Общий уход за хирургическими больными. Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Б. О. Арстамбаева
старшая медсестра отделения общей нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана

А. А. Абенова
постовая медсестра отделения общей нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана

Уход - это один из важных элементов в лечении пациента, который организуется на основании профессионального знания возможных изменений или осложнений у пациентов после операций и направлен на их своевременное предупреждение и устранение. Объем ухода зависит от состояния пациента, его возраста, характера заболевания, объема оперативного вмешательства, предписанного режима, возникающих осложнений.

В каждой нейрохирургической клинике имеются собственные протоколы ведения пациентов в послеоперационном периоде. В АО «Национальный центр нейрохирургии» разработаны и утверждены нормативные материалы, стандартные операционные процедуры для поэтапных выполнений действий при тех или иных обстоятельствах медицинскими сестрами и младшим персоналом. Чаще всего они основаны на сложившейся практике и доступных ресурсах. Для некоторых пациентов решение о том, где они будут наблюдаться, принимается довольно просто. После простой дискэктомии (микроскопическое удаление грыжи диска) достаточно наблюдения в обычной палате. Пациент с травматическим повреждением спинного мозга, нуждающийся в мониторинге, направляется в палату интенсивной терапии.

В большинстве случаев решение принимается на основании клинической ситуации, тяжести перенесенной операции, возраста и сопутствующей патологии. Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга.

Пациенты с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах.

Тяжесть состояния пациентов с поражением спинного мозга обусловливается выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни пациента: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей. Особенно тяжелой категорией являются пациенты с высоким уровнем поражения спинного мозга, у которых выражены расстройства со стороны функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, вызванные вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, при необходимости – санации трахеи.

В АО «Национальный центр нейрохирургии» санация проводится медицинскими сестрами с помощью закрытой аспирационной системы (далее – ЗАС ). ЗАС предназначены для санации трахеобронхиального дерева. Рассчитаны на эксплуатацию 24 часа, 48 часов или 72 часа. При вскрытии и постановке ЗАС на катетер клеится стикер с указанием даты.

Жизненные показатели пациента при санации не меняются. Персонал и окружающая среда не обсеменяются микрофлорой из трахеи пациента. При наличии затруднений глотания у таких пациентов медицинскими сестрами проводится тест на глотания. Тест проводится только пациентам, находящимся в сознании, со статусом сознания >10 баллов по шкале Глазго. Пациент экстубирован, дыхательная функция компенсирована, дышит сам или через трахеостомическую трубку. Пациент может сидеть, либо головной конец койки приподнимают на 45–90 градусов. Перед тестом обязательно:

1) приготовить отсос и аспирационный катетер для удаления жидкостей изо рта и дыхательных путей при симптоме аспирации;

2) провести мониторинг дыхательной функции по SpO2.

Для выполнения глотательного теста употребляется только вода!

• Проглотил ли пациент воду.
• Нет ли кашля.
• Не снизилась ли SpO2 на 5–10%.

Снова дать пациенту воду – 3 глотка по 30 мл (для пациентов в сознании используют мензурку, для тех, которые не могут удержать мензурку, – шприц. Нельзя использовать трубочку для питья!). Оценить худший результат. После теста за пациентом наблюдают в течение минуты. (При наличии у пациента трахеостомии до теста воду нужно окрасить в синий цвет.) Оценить, как пьет воду: отсутствием нарушения глотания считается способность пациента выпить воду одним глотком и проглотить, не подавившись.

В случае выявления нарушения глотания пациента можно кормить через рот по его индивидуальному запросу и, если требуется, по рекомендации диетолога. Питание таких пациентов должно быть сбалансированным, пища – легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде.

Вследствие паралича конечностей и мышц туловища пациенты с поражением спинного мозга не имеют возможности самостоятельно изменять положение тела в постели. Кроме того, в результате поражения спинного мозга нарушаются его трофические функции, обеспечивающие нормальное питание и обмен веществ в иннервируемых тканях. Все пациенты с поражением спинного мозга нуждаются в проведении мероприятий, направленных на предупреждение развития пролежней в области ягодиц, крестца, пяток, лопаток. Необходимо помнить, что наибольший риск возникновения пролежней наблюдается в первые 2–3 суток после остро развившегося поражения спинного мозга в результате его травмы, воспалительного или сосудистого процесса. Поэтому профилактика пролежней должна начинаться с первых часов заболевания. Предупреждать развитие пролежней можно прежде всего частой переменой положения пациента в постели. Целесообразно укладывать пациентов на противопролежневые матрацы. Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода.

Опасность представляют нарушения функций тазовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2–3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. При недержании мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. На мочевом катетере указывают дату, когда был установлен катетер.

Медицинскими сестрами АО «Национальный центр нейрохирургии» заполняются две формы:

1. Мониторинг за мочевым катетером ИК-07-1.

2.Система безопасного введения инвазивного устройства ИК-07-1.

Для опорожнения кишечника эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. По назначению врача в прямую кишку вводят по 1–2 свечи (0,01–0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2–3 дня.

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они должны осуществляться регулярно, по несколько раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводят инструктор ЛФК и массажист.

Пациенты в остром периоде спинальной травмы или воспалительного заболевания очень чувствительны к обычным раздражителям, зачастую они не переносят яркого света и звуков даже обычной громкости. Таким пациентам необходим щадящий охранительный режим. Нужно также помнить, что спинальные пациенты настолько тяжело переживают имеющийся у них дефект, что у них развивается депрессия. Эти пациенты нуждаются в особенно внимательном, чутком и бережном отношении. Современные успехи в лечении больных с травмой, воспалительными и сосудистыми заболеваниями спинного мозга дают основание надеяться на улучшение состояния у таких пациентов или даже их выздоровление, что позволяет внушать эту надежду пациентам.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния самого пораженного спинного мозга, включает проведение в случае необходимости своевременной операции, назначение препаратов, улучшающих коллатеральное кровообращение, стимулирующих нервные клетки в зоне поражения и улучшение общих компенсаторных возможностей организма. Кроме медикаментозной терапии также применяют комплексную физическую терапию, магнитотерапию, ЛФК, массаж, при нарушении функции тазовых органов – электростимуляцию кишечника и мочевого пузыря.

Нейрохирургические пациенты, особенно тяжелые послеоперационные пациенты, часто просят о помощи. Любые мероприятия по уходу приносят им дополнительные болезненные или неприятные ощущения, поэтому они негативно относятся к любым попыткам активизации двигательного режима, выполнению необходимых гигиенических процедур. В этих ситуациях персонал должен проявлять заботливую, терпеливую настойчивость.

Важным компонентом ухода за пациентами является создание максимального физического и психического покоя. Тишина в помещении, где находятся больные, спокойное, ровное, доброжелательное отношение к ним медицинского персонала, устранение всех неблагоприятных факторов, которые могут травмировать психику пациента, – вот некоторые основные принципы так называемого лечебно-охранительного режима медицинских учреждений, от которого во многом зависит эффективность лечения пациентов. Для хорошего исхода заболевания очень важно, чтобы пациент находился в спокойном, физиологически удобном положении, в хороших гигиенических условиях, получал рациональное питание.

Способствует выздоровлению заботливое, теплое, внимательное отношение медицинского персонала.

Правильно организованный уход за пациентами в послеоперационном периоде, остается единственно важным элементом, которого может быть вполне достаточно для полного и быстрого излечения пациента.

Профессиональный уход за пациентами после операций предполагает знание как закономерных изменений их общего состояния, местных процессов, так и возможного развития осложнений.

Спрашивали? Отвечаем!

Как осуществляется контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения

В соответствии с п. 38 Санитарных правил, утвержденных приказом МНЭ РК от 27 января 2015 года № 48, контроль качества предстерилизационной очистки проводят…

СМОТРИТЕ ПОЛНЫЙ ОТВЕТ на сайте

Хирургическая операция - это лечебная процедура, направленная на открытие доступа к патологическому очагу и ликвидацию пораженных тканей. Особенности ухода за пациентами хирургического профиля обусловлены изменениями функционального, биохимического и морфологического характера, которые происходят в организме после оперативного вмешательства. Данные изменения выражаются в потере воды и минеральных солей, появлении жажды, бессонницы, болей, нарушении работы желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы.

Общий уход за хирургическими больными

Хирургия - это половина успеха в излечении больного. Остальная часть возлагается на правильный уход за хирургическим больным. При этом важен не только послеоперационный, но и дооперационный этап, обуславливающий позитивный настрой пациента и, через это, закладывающий основу успешного выздоровления. Уход за больными хирургического отделения начинается непосредственно при поступлении пациента в палату. На данном этапе важны не только соблюдение режима, диеты, но и забота о моральном состоянии пациента. Повышенная тревожность, страхи, угнетенность присущи всем без исключения людям, ожидающим оперативного вмешательства. Некоторые умеют и могут сдерживать чувства, некоторые нет. Задачей сиделки, родственников и медицинского персонала является поддержка больного.

Уход за оперированными больными

Общий уход за хирургическими больными сводится к соблюдению асептического режима, профилактике застойных явлений, наблюдению за процессами регенерации. Необходим тщательный уход за больным после наркоза: выход из данного состояния может сопровождаться рвотой, рефлекторными движениями конечностей. При неправильном положении головы рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, резкие движения рук, головы могут нарушить положение дренажных трубок, капельниц. По мере пробуждения у пациента развивается жажда: сначала ее удовлетворяют, лишь протирая губы салфеткой, смоченной в воде, затем, по разрешению врача, дают одну-две чайные ложки воды и наблюдают за состоянием больного.

Сиделка для хирургического больного - это профессионал, который может не только оказать помощь пациенту в его немощном состоянии, но и обладает нужными знаниями в области процессов, происходящих в организме в период регенерации, признаков и симптомов возможных осложнений.

Уход за больными хирургического профиля отличается как в зависимости от диагноза и степени оперативного вмешательства, так и в зависимости от возраста, состояния здоровья пациента. У тяжелых больных он включает помощь в удовлетворении главных потребностей: еде, питье, движении, физиологических оправлениях. Сюда же относятся и гигиенические мероприятия - смена постельного белья, профилактика пролежней, умывание, обработка слизистых. Кроме того, осуществляется помощь при возникновении болезненных состояний: уход за больными после наркоза, при кашле, рвоте, кровотечениях, нарушениях дыхания и т.д.

Клинический уход за хирургическими больными включает и проведение санитарных мероприятий, призванных предотвратить распространение инфекции. К ним относятся уборка помещения, проветривание, санитарная обработка пациентов. Кроме того, очень важна и позиция сиделки. Уход за оперированными больными в хирургической клинике осложнен тем, что любые гигиенические, санитарные, профилактические процедуры приносят пациенту боль и дискомфорт. Опытная сиделка обладает терпеливостью, мягкой настойчивостью и аккуратностью при обращении со своим подопечным.

Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости

Правильно организованный уход имеет определяющее значение для данного типа пациентов. До выхода из наркоза и полного восстановления рефлексов больной находится под постоянным наблюдением. После выхода из поднаркозного сна больному придают удобное положение, позволяющее расслабить мышцы брюшной полости. По назначению врача при отсутствии противопоказаний уже через несколько часов после операции проводится постепенная активизация больного, проводятся дыхательные упражнения, массаж.

Уход за больными, оперированными на органах брюшной полости, требует строго соблюдения асептики - это одно из главнейших условий предотвращения осложнений. Кроме того, сиделка наблюдает за температурой, артериальным давлением, цветом кожных покровов, количеством испражнений, помогает при возникновении рвоты, кашля, икоты.

Уход за больными после удаления желчного пузыря

После удаления желчного пузыря пациент проводит в больнице в среднем 2 – 6 дней, в зависимости от типа проведенной операции (лапароскопическая либо открытая). Последующий восстановительный период, проводимый в домашних условиях, занимает от 4 до 6 недель. Условием успешного выздоровления является соблюдение санитарно-гигиенических норм в послеоперационный период, организация правильного режима питания пациента.

Уход за больными после удаления желчного пузыря кроме вышеперечисленных мер включает помощь пациенту в освоении дыхательных упражнений, в постепенном наращивании двигательной активности. Тяжелым лежачим подопечным сиделка помогает в приеме пищи и питья, медикаментов, оправлении естественных надобностей, проводит противопролежневую профилактику, осуществляет гигиенические процедуры.

Уход за больными, оперированными на промежности

Операции на промежности различаются по сложности и требуют разного подхода в послеоперационный период. однако есть и общие правила, соблюдение которых приближает выздоровление. В первую очередь, соблюдение гигиены и забота о стерильности раны. Необходимо понимать, что любое повреждение кожи и, тем более, послеоперационная рана являются своеобразными воротами для инфекции. Кроме того, уход за больными, оперированными на промежности, кроме наблюдения за состоянием подопечного, включает помощь в течение всего времени соблюдения постельного режима: кормление, помощь в оправлениях, ежедневное подмывание, профилактика образования пролежней.

Уход за больными, оперированными на конечностях

Уход за больными, оперированными на конечности, зачастую осложняется необходимостью соблюдения фиксированной позы. При этом пациент испытывает дополнительные неудобства, усугубляющие страдания и, в отдельных случаях, мешающие удовлетворять физиологические потребности. В данном случае сиделка постоянно находится рядом с подопечным и оказывает ему всестороннюю помощь. Кроме того, она следит за общим состоянием больного, при резком изменении каких-либо показателей или начале кровотечения сразу извещает врача.

Уход за больными, оперированными на грудной клетке

В большинстве своем операции на органах грудной клетки вызывают нарушения дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, уход за больным, оперированным на грудной клетке, включает не только помощь, но и пристальный контроль над показателями артериального давления, температуры, дыхания. Опытная сиделка различает изменение состояния по цвету кожных покровов, характеру дыхания, выделениям из дренажной трубки и другим признакам. При наличии изменений сиделка сразу извещает врача. Кроме этого, сиделка помогает пациенту освоить упражнения дыхательной гимнастики и контролирует их регулярное выполнение, по разрешению врача проводит легкий массаж, призванный предотвратить застойные явления и связанные с ними осложнения.

Уход за больными, оперированными на голове

Уход за нейрохирургическими больными осуществляется с учетом особенностей реакции организма на оперативное вмешательство. Это может быть угнетенность дыхания, резкое снижение артериального давления, помутнение сознания, рвота, тошнота. Уход за больными, оперированными на голове - на мягких тканях - практически ничем не отличается от общих правил ухода за послеоперационными пациентами. В случае проведения операций на ротовой полости, при шинировании челюстей уход имеет свои особенности, связанные с необходимостью введения пищи.

Сиделка для хирургического больного

Наша компания - ваш надежный помощник в найме профессиональной сиделки для больных любого типа. Мы заботимся о тщательном отборе персонала и предоставляем только высококвалифицированных, опытных сиделок, которые станут вашей надежной опорой и обеспечат максимально быстрое выздоровление близкого вам человека.

Цены и способы оплаты

Стоимость услуг можно изучить перейдя по ссылке " "

Особенности ухода за хирургическими больными

Подготовка к операции.

Большинство больных, поступающих в хирургические отделения, подвергаются оперативному вмешатель­ству. Предоперационный период длится от момента поступления боль­ного до выполнения операции. Процедуры предоперационного пери­ода (предоперационная подготовка) проводят с целью уменьшить риск операции, приняв меры для предотвращения ее осложнений.

Общая подготовка к плановым операциям включает все иссле­дования, связанные с установлением диагноза, выявлением осложне­ний основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определе­нием функционального состояния жизненно важных органов.

Среди элементов основного обследования - измерение роста и массы тела больного, клинический анализ крови и мочи, постановка реакции Вассермана, определение группы крови и резус-фактора, рент­геноскопия органов грудной клетки и спирометрия, электрокардио­графия, исследование кала на яйца глистов, биохимические исследова­ния крови. В предоперационную подготовку входят санация полости рта, иногда удаление миндалин, при показаниях медикаментозное лечение, улучшающее деятельность сердечно-сосудистой системы. Для про­филактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить больного, как следует дышать (глубокий вдох и дли­тельный выдох через рот) и откашливаться в первые же часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыха­тельных путях. При подготовке к операции надо учитывать и сопут­ствующие заболевания. При сахарном диабете, например, необходимо добиться благоприятных показателей содержания сахара в крови и моче. У лиц с нарушением свертывания крови - нормализации соот­ветствующих показателей и т. д.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получа­ют легкий ужин. При отсутствии противопоказаний всем больным накануне ставят очистительную клизму. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему меняют постельное и нательное белье. При изменениях состояния больных, замеченных сестрой, следует до­ложить врачу. Плановые операции целесообразно отложить при мен­струации, при подъеме температуры, ОРВИ, появлении гнойничка на коже и т. д.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухо­ли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (из-за нарушенного глотания), нару­шением всех видов обмена и малокровием с помощью парентерально­го питания, гемотрансфузии, назначения витаминов, глюкозы, тонизи­рующих и антианемических средств. Иногда перед радикальной опе­рацией, чтобы наладить питание, приходился накладывать желудочный. Иногда удается уменьшить нарушения глотания назначением ат­ропина, анестезина, раствора новокаина (внутрь).

Непосредственная подготовка к операции проводится накануне и в день вмешательства. К ней относятся ванна, смена белья (постель­ного и нательного). В день операции широко сбривают волосы с бу­дущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Бритью безопасной и опасной бритвой следует обучиться у больнич­ного парикмахера. Накануне операции брить не следует: волосы от­растают, а мелкие ссадины могут инфицироваться. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом.

Операцию проводят натощак. Утром зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку (женщинам с длинными воло­сами заплетают косы). Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на катал­ке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ боль­ной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного либо передают персоналу операционной на каталке, либо помогают переложить его на операционный стол.

Послеоперационный уход.

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нор­мальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный-от выписки из стационара до возвраще­ния трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения реанимации через 2-4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, ког­да восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, рационально устано­вить необходимую аппаратуру. Постельное белье необходимо рас­править, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В за­висимости от состояния, характера перенесенной операции и обезбо­ливания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесо­образно положение с приподнятым головным концом и слегка согну­тыми коленями: это способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний, через 2-3 ч можно согнуть ноги, повер­нуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки с головой, повернутой набок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, аспи­рации слизи и рвотных масс в дыхательные пути. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления само­стоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на об­ласть раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреж­дая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), часто­той, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, арте­риальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, темпера­турой тела.

Для борьбы с болью подкожно назначают наркотические (мор­фин, омнопон, пантопон, промедол) и ненаркотические анальгетики, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвожива­нием, лечебная гимнастика с первых суток, раннее вставание при по­казаниях. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыха­тельные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специ­альные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вен­тиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть, назначают парентеральное питание - введение растворов белков, электролитов, глюкозы, жировых эмульсий. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день проводят туа­лет полости рта, протирая влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия, борной кисло­той, перманганата калия) слизистую оболочку. Снимают налет с язы­ка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокар­боната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазы­вают губы вазелином. Если состояние больного позволяет; надо пред­ложить ему полоскать рот. При длительных голоданиях для стимули­рования слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медика­ментозное лечение. Через 2 дня после операций ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помо­читься в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуре­за может быть сигналом тяжелого осложнения - послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней не­обходимы тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем. Контроль за состоянием по­вязки проводят несколько раз в сутки. Обращают внимание на удоб­ство больного, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (сте­рильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Боль­ному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормально­го заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дре­наж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того, чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полоска­ми липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов - исключительно врачебная манипуляция. Выпав­шие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно - о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опо­рожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача за­купоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое;

После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2--3-й день (манипу­ляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназна­ченные для отведения экссудата, гноя, желчи, удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном тече­нии послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материа­ла с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не тро­гая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для пере­вязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При силь­ном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать эк­стренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образо­вавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, ук­ладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затя­гивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах груд­ной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой.

В 1-е сутки больной должен воздержаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для боль­ного и требует неустанного внимания персонала. Мучительная жаж­да, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняю­щие вред. Большое внимание уделяют интенсивному парентерально­му питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется. Через неделю больной получает сырые яйца кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11-12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней. В связи с этим туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта. Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пи­щевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вста­вить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое же­лудка постоянно не выталкивало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При времен­ном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стен­ке швами, тесемками, липким пластырем. При неоперабельном раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизис­тую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, ме­дицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полу­жидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смещать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористо-водородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать прожевать больному. Основательно пе­режевав ее, он выплюнет комок в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает сек­рецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентны­ми мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Медицинская сестра» №6, 2004 г. Н.А. Лазарева «Сестринский процесс в операционном отделении районной больницы».

2. «Сестринское дело в хирургии» А.Кузнецова Ростов-на-Дону. Феникс, 2000 г.

3. «Сестринское дело», том 2., Под редакцией Краснова В. Ф.., Москва, ГП «Перспектива», 2000 г.

4. 10000 советов медсестре по уходу за больными. /Н.Б.Садикова. – Минск: «Современный литератор», 1999г.

5. А.Н.Гаджиев. Дифференциальная диагностика нервно-мышечных заболеваний пищевода. /Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. №1, 2001г.

6. Акжигитов. Организация и работа хирургического стационара. М. 1979.

7. В. Евплов. Справочник старшей медицинской сестры. 2004г

8. Галкин Р. А., Двойников С. И. «Сестринское дело в хирургии»., Учебное издание для студентов факультетова высшего сестринского образования мед. ВУЗов., Самара., (ГП «Перспектива»., 2000 г.)

9. Гостищев В. К. «Общая хирургия»., Москва., «Медицина»., 1993 г.

10. Гостищев В. К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии»., Москва., «Медицина»., 1987 г.

11. Журнал «Медицинская сестра» №3, 2001 г. Н.И. Магина «Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии».

12. Клиническая хирургия. /Под ред. Ю.М.Панцирева. – М.: Медицина, 1988г.

13. М.С. Брукман. Руководство для операционных сестер. Ленинград. Медицина, 1981 г.

14. Н.Б. Садикова Справочник медсестры. 1998 г.

15. Общая хирургия. /В.И.Стручков, Ю.В.Стручков. - М.: Медицина, 1988г.

16. Справочник медицинской сестры. /И.М.Менджерицкий. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 1997г.

17. Справочник операционной и перевязочной сестры под редакцией проф. Б.Д.Комарова, Москва, Медицина, 1986 г.

18. Хирургичекие болезни. /Б.В.Петровский. - М.: Медицина, 1980г.

19. Хирургические болезни. /Под ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина,1995г.

20. Хирургия. /Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева. – М.: ГОЭТАР Медицина, 1997г.

Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Больные с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах. В неврологическом же стационаре основную группу составляют пациенты с острым миелитом и его последствиями, больные рассеянным склерозом и с нарушениями кровообращения спинного мозга. В лечении их организация правильного ухода и реабилитации имеет особенно важное значение.

Надо знать, что тяжесть состояния больных с поражением спинного мозга обусловливается выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей.

Особенно тяжелой категорией являются больные с высоким уровнем поражения спинного мозга, которые часто не выживают из-за грубых расстройств функций дыхания и сердечно-сосудистой системы, вызванных вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, отсасывании при необходимости слизи из трахеи, иногда в остром периоде такие больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Питание должно быть сбалансированным, пища легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде при наличии затруднений глотания. Кормление в таких случаях может осуществляться с помощью силиконовой трубки диаметром 0,5 см, которая не окисляется, не имеет запаха и не изменяет вкусовых качеств пищи.

Из-за параличей конечностей и мышц туловища больные с поражением спинного мозга не имеют возможности самостоятельно изменять положение тела в постели. Кроме того, в результате поражения спинного мозга нарушаются его трофические функции, обеспечивающие нормальное питание и обмен веществ в иннервируемых тканях. Все больные с поражением спинного мозга нуждаются в проведении мероприятий, направленных на предупреждение развития пролежней в области ягодиц, крестца, пяток, лопаток. Необходимо помнить, что самый опасный период для развития пролежней - первые 2-3 сут. после остро развившегося поражения спинного мозга в результате его травмы, воспалительного или сосудистого процесса. Поэтому профилактика пролежней должна начинаться с первого дня заболевания. Предупреждать развитие пролежней можно, прежде всего частой переменой положения больного в постели. Считается целесообразным укладывать больных на поролоновые матрацы толщиной до 20 см, они легки, упруги, пропускают воздух, создают имитацию невесомости. Простыни должны быть хорошо проглажены, не иметь рубцов, для предупреждения образования складок на простыни целесообразно привязывать ее в натянутом состоянии тесемками за углы к стойкам кровати. Нательное белье больного должно быть чистым и всегда сухим. Под участки кожи, подвергающиеся наибольшему давлению (крестец, гребни подвздошных костей, лопатки, пятки, лодыжки) необходимо подкладывать ватно-марлевые «баранки». Под крестец подкладывают резиновый круг в хлопчатобумажном чехле, заполненный наполовину водой и наполовину воздухом.

Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода. Спину и места возможных пролежней необходимо протирать камфорным спиртом, уксусом с водой с растиранием кожи до покраснения. Эффективно применение местной дарсонвализации, ультрафиолетового облучения. Если при тяжелых повреждениях и глубоких трофических нарушениях не удается предупредить развития пролежней, то тщательный уход за больным позволяет избежать их распространения и инфицирования. Незначительные по глубине распространенности пролежни можно смазывать толстым слоем клеола. Образующаяся толстая корка предупреждает некротический участок от увлажнения и инфицирования. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия. Кожа вокруг пролежня после очищения должна обрабатываться спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Одним из наиболее эффективных методов лечения пролежней является ультрафиолетовое облучение (УФО), проводимое через день. Под воздействием УФО пролежни подсыхают, быстро покрываются корочкой, исчезает воспалительная реакция. После облучения накладывается повязка с мазевой эмульсией либо проводится припудривание пролежня порошком антисептика. Местное лечение должно сочетаться с общеукрепляющим применением тонизирующих средств, легко усвояемым, высококалорийным, витаминизированным питанием.

Опасность представляют нарушения функций газовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Для перевода реакции мочи в кислую больному назначают лимонный сок, клюквенный морс, фурадонин и др. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2-3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. Перед катетеризацией медсестра моет руки мылом с щеткой и обрабатывает спиртом или надевает стерильные перчатки. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают раствором антисептика. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. Мочу необходимо выпускать медленно, так как быстрое опорожнение пузыря может иногда вызывать сильное кровотечение в результате резкого снижения в нем давления мочи.

При задержке мочи в остром периоде и отсутствии трофических нарушений может применяться ручное выдавливание ее из мочевого пузыря. Методика этой процедуры проста. Медсестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает им до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере ее вытекания медицинская сестра, продолжая надавливать с прежней силой на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной его поверхностью. При непрерывном надавливании моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Эта процедура проводится регулярно 2-3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита к ручному выдавливанию мочи прибегать нельзя.

При недержании мочи в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. К коже полового члена катетер фиксируется тонкими полосками лейкопластыря. Дистальный конец катетера опускается в утку-мочеприемник, частично заполненную предварительно антисептическим раствором. Временным мочеприемником для мужчин может служить обычный полиэтиленовый мешочек, привязываемый тесемками к корню полового члена. После опорожнения такой мочеприемник в обязательном порядке обрабатывают антисептическим раствором.

При тяжелых поражениях спинного мозга, когда нельзя рассчитывать на достаточно скорое восстановление функции мочевого пузыря (тяжелые травмы спинного мозга, миелит), производят операцию - наложение надлобкового свища. Свищ ежедневно очищают от слизи и гноя, дренажную трубку кипятят. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином.

Независимо от способа выведения мочи проводятся меры по предупреждению цистита. Ежедневно или через день после выведения мочи мочевой пузырь промывают антисептическим раствором метиленового синего 0,02% водного раствора (раствором фурацилина, марганцовокислого калия и др.). Применение антибиотиков для промывания мочевого пузыря должно быть кратковременным (5-7 дней) и чередоваться с использованием антисептических растворов. Температура всех растворов, вводимых в мочевой пузырь, должна соответствовать температуре тела. Наиболее эффективно для предупреждения инфицирования мочевых путей применение системы Монро с приливным дренажем.

Для опорожнения кишечника применяют масляные микроклизмы или микроклизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. В прямую кишку вводят по 1-2 свечи (0,01-0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2-3 дня. При неэффективности клизмы необходимо провести пальцевое выведение каловых масс из ампулы прямой кишки.

Частым осложнением, особенно при высоких поражениях спинного мозга, является пневмония. Возникновение ее связано со снижением подвижности диафрагмы, застойными (гипостатическими) явлениями в легочной ткани, задержкой мокроты в бронхах. В таких случаях с первых же дней поступления в стационар используются все виды лечебной и дыхательной гимнастики. Необходима частая смена положения больного с проведением массажа грудной клетки. Для разжижения мокроты назначаются отхаркивающие средства. При снижении кашлевого рефлекса и скопления слизи в гортани и трахее необходимо регулярно аспирировать ее с помощью электроотсоса. В случае выраженных нарушений дыхания при пневмонии у таких больных иногда возникает необходимость наложения трахеостомы с целью полноценного дренирования трахеобронхиального дерева, введения антибиотиков и препаратов, разжижающих мокроту (раствор соды, протёолитические ферменты - трипсин).

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они должны осуществляться регулярно, по нескольку раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводит методист, в остальное время - дежурная сестра, которая должна иметь знания и навыки, достаточные для того, чтобы проводить эти мероприятия самой и научить их проведению родственников больного. Используются такие простые приемы массажа, как поглаживание, легкое разминание, поколачивание. После массажа в каждом суставе парализованных конечностей в медленном темпе и полном объеме делается по 3-4 пассивных движения. С целью профилактики патологической установки конечностей в суставах следует следить за тем, чтобы не отвисали стопы. Поддержание их под прямым углом в голеностопном суставе осуществляется путем упора в специально устанавливаемый ящичек в ножном конце постели.

Больные в остром периоде спинальной травмы или воспалительного заболевания (миелит, менингомиелопо-лирадикулоневрит) из-за сопутствующих явлений менингизма очень чувствительны к обычным раздражителям, зачастую они не переносят яркого света и звуков даже обычной громкости. Таким больным необходим щадящий охранительный режим. Некоторые больные бывают, чувствительны к изменению температуры воздуха и постоянно ощущают зябкость даже в теплом помещении. В этих случаях их можно обогревать лампой «соллюкс», давать им дополнительное теплое питье, теплее укрывать их. Нужно также помнить, что спинальные больные настолько тяжело переживают имеющийся у них дефект, что у них развивается депрессия. Эти больные нуждаются в особенно внимательном, чутком и бережном отношении. Современные успехи в лечении больных с травмой, воспалительными и сосудистыми заболеваниями спинного мозга дают основание надеяться на улучшение состояния у таких больных или даже их выздоровление, что позволяет внушать эту надежду больным.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния самого пораженного спинного мозга, включает проведение в случае необходимости своевременной операции, назначение препаратов, улучшающих коллатеральное кровообращение, стимулирующих нервные клетки в зоне поражения и улучшение общих компенсаторных возможностей организма. Кроме медикаментозной терапии на это же направлена комплексная физическая терапия: пульсирующее магнитное поле, электрофорез эуфиллина с помощью синусоидальных модулированных токов, общие сульфидные ванны, ЛФК, массаж, при нарушении функции тазовых органов - электростимуляция кишечника и мочевого пузыря.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Оценить состояние пострадавшего:

Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.

Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.

Приложить холод к голове.

Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10--14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии : введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции : медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10--15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию : внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным : подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента : измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.

После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.

Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4--6 ч, затем -- на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа -- положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.

Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой -- «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.

Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.