Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. Как бороться с кистозно солидным образованием разных органов Кистозно солидное образование имеющее капсулу

Кистоз яичников – заболевание гинекологической сферы. Часто сопровождается сбоем функциональности придатков и прочими нарушениями в организме, связанными с гормональным дисбалансом. Данная патология диагностируется у женщин любого возраста, но ее проявление наиболее распространено в репродуктивном периоде.

Классификация

Существует несколько видов образований, отличающихся размерами, причиной возникновения, скоростью роста, содержимым капсулы. Наименьшую опасность для здоровья представляют кисты, возникшие вследствие нарушения менструального цикла и прочие их виды, имеющие однокамерную структуру.

Заболевание разделяется на два основных вида по диаметру обнаруженных образований – крупнокистозное и мелкокистозное изменение яичников.

Чаще всего функциональный тип патологии, возникший под воздействием сбоя менструального цикла, обнаруживается у молодых женщин. Эпителиальные, или кистозно-солидные образования яичника, независящие от течения цикла, диагностируются в любом возрасте. Крупный размер кист чаще всего присутствует у женщин после 40 лет.

Наиболее распространенные виды кистозных образований правого и левого яичников:

1. Фолликулярные. Развиваются при отсутствии овуляции из нелопнувшего фолликула, содержащего яйцеклетку. Функциональное образование, способно самостоятельно исчезать за 2-3 месяца.
2. Киста желтого тела. Следствие гормонального сбоя, приема оральных контрацептивов и медикаментов для стимуляции овуляции. Образуется из желтого тела, возникающего на месте фолликула сразу после выхода яйцеклетки. Функциональная мелкокистозная дегенерация яичников, часто рассасывается самостоятельно.
3. Дермоидные. Развиваются еще в младенческом возрасте, свидетельствуют о наличии нарушений в период внутриутробного развития. Содержат ткани волос, ногтей, зубов и т.д. Удаляются только хирургическим путем, редко представляют серьезную опасность для здоровья.
4. Геморрагические. Чаще всего развиваются из функциональных кист. Наполнены кровяными сгустками. Сопровождаются нарушением менструального цикла.
5. Эндометриоидные. Мелкокистозная трансформация яичников, возникает при длительном течении эндометриоза. Содержит коричневую жидкость с примесями крови. Для ее устранения необходима операция.
6. Параовариальные. Медленнорастущий вид, способный достигать больших размеров при длительном отсутствии медицинского вмешательства. Данные кистозные образования в яичнике удаляются только при операции.
7. Серозные. Часто являются причиной рака придатков, имеют способность достигать крупных размеров.
8. Муцинозные. Многокамерное кистозное образование яичника. Каждая капсула заполнена слизью. Способно быстро расти и увеличиваться до огромных размеров. Склонно к озлокачествливанию.
9. Папиллярные. Имеют множество сосочков на поверхности. Удаляются путем проведения операции из-за риска возникновения онкологии.

Только функциональные виды кистозных образований левого или правого яичника могут не нуждаться в лечении. Их возникновение – повод проверить уровень гормонального фона.

Причины развития

Существует множество причин, способствующих развитию кистозной дегенерации яичников. Данная патология возникает вследствие заболеваний половых органов, под воздействием внешних факторов. Немаловажное значение имеет образ жизни пациентки.

Генетическая предрасположенность

Риск развития кистозного изменения правого или левого яичника увеличивается при наличии данной патологии у ближайших родственников пациентки. Нередко подобные заболевания встречаются у матери или бабушки женщины. Следует обратить особое внимание на собственное здоровье при наличии у них онкологии.

Лишний вес

Ожирение – следствие гормонального сбоя в организме. Оно усугубляется несоблюдением режима питания, здорового образа жизни. Изменение рациона поможет пациентке избавиться от лишних килограммов, нормализовать работу эндокринных органов и ускорить процесс выздоровления.

Читайте также Развитие гиперфункции яичников у женщин

Прием гормональных средств

На состояние придатков влияет прием любых гормоносодержащих препаратов, в том числе оральных контрацептивов. При неправильном их подборе или самостоятельном назначении без предварительной сдачи анализов крови на уровень гормонального фона функциональность яичников нарушается. Это проявляется возникновением кист, нерегулярностью менструального цикла, изменением веса, ухудшением состояния кожи и волос.

При неверном подборе оральных контрацептивов женщина ощущает множество побочных эффектов от их приема – появление депрессии, перепадов артериального давления, головных болей, тошноты.

Врачебная ошибка

К данному фактору относится неаккуратное или неверное выполнение гинекологических манипуляций. Заболевания женской сферы способны развиться после следующих процедур:

• неудачная установка внутриматочной спирали;
• повреждения в результате гинекологического осмотра и кольпоскопии;
• неверно проведенная хирургическая операция;
• занесение инфекции вследствие отсутствия обработки медицинских инструментов.

Для получения качественной услуги следует обращаться только к проверенным специалистам. В этом помогут рекомендации от знакомых, отзывы в сети Интернет.

Хронические стрессы

Постоянное нервное перенапряжение провоцирует сбой функциональности надпочечников, которые начинают работать с высокой интенсивностью. Это приводит к общему гормональному сбою в организме, в том числе к кистозной дегенерации яичников.

Смена климата

Под воздействием перемены климата организм начинает подстраиваться под параметры новой среды. В результате женщина может испытывать общее ухудшение самочувствия. Существует вероятность и возникновения гормонального сбоя, но такое явление часто проходит самостоятельно и редко вызывает патологии придатков.

Симптомы заболевания

При мелкокистозных яичниках признаки отклонения возникают редко. Первые симптомы женщина начинает ощущать при достижении диаметра образований более 4-7 сантиметров.

Основной признак возникновения функциональной патологии – длительная задержка менструации при отсутствии беременности.

Симптомы кистоза яичников у женщин:

• тянущие и давящие боли внизу живота;
• нерегулярность менструального цикла;
• усиление болевого синдрома при физических нагрузках и половом акте;
• тошнота;
• увеличение размера живота, его несимметричность;
• учащение мочеиспускания;
• запоры;
• сбои сердечного ритма;
• увеличение массы тела;
• длительное отсутствие зачатия;
• общее ухудшение самочувствия.

При наличии злокачественной кистозной дегенерации правого или левого яичника пациентки отмечают слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита. При прогрессировании онкологии интенсивность симптомов увеличивается, появляются сильные боли в области живота. При метастазировании признаки заболевания возникают в пораженных органах.

Диагностические меры

Для обнаружения кистозной дегенерации яичников требуется провести ряд диагностических обследований. Они направлены на выявление вида патологии и причины ее появления.

Методы диагностики:

• опрос пациентки – определение регулярности менструального цикла, наличия родов и абортов, симптомов заболевания;
• гинекологический осмотр – оценка состояния внутренних половых органов, их размеров, болезненности, отклонений в строении;
• забор крови на анализ гормонального фона;
• УЗИ малого таза – определение размеров кистозных образований на яичниках и их типа, состояния придатков;
• анализы крови на онкомаркеры – выявление злокачественного процесса;
• забор мазка из влагалища – оценка местной микрофлоры, обнаружение возможных инфекционных микроорганизмов, примесей крови;
• МРТ – оценка размеров кистозного образования яичников и его типа путем получения снимков нескольких проекций малого таза.

Гормональное обследование включает в себя анализ уровня следующих гормонов:

• лютеинизирующий — ЛГ;
• фолликулостимулирующий – ФСГ;
• эстрадиол;
• прогестерон;
• тестостерон;
• инсулин;
• кортизол;
• 17-ОН прогестерон;
• тироксин – Т4;
• трийодтиронин – Т3;
• тиреотропин – ТТГ.

При измененном уровне инсулина следует дополнительно провести анализ концентрации глюкозы в крови.

Данные исследования позволяют оценить функциональность придатков, гипоталамуса и щитовидной железы.

Читайте также Атрофия женских яичников как причина бесплодия

Методы лечения

Все виды лечения кистозного изменения яичников направлены на устранение причины заболевания и полное исчезновение образования. Тип терапии подбирается в зависимости от вида патологии, ее размера и индивидуальных особенностей женщины.

Прием медикаментов

Лекарства помогают не во всех случаях возникновения кистозной дегенерации яичников. Медикаментозная терапия назначается пациенткам по следующим показаниям:

• малый размер образования;
• наличие гормонального сбоя;
• способность патологии рассасываться под воздействием препаратов;
• поражение только одного придатка;
• обнаружение функциональной кисты;
• невозможность хирургического вмешательства.

Для лечения патологии женщине следует принимать комплекс препаратов:

• гормональные – восстанавливают работу эндокринных органов;
• оральные контрацептивы – дают яичникам возможность отдохнуть и восстановиться, нормализуют гормональный фон;
• рассасывающие – способствуют уменьшению размера образования или полному его исчезновению;
• иммуностимуляторы – повышают уровень иммунитета;
• противовоспалительные – устраняют воспалительный процесс в половых органах;
• антибактериальные – необходимы при наличии инфекции половых путей.

Все указанные препараты назначаются строго по результатам анализов.

Операция

Считается самым эффективным методом лечения эпителиальных кист придатков. При наличии функциональных образовании используется редко. Виды оперативного вмешательства при кистозе придатков:

• кистэктомия – удаление только образования, применяется при низком риске возникновения онкологии и отсутствии прорастания капсулы кисты в яичник;
• резекция придатка – удаление пораженных тканей органа и самого образования, мало влияет на его последующую функциональность;
• овариэктомия – полное удаление яичника с кистой, необходимо при разрыве патологии или перекруте ее ножки, риске возникновения раковых клеток;
• гистерэктомия – удаление всех половых органов, необходимо при течении онкологии или двустороннем поражении придатков.

Все хирургические вмешательства проводятся двумя способами – лапароскопическим и лапаротомическим.

Длительность срока реабилитации зависит от вида операции. Наименее долгим считается восстановительный период после кистэктомии. Реабилитационный срок увеличивается при удалении половых органов.

Рецепты народной медицины

Народные средства используются в качестве дополнения к хирургическому или медикаментозному лечению. Они могут использоваться как самостоятельная терапия при наличии функциональных образований на придатках.

Рецепты от кистоза яичников:

• отвар лабазника и малины в равных пропорциях – применяется для общего оздоровления половых органов, лечения эндометриоза;
• отвар боровой матки и/или красной щетки во второй половине цикла – стабилизирует выработку прогестерона, регулирует частоту менструаций;
• сок или настойка подорожника – ежедневный прием в течение нескольких месяцев улучшает здоровье женщины;
• отвар из смеси шалфея, мальвы ромашки и коры дуба – используется для спринцеваний или пропитки тампонов;
• сок лопуха – применяется внутрь или в качестве компресса, способствует рассасыванию кист.

Перед применением любых средств народной медицины следует убедиться в отсутствии их взаимодействия с назначенными медикаментами.

Дополнительные лечебные методы

В комплексе с основной терапией пациентке необходимо изменить образ жизни. Для этого ей нужно следовать некоторым рекомендациям специалистов:

• составление рациона – в ежедневном меню должно присутствовать большое количество овощей и фруктов, а жареное, копченое, жирное, сладкое и мучное следует ограничить;
• регулярные тренировки 2-3 раза в неделю – повышают тонус организма, избавляют от лишнего веса, нормализуют кровоток;
• посещение курсов физиотерапии – гальванофореза, магнитотерапии, иглоукалывания, грязелечения – улучшают общее самочувствие, способствуют рассасыванию образований;
• посещение врача для постоянного контроля прогресса выздоровления.

Физические нагрузки могут быть полностью запрещены при наличии кисты больших размеров или в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика

Профилактические меры необходимы для предотвращения любых гинекологических заболеваний. Их соблюдение значительно улучшает женское здоровье.

Солидное образование яичника – это доброкачественная или злокачественная опухоль. Для выявления патологии проводится УЗИ органов малого таза и гистологическое исследование.

Снимок УЗИ. Кистозно-солидное образование яичника. Нажмите для увеличения

Особенности образований в тазовой области

На основании УЗИ можно предположить, что у пациентки имеется солидное новообразование яичника. Их особенности перечислены ниже:

1. При неполном перекруте, сам придаток предстает как солидное новообразование, что спровоцировано отеком тканей.
2. Фиброма выглядит как солидная опухоль, имеющая пониженную звукопроводимость из-за объема соединительной ткани.
3. Цистаденофибромы обладают специфической структурой, что обусловлено наличием в них участков с явлениями кальциноза.
4. Иные посторонние включения яичников представляют собой метастазы из онкологических структур ЖКТ, лимфом.

Дифференциальная диагностика образований проводится после микро- и макроскопического иссечения опухоли. По внешнему виду они делятся на муцинозные и кистозные. Особняком стоят дермоиды.

Чаще всего, кистозно-солидное образование яичника – это опухоль Бреннера. Иногда она имеет неоднородную структуру. На разрезе такая опухоль представлена многочисленными камерами, внутри которых жидкий или слизистый экссудат. Внутренняя выстилка гладкая или усыпанная сосочковыми разрастаниями, рыхлая.

Характеристика новообразований

Особенности доброкачественных структур яичников:

1. Цистаденомы представляют собой однокамерные образования с тонкими стенками и диаметром от 5 до 20 см. Внутри содержат желтоватый экссудат.
2. Кистозные тератомы имеют размер до 10 см. Заполнены частицами тканей организма.

Доброкачественные солидные посторонние включения яичников формируются из соединительной ткани и определяются как плотные, подвижные, неровные образования. Возникают в период климакса.

Особенности злокачественных новообразований:

1. Муцинозная и серозная цистаденокарциномы. На томограмме определяются четкие солидные участки. Это отличает такие посторонние включения от доброкачественных структур.
2. Сосочковые разрастания, области отмерших тканей – проявления онкологического процесса. Если нет явных признаков рака, то диагноз подтверждается/опровергается исходя из гистологического изучения материала.

Дифференциальная диагностика

Особенности опухолей:

1. Тогда, когда во время гинекологического исследования выявляются плотные опухолевидные включения, иногда речь идет о недифференцированных аденокарциномах.
2. Образования яичников, продуцирующие женские и мужские половые гормоны (андробластома), доброкачественные или малой степени злокачественности.

Учитывается следующее:

1. Злокачественными солидными включениями часто являются метастатические аденокарциномы.
2. Если у пациентки асцит, гидроторакс и доброкачественная фиброма, то это именуется «Синдромом Мейгса» (встречается он редко).

При сохранении целостности яичника, образования не проявляют себя до увеличения живота по причине асцита. Иногда на фоне изменения размеров маточных придатков, возникают сбои цикла и ощущения давления в тазовой области, что обусловлено вовлечением в патологический процесс мочевого пузыря и прямой кишки.

Истинные доброкачественные солидные новообразования яичников (тератомы доброкачественного характера и др.) не рассасываются самопроизвольно. Однозначного решения могут ли они предшествовать онкологии – нет (ученые пока не пришли к общему выводу). Таким образом, от лечащего врача требуется пристальное внимание к опухолям придатков.

oyaichnikah.ru

Опухоли и опухолевидные образования яичников

Опухоли и опухолевидные образования яичников - чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0x3,0x1,5 см и соответственно 5-8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстер-на. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4-5 лет после прекращения менструаций.

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания. Опухоли каждой нозологической группы подразделяют на доброкачественные, пограничные и злокачественные.

1. Эпителиальные опухоли (цистаденомы)

• A. Серозные опухоли
  • 1. Доброкачественные:
    • б) поверхностная папиллома;
  • • а) цистаденома и папиллярная цистаденома;
    • б) поверхностная папиллома;
    • в) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 3. Злокачественные:
    • а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и цистаденокарцинома;
    • б) поверхностная папиллярная карцинома;
    • в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
• Б. Муцинозные опухоли
  • 1. Доброкачественные:
    • а) цистаденома;
  • 2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности):
    • а) цистаденома;
    • б) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 3. Злокачественные:
    • а) аденокарцинома и цистаденокарцинома;
    • б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
• B. Эндометриоидные опухоли
  • 1. Доброкачественные:
    • а) аденома и цистаденома;
    • б) аденофиброма и цистаденофиброма.
  • 2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности):
    • а) аденома и цистаденома.
  • 3. Злокачественные:
    • а) карцинома:
    • б) аденокарцинома;
    • в) аденоакантома;
    • г) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
    • д) эндометриоидная стромальная саркома.
• Г. Светлоклеточные опухоли
  • 1. Доброкачественные:
  • 2. Пограничные (потенциально низкой злокачественности).
  • 3. Злокачественные:
    • а) карцинома и аденокарцинома.
• Д. Опухоли Бреннера
  • 1. Доброкачественные.
  • 2. Пограничные.
  • 3. Злокачественные.
• Е. Смешанные эпителиальные опухоли
  • 1. Доброкачественные.
  • 2. Пограничные (пограничной злокачественности).
  • 3. Злокачественные.
• Ж. Недифференцированные карциномы
• 3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли

1. Опухоли стромы полового тяжа.

• A. Гранулезостромально-клеточные опухоли
  • 1. Гранулезоклеточная опухоль.
  • 2. Группа теком-фибром:
    • а) текома;
    • б) фиброма;
    • в) неклассифицируемые.
  • Б. Андробластомы

Опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

• 1. Высокодифференцированные:
  • а) опухоль из клеток Сертоли;
  • б) опухоли из клеток Сертоли с накоплением липидов (Лессена);
  • в) опухоли из клеток Сертоли и Лейдига;
  • г) опухоли из клеток Лейдига, опухоль из хилюсных клеток.
• 2. Промежуточные (переходной дифференцировки).
• 3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).
• 4. С гетерологическими элементами.

• B. Гинандробластома
• Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

3. Герминогенные опухоли

• A. Дисгерминома
• Б. Опухоль эпидермального синуса
• B. Хорионэпителиома
• Г. Эмбриональная карцинома
• Д. Тератомы:
  • 1 Незрелые.
  • 2. Зрелые:
    • а) солидные;
    • б) кистозные: дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией.
  • 3. Монодермальные (высокоспециализированные):
    • а) струма яичника;
    • б) карциноид;
    • в) струма яичника и карциноид;
    • г) другие.
• Е. Смешанные герминогенные опухоли
  • 1. Гонадобластома.
  • 2. Опухоли, неспецифичные для яичников.
  • 3. Неклассифицируемые опухоли.
• IV. Вторичные (метастатические) опухоли
• V. Опухолевидные процессы.
  • A. Лютеома беременности.
  • Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
  • B. Массивный отек яичника.
  • Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
  • Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
  • Е. Множественные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
  • Ж. Эндометриоз.
  • 3. Поверхностные эпителиальные кисты включения
  • И. Простые кисты.
  • К. Воспалительные процессы.
  • Л. Параовариальные кисты.
  • I. Эпителиальные доброкачественные опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы. Прежний термин «кистома» заменен синонимом «цистаденома». В зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные.

Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.

Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом.

Это одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы, гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак. Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигаментарным расположением.

Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) - редкая разновидность серозных опухолей с сосочковыми разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и развивается из покровного эпителия. Поверхностная папиллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочковые разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроздевидный папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоминает гроздь винограда.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологические разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные формы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачественных.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синонимом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистадено-мы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная.

Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

Псевдомиксома яичника и брюшины. Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки му-цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) впервые описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, состоящую из стромы яичника.

Последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположения сети и эпоофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.

Эпителиальные компоненты имеют тенденцию к метапластическим изменениям. Не исключается возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.

Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консистенции нередко напоминает фиброму яичника.

В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается случайно на операции.

Не исключено развитие пролиферативных форм опухоли Бреннера, которые могут стать переходным этапом к малигнизации.

Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бреннера) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозными структурами. Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичника. Преобладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомпонентные. Большинство смешанных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолевыми компонентами. Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при более тщательном распросе пациентки можно выявить тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях.

Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевые ощущения зависят от индивидуальных особенностей ЦНС.

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-ирямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной ци-стаденомы остается малигнизация.

При больших опухолях чаше (муцинозных) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже. Большинство больных имеют различные экстра-генитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифические симптомы. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изменение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника смешанных эпителиальных опухолей не имеет существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.

Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе клинического обследования не утратило важности. Установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Можно выявить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная ци-стаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома - 30 см и более), выполняет весь малый таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцировать сложно.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.

Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляриза-ция в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистентности не превышает 0,4.

В последние время для диагностики опухолей яичников используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».

Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде «бляшек», выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.

Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы чаше характеризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Внутренняя поверхность опухоли гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток с яичниковыми образованиями, поэтому необходимо исключить злокачественный процесс до операции. При выявлении злокачественного роста при лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, также могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).

В диагностике злокачественных опухолей яичников большое место отводят определению специфических для этих опухолей биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные, ассоциированные с опухолью маркеры, - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78 - 100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двухстороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Распространенность процесса уточняет урологическое обследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяют лимфо- и ангиографию.

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия - лапаротомия).

Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.

У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролифе-ративных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.

В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.

При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз благоприятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция - резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление. Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться оперировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены.

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагадищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Опухолей и опухолевидных образований яичников, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

www.eurolab.ua

Ультразвуковая диагностика опухолей яичников

Введение

В настоящее время самым распространенным методом диагностики новообразований яичников является ультразвуковое исследование.

В тех случаях, когда при гинекологичсеком исследовании выявляется то или иное патологическое образование в полости малого таза, врач УЗИ должен решить ряд вопросов: 1) визуализировать пальпируемое образование на эхограммах; 2) установить его характер (жидкостное или мягкотканое); 3) точно локализовать относительно матки, яичников, и мочевого пузыря; указать число и размеры образований, а также сделать точное описание эхографических характеристик объекта; 4) определить (или сделать попытку определения) морфологическую природу патологического очага.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Ранняя диагностика рака яичников - одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры. Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста.

УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование (сокращенно ЦДК) способствует более точной дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике, а сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

Также в последние годы диагностика опухолей яичника стала возможной с использованием магнитно-резонансного (МРТ) и компьютерного (КТ) томографов.

В данной работе более подробно рассмотрены классификации и основные характерные узи-признаки различных по этиологии новообразований яичников.

1. Ультразвуковая диагностика новообразований яичников

Новообразования яичников занимают второе-третье место в структуре онкологических

заболеваний женских половых органов, однако смертность от них стоит на первом месте и составляет около 49%.

Опухоли яичников встречаются во всех возрастных группах, начиная с раннего детского и до сенильного, но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет.

К группе риска следует относить женщин:

с нарушениями функции яичников;

с кровотечениями в постменопаузе;

длительно находящихся на диспансерном учете по поводу патологии матки и ее придатков;

перенесших операции на внутренних половых органах с сохранением или резекцией одного или обоих яичников;

оперированных по поводу рака молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы;

с отягощенной наследственностью.

Согласно гистологической классификации ВОЗ 1973 г., опухоли яичников делятся на следующие основные группы:

эпителиальные опухоли;

опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад;

опухоли из герминогенных (зародышевых) клеток;

метастатические опухоли;

прочие (редко встречающиеся) опухоли.

Доброкачественные формы (вместе с пограничными) составляют примерно 80%, злокачественные - 20%.

Имеются особенности распространения разных видов доброкачественных новообразований у женщин различных возрастных групп (рис. 1). Если среди пациенток моложе 20 лет самой частой опухолью является герминогенная (70%), то у больных старше 70 лет в 85% случаев встречаются эпителиальные опухоли.

Эпителиальные опухоли представляют самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Каждое их этих новообразований может быть доброкачественным, пограничным и злокачественным.

Серозные (цилиоэпителиальные) цистаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, продуцирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой; в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности - папиллярной цистаденомой. В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см.

Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:

Подвижное образование, располагается над маткой;

правильная округлая форма;

наружный контур ровный, четкий;

толщина капсулы от 1 до 8 мм;

образование однокамерное (может быть многокамерным);

внутренняя поверхность четкая, ровная;

содержимое анэхогенное;

в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с индексом резистентности (ИР) >0,5.

Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 мес. Как сообщают

В.Н. Демидов и соавт., в трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистаденом содержала мелкодисперсную, смещающуюся взвесь. Цветовое допплеровское картирование в 80% случаев выявляет сосуды в капсуле опухоли, ИР в которых при импульсноволновой допплерографии >0,5.

Папиллярные цистаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности. При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли (рис. 2). Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях, по данным А.Н. Стрижакова и соавт., визуализируется эхогенная взвесь, наличие которой авторы расценивали как проявление геморрагии. По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к пограничным опухолям, а частота их малигнизации достигает 50%. При цветокодированных методиках в папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток (рис. 3). При доброкачественных формах опухолей ИР >0,4, но при пограничных - может быть 0,4.

При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы. Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по эхогенности взвесь (рис. 4). При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразования.

При цветовой допплерографии сосуды выявляются в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой (рис. 5), а при допплерометрии ИР >0,4. При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшной полости возникает миксома брюшины, которая имеет эхографические признаки, схожие с материнской опухолью, и в большинстве случаев сопровождается асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет сенсибилизация больной к муцину. Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет до 17%.

Эндометриоидная эпителиальная опухоль

Эндометриоидная эпителиальная опухоль возникает из терминальных кист, локализующихся в яичниках, или из эндометриоидных гетеротопий, являющихся имплантантами эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника, в 25% - наблюдается сочетание с раком эндометрия. Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс (рис. 6).

Уроэпителиальная опухоль

Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой, частота встречаемости от 0,6 до 2,6%) среди всех яичниковых новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией и раком эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других эпителиальных новообразований. Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли составляют 5-10 см. При эхографии форма правильная, округло-овальная, контуры четкие, неровные, строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности.

Поверхностная папиллома

Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и эхографически представляет собой неправильной формы образование с нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с папиллярными разрастаниями (рис. 7).

Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.

Рак яичников

Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%.

Различают серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие морфологические типы. В России рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки матки, в то время как смертность от него стоит на первом месте и составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами, а в г. Москве - 50 и 60 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во И-Ш стадиях. Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности. Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним, обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.

Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий):стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками);стадия - распространение на рядом расположенные органы (матку, маточные трубы и т.д.);стадия - распространение за пределы малого таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;стадия - отдаленные метастазы.

Необходимо отметить, что, начиная с I стадии, опухоль может прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I - высокодифференцированная; Grade II - умеренно-дифференцированная и Grade III - низкодифференцированная.

Эхографические признаки рака яичников:

Многокамерное (однокамерное) образование;

контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие);

строение кистозное, кистозно-солидное, солидное;

множественные перегородки различной толщины с фрагментарными утолщениями;

пристеночные разрастания;

наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее возникновение асцита;

богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы.

Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников - чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую всевозможные компоненты (рис. 8, 9). Однако перечисленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий

заболевания достоверных эхографических признаков не существует.

Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследования с целью исключения злокачественного новообразования.

Эхографические маркеры, позволяющие заподозрить рак яичника:

выраженная асимметрия размеров яичников;

частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

наличие образования, характерного для фолликула или ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;

появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;

наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в постменопаузе. При выявлении одного из перечисленных признаков (рис. 10) необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течение 1-2 мес. Если имеется два и более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога. При диагностике рака яичников или подозрении на него необходимо обследование молочных желез, органов брюшной полости, щитовидной железы и, конечно, лимфатических узлов. Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят феминизирующие (гранулезоклеточная, текаклеточная), маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли, а также гормонально индифферентная фиброма.

Опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад

Гранулезоклеточная опухоль

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах - от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных -39 лет. По данным Л.Н. Василевской и соавт., злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных, по данным Я.В. Бохмана - у 66%. Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, железисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25% - с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение». Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что, по мнению Я.В. Бохмана, связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.

Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы. М.А. Чекалова и соавт. выделяют следующие эхографические типы:

) кистозные однокамерные с тонкой

и толстой капсулой;

) кистозно-солидные с крупными полостями;

) солидно-кистозные с крупными и мелкими полостями;

) солидные.

При допплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.

В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном возрасте, а также клинико-анамнестические данные.

Текаклеточная опухоль

Текаклеточная опухоль (текома) возникает из тека-клеток яичника, относится к эстрогенпродуцирующим, составляет 3,8% от всех новообразований яичников, преимущественно возникает у женщин старше 50 лет. Опухоль обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев. При любой форме может сопровождаться асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейгса), которые исчезают после удаления опухоли (рис. 11). Как правило, новообразование одностороннее.

Эхографические признаки неспецифичны, структура аналогична гранулезоклеточной опухоли, также имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. При допплерографии выявляются множественные зоны васкуляризации центральной части опухоли, отмечается мозаичный тип кровотока, ИР колеблется от 0,39 до 0,52, что в среднем составляет 0,48.

Фиброма развивается из стромы яичника, не обладает гормональной активностью, составляет около 7% от всех опухолей яичников, встречается преимущественно в постменопаузе. Как правило, встречаются доброкачественные формы. Нередко наблюдаются асцит и гидроторакс, которые исчезают после удаления опухоли. Рост опухоли медленный, отмечено частое сочетание с миомой матки.

Эхографические признаки более специфичны для малых размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании определяется одностороннее образование правильной округло-овальной формы, с четкими контурами, достаточно однородной структуры, высокой эхогенности, может создавать акустическую тень (рис. 12). При допплерографии единичные сосуды выявляются не чаще, чем в 14,3% случаев. По мере роста в связи с недостаточным кровоснабжением в фиброме возникают дистрофические изменения, гиалиноз, некроз, что ведет к образованию кистозных полостей. Таким образом, структура опухоли становится кистозно-солидной, и акустическая тень за фибромой исчезает.

Фибромы часто бывают в составе сложных по гистологической структуре опухолей: аденофибромы, цистаденофибромы др. В этих случаях новообразование имеет разнообразное строение, включающее как кистозный компонент, так и солидные структуры. Как сообщают В.Н. Демидов и Ю.И. Липатенкова, при допплерографии аденофибром кровоток регистрируется в солидном компоненте, а цистаденофибром - в перегородках в 42,9% случаев в виде единичных цветовых локусов, а ИР находится в пределах 0,46-0,63 со средним значением 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, опухоль клеток Сертоли и Лейдига, маскулинома) развивается из элементов мужской гонады, обладает андрогенной активностью, составляет 0,4-2,0% от новообразований яичников, преимущественно наблюдается в возрасте 20-35 лет, но встречается и у девочек. Чаще опухоль бывает доброкачественной, однако до 30% андробластом в препубертатном возрасте имеет злокачественное течение. Для клинического течения характерны явления дефеминизации и маскулинизации. Эхографические признаки андробластомы неспецифичны, ультразвуковое изображение аналогично эстрогенпродуцирующим опухолям. При допплерографии эти опухоли васкуляризированы в 100% случаев, имеются множественные цветовые локусы в центральной части, ИР 0,40-0,52, среднее значение ИР 0,45.

Герминогенные опухоли возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями или пороками развития и являются самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и подростков, 30% из них - злокачественные . Опухоли этой группы часто встречаются и у беременных. Среди женщин репродуктивного возраста герминогенные опухоли регистрируются в 10-15% случаев от всех новообразований яичников. Группа включает дисгерминому и тератому (зрелую и незрелую).

Дисгерминома

Дисгерминома является самой частой злокачественной опухолью среди всех злокачественных опухолей детского возраста и беременных. Встречаются как однородные по гистологическому строению опухоли, так и опухоли смешанного строения (с элементами других гистологических групп). Гормональная активность дисгерминоме не свойственна, однако если имеется смешанное строение опухоли (например в сочетании с хорокарциномой), то наблюдается повышение хорионического гонадотрошина. Опухоль обычно полностью замещает ткань яичника, прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями и органами в единый конгломерат. Локализация чаще односторонняя, но может быть и двусторонней. Опухоль, как правило, быстрорастущая и достигает больших размеров. Форма может быть как овальной, так и неправильной. Контур образования бугристый. При ультразвуковом исследовании определяется солидное образование, характеризующееся наличием участков высокой и средней эхогенности и высокой звукопроводимостью, которая сопоставима с жидкостными структурами (рис. 13). Данные литературы по применению допплерографии противоречивы. По одним источникам, определяются только единичные цветовые локусы венозного кровотока, по другим - в 100% случаев имеется гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока.

Тератомы

Тератомы являются наиболее распространенными среди герминогенных опухолей. Они обнаруживаются с самого молодого возраста и представляют группу опухолей, очень разнообразных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной степени дифференцировки. В тех случаях, когда ткани высоко дифференцированы, новообразования называются зрелыми тератомами, при низкой дифференцировке - незрелыми тератомами (тератобластомы).

Зрелые тератомы (дермоидная киста, дермоид, зрелая кистозная тератома) составляют 97% от всех тератом. Опухоль, как правило, односторонняя, подвижная, медленнорастущая, однокамерная, размеры ее колеблются от 5 до 15 см, однако могут достигать 40 см. Имеется сообщение о динамическом наблюдении пациентки с тератомой одного яичника, у которой через 7 мес размер опухоли удвоился и появилось аналогичное новообразование в другом яичнике. Зрелая тератома представлена кистозным образованием с фиброзной капсулой, с локальным утолщением за счет внутрипросветного возвышения, именуемого дермоидным (паренхиматозным или головным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли. В просвете новообразования имеются серозная жидкость, слизь, жир, волосы, кожа, зубы, кости, хрящевая и нервная ткань. В редких случаях обнаруживают тиреоидную ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки. Различают доброкачественные кистозные тератомы, кистозные тератомы с малигнизацией и солидные тератомы. Выраженный морфологический полиморфизм, различные сочетания жидкостного и плотного компонентов ведут к различным вариантам эхографического изображения зрелых тератом

Выделяют три основных типа ультразвуковой структуры.

1) Кистозная форма (собственно дермоидная киста). Встречается в 47-60% случаев. Внутреннее содержимое ан- и гипоэхогенное, что характерно для серозной жидкости или жира низкой плотности. В жидкостном содержимом встречаются точечные или линейные гиперэхогенные включения, которые могут являться волосами или мелкими комочками жира. В некоторых случаях определяется пристеночное внутрипросветное образование пониженной или высокой эхогенности - дермоидный бугор (рис. 14).

) Преобладание плотного компонента. Встречается в 20-43% случаев. В данном случае внутреннее содержимое представлено включениями различной формы и размеров, с четкими или нечеткими контурами, высокой эхогенности, вплоть до появления акустической тени за некоторыми фрагментами, которые являются хрящевой, костной тканью или зубами. Эффект поглощения ультразвуковых волн не характерен для волос, кожи, жировой, нервной и тиреоидной ткани. Тератомы этого типа строения, как правило, не превышают 4 см в диаметре и наиболее часто правильно диагностируются при ультразвуковом исследовании. Отчасти этому способствует сохраненная неизмененная ткань яичника, которая обнаруживается по периферии опухоли небольшого размера (рис. 15).

) Смешанное строение. Встречается в 9-20% случаев. Опухоль имеет неоднородную внутреннюю структуру, которая характерна для большинства опухолей яичников за исключением серозных (рис. 16). Замечено, что этот тип тератом наиболее часто подвергается малигнизации. Тератомы с преобладание плотного компонента, а также смешанного строения в ряде случаев не визуализируются при ультразвуковом исследовании в связи с акустической идентичностью с окружающими тканями. Этому также способствует их высокая подвижность за счет длинной ножки. Для выявления таких опухолей необходимо использовать как трансвагинальный (трансректальный), так и трансабдоминальный типы сканирования, сочетанное применение которых позволяет повысить точность диагностики до 86,0-97,1%. Учитывая наличие длинной ножки, тератомы чаще, чем другие новообразования, подвергаются перекруту. При использовании цветовой допплерографии отмечаются или полная аваскуляризация зрелой тератомы, или единичные цветовые локусы, а при спектральной допплерографии ИР определяется в пределах 0,4-0,6.

Незрелые тератомы (тератобластома, эмбриональная тератома, тератокарцинома) составляют 1,0-2,5% от всех злокачественных опухолей яичников, возникают у женщин 20-30 лет, характеризуются быстрым ростом и гематогенным метастазированием, сочетаются с асцитом. Менструальная функция при этих опухолях сохраняется. При ультразвуковом исследовании определяется образование неправильной формы, с неровным и нечетким контуром, кистозно-солидного строения. При допплерографии опухоль гиперваскуляризирована преимущественно в центральных отделах, с мозаичным типом кровотока, ИР ниже 0,4.

Метастатические (вторичные) опухоли яичников составляют от 5 до 20% по отношению к другим злокачественным опухолям, возникают в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Преимущественно страдают молодые женщины (до 40 лет). Чаще всего метастазирование в яичники встречается при раке молочной железы (около 50%), но возможно также при опухолях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, щитовидной железы, внутренних половых органов. Метастатические опухоли в 70% случаев сопровождаются асцитом, их следует рассматривать как рак IV стадии распространения. Для метастатических новообразований характерно двухстороннее поражение яичников.

При ультразвуковом исследовании на ранних стадиях отмечаются увеличение размеров и снижение эхогенности яичников вплоть до отсутствия изображения фолликулярного аппарата. По мере роста опухоли, которая морфологически идентична опухоли первичного очага, контуры становятся бугристыми, а внутренняя структура - неоднородной, кистозно-солидной (рис. 17).

М.А. Чекалова и соавт. выявили некоторые особенности метастатических опухолей с первичным очагом в молочной железе и желудочно-кишечном тракте. Так, по мнению авторов, рак молочной железы в 73% случаев поражает оба яичника, метастазы рака молочной железы редко бывают больших размеров и зачастую выявляются в неувеличенных яичниках, в то время как новообразование из желудочно-кишечного тракта в 47% случаев имеет двухстороннюю локализацию, и преобладают метастазы больших размеров (более 10 см в диаметре). Тем не менее, авторы отмечают ограниченное значение эхографии в диагностике метастатических опухолей из молочной железы.

2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

яичник киста ультразвуковой

Отсутствие онкологической настороженности врачей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического изображения опухолей и опухолевидных процессов яичников и отсутствие достоверных признаков малигнизации новообразований на ранних стадиях чрезвычайно затрудняют возможность дифференцировать доброкачественное и злокачественное течение заболевания. Учитывая отсутствие специфических эхо-графических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагностики в первую очередь должен ставить перед собой задачу выявления не морфологической принадлежности образования яичника, а той группы заболеваний, к которой данное образование может относиться:

ретенционные кисты;

воспалительные тубоовариальные образования;

нарушенная внематочная беременность;

От выявления принадлежности к этим группам зависит тактика ведения больной.

Дифференциально-диагностические эхо-графические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников представлены в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников - истинные опухоли яичников

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная жидкость в брюшной полостиОтсутствуетИмеетсяИмеетсяИмеетсяТип васкуляризации при допплерографииТолько ПериферическаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяБоль при исследованииОтсутствуетИмеетсяИмеетсяОтсутствует

Ни один из перечисленных признаков не следует принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как определенной морфологической структуре заболевания, течению патологического процесса, так и индивидуальным особенностям больной.

Однокамерную серозную цистаденому (особенно небольших размеров) следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка у фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 мес регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менструального цикла.

Кистозную форму зрелой тератомы дифференцируют с неовулировавшим фолликулом, фолликулярной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометриоидной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в дифференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах.

От гидросальпинкса кистозная форма зрелой тератомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерными являются правильная, округлая форма и высокая подвижность. Опухоль часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки. Маточная труба имеет неправильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство.

Многокамерные кистозные опухоли могут имитировать текалютеиновые кисты. Форма кистозных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных кист. Кроме этого текалютеиновые кисты - процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращают внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, характерную для опухолевого процесса, в то время как при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препаратов, стимулирующих фолликулогенез. В диагностике помогает исключение признаков трофобластической болезни, в сомнительных случаях определяется хорионический гонадотропин.

Зрелую тератому с преобладанием плотного компонента, дающего акустическую тень, дифференцируют с инородным телом в малом тазу, а также с каловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препаратов, уменьшающих метеоризм (Эспумизан, активированный уголь).

Все опухоли кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием воспалительного генеза и нарушенной внематочной беременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помогает цветовая допплерография внутреннего содержимого, которое в опухоли васкуляризировано, в то время как в кисте желтого тела всегда аваскулярно.

При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении трансвагинального датчика к исследуемому объекту, так как это помогает исключить воспалительный генез придаткового образования или нарушенную внематочную беременность. Кроме этого при опухоли яичника чаще сохраняется четкость контура образования в отличие от воспаления придатков или гематомы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признаками будут обнаруженные симптомы эндометрита или децидуальной реакции эндометрия. Необходимы лабораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорионического гонадотропина. Отсутствие соответствующих изменений позволяют исключить воспалительный процесс и нарушенную трубную беременность.

Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой определяется интактный яичник, что бывает трудно обнаружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручного исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки наружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия.

Опухоли кистозно-солидного строения приходится дифференцировать с миомой матки, имеющей нарушения питания и, как следствие, дегенеративные изменения (кистозные полости) в узле, чему помогает визуализация обоих яичников.

Вторым этапом работы врача ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике опухолей яичника является не оценка морфологической принадлежности образования, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографические критерии которых представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Степень выраженности перечисленных признаков во многом зависит от размеров новообразования и давности его существования, поэтому многочисленные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению допплерографии, с помощью которой возможно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухолей яичников.

Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при котором

опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной характеристикой новообразованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению кровотоку. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразований - множественные шунты, способствующие появлению высоких скоростей внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем доброкачественные опухоли, сосуды которых имеют гладкомышечный компонент, характеризуются более высокой резистентностью сосудистого русла и меньшими скоростями кровотока. Благодаря этой разнице строения внутриопухолевых сосудов и становится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного образований яичников при допплерографии. Визуализация сосудов с помощью цветового допплеровского картирования возможна в 23-47% случаев при доброкачественных и 95-98% случаев при злокачественных опухолях. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% случаев при доброкачественных и 100% случаев при злокачественных опухолях, а венозный - в 54 и 73% случаев соответственно. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого дерева новообразования, для уточнения характера опухолевого процесса. Но если использовать эту методику с одновременным внутривенным введением ультразвукового контрастного вещества, результаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процессов улучшаются.

Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, при использовании допплерографии можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциально-диагностические допплерографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферии к центруЗависимость допплерометрических показателей от степени дифференцировки опухолиНе зависятУвеличение MAC и МВС, снижение ИР от Grade I к Grade IIIЗависимость допплерометрических показателей от возраста больнойНе зависятНе зависятЗависимость допплерометрических показателей от гистологического типа опухолиНе зависятНе зависят

Для наиболее эффективного использования допплерографии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Буланов предлагает мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов:

) MAC нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли;

) ИР - в артериальном локусе с минимальным значением индекса в опухоли;

) МВС - в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли.

Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников пороговыми значениями следует считать: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ИР - 0,44 (рис. 18). При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей на иистинные опухоли яичников.

Таким образом, основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления.

Заключение

В распознавании опухолей УЗИ малого таза имеет особую значимость, т.к. клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичны. В этих условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит судьба больной. Следует учесть, что данная область УЗ-диагностики представляет значительные трудности в плане дифференциации, когда в течение одного исследования врач должен исключить наличие вариантов нормы, воспалительных изменений, опухолей матки и, главное, провести дифференциальную диагностику между различными видами кист и опухолей яичников. Это накладывает на специалиста огромную ответственность и диктует целесообразность обозначение некоторых общих положений, понимание которых во многом обеспечивает успех диагностического процесса.

Список источников

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная

компьютерная томография в гинекологии. М.: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас по УЗИ в акушерстве и гинекологии/ Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон; под общ. ред. В.Е. Гажоновой. - М.: МЕДпресс-инфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.

Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. M.,

Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994. 432 с.

Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмп-делла С, Монга Э. / Пер. с англ. под

ред. Кулакова В.И.М.: МИА, 2003. 309 с.

Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные

опухоли яичников: Практическое пособие. Выпуск II. М.:РАМН, 1999. 100 с.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова

В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1997. 320 с.

ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. 184 с.

Медведев М.В., Зыкин Б.П., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М: Видар, 1997. 645 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в

онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.

Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. Гилязутдиновой З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные

образования яичников. М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. Руководство для врачей. ЭЛБИ-СПб. 2000. 661 с.

Сегодня щитовидная железа по частоте своих заболеваний занимает второе место после СД. Более того, отмечается рост ее патологий. Особенно это ощущается в больших промышленных центрах, где, как правило, отмечается дефицит йода, плохая экология и пр.

Узлообразование у женщин встречается 4-8 раз чаще, это связано с частыми гормональными сдвигами. Но больше всех узлообразованию подвержены пожилые пациенты после 55 лет.

Наиболее частыми причинами становятся:

• йододефицит, недостаток селена; плохая экология; работа с источниками излучения, на которые очень реагирует ЩЖ;
• нарушения питания;
• стрессы;
• патологии самой железы в виде ее воспалений, травм, опухолей;
• хронические инфекции;
• наследственная предрасположенность;
• переохлаждения и перегревания;
• излишняя инсоляция;
• лучевая терапия головы;
• психонапряжения;
• работа на лакокрасочных производствах;
• с растворителями, тяжелыми металлами и пр.

Образование узлов и кист

При определенных патологических причинах некоторые клетки щитовидной железы начинают вырабатывать повышенное количество коллоида. Коллоид – вязкая жидкость, заполняющая фолликулы железы и содержащая прототип ее гормонов – белок тиреоглобулин.

При этом фолликул начинает растягиваться и расти, этот участок железы начинает разрастаться, а сама железа не меняется. Узел – как раз такое неравномерное увеличение определенного участка железы; это округлые образования, которые образуются из тканей самой железы.

Если при этом нарушается отток коллоида в кровь, возникает накопление его в фолликуле и образуется полость с жидким содержимым – киста. Кистозное образование возникает часто при микрокровоизлияниях, дистрофии и гиперплазиях железы. И узел, и киста имеют плотную оболочку – капсулу.

Виды узлообразований

Все новообразования щитовидной железы делятся по течению на доброкачественные и злокачественные; по количеству на единичные (солитарные) и множественные. Солитарные узлы более опасны, чем множественные мелкие, как при диффузном зобе.

По активности гормонов: токсические и спокойные нетоксические. Появление узлов с возрастом растет. Доброкачественные узлы составляют 95% случаев. Это говорит о том, что при обнаружении у вас узлов не надо сразу готовиться к смерти. По структуре узлообразования делятся на кистозные (жидкостные), солидные и смешанные:

• если кистозный компонент занимает ≤10% — это солидный узел;
• если от 11 до 50% — преимущественно солидный;
• преимущественно кистозный – кистозный компонент занимает от 51 до 90%;
• при чисто кистозном – кистозность более 90% истинно кистозные узлы встречаются редко; они всегда доброкачественны.

Чем больше киста по размеру, тем она мягче. Это анэхогенное образование. Чаще встречаются солидные и преимущественно солидные.

Кистозно-солидное образование ЩЖ

Это инкапсулированная полость, и заполнена она клетками самой железы; жидкостной среды в ней нет. В 90% случаев такое образование также бывает доброкачественным. Но если случай запущен и лечение не проводилось, такое образование нередко становится опасным в прогнозе.

При этом не происходит перерождение опухоли в злокачественную. Эти 10% имеют диагноз злокачественности с самого начала. Структура солидно-кистозного узла представлена зонами анэхогенности, с участками дегенерации или кровоизлияний.

Кисты могут локализоваться в разных долях, перешейке или с 2 сторон. Двустороннее поражение бывает редко. Правосторонняя киста – крупная, возникает чаще и сложнее по морфологии.

Киста левой доли – бывает реже, она мельче и проста по строению. Особую опасность представляет собой киста перешейка, потому что больше других склонна к малигнизации. Она раньше других дает синдром сдавливания.

По содержимому чаще других возникает коллоидная киста; фолликулярная; цистаденома и рак.

• Коллоидная киста щитовидной железы – следствие нетоксического узлового зоба. При равномерном разрастании узлов возникает диффузный зоб. Кисты с коллоидом требуют только наблюдения без лечения.
• Фолликулярная киста или фолликулярная аденома – полостей с коллоидом здесь нет. Структура плотная, с капсулой.
• Солидный узел – полностью состоит из эпителиальной ткани. Смешанное солидно-кистозное образование не рассасывается и не уменьшается. Заполнено чаще кровью. Именно такие опухоли чаще других могут трансформироваться в рак. Для правосторонней кисты характерно пучеглазие и резко выраженная раздражительность. Ранние стадии симптомов не имеют.
• Цистаденома – при нарушениях кровообращения имеющиеся узлы трансформируются в кисту. Из-за этого ткань узла некротизируется. На этом месте и возникает полость. Такое превращение наблюдается в 35% случаев. При этом отмечается снижение функции и развивается гипотиреоз.

• Кистозные – самые безопасные и легко поддаются лечению. Они могут не только расти, но и уменьшаться и исчезать. Но врачи для выявления безопасности все-таки направляют пациента на ТАБ.
• Солидные – опасны в запущенном состоянии, практически они всегда злокачественные. Оболочка у них твердая, они не меняют свои формы и размеры, не исчезают. Внутри у них имеются тканевые фрагменты, жидкостного компонента нет. В размере они могут достигать десятки см.
• Кистозно-солидное образование (узел щитовидной железы + киста) щитовидной железы – оно может появляться в любом возрасте; содержит и ткани, и жидкость.
• Солидный – означает не размер, а содержимое; ударение ставится на первый слог.

Патогенез кисты

Он проходит в 3 этапа: сначала нарушается отток жидкости; идет накопление коллоида; стенки фолликула растягиваются и киста растет.

Кисты сами по себе не нарушают функционирование железы, она нарушается из-за других заболеваний.

Симптомы развития узлов щитовидки

На начальных этапах своего существования узлы и кисты в щитовидной железе себя никак не проявляют. Поверхность у них гладкая, они эластичны и катаются под пальцами. Соседние ткани не изменяются.

Пациент начинает посещать врачей, когда размер узла увеличивается до 3 см, и возможность консервативной терапии бывает уже упущена.

В дальнейшем начинает проявлять себя синдром сдавливания. К нему относится: затруднения дыхания, локальная боль, дисфагии, ком и першение в горле, приглушенность голоса.

При злокачественности процесса происходит рост лимфоузлов. При токсическом узле с гиперфункцией симптомы: эмоциональная неустойчивость, экзофтальм, тахикардия, нетерпимость к теплу, возбуждение, бессонница.

Симптомы кистозно-солидного узла

Появление затруднений при глотании; одышка при ходьбе; осиплость голоса; болевые ощущения необязательны. Возникновение таких узлов в обеих долях равновероятно, обычно они небольшого размера – до 1см. Но могут, правда, редко, возникать и большие объемы.

Осложнения кист и узлов

Кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Тогда появляются все характерные признаки воспаления и интоксикации с температурой, болью, лимфаденитом, гноем и пр. Малигнизация – еще одно, но самое страшное осложнение.

Диагностические мероприятия

Необходимы следующие методы диагностики:

1. УЗИ щитовидной железы - является основным методом диагностики заболеваний ЩЖ. Выявляется имеющийся очаг, его размеры, структура.
2. ТАБ – помогает определить доброкачественность и злокачественность новообразований. Материал биоптата отправляется на гистологию. Отмечено, что после прокола и аспирации содержимого из кисты в половине случаев ее стенки спадают и перестают накапливать жидкость. При очень мелких образованиях проведение ТАБ затруднительно, поэтому существуют еще и дополнительные методы исследования.
3. Кровь на гормоны — Т3, Т4 и ТТГ.

Сцинтиграфия – сканирование щитовидной железы, что проводится с помощью радиоактивных изотопов технеция и йода. Метод определяет уровень выработки гормонов в узле и здоровой ткани. По методу сцинтиграфии все узлы делятся на 3 группы по способности накопления изотопов. Дело в том, что накопление изотопов может наблюдаться в тканях узла (ТУ), соседней здоровой ткани (ЗТ):

1. Теплый узел – ТУ=ЗТ. Узел функционирует.
2. Горячий узел – ТУ больше ЗТ – узел работает автономно.
3. Холодный узел – ТУ распределен только в здоровой ткани. Узел не реагирует на изотопы. Один из 10 узлов при этом всегда является раком. Компьютерная томография – уточнение размеров узла и его злокачественности.

Дополнительные методы диагностирования:

1. Ларингоскопия – оцениваются гортань и голосовые связки.
2. Бронхоскопия или рентгеноскопия – проводят осмотр трахеи.
3. Пневмография – определяет наличие прорастаний узла в ткани легких. С этой же целью проводят ангиографию, рентгеноскопию пищевода.

Принципы лечения

Если узлы и кисты щитовидной железы диаметром меньше 10 мм, требуется только мониторирование. Если узлы и кисты небольшие и нет нарушений общего самочувствия, врачом назначаются симптоматические средства. Ежемесячно проводится контроль ТТГ, ежеквартально – УЗИ и через месяц приема лекарств проводится определение уровня антител к ЩЖ.

При размере кисты больше 10 см проводят ее пункцию; при доброкачественном характере образования, его воспалении и рецидиве – проводится повторная пункция, отсасывание жидкости и введение склерозанта (спирта 96-градусного).

При нагноении кисты щитовидной железы лечение будет антибактериальным. При разрастании опухоли с синдромом сдавления или малигнизации показано оперативное удаление. Также это показано тогда, когда после опорожнения киста быстро набирает жидкость вновь (меньше недельного срока).

Проведение операции обязательно и тогда, когда имеется кальцинирование узла или кисты. В этих случаях соли кальция способствуют гибели тиреоцитов и их перерождению.

Также показанием к операции является то, что могут возникать осложнения после склерозирования кисты; объем образования большой и создает косметический дефект.

При оперативном вмешательстве удаляют пораженную долю ЩЖ (гемиструмэктомия), работоспособность железы при этом сохраняется.

При поражении всей железы проводится субтотальное ее удаление. Большая часть железы теряется и пациент должен пожизненно получать гормонзаместительную терапию.

Кроме того, обязательным становится прием препаратов кальция, потому что при операции паращитовидные железы удаляют.

Во время проводимой операции удалемая ткань исследуется на гистологию. При раке операция становится радикальной, т.е. удаляются и все регионарные лимфоузлы с жировой клетчаткой – тотальная струмэктомия.

У кистозно-солидного образования лечение более сложное, потому что при пункции можно удалить жидкую часть кисты, но тканевое ее содержимое остается и дает рецидивы. Поэтому при узле более 10 мм полностью удаляют очаг поражения.

Прогноз и профилактика

При доброкачественной кисте возможно абсолютное выздоровление, даже при рецидивах. При умеренно злокачественном процессе без метастазов излечиваются 7-8 человек из 10.

При прорастании злокачественной опухоли в соседние ткани и метастазах – прогноз неблагоприятный.

Для предотвращения появления узлов питание должно быть сбалансированным, с достаточным количеством витаминов и минералов.

Если речь идет о дефиците йода, его суточное поступление в организм должно содержать норму. Кроме всего, нужно избегать хождения под солнцем с открытой шеей; физиопроцедур на область шеи; облучения.

Врожденные аномалии от этого, конечно, не исчезнут, но риск появления разрастаний у здорового человека будет существенно ниже.

Кистозно-солидный узел также в большинстве своем успешно лечится. Вид лечения определяется размером узла. Узелки до 1 см лечатся таблетками. При более крупных изменениях – проводится пункция и последующая резекция узла.

Кистозно-солидные узлы могут увеличиваться в количестве через 2-3 года. Или могут появляться там, где раньше их не было. Такие случаи требуют особого подхода и решения.

При доброкачественности образования задачей важности становится восстановление функции узла. Если функция в норме – идет только наблюдение. В других случаях назначают Л-тироксин. Без восстановления функционирования щитовидной железы узлы могут возникать вновь. Ведь узлы по сути своей, являются компенсаторной реакцией – адаптационная перестройка ткани железы в ответ на дефицит гормонов.

Опухоли и опухолевидные образования яичников – патология, которая встречается в медицинской практике с большой частотой. Согласно исследованиям, опухоли и опухолевидные новообразования яичников за последнее десятилетие диагностируются до 25 процентов чаще. Большинство из них носит доброкачественный характер, однако, ежегодно увеличивается количество женщин со злокачественными опухолями. Чаще всего диагностируется обычная киста, которая при несвоевременном лечении склонна перерастать в раковое тело. Из-за гистологической и анатомической структуры придатков, они чаще подвержены появлению различных образований. Причины таких патологических изменений на сегодняшний день остаются не до конца изученными, поэтому разногласия среди ученых по данному вопросу продолжают существовать.

Этиология заболевания

Опухолевидные образования яичника могут появиться из разных источников. Они формируются из-за патологического роста эпителия придатков, сбоев в развитии яйцеклетки на том или ином этапе созревания, нарушений в формировании тека-тканей, гранулезных и лейдинговых клеток, неспецифических соединительных тканей, нервов, сосудов и других элементов придатков. Опухоли и опухолевидные образования появляются у женщин всех возрастов, однако, больше заболеванию подвержены пациентки от 30 до 60 лет. В пятидесяти процентах случаев оно обнаруживается у женщин в постменопаузе. Будь то киста или другой вид образования, ее развитие начинается намного раньше, чем происходит диагностика.

В группе риска представлен список пациенток с ранним или поздним началом менструации, поздним началом климактерического периода и нарушенным менструальным циклом. Объемное образование левого яичника, как и правого, может привести к снижению репродуктивных функций, невозможности зачать и выносить ребенка. Усложнить ситуацию могут хронические заболевания органов малого таза. В последние годы ученые уделяют особое внимание исследованию факторов генетического и эпидемиологического типа, которые влияют на формирование образования яичника. Согласно полученным данным, существенное влияние на эту патологию оказывают привычки и образ жизни женщины, окружающая среда, качество пищи и воды.

Разновидности новообразований

Чаще всего патологические процессы в придатках – киста того или иного типа. Однако, если обнаружено образование на яичнике, но не обычная киста, это может быть широкий спектр различных заболеваний. Их принято делить на несколько групп, которые объединяют патологии доброкачественного, злокачественного или пограничного характера. Существуют такие типы новообразований в придатках:

• стромальные опухоли полового тяжа;
• эпителиальные новообразования;
• герминогенные;
• редко образующие опухоли;
• опухолевые процессы.

Согласно статистическим данным, чаще всего у пациенток встречаются:

1. Опухолевые патологии стромы и поверхностного эпителия. К ним относятся простые серозные, папиллярные и папиллярно-серозные цистаденомы, а также муцинозные (псевдомуцинозные цистаденомы) и эндометриоидные новообразования (опухоль Бреннена и карциномы).
2. Стромальные новообразования и опухоли полового тяжа. В данную категорию входят гранулезостромально-клеточные патологии, такие как гранулезоклеточные заболевания, фибромы и текомы, а также андробластомы.
3. Новообразования герминогенного типа, такие как тератомы.

Это лишь небольшой список опухолевидных патологий, которые встречаются в современной гинекологической практике. Каждая из этих разновидностей может иметь доброкачественный или злокачественный характер. Бывают и пограничные стадии болезни, когда сформировавшееся патологическое тело отличается потенциально низкой злокачественностью.

Доброкачественные новообразования

Чаще всего образование яичника имеет доброкачественную природу и отличается клеточным ростом. Наибольший процент припадает на эпителиальные новообразования на яичнике. Такие патологии также называются цистаденомами или кистомами. Образуются они из-за разрастания внешней оболочки придатков. К ним относятся такие разновидности цистаденом:

• муцинозные;
• папиллярные;
• эндометриоидные;
• серозные.

Киста и кистома – патологии, которые часто путают. Такие жидкостные образования чаще всего протекают бессимптомно, однако, некоторые их виды становятся причиной постоянных тянущих болей внизу живота и увеличения брюшной полости. Подобные ощущения вызывает муцинозная цистаденома солидной структуры. Полость такой опухоли быстро наполняется густым слизистым веществом и достигает больших размеров.

Обратите внимание: К доброкачественным относится и оогенная опухоль, которая формируется из ооцитов. Самым сложным новообразованием такого типа считается тератома, которая формируется из яйцеклетки, содержащей в себе генетический материал. Ее внутренняя часть может быть заполнена зрелыми тканями и даже рудиментными органами, включая волосы, жировые ткани, зачатки костей и зубов. Она представляет собой не очень объемное образование яичника, но с двух сторон формируется очень редко.

Еще одной распространенной доброкачественной патологией придатков является текома. Она формируется из клеток, вырабатывающих эстрогены, и чаще всего появляется в период постменопаузы. Хотя текома за счет выработки женских гормонов, повышает либидо, улучшает внешний вид и самочувствие женщин в климактерический период, ее необходимо вовремя устранить. В противном случае может развиться гиперплазия и даже рак эндометрия.

Вирилизующие опухоли тоже относятся к доброкачественным. Формируются они из элементов придатков, которые аналогичны по составу клеткам гонад мужчины. В результате правый или левый яичник, он представлен солидной структуры. Женщина с патологией сталкивается с процессами вирилизации, включающие остановку менструации, атрофию молочных желез, увеличение клитора и другие изменения мужского типа.

Опухоли Бреннера встречается достаточно редко. Такие структуры имеют небольшие размеры, поэтому их очень сложно обнаружить при помощи УЗИ. Они в большинстве случаев диагностируются во время оперативного вмешательства, целью которого является гистологическое исследование тканей придатков. К доброкачественным относится и киста. Как правило, она не требует лечения, однако, если обнаружено солидное новообразование яичника, может потребоваться медикаментозная терапия или оперативное лечение. К редким заболеваниям относится также фиброма яичника, формирующаяся из соединительных тканей. По своей природе она является гормонально неактивной текомой. Чаще всего такие фибромы встречаются в климактерическом периоде. Они имеют солидные размеры и могут дорастать до 15 сантиметров. Данная патология сопровождается нарушениями цикла и генеративной функции. В одном и том же придатке возможно развитие фибромы и кисты.

Важно! Практический любой вид доброкачественного новообразования в яичнике может со временем перерасти в злокачественную опухоль. Поэтому рекомендуется регулярно проходить осмотры у гинеколога и тщательно следить за развитием любого патологического явления в придатках.

Методы диагностики

Как доброкачественные, так и злокачественные структуры в придатках нередко протекают без каких-либо симптомов. Чтобы не допустить осложнения или образования раковых опухолей, рекомендуется хотя бы раз в год посещать врача. При обнаружении новообразований или неприятных ощущениях внизу живота, сбоях в менструальном цикле либо появлении других жалоб, стоит проходить гинекологические осмотры раз в назначенный специалистом период. В большинстве случаев для диагностики опухолевых процессов в яичниках достаточно ультразвуковой диагностики. Образования с разной структурой имеют различную эхогенность. Бывают анэхогенные или гиперэхогенные структуры. Это может быть обычная киста либо опасное для здоровья новообразование, требующее лечения. Если врач сомневается в характере опухоли, назначаются дополнительные исследования.

Важно! Нередко трансвагинальное УЗИ сочетается с допплерометрией, позволяющей отличить опухоль от аваскулярных кист. Злокачественные тела в основном имеют кровеносные сосуды, а доброкачественные – только полость, заполненную жидкостью.

При необходимости пациентке назначается магниторезонансная томография или КТ. Такие методы дают возможность более точно установить характер образования в яичнике, поставить диагноз и определиться с необходимым объемом оперативного лечения. На сегодняшний день все чаще применяются современные способы обнаружения маркеров, свидетельствующих о развитии раковых клеток. Такие онкомаркеры позволяют не только выявить уже существующие злокачественные процессы, но и заранее определить вероятность перерождения доброкачественных тканей в раковые очаги.

РЕФЕРАТ

Ультразвуковая диагностика опухолей яичников

Введение

В настоящее время самым распространенным методом диагностики новообразований яичников является ультразвуковое исследование.

В тех случаях, когда при гинекологичсеком исследовании выявляется то или иное патологическое образование в полости малого таза, врач УЗИ должен решить ряд вопросов: 1) визуализировать пальпируемое образование на эхограммах; 2) установить его характер (жидкостное или мягкотканое); 3) точно локализовать относительно матки, яичников, и мочевого пузыря; указать число и размеры образований, а также сделать точное описание эхографических характеристик объекта; 4) определить (или сделать попытку определения) морфологическую природу патологического очага.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Ранняя диагностика рака яичников - одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры. Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста.

УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование (сокращенно ЦДК) способствует более точной дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике, а сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

Также в последние годы диагностика опухолей яичника стала возможной с использованием магнитно-резонансного (МРТ) и компьютерного (КТ) томографов.

В данной работе более подробно рассмотрены классификации и основные характерные узи-признаки различных по этиологии новообразований яичников.

1. Ультразвуковая диагностика новообразований яичников

Новообразования яичников занимают второе-третье место в структуре онкологических

заболеваний женских половых органов, однако смертность от них стоит на первом месте и составляет около 49%.

Опухоли яичников встречаются во всех возрастных группах, начиная с раннего детского и до сенильного, но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет.

К группе риска следует относить женщин:

с нарушениями функции яичников;

с кровотечениями в постменопаузе;

длительно находящихся на диспансерном учете по поводу патологии матки и ее придатков;

перенесших операции на внутренних половых органах с сохранением или резекцией одного или обоих яичников;

оперированных по поводу рака молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы;

с отягощенной наследственностью.

Согласно гистологической классификации ВОЗ 1973 г., опухоли яичников делятся на следующие основные группы:

эпителиальные опухоли;

опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад;

опухоли из герминогенных (зародышевых) клеток;

метастатические опухоли;

прочие (редко встречающиеся) опухоли.

Доброкачественные формы (вместе с пограничными) составляют примерно 80%, злокачественные - 20%.

Имеются особенности распространения разных видов доброкачественных новообразований у женщин различных возрастных групп (рис. 1). Если среди пациенток моложе 20 лет самой частой опухолью является герминогенная (70%), то у больных старше 70 лет в 85% случаев встречаются эпителиальные опухоли.

Эпителиальные опухоли представляют самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Каждое их этих новообразований может быть доброкачественным, пограничным и злокачественным.

Серозные (цилиоэпителиальные) цистаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, продуцирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой ; в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности - папиллярной цистаденомой . В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см.

Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:

Подвижное образование, располагается над маткой;

правильная округлая форма;

наружный контур ровный, четкий;

толщина капсулы от 1 до 8 мм;

образование однокамерное (может быть многокамерным);

внутренняя поверхность четкая, ровная;

содержимое анэхогенное;

в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с индексом резистентности (ИР) >0,5.

Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 мес. Как сообщают

В.Н. Демидов и соавт., в трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистаденом содержала мелкодисперсную, смещающуюся взвесь. Цветовое допплеровское картирование в 80% случаев выявляет сосуды в капсуле опухоли, ИР в которых при импульсноволновой допплерографии >0,5.

Папиллярные цистаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности. При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли (рис. 2). Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях, по данным А.Н. Стрижакова и соавт., визуализируется эхогенная взвесь, наличие которой авторы расценивали как проявление геморрагии. По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к пограничным опухолям, а частота их малигнизации достигает 50%. При цветокодированных методиках в папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток (рис. 3). При доброкачественных формах опухолей ИР >0,4, но при пограничных - может быть <0,4.

Муцинозная цистаденома

Муцинозные цистаденомы чаще возникают в возрасте 50-60 лет и составляют от 10 до 20% доброкачественных опухолей яичников. Внутреннее содержимое этих новообразований представлено муцином (псевдомуцином), который является слизеподобным веществом и может кристаллизироваться в зерна. В отличие от серозных цистаденом муцинозные имеют тенденцию к быстрому росту и часто достигают больших размеров. В 85% наблюдений средний диаметр этих опухолей превышает 15 см. Примерно в 10% случаев муцинозные цистаденомы поражают оба яичника.

Эхографические признаки муцинозной цистаденомы:

Форма правильная, округло-овальная;

наружные контуры ровные или бугристые;

образование многокамерное, с множественными перегородками различной толщины;

содержимое с эхогенной взвесью, перемещающейся при движениях датчиком;

капсула различной толщины, в ней (а также в перегородках) регистрируется кровоток с ИР >0,4.

При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы. Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по эхогенности взвесь (рис. 4). При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразования.

При цветовой допплерографии сосуды выявляются в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой (рис. 5), а при допплерометрии ИР >0,4. При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшной полости возникает миксома брюшины, которая имеет эхографические признаки, схожие с материнской опухолью, и в большинстве случаев сопровождается асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет сенсибилизация больной к муцину. Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет до 17%.

Эндометриоидная эпителиальная опухоль

Эндометриоидная эпителиальная опухоль возникает из терминальных кист, локализующихся в яичниках, или из эндометриоидных гетеротопий, являющихся имплантантами эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника, в 25% - наблюдается сочетание с раком эндометрия. Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс (рис. 6).

Уроэпителиальная опухоль

Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой, частота встречаемости от 0,6 до 2,6%) среди всех яичниковых новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией и раком эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других эпителиальных новообразований. Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли составляют 5-10 см. При эхографии форма правильная, округло-овальная, контуры четкие, неровные, строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности.

Поверхностная папиллома

Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и эхографически представляет собой неправильной формы образование с нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с папиллярными разрастаниями (рис. 7).

Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.

Рак яичников

Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%.

Различают серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие морфологические типы. В России рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки матки, в то время как смертность от него стоит на первом месте и составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами, а в г. Москве - 50 и 60 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во И-Ш стадиях. Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности. Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним, обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.

Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий ):стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками);стадия - распространение на рядом расположенные органы (матку, маточные трубы и т.д.);стадия - распространение за пределы малого таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;стадия - отдаленные метастазы.

Необходимо отметить, что, начиная с I стадии, опухоль может прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I - высокодифференцированная; Grade II - умеренно-дифференцированная и Grade III - низкодифференцированная.

Эхографические признаки рака яичников:

Многокамерное (однокамерное) образование;

контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие);

строение кистозное, кистозно-солидное, солидное;

множественные перегородки различной толщины с фрагментарными утолщениями;

пристеночные разрастания;

наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее возникновение асцита;

богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы.

Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников - чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую всевозможные компоненты (рис. 8, 9). Однако перечисленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий

заболевания достоверных эхографических признаков не существует.

Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследования с целью исключения злокачественного новообразования.

Эхографические маркеры, позволяющие заподозрить рак яичника :

выраженная асимметрия размеров яичников;

частичное исчезновение контура увеличенного яичника;

наличие образования, характерного для фолликула или ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;

появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;

наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в постменопаузе. При выявлении одного из перечисленных признаков (рис. 10) необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течение 1-2 мес. Если имеется два и более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога. При диагностике рака яичников или подозрении на него необходимо обследование молочных желез, органов брюшной полости, щитовидной железы и, конечно, лимфатических узлов. Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят феминизирующие (гранулезоклеточная, текаклеточная), маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли, а также гормонально индифферентная фиброма.

Опухоли стромы полового тяжа эмбриональных гонад

Гранулезоклеточная опухоль

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах - от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных -39 лет. По данным Л.Н. Василевской и соавт., злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных, по данным Я.В. Бохмана - у 66%. Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, железисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25% - с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение». Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что, по мнению Я.В. Бохмана, связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.

Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы. М.А. Чекалова и соавт. выделяют следующие эхографические типы :

) кистозные однокамерные с тонкой

и толстой капсулой;

) кистозно-солидные с крупными полостями;

) солидно-кистозные с крупными и мелкими полостями;

) солидные.

При допплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.

В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном возрасте, а также клинико-анамнестические данные.

Текаклеточная опухоль

Текаклеточная опухоль (текома) возникает из тека-клеток яичника, относится к эстрогенпродуцирующим, составляет 3,8% от всех новообразований яичников, преимущественно возникает у женщин старше 50 лет. Опухоль обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев. При любой форме может сопровождаться асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейгса), которые исчезают после удаления опухоли (рис. 11). Как правило, новообразование одностороннее.

Эхографические признаки неспецифичны, структура аналогична гранулезоклеточной опухоли, также имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. При допплерографии выявляются множественные зоны васкуляризации центральной части опухоли, отмечается мозаичный тип кровотока, ИР колеблется от 0,39 до 0,52, что в среднем составляет 0,48.

Фиброма

Фиброма развивается из стромы яичника, не обладает гормональной активностью, составляет около 7% от всех опухолей яичников, встречается преимущественно в постменопаузе. Как правило, встречаются доброкачественные формы. Нередко наблюдаются асцит и гидроторакс, которые исчезают после удаления опухоли. Рост опухоли медленный, отмечено частое сочетание с миомой матки.

Эхографические признаки более специфичны для малых размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании определяется одностороннее образование правильной округло-овальной формы, с четкими контурами, достаточно однородной структуры, высокой эхогенности, может создавать акустическую тень (рис. 12). При допплерографии единичные сосуды выявляются не чаще, чем в 14,3% случаев. По мере роста в связи с недостаточным кровоснабжением в фиброме возникают дистрофические изменения, гиалиноз, некроз, что ведет к образованию кистозных полостей. Таким образом, структура опухоли становится кистозно-солидной, и акустическая тень за фибромой исчезает.

Фибромы часто бывают в составе сложных по гистологической структуре опухолей: аденофибромы, цистаденофибромы др. В этих случаях новообразование имеет разнообразное строение, включающее как кистозный компонент, так и солидные структуры. Как сообщают В.Н. Демидов и Ю.И. Липатенкова, при допплерографии аденофибром кровоток регистрируется в солидном компоненте, а цистаденофибром - в перегородках в 42,9% случаев в виде единичных цветовых локусов, а ИР находится в пределах 0,46-0,63 со средним значением 0,54.

Андробластома.

Андробластома (аденобластома, опухоль клеток Сертоли и Лейдига, маскулинома) развивается из элементов мужской гонады, обладает андрогенной активностью, составляет 0,4-2,0% от новообразований яичников, преимущественно наблюдается в возрасте 20-35 лет, но встречается и у девочек. Чаще опухоль бывает доброкачественной, однако до 30% андробластом в препубертатном возрасте имеет злокачественное течение. Для клинического течения характерны явления дефеминизации и маскулинизации. Эхографические признаки андробластомы неспецифичны, ультразвуковое изображение аналогично эстрогенпродуцирующим опухолям. При допплерографии эти опухоли васкуляризированы в 100% случаев, имеются множественные цветовые локусы в центральной части, ИР 0,40-0,52, среднее значение ИР 0,45.

Герминогенные опухоли возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями или пороками развития и являются самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и подростков, 30% из них - злокачественные . Опухоли этой группы часто встречаются и у беременных. Среди женщин репродуктивного возраста герминогенные опухоли регистрируются в 10-15% случаев от всех новообразований яичников. Группа включает дисгерминому и тератому (зрелую и незрелую).

Дисгерминома

Дисгерминома является самой частой злокачественной опухолью среди всех злокачественных опухолей детского возраста и беременных. Встречаются как однородные по гистологическому строению опухоли, так и опухоли смешанного строения (с элементами других гистологических групп). Гормональная активность дисгерминоме не свойственна, однако если имеется смешанное строение опухоли (например в сочетании с хорокарциномой), то наблюдается повышение хорионического гонадотрошина. Опухоль обычно полностью замещает ткань яичника, прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями и органами в единый конгломерат. Локализация чаще односторонняя, но может быть и двусторонней. Опухоль, как правило, быстрорастущая и достигает больших размеров. Форма может быть как овальной, так и неправильной. Контур образования бугристый. При ультразвуковом исследовании определяется солидное образование, характеризующееся наличием участков высокой и средней эхогенности и высокой звукопроводимостью, которая сопоставима с жидкостными структурами (рис. 13). Данные литературы по применению допплерографии противоречивы. По одним источникам, определяются только единичные цветовые локусы венозного кровотока, по другим - в 100% случаев имеется гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока.

Тератомы

Тератомы являются наиболее распространенными среди герминогенных опухолей. Они обнаруживаются с самого молодого возраста и представляют группу опухолей, очень разнообразных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной степени дифференцировки. В тех случаях, когда ткани высоко дифференцированы, новообразования называются зрелыми тератомами, при низкой дифференцировке - незрелыми тератомами (тератобластомы).

Зрелые тератомы (дермоидная киста, дермоид, зрелая кистозная тератома) составляют 97% от всех тератом. Опухоль, как правило, односторонняя, подвижная, медленнорастущая, однокамерная, размеры ее колеблются от 5 до 15 см, однако могут достигать 40 см. Имеется сообщение о динамическом наблюдении пациентки с тератомой одного яичника, у которой через 7 мес размер опухоли удвоился и появилось аналогичное новообразование в другом яичнике. Зрелая тератома представлена кистозным образованием с фиброзной капсулой, с локальным утолщением за счет внутрипросветного возвышения, именуемого дермоидным (паренхиматозным или головным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли. В просвете новообразования имеются серозная жидкость, слизь, жир, волосы, кожа, зубы, кости, хрящевая и нервная ткань. В редких случаях обнаруживают тиреоидную ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки. Различают доброкачественные кистозные тератомы, кистозные тератомы с малигнизацией и солидные тератомы. Выраженный морфологический полиморфизм, различные сочетания жидкостного и плотного компонентов ведут к различным вариантам эхографического изображения зрелых тератом

Выделяют три основных типа ультразвуковой структуры.

1) Кистозная форма (собственно дермоидная киста). Встречается в 47-60% случаев. Внутреннее содержимое ан- и гипоэхогенное, что характерно для серозной жидкости или жира низкой плотности. В жидкостном содержимом встречаются точечные или линейные гиперэхогенные включения, которые могут являться волосами или мелкими комочками жира. В некоторых случаях определяется пристеночное внутрипросветное образование пониженной или высокой эхогенности - дермоидный бугор (рис. 14).

) Преобладание плотного компонента. Встречается в 20-43% случаев. В данном случае внутреннее содержимое представлено включениями различной формы и размеров, с четкими или нечеткими контурами, высокой эхогенности, вплоть до появления акустической тени за некоторыми фрагментами, которые являются хрящевой, костной тканью или зубами. Эффект поглощения ультразвуковых волн не характерен для волос, кожи, жировой, нервной и тиреоидной ткани. Тератомы этого типа строения, как правило, не превышают 4 см в диаметре и наиболее часто правильно диагностируются при ультразвуковом исследовании. Отчасти этому способствует сохраненная неизмененная ткань яичника, которая обнаруживается по периферии опухоли небольшого размера (рис. 15).

) Смешанное строение. Встречается в 9-20% случаев. Опухоль имеет неоднородную внутреннюю структуру, которая характерна для большинства опухолей яичников за исключением серозных (рис. 16). Замечено, что этот тип тератом наиболее часто подвергается малигнизации. Тератомы с преобладание плотного компонента, а также смешанного строения в ряде случаев не визуализируются при ультразвуковом исследовании в связи с акустической идентичностью с окружающими тканями. Этому также способствует их высокая подвижность за счет длинной ножки. Для выявления таких опухолей необходимо использовать как трансвагинальный (трансректальный), так и трансабдоминальный типы сканирования, сочетанное применение которых позволяет повысить точность диагностики до 86,0-97,1%. Учитывая наличие длинной ножки, тератомы чаще, чем другие новообразования, подвергаются перекруту. При использовании цветовой допплерографии отмечаются или полная аваскуляризация зрелой тератомы, или единичные цветовые локусы, а при спектральной допплерографии ИР определяется в пределах 0,4-0,6.

Незрелые тератомы (тератобластома, эмбриональная тератома, тератокарцинома) составляют 1,0-2,5% от всех злокачественных опухолей яичников, возникают у женщин 20-30 лет, характеризуются быстрым ростом и гематогенным метастазированием, сочетаются с асцитом. Менструальная функция при этих опухолях сохраняется. При ультразвуковом исследовании определяется образование неправильной формы, с неровным и нечетким контуром, кистозно-солидного строения. При допплерографии опухоль гиперваскуляризирована преимущественно в центральных отделах, с мозаичным типом кровотока, ИР ниже 0,4.

Метастатические (вторичные) опухоли яичников составляют от 5 до 20% по отношению к другим злокачественным опухолям, возникают в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Преимущественно страдают молодые женщины (до 40 лет). Чаще всего метастазирование в яичники встречается при раке молочной железы (около 50%), но возможно также при опухолях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, щитовидной железы, внутренних половых органов. Метастатические опухоли в 70% случаев сопровождаются асцитом, их следует рассматривать как рак IV стадии распространения. Для метастатических новообразований характерно двухстороннее поражение яичников.

При ультразвуковом исследовании на ранних стадиях отмечаются увеличение размеров и снижение эхогенности яичников вплоть до отсутствия изображения фолликулярного аппарата. По мере роста опухоли, которая морфологически идентична опухоли первичного очага, контуры становятся бугристыми, а внутренняя структура - неоднородной, кистозно-солидной (рис. 17).

М.А. Чекалова и соавт. выявили некоторые особенности метастатических опухолей с первичным очагом в молочной железе и желудочно-кишечном тракте. Так, по мнению авторов, рак молочной железы в 73% случаев поражает оба яичника, метастазы рака молочной железы редко бывают больших размеров и зачастую выявляются в неувеличенных яичниках, в то время как новообразование из желудочно-кишечного тракта в 47% случаев имеет двухстороннюю локализацию, и преобладают метастазы больших размеров (более 10 см в диаметре). Тем не менее, авторы отмечают ограниченное значение эхографии в диагностике метастатических опухолей из молочной железы.

2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

яичник киста ультразвуковой

Отсутствие онкологической настороженности врачей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического изображения опухолей и опухолевидных процессов яичников и отсутствие достоверных признаков малигнизации новообразований на ранних стадиях чрезвычайно затрудняют возможность дифференцировать доброкачественное и злокачественное течение заболевания. Учитывая отсутствие специфических эхо-графических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагностики в первую очередь должен ставить перед собой задачу выявления не морфологической принадлежности образования яичника, а той группы заболеваний, к которой данное образование может относиться:

ретенционные кисты;

воспалительные тубоовариальные образования;

нарушенная внематочная беременность;

От выявления принадлежности к этим группам зависит тактика ведения больной.

Дифференциально-диагностические эхо-графические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников представлены в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков матки и опухолей яичников - истинные опухоли яичников

ПризнакиРетенционная кистаВоспалительнще образование Тубоовариальное образованиеНарушенная внематочная беременность Истинная опухоль яичников Возраст больнойДо 40 летДо 40 летДо 40 летСтарше 40 летРазмер образованияДо 70 ммДо 70 ммДо 50 ммСвыше 50 ммКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйНечеткий, неровныйЧеткий, ровныйТолщина стенки (капсулы)Тонкая (утолщенная)НеравномернаяНе определяетсяРазличнаяКоличество камерОднокамерноеМногокамерноеПсевдо-многокамерноеМногокамерноеЭхогенностьНизкаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяСтруктураОднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяНеоднороднаяСвободная жидкость в брюшной полостиОтсутствуетИмеетсяИмеетсяИмеетсяТип васкуляризации при допплерографииТолько ПериферическаяСмешаннаяСмешаннаяСмешаннаяБоль при исследованииОтсутствуетИмеетсяИмеетсяОтсутствует

Ни один из перечисленных признаков не следует принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как определенной морфологической структуре заболевания, течению патологического процесса, так и индивидуальным особенностям больной.

Однокамерную серозную цистаденому (особенно небольших размеров) следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка у фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 мес регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менструального цикла.

Кистозную форму зрелой тератомы дифференцируют с неовулировавшим фолликулом, фолликулярной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометриоидной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в дифференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах.

От гидросальпинкса кистозная форма зрелой тератомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерными являются правильная, округлая форма и высокая подвижность. Опухоль часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки. Маточная труба имеет неправильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство.

Многокамерные кистозные опухоли могут имитировать текалютеиновые кисты. Форма кистозных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных кист. Кроме этого текалютеиновые кисты - процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращают внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, характерную для опухолевого процесса, в то время как при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препаратов, стимулирующих фолликулогенез. В диагностике помогает исключение признаков трофобластической болезни, в сомнительных случаях определяется хорионический гонадотропин.

Зрелую тератому с преобладанием плотного компонента, дающего акустическую тень, дифференцируют с инородным телом в малом тазу, а также с каловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препаратов, уменьшающих метеоризм (Эспумизан, активированный уголь).

Все опухоли кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием воспалительного генеза и нарушенной внематочной беременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помогает цветовая допплерография внутреннего содержимого, которое в опухоли васкуляризировано, в то время как в кисте желтого тела всегда аваскулярно.

При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении трансвагинального датчика к исследуемому объекту, так как это помогает исключить воспалительный генез придаткового образования или нарушенную внематочную беременность. Кроме этого при опухоли яичника чаще сохраняется четкость контура образования в отличие от воспаления придатков или гематомы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признаками будут обнаруженные симптомы эндометрита или децидуальной реакции эндометрия. Необходимы лабораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорионического гонадотропина. Отсутствие соответствующих изменений позволяют исключить воспалительный процесс и нарушенную трубную беременность.

Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой определяется интактный яичник, что бывает трудно обнаружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручного исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки наружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия.

Опухоли кистозно-солидного строения приходится дифференцировать с миомой матки, имеющей нарушения питания и, как следствие, дегенеративные изменения (кистозные полости) в узле, чему помогает визуализация обоих яичников.

Вторым этапом работы врача ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике опухолей яичника является не оценка морфологической принадлежности образования, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографические критерии которых представлены в табл. 2.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольВозраст больнойДо 60 летСтарше 60 летЛокализацияОдносторонняяЧасто двухсторонняяРазмер опухолиДо 15 смСвыше 15 смКонтурЧеткий, ровныйНечеткий, неровныйТолщина капсулыДо 5 ммСвыше 5 ммТолщина перегородокРавномернаяНеравномернаяПапиллярные разрастанияРедкоЧастоПодвижностьПодвижнаяНеподвижнаяСвободная жидкость в брюшной полостиНетЕсть

Степень выраженности перечисленных признаков во многом зависит от размеров новообразования и давности его существования, поэтому многочисленные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению допплерографии, с помощью которой возможно предположить доброкачественный или злокачественный характер опухолей яичников.

Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при котором

опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной характеристикой новообразованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению кровотоку. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразований - множественные шунты, способствующие появлению высоких скоростей внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем доброкачественные опухоли, сосуды которых имеют гладкомышечный компонент, характеризуются более высокой резистентностью сосудистого русла и меньшими скоростями кровотока. Благодаря этой разнице строения внутриопухолевых сосудов и становится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного образований яичников при допплерографии. Визуализация сосудов с помощью цветового допплеровского картирования возможна в 23-47% случаев при доброкачественных и 95-98% случаев при злокачественных опухолях. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% случаев при доброкачественных и 100% случаев при злокачественных опухолях, а венозный - в 54 и 73% случаев соответственно. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого дерева новообразования, для уточнения характера опухолевого процесса. Но если использовать эту методику с одновременным внутривенным введением ультразвукового контрастного вещества, результаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процессов улучшаются.

Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, при использовании допплерографии можно выделить следующие дифференциально-диагностические признаки (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциально-диагностические допплерографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников

ПризнакиДоброкачественная опухольЗлокачественная опухольРасположение сосудовПериферическоеЦентральноеИРВыше 0,4Ниже 0,4Среднее значение MAC15 см/с30 см/сСреднее значение МВС5 см/с10 см/сВариабельность допплерометрических показателейЗначения монотонныеЗначительная вариабельностьЗависимость допплерометрических показателей от размеров опухолиНе зависятС ростом опухоли повышаются MAC и МВС, снижается ИРЗависимость ИР от локализацииНе зависитСнижение от периферии к центруЗависимость допплерометрических показателей от степени дифференцировки опухолиНе зависятУвеличение MAC и МВС, снижение ИР от Grade I к Grade IIIЗависимость допплерометрических показателей от возраста больнойНе зависятНе зависятЗависимость допплерометрических показателей от гистологического типа опухолиНе зависятНе зависят

Для наиболее эффективного использования допплерографии с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Буланов предлагает мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов:

) MAC нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли;

) ИР - в артериальном локусе с минимальным значением индекса в опухоли;

) МВС - в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли.

Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке.

Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников пороговыми значениями следует считать: для MAC -19,0 см/с; для МВС -5,0 см/с; для ИР - 0,44 (рис. 18). При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей на иистинные опухоли яичников.

Таким образом, основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления.

Заключение

В распознавании опухолей УЗИ малого таза имеет особую значимость, т.к. клиническая картина многих заболеваний бывает идентична, а данные гинекологического осмотра неспецифичны. В этих условиях именно УЗИ является основой диагностического процесса, от результатов которого зависит судьба больной. Следует учесть, что данная область УЗ-диагностики представляет значительные трудности в плане дифференциации, когда в течение одного исследования врач должен исключить наличие вариантов нормы, воспалительных изменений, опухолей матки и, главное, провести дифференциальную диагностику между различными видами кист и опухолей яичников. Это накладывает на специалиста огромную ответственность и диктует целесообразность обозначение некоторых общих положений, понимание которых во многом обеспечивает успех диагностического процесса.

Список источников

1. Адамян Л.В., Кулаков В.П., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная

компьютерная томография в гинекологии. М.: Антидор, 2001. 288 с.

Атлас по УЗИ в акушерстве и гинекологии/ Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон; под общ. ред. В.Е. Гажоновой. - М.: МЕДпресс-инфор, 2011. 328 с.

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.

Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. CD. M.,

Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1994. 432 с.

Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмп-делла С, Монга Э. / Пер. с англ. под

ред. Кулакова В.И.М.: МИА, 2003. 309 с.

Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные

опухоли яичников: Практическое пособие. Выпуск II. М.:РАМН, 1999. 100 с.

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3 / Под ред. Митькова

В.В., Медведева М.В.М.: Видар, 1997. 320 с.

ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. 184 с.

Медведев М.В., Зыкин Б.П., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М: Видар, 1997. 645 с.

Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в

онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.

Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. Гилязутдиновой З.Ш.,

Михайлова М.К.М.: МЕДпресс-информ, 2002. 383 с.

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные

образования яичников. М.: Триада-Х, 2001. 152 с.

Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М., 1994.

Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. Руководство для врачей. ЭЛБИ-СПб. 2000. 661 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.