Рутинное обследование состояния здоровья ребенка. Рутинные методы обследования

Как показало исследование, опубликованное онлайн в журнале JAMA Internal Medicine, обращение пациента в отделение неотложной помощи (ОНП) в связи с болевым синдромом в грудной клетке может и не быть показанием для рутинного проведения кардиологического обследования в дальнейшем, во всяком случае, если у него мало других факторов риска. Группа исследователей из медицинской службы Управления по делам ветеранов США и Стэнфордского университета показала, что у пациентов со сходным профилем сопутствующих заболеваний и факторов риска проведение как инвазивных, так и неинвазивных тестов не ассоциировалось со снижением частоты госпитализаций в связи с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в течение одного года по сравнению с отсутствием проведения такого обследования. Из этого следует, что в настоящее время эти тесты используются слишком широко, а также что нам необходимо улучшить свое понимание того, какие пациенты с болью в грудной клетке без доказательств наличия ишемии могут выиграть от неинвазивного обследования (если такие пациенты вообще существуют). Впрочем, в сопровождающей публикацию этого исследования в JAMA Internal Medicine редакционной статье говорится о том, что эти результаты были получены на относительно молодой и здоровой популяции, и будет ошибкой экстраполировать их на других пациентов.

Используя крупную базу данных коммерческого медицинского страхования MarketScan Commercial Claims and Encounters исследователи провели ретроспективный анализ посещений ОНП за период с 2011 по 2012 г. пациентами в возрасте от 18 до 64 лет в связи с болями в грудной клетке или диагнозом стенокардии. Критерии исключения включали наличие недвусмысленных признаков ОИМ или других заболеваний, которые могли бы объяснять болевой синдром.

Более ранние исследования показали, что проведение неинвазивных диагностических тестов у пациентов, которые обращались в ОНП в связи с болевым синдромом в груди, значительно увеличивает объем последующего обследования и лечения, но не влияет на будущий риск госпитализаций в связи с ОИМ. Тем не менее, поскольку эти исследования были обсервационными, а не рандомизированными, в их отношении всегда высказывались опасения, что их авторы не учли какие-то исходные искажающие факторы.

С учетом этих соображений авторы обсуждаемой работы применили технику, которая называется анализ инструментальных переменных и позволяет решить свойственную обсервационным исследованиям проблему остаточных искажений. Известно, что в связи с разной доступностью персонала и ресурсов те люди, которые обращаются в больницы в рабочие дни, имеют больше шансов на проведение кардиологического обследования, чем аналогичные пациенты с таким же профилем факторов риска и сопутствующих заболеваний, которые поступают в выходные. Для этого инструментального анализа исследователи использовали в качестве основы для сравнения пациентов, которые прошли или не прошли обследование, день их поступления в больницу, поскольку этот фактор не зависел от характеристик пациентов.

В выборку для окончательного анализа было включено 926 633 пациента с частной медицинской страховкой, в том числе 536 197 женщин (57,9%). Средний возраст данной популяции составил 44,4 лет. У пациентов, поступающих с понедельника по четверг вероятность проведения кардиологического обследования в ближайшие 2 дня или 30 дней была выше (18,2% и 26,1%, соответственно), чем у поступающих с пятницы по воскресенье (12,3% и 21,4%, соответственно).

Пациенты, которым обследование было проведено в течение 30 дней, чаще были старше (средний возраст 49,7 лет против 42,6 лет у тех пациентов, которых не обследовали) и чаще имели мужской пол (47,5% против 40,4%). Кроме того, у них чаще были такие факторы риска как артериальная гипертензия (47,8% против 38,2%). Тем не менее, между пациентами, которые обращались в ОНП в рабочие или выходные дни, существенных различий по этим характеристикам не было.

При анализе инструментальной переменной, который также включал коррекцию по демографическим характеристикам и сопутствующим заболеваниям, было показано, что у пациентов, прошедших обследование в течение 2 дней после посещения ОНП, частота проведения коронарографии была не больше, чем у тех, кого не обследовали в эти сроки. Тем не менее, у них была больше вероятность проведения реваскуляризации (15,0 дополнительных процедур реваскуляризации на 1000 пациентов; 95% доверительный интервал [ДИ], 5,6 - 24,4 дополнительных процедур). Тем не менее, несмотря на большую частоту реваскуляризации, достоверных различий частоты госпитализаций в связи с ОИМ в течение 1 года между этими двумя категориями пациентов не было (2,3 на 1000 обследованных пациентов; 95% ДИ, −3,2 – 7,8 госпитализаций в связи с ОИМ).

Аналогичным образом, проведение обследования в течение 30 дней ассоциировалось с повышением вероятности проведения ангиографии (36,5 дополнительных ангиограмм на 1000 обследованных пациентов; 95% ДИ, 21,0 – 52,0) и реваскуляризации (22,8 процедур на 1000; 95% ДИ, 10,6 – 35,0), при этом никаких различий по частоте госпитализаций с ОИМ в течение 1 года также не было (7,8 госпитализаций на 1000; 95% ДИ, −1,4 – 17,0).

Проведение обследования стабильно ассоциировалось с большей частотой реваскуляризации миокарда в подгруппах пациентов с более высоким исходным сердечно-сосудистым риском, однако им не удалось идентифицировать ни одной подгруппы пациентов, в которой обследование ассоциировалось бы со снижением частоты обусловленных ОИМ госпитализаций.

Эти результаты указывают на необходимость пересмотра стратегии неинвазивного обследования пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. При отсутствии указаний на улучшение клинических исходов эта стратегия сопряжена со значительными затратами, существенной вариабельностью принятой в разных учреждениях практики, а также увеличивает для пациентов риск радиационного воздействия и более инвазивных процедур. В этой области совершенно очевидно назрела необходимость проведения рандомизированных клинических исследований, на основании которых потом можно будет строить рекомендации. Кроме того, сейчас, пока мы не располагаем более надежными данными, авторы предлагают шире практиковать совместное принятие решения вместо рутинного назначения обследования.

Недостатки данного исследования включают возможность существования не вошедших в эту работу подгрупп пациентов, которым обследование все же принесет пользу, невозможность учета менее осязаемых результатов, например, успокоения пациента; ограничение анализа только пациентами моложе 65 лет с частной медицинской страховкой, а также отсутствие данных по смертности.

Сразу после рождения родители , естественно, желают узнать, в порядке ли их ребёнок и нормально ли он выглядит. Для ответа на эти вопросы акушерка (или педиатр, или врач-акушер, если присутствуют) быстро, но тщательно проверяет, что ребёнок розовый, дышит нормально и не имеет больших отклонений, таких как расщепление губы и нёба («заячья губа» и «волчья пасть»).

Если у матери был полиамнион , необходимо ввести питательную трубку в живот для исключения атрезии пищевода. Если выявлены значительные проблемы, опытный педиатр должен объяснить ситуацию родителям. Если ребёнок сильно недоношенный, маленький или больной, его необходимо поместить в отделение неонатологии.

Если есть какие-то сомнения относительно пола ребёнка , важно не гадать, а объяснить родителям, что требуются дальнейшие исследования. В большинстве клиник дети получают витамин К при рождении для предотвращения геморрагической болезни новорождённых.

В течение первых 24 ч после рождения каждый младенец должен проходить полное и тщательное обследование - рутинное обследование новорождённого.

Его цели следующие :
Выявить врождённые аномалии, не обнаруженные при рождении, например, врождённый порок сердца, ВДВ.
Проверить наличие потенциальных проблем, возникающих вследствие перенесённых материнских заболеваний или семейных наследственных болезней.
Дать родителям возможность задать любые вопросы по поводу ребёнка.

До того как подойти к матери и ребёнку , необходимо проверить акушерские и неонатологические записи для выявления важной информации. Обследование должно проводиться в присутствии матери или (в идеале) обоих родителей. Многие клинические находки у новорождённого разрешаются спонтанно. Серьёзная врождённая аномалия встречается при рождении у 10-15 на 1000 живых новорождённых. Кроме того, многие врождённые аномалии, особенно сердца, клинически проявляются в более позднем возрасте.

Рутинное обследование новорождённого

1. Вес при рождении, гестационный возраст и центиль веса при рождении отмечаются.
2. Общая оценка внешнего вида ребёнка, позы и движений представляет ценную информацию о множестве аномалий. Ребёнок должен быть полностью раздет во время исследования.
3. Окружность головы измеряется бумажной измерительной лентой и определяется её центиль. Это служит относительным методом измерения головного мозга.
4. Роднички и швы пальпируют. Размер родничков сильно вариабелен. Сагиттальный шов часто разделён, коронарные швы являются основными. Напряжённый родничок, когда ребёнок не плачет, может быть связан с увеличением внутричерепного давления. В этом случае необходимо провести ультразвуковое исследование мозга с целью выявления гидроцефалии. Напряжённый родничок является также поздним признаком менингита.
5. Лицо внимательно осматривают. Если имеются аномалии, они могут свидетельствовать о врождённом заболевании, особенно при наличии других аномалий. Синдром Дауна является наиболее распространённым, однако существуют сотни других синдромов. Когда диагноз не ясен, можно свериться с литературой или компьютерной базой данных и обратиться за советом к старшему педиатру или генетику.

6. Если наблюдается плетора или бледность, необходимо проверить гематокрит для установления полицитемии или анемии. Центральный цианоз, который всегда требует срочной оценки, наиболее хорошо виден на языке.
7. Желтуха в пределах 24 ч после рождения требует дальнейшей оценки.
8. Глаза проверяются на предмет наличия «красного рефлекса» при помощи офтальмоскопа (катаракты, ретинобластома и помутнение роговицы).
9. Нёбо требует обследования, в том числе заднее, для исключения задней расщелины нёба и пальпации для выявления выемки заднего нёба от подслизистой расщелины.
10. Дыхание и движения грудной клетки оцениваются в отношении признаков респираторного дистресс-синдрома.

11. , в норме сердечный ритм 110-160 в минуту у младенцев, родившихся в срок, однако он может снижаться до 85 в минуту во сне.
12. При пальпации живота печень обычно распространяется на 1-2 см ниже края рёберной дуги, край селезёнки может пальпироваться, а также почка слева. Любые внутрибрюшные массы, которые обычно имеют почечное происхождение, требуют дальнейшего обследования.
13. Гениталии и анус обследуются после удаления подгузника. У мальчиков подтверждается наличие яичек в мошонке.

14. Пальпируется пульсация на бедрах. Пульсовое давление на них:
Снижается при коарктации аорты. Это можно подтвердить измерением артериального давления на руках и ногах.
Увеличивается, если есть открытый артериальный проток.

15. Мышечный тонус оценивается при осмотре движений конечности и при попытке посадить ребёнка, поддерживая его голову. Большинство младенцев могут кратковременно удерживать голову, если туловище держится вертикально.
16. Вся спина и позвоночник осматриваются на наличие любых дефектов кожи по средней линии.
17. Бедра оцениваются на наличии дисплазии бедер (DDH). Это оставляется напоследок, потому что процедура является некомфортной.

Нарушения у новорождённых, которые разрешаются самостоятельно :
Периферический цианоз рук и ног обычно наблюдается в первый день.
Травматический цианоз, вызванный обвитием пуповиной шеи ребёнка или лицевым или лобным предлежанием, приводит к синюшному цвету кожи, петехиям на лице и шее или поражённой области, но только не языка.
Отёчность век и нарушение формы головы в результате прохождения через родовые пути.
Субконъюнктивальные кровоизлияния происходят в процессе родов.
Мелкие белые зёрна вдоль средней линии нёба (жемчужины Эпстайна).

Кисты дёсен (эпулис) или дна ротовой полости (киста подъязычной железы).
Увеличение молочных желёз может наблюдаться у новорождённых обоих полов. Иногда даже выделяется небольшое количество молока.
Белые вагинальные выделения или небольшие кровянистые выделения у девочек. Может быть выпадение кольца слизистой влагалища.
Капиллярная гемангиома, или «укусы аиста», - розовые пятна на верхних веках, средней части лба, затылке обычно возникают в результате растяжения капилляров дермы. Те, что расположены на веках, исчезают в течение первого года; те, что на шее покрываются волосами.
Крапивница новорождённых (токсическая эритема) - часто встречающаяся сыпь, возникающая на 2-3-й день, состоящая из белых папул размером с булавочную головку в центре эритематозного основания. Жидкость содержит эозинофилы. Сыпь концентрируется на туловище, высыпания появляются и проходят на различных его участках.

Милиа - белые папулы на носу и щеках в результате удерживания кератина и секрета сальных желёз в волосяных фолликулах.
Монголоидные голубые пятна - иссиня-чёрные пятна на коже у основания позвоночника и на ягодицах; редко отмечаются на ногах и других частях тела. Обычно, но не обязательно, встречаются у младенцев из афро-карибских и азиатских этнических групп. Они медленно исчезают в течение первых нескольких лет и не имеют значения, если не диагностируются ошибочно как кровоподтёки.
Пупочная грыжа часто встречается, особенно у афро-карибских младенцев. Не показано никакое лечение, поскольку спонтанно исчезает в течение первых 2-3 лет.
Позиционная косолапость - состояние, при котором ступни остаются в своей внутриутробной позиции. В отличие от истинной косолапости, характеризующейся эквиноварусной деформацией, можно осуществить полное тыльное сгибание стопы до прикосновения с передней поверхностью передней поверхности голени.
Отёк и кровоизлияния на голове.

Некоторые выраженные аномалии, выявляемые при рутинном исследовании :
Капиллярная гемангиома (пламенеющий невус) имеется при рождении и обычно увеличивается с ростом ребёнка. Она связана с мальформацией капилляров дермы. Редко, если она попадает в зону иннервации тройничного нерва, может быть связана с внутричерепными сосудистыми патологиями (синдромом Стерджа-Вебера) или тяжёлыми поражениями конечностей с гипертрофией костей (синдромом Клиппеля-Тренаунай). Проявления поражений могут в настоящее время улучшаться под действием лазерной терапии.
Кавернозная гемангиома (клубничный невус) обычно не выявляется при рождении, однако формируется в первый месяц жизни. Более характерна для младенцев, рождённых раньше срока. Она увеличивается в размере до 3-9-го месяца, затем постепенно регрессирует. Не показано никакого лечения до тех пор, пока образование не мешает зрению или дыхательным путям. Могут появиться изъязвление или кровоизлияние. Тромбоцитопения может развиваться при больших образованиях, когда требуется терапия системными глюкокортикоидами или интерфероном-а.
Натальные зубы, представленные нижними передними резцами, могут иметься при рождении. По возможности их необходимо удалить для исключения риска аспирации.
Дополнительные пальцы иногда связаны тонким кусочком кожи или же могут содержать в себе полноценную кость и должны удаляться пластическим хирургом. Кожные бахромки перед ухом и дополнительные ушные раковины должны удаляться пластическим хирургом.

Сердечные шумы составляют сложную проблему, поскольку большинство слышимых в первые несколько дней жизни шумов вскоре исчезают. Однако некоторые вызваны врождённым пороком сердца. Если имеются признаки значительного шума, показана ЭхоКГ. В противном случае организуют последующее исследование, а родителей предупреждают о необходимости медицинской помощи, если у их ребёнка выявляется плохое питание, развиваются затруднённое дыхание или цианоз.
Патология по средней линии вдоль позвоночника или на черепе, такая как пучок волос, отёк или невус, требует дальнейшей оценки, так как может указывать на наличие подлежащего заболевания позвоночника, спинного или головного мозга.
Пальпируемый и увеличенный мочевой пузырь, если имеется обструкция оттока мочи, особенно у мальчиков с задними уретральными клапанами, требует немедленной диагностики на УЗИ.
Эквиноварусная деформация стопы, которая не может быть скорригирована как позиционная косолапость.

Рутинное офтальмологическое обследование пациента начинается с того момента, когда он переступает порог кабинета офтальмолога. Изначально доктор оценивает общее состояние пациента, его поведение, передвижение, положение головы при взгляде на окружающие предметы, реакцию на свет. Затем офтальмолог приступает к сбору анамнестических данных и жалоб пациента. На основании информации, полученной в процессе осмотра, общей оценки состояния наружного глаза и опроса доктор определяет тактику дальнейшего инструментального обследования, а также дифференциальной диагностики.

Основные методы обследования органов зрения

В офтальмологической практике применяются следующие рутинные методы исследования:

визиометрия — определение уровня остроты зрения посредством применения таблиц со знаками или буквами разного шрифта;
тонометрия — исследование внутриглазного давления, проводится по нескольким методикам (к распространённым и информативным относится тонометрия по Маклакову, а также компьютерная тонометрия);
периметрия — метод определения периферического зрения;
рефрактометрия — анализ глазной оптической силы;
биомикроскопия — диагностика переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы;
офтальмоскопия — анализ состояния глазного дна с помощью оптико-электронного прибора или линзы;
офтальмометрия — диагностика преломляющих характеристик роговицы.

Для комплексной диагностики зрительного аппарата также применяется УЗИ глазного яблока, ОКТ, флуоресцентная ангиография и пр.

Обследование глаз в Москве

В столице нашей страны сосредоточены прогрессивные офтальмологические центры, в которых уровень оказания медицинской помощи соответствует высшим мировым стандартам. Центр хирургии глаза относится к лучшим офтальмологическим центрам Москвы. Пациентам Центра хирургии глаза доступна комплексная диагностика органов зрения с применением самых современных технологий, а также полный спектр услуг в области лечения глазных заболеваний. Записывайтесь на консультацию по номеру, указанному на сайте.

Полное обследование глаз

Регулярное комплексное обследование органов зрения (1 раз в 1−2 года) предупреждает развитие серьезных глазных патологий, а также их осложнений. Людям, входящим в группу риска офтальмологических заболеваний (старше 45 лет, при сахарном диабете, ГБ), необходимо посещать специалиста не реже одного раза в году.

Где пройти обследование глаз?

Для качественной диагностики органов зрительной системы лучше обращаться в специализированный медицинский центр, располагающий необходимым оборудованием. Также, при выборе клиники стоит обращать внимание на уровень квалификации специалистов. Прием пациентов в Центре хирургии глаза осуществляют высококвалифицированные офтальмологи, офтальмохирурги и лазерные хирурги с многолетним опытом работы.

МКБ 10: Код H: МКБ 10: Класс VII (H00 H59) болезни глаза и его придаточного аппарата. МКБ 10: Класс VIII (H60 H95) болезни уха и сосцевидного отростка. Список знач … Википедия

Код «D» в международной классификации болезней 10 го пересмотра разделён между двумя классами: коды D00 D48 описывают новообразования in situ, доброкачественные новообразования и новообразования неопределённого или неизвестного характера и… … Википедия

Служебный список статей, созданный для координации работ по развитию темы. Данное предупреждение не устанавл … Википедия

Книги

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем Десятый пересмотр Том 3 Алфавитный указатель , . Том 3 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, представляет собой алфавитный указатель к Полному перечню рубрик в томе 1. Хотя Указатель отражает…