III. Латентная (субклиническая)
26.10.2016 в 19:25
Сегодня в Волгоградской области АРВ-терапией охвачены все, кто в ней нуждается, а это практически каждый второй из тех, кто состоит на диспансерном наблюдении в областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом. Но специалисты говорят и другое: с годами ВИЧ-инфекция «переросла» в социальную проблему, поскольку многие ВИЧ-инфицированные становятся инвалидами. О том, как поддерживается качество жизни этих людей обозреватель Ольга СУРАГИНА побеседовала с руководителем Главного бюро медико-социальной экспертизы по Волгоградской области Людмилой ГИЧКУН.
Лекарство работает
– Людмила Петровна, сколько ВИЧ-инфицированных признаны инвалидами по результатам медико-социальной экспертизы?
– Не очень много. За период с 2005 по 2015 год – 139 человек. Это всего 0,05% среди всех впервые признанных инвалидами за тот же промежуток времени. Отмечу, что Волгоградская область не входит в число тридцати регионов РФ с самой высокой смертностью среди ВИЧ-инфицированных. Этот показатель в 2015 году у нас был в 5,4 ниже, чем в среднем по стране, и такая тенденция сохраняется уже не первый год. Это наглядное подтверждение эффективности и качества антиретровирусной терапии, которую получают ВИЧ-инфицированные.
– То есть далеко не каждый, кому врачи ставят диагноз «ВИЧ-инфекция», сразу и автоматически признается инвалидом?
– Конечно, нет. На медико-социальную экспертизу направляются больные с 4-й стадией ВИЧ, когда уже начинаются клинические проявления иммунодефицита. На этом фоне развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания, функциональные нарушения. В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности определяются различные группы инвалидности. Методика медико-социальной экспертизы больных с ВИЧ-инфекцией четко определена п. 5.4.2 приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.12.2015 г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
От "А" до "В"
– Можете привести конкретные примеры?
– Пожалуйста. В зависимости от тяжести проявлений вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных выделяют стадии 4А, 4Б и 4В. Скажем, стадия 4А обычно развивается через 6–10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При этом пациенты могут полностью сохранять трудоспособность, хотя качество их труда, несомненно, снижается. Современное лечение возникающих заболеваний, назначаемое в этот период, может быть весьма эффективно. При применении АРВ-терапии больной, как правило, возвращается к трудовой деятельности на несколько лет, по крайней мере. Поэтому с учетом тяжести и характера труда в стадии 4А в фазе прогрессирования возможно установление III группы инвалидности.
– Когда возникает стадия 4Б?
– Обычно через 7–10 лет с момента заражения. В этот период начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Эта стадия заболевания характеризуется длительной потерей трудоспособности, поскольку происходит выраженное снижение адаптационных возможностей организма и, как следствие, тяжелое течение вторичных заболеваний. Именно с учетом частоты и тяжести их обострений у ВИЧ-инфицированного больного определяется II группа инвалидности.
– Стадия 4В, надо полагать, связана уже с истощением защитных резервов организма?
– Да. Она проявляется, как правило, через 10–12 лет с момента заражения. Для стадий 4В и терминальной 5-й стадии характерны выраженные нарушения двигательных функций, изменения психики, тяжело протекающие оппортунистические инфекции. Все это приводят к быстрому истощению организма, к полной утрате трудоспособности и к определению I группы инвалидности. Кстати, по статистике, последняя стадия заболевания – СПИД развивается не у всех, кто инфицирован ВИЧ. Значительная часть инфицированных погибает еще до этого. Причиной смерти могут быть как инфаркты, инсульты, так и передозировка наркотиков, осложнения гепатитов (циррозы и рак печени).
Не пить, не курить!
– Что влияет на скорость развития ВИЧ и перехода его в стадию СПИДа?
– Прежде всего – изначальное состояние здоровья человека до заражения. Чем лучше оно было, тем дольше организм сопротивляется заболеванию. При этом доказано, что употребление наркотиков, алкоголя и табака ускоряет разрушение организма ВИЧ-инфекцией примерно в два раза. Создают дополнительную нагрузку на иммунную систему заболевания, передающиеся через кровь и при сексуальных контактах. Важную роль играют условия жизни ВИЧ-инфицированного: несоблюдение правил личной гигиены, рациональной диеты, физической нагрузки и отдыха. И, конечно, важнейший фактор – несвоевременное начало АРВ-терапии и лечения присоединившихся инфекций. Раннее обращение за медицинской помощью и своевременно начатое лечение позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного больного.
Молодой, неженатый
– Ваши специалисты ведут анализ первичной инвалидности среди ВИЧ-инфицированных, изучая причины развития заболевания, особенности половозрастной структуры инвалидов и т. д. Каков он, среднестатистический портрет инвалида с ВИЧ?
– Из 139 человек, впервые признанными инвалидами вследствие ВИЧ-инфекции, 96% – лица трудоспособного возрасти и 3,4% – пенсионного возраста. Преобладают мужчины (64%). Городские жители составляют 89%. Имеют собственную семью 19%, живут одни 41%, и столько же – с родителями. У 45% инвалидов с ВИЧ среднее образование, у 39% – среднее техническое и у 5% – высшее. Причем работающих среди них только 11%. Выяснилось, что 75% заразились при половых контактах и 23% – при инъекциях наркотиков.
– Насколько я знаю, анализировались и сроки развития признаков инвалидности?
– Да. У 19% это произошло в течение 1–2 лет после диагностирования заболевания, у 29% – в течение 4–5 лет, у 52% – через 6 лет и более. У 14% определена I группа инвалидности, у 65% – II, у 29% случаев – III. Изучали мы и потребность инвалидов с ВИЧ в основных видах реабилитации.
– И каков результат?
– Оказалось, что абсолютно все 100% нуждались в медикаментозной терапии и диспансерном наблюдении, в амбулаторном и стационарном лечении, в психотерапии и психологической коррекции. Потребность в мерах социальной реабилитации составила 73,4%, потребность в профессиональной реабилитации – 67,5%.
Барьер для вируса
– В начале февраля Минздрав представил на общественное обсуждение проект стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ до 2020 года. Насколько, с вашей точки зрения, предложенные там меры эффективны?
– Разработчики стратегии планируют добиться увеличения охвата АРВ-терапией до 60% пациентов с ВИЧ. По прогнозам, это позволит снизить темп прироста эпидемии практически в два раза и ежегодно предотвращать до 40 тыс. новых случаев заражения ВИЧ. Это, я считаю, станет значительным достижением.
9828 0
Клинические проявления болезни, механизмы их развития существенно различаются в разные ее периоды, поэтому для правильного подхода к оценке клинических проявлений, результатов иммунологических и вирусологических исследований, определении терапевтической тактики важное значение имеет рациональная клинико-патогенетическая классификация.
В России используется классификация, разработанная в 2001 г. В.И. Покровским и учитывающая проводимую терапию. Согласно этой классификации различают 5 стадий ВИЧ-инфекции .
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
Варианты течения:
- A. Бессимптомная
- Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
- B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями
3. Латентная стадия
4. Стадия вторичных заболеваний
4А. Потеря массы тела менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы
- Фазы: прогрессирование (при отсутствии противоретровирус- ной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
4Б. Потеря массы тела более 10 %; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши
- Фазы: прогрессирование (при отсутствии противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
- Фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)
5. Терминальная стадия.
Продолжительность инкубационного периода определяется от момента заражения до появления первых симптомов болезни и составляет от 2—3 нед до 2-3 мес или сероконверсии, которая происходит в сроки от 2 нед до 3 мес после заражения. В большинстве случаев болезнь начинается остро, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
Почти у всех больных наблюдается лихорадка. Частый симптом - полиаденопатия. Чаще всего увеличиваются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. Нередко бывают кашель, першение в горле, обусловленные фарингитом. У большинства больных имеется сыпь (эритематозная, пятнисто-папулезная, розеолезная, уртикарная) на лице, туловище и конечностях. Нередки изъязвления слизистых оболочек рта, пищевода, половых органов. Реже наблюдают миалгии и артралгии, диарею, гепатолиенальный синдром.
Возможно поражение нервной системы (менингоэнцефалит, менингит, полирадикулоневрит и др.). У 10-15 % больных имеются и проявления оппортунистических инфекций (кандидоз слизистых оболочек рта, пищевода, пневмоцистная пневмония, герпетическая инфекция). У части больных стадия первичных проявлений протекает бессимптомно.
При исследовании крови в первые дни болезни возможна лимфопения со снижением количества СD4 и в меньшей степени СD8. В дальнейшем она сменяется лимфоцитозом в основном за счет увеличения уровня СD8. Нередко в крови обнаруживают атипичные широкоплазменные мононуклеары, что позволяет наряду с такими клиническими симптомами, как лихорадка, полиадренопатия, увеличение селезенки и печени, обозначать эти проявления болезни как мононуклеозо-подобный синдром.
Продолжительность острой лихорадочной фазы составляет от 5 дней до 1,5 мес, чаще в пределах 2-4 нед. Острая фаза в отдельных случаях, особенно у детей раннего возраста, может закончиться летальным исходом, но у подавляющего большинства больных в результате стимуляции всех защитных систем организма огромное количество непрерывно продуцируемых вирусов уничтожается и болезнь переходит в латентную стадию (3), продолжительность которой от нескольких месяцев до 20 лет (в среднем 6-7 лет). Эта фаза может отсутствовать и после стихания клинических проявлений острой инфекции обнаруживают полиаденопатию, в других случаях полиаденопатия развивается через несколько месяцев или лет после острой лихорадочной фазы и в течение длительного времени служит единственным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции.
Условно считают, что генерализованная лимфаденопатия может быть диагностирована, когда обнаруживается увеличение не менее двух лимфатических узлов до размера более 1 см в двух группах лимфатических узлов и более (кроме переднешейных и паховых) на протяжении 3 мес и больше.
Лимфатические узлы имеют мягкоэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, размеры их от 1 до 5 см. Чаще поражаются заднешейные, надключичные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы, но возможно вовлечение в патологический процесс и других групп. При динамическом наблюдении отмечают появление новых увеличенных узлов, в то же время размеры увеличенных ранее лимфатических узлов уменьшаются или они перестают пальпироваться. В этой фазе болезни, которая выявляется у 2/3 больных, наблюдают медленное неуклонное снижение числа СD4-лимфоцитов и увеличение «вирусной нагрузки», т.е. количества вирусных частиц в 1 мкл крови. Критическим уровнем считают снижение числа СD4-клеток до 0,5.10⁹ /л.
Вслед за этим болезнь переходит в 4-ю стадию (стадию вторичных заболеваний), обусловленную развитием оппортунистических инфекций и новообразований. Как правило, у больных имеется несколько оппортунистических инфекций. Их спектр и клинические проявления существенно различаются в зависимости от выраженности иммунодефицита и циркуляции в данном регионе соответствующих возбудителей. Так, у жителей Африки распространены протозойные инфекции и гельминтозы, в Северной Америке и Западной Европе - пневмоцистная пневмония, на территории РФ - цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, кандидоз, токсоплазмоз.
При уровне СD4-лимфоцитов в пределах 0,2-0,5 10⁹ /л появляются бактериальные поражения кожи, пневмония, опоясывающий лишай, кандидоз слизистых оболочек рта, туберкулез легких, саркома Капоши, В-клеточные лимфомы и др. При снижении уровня СD4-лимфоцитов до 0,2-0,5 10⁹ /л развиваются пневмоцистная пневмония, генерализованный простой герпес, токсоплазмоз, криптококкоз, милиарный и внелегочный туберкулез, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, кандидоз пищевода. При этом нарастают истощение, деменция, поражение периферической нервной системы. При уменьшении количества СD4-клеток ниже 0,05 10⁹ /л присоединяются генерализованная цитомегаловирусная инфекция, атипичные микобактериозы.
Кожные поражения чаще всего вызывает стафилококк (фолликулиты, фурункулы, карбункулы), также характерен рецидивирующий простой герпес с тенденцией к длительному течению, появлению глубоких язвенных поражений. То же касается и поражений, вызванных вирусом ветряной оспы - опоясывающего лишая, который оставляет после себя стойкие рубцы. Характерны кандидозные поражения в виде аннулярного хейлита, трещин и мацерации углов рта. В паховых складках, подмышечных ямках, под грудными железами появляются ярко-красные пятна инфильтрации кожи.
Из неинфекционных поражений кожи чаще всего наблюдают себорейный дерматит, ксеродермию. Типичным вторичным поражением является саркома Капоши, особенно у мужчин. Она характеризуется появлением на коже множественных узелков различных оттенков (багровых, фиолетовых, аспидно-серых), которые постепенно укрупняются и достигают диаметра 5 см и более. Узелки четко отграничены от окружающей кожи, которая часто пигментируется. В поздних стадиях формируются опухолевые узлы, которые часто изъязвляются. Поражаются также слизистые оболочки и внутренние органы. Элементы саркомы Капоши могут появиться на конечностях (голень, стопа), лице (кончик носа, околоушная область), туловище.
Поражение органов дыхания проявляется кашлем (часто с мокротой), кровохарканьем, одышкой, лихорадкой. Они могут иметь различную этиологию (туберкулез, атипичный микобактериоз, легионеллез, кокковая флора, цитомегаловирусы, пневмоцисты, токсоплазмы, криптококки, кандиды, аспергиллы). Возможны лимфомы легких.
Поражение желудочно-кишечного тракта на всем протяжении болезни является одним из типичных проявлений болезни. Часто наблюдают картину эрозивного или язвенного стоматита, гингивит, волосатую лейкоплакию языка, при которой на боковой поверхности языка появляются вертикально расположенные белесые складки. При этом больные не предъявляют каких-либо жалоб. Нередки кандидозные поражения в виде белесых творожистых наложений на языке, миндалинах и других участках слизистой оболочки рта.
Диарейный синдром при поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуется длительностью, частым рецидивированием, в некоторых случаях может приводить к обезвоживанию организма. В основе диареи лежит полиэтиологическое поражение всего пищеварительного тракта (бактериальное, грибковое, вирусное, протозойное, гельминтозное). При эндоскопическом исследовании выявляются катаральные, эрозивные и язвенные поражения.
Поражения миокарда, проявляющиеся тахикардией, глухостью тонов сердца, чаще неспецифические, однако они могут быть связаны с оппортунистической вирусной инфекцией (цитомегаловирусная инфекция). При ЭКГ и УЗИ сердца выявляют различные по характеру изменения, которые прогрессируют по мере развития болезни и в терминальной стадии обнаруживаются у всех больных. Одним из вторичных поражений является бактериальный эндокардит.
Возможно поражение почек в виде прогрессирующей нефропатии, вплоть до развития почечной недостаточности.
Поражение всех отделов нервной системы - одно из типичных проявлений ВИЧ-инфекции. Непосредственно с действием ВИЧ связано развитие СПИД-дементного комплекса. Уже в ранних стадиях ВИЧ-инфекции отмечается снижение памяти, внимания, утрата практических навыков. Затем нарушается ориентация в пространстве и времени, прогрессирует снижение интеллекта вплоть до полной деменции, появляются апатия, мышечный тремор, парезы. Поражения ЦНС могут вызываться токсоплазмами. При этом развивается картина очагового энцефалита. Поражения, вызванные цитомегаловирусом, имеют полиморфную симптоматику, включающую психические нарушения, деменцию, судорожный синдром, очаговую симптоматику, расстройства сознания вплоть до развития комы.
Возможны менингоэнцефалиты, вызываемые другими представителями семейства герпетических вирусов, а также грибковые и бактериальные поражения. Важную роль в клинической картине болезни играют нарушения социально-психологической адаптации, асоциальное поведение больных, суицидальные эксцессы.
Картина крови при ВИЧ-инфекции характеризуется прогрессирующей анемией, тромбоцитомией, лимфопенией и увеличением СОЭ.
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
хочу узнать как делится на стадии заболевания спид, меня интересует 4,и вообще сколько живут со СПИДОМ и получил лучший ответ
Ответ от White lily[гуру]
Согласно классификации, предложенной В. И. Покровским в 2001 г. , ВИЧ- инфекция в организме проходит 5 стадий:
Стадия инкубации (стадия 1): с момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев) .
Стадия первичных проявлений (стадия 2):
2"А" - бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.
2"Б" - острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций) .
2"В" - острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения CD4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания - ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес - как правило, хорошо поддающиеся лечению) . Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели.
Стадия латентная (стадия 3): Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4): Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.
4"А" - для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
4"Б" - более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.
4"В" - тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.
Терминальная стадия (стадия 5): Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.
Хотя вот ее почитайте
В 2001 г. под руководством академика РАМН В. И. Покровского была осуществлена новая редакция отечественной клинической классификации ВИЧ-инфекции.Клиническая классификация ВИЧ-инфекции:Стадия 1 – «стадия инкубации» – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных и подтвердить при лабораторном исследовании обнаружением в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот.
Стадия 2 – «стадия первичных проявлений» , связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь нескольких вариантов течения:
2А – «бессимптомная» , характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявления ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител.
2Б – «острая инфекция без вторичных заболеваний» , проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея.
Иногда развивается асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях.
Иногда такой вариант течения называют мононуклеозоподобный или краснухоподобный синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты – мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом.
Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается у 15-30% больных. У остальных имеют место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммуной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.
2В – «острая инфекция с вторичными заболеваниями» , характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) в редких случаях возможен даже смертельный исход.
В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2-3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.
В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекала эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессированияВИЧ-инфекции.
Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых пациентов она может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
Стадия 3 – «субклиническая стадия» характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется.
Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых до размера в диаметре более 1 см, у детей – более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре обычно лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.
Длительность субклинической стадии составляет от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет. Скорость снижение уровня CD4-лимфоцитов в этот период в среднем составляет 0,05-0,07x10 9 /л в год.
Стадия 4 – «стадия вторичных заболеваний» , связана с истощением популяции СD4-клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В:
4А обычно развивается через 6-10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,5-0,35x10 9 /л (у здоровых лиц число CD4-лимфоцитов колеблется в пределах 0,6-1,9х10 9 /л).
4Б чаще возникает через 7-10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 0,35-0,2x10 9 /л.
4В преимущественно выявляется через 10-12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4-лимфоцитов менее 0,2x10 9 /л. Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов организма зараженного человека, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (в отсутствии противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии).
Стадия 5 – «терминальная стадия» , проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4-клеток, как правило, ниже 0,05x10 9 /л.
Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательностьпрогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. К примеру, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Известны случаи, когда латентная стадия непосредственно переходила в терминальную.
Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ до развития заключительной стадии ВИЧ-инфекции (собственно СПИДа) составляет от 5-8 до 10-12 лет, хотя отдельные пациенты живут 15 лет и более.
Описано наиболее быстрое прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти, которое составило 28 недель.
Длительность заболевания зависит от типа вируса и индивидуальных особенностей организма человека (восприимчивость организма к вирусу, наличие сопутствующих заболеваний, привычных интоксикаций и др.). Так, при заражении ВИЧ 2-го типа заболевание прогрессирует несколько медленнее. Чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем, как правило, быстрее прогрессирование болезни.
Внутривенное введение психоактивных веществ часто сопровождается развитием тяжелых бактериальных инфекций (абсцессы, флегмоны, пневмонии, эндокардит, сепсис, туберкулез и др.), которые могут иметь место и при нормальном содержании CD4-лимфоцитов. Вместе с тем, наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции.
Применение современных схем антиретровирусной терапии может существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных ВИЧ-инфекцией.
Беляева Валентина Владимировна ,
Покровский Вадим Валентинович,
профессор, академик РАМН, руководитель Российского Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом
Кравченко Алексей Викторович,
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Российского Федерального научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом
Стадия 1 - "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, на данной стадии диагноз ВИЧ-инфекции, заподозренный на основании эпидемиологических данных, традиционным лабораторным методом (обнаружение антител к ВИЧ) подтвердить нельзя. Для этого необходимо использовать методики, позволяющие обнаружить вирус иммунодефицита человека либо его фрагменты (антигены, нуклеиновые кислоты) в сыворотке.
Стадия 2 - "Стадия первичных проявлений" - это первичный ответ организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Данная стадия может иметь несколько вариантов течения:
2А - "Бессимптомная", характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией);
2Б - "Острая инфекция без вторичных заболеваний", проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. В этом случае при люмбальной пункции обычно получают неизмененный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в нем отмечается небольшой лимфоцитоз. Подобная клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно так называемых "детских инфекциях". Иногда такой вариант течения называют "мононуклеозоподобный" или "краснухоподобный" синдром. В крови больных в этот период могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты - мононуклеары, что еще больше усиливает сходство такого варианта течения ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15 - 30% больных, у остальных имеет место 1 - 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4 лимфоцитов;
2В - "Острая инфекция с вторичными заболеваниями", характеризуется значительным снижением уровня CD4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход.
В целом стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50 - 90% больных ВИЧ-инфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ можно не обнаружить.
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируются в течение 2 - 3 недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции может рецидивировать.
В целом продолжительность стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции составляет один год с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.
В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции.
Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых - минуя ее - сразу развивается стадия вторичных заболеваний.
Стадия 3 - "Субклиническая стадия", характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD4 клеток. Скорость репликации ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.
Основным клиническим проявлением субклинической стадии является "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых - до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не соответствовать критериям персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (ПГЛ) или вообще не регистрироваться. С другой стороны, такие изменения со стороны лимфатических узлов могут отмечаться и на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отдельных случаях они имеют место на протяжении всего заболевания, но в субклинической стадии увеличенные лимфатические узлы являются единственным клиническим проявлением.
Длительность субклинической стадии варьируется от 2 - 3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет.
Стадия 4 - "Стадия вторичных заболеваний", связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.
Стадия 4А обычно развивается через 6 - 10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Стадия 4Б чаще возникает через 7 - 10 лет с момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши.
Стадия 4В преимущественно проявляется через 10 - 12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы.
Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).
Стадия 5 - "Терминальная стадия", проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев.
При постановке диагноза указывается нозологическая единица по МКБ-10 - ВИЧ-инфекция, далее - стадия ВИЧ-инфекции, фаза, вторичное заболевание. В случае если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита, после фазы заболевания указывается СПИД.
Ниже приводится перечень состояний (всего 28), которые свидетельствуют о развитии у пациента СПИДа (определен рекомендациями ВОЗ). Он применяется в первую очередь для эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ в мире, поскольку случаи заболевания ВИЧ-инфекцией регистрируются не во всех странах.