Лучевая терапия рак пищевода неоперабельный противопоказания. Рак пищевода (противопоказания к лучевой терапии)

При опухолях, переходящих на кардиальный отдел желудка, проводят облучение двумя противолежащими полями, расположенными за пределами позвоночника. Опыт ведущих онкологических лечебных учреждений показал, что предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений, ни послеоперационной смертности, а пятилетняя выживаемость возрастает на 10 — 15% по сравнению с таковой при чисто хирургическом методе.

При неоперабельных формах рака пищевода показана лучевая терапия, в частности дистанционная гамма-терапия и облучение тормозным излучением с энергией 2 — 25 МэВ. Дистанционная гамма-терапия, одна или в сочетании с внутриполостным методом, показана при любой локализации процесса; в верхней, средней или нижней трети пищевода. Применение тормозного излучения более целесообразно при опухолях средней и нижней третей пищевода.

Противопоказанием к лучевой терапии рака пищевода являются бронхопищеводные свищи, медиастиниты, кахексия, не связанная с голоданием больного, отдаленные метастазы. При истощении и обезвоживании вследствие сужения или полной непроходимости пищевода показана гастростомия, после которой можно проводить лучевое лечение. Условия облучения зависят от размеров и локализации опухоли.

При облучении рака верхней трети пищевода вследствие топографических особенностей трудно создать такие условия, при которых в зону максимальной дозы не был бы включен позвоночник со спинным мозгом, а при лучевой терапии опухолей, расположенных на уровне VI — IX грудных позвонков — не только позвоночник, но сердце и легкие. Дозы, вызывающие лучевые повреждения спинного мозга, не превышают 3000 — 4000 рад, а у части больных они снижаются до 2000 рад, особенно при крупном фракционировании.

Органические изменения сердечной мышцы развиваются при дозе 5000 рад. Симптомы поражения спинного мозга выявляются не сразу после облучения, а лишь спустя 8 — 18 мес. Нарушения функции сердца выявляются во время и вскоре после лучевой терапии и потому лучше поддаются учету.

«Лучевая терапия злокачественных опухолей»,
А.В.Козлова

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

• хирургический;
• лучевой;
• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
• комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.

При выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции.

Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:

• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы.

При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства - шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.

Паллиативная операция - наложение гастростомы - выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.

Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможны лишь у 10-15% из числа заболевших. У неоперированных больных, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода.

Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются:

• наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода,
• острый медиастинит,
• прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты,
• распад опухоли с признаками кровотечения,
• активный туберкулез легких,
• сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,
• раковая кахексия.

Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:

• наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,
• предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.

Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.

В объем облучения включаются первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.

При поражении верхней и (или) средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.

При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.

Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная за I этап лечения - 36-40 Гр, за II этап - 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.

Химиолучевая терапия

Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель.

В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме:

• цисплатин - 75-100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и
• 5-фторурацил - 750-1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни.

В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.

Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостатов и радиоактивных источников (remote afterloading) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.

Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения пять лет живут в среднем 20-25% больных.

Показатели пятилетней выживаемости зависят от стадии заболевания:

• при Т1 она составляет 48%,
• Т2 - 43%,
• ТЗ - 34% и
• Т4 - 25%.

Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели пятилетней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению.

Органы пищеварительной системы – одно из основных мест локализации патологических злокачественных новообразований.

При этом рак пищевода – самый распространенный диагноз, составляющий порядка 90% от числа всех выявленных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Заболевание отличается относительно медленным прогрессированием. Что это за аномалия, а главное – каковы методы ее устранения?

Рак пищевода – это атипичная мутация клеток отдела, вызывающая появление в его тканях раковых новообразований. В основном, имеет плоскоклеточную структуру. При несвоевременно проведенной терапии характеризуется крайней агрессивностью и неблагоприятным жизненным прогнозом.

В большинстве случаев, от момента диагностирования заболевания до летального исхода, в случае позднего его обнаружения, проходит около полугода. При выявлении патологии на стадии ее формирования у пациента есть все шансы на преодоление 5 – 6 летнего порога выживаемости.

Примечательно, что мужчины болеют раком пищевода в три раза чаще, чем женщины. Пик поражения приходится на старшую возрастную группу – от 70 лет.

Что может медицина?

Лечение патологии определяется стадией и степенью поражения органа, а также общим физическим состоянием пациента в целом, и в основном, включает в себя оперативные способы вмешательства, химиотерапию и лучевое воздействие.

Положительная динамика при этом достигается в единичных случаях – исключение составляют больные с ограниченными поражениями. Определяют несколько направлений лечения:

основное – предполагает радикальное или щадящее (в зависимости от анамнеза) хирургическое вмешательство. Несмотря на большое количество методик, считается основным и наиболее результативным вариантом борьбы с раком пищевода.

После операции проводят курс воздействия лучевыми потоками или прием цитостатических препаратов. Принципом основного направления лечения является максимальное подавление деятельности раковых клеток и устранение очага поражения.

Цель – полное или частичное излечение пациента и приближение условий его жизни к средне комфортным;

паллиативное – применимо пациентам с противопоказаниями к хирургическому воздействию либо в случае неоперабельности данной формы рака. Может дать выраженный эффект при комплексном подборе консервативных способов подавления деятельности раковых клеток, минуя попытку ампутации места первичной локализации новообразования.

При грамотно подобранной схеме терапии возможны продолжительные клинические улучшения, повышающие качество жизни и продлевающие ее сроки;

поддерживающее – к данному способу воздействия на опухоль относят консервативные методы лечения. Назначается на стадиях активного прогрессирования, когда операция уже не принесет положительного результата и рост аномалии практически неконтролируем.

Курсовое назначение приема химиотерапевтических препаратов замедлит распространение опухоли на соседние ткани, снизит скорость метастазирования, а облучение купирует развитие вторичного рака и замедлит атипичные процессы клеточного озлокачествлевания.

Кроме того, поддерживающее лечение основной целью ставит снижение симптоматических проявлений болезни, которые на завершающих стадиях достаточно выражены и сложно переносятся пациентом.

Прием обезболивающих препаратов поможет человеку справиться с болевым синдромом, а препараты направленного спектра действия — несколько продлят ему жизнь.

Хирургическое вмешательство

Для эффективного результата в процессе оперативного вмешательства необходима радикальная резекция общим блоком, включающая ампутацию самой опухоли на уровне тканей, сохранивших свою структурную целостность и не подвергшихся клеточной мутации.

А также всех лимфатических узловых соединений, которые потенциально могут быть поражены раковыми формированиями. Кроме того, показано удаление проксимальной части желудка, в котором содержится дистальный путь оттока лимфатической жидкости.

Методика предполагает дополнительную мобилизацию желудочного отдела по направлению верха с последующим формированием анастомоза, и общей мобилизации толстого и тонкого кишечника.

Обязательным действием при проведении резекции пищевода является лимфодиссекция – не менее чем сразу в двух полостях лимфатического метастазирования. В основном – это подчелюстные лимфоузлы.

Пиропластика, применяемая в процессе манипуляции, даст возможность дренировать желудок. Эти процедуры относятся к крайне сложным, и возрастной фактор играет не в пользу пациента. Отсюда – риск осложнений и развития внутренних воспалений мягких тканей.

К послеоперационным осложнениям относят развитие свищей, недостаточную функциональность анастомоза, желчный рефлекс, провоцирующий сильную боль за грудной зоной, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность. Летальный исход происходит в 10% случаев.

Химиотерапия

Опухоли, поражающие отдел пищевода, характеризуются низкой степенью чувствительности к поражающему действию химических компонентов, содержащихся в противораковых препаратах.

По данной причине способ лечения применяется только комплексно, при этом его эффективность в деле уменьшения величины опухоли – порядка 10 – 30%. Стоит отметить, что степень положительной динамики не зависит от наименования выбранного препарата – их поражающая способность воздействовать на аномалию практически идентична.

При данном виде рака назначают комбинированные схемы приема лекарственных средств. В основном, это Цисплатин и 5-флюороурацил, а так же их производные – Доксорубицин, Блеомицин, Митомицин, Виндесин. Именно они более других адаптированы на устранение активных плоскоклеточных формирований.

Система лечения основана на комплексном сочетании с лучевой терапией, которая предшествует курсу приема химиопрепаратов.

В зависимости от клинической картины прогрессирования заболевания, пациенту назначают от 4 до 6 курсов, каждый их которых имеет 21 дневный перерыв, после чего выбранная схема приема цитостатиков повторяется. При комплексном применении результативность способа – до 40%.

Основное осложнение после такого лечения – чрезмерная токсикация организма, вызванная продуктами опухолевого распада, а так же негативным действием на организм человека самих препаратов. Чаще всего пациента преследуют: тошнота, приступы рвоты, слабость, патологии крови, дисфункция печени.

Лучевая терапия

Лучевое лечение опухоли пищевода, когда операция противопоказана, по-прежнему считается наиболее результативным вариантом терапии больных с данным диагнозом и характеризуется как паллиативное.

Современные методики и инновационное оборудование помогают повысить эффективность воздействия лучевых потоков путем их точечной подачи к месту локализации опухоли, что позволило снизить симптоматические проявления заболевания в среднем на 35%.

Особенно стойкую положительную динамику дает внутриполостной облучающий метод . Суть технологии стоит во введении специального тонкого зондирующего устройства в просвет отдела так, чтобы кобальтовый наконечник, источающий радиоактивные волновые колебания, фиксировался на уровне очага формирования новообразования.

Облучающие устройства ставят по периметру границ патологии и максимально точно на нее воздействуют.

Эффективность от таких процедур способна продлить больному жизнь в среднем на 10 – 12 месяцев при условии общего удовлетворительного физического состояния организма.

Особенности терапии на каждой стадии

Специфика терапии, ее цели и задачи, а так же сочетание способов и продолжительность курсов при данной форме рака в первую очередь зависят от стадии течения заболевания и выглядят следующим образом:

• 1 стадия – является этапом формирования и оттого, насколько грамотно будет выбрано лечение, зависит шанс больного на полное восстановление. В основном, это оперативное вмешательство – его эффективность на этой стадии наиболее высока. Для закрепления положительной динамики и снижения риска развития рецидивирующих процессов показан курс лучевой терапии;

2 стадия – в зависимости от степени распространения опухоли врач может либо провести операцию – если очаг поражения находится в верхней или нижней трети отдела, либо ограничиться облучением – если патология сформировалась в центральной зоне пищевода. Допустима щадящая резекция.

Дополнительно проводится рентгенотерапия – ротационное поражение посредством облучения или радиевая терапия внутриполостным способом;

3 стадия – на данном этапе хирургия, как правило, уже не назначается ввиду ее низкой эффективности. Телегамматерапия и рентгеновское облучение – наиболее оправданные в качестве поддерживающего комплексного воздействия на опухоль, методики.

Если в результате данных мер, величина патологии уменьшилась на 35 – 40%, после курса лучевой терапии можно рассматривать проведение ампутации новообразования описанным выше способом.

На этапе реабилитации – курсы химиотерапии для минимизации риска развития вторичного рака, который возникает более чем в 50% случаев;

• 4 стадия – хирургическое вмешательство и облучение – исключаются. Проводится только симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни больного и максимальное ее продление. Как дополнительные меры, применимы накладывания свища, анастомоз и другие варианты паллиативного воздействия на орган.

Подробнее о подборе методов лечения рассказывается в видео с медицинской конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Страница 13 из 44

1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Примерно в 50 % случаев рак пищевода локализуется в средней его трети и по 25 % случаев приходится на верхнюю и нижнюю трети. Заболеваемость и смертность от этой опухоли колеблется в различных регионах мира, будучи самой низкой (2,2/100 000) в Канаде и самой высокой (109/100 000) в северных районах Китая. Другими регионами с высокой заболеваемостью являются Южная Африка, Иран и западная часть Франции. По данным национальной статистики, смертность от рака пищевода в Китае занимает второе место среди смертей от других онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Смертность от рака пищевода выше в сельской местности, чем в городах. Алкоголизм в сочетании с курением сигарет и нарушениями питания (рацион с низким содержанием животных белков, жиров, овощей и фруктов) являются основными этиологическими факторами.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, но, к сожалению, она проявляется поздно. На ранних стадиях рака пищевода основными симптомами являются стеноз и боль в грудной клетке при глотании. При запущенном раке пищевода дисфагия имеет место в 98 % случаев, снижение массы тела - в 51 %, боли за грудиной - в 33 %, отрыжка и рвота - в 23 %, кашель - в 7 % и охриплость голоса - в 3 % случаев.
В зависимости от особенностей роста рак пищевода
может быть грибовидным, инфильтративным и язвенным. Грибовидный тип обнаруживается примерно в 55 % случаев. Его основной чертой является наличие выраженного внутрипросветного роста, формирующего опухоли с участками изъязвлений или множественными полиповидными разрастаниями. Инфильтративный рак составляет 25 % всех случаев и первично проявляется внутристеночным ростом опухоли, который обычно обширен, а слизистая оболочка по периферии остается интактной. Язвенная форма рака составляет около 20 % случаев. Язва имеет различную глубину. Она всегда пенетрирует через стенку в средостение или соседние органы, в первую очередь в трахею и бронхи.
Метастазы в лимфатические узлы обнаруживают в 50 % случаев. Метастазы в отдаленные органы выявляются только при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются печень и легкое.

1. ПАТОГИСТОЛОГИЯ

Наиболее частым типом рака пищевода является плоскоклеточный рак (> 90 %). Реже наблюдается аденокарцинома, которая обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, находясь в тесной связи с эпителием слизистой оболочки желудка.

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимые обследования включают:

1. рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (с барием);
2. эндоскопию с биопсией;
3. компьютерную томографию средостения и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, состояния околопищеводного пространства и выявления метастазов в печени;
4. послеоперационное патогистологическое исследование с оценкой протяженности опухоли, степени ее распространения в соседние структуры, степени радикализма резекции и состояния лимфатических узлов (число, локализация);
5. перед операцией или лучевой терапией тщательное исследование лимфатических узлов шеи, особенно надключичных.
6. СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ

Клиническая онкологическая классификация TNM-UICC идентична гистологической (послеоперационной), однако всегда легко дать точную дооперационную оценку состояния лимфатических узлов средостения и состояния околопищеводных структур (табл. 4.1).
Прогноз очень плохой по причине быстрого распространения за пределы стенки пищевода на соседние структуры. Поэтому радикальную резекцию пищевода выполнить трудно. В последние годы лучевая терапия изменила ситуацию за счет ослабления симптомов болезни, однако пессимистический исход существенно не улучшился. Табл. 4.2 содержит прогнозируемые показатели выживаемости в зависимости от лечения и стадии.

Таблица 4.2 Результаты лечения рака пищевода

1. ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
2. Радикальное лечение

Операция является основным методом выбора при ранних стадиях рака пищевода (Т1-T2N0). Реальная надежда на излечение имеется только после резекции опухоли. Однако менее чем 50 % больных являются кандидатами на операцию, поскольку к моменту выявления опухоль уже имеет распространенный характер у большинства больных.
Как мы знаем, нет данных в пользу послеоперационной лучевой терапии в плане улучшения показателей отдаленной выживаемости при раке пищевода. Когда больной излечим, но неоперабелен, методом выбора становится лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Наиболее обещающим вариантом является сочетание с цисплатином.

1. Паллиативное лечение

При раке в стадиях ТЗ и Т4 или, независимо от стадии первичной опухоли, при наличии лимфогенных или отдаленных метастазов радикальное лечение бесполезно. При тяжелой дисфагии в этих случаях показано наложение обходных анастомозов. Дополнительными паллиативными методами могут быть эндоскопическая лазерная коагуляция, интубация пищевода через место сужения и внутриполостная лучевая терапия.
В случаях стеноза пищевода с выраженными нарушениями питания в связи с длительным голоданием и обезвоживанием состояние может улучшиться за счет тотального парентерального питания и/или гастростомии, предшествующих выполнению полной программы паллиативной лучевой терапии.

1. МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
2. Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод

Она применяется у больных с опухолями в стадиях TI и Т2 без признаков метастазирования и при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В объем облучения включают опухоль с захватом здоровых тканей на 4 см кверху и книзу, а также средостенных лимфатических узлов на уровне опухоли. Рекомендуемая доза - 54 Гр на средостение и 64 Гр на пищевод. Методика - четыре поля на телекобальтовой установке.

1. Положение: на спине.
2. Границы полей (рис. 4.1 и 4.2).

Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):

боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
Боковые поля (15 х 6 - 20 х 8 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода, передняя граница: на 2 см кпереди от пищевода, задняя граница: на 1 см кзади от передней поверхности тел позвонков.

1. Формирование пучка: экранирующие блоки на боковые поля с целью защиты спинного мозга, если он попадает в зону облучения.
2. Рекомендуемая доза (рис. 4.3 и 4.4): доза на средостение 54 Гр за 27 фракций в течение 5,5 нед. После трехнедельного перерыва дополнительно к опухоли подводится доза в 10 Гр за 5 фракций в течение 1 нед. ротационным методом и при уменьшенных размерах полей.
3. Примечание: как альтернатива может использоваться трехпольная методика (одно переднее и два задних косых поля).

Рис. 4.1. Радикальное облучение. Метки на коже: (а) переднее поле; (б) боковое поле.

Рис. 4.2. Радикальное облучение. Обозначение границ поля на рентгенограмме: (а) переднее поле; (б) боковое поле.

1. Паллиативная лучевая терапия

Она применяется для облегчения дисфагии. В зону облучения включается только опухоль пищевода. Рекомендуются простая методика с двух встречных переднезадних полей и умеренные дозы.

1. Положение: на спине.
2. Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
3. Границы полей.

Рис. 4.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы на расстоянии 4 см от опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.

1. Рекомендуемая доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракций, при 5 фракциях в неделю.
2. ОСЛОЖНЕНИЯ

У большинства больных наблюдается лучевой эзофагит примерно через 3 нед. после начала лучевой терапии. По-

Рис. 4.4. Радикальное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИК = 100 см. IN]точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.

Рис. 4.5. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. }