Лечебная физкультура при заболевании вегетативной нервной системы. Цель
Физические силовые упражнения повышают функциональную перестройку всех ключевых элементов нервной системы , оказывая стимулирующее воздействие, как на эфферентные, так и на афферентные системы. Базовой основой механизма воздействия силовых физических упражнений является процесс упражнения, поэтому динамическая перестройка нервной системы затрагивает и клетки коры головного мозга , и периферические нервные волокна. При выполнении физических упражнений повышаются всевозможные рефлекторные связи (кортико-мышечные, кортико-висцеральные, а также мышечно-кортикальные), что содействует более согласованному и гармоничному функционированию основных функциональных систем организма.
Активное привлечение пациента в процесс осознанного и четко дозированного упражнения является мощным стимулятором формирования субординационных влияний. Пластичность ЦНС позволяет путем систематических комплексов занятий ЛФК выработать динамический стереотип, определяющий точность, координацию и внушительную экономизацию реакций.
Занятия ЛФК при заболеваниях нервной системы оказывает нормализующее влияние на нарушения баланса торможения и возбуждения. Важную роль в нейрогуморальной регуляции при силовых упражнениях несет вегетативная нервная система, которая иннервирует ткани мышечных волокон, регулирует в них процесс обмена веществ, приспосабливает ее к функциональной деятельности. Стимулируется также функция ССС, дыхательной и прочих систем организма, что улучшает питание работающих мышц, ликвидирует застойные явления, ускоряет рассасывание очагов воспаления. Положительные эмоции при выполнении физических упражнений развиваются у больного на фоне безусловных и условных связей. Они способствуют мобилизации разнообразных физиологических механизмов и отвлекают пациента от болезненных переживаний.
Инсульт.
В реабилитации больных, перенесших инсульт, выделяют 3 этапа: ранний (3 месяца), поздний (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательной функции. Лечебная физкультура при инсультах направлена на снижение патологического тонуса, уменьшение степени пареза (увеличение мышечной силы), устранение синкинезий, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков. Лечебную гимнастику и массаж назначают при стабилизации состояния больного (отсутствие нарастания симптоматики нарушения сердечной деятельности и дыхания). Лечение положением начинают с первого дня болезни, пассивно поворачивая больного через каждые 1,5-2 ч днем и 2,5-3 ч ночью со здорового бока на спину и на пораженную сторону. При постановки пациента в горизонтальную позицию (лежа) следует следить, чтобы кисть пораженной руки всегда была в среднефизиологической фазе, и при этом нога ни во что не упиралась. Верхнюю конечность отводят на 90", разгибают во всех суставах и ротируют кнаружи. При увеличении тонуса мышц кистевых сгибателей на кисть с разогнутыми и разведенными пальцами требуется наложить лонгету. Воздействие давлением поверхности кисти и подошвы приводит к повышению тонуса мышц и формированию порочных установок. Допускается чуть приподнятое положение больного (не более 30°) изголовье (при легком и средней тяжести ишемическом инсульте) на 15-30 мин 3 раза в день уже в 1-ые сутки заболевания.
Необходимо стараться к максимально ранней активизации больного - переведению его в сидячее положение. Больной может быть усажен на койке со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала лечения. Перевод в положение сидя производится пассивно, больному обеспечивается достаточная опора. Длительность нахождения в сидячем положении - от 15 мин до 30-60 мин и более при хорошей переносимости. Вопрос о периоде расширения двигательного режима при геморрагическом инсульте решается индивидуально.
Двигательная реабилитация при инсультах включает ряд последовательных этапов. Предпочтение отдается упражнениям функционального характера.
- Восстановление некоторых компонентов двигательного акта - приемы активного расслабления мышц, обучение дозированным и дифференцированным напряжениям мышечных групп, дифференцировка амплитуды движений, обучение минимальному и изолированному мышечному напряжению, тренировка и овладение оптимальной скоростью движений, увеличение мускулатурной силы.
- Повышение проприоцепции - преодоление дозированного сопротивления совершаемому движению, использование рефлекторных механизмов движения (рефлекторные упражнения).
- Восстановление простых содружественных движений - тренировка различных вариантов межсуставного взаимодействия с визуальным и кинематическим контролированием.
- Возрождение двигательных навыков - восстановление отдельных звеньев двигательного акта (навыка), обучение переходам (связям) от одного двигательного элемента к другому, возрождение двигательного акта целиком, автоматизация восстановленного двигательного акта.
Восстановление нарушенных двигательных функций при центральных парезах происходит в определенной последовательности: вначале восстанавливаются рефлекторные движения и мышечный тонус, а затем появляются содружественные и произвольные движения, которые восстанавливаются от проксимальных отделов к дистальным (от центра к периферии); восстановление двигательной функции сгибателей опережает восстановление движений в разгибателях; движения руки появляются позже, чем ноги, особенно медленно восстанавливаются специализированные движения кисти (тонкая моторика). В процессе занятий ЛГ с больным поэтапно отрабатывают навыки двигательной активности в положении лежа (подъем головы, таза и корпуса, движения в конечностях, повороты) и самостоятельный переход в положение сидя. При соблюдении статического и динамического баланса (равновесия) сидя, пациент обучается переходу в позицию стоя (в среднем на 7-е сутки при неосложненном ишемическом инсульте). Обучение самостоятельной ходьбе требует от больного способности самостоятельно вставать и садиться, поддерживать позу стоя, переносить вес тела и правильно ставить опорную ногу. Обучение начинают с ходьбы с поддержкой, однако длительное использование вспомогательных средств при ходьбе тормозит защитные реакции и развивает у больного страх перед падением. Тренировка ходьбы включает отработку направления движения (вперед, назад, в стороны и т. д.), длину шага, ритм и скорость ходьбы, а также ходьбу по лестнице. Активные и пассивные движения не должны вызывать повышения мышечного тонуса и болевых ощущений.
Занятия ЛГ с больными инсультом проводят индивидуально в связи со значительной вариабельностью двигательных и сенсорных нарушений. Длительность процедуры ЛГ - 20-25 мин при постельном режиме и 30-40 мин - при свободном. В комплекс ЛФК при инсультах необходимо включать кроме специальных упражнений дыхательную гимнастику (статическую и динамическую), общеукрепляющие упражнения, упражнения с предметами, занятия на тренажерах, малоподвижные и подвижные игры. Как правило, проводят дополнительное малогрупповое или групповое занятие продолжительностью 15-20 мин.
Достигнутые функциональные возможности должны быть применены в действиях по самообслуживанию. Тренируются манипуляции с бытовыми предметами, одеждой, навыки приема пищи, личной гигиены, ведения домашнего хозяйства, поведения в городе. Для развития навыков повседневной активности должны также проводиться отдельные дополнительные тренировки с эрготерапевтом продолжительностью 30-40 мин.
Выбор упражнений и планирование индивидуальных комплексов зависят от тяжести и степени нарушений движений, наличия сопутствующих симптомов (спастика, синкинезии, афазия) и заболеваний, поведения больного, его общего развития и переносимости физических нагрузок.
Массаж проводится дифференцированно: на мышцах, тонус которых повышен, используются только нежные способы поглаживания и потирания, а на растянутых (ослабленных) мышцах допускаются все массажные приемы. Длительность массажа - 20-25 мин, 30-40 сеансов на курс, с перерывами между курсами 2 недели.
Противопоказаниями для активизации больных являются признаки отека мозга, угнетение сознания; темп расширения интенсивности занятий может быть ограничен у больных с сердечно-легочными проблемами (недостаточностью) и мерцательной аритмией.
Травмы и заболевания спинного мозга.
Главная задача ЛФК при поражениях спинного мозга состоит в нормализации двигательной активности пациента или выработке приспособительных возможностей. В комплекс лечебных мероприятий включают упражнения, стимулирующие произвольные движения, упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета, ослабление повышенного тонуса мышц, обучение навыкам самостоятельного передвижения и самообслуживания. При травмах и заболеваниях спинного мозга характер двигательных нарушений зависит от локализации поражения. Спастические парезы и параличи сопровождаются повышенным мышечным тонусом и гиперрефлексией. Для вялых парезов и параличей характерны гипотония и атрофия мышц, гипо- или арефлексия. В связи с этим при различных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются. Основная задача ЛГ при вялых параличах - укрепление мышц, а при спастических - отработка навыков управления ими.
Занятия ЛФК начинают со 2-3-го дня спустя поступления в стационар, до этого проводят только лечение положением. Стартовое положение пациента - лежа на спине. ЛГ прово
дят 2-3 раза в день от 6-8 мин до 15-20 мин. Формы и средства ЛФК подбираются с учетом двигательных режимов и в зависимости от задач лечения, используются как укрепляющие, так и специальные методики ЛГ.
- Выработка произвольных движений в сегментах, увеличение силы мышц - активные движения для пораженных конечностей с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), упражнения с преодолением сопротивления, изометрические упражнения с малой экспозицией, рефлекторные упражнения с использованием естественных синкинезий, специальные методики ЛГ (метод проприоцептивного облегчения, метод нейромоторйого переобучения и др.). При невозможности произвести активные движения используют идеомоторные упражнения и изометрические упражнения для здоровых конечностей.
- Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур, деформаций - обучение приемам активного расслабления мышц, пассивные движения в суставах с вовлечением паретичной мускулатуры, противосодружественные и идеомоторные тренинги, коррекция положением паретичных конечностей, ортопедическая профилактика.
- Воссоздание и компенсация координации движений – комплексная вестибулярная гимнастика, серия упражнений на точность и меткость движений, тренинг и обучение тонкой дифференцировке и дозировке усилий, скорости и амплитуде движений, упражнения на сохранение равновесие в разнообразных исходных положениях, сочетание изолированных движений в нескольких суставах.
- Восстановление и компенсация навыков передвижения - выработка опороспособности нижних конечностей, специальные упражнения на укрепление связочно-мышечного аппарата стоп, восстановление рессорной функции стоп; упражнения, восстанавливающие направленность движений в пространстве; поэтапное восстановление кинематики ходьбы, динамическая координаторная гимнастика; упражнения в разнообразных исходных положениях (лежа, с колен, на четвереньках, стоя), обучение самостоятельной ходьбе с опорой и без нее.
- Улучшение деятельности дыхательной и ССС - статические дыхательные тренинги с дозированным сопротивлением, динамические дыхательные упражнения, пассивные упражнения для конечностей, вращения и повороты туловища (пассивно и активно), упражнения ориентированные для сохранных мышечных групп.
- Выработка навыков самообслуживания - восстановление навыков личной гигиены, питания, одевания, перемещения и ведения домашнего хозяйства, рукописного и машинописного письма, занятия в кабинетах эго- терапии, тренировка навыков поведения в городе.
- Обучение трудовым навыкам - занятия в кабинетах трудотерапии и мастерских.
- Все перечисленные методы ЛФК тесно взаимосвязаны между собой и используются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения пациента.
При спастических параличах противопоказаны движения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или связанные с силовым напряжением, а также приемы массажа, повышающие тонус мускулатуры. При вялых параличах не стоит использовать упражнения, связанные с растяжением паретичных мышц.
Поражения периферической нервной системы.
Задачами ЛФК при поражении периферической нервной системы принято считать: улучшение кровообращения и трофических процессов в пораженной конечности, укрепление паретичных мышечных групп и связочного аппарата, предупреждение развития контрактур и тугоподвижности суставов, содействие регенерации поврежденного нерва, развитие и совершенствование заместительных движений и координации движений, общеукрепляющее действие на организм больного.
Методика применения ЛФК определяется объемом двигательных расстройств (парез, паралич), их локализацией степенью и стадией заболевания. Используют лечение положением, массаж, ЛГ. Лечение положением показано для предупреждения перерастяжения уже ослабленных мышц при помощи шин, укладок, корригирующих позиций за исключением времени занятий гимнастикой. В ЛГ используются активные движения в суставах здоровой конечности, пассивные и идеомоторные движения пораженной конечности (при параличах), содружественные активные упражнения, активные упражнения для ослабленных мышц. Тренировка мышц проводится в облегченных условиях их функционирования (опора на гладкую поверхность, использование блоков, лямок), а также в теплой воде. Во время занятий необходимо следить за возникновением произвольных движений, подбирая оптимальные начальные положения, и стараться поддерживать развитие активных движений. При удовлетворительной функции мышц применяются активные упражнения с дополнительной нагрузкой (сопротивление движению, отягощение конечности), направленные на восстановление силы мышц, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами, спортивно-прикладные упражнения, механотерапию. ЛГ проводится по 10-20 мин дробными нагрузками в течение дня в связи с быстрым истощением поврежденного нервно-мышечного аппарата. Профилактика и лечение контрактур включает выполнение физических упражнений, способствующих повышению объема двигательной активности в суставах и уравновешиванию тонуса мышц-сгибателей и разгибателей.
Основное значение в функциональной терапии травм и нарушений периферической нервной системы имеет ход нервных волокон, составляющих пирамидный двигательный путь. Именно от него импуль- сация по нервным волокнам направляется в двигательные клетки передних рогов спинного мозга, откуда через волокна периферического нейрона, образующие корешки двигательных, направляется в мышцы. Поэтому любые патологические влияния на любой из участков этого пути вызывают расстройства двигательного аппарата, выражающиеся в параличах, парезах, а также проявляющихся снижении силы соответствующих мышц. К таким влияниям можно отнести травмы, кровоизлияния, интоксикации, инфекции, сдавливание корешков нервов костными разрастаниями и т.п. Характерной чертой расстройств движения при поражениях периферического нейрона являются вялые параличи и парезы с понижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, нередко и с нарушением кожной чувствительности. При травматических невритах кроме местного поражения нервного ствола отмечаются также нарушения в корешках нервов, в элементах спинного мозга, функциональные нарушения в соматических и вегетативных центрах головного мозга.
При невритах поражение локализуется в периферических нервных стволах обычно смешанных нервов, вследствие чего основными симптомами при них являются параличи или парезы периферического типа, соответствующие мышечной иннервации данного нерва. Параличи вялые, чаще всего сопровождающиеся мышечными атрофиями с понижением или исчезновением сухожильных рефлексов, с понижением мышечного тонуса. Вместе с нарушением мышечной функции могут наблюдаться расстройства кожной чувствительности, появляются боли при давлении на пораженные стволы и мышцы при их растяжении.
Невриты бывают разного происхождения. Наиболее часто встречаются травматические невриты. Они возникают при ушибах областей тела, через которые проходят нервные стволы, при переломах костей, по соседству с которыми расположены двигательные нервные волокна.
При невритах чаще всего приходится применять комплексное лечение, неотъемлемой частью которого являются ЛФК и массаж. Формы применения упражнений и соотношение их в лечебном комплексе определяются причинами болезни, ее стадией, формой и особенностями течения, а также индивидуальными особенностями больного.
В задачи ЛФК при поражении периферического двигательного нейрона входят:
- 1) восстановление функций нервных элементов поврежденного нейрона;
- 2) нормализация активности мышц, иннервируемых поврежденным нейроном;
- 3) общеукрепляющее воздействие.
Афферентные стимулы, возникающие в момент выполнения пассивного или активного движения, служат факторами, проторяющими нервные пути, поддерживающими принадлежащую им функцию, координирующими сочетанное функционирование всех пришедших в расстройство нервных элементов. Кроме того, эти импульсы стимулируют регенерацию нарушенных болезнью или травмой нервных проводников. Дело в том, что из-за дегенерации аксона и распада миелина нарушена проводимость нервных путей. Выполнение же физических упражнений способствует усилению обменных (и ионных) процессов в волокне, благодаря чему повышается его проводимость. Такие влияния особенно эффективны в первые периоды заболевания или травмы. В тех случаях, когда прошел уже значительный период времени, и на месте поражения начинает образовываться соединительная рубцовая ткань, и регенерация элементов нейрона становится затруднительной, хотя физические упражнения все-таки способствуют частичному рассасыванию этой ткани и возрастанию ее эластичности.
Применение ЛФК при травматических невритах делится на два периода. На ранних стадиях раневого процесса она применяются с целью стимуляции заживления раны, улучшения циркуляции в иннервируемых участках тканей, предупреждения осложнений, развития грубого рубца в месте ранения. К числу профилактических мер против осложнений, сказывающихся на функциональном состоянии нерва и иннервируемых им мышц и других тканей, можно отнести легкий массаж частей конечности после предварительного ее прогревания, создающего умеренную гиперемию окружающих рану тканей. Это обеспечивает улучшение циркуляции в поврежденной конечности, уменьшению отечности и поддержание питания тканей, уменьшение раздражения нервных проводников. Там, где состояние раны и болевые нарушения не препятствуют движению, можно начинать с первых же дней после ранения или операции лечебную гимнастику: пассивные, а где возможно, и активные упражнения, идеомоторные усилия и посылку импульсов. При иммобилизации пораженной конечности физические упражнения необходимо проводить для здоровой конечности в расчете на рефлекторное их влияние на процессы кровообращения и нервной возбудимости в больной конечности.
Для восстановления функциональной способности травмированного нерва, стимуляции роста нервного волокна, для приведения в нормальное функциональное состояние центральных нервных образований, связанных с пораженным нервом, исключительное значение приобретает обеспечение достаточного количества афферентных импульсов, идущих по пораженному нерву с периферии органа.
В тех случаях, когда превалируют явления паралича, а боли не имеют места, или с того момента, когда они уже не препятствуют движениям, необходимо начинать активную и пассивную гимнастику, обращая внимание на те упражнения, которые соответствуют функции пораженных групп мышц. Возникающие в ряде случаев после выполнения гимнастических упражнений признаки утомления или усиления болей чаще всего исчезают под влиянием последующей, даже короткой тепловой процедуры.
В лечении рефлекторных контрактур в первую очередь решается вопрос об удалении периферического очага раздражения, что осуществляется обычно хирургическим и консервативным способами. Физические упражнения, применяемые в этом случае, активно содействуют понижению возбудимости центральных рефлекторных приборов и понижению тонуса мышц, находящихся в состоянии спазма. В зависимости от сроков развития спазма лечение движением комбинируется с различными ортопедическими мероприятиями (фиксирующие повязки, корригирующие операции, теплолечение, массаж и др.), особенности которых следует учитывать в построении ЛФК.
Эффективность ЛФК при невритах определяется не только правильностью подбора и выполнения физических упражнений, но и режимом их выполнения. Он должен в полной мере соответствовать отношениям между длительностью и интенсивностью упражнений, требует достижения утомления при выполнении каждого комплекса и постепенного увеличения нагрузки. Поэтому в первом периоде при длительности комплекса в 10-15 мин он должен повторяться не менее 6-8 раз в течение дня. В перерывах между комплексами ЛФК проводится массаж (самомассаж) тканей в области иннервации поврежденного нейрона в течение 10-12 мин.
Второй период функциональной терапии травматического неврита соответствует этапу после заживления раны. Он характеризуется наличием поздних остаточных клинических явлений, развитием рубцовой ткани на месте раны, нарушениями здесь кровообращения и трофики, явлениями паралича, контрактур и болевого симптомо- комплекса. В результате рационально построенной и продолжительно применяемой ЛФК все эти явления устраняются (или хотя бы облегчаются) благодаря нормализации питания тканей, иннервируемых пораженным нервом, восстановлению кровообращение в них с активным удалением остаточных воспалительных продуктов из самих пораженных нервов и окружающих тканей. Благоприятным обстоятельством при этом является то, что физические упражнения способствуют укреплению паретичных мышц, суставных сумок и связочного аппарата, сохраняют подвижность суставов и их функциональную готовность к моменту восстановления нервного аппарата.
Во втором периоде продолжительность выполнения комплекса ЛФК постепенно возрастает до 30-40 мин, а повторность его выполнения - 2-3 в течение дня. Продолжительность массажа (самомассажа) может достигать 20-30 мин.
В качестве примера применения ЛФК при невритах рассмотрим относительно часто встречающиеся невриты лицевого и седалищного нервов.
Неврит лицевого нерва проявляется главным образом параличом мимической мускулатуры пораженной стороны лица: не закрывается или не полностью закрывается глаз, нарушено мигание век, рот перетянут в здоровую сторону, носогубная складка сглажена, движение губ в стороне неврита отсутствует, угол рта опущен, наморщивание лба невозможно, насупить брови больной не может. В зависимости от тяжести неврита он продолжается от двух недель до многих месяцев и не всегда оканчивается полным выздоровлением.
Причиной неврита являются различные поражения нерва при его прохождении через канал пирамидной части височной кости, воспалительные процессы в среднем ухе, интоксикации, инфекции, послеоперационные и операционные осложнения. Течение неврита лицевого нерва сопровождается таким осложнением, как контрактура лицевых мышц пораженной стороны, когда угол рта перетягивается уже на больную сторону, носогубная складка становится глубже, глазная щель суживается, оставаясь полузакрытой, асимметрия лица становится более выраженной. Как контрактура, так и содружественные движения мешают производить мимические движения, усугубляют тяжесть паралича.
Лечебный комплекс при неврите лицевого нерва носит комбинированный характер и включает медикаментозную терапию, ЛФК с массажем и физиотерапию.
Лечебная физкультура. В начале заболевания особое значение имеет обеспечение адекватной афферентной импульсации с периферии, благодаря которой поддерживается проводимость нервных волокон и стимулируется сохранение двигательных навыков лицевой мускулатуры. Для этого рекомендуется применять пассивные упражнения и специальный массаж всего лица и шеи с применением легкого поглаживания, легкого растирания и, наконец, вибрации по ходу веток нерва кончиками пальцев. В комплекс физических упражнений входят специальные упражнения в наморщивании лба путем поднимания бровей, их сдвигание (насупить), мигание веками, оскаливание зубов и складывание губ для свиста, надувание больной щеки и пр.
Режим ЛФК требует многократного в течение дня применения физических упражнений, в частности, самостоятельно выполняемых больным. Однако при этом возникает опасность, что самостоятельные занятия мимической гимнастикой перед зеркалом не всегда выполняются правильно (например, при упражнении в закрывании глаз при наличии паралича нижнего века больной старается его закрыть за счет подпирания века подтягиванием угла рта). При этом в результате многократных упражнений организуется устойчивая извращенная условнорефлекторная связь для выполнения содружественного движения. Поэтому исключительно важно обучить больного самостоятельному правильному выполнению корригирующих упражнений.
При появлении самостоятельных мимических движений (или хотя бы проявления минимальной сократительной активности) в какой-либо мимической мышце основной акцент следует перенести с пассивных упражнений на многократно повторяющиеся активные усилия со стороны именно этой мышцы.
Причины неврита седалищного нерва могут быть самые разнообразные - инфекции, нарушение обмена (подагра, диабет), травмы, охлаждение, заболевание позвоночника и др.
При поражениях седалищного нерва возникают нарушения чувствительности, появляются парезы и параличи мышц. При высокой локализации повреждения ствола нерва страдает функция поворачивания бедра кнаружи, а также сгибание голени к бедру, сильно затрудняется ходьба. При полном поражении всего поперечника нерва прибавляется потеря движения стопы и пальцев.
Уже в период постельного содержания больного необходимо проявить позаботиться о предохранении отвисания стопы. Помимо пассивной коррекции (в частности, с помощью лонгетки, удерживающей стопу в среднем физиологическом положении) и придания при лежании на боку полусогнутого положения в коленном и голеностопном суставах применяются пассивные упражнения. С появлением активных движений применяются специальные упражнения в сгибании голени к бедру, поворачивании его кнаружи, в разгибании стопы и пальцев, отведении ее в сторону и внутрь, разгибании большого пальца.
Эффективность лечебной гимнастики возрастает при использовании перед упражнениями разогревающего массажа и ряда физиотерапевтических воздействий, преимущественно теплового характера. Кроме повышения эластичности мягких тканей и суставно-связочного аппарата, позволяющих проводить движения с большей амплитудой, эта мера уменьшает болезненность. В этих же целях тепловое воздействие может использоваться и после выполнения гимнастических упражнений.
Учитывая указанные обстоятельства, в подборе средств и методики ЛФК при поражениях большеберцового нерва следует исходить из необходимости повышения тонуса мышц, находящихся в состоянии его потери, и снижения тонуса спазмированных мышц.
Как и при других видах поражений периферической нервной системы, в ЛФК необходимо придерживаться плотного повторного и многократного режима использования упражнений. При этом следует внимательно следить за состоянием тонуса и активности пораженных мышц, и при первых же признаках улучшения в их состоянии переносить все большую часть нагрузки именно на них, все в большей степени отдавая предпочтение активным упражнениям по сравнению с пассивными.
Неврит – это заболевание периферических нервов, которое возникает в результате травматического повреждения, инфекционных, воспалительных заболеваний (дифтерия, грипп и др.), авитаминоза (недостаток витаминов группы В), интоксикации (алкогольная, свинцовая) и нарушений обмена веществ (диабет).
Чаще всего встречаются неврит лицевого нерва, невриты лучевого, срединного, локтевого, седалищного, бедренного и большеберцового нервов.
Характер функциональных расстройств при травмах периферических нервов верхних и нижних конечностей определяется их локализацией и степенью повреждения. Клиническая картина при невритах проявляется нарушениями чувствительности (болевой, температурой, тактильной), двигательными и вегетотрофическими расстройствами.
Двигательные расстройства при невритах проявляются в развитии пареза или паралича.
Периферические (вялые) параличи сопровождаются мышечной атрофией, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, тонуса мышц, трофическими изменениями, расстройствами кожной чувствительности, болями при растягивании мышц.
В комплексном восстановительном лечении важное место занимают ЛФК, массаж и физиотерапия.
Задачи комплексного восстановительного лечения при периферических параличах:
Стимуляция процессов регенерации и растормаживания участков нерва, находящихся в состоянии угнетения;
Улучшение кровоснабжения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и рубцовых изменений;
Укрепление паретичных мышц и связочного аппарата;
Профилактика контрактур и тугоподвижности в суставе;
Восстановление трудоспособности путем нормализации двигательных функций и развития компенсаторных приспособлений.
ЛФК противопоказана при сильных болях и тяжелом общем состоянии больного. Методика и характер реабилитационных мероприятий определяются характером двигательных расстройств, их локализацией и стадией заболевания.
Выделяют следующие периоды: ранний восстановительный (2-20-й день), поздний восстановительный, или основной (20-60-й день), и резидуальный (более 2 месяцев).
При оперативных вмешательствах на нервах временное границы всех периодов нечеткие: так, ранний восстановительный период может длиться до 30-40 дней, поздний – 3-4 месяца, а резидуальный – 2-3 года.
Ранний восстановительный период. При развитии паралича создаются оптимальные условия для восстановления поврежденной конечности – применяются лечение положением, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Лечение положением назначается с целью предупреждения перерастяжения ослабленных мышц; для этого используются шины, поддерживающие конечность, специальные «укладки», корригирующие положения. Лечение положением осуществляется на протяжении всего периода – за исключением занятий лечебной гимнастикой.
Особенностью массажа при периферических параличах является дифференцированность его воздействий на мышцы, строгая дозировка интенсивности, сегментарно-рефлекторный характер воздействия (массаж воротниковой, пояснично-крестцовой областей). Благоприятное влияние оказывают аппаратный массаж (вибрационный), осуществляемый в «двигательных точках» и по ходу паретичных мышц; вихревой и струевой подводный массаж, сочетающий положительное температурное влияние теплой воды и механическое воздействие ее на ткани.
При отсутствии двигательных функций для улучшения проводимости по нервам применяют физиотерапию (электрофорез с ионами кальция).
После физиотерапевтических процедур проводятся занятия лечебной гимнастикой; при полном параличе они в основном состоят из пассивных и идеомоторных упражнений. Целесообразно сочетать пассивные упражнения с активными движениями в тех рже суставах симметричной конечности.
Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений.
В позднем восстановительном периоде также используются лечение положением, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.
Лечение положением имеет дозированный характер и определяется глубиной пареза: чем глубже поражение, тем больше продолжительность лечения положением (от 2-3 мин до 1,5 ч).
Массаж проводят дифференцированно, в соответствии с локализацией поражения мышц. Более интенсивно массируют ослабленные мышцы; применяя приемы поглаживания и поверхностного растирания, расслабляют их антагонисты.
Физиотерапевтическое лечение дополняется электростимуляцией мышц.
Положительный эффект дает следующая методика лечебной гимнастики: активные движения в симметричных суставах здоровой конечности, пассивные движения в суставах пораженной конечности, содружественные активные, облегченные упражнения с участием ослабленных мышц. Облегчение функциональной нагрузки достигается подбором соответствующих исходных положений для выполнения упражнений, снижающих тормозящее влияние веса сегмента конечности. Для уменьшения трения используется поддержка сегмента конечности мягкой лямкой (на весу). Облегчают работу паретичных мышц и упражнения в теплой воде. В резидуальном периоде продолжают занятия лечебной гимнастикой; значительно увеличивается количество прикладных упражнений для тренировки бытовых и профессиональных навыков; вводятся игровые и спортивно-прикладные элементы; формируются оптимальные компенсаторные приспособления.
Больному назначают массаж (15-20 процедур). Курс массажа повторяют через 2-3 месяца.
Лечение положением определяется ортопедическими задачами (отвисание стопы или кисти) и осуществляется с помощью ортопедических и протезных изделий (аппаратов, туторов, специальной обуви).
В этом периоде особую трудность лечения представляют контрактуры и тугоподвижность в суставах. Чередование пассивных движений с активными упражнениями различного характера и массажем непораженных отделов, тепловые процедуры позволяют восстановить необходимую амплитуду движений.
При стойкости вторичных изменений в тканях применяют механотерапию, которая эффективно используется в воде.
Неврит лицевого нерва
Наиболее частыми причинами развития поражений лицевого нерва являются инфекция, переохлаждение, травма, воспалительные заболевания уха.
Клиническая картина. В основном характеризуется острым развитием паралича или пареза мимической мускулатуры. Пораженная сторона становится дряблой, вялой; нарушается мигание век, не полностью закрывается глаз; носогубная складка сглажена; лицо асимметрично, перетянуто в здоровую сторону; речь невнятная; больной не может наморщить лоб, насупить брови; отмечаются потеря вкуса, слезотечение.
Реабилитационные мероприятия включают лечение положением, массаж, лечебную гимнастику и физиотерапию.
Задачи реабилитации:
Улучшение кровообращения в области лица (особенно на стороне поражения), шеи и всей воротниковой зоны;
Восстановление функции мимических мышц, нарушенной речи;
Предупреждение развития контрактур и содружественных движений.
В раннем периоде (1-10-й день болезни) используют лечение положением, массаж и лечебную гимнастику. Лечение положением включает следующие рекомендации:
Спать на боку (на стороне поражения);
В течение 10-15 мин (3-4 раза в день) сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); подтягивать мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх) с помощью платка, стремясь при этом восстановить симметрию лица.
Для устранения асимметрии применяется лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Оно осуществляется прочной фиксацией свободного конца пластыря к специальному шлему-маске, изготовляемому индивидуально для каждого больного (рис. 36).
Лечение положением осуществляется в дневное время. В первые сутки – по 30-60 мин (2-3 раза в день), преимущественно во время активных мимических действий (еда, беседа). Затем его продолжительность увеличивают до 2-3 ч в день.
Массаж начинают с воротниковой области и шеи. После этого проводится массаж лица. Больной садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного, чтобы обязательно видеть все его лицо. Больной выполняет рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за точностью их исполнения с Помощью зеркала. Приемы массажа – поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация – проводят по щадящей методике. В первые дни массаж длится 5-7 мин; затем его продолжительность увеличивается до 15-17 мин.
Массаж мышц лица носит преимущественно точечный характер, чтобы смещения кожи были незначительными и не растягивали кожу пораженной половины лица. Основной массаж проводится изнутри рта, причем все массажные движения сочетаются с лечебными упражнениями.
Лечебная гимнастика в основном адресована мышцам здоровой стороны – это изолированное напряжение мимических мышц и мышц, окружающих ротовую щель. Продолжительность занятия – 10-12 мин (2 раза в день).
В основном периоде (с 10-12-го дня от начала заболевания до 2-3 месяцев) наряду с применением массажа и лечения положением выполняются специальные физические упражнения.
Лечение положением. Его продолжительность увеличивается до 4-6 ч в день; оно чередуется с занятиями ЛГ и массажем. Увеличивается также степень натяжения лейкопластыря, достигая гиперкоррекции, со значительным смещением в больную сторону, чтобы добиться растяжения и вследствие этого ослабления силы мышц на здоровой стороне лица.
В отдельных случаях лейкопластырное натяжение проводится в течение 8-10 ч.
Примерные специальные упражнения для тренировки мимических мышц
1. Поднять брови вверх.
2. Наморщить брови (нахмуриться).
3. Посмотреть вниз; затем закрыть глаза, придерживая пальцами веко на стороне поражения, и держать их закрытыми в течение 1 мин; открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.
4. Улыбаться с закрытым ртом.
5. Щуриться.
6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» (вибрировать губами).
7. Свистеть.
8. Раздувать ноздри.
9. Приподнять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
11. Улыбаться с открытым ртом.
12. Дунуть на зажженную спичку.
13. Набрать в рот воды, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
14. Надуть щеки.
15. Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
16. Опустить уголки рта вниз (при закрытом рте).
17. Высунуть язык и сделать его узким.
18. Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
19. Открыв рот, двигать языком вправо-влево.
20. Вытягивать губы «трубочкой».
21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
22. Втягивать щеки (при закрытом рте).
23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.
24. Кончиком языка водить по деснам попеременно вправо и влево (при закрытом рте), прижимая к ним язык с различным усилием.
Упражнения для улучшения артикуляции
1. Произносить звуки «о», «и», «у».
2. Произносить звуки «п», «ф», «в», подводя нижнюю губу под верхние зубы.
3. Произносить звукосочетания: «ой», «фу», «фи» и т.д.
4. Произносить слова, содержащие эти звукосочетания, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т.д.).
Перечисленные упражнения выполняются перед зеркалом, с участием инструктора ЛФК, и обязательно повторяются больным самостоятельно 2-3 раза в день.
В резидуалъном периоде (после 3 месяцев) используют массаж, лечение положением и лечебную гимнастику, применяемые в основном периоде. Значительно увеличивается удельный вес лечебной гимнастики, задачей которой является максимально возможное восстановление симметрии лица. В этом периоде увеличивается тренировка мимических мышц. Упражнения для мимической мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыхательными.
Неврит плечевого сплетения
Наиболее частыми причинами неврита плечевого сплетения (плексита) являются: травма при вывихе плечевой кости; ранение; высоко наложенный жгут на длительный срок. При поражении всего плечевого сплетения возникает периферический паралич или парез и резкое снижение чувствительности на руке.
Развиваются паралич и атрофия следующих мышц: дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, сгибателей кисти и пальцев (рука висит как плеть). В комплексном лечении ведущим методом является лечение положением: кисти придают полусогнутое положение и укладывают на лонгету с валиком, подложенным в область пястно-фалангового сочленения.
Предплечье и кисть (в лонгете) подвешивают на косынке. Рекомендуются специальные упражнения для надплечья, мышц плеча, предплечья и кисти, а также общеразвивающие и дыхательные упражнения.
Комплекс специальных упражнений при плексите (по А. Н. Транквиллитати, 1992)
1. И. п. – сидя или стоя, руки на поясе. Поднять плечи вверх – опустить. Повторить 8-10 раз.
2. И. п. – то же. Свести лопатки, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.
3. И.п. – то же, руки опущены. Поднять руки вверх (кисти к плечам), развести локти в стороны, затем снова прижать к туловищу. Круговые движения согнутой в локте рукой (движения в плечевом суставе) по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз. Движения пораженной рукой выполняются с помощью методиста ЛФК.
4. И.п. – то же. Согнуть поврежденную руку, затем выпрямить; отвести ее в сторону (прямую или согнутую в локте), затем вернуться в и.п. Повторить 6-8 раз. Упражнение выполняется с помощью методиста или здоровой руки.
5. И.п. – стоя, наклонившись в сторону поврежденной руки (другая рука на поясе). Круговые движения прямой рукой по часовой стрелке и против нее. Повторить 6-8 раз.
6. И.п. – то же. Маховые движения обеими руками вперед-назад и скрестно перед собой. Повторить 6-8 раз.
7. И.п. – стоя или сидя. Наклонившись вперед, сгибать больную руку в локте и выпрямлять при помощи здоровой руки. Повторить 5-6 раз.
8. И.п. – то же. Поворачивать предплечье и кисть ладонью к себе и от себя. Повторить 6-8 раз.
При необходимости выполняются также движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев.
Постепенно, когда поврежденная рука уже может удерживать предметы, в комплекс ЛГ включают упражнения с палкой и мячом.
Параллельно с лечебной гимнастикой назначают гидрокинезотерапию, массаж и физиотерапию.
Неврит локтевого нерва
Чаще всего неврит локтевого нерва развивается вследствие компрессии нерва в области локтевого сустава, возникающей у людей, работа которых связана с опорой локтями (о станок, стол, верстак), или при длительном сидении, положив руки на подлокотники кресла.
Клиническая картина. Кисть свисает; отсутствует супинация предплечья; нарушается функция межкостных мышц кисти, в связи с чем пальцы когтеобразно согнуты («когтистая кисть»); больной не может брать и удерживать предметы. Наступает быстрая атрофия межкостных мышц пальцев и мышц ладони со стороны мизинца; отмечается переразгибание основных фаланг пальцев, сгибание средних и ногтевых фаланг; невозможны разведение и приведение пальцев. В таком положении происходит растяжение мышц, разгибающих предплечье, и возникает контрактура мышц, сгибающих кисть. Поэтому с первых часов поражения локтевого нерва на кисть и предплечье накладывается специальная лонгета. Кисти придается положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам – полусогнутое положение; предплечье и кисть подвешиваются на косынке в положении сгибания в локтевом суставе (под углом 80°), т.е. в среднефизиологическом положении.
ЛФК назначается на 2-й день после наложения фиксирующей повязки. С первых дней (в связи с отсутствием активных движений) начинают занятия пассивной гимнастикой, гимнастикой в воде; делают массаж. По мере появления активных движений начинают занятия активной гимнастикой.
А.Н. Транквиллитати предлагает включать в комплекс лечебной гимнастики следующие упражнения.
1. И.п. – сидя у стола; рука, согнутая в локте, опирается на него, предплечье перпендикулярно столу. Опуская большой палец вниз, поднять вверх указательный, затем наоборот. Повторить 8-10 раз.
2. И.п. – то же. Здоровой рукой захватить основные фаланги 2-5 пальцев поврежденной руки так, чтобы большой палец здоровой руки располагался на стороне ладони, а другие – с тыльной стороны кисти. Сгибать и разгибать основные фаланги пальцев. Затем, передвинув здоровую руку, также сгибать и разгибать средние фаланги.
Наряду с ЛГ проводится электростимуляция мышц, иннервируемых локтевым нервом. При появлении активных движений в занятия включаются элементы трудотерапии (лепка из пластилина, глины), а также обучение захватыванию мелких предметов спичек, гвоздей, горошин и др.).
Неврит бедренного нерва
При неврите бедренного нерва парализуются четырехглавая и Портняжная мышцы. Движения больного при данном заболевании резко ограничены: нельзя разогнуть согнутую в колене ногу; (невозможны бег и прыжки; затруднены стояние и подъем по лестнице, переход из положения лежа в положение сидя. При неврите бедренного нерва возможны потеря чувствительности и острые боли.
При возникновении паралича мышц используют пассивные движения, массаж. По мере восстановления применяют активные движения: разгибание голени, приведение бедра к тазу, переход из положения лежа в положение сидя, упражнения с преодолением сопротивления (с блоками, пружинами, на тренажерах).
Наряду с лечебной гимнастикой применяют массаж, электростимуляцию паретичных мышц и др.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие симптомы характерны для клинической картины неврита?
2. Задачи комплексного восстановительного лечения периферических параличей и характеристика его периодов.
3. Клиническая картина неврита лицевого нерва и методика реабилитации в различные периоды.
4. Клиническая картина неврита плечевого сплетения (плексита). Специальные упражнения при этом заболевании.
5. Клиническая картина неврита локтевого нерва. Методика ЛФК при этом заболевании.
Нервная система управляет деятельностью различных органов и систем, составляющих целостный организм, осуществляет его связь с внешней средой, а также координирует процессы, происходящие в организме в зависимости от состояния внешней и внутренней среды. Она осуществляет координирование кровообращения, лимфотока, метаболические процессы, которые, в ивою очередь, влияют на состояние и деятельность нервной системы.
Нервную систему человека условно подразделяют на центральную и периферическую (рис. 121). Во всех органах и тканях нервные волокна образуют чувствительные и двигательные нервные окончания. Первые, или рецепторы, обеспечивают восприятие раздражения из внешней или внутренней среды и преобразуют энергию раздражителей (механических, химических, термических, световых, звуковых и др.) в процессе возбуждения, передающийся в ЦНС. Двигательные нервные окончания передают возбуждение от нервного волокна к иннервируемому органу.
Рис. 121. Центральная и периферическая нервная система.
А: 1 - диафрагмальный нерв; 2 - плечевое сплетение; 3 - межреберные нервы; 4 - подмышечный нерв; 5 - мышечно-кожный нерв; 6 - лучевой нерв; 7 - срединный нерв; 8 - локтевой нерв; 9 - поясничное сплетение; 10 - крестцовое сплетение; 11 - срамное и копчиковое сплетение; 12 - седалищный нерв; 13 - малоберцовый нерв; 14 - больше-берцовый нерв; 15 - головной мозг; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - латеральный тыльный кожный нерв; 18 - болыпеберцовый нерв.
Б - сегменты спинного мозга.
В - спинной мозг: 1 - белое вещество; 2 - серое
вещество; 3 - спинномозговой канал; 4 - передний рог; 5 -
задний рог; 6 - передние корешки; 7 - задние корешки; 8 -
спинномозговой узел; 9 - спинномозговой нерв.
Г: 1 - спинной мозг; 2 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 3 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 4 - передний корешок спинномозгового нерва; 5 - задний корешок спинномозгового нерва; 6 - задний рог; 7 - передний рог; 8 - спинномозговой узел; 9 - спинномозговой нерв; 10 - двигательная нервная клетка; 11 - спинномозговой узел; 12 - концевая нить; 13 - мышечные волокна; 14 - чувствительный нерв; 15 - окончание чувствительного нерва, 16 - головной мозг
Известно, что высшие двигательные центры находятся в так называемой двигательной зоне коры головного мозга - в передней центральной извилине и прилегающих областях. Нервные волокна из указанного района коры головного мозга проходят через внутреннюю капсулу, подкорковые области и на границе головного и спинного мозга совершают неполный перекрест с переходом большей их части на противоположную сторону. Поэтому при заболеваниях головного мозга двигательные нарушения наблюдаются на противоположной стороне: при поражении правого полушария мозга парализуется левая половина тела, и наоборот. Далее нервные волокна спускаются в составе пучков спинного мозга, подходя к двигательным клеткам, мотонейронам передних рогов спинного мозга. Мотонейроны, регулирующие движения верхних конечностей, лежат в шейном утолщении спинного мозга (уровень V-VIII шейных и I-II грудных сегментов), а нижних конечностей - в поясничном (уровень I-V поясничных и I-II крестцовых сегментов). К тем же спинальным мотонейронам направляются и волокна, идущие от нервных клеток ядер узлов основания - подкорковых двигательных центров головного мозга, из ретикулярной формации ствола мозга и мозжечка. Благодаря этому обеспечивается регуляция координации движений, осуществляются непроизвольные (автоматизированные) и подготавливаются произвольные движения. Волокна двигательных клеток передних рогов спинного мозга, входящие в состав нервных сплетений и периферических нервов, заканчиваются в мышцах (рис. 122).
Рис. 122. Границы дерматомов и сегментарная иннервация (А, Б), мышцы
человека (В), поперечный разрез спинного мозга (Г).
А: С 1-8 - шейные; Т 1-12 - грудные; L 1-5 - поясничные; S 1-5 - крестцовые.
Б: 1 - шейный узел; 2 - срединный шейный узел; 3 -
нижний шейный узел; 4 - пограничный симпатический ствол;
5 - мозговой конус; 6 - терминальная (конечная) нить
мозговой оболочки; 7 - нижний крестцовый узел
симпатического ствола.
В (вид спереди): 1 - лобная мышца; 2 - жевательная
мышца; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 -
большая грудная мышца; 5 - широчайшая мышца спины; 6 -
передняя зубчатая мышца; 7 - белая линия; 8 - семенной
канатик; 9 - сгибатель большого пальца кисти; 10 -
четырехглавая мышца бедра; 11 - длинная малоберцовая
мышца; 12 - передняя болыпеберцовая мышца; 13 - длинный
разгибатель пальцев; 14 - короткие мышцы тыла стопы; 15 -
мимические мышцы; 16 - подкожная мышца шеи;
17 - ключица; 18 - дельтовидная мышца; 19 - грудина; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - прямая мышца живота; 22 - мышцы предплечья; 23 - пупочное кольцо; 24 - червеобразные мышцы; 25 - широкая фасция бедра; 26 - приводящая мышца бедра; 27 - портняжная мышца; 28 - удерживатель сухожилий разгибателей; 29 - длинный разгибатель пальцев; 30 - наружная косая мышца живота.
В (вид сзади): 1 - ременная мышца головы; 2 - широчайшая мышца спины; 3 - локтевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - мышцы тыла кисти; 6 - сухожильный шлем; 7 - наружный затылочный выступ; 8 - трапециевидная мышца; 9 - ость лопатки; 10 - дельтовидная мышца; 11 - ромбовидная мышца; 12 - трехглавая мышца плеча; 13 - медиальный надмыщелок; 14 - длинный лучевой разгибатель запястья; 15 - грудо-поясничная фасция; 16 - ягодичные мышцы; 17 - мышцы ладонной поверхности кисти; 18 - полуперепончатая мышца; 19 - двуглавая мышца; 20 - икроножная мышца; 21 - ахиллово (пяточное) сухожилие
Любой двигательный акт происходит при передаче импульса по нервным волокнам из коры головного мозга к передним рогам спинного мозга и далее к мышцам (см. рис. 220). При заболеваниях (травмах спинного мозга) нервной системы проведение нервных импульсов затрудняется, и возникает нарушение двигательной функции мышц. Полное выпадение функции мышц называется параличом (плегией) , а частичное - парезом.
По распространенности параличей различают: моноплегии (отсутствие движений в одной конечности - руке или ноге), гемиплегии (поражение верхней и нижней конечности одной стороны тела: правосторонняя или левосторонняя гемиплегия), параплегии (нарушение движений в обеих нижних конечностях называется нижней параплегией, в верхних - верхней параплегией) и тетраплегия (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферических нервов возникает парез в зоне их иннервации, получивший название соответствующего нерва (например, парез лицевого нерва, парез лучевого нерва и т.д.) (рис. 123).
Рис. 123. Нервы верхней конечности; 1 - лучевой нерв; 2 - кожно-
мышечный нерв; 3 - срединный нерв; 4 - локтевой нерв. I - кисть при поражении лучевого нерва. II - кисть при поражении срединного нерва. III - кисть при поражении локтевого нерва
В зависимости от локализации поражения нервной системы возникают периферический или центральный паралич (парез).
При поражении двигательных клеток передних рогов спинного мозга, а также волокон этих клеток, идущих в составе нервных сплетений и периферических нервов, развивается картина периферического (вялого), паралича, для которого характерно преобладание симптомов нервно-мышечных выпадений: ограничение или отсутствие произвольных движений, уменьшение силы мышц, снижение мышечного тонуса (гипотония), сухожильных, периостальных и кожных рефлексов (гипорефлексия) или их полное отсутствие. Нередко также наблюдается снижение чувствительности и нарушения трофики, в частности атрофия мышц.
Для правильного определения степени выраженности пареза, а в случаях легкого пареза - иногда и для его выявления, важна количественная оценка состояния отдельных двигательных функций: тонуса и силы мышц, объема активных движений. Имеющиеся методы позволяют сравнивать между собой и эффективно контролировать результаты восстановительного лечения в условиях поликлиники и стационара.
Для исследования тонуса мышц используют тонусометр, сила мышц измеряется кистевым динамометром, объем активных движений измеряется с помощью угломера (в градусах).
При нарушении корково-подкорковых связей с ретикулярной формацией мозгового ствола или повреждении нисходящих двигательных путей в спинном мозге и активации вследствие этого функции спинальных мотонейронов в результате заболевания или травмы головного мозга возникает синдром центрального спастического паралича. Для него, в отличие от периферического и центрального «вялого» параличей, характерно повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперфлексия), появление патологических рефлексов, возникновение при попытке произвольного действия здоровой или парализованной конечности таких же движений (например, отведение плеча кнаружи при сгибании предплечья паретичной руки или сжимание в кулак парализованной кисти при подобном же произвольном движении здоровой кисти).
Одним из важнейших симптомов центрального паралича является выраженное повышение тонуса мышц (мышечная гипертония), из-за чего такой паралич часто называют спастическим. Для большинства пациентов с центральными параличами при заболевании или травме головного мозга характерна поза Вернике-Манна: плечо приведено (прижато) к туловищу, кисть и предплечье согнуты, кисть повернута ладонью вниз, а нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах и согнута в стопе. Это отражает преимущественное повышение тонуса мышц-сгибателей и пронаторов в верхней конечности и разгибателей - в нижней.
При повреждениях и заболеваниях нервной системы возникают расстройства, которые резко снижают работоспособность больных, нередко приводят к развитию вторичных паралитических деформаций и контрактур, отрицательно влияющих на опорно-двигательную функцию. Общими при всех повреждениях и заболеваниях нервной системы являются ограничение амплитуды движений, снижение мышечного тонуса, вегетотрофические расстройства и пр.
Глубокое понимание механизмов патологии нервной системы является залогом успеха реабилитационных мероприятий. Так, при дискогенном радикулите происходит ущемление нервных волокон, вызывающее боль, при инсульте перестают функционировать определенные зоны двигательных нервных клеток, поэтому большую роль играют механизмы адаптации.
В реабилитации имеют значение компенсаторно-приспособительные реакции организма, для которых характерны следующие общие черты: нормальные физиологические отправления органов и тканей (их функций); приспособление организма к окружающей среде, обеспечиваемое перестройкой жизнедеятельности за счет усиления одних и одновременного ослабления других его функций; они развертываются на единой, стереотипной материальной основе в виде непрерывного варьирования интенсивности обновления и гиперплазии клеточного состава тканей и внутриклеточных структур; компенсаторно-приспособительные реакции нередко сопровождаются появлением своеобразных тканевых (морфологических) изменений.
Развитие восстановительных процессов в нервной ткани происходит под влиянием сохранных функций, то есть идет перестройка нервной ткани, изменяется количество отростков нервных клеток, их разветвлений на периферии; также идет перестройка синаптических связей и компенсация после гибели части нервных клеток.
Процесс восстановления нервной системы происходит в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах тканей за счет (или благодаря) восстановления проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активизации ферментных систем, что приводит к восстановлению проводимости по нервным волокнам и синапсам.
Реабилитационный режим должен быть адекватен тяжести заболевания, которая оценивается степенью нарушения приспособительной активности. Учитывается уровень поражения ЦНС и периферической нервной системы. Важны такие факторы, как возможность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя (выполнять работы по дому, питаться без помощи других и пр.) и семью, общаться с окружающими, оценивается адекватность поведения, способность контролировать физиологические функции, а также эффективность обучения.
Комплексная система реабилитации включает применение ЛФК, гидрокинезотерапию, различные виды массажа, трудотерапию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение и др. В каждом отдельном случае определяется сочетание и последовательность применения тех или иных средств реабилитации.
При тяжелых заболеваниях (травмах) нервной системы реабилитация направлена на улучшение общего состояния больных, поднятие эмоционального тонуса и формирование у них правильного отношения к назначенному лечению и окружающей обстановке: психотерапия, симптоматическая лекарственная терапия, трудотерапия, музыкотерапия, массаж в сочетании с лечебной гимнастикой и др.
ЛФК в неврологии имеет ряд правил, соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным: раннее применение ЛФК; использование ее средств и приемов для восстановления временно нарушенных функций или для максимальной компенсации утраченных; подбор специальных упражнений в сочетании с общеразвивающими, общеукрепляющими упражнениями и массажем; строгая индивидуальность ЛФК в зависимости от диагноза, возраста и пола больного; активное и неуклонное расширение двигательного режима от положения лежа до перехода в положение сидя, стоя и т.д.
Специальные упражнения условно можно разделить на следующие группы:
упражнения, увеличивающие объем движения в суставе и силу мышц;
упражнения, направленные на восстановление и улучшение координации движений;
антиспастические и противоригидные упражнения;
идеомоторные упражнения (посыл мысленного импульса в тренируемую группу мышц);
группа упражнений, направленных на восстановление или формирование двигательных навыков (стояние, ходьба, манипуляции с простыми, но важными бытовыми объектами: одеждой, посудой и пр.);
пассивные упражнения и упражнения на растягивание соединительнотканных образований, лечение положением и пр.
Все перечисленные группы упражнений сочетаются в различных комбинациях и зависят от характера и объема двигательного дефекта, этапа реабилитации, возраста и пола больного.
Реабилитация неврологических больных требует длительной тренировки компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, самообслуживание и пр.), чтобы обеспечить достаточную компенсацию утраченных или нарушенных функций. Однако на определенном этапе (стадии) процесс восстановления замедляется, то есть наступает стабилизация. Успешность реабилитации различна при той или иной патологии. Так, при остеохондрозе позвоночника или пояснично-крестцовом радикулите она выше, чем при рассеянном склерозе или сосудистых заболеваниях.
Реабилитация во многом зависит и от самого больного, от того, насколько старательно он выполняет предписанную врачом-реабилитологом или методистом ЛФК программу, помогает корректировать ее в зависимости от своих функциональных возможностей и, наконец, продолжает ли он восстановительные упражнения после завершения реабилитационного периода.
Травмы головного мозга (сотрясения головного мозга)
Для всех травм головного мозга характерно повышение внутричерепного давления, нарушение гемо- и ликвороциркуляции с последующим нарушением корково-подкорковой нейродинамики с макро- и микроскопическими изменениями клеточных элементов мозга. Сотрясение головного мозга приводит к головным болям, головокружениям, функциональным и стойким вегетативным нарушениям.
При нарушениях двигательных функций для профилактики контрактур назначают ЛФК (пассивные, затем пассивно-активные движения, лечение положением, упражнения на растягивание мышц и др.), массаж спины и парализованных конечностей (сначала массируют ноги, затем руки, начиная с проксимальных отделов), а также воздействуют на биологически активные точки (БАТ) конечностей.
При легкой и средней степени сотрясения головного мозга массаж следует проводить со второго-третьего дня после травмы в положении больного сидя. Вначале массируют затылок, шею, надплечья, затем спину до нижних углов лопаток, применяя поглаживание, растирание, неглубокое разминание и легкую вибрацию. Заканчивают процедуру поглаживанием от волосистой части головы до мышц надплечья. Продолжительность массажа 5-10 мин. Курс 8-10 процедур.
В первые 3-5 дней при легкой и средней степени сотрясения применяют также криомассаж затылочной области и мышц надплечья. Продолжительность массажа 3-5 мин. Курс 8-10 процедур.
Травмы позвоночника и спинного мозга
Иногда травма позвоночника происходит в положении гиперлордоза, и тогда может произойти разрыв интактного межпозвоночного диска.
Особенно часто травмируется шейный отдел позвоночника при прыжках в неглубокий водоем, когда после удара головой о дно происходит травматический пролапс интактного межпозвоночного диска, вызывающий третраплегию. Дегенеративные изменения неизбежно приводят к грыже межпозвоночных дисков, которая сама по себе не является поводом для жалоб, но вследствие травмы возникает корешковый синдром.
При повреждениях спинного мозга возникают вялые параличи, которые характеризуются атрофией мышц, невозможностью произвольных движений, отсутствием рефлексов и пр. Каждая мышца иннервируется из нескольких сегментов спинного мозга (см. рис. 96), поэтому при его повреждениях или заболеваниях могут быть не только параличи, но и парезы мышц различной степения тяжести в зависимости от распространенности поражения в передних рогах серого вещества спинного мозга.
Клиника течения заболевания зависит от степени поражения спинного мозга и его корешков (см. рис. 122). Так, при травмах верхне-шейного отдела позвоночника возникает спастический тетрапарез конечностей. При нижнешейной и верхнегрудной локализации (С 6 -Т 4) возникает вялый парез рук и спастический парез ног, при грудной локализации - парез ног. При поражении нижне-грудного и поясничного сегментов позвоночника развивается вялый паралич ног. Причиной вялых параличей также может быть повреждение спинного мозга при закрытых переломах позвоночника и его ранениях.
Профилактика развития контрактур суставов средствами массажа, ЛФК, упражнений на растягивание, физио- и гидротерапии, гидрокинезотерапии - главная задача при параличах любого происхождения. В воде облегчается возможность активных движений и уменьшается утомляемость ослабленных мышц. Электростимуляция парализованных мышц проводится игольчатыми электродами с предварительным введением АТФ. Кроме того, включается лечение положением с использованием этапных гипсовых шин (повязок), тейпов, мешочков с песком и пр., а также применяют этапную редрессацию и другие методы.
Своевременное применение необходимых реабилитационных средств позволяет полностью предотвратить развитие контрактур и других деформаций.
Травматическая энцефалопатия - это комплекс морфологических, неврологических и психических нарушений, возникающих в позднем и отдаленном периодах после черепно-мозговой травмы. Характерны астенические и разнообразные вегетососудистые расстройства, нарушения памяти по типу ретроградной амнезии, головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, непереносимость жары, духоты и др.
Повторное возникновение судорожных припадков говорит о развитии травматической эпилепсии. В тяжелых случаях наступает травматическое слабоумие с грубыми нарушениями памяти, снижением уровня личности и т.д.
Комплексное лечение помимо дегидратационной терапии включает применение противосудорожных препаратов, транквилизаторов, ноотропных средств и др. Массаж, ЛГ, прогулки, ходьба на лыжах способствуют улучшению самочувствия больного и препятствуют возникновению состояния декомпенсации.
Методика массажа включает массирование воротниковой области, спины (до нижних углов лопаток), ног, а также воздействие на БАТ тормозным или возбуждающим методом в зависимости от преобладания того или иного симптома. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 10-15 процедур. В год 2-3 курса. При головной боли показан криомассаж № 5.
Больным не разрешается посещать баню (сауну), загорать, принимать гипертермические ванны!
Сосудистая эпилепсия
Возникновение эпилептических припадков при дисцикуля-торной энцефалопатии связано с образованием рубцовых и кистозных изменений в мозговой ткани и регионарной церебральной гипоксией.
В систему реабилитации больных включают ЛФК: общеразвивающие упражнения, дыхательные, на координацию. Исключаются упражнения с натуживанием, с отягощениями, а также с длительными наклонами головы. Лечебная гимнастика выполняется в медленном темпе, без резких движений. Также исключаются плавание, езда на велосипеде, посещение сауны (бани).
Физиотерапия включает электросон, лекарственный электрофорез № 10, оксигенотерапию. Выполняется общий массаж, за исключением ударных приемов. Проводятся трудотерапия на стендах, склеивание коробок, переплетные работы и т.п.
Остеохондроз позвоночника
Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков возникают в результате физиологического нейроэндокринного процесса старения и вследствие изнашивания под влиянием одномоментных травм или повторных микротравм. Наиболее часто остеохондроз возникает у спортсменов, молотобойцев, машинисток, ткачих, шоферов, механизаторов и др.
Скорейшему восстановлению функции позвоночного столба помогают общий массаж, криомассаж, вибрационный массаж, ЛГ (рис. 124), гидрокинезотерапия. Они вызывают глубокую гиперемию, улучшают крово- и лимфоток, оказывают обезболивающее и рассасывающее действие.
Методика массажа. Вначале проводят предварительный массаж спины с использованием приемов поглаживания, неглубокого разминания мышц всей спины. Затем переходят к массажу позвоночного столба, применяя растирание фалангами четырех пальцев, основанием ладони, разминание фалангами первых пальцев, щипцеобразное, ординарное и двойное кольцевое разминание широких мышц спины. Особенно тщательно растирают, разминают БАТ. Приемы растирания и разминания следует чередовать с поглаживанием обеими руками. В заключение проводят активно-пассивные движения, дыхательные упражнения с акцентом на выдохе и сдавливанием грудной клетки 6-8 раз. Продолжительность массажа 10-15 мин. Курс 15-20 процедур.
Рис. 124. Примерный комплекс ЛГ при остеохондрозе позвоночника
Дискогенные радикулиты
Заболевание чаще поражает межпозвоночные диски нижнего отдела позвоночного столба. Объясняется это тем, что поясничный отдел обладает большей подвижностью и подвергается наиболее интенсивным стато-динамическим нагрузкам на мышечно-связочный аппарат. При сдавливании спинномозговых нервных корешков грыжей диска возникают боли. Болевой синдром характеризуется острым развитием. Боли могут возникать утром, после тяжелой физической нагрузки и в некоторых случаях сопровождаются мышечным спазмом. Отмечается некоторое ограничение движений в поясничном отделе позвоночного столба, поясничный дискомфорт.
Показано консервативное лечение. Проводят тракцию на щите с предварительным массажем или прогреванием лампой соллюкс или мануальной терапией. После исчезновения болей - ЛГ в положении лежа, на четвереньках, в коленно-локтевом положении. Темп медленный во избежание возникновения болей. Исключаются упражнения с наклонами в положении стоя.
Задачи массажа: оказать обезболивающее и противовоспалительное действие, способствовать скорейшему восстановлению функции позвоночника.
Методика массажа. Вначале производят поглаживание, легкую вибрацию с целью снять напряжение мышечного тонуса, затем продольное и поперечное разминание широких мышц спины, растирание подушечками пальцев вдоль позвоночного столба. Не следует применять поколачивание, рубление во избежание спазма мускулатуры и усиления болей. После процедуры проводят тракцию на щите или в воде. Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 15-20 процедур.
Пояснично-крестцовые боли при травмах позвоночника возникают, как правило, сразу же после падения, удара и т.д. В легких случаях развивается преходящая люмбалгия с болезненностью в поясничной области. Острая боль может возникать в результате чрезмерного сгибания в пояснично-крестцовом отделе.
ЛГ проводится в положении лежа на спине. Включают упражнения на растяжение седалищного нерва. Подъем ног вверх 5-8 раз; «велосипед» 15-30 с; повороты согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног влево и вправо 8-12 раз; приподнять таз, сделать паузу на счет 5-8, затем принять исходное положение. Последнее упражнение - диафрагмальное дыхание.
Задачи массажа: оказать обезболивающее и противовоспалительное действие, улучшить крово- и лимфоток на поврежденном участке.
Методика массажа. Исходное положение больного - лежа на животе, под голеностопные суставы подложен валик. Применяется плоскостное и обхватывающее поглаживание ладонями обеих рук. Разминание выполняют обеими руками как продольно, так и поперечно, при этом массажные движения производят в восходящем и нисходящем направлениях. Кроме того, используют плоскостное поглаживание первыми пальцами обеих рук в направлении снизу вверх, растирание и разминание подушечками пальцев, основанием ладони вдоль позвоночного столба. Все массажные приемы следует чередовать с поглаживанием. Нельзя применять рубление, поколачивание и интенсивное разминание. В первые дни массаж должен быть щадящим. Продолжительность массажа 8-10 мин. Курс 15-20 процедур.
Люмбаго (прострел) является едва ли не самым частым проявлением боли в поясничной области. Приступообразно развивающиеся острые пронизывающие боли локализуются в мышцах поясницы и люмбо-дорсальной фасции. Заболевание чаще возникает у лиц, занимающихся физическим трудом, у спортсменов и др. при комплексном воздействии напряжения поясничных мышц и переохлаждения. Немаловажную роль играют и хронические инфекции. Боли, как правило, длятся несколько дней, иногда 2-3 недели. Патофизиологически при люмбаго имеет место надрыв мышечных пучков и сухожилий, кровоизлияния в мышцы, последующие явления фибромиозита.
ЛГ (общеразвивающие упражнения, упражнения на растяжение и дыхательные упражнения) выполняются в положении лежа и коленно-локтевом. Темп медленный. Показаны тракция на щите и баночный массаж.
Методика массажа. Вначале проводят предварительный массаж всех мышц спины, затем поглаживание, растирание и неглубокое разминание мышц поясничной области. Профессор С.А. Флеров рекомендует проводить массаж нижнего подчревного симпатического сплетения в нижней части живота, в месте буфуркации брюшной аорты. Наблюдения показывают, что проведение массажа по методике С.А. Флерова снимает боли. В остром периоде показан криомассаж № 3.
Пояснично-крестцовый радикулит
По мнению большинства авторов, заболевание обусловлено преимущественно врожденными или приобретенными изменениями позвоночного столба и его связочного аппарата. Развитию болезни способствуют значительное и длительное физическое напряжение, травмы, неблагоприятные микроклиматические условия, инфекции.
Боль при радикулите может быть острой или тупой. Она локализуется в пояснично-крестцовой области, обычно на одной стороне, иррадиирует в ягодицу, заднюю поверхность бедра, наружную поверхность голени, иногда сочетается с онемением, парестезиями. Часто обнаруживаются гиперест
Восстановление нарушенных функций головного и спинного мозга методом физических упражнений представляет собой лечебно-воспитательный процесс, предусматривающий сознательное и (насколько возможно) активное участие больного. Физические упражнения, сочетающиеся с психотерапевтическим воздействием, направлены прежде всего на повышение общего жизненного тонуса, что создает благоприятные предпосылки для восстановления и компенсации утраченных функций. Под влиянием систематической тренировки улучшается функция периферических рецепторов и нервных проводящих путей. Афферентные импульсы влияют на характер и направление потоков нервных возбуждений, возникающих в головном мозге, которые стимулируют развитие нарушенных двигательных функций.
Таким образом, как пассивные, так и активные движения содействуют восстановлению всех звеньев рефлекторной дуги и условнорефлекторных связей.
При комплексном лечении больных после травм и заболеваний центральной нервной системы в условиях стационара применяются главным образом лечебная гимнастика и лечебная ходьба. В санаторно-курортных условиях, кроме того, используются простейшие спортивные упражнения и элементы игр.
В специальной литературе имеются исчерпывающие классификации и систематизации всех лечебных упражнений и оптимальные сроки их применения, которые являются основой лечебного процесса (М.М.Круглый, 1957; В. Н. Мошков, 1959, 1972; В. Л. Найдин, 1972; и др.).
Задачами ЛФК при заболеваниях центральной нервной системы и травмах являются:
- активизация жизненно важных функций организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.);
- профилактика развития двигательных и других осложнений (контрактур, тугоподвижности в суставах, пролежней, застойной пневмонии и др.);
- восстановление утраченных функций, создание временных или постоянных компенсаций;
- восстановление навыков ходьбы, захватов предметов и т. п.;
- поднятие общего тонуса организма и улучшение психического состояния больного.
Эффективность направленной лечебной физической культуры во многом определяется четкостью поставленных задач на каждом этапе восстановительного периода.
При лечении последствий очаговых поражений мозга используются: лечение положением, лечебная гимнастика, массаж. Эти средства необходимы как для истинного восстановления функций, так и для компенсации двигательных нарушений.
Лечение положением осуществляется следующим образом. Разогнутую в локтевом суставе руку отводят от туловища, до угла 90°, поворачивая плечо кнаружи, а предплечье ладонью вверх (рис. 75 ), пальцы выпрямляют и удерживают с помощью валика с песком, который помещают на ладони, устанавливая большой палец в отведении и оппозиции к остальным. В таком положении укладывают руку на специальную плоскость или стул, стоящий рядом с кроватью. Иногда для этой цели применяются специальные шины. При лечении контрактур нижних конечностей по наружной стороне больной ноги укладывают длинный мешок с песком или помещают ногу в специальную противоротационную шину, чтобы ограничить наружную ротацию бедра; под колено подкладывают маленький валик, предупреждающий переразгибание коленного сустава; для всей стопы, включая пальцы, создают упор и устанавливают ее, несколько пронируя, под углом 90° к голени.
Рис. 75. Лечение положением пораженной руки.
При спастических параличах лечение положением продолжается 15-45 мин. При вялых параличах и парезах сеанс лечения положением во избежание увеличения мышечной напряженности может быть достаточно длительным - до 3-4 час. В этих случаях он предусматривает среднефизиологическое положение конечностей, чтобы ослабленные мышцы не испытывали излишнего растяжения, а суставы не подвергались деформации. Желательно в течение дня проводить несколько сеансов лечения положением, чередуя их с лечебной гимнастикой, массажем и физиотерапевтическими процедурами.
Чтобы избежать неприятных последствий лечения положением, следует определять тоническое состояние мышечных групп и подвижность в суставах после снятия фиксации. Не рекомендуется допускать увеличения спастичности или ригидности мышц по сравнению с исходными, а также гипостатических отеков, жалоб на боли и онемение, появления тугоподвижности. Такие симптомы указывают на чрезмерность растяжения, неправильность фиксации или передозировку по времени. Все названные методические приемы лечения положением носят локальный характер и преследуют специальные цели.
