингоскопия, гастростомия, эзофагостомия, еюностомия).

Режимы предоставления питания организму

Разбираться в таком вопросе, энтеральное питание - что это такое, еще не достаточно для его осуществления. Есть много нюансов введения пищи в организм таким путем, например, скорость подачи смеси. Различают несколько режимов получения пациентом питания.

Естественно, нельзя эти режимы подстроить под всех больных, нуждающихся в энтеральном питании. Подбор способа, скорости и объема такой поставки еды в организм происходит с учетом индивидуальных особенностей.

Особенности выбора смесей

Смеси для энтерального питания также должны подбираться с учетом индивидуальных потребностей больных. Их выбор зависит от нескольких факторов.

Нужно отметить, что смесь для детей, а также растворы, приготовленные из натуральных продуктов, не подходят для энтерального питания. Они для взрослого человека не сбалансированы, поэтому не могут принести нужный результат. Для больных, нуждающихся в таком питании, были разработаны свои виды смесей, которые мы рассмотрим ниже.

Мономерные смеси

Название смесей определяет их назначение. Они не содержат в себе весь необходимый набор микроэлементов, но также применяются в Такие смеси состоят из глюкозы и солей, что позволяет обеспечить восстановление функциональности тонкой кишки сразу после хирургического вмешательства. При наличии рвоты или диареи такое питание хорошо поддерживает водно-электролитный баланс в организме человека. К таким смесям относятся "Гастролит", "Мафусол", "Регидрон", "Цитроглюкосолан", "Орасан" и некоторые другие.

Элементные смеси для питания

Этот блок питания для больных составлен на основе точно подобранных химических элементов. Они применяются в конкретных случаях нарушения обмена веществ в организме при таких патологиях, как печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и панкреатит. В этом случае поджелудочная железа, печень и почки не могут выполнять свои конкретные функции, поэтому такие смеси помогают человеку хотя бы частично восстановить жизнедеятельность. К питанию такого типа относят "Вивонекс", "Флексикал", "Лофеналак" и другие.

Полуэлементные смеси

Эти питательные смеси для больных применяются чаще, чем предыдущие. Это связано с тем, что они уже более сбалансированы и подходят широкому кругу пациентов, нуждающихся в применении энтерального питания. Здесь белки уже в виде аминокислот и пептидов, что позволяет им легче усваиваться в организме. Такие растворы применяются сразу же после операций при нарушении пищеварительной функции организма. К ним относят "Нутриэн Элементаль", "Нутрилон Пепти ТСЦ", "Пептисорб", "Пептамен".

Стандартные полимерные смеси

Этот вид применяется при многих болезнях после операций, когда человек в коме. Они максимально подходят взрослому организму по своему составу. Такие растворы содержат в себе все необходимые минералы, микроэлементы, белки, жиры, углеводы. Они делятся на три вида.

1. Сухие, которые необходимо разводить и вводить в организм через зонд. Это следующее энтеральное питание: "Нутризон", "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Стандарт".
2. Жидкие, которые сразу же можно вводить. Они созданы для ситуаций, когда нельзя терять ни минуты, подавая жизненно важное питание человеку. К ним относятся "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Ликвид", "Нутризон Стандарт" и некоторые другие.
3. Смеси, которые используются перорально. Это "Нутридринк", "Фортикрем" и так далее.

Смеси направленного действия

Этот вид питания по назначению сходен с элементным видом смесей. Они предназначены для восстановления функциональности организма при конкретной патологии. Они корригируют нарушения обмена веществ при дыхательной недостаточности, нарушении функции почек и печени, иммунитета.

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии;
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала;
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
• вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
• одновременно наводнять организм;
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
• обширные ожоги;
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
• психические болезни (анорексия);
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• отказа пациента;
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов);
• продленное (12-18 часов);
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой;
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
• нанизывание катетера на проводник;
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1);
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
• инфекционная (1,2–1,6);
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин;
• изолейцин;
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови;
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы;
• липиды;
• протеины;
• электролитные растворы;
• витаминные препараты;
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж;
• состав;
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей;
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
• «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания;
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией;
• гипергидрозом;
• одышкой;
• головокружением, резкой слабостью;
• гипертермией;
• поясничной болью;
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз;
• гепатоспленомегалия;
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

ПП может быть:

• полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
• дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
• смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

• невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
• необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
• значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

• существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
• на применяемые препараты для ПП;
• невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
• период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
• категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

• путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
• через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
• альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

• циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
• продленное введение на протяжении 18-20 часов;
• круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

• донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
• донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

• углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
• аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
• жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.

Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

• электролиты;
• витамины;
• янтарная кислота;
• энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

• приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
• , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
• прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

• Аминоплазмаль Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.

Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

• с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
• включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.

Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

• жировые эмульсии;
• углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

• меньшая вероятность развития ацидоза;
• высокая калорийность даже при малых объемах;
• отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
• уменьшение процессов окисления жиров;
• присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

• шоковое состояние;
• ДВС-синдром;
• гипоксемия;
• ацидоз;
• нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

• I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
• II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
• III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

• глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
• Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
• Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

• Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
• Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
• Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
• Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

• простота и безопасность применения;
• одновременное введение;
• уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
• экономическая выгода;
• возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

• Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
• ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
• ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
• ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограмма;
• креатинин;
• триглицериды;
• альбумин;
• мочевина;
• билирубин, АЛТ и АСТ;
• магний, кальций, цинк, фосфор;
• В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

• осмолярность;
• натрий, калий, хлор;
• мочевина;
• глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

• технические;
• инфекционные (или септические);
• метаболические;
• органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

• и гидроторакс;
• надрывы вены, в которую вводится катетер;
• эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

• тромбозы катетера;
• катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

• дыхательные нарушения;
• азотемия;
• нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

• гипер- или ;
• гиперосмолярная дегидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения функций печени;
• дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

• гипертриглицеридемия;
• непереносимость препарата;
• синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.

Выбор смеси для энтерального питания зависит от ряда факторов. Отме­тим, что качественная энтеральная смесь должна:

Иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл);

Иметь низкую осмолярность (не более 300-340 мосм/л);

Иметь низкую вязкость;

Не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики;

В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, при­готовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского пита­ния ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов. В прежние годы для этих целей использовали завтрак Спасокукоц­кого и смеси «Зонд», разработанные професором Е. П. Кураповым (1974).

В настоящее время выделяют следующие виды смесей для ЭП (табл. 14.1):

1. Стандартные.

2. Полуэлементные смеси.

3. Модульные смеси.

4. Смеси направленного действия.

Виды смесей для энтерального питания

Стандартные смеси - содержат все необходимые макро- и микронутриен­ты в соответствии с суточными потребностями организма. Белки содержатся в цельном, негидролизованном виде (молочные, соевые). Жиры представлены растительными маслами (подсолнечное, соевое, кукурузное и др.). Углеводы - в виде мальтодекстринов (гидролизаты крахмала).

Стандартные смеси используются в большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания для энтерального питания, за исключением выражен­ных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, а также органной па­тологии (печеночной, почечной и др.).

Полуэлементные смеси представляют собой также полностью сбалансиро­ванные нутриенты, в которых белки представлены в виде пептидов и аминокис­лот (белковых гидролизатов). Они назначаются при выраженных расстрой­ствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в том числе в раннем послеоперационном периоде.

В нашей стране используются полуэлементные смеси Нутриэн Элемен- таль и Пептамен.

Модульные смеси содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются для дополнения рациона искусственного или обычного ле­чебного питания.

Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение белковой квоты в суточном рационе и используются при повыше­нии белковой потребности или потере белка. Энергетический модуль (состоя­щий из мальтодекстрина) позволяет увеличить энергетическую ценность дие­ты.

Модуль среднецепочечных триглицеридов (МСТ - medium chain triglycerides) содержит жирные кислоты с 6-12 атомами углерода (капроновую, каприловую и др.), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот и всасываются в тонкой кишке в кровь воротной вены, а не в лимфу. Этот мо­дуль назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жи­ров.

Модуль L-карнитина способствует окислению жиров в митохондриях клеток. В обычной пище карнитин содержат только мясные продукты. Он на­значается при истощении любого происхождения, при беременности и корм­лении грудью, на фоне разгрузочных и вегетарианских диет, в спортивном питании.

Модульные смеси могут использоваться для обогащения обычного перо­рального рациона и добавляться в натуральные продукты (каши, супы и т. п.)

Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы корригиро­вать нарушения метаболизма, типичные для данной патологии (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете).

При нарушениях функции печени (печеночная недостаточность, энцефа­лопатия) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейци­на, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилала­нина, тирозина, триптофана) и метионина.

В нашей стране применяются печеночные смеси для ЭП Нутриэн Гепа и Гепамин.

При нарушениях функции почек (острая или хроническая почечная недо­статочность) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, пред­ставленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пони­женным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D.

В России используются смеси для ЭП почечных больных Нутрикомп АДН ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин.

При дыхательной недостаточности назначаются смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав антиокси­дантов - витаминов Е и С, p-каротина, селена и таурина.

В нашей стране есть энтеральная смесь для пациентов с дыхательной не­достаточностью «Нутриэн Пульмо».

При нарушениях иммунитета, угрозе инфекции или сепсиса назначаются смеси с высоким содержанием глутамина, аргинина, рибонуклеиновой кислоты, ю-3 жирных кислот, L-карнитина.

Первой иммуноориентированной смесью для ЭП была «Импакт» (Швей­цария). В России используют смеси «Нутриэн Иммун» и «Стрессон».

При сахарном диабете и гипергликемических состояниях назначаются сме­си, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу.

В России применяют смеси «Нутрикомп АДН диабет», «Нутриэн Диа­бет», «Диазон».

Для дополнительного питания беременных и кормящих женщин исполь­зуются смеси, содержащие необходимые фармаконутриенты как для матери, так и для плода, в том числе ростовые факторы (таурин, холин, карнитин, инози- тол).

В России для дополнительного ЭП беременных и кормящих женщин ис­пользуют смеси Думил Мама Плюс, Думил Мама, Фемилак, Энфа Мама.

На российском рынке в настоящее время представлены ряд энтеральных смесей, различающихся по энергетической плотности, осмолярностн, содержа­нию фармаконутриентов (табл. 14.2, 14.3, 14.4).

Таблица 14.2

Таблица 14.4

Сравнительные характеристики специализированных сухих смесей для энтерального питания на примере препаратов серии Нутрикомп (на 100 г сухого вещества)

Отметим, что ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребно­сти больного в жидкости (составляет обычно 1 мл/ккал). Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75 % необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество до­полнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

Энтеральное питание назначается пациентам, которые не хотят или не способны употреблять пищу через пищевод. В данном случае необходимые вещества сразу попадают в кишечник, где и начинают усваиваться через слизистую оболочку. Пероральный вид питания предполагает прием еды небольшими глотками или через трубочку.

Суть и преимущества метода

Что такое энтеральное питание, интересуются многие пациенты, которые страдают болезными желудка, пищевода, а также неврологическими расстройствами. Данный способ приема пищи показан также истощенным больным, которые не имеют возможности полноценно употреблять пищу через рот.

Энтеральное питание – это тип дополнительного или лечебного питания, при котором всасывание веществ происходит через слизистую оболочку кишечника. Поступление еды может осуществляться через зонд, который вводится в кишечник или желудок (в зависимости от специфики заболевания). Данный вид питания предполагает использование специальных смесей, химический состав которых позволяет снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт.

Энтеральное питание для истощенных больных и пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта имеет ряд преимуществ:

• обеспечение организма всеми необходимыми веществами;
• предотвращение развития атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте;
• отсутствие опасных для жизни пациентов последствий.

Применять данный вид питания можно только при наличии медицинского назначения.

Какие могут быть показания

Энтеральное питание показано пациентам, которые страдают следующими заболеваниями:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• острая форма панкреатита;
• заболевания, сопровождающиеся нарушением глотательных рефлексов;
• инфекционные заболевания;
• нервная анорексия;
• серьезные ожоги и травмы.

Данный вид питания показан практически всем пациентам, которые по той или иной причине не могут обеспечить себя энергией с помощью перорального способа приема пищи.

Медицинские противопоказания

Энтеральное питание запрещается применять в следующих случаях:

• острая кишечная недостаточность;
• непереносимость смеси;
• кишечная непроходимость механического типа;
• продолжительное кровотечение в кишечнике;
• нарушения, связанные с всасыванием и перевариванием пищи.

В таких ситуациях энергетические потребности пациента удовлетворяются парентеральным способом.

Классификация энтерального питания по способу введения смесей

Виды энтерального питания классифицируются на следующие типы:

• сиппинговое;
• зондовое;
• через зонд;
• введенный в стому.

Сипинговое питание – это употребление пищи в жидкой форме небольшими глотками. Для обогащения организма необходимыми веществами применяются специальные смеси, которые содержат все необходимые организму витамины и микроэлементы. Пациенту необходимо давать одну порцию такой пищи один раз в 20 минут.

Зондовое питание – это пассивная доставка пищевых компонентов, которая предполагает использование зондов. Один конец конструкции находится в ротовой полости, а второй – в кишечнике.

Введение веществ через стому назначается пациентам с частичной или полной непроходимостью пищевода. Данная система может применяться временно или регулярно в зависимости от специфики диагноза

Классификация зондов

Виды зондов для энтерального питания классифицируются в зависимости от технологии установки, толщины трубки и материала производства. Чаще всего используются следующие виды:

• гастральный (введение через рот);
• назогастральный (введение через носовой проход);
• гастростома (ставится через искусственно созданное отверстие);
• еюностома (один конец трубки вводится в просвет тонкого кишечника, а второй конец зонда вводится снаружи).

Питание через зонд с использованием еюностомы применяется крайне редко. При назначении необходимо учитывать диаметр зонда. Назначается в следующих случаях:

• бессознательное состояние;
• ослабленное состояние пациента;
• различные нарушения функции глотания;
• реабилитация после операций на пищеводе или желудке.

При выборе зонда необходимо учитывать также вид материала, из которого он изготовлен. Желудочный зонд для энтерального питания должен быть гибким, желательно силиконовым. Пациентам более комфортно использовать приспособления с меньшим диаметром. Не рекомендуется выполнять процедуру самостоятельно, так как её проведение требует специальных навыков и подготовки.

Питание через назогастральный зонд предполагает введение трубки через нос. Данный вид используется при серьезных заболеваниях (пищевые свищи, острый панкреатит, травмы живота, миастения, инсульты, слабость глоточной мускулатуры).

Разновидности медицинских смесей

Смеси для искусственного питания различаются по химическому составу, консистенции и способу ввода вещества в организм. Вид выбирается на основе особенностей диагноза и потребностей пациента.

Наиболее частый препарат для энтерального питания – это Нутризон, сбалансированная и богатая белками смесь, которая содержит различные витамины, марганец, селен, йод, фтор, медь, цинк, железо, хром и другие элементы.

Нутризон может применяться в качестве основного или дополнительного питания. Средство назначается пациентам, которые страдают от плохой моторики кишечника. Препарат широко применяется людьми, которые имеют заболевания ЖКТ, так как не содержит в составе пищевых волокон.

Смеси для энтерального питания разделяются на следующие виды:

• стандартные;
• мономерные;
• полуэлементные;
• элементные.

Смеси отличаются химическим составом и энергетической ценностью, поэтому используются при лечении различных заболеваний ЖКТ.

Особенности мономерных смесей

Мономерные смеси применяются на ранних строках восстановления тонкого кишечника. Они способствуют нормализации водно-электролитного баланса. В аптеке можно купить готовый продукт или заказать его приготовление из отдельных компонентов.

Препараты данной группы не оказывают негативного воздействия на кишечник, поэтому могут использоваться в большинстве случаев, при которых энтеральное питание являются дополнительным или основным (заболевания ЖКТ, реабилитация после операций, общее истощение организма).

Характеристика элементных смесей

Элементные смеси состоят из нутриентов, которые почти полностью всасываются в кишечнике и требуют минимальных энергетических затрат при переваривании. Такие вещества практически не дают отходов, они лишены глютена и лактозы. В состав таких смесей входят незаменимые жирные кислоты, витамины и микроэлементы, однако содержание натрия в них минимальное.

Питание для лежачих больных через зонд чаще всего базируется на применении элементных смесей, так как такие вещества не создают дополнительной нагрузки на организм.

Особенности полуэлементных составов

Полуэлементные составы производятся из белкового гидролиза и являются оптимальными с точки зрения необходимых организму витаминов, минералов и микроэлементов. Смеси отличаются хорошей всасываемостью и безопасностью для организма.

Чаще всего полуэлементные смеси для энтерального питания назначаются пациентам со следующими проблемами:

• плохое всасывание и переваривание;
• хронический панкреатит;
• экзокринная панкреатическая недостаточность;
• частичная кишечная непроходимость;
• воспаление кишечника;
• кишечные свищи.

Высокую эффективность полуэлементные смеси проявляют в период подготовки к оперативным вмешательствам на кишечнике, поскольку содержащиеся в них вещества легко всасываются и практически не дают отходов.

Зондовое питание в домашних условиях часто базируется на использовании данных смесей. Часто рекомендуется применять Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептисорб или Пептамен.

Характеристика стандартных полимерных смесей

Стандартные полимерные смеси могут использоваться в качестве дополнительного и основного источника энергии для человека. Они выпускаются в нескольких видах.

Пациентам с непереносимостью лактозы дают составы, которые не содержат в себе молока. Такие смеси более дорогие, но острая необходимость в их использовании возникает крайне редко.

Рекомендуется частое кормление небольшими порциями или медленное введение через зонд. Зондовое питание в реанимации требует использования более простых по составу веществ, поэтому стандартные полимерные смеси применяются на поздних сроках лечения (Берламин Модуляр, Нутризон, Нутрикомп Стандарт).

Какие устройства применяются при искусственном кормлении

Применение смесей требует использования специальных устройств и принадлежностей. Набор необходимых предметов зависит от того, какой способ приема еды доступен конкретному пациенту. Стандартная гравитационная система для энтерального питания включает в свой состав следующие элементы:

• роликовый зажим;
• емкость для вещества;
• съемный универсальный коннектор;
• капельная камера;
• специальная силиконовая вставка.

В производстве конструкций для искусственного кормления используются только стерильные материалы. При покупке необходимо убедиться в том, что в изделии отсутствуют вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию организма

Насос для энтерального питания применяется для автоматической и дозированной подачи смеси в организм человека. Такое устройство должно состоять из специального адаптера, инструкции и держателя.

Современные модели позволяют осуществлять одновременную и запрограммированную подачу питания и жидкости. Такие приборы имеют встроенную память, что позволяет сохранять информацию о работе помпы. Устройство для энтерального питания существенно упрощает процесс кормления больных.

Какие осложнения могут возникнуть

Чаще всего осложнения проявляются в форме диареи, рвоты и тошноты. Такие реакции могут возникнуть по различным причинам, определить которые возможно только после проведения дополнительных исследований.

Также осложнения появляются при неправильном выборе способа питания. Неподходящие виды возможного доступа для энтерального питания могут значительно ухудшить состояние здоровья пациента, поэтому выбор доступа веществ в организм совершается на основе комплексной диагностики.

Все осложнения при искусственном питании можно разделить на три группы:

• инфекционные и метаболические;
• желудочно-кишечные;
• механические.

В первую группу входит нарушение обмена веществ, баланса жидкости и инвазия. К желудочно-кишечным осложнениям относят диареи, спазмы, вздутия и нарушения всасывания. Механическими осложнениями является паротит, ринит, закупорка или смещение зонда, эрозия пищевода.

Роль медсестры в организации энтерального питания очень значима, ведь неправильно установленный зонд или другой элемент установки может привести к возникновению серьезных осложнений в состоянии здоровья пациента.

Перечень преимуществ энтерального питания

Энтеральный метод питания больных имеет следующие преимущества по сравнению с традиционным:

• возможность поддержания функций кишечника;
• использование естественного защитного барьера кишечника;
• возможность использования различных способов введения;
• использование в качестве основного или дополнительного питания.

При отсутствии противопоказаний врач может назначить различные режимы энтерального питания, что даст пациенту дополнительный комфорт и возможность выбора.

Заключение

Энтеральное питание позволяет доставлять необходимые вещества в организм пациента внутрикишечным или внутрижелудочным способом. Метод введения специальных смесей зависит от особенностей здоровья и диагноза пациента. Данный вид питания используется в качестве основного или дополнительного. Разнообразие смесей позволяет подобрать оптимальный вариант, чтобы удовлетворить энергетические потребности организма.