Алгоритм неотложной помощи при гипергликемической коме. Гипергликемическая и гипогликемическая кома Осложнения гипергликемической комы

Гипергликемическая кома (синоним: диабетическая кома) – это крайне тяжелое состояние при сахарном диабете, когда в результате недостатка инсулина повышается концентрация глюкозы в крови . При этом организм не может утилизировать глюкозу, накапливающуюся в крови, что приводит к голоданию периферических тканей и органов, испытывающих острый недостаток в глюкозе.

В отличие от гипогликемической комы , гипергликемическая кома связана не с нехваткой глюкозы, а с недостатком инсулина , помогающего усваивать глюкозу, и это надо помнить. Гипергликемическая кома развивается медленно, постепенно (в течение суток и гораздо дольше). Стоит обращать внимание на признаки гипергликемической комы :

• Развивается головная боль, головокружение;
• Снижается аппетит;
• Возникает чувство тошноты;
• Нарастают симптомы диспептических расстройств ЖКТ ;
• Постоянная жажда, сопровождающаяся сухостью во рту (человек начинает много и регулярно пить воду);
• Кожа сухая и теплая без потливости;
• Изо рта ощущается запах ацетона;
• Давление снижается, пульс слабый;
• Учащается мочеиспускание;
• При надавливании на глазные яблоки ощущается, как нарушена их упругость;
• Постепенно развивается апатия, забывчивость, сонливость;
• Затем человек впадает в бессознательное состояние.

Первая доврачебная помощь при гипергликемической коме :

• Вызвать бригаду скорой помощи,
• Больному придать лежачее положение,
• Освободить грудную клетку от стесняющей одежды,
• Следить за тем, чтобы язык не западал,
• Ввести инсулин короткого действия ,
• Контролировать давление и по необходимости (при сильно сниженном давлении) принимать препараты для повышения давления;
• Обильное питье.

Причины развития гипергликемической комы :

• Недостаточная дозировка инсулина при лечении сахарного диабета,
• Пропущенная инъекция инсулина,
• Нарушена диета при сахарном диабете,
• Просроченный или замороженный инсулин,
• Заболевания поджелудочной железы и другие состояния, снижающие продукцию инсулина и повышающие уровень глюкозы в крови.

Гипергликемическая кома опасна тем, что приведет к летальному исходу на фоне снижающегося давления, нарушения дыхательной и сердечной функций. Поэтому неотложные мероприятия (инъекцию инсулина короткого действия) надо проводить экстренно. Лечение гипергликемической комы проводят в стационаре под надзором квалифицированного персонала.

Больных с декомпенсацией III степени, в состоянии прекомы и комы необходимо госпитализировать.

Лечебные, мероприятия при диабетической коме направлены на

• устранение недостатка инсулина,
• борьбу с дегидратацией,
• со сдвигом в водно-солевом обмене,
• коррекцию нарушений всех видов обмена.

Больного следует вывести из коматозного состояния не позднее чем через 6 ч с момента потери сознания во избежание необратимых изменений в коре большого мозга и других органах и системах.

Для устранения недостатка инсулина используют быстродействующий кристаллический (простой) инсулин, первоначальная доза которого зависит от уровня гликемии, степени выраженности кетоацидоза, количества инсулина, применяемого до развития комы и введенного на предшествующих этапах госпитализации, возраста больного.

В большинстве случаев рекомендуется начинать лечение с введения 100-200 ЕД инсулина (половину дозы внутривенно, половину подкожно). Затем, если гликемия снижается, каждые 2-3 ч больным вводят 24-30 ЕД инсулина, суточная доза - 300-600 ЕД.

Если через 2-3 ч после введения первой дозы гликемия снижается менее чем на 25 %, инсулин вводят повторно в первоначальной дозе; если гликемия снизилась более чем на 25 %, вводят половину дозы.

В дальнейшем инсулин вводят подкожно; во избежание гипогликемии и гипокалиемии вводить инсулин в очень больших дозах не следует.

Однако при гипергликемической коме потребность в инсулине с инсулинорезистентностью увеличивается в 2-3 раза по сравнению с потребностью инсулине в период компенсации сахарного диабета. Инсулинорезистентность в период прекомы и комы объясняется повышением уровня и активности контринсулярных гормонов и негормональных антагонистов инсулина:

1) повышением содержания СТГ, глюкокортикоидов и кахетоламинов;
2) повышением расщепления инсулина активированными катепсинами;
3) повышением содержания кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) и фактора Филда.

Если неизвестно исходное количество инсулина, применяемого до развития комы или введенного на предшествующих этапах госпитализации, то во избежание его передозировки первоначальную дозу инсулина и дозы при повторных введениях можно рассчитать в единицах действия, равных удвоенному числу миллимолей, характеризующих содержание сахара в крови. Например, при содержании сахара 44,3 ммоль/л доза инсулина должна равняться 88 ЕД.

При диабетической коме у больных сахарным диабетом пожилого возраста, сочетающимся с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС с хронической или острой коронарной недостаточностью, гипертоническая болезнь II-III стадии с нарушением мозгового кровообращения), вводить инсулин в больших дозах не показано в связи с опасностью дальнейших сердечно-сосудистых расстройств из-за резкого снижения уровня сахара. В этих случаях первоначальная доза инсулина должна составлять не более 80-100 ЕД суммарно (внутривенно и подкожно) с последующим подкожным введением инсулина (24-50 ЕД) каждые 2-3 ч в зависимости от уровня гликемии.

В последние годы появились сообщения о возможности плавного и надежного снижения уровня гликемии путем внутривенного капельного введения инсулина в малых дозах (0,1 ЕД на 1 кг массы тела больного в 1 ч) в комплексе с регидратационной терапией (Ю. М. Михайлов с соавт., 1983).

Для устранения токсикоза и эксикоза внутривенно капельно вводят раствор Рингера или изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 0,5-1-2 л/ч в зависимости от степени дегидратации. Во избежание гиперхлоремии, особенно у больных со сниженной функцией почек, лучше использовать раствор, содержащий 5,85 г натрия хлорида и 3,6 г натрия лактата на 1 л дистиллированной воды (Е. А. Васюкова, Г. С. Зефирова, 1978). Суммарно вводят до 5-6 л жидкости в сутки. Больным с сердечно-сосудистыми расстройствами во избежание лево-желудочковой недостаточности, вводят не более 2--3 л в сутки. При снижении уровня гликемии до 14,0-16,8 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор глюкозы (из расчета 0,4-1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина). Для лечения гипергликемической комы, предотвращения перехода ее в гипогликемическую необходимо вводить в достаточном количестве углеводы. Когда к больному возвращается сознание, дают сладкий чай.

Регидратационная терапия, как правило, сопровождается нарастающей гипокалиемией, поэтому обязательно внутривенно вводить калия хлорид (из расчета 1,5-2 г на 1 л жидкости). Различают ранний и поздний гипокалиемический синдром. Ранний обусловлен разрушением клеток с потерей калия при одновременном калийурезе; поздний является постацидозным. Введение калия начинают спустя 3-6 ч после начала лечения, ибо в первые часы обычно бывает гиперкалиемия. Для устранения гипокалиемии вливают 10% раствор калия хлорида (3-6 г в сутки) или 20 мл панангина внутривенно 2 раза в сутки.

Для устранения ацидоза назначают 4-5 % раствор натрия бикарбоната, а также теплые содовые клизмы (300 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната). Кроме того, можно ввести инсулин.

В случае неукротимой рвоты по возможности промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида, или 1 % раствором натрия гидрокарбоната, или, наконец, теплой водой с 10 мл 10 % раствора натрия хлорида. С целью восполнения белков и коррекции стойко пониженного АД внутривенно вводят плазму (200-300 мл), а также цельную кровь, гемодез, декстран и другие кровезаменители. Мезатон и норадреналин менее эффективны, ибо гипотония обусловлена в этом случае гиповолемией. Целесообразно ввести 2 мл ДОКСА внутримышечно.

В капельницу добавляют строфантин (0,3-0,5-1 мл 0,05 % раствора) или коргликон (1 мл 0,06 % раствора), а для улучшения окислительных процессов - кокарбоксилазу (0,1-0,2 г), аскорбиновую кислоту (5 мл 5 % раствора), пиридоксина гидрохлорид (1-2 мл 5% раствора) и цианокобаламин (200у), глютаминовую кислоту (до 3 г в сутки).

Для уменьшения кетогенеза используют метионин (0,5 г 3 раза в сутки). Выведение из комы способствует улучшению функции почек, выделению кетоновых тел. Введение жидкостей восстанавливает почечный кровоток. Если с помощью регидратационной терапии диурез не восстанавливается, назначают гемодиализ.

Большое значение имеет питание больных. В первые сутки с момента восстановления сознания дают полноценные легкоусвояемые углеводы- мед, варенье, мусс, 5% раствор глюкозы, манную кашу, обильное питье. Обязательно назначают калийсодержащие соки - апельсиновый, яблочный, томатный и др. и щелочные воды (для уменьшения ацидоза). На вторые сутки к рациону добавляют картофельное или яблочное пюре, овсяную кашу, обезжиренный творог, молоко, кефир. В течение 7-10 дней запрещается употреблять жиры, ограничивают животные белки. На третий день добавляют мясной бульон, протертое мясо.

Лечение больного диабетической комой можно представить в виде схемы.

Схема выведения больного из гипергликемической комы

Немедленное внутривенное введение инсулина 50-100 ЕД + 50-100 ЕД подкожно; оксигенотерапия; сердечно-сосудистые средства (коргликон или строфантин, кордиамин, мезатон); струйно внутривенно 150-300 мл раствора Рингера

- Через 1 ч

Внутривенно капельно - 0,5-1,5 л 0,85% раствора натрия хлорида в сочетании с витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой (100 мл)

- Через 2 ч (с момента выведения из комы)

Если уровень гликемии равен исходному, инсулин вводят в первоначальной дозе; при снижении гликемии на 25 % и более от исходного уровня вводят 50 % первоначальной дозы инсулина; параллельно вводят 150-300 мл 3-4 % раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно и изотонический раствор натрия хлорида до 4-5 л в сутки со скоростью 250-300 мл/ч; при снижении гликемии до 14- 16 ммоль/л - 0,5-1 л 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; 20 мл панангина или 3-6 мл 10 % раствора калия хлорида.

Под контролем гликемии каждые 2-3 ч повторно вводят инсулин по 20-30 ЕД подкожно (суточная доза - 300-600 ЕД); 4 раза в сутки 4 % раствор натрия бикарбоната ректально.

Прогноз при гипергликемической коме серьезный, летальность составляет от 8 до 40 % в зависимости от возраста больного, наличия сердечно-сосудистых и других заболеваний, глубины коматозного состояния и своевременности лечебных мероприятий.

Профилактика гипергликемической комы включает раннюю диагностику сахарного диабета, постоянное лечение и диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом, исследование сахара крови и мочи 1 раз в 10-14 дней.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Жизненно опасное осложнение сахарного диабета, при котором происходит резкий скачок сахара в крови в сторону увеличения, называется гипергликемическая кома. Патология чаще прогрессирует при сахарном диабете 1 типа, однако в запущенных случаях получить осложнение могут диабетики, у которых диагностирован 2 тип. В случае развития признаков гипрегликемической комы и резкого ухудшения самочувствия, немаловажной считается доврачебная помощь, правильное оказание которой спасет здоровье и жизнь больному.

Причины патологии

Гипергликемическое состояние чаще всего развивается у больных с запущенной и осложненной формой сахарного диабета, при этом заболевание длится довольно продолжительное время. В таком случае зачастую этиология и патогенез развития такого состояния неизвестны, больной рискует получить опасные осложнения, вплоть до летального исхода. Другими причинами, из-за которых развивается кома, являются:

Сахар снижается мгновенно! Диабет со временем может привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются...

• несбалансированный рацион;
• продолжительные перерывы между трапезами;
• чрезмерные физические перенагрузки;
• обезвоживание организма;
• нарушение работы органов пищеварения;

Если человеку поставили диагноз «сахарный диабет», он должен иметь понятие о том, что из-за несоблюдения правил и предписаний доктора возникает диабетическая кома. При этом существует не только гипергликемическая, но и гипогликемическая кома, причины развития которой прямо противоположны - сахар в крови у больного падает ниже жизненно допустимых пределов.

Разновидности

Патологии характерно то, что она имеет 3 стадии развития. Ниже приведена сравнительная таблица, изучив которую можно сориентироваться в случае резкого ухудшения самочувствия близкого, болеющего сахарным диабетом:

Существует транзиторная гипергликемия, которая возникает при злоупотреблении углеводосодержащими продуктами и сахаром. Проявляется даже у людей, не болеющих сахарным диабетом.

Механизм развития криза

Гипергликемический криз развивается в таком порядке:

1. Гормон не проникает в плазму, тогда глюкоза не в состоянии адекватно усваиваться на клеточном уровне.
2. Хотя питание налажено, но сахар неадекватно воспринимается организмом, из-за недостатка глюкозы подключается печень, которая дополнительно продуцирует излишнюю глюкозу.
3. Из-за повышенной активности печени в плазме концентрируются кетоновые тела, которые не в состоянии своевременно перерабатываться организмом.

Затем резкий рост глюкозы в плазме провоцирует гипергликемическую кому, а если растет уровень кетоновых тел, при этом показатели сахара отстают по количеству, развивается кома кетоацидотическая. Смотря какой у больного обмен веществ, а также что за продукты он употребляет, помимо глюкозы, в плазме могут увеличиваться продукты метаболизма, которые неполноценно окислились. В этом случае наступает гиперсомолярная или гиперлактацидемическая комы. Все эти состояния - осложнения гипергликемической комы, которая связана с нарушением метаболических процессов. Такое состояние небезопасно, при приступе требуется первая медицинская помощь.

Симптомы патологии

Гипергликемический синдром проявляется не сразу, определить начало патологии и различить клинические симптомы самостоятельно не всегда удается. Однако признаки постепенно становятся более явными, больного беспокоят:

• Интоксикация организма, при которой человека мучают сильные головные боли, слабость, повышенная утомляемость.
• Сильное чувство жажды и сухость слизистых ротовой полости.
• Учащаются позывы к мочеиспусканию.
• Кожные покровы иссушаются, зудят.
• Мучает сильная тошнота с приступами рвоты.

Если у человека наблюдается хотя бы пара из перечисленных симптомов, важно сразу же измерить показатель глюкозы. Если у больного прекома - состояние, которое предшествует истинной коме, уровень сахара будет превышать 33-35 ммоль/л, беспокоят симптомы:

• анурия;
• неконтролируемая рвота;
• запах ацетона из полости рта;
• боль в животе;
• расстройство стула;
• спутанность сознания;
• понижение температурных показателей.

После таких признаков у больного наступает истинная гипергликемическая кома. Больной полностью без сознания, реакция на внешние раздражители отсутствует. Если организм молодой, а оказание неотложной помощи было современным, то бессознательное состояние длится в среднем до 3-х дней, при тяжелом течении и неадекватном реагировании человек зачастую умирает в течение суток.

Особенности у детей

У ребенка коматозное состояние наступает уже при показателях сахара в пределах 12 ммоль/л. Основные причины состояния те же, что и у взрослых - неправильная дозировка, нарушение питания, длительные перерывы между приемами пищи. Однако из-за нарушения диеты дети страдают чаще. Ребенок пока не осознает всей опасности патологии, поэтому без ведома родителей может съесть сладостей больше положенного, а это уже несет опасность и приводит к осложнениям.

Нередко гипергликемическая кома у детей развивается в связи с нарушением установленной дозировки инсулина. Например, кроха заболел простудным заболеванием, но родитель не сообщил врачу и принялся лечить малыша самостоятельно. Однако не все родители в курсе, что противопростудные и отхаркивающие детские препараты в больших дозах содержат сахар, соответственно, должна быть скорректирована дозировка инсулина. Все это приводит к осложнениям и последствиям. Неотложка должна быть вызвана в обязательном порядке, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы:

• нарушение общего самочувствия, при котором малыш вялый, сонливый, отказывается от еды;
• учащение позывов к мочеиспусканию;
• нарушение пищеварения, расстройство желудка;
• шок и дезориентация;
• заторможенность рефлексов;
• синюшный оттенок кожи губ;
• темный налет на языке.

Неотложная помощь при гипергликемической коме

Если близкие наблюдают у больного сахарным диабетом такие признаки, надо уметь оказать доврачебную первую помощь. Если больной не потерял сознания, он все понимает, то он окажет необходимую помощь сам себе, так как в больнице диабетиков обучают основными приемам, помогающим нормализовать состояние. В этом случае важно ввести рассчитанную дозу инсулина. При бессознательном состоянии все необходимые манипуляции проводятся посторонними. Здесь важно не навредить, и в то же время не дать больному умереть, дождавшись приезда врачей. В таком состоянии алгоритм действий таков:

1. Определить и измерить пульс.
2. Осмотреть ротовую полость, убедиться, что дыхание не нарушено.
3. Положить пострадавшего набок, чтобы предотвратить попадание в трахею рвотных масс.

Больные диабетом знают, как важно соблюдать предписанный врачом режим питания и лечения. В противном случае резкие скачки сахара в крови могут привести к серьезным осложнениям, одним из которых является гипергликемическая кома.

Гипергликемической комой называется критическое состояние больного диабетом, при котором наступает полная потеря сознания.

Развитие этого состояния напрямую зависит от течения заболевания. Развитию гипергликемической комы предшествует длительная концентрация глюкозы в крови и стремительное нарастание нехватки инсулина. В результате наблюдается серьезное нарушение обмена веществ, результатом которого становится потеря рассудка и кома.

Под гипогликемической комой понимают состояние, вызванное избытком инсулина в организме больного диабетом.

Развитие

Кома развивается постепенно. От первых симптомов недомогания до коматозного состояния больного может пройти от нескольких часов до нескольких недель. Это зависит от того, насколько высок уровень концентрации сахара в крови и как долго сахар держится на высоком уровне.

Первыми симптомами, сигнализирующими о постепенном развитии комы, являются:

• ноющая головная боль, нарастающая со временем;
• симптомы отравления;
• нервное расстройство – чувство беспокойства или апатия;
• упадок сил;
• возрастающая жажда.

В результате комы происходит сильная и стремительная интоксикация всей нервной системы, поэтому это состояние часто характеризуется нервными расстройствами, вплоть до потери рассудка.

Если ничего не предпринять, после обнаружения первых симптомов, состояние больного будет усугубляется. Непосредственно перед впадением в коматозное состояние, дыхание пациента приобретает отчетливый запах ацетона, каждый вдох дается с усилием.

Причины развития болезни

Гипергликемическая кома развивается по следующим причинам:

• выявления диабета тогда, когда заболевание уже носит тяжелый характер;
• нарушение режима питания;
• неправильная дозировка и несвоевременные инъекции;
• нервные расстройства;
• перенесенные тяжелые инфекционные заболевания.

Это состояние характерно для диабета 1 типа, при котором наблюдается острая инсулиновая недостаточность. У больных диабетом 2 типа такая кома встречается очень редко, при сильно повышенной концентрации сахара в крови.

Как распознать кому?

Гипергликемическая кома может привести к летальному исходу, поэтому очень важно вовремя распознать симптомы. Своевременное определение проблемы и обращение к врачу могут спасти жизнь пациента. Для этого необходимо знать, что такое гликемическая кома и какие симптомы характерны для этого заболевания.

Помимо перечисленных выше симптомов, которые появляются постепенно на начальной стадии заболевания, у больного можно заметить покраснение кожи лица. Пациенты часто жалуются на сухость глаз и слизистой рта.

Еще один характерный симптом – кожа лица становится чрезмерно мягкой, кожа теряет эластичность, а лицо одутловатое. Если изучить язык больного, можно заметить коричневатый налет.

Перед комой наблюдается учащенный пульс, низкое давление и низкая температура тела.

Отличительные особенности

Гипогликемическое состояние развивается очень стремительно. От появления первых симптомов до потери сознания проходят считанные минуты. Это состояние характеризуется следующими симптомами:

• учащенное сердцебиение;
• повышение потоотделения;
• сильное чувство голода;
• мигрень;
• судороги и дрожь в конечностях;
• прерывистое дыхание.

Гипогликемическая кома может быть вызвана чрезмерной нагрузкой на организм в результате занятий спортом, намеренным снижением потребляемых углеводов или большой дозой инсулина.

Гипо и гипергликемическая диабетическая кома при отсутствии лечения приводят к летальному исходу.

Оказание первой помощи

Если внезапно развилась гипергликемическая кома неотложная помощь может спасти жизнь пациенту. Как правило, больные диабетом сами знают симптомы надвигающейся комы и способны предупредить окружающих или вызвать врача.

Однако если внезапно началась гипергликемическая кома, следует помнить, что неотложная помощь может спасти жизнь человеку, в этом поможет следующий алгоритм действий:

• помочь больному сделать инъекцию инсулина;
• если пациент потерял сознание, следует положить его на бок;
• обязательно нужно вызвать врача;
• следить за тем как пациент дышит;
• контролировать биение пульса.

Больше в домашних условиях ничего сделать не получится, если пациент уже потерял сознание. Остается только следить, чтобы больной случайно не задохнулся из-за запавшего языка и ждать приезда бригады неотложной помощи.

Следует помнить, что одним из симптомов диабетической комы является нарушение функции мозга. Это может сопровождаться бессвязной речью больного до того, как он потеряет сознание. Часто случается так, что пациент по какой-то причине не хочет вызывать врача и пытается заверить окружающих, что он знает, что делать. В этом случае необходимо позвонить в больницу, вопреки всем заверениям пациента.

Первая помощь в случае гипогликемического состояния практически идентична помощи при гипергликемической коме. Единственное, что следует помнить – в случае гипогликемии нельзя вводить инсулин до приезда врача.

Если в семье есть больной диабетом, важно запомнить алгоритм оказания скорой помощи и всегда держать под рукой номер телефона лечащего врача.

Лечение в больнице

Никакая неотложная помощь в домашних условиях при гипергликемической коме не способна заменить квалифицированное лечение в больнице. После того, как пациенту стало плохо, первым делом следует вызвать врача.

Пациент будет помещен в клинику на некоторое время, необходимое для наблюдения за его состоянием. Лечение диабетической гипергликемической комы направлено в первую очередь на снижение уровня сахара в крови. При своевременном обращении в клинику, лечение будет состоять из следующих мероприятий:

• применение препаратов для снижения уровня сахара;
• применение «коротких» инъекций гормона инсулина;
• ликвидация причины развития состояния;
• восполнение потери жидкости организмом.

Такие меры помогут купировать предкоматозное состояние и избежать негативных последствий.

Если же обращение к врачу произошло позже, тогда, когда человек уже впал в кому, лечение может занять долгое время и никто не сможет гарантировать успешный исход. Если больной находится в бессознательном состоянии, лечение включается искусственную вентиляцию легких и зондирование желудка. Контроль уровня сахара проводится ежечасно, совместно с инсулиновыми инъекциями.

Как избежать опасности?

Избежать развития диабетической комы поможет четкое следование рекомендациям лечащего врача.

1. Не допускать недостатка или избытка инсулина в организме.
2. Придерживаться рекомендованных правил питания.
3. Не перенапрягаться, физическая нагрузка должна быть щадящей.
4. Не допускать сильного повышения уровня сахара в крови.

При появлении каких-либо симптомов необходимо сразу же обратится к врачу, не откладывая и не пытаясь самостоятельно купировать это состояние. Своевременное квалифицированное лечение поможет избежать главного осложнения гипергликемии – слабоумия, которое возникает из-за поражения нервной системы организма.

Диабет накладывает определенный отпечаток на привычки человека. Если смирится с этим состоянием и не игнорировать рекомендации врача, диабет станет не приговором, а особенностью образа жизни. Жить с диабетом можно, главное – тщательно относится к собственному здоровью.