Оперативное лечение острого панкреатита. Острый панкреатит - хирургические заболевания
Поджелудочная железа представляет собой один из важнейших органов пищеварительной системы. Она отвечает за синтез инсулина и производство многих ферментов, принимающих участие в обмене веществ. В случаях, когда железа воспаляется, принято говорить о возникновении такого заболевания, как панкреатит. Он может находиться в хронической стадии или в острой.
Острая фаза панкреатита развивается благодаря тому, что клеточные пищеварительные ферменты, находящиеся обычно в пассивном состоянии, под действием всевозможных факторов активируются. Это запускает вжелезе процесс переваривания собственной ткани. При этом можно отчетливо увидеть увеличение размеров внутреннего органа, некроз клеток с формированием участков разрушения.
Клиническая картина острого панкреатита
Симптомы, которые описывают пациенты, зависят от множества факторов – формы панкреатита, периода его развития. Обычно болезнь проявляется сильными болями в области живота, которые отдают в спину. При этом может возникать довольно частая и многократная тошнота и рвота. Если заболевание вызвано чрезмерным употреблением спиртного, болевые ощущения могут появляться спустя некоторое время после опьянения. При холецистопанкреатите боль может появиться после употребления пищи. Острый панкреатит может протекать без боли, но при этом наблюдается резко выраженный синдром системной реакции.
Состояние больного панкреатитом может быть ухудшено его осложнениями:
- Забрюшинной флегмоной;
- Разлитым перитонитом;
- Кистами, псевдокистами поджелудочной железы;
- Абсцессом;
- Сахарным диабетом;
- Тромбозом сосудов брюшной полости;
- Калькулезным холециститом.
Как правило, лечение при остром панкреатите проходит в условиях обязательной госпитализации. Так как заболевание является достаточно опасным, медлить с обращением к врачу нельзя.
Лечение панкреатита
Уровень сахара
Лечение пациентов с острым панкреатитом обязательно должно подбираться врачом с учетом показателей клинико-патоморфологической формы болезни, стадии развития процесса, степени тяжести состояния больного.
Лечение панкреатита может проводиться консервативным и хирургическим способами.
При консервативном лечении, с которого чаще всего и начинают комплекс лечебных мероприятий, в первую очередь происходит корректировка водно-электролитного баланса.
Это включает переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при пониженном его содержании в крови пациента.
Кроме того, базовое консервативное лечение панкреатита включает:
- Тактическое подавление выделения соков некоторых органов пищеварительной системы;
- Снижение активности ферментов;
- Устранение повышенного артериального давления в желчевыводящих и панкреатических путях;
- Улучшение реологических свойств крови и устранение циркуляторных нарушений;
- Профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, а также осложнений, вызванных сепсисом;
- Поддержание оптимального уровня кислорода в организме пациента благодаря применению кардиотонизирующей и респираторной терапии;
- Оказание помощи больному путем избавления его от болевых ощущений.
Если развиваются реакции гиперметаболизма, прибегают к применению такого типа питания, при котором питательные вещества вводятся в организм больного с помощью внутривенных инъекций.
При восстановлении функции пищеварительной системы необходимо назначение энтерального питания, при котором пациент получает пищу через специальный зонд.
Хирургическое лечение острого панкреатита используют лишь в случаях особых показаний:
- Использование консервативных медицинских методов не принесло положительных результатов;
- Ухудшение состояния пациента за счет увеличения симптомов общей интоксикации организма
- Появление симптомов, которые говорят о наличии абсцесса поджелудочной железы;
- Сочетание панкреатита с деструктивной формой острого холецистита.
Около 15 % больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится эта процедура под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).
Хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится в двух вариантах:
- Лапаротомия, при которой доступ к поджелудочной железе врач получает через разрезы на брюшной стенке и в поясничной области. Многие медики сходятся во мнении, что такая операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснована и применяться только по показаниям, которыми могут быть:
- Сохранение и увеличение нарушений, которые продолжают прогрессировать на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
- Широкое и распространённое поражение забрюшинного пространства;
- Отсутствие возможности достоверного и полного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Большинство докторов сходятся во мнении, что открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с неверными данными диагностики с другими заболеваниями органов брюшины, без предварительной интенсивной терапии является необоснованным и неправильным мероприятием.
- Малоинвазивные методы ( , пункционно-дренирующие вмешательства), которые выполняются через проколы в брюшной стенке пациента. Такой вариант решает не только лечебные, но и диагностические задачи, благодаря которым можно получить материал для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет наилучшим образом дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза.
Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе является появление жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Противопоказаниями к проведению пункционно-дренирующего вмешательства признают отсутствие жидкостного компонента, наличие на пути пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Под контролем ультразвука производят однократный прокол иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). Это должно обеспечивать отток содержимого, достаточную фиксацию катетера в просвете полости и на коже.
В некоторых случаях дренирование не дает необходимого эффекта. Говорить об этом можно при наличии выраженных воспалительных реакций, полиорганной недостаточности, всевозможных включений в очаге деструкции.
Если результатами исследований установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом и состояние больного не улучшается, применение таких методов дренирования нецелесообразно.
Оперативные вмешательства при остром панкреатите
- Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится в тех случаях, когда поражение органа частично. При этом происходит удаление хвоста и тела поджелудочной железы разного объема.
- Субтотальная резекция допустима лишь в том случае, когда железа полностью поражена. Заключается в удалении хвоста, тела и большей части головки поджелудочной железы. При этом сохраняются лишьнебольшие ее участки, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Полного восстановления функций органа после операции не происходит. Добиться этого можно только путем пересадки поджелудочной железы.
- Некрсеквестрэктомия проводится под контролем УЗИ и рентгеноскопии. Выявленные жидкостные образования поджелудочной железы при помощи дренажных трубок удаляют. Далее в полости вводят дренажи более крупного калибра и проводят промывание. На завершающем этапе лечения крупнокалиберные дренажи заменяют мелкокалиберными, что обеспечивает постепенное заживление полости и послеоперационной раны при сохранении оттока из нее жидкости.
Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе
Диета после операции
Первое время, которое обычно составляет 2 суток, больной не принимает никакой пищи и находится на голодной диете. На 3 сутки постепенно, маленькими дозами в рацион вводят чай, протертые супы, сваренные без мяса, белковый омлет, приготовленный на пару, сухари, творог. Врачи дают рекомендации придерживаться такой диеты около недели. Постепенно вводятся в рацион все продукты, которые позволены пациентам с заболеванием органов пищеварительной системы. Возможность физической активности определяется объемом операции и индивидуальными особенностями организма.
До настоящего времени существуют разногласия в определении показаний и противопоказаний к различным методам хирургического лечения острого панкреатита.
В последние годы хирургическое лечение острого панкреатита обсуждалось на многочисленных форумах хирургов: I Всемирном конгрессе Международного общества хирургов-гастроэнтерологов (1971), на VI пленуме Правления Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1972), Всероссийской конференции хирургов (1973), V конгрессе хирургов Болгарии (1974), V Всероссийском съезде хирургов (1978), VIII съезде хирургов Белоруссии (1979), пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии АМН СССР (1980) и др.
Проведенные дискуссии показали, что хирурги едины в вопросе лечения отечной формы острого панкреатита - методом выбора признана консервативная терапия. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто. Оперативное лечение большинство хирургов предпринимают по специальным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните» абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным перитонитом формах острого панкреатита.
Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита. Одни хирурги [Шапкин В. С. и др., 1975; Виноградов В. В. и др., 1979] считают, что хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [Лобачев С. В., 1953; Поливанов И., 1963; Гомзяков Г. И. и др., 1969; Елецкая О. И. 1971; Mattig, Clauss, 1967]. Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы [Шалимов А. А., 1970; Мороз И. М., 1974; Тоскин К. Д. и др., 1976; Muresan et al., 1962], дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкрео-пексией [Тоскин К.Д., 1966, 1970, 1976; Авдей Л. В. и др., 1974; Фиценко А. Я. и др., 1979, и др.]. Ряд авторов предложили закрытые методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока , декомпрессивными операциями на желчных путях [Иванова В. М., Шаак Т. В.г. 1965; Глускина В. М., 1972; Glenn, Frey, 1964] и даже с папиллосфинктеротомией . В последние годы; увеличилось количество сообщений о резекции поджелудочной железы в острый период заболевания. Идея радикального хирургического лечения острого панкреатита путем резекции поджелудочной железы, субтотальной или даже тотальной панкреатэктомии возникла давно. В 1895 г. Korte, в 1927 г. Hoffman, в 1949 г. С. Г. Рукосуев выполнили резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. Первая успешная панкреатэктомия при панкреонекрозе была выполнена в 1963 г. Watts. О значительном числе подобных операций с благоприятными исходам сообщили Королев Б. А. и соавт. (1972), Филин В. И. (1979), Шалимов А. А. (1981), Hollender и соавт. (1970), Alexander и соавт. (1977), Roy и соавт. (1977) и др.
Однако большинство хирургов не разделяют мнения о необходимости и показанности панкреатзктомии при панкреонекрозе [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., -1972; Виноградов В.В. и др., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Glazer, 1975; Latasteet al., 1977,. и др.]. Основные причины отказа от «радикальной» хирургической тактики - трудность интраоперационной диагностики распространенности панкреонекроза, сложность оперативной техники, невозможность предотвращения некроза оставленной части поджелудочной железы, высокая послеоперационная летальность, угроза эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности после операции. Вследствие этого из методов хирургического лечения острого панкреатита в нашей стране наибольшее распространение получили закрытые операции - дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией, а также оментопанкреатопексия.
В факультетской хирургической клинике им. С. И. Спасокукоцкого II МОЛГМИ с 1936 по 1979 г. было произведено 275 операций по поводу различных форм острого панкреатита и era осложнений с общей послеоперационной летальностью 32%. В анализируемый период тактика лечения острого панкреатита в клинике изменялась. До 1966 г. большинство больных с деструктивными формами острого панкреатита подвергались операции. В этот период значительное число больных было оперировано по поводу отечных и отечно-геморрагических форм острого панкреатита. Это объясняется не столько высокой хирургической активностью, сколько диагностической необходимостью: операцию производили при неясной клинической картине заболевания и наличии симптомов перитонита. Выполняли открытые операции: рассечение брюшины над тканью железы и тампонирование полости малого сальника через рассеченную желудочноободочную связку.
За этот период более половины больных были оперированы по поводу панкреонекроза, при этом отмечены наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая послеоперационная летальность - 40,4 %
Неудовлетворительные результаты активного хирургического лечения острого панкреатита, а также улучшение клинической и биохимической его диагностики наряду с внедрением в клиническую практику новых эффективных методов консервативного лечения, в частности ингибиторотерапии, заставили нас перейти преимущественно к консервативному лечению. Кроме того, большое количество послеоперационных осложнений привело нас к решению изменить и методы операций при панкреонекрозе.
Стало ясно, что рассечение капсулы поджелудочной железы, направленное, по существовавшему тогда мнению, на предупреждение и ликвидацию деструктивных процессов в ее паренхиме, неэффективно ввиду дольчатого строения стромы железы и приводит лишь к повреждению паренхимы и сосудов, кровотечению и образованию свищей. Подведение к поджелудочной железе марлевых тампонов вызывает инфицирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Это обстоятельство побудило нас разрабатывать и внедрять закрытые методы операций, при которых после удаления экссудата, перипанкреатической новокаиновой блокады осуществляется дренирование сальниковой сумки с выведением дренажей через контрапертуры. С «1965 г. в клинике стала применяться оменто-панкреатопексия - окутывание передней поверхности поджелудочной железы прядью большого сальника, что способствует отграничению процесса за счет быстрого развития спаек. Богатая васкуляризация большого сальника обеспечивает улучшение кровоснабжения поджелудочной железы и ускоряет организацию и инкапсулирование некротизированных участков. Оменто-панкреатопексии мы придаем важное значение и считаем ее показанной при оперативном лечении мелко- и крупноочаговых -форм панкреонекроза.
При панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перитонитом, с 1971 г. оментопанкреатопексию мы дополняем введением микроирригаторов и дренажей в брюшную полость для проведения в послеоперационном периоде внутрибрюшной ин-фузии изотонических растворов с антиферментными препаратами, антибиотиками и одновременной активной эвакуации перитонеального экссудата, а также избытка инфузируемого раствора по типу перитонеального диализа.
Методика оментопанкреатопексии. Операцию выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После пересечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы и желчных путей производят перипанкреатическую новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов из трех точек: инфильтрируются корень брыжейки поперечной ободочной кишки, ретродуоденальная и ретропанкреатическая клетчатка в области подковы двенадцатиперстной кишки и клетчатка в области тела и хвоста железы. Через отверстие в малом сальнике к передней поверхности железы подводят микроирригатор. Оментопанкреатопексию производят после рассечения желудочно-поджелудочных связок. Достаточно подвижную прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к легко заметному после блокады листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы. Отверстие в желудочно-ободочной связке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Для проведения внутрибрюшной инфузии ингибиторов микроирригаторы устанавливают при помощи троакара у краев реберных дуг по среднеключичной линии: правый- по направлению к сальниковому отверстию, левый - к левому куполу диафрагмы. Дренажи для отведения перитонеального экссудата и избытка инфузируемого раствора устанавливают в обеих подвздошных областях.
Абдоминизация поджелудочной железы. При панкреонекро-зах одинаково часто поражается как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы. При этом ферменты и продукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, брыжейки толстой и тонкой кишки, иногда достигают малого таза, вызывая некроз, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Дренирование брюшной полости, оментопанкреа-топексия, направленные на предупреждение развития перитонита, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство [Стародубцева Л. Н., 1978; Маят В. С. и др., 1979].
В. А. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заключающаяся в выведении железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Эта операция названа автором «абдоминизация поджелудочной железы».
Располагая опытом 23 операций абдоминизации железы, мы считаем ее показанной при жировом панкреонекрозе и смешанных его формах, когда не определяются секвестрация и расплавление ткани железы и есть надежда на ее репарацию. Операцию (рис. 43, а, б, в)
выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. После введения раствора новокаина в клетчатку вокруг железы вдоль нижнего и верхнего края тела и хвоста железы рассекают париетальную брюшину. Тело и хвост железы тупым путем выделяют из за-брюшинного пространства совершенно бескровно. Под железу подводят свободный конец лоскута сальника и окутывают им железу. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в поясничной области слева. По показаниям дополнительно дренируют забрюшин-ное пространство для подведения антибиотиков, а также желчные пути. Сальник может быть подведен и под головку поджелудочной железы после мобилизации ее по Кохеру, в результате чего железа только в области шейки сообщается с забрюшинным пространством.
Абдоминизация поджелудочной железы обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости, чем оментопанкреатопексия. Она позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство, брыжейки толстой и тонкой кишки. В 19 случаях абдоминизация поджелудочной железы привела к выздоровлению больных, у 15 из них в отдаленные сроки не выявляется признаков хронического панкреатита, что можно, видимо, объяснить хорошим кровоснабжением железы благодаря подведению сальника к задней поверхности железы, не покрытой брюшиной, увеличению площади их соприкосновения и быстрому прорастанию сосудов.
Локальная гипотермия поджелудочной железы. В комплекс мероприятий по лечению острого панкреатита включают гипотермию путем охлаждения поджелудочной железы через брюшную стенку, желудок, толстую кишку. Значительное снижение температуры угнетает обменные процессы в ткани железы, понижает ее ферментативную функцию, уменьшает активность протеолитических ферментов.
Экспериментальные исследования В. А. Козлова (1979) показали, что непосредственная локальная гипотермия поджелудочной железы во много раз эффективнее гипотермии желудка. Локальную прямую гипотермию выполняют в послеоперационном периоде с помощью специального зонда, подведенного к поджелудочной железе во время операции. После осуществления операции на железе (дренирование, оментопексия, абдоминизация и др.) на нее укладывают специально изготовленный ла-тексный баллон, соединенный с двухпросветной трубкой, которую через отдельный разрез в левом подреберье выводят наружу. В первые 2-4 дня после операции с учетом состояния больного и данных лабораторного исследования через двухпро-светную трубку, выведенную наружу, периодически 3 раза в день по 2-4 ч охлаждают поджелудочную железу. После улучшения состояния больного баллон опорожняют и извлекают. В. А. Козлов считает, что основное достоинство указанного способа в том, что удается добиться значительного локального охлаждения поджелудочной железы без выраженной общей гипотермии. Однако автор не рекомендует специально производить хирургическое вмешательство только для осуществления гипотермии.
Закрытые операции были выполнены у 72 больных панкреонекрозом с летальностью 29%, открытые - у 119 с летальностью 47%. Оментопанкреатопексия выполнена у 35 больных панкрео-некрозом с летальностью 25%. Абдоминизация железы произведена у 23 больных панкреонекрозом, из которых 4 умерли (17%).
Анализ полученных нами результатов показывает, что закрытые операции при остром панкреатите патогенетически обоснованы, поскольку сохраняют асептичность патологического процесса, позволяют эвакуировать и инактивировать резко токсичный перитонеальный экссудат, подвести к железе ингибиторы и создать максимальную концентрацию антиферментных препаратов в поджелудочной железе и перипанкреатической клетчатке. Оментопанкреатопексия и абдоминизация железы способствуют отграничению патологического процесса в период некроза и секвестрации поджелудочной железы и предотвращают развитие панкреатогенного перитонита и забрюшинной флегмоны.
Хирургическому лечению дегенеративно-гнойных осложнений острого панкреатита до последнего времени уделяли недостаточно внимания. Это объясняется прежде всего тем, что подобные осложнения встречались не так часто; такие тяжелые больные умирали до развития осложнений. Правильная лечебная тактика позволяет купировать тяжелый патологический процесс и вывести больных из состояния панкреатогенной токсемии и шока, в связи с чем относительно увеличилось и число дегенеративных и гнойных осложнений, которые являются неизбежным следствием диффузного панкреонекроза.
Степень распространенности и характер деструкции поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, а также присоединение инфекции предопределяют форму дегенеративных и гнойных осложнений: поликистозная дегенерация железы, постнекротический инфильтрат или псевдокиста, апостематозный или гнойный панкреатит, абсцесс железы, дегенеративная и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, дегенеративный и гнойный оментит. За исключением постнекротического инфильтрата, хирургическое лечение показано при всех формах дегенеративных и гнойных осложнений.
По поводу гнойного панкреатита мы оперировали 22 больных; у всех произвели вскрытие абсцессов сальниковой сумки, ее тампонаду и дренирование, у 4 операцию дополнили люм-ботомией. Летальность среди оперированных по поводу гнойного панкреатита составила 50%.
Для профилактики развития гнойных осложнений нам представляется наиболее перспективным внедрение в практику ранних радикальных операций: секвестрэктомии, некрэктомии, резекции железы и даже панкреатэктомии. Как показывает наш опыт, подобное вмешательство необходимо предпринимать именно у тех 10% больных, у которых активное терапевтическое лечение оказывается неэффективным и быстро прогрессирует некротический процесс.
Наиболее сложную проблему представляет своевременная диагностика формы острого панкреатита с обширными и тотальными некротическими необратимыми процессами. Современные методы диагностики (определение активности ферментов, лапароскопия, селективная ангиография и др.), тщательное изучение клиники и течения заболевания у конкретного больного, объективная оценка результатов интенсивной терапии позволяют своевременно диагностировать эти тяжелые формы заболевания.
Мы располагаем опытом 13 экстренных радикальных вмеша тельств при панкреонекрозе: 2 секвестрэктомии, 3 некрэктомии и 8 корпорокаудальных резекций поджелудочной железы со спленэктомией. Четверо больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде.
Мы не считаем целесообразным подробно описывать технику этих операций, так как они изложены в специальной литературе. Однако отметить некоторые особенности их выполнения необходимо.
Секвестрэктомия - удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей - может быть выполнена тупым путем, чаще дигитоклазией, и не сопровождается кровотечением.
Некрэктомию - удаление некротизированной части железы в пределах кровоснабжаемых тканей - выполняют острым путем: ткани железы рассекают по границе некроза и тщательно лигируют кровоточащие сосуды.
Резекция поджелудочной железы - удаление части органа с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей железы (рис. 44) может сопровождаться или не сопрсь вождаться спленэктомией.
Чаще корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы сочетают с удалением селезенки, поскольку обычно при панкреонекрозе с инфильтрацией забрю-шинной, парапанкреатической клетчатки имеется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, сохранение селезенки усложняет «операцию из-за значительной сложности отделения ее сосудистой ножки от тканей железы.
Выделение некротизированной железы обычно не представляет трудности из-за тромбирования всех мелких сосудов, снабжающих железу, и связанного с этим отсутствием кровотечения как при тупом, так и при остром ее выделении. Обработку культи железы выполняют различными способами: мы применяли как ручной, так и механический шов аппаратом УКЛ или УО. Герметизация линии швов на культе железы обеспечивается применением медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.).
Канюляцию и наружное дренирование протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) применяли лишь при непроходимости дистального отдела протока, подтвержденного интра-операционной панкреатографией (рис. 45).
При наличии тромбов в селезеночной вене выделение и резекцию железы необходимо проводить осторожно, ибо возможна тромбоэмболия в систему воротной вены. В таких случаях показана тромбэктомия из селезеночной вены, которую применяют в Киевском, институте клинической и экспериментальной хирур гии (рис. 46). Детали этой операции представлены на рисунке.
Особое значение при радикальных операциях имеет дренирование ложа поджелудочной железы и отделов брюшной полости.
Как показывает коллективный опыт клиник, специально разрабатывающих вопросы лечения панкреатита, исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возможности постоянного промывания зоны оперативного вмешательства. Наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости после резекции поджелудочной железы предложено В. С. Земсковым (рис. 47).
Радикальные операции, как и закрытые операции при панкреонекрозе, обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желчного протока). Заканчивают операцию ушиванием раны брюшной стенки наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция при панкреонекрозе имеет крайне ограниченное применение. Ее с успехом выполнил А. А. Шалимов (1979) у 2 больных тотальным панкреонекрозом, сопровождающимся деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки.
9242 0
Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Консервативное лечение
Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:- подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
- снижение активности ферментов;
- устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
- улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
- профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
- профилактику и лечение септических осложнений;
- поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
- купирование болевого синдрома.
Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина - октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат - ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии - 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.
При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.
Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения - карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.
При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству - инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.Стерильные формы панкреонекроза - показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».
Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.
Показаниями к ней могут быть:
- сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
- распространённое поражение забрюшинного пространства;
- невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука
Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.
Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе - наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой - размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» - безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.
Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:
- отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
- наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
- выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе - крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.
О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.
В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.
Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг
Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к при остром панкреатите служат: 1) панкреатогенный ферментативный перитонит; 2) деструктивный панкреатит; 3) безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4) сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5) осложненный (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха).
Вследствие тяжести состояния больных и травматичности оперативное лечение при остром панкреатите осуществляется после стабилизации функций организма. По срокам выполнения операции подразделяются на ранние, поздние и отсроченные.
Ранние хирургические вмешательства производятся в первые 7-8 дней после начала заболевания: при перитоните, сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом, безуспешности консервативной терапии.
Поздние операции выполняются через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией, расплавлением и абсцедированием некротически измененных очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
К отсроченным относятся операции, проведенные в период стихания или купирования острого процесса в поджелудочной железе (спустя месяц и более после перенесенного приступа острого панкреатита). Они направлены на предупреждение последующих рецидивов острого панкреатита.
Объем оперативного лечения острого панкреатита зависит от выраженности и распространенности гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, наличия или отсутствия отграничения гнойно-деструктивных очагов от здоровых тканей, степени воспалительных изменений в брюшной полости, сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы. Это определяется во время лапароскопии, транслапаротомной ревизии брюшной полости и поджелудочной железы.
При панкреатогенном ферментативном перитоните, установленном во время лапароскопии, показано лапароскопическое брюшной полости с последующими перитонеальным диализом и инфузией лекарственных веществ. Сущность лапароскопического дренирования состоит в подведении под контролем лапароскопа микроирригаторов к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству и более толстого через прокол брюшной стенки в левой подвздошной области в малый таз. По вариантам выполнения инфузия брюшной полости может быть фракционной и постоянной (как при лечении больных перитонитом). В состав диализирующих растворов входят антисептики (раствор фурацилина 1:5000; 0,02 % раствор хлоргексидина), антипротеазы, цитостатики, растворы глюкозы (10-40 %), Рингера-Локка, Дарроу и т. д. Перитонеальный диализ позволяет эффективно удалять токсические и вазоактивные вещества. Однако он целесообразен лишь при использовании 6-30 л диализата в сутки и только в первые 48-72 ч после начала заболевания. Метод не целесообразен при билиарном панкреатите, жировом панкреонекрозе.
Инфузия лекарственных веществ в брюшную полость применяется при умеренно выраженном панкреатогенном панкреатите (в брюшной полости отсутствует или имеется небольшое количество серозного, геморрагического экссудата). Она заключается во введении в брюшную полость до 4 раз в сутки 200-300 мл инфузата, содержащего 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина, 100 мл раствора Рингера-Локка, Дарроу, изотонического раствора натрия хлорида, антибиотиков., ингибиторов протеаз, цитостатиков.
При оперативном лечении острого панкреатита поджелудочная железа становится доступной осмотру после рассечения желудочно-ободочной связки. Для оценки состояния задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы рассекается покрывающая ее брюшина по нижнему краю левее от средней линии тела, а головки — вдоль нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (по Кохеру) с последующей мобилизацией железы. Одновременно обследуется парапанкреатическая клетчатка.
В случае обнаружения отечной формы панкреатита во время окружающая железу клетчатка инфильтрируется раствором новокаина (0,25-0,5 % — 100-200 мл) с антибиотиками, ингибиторами протеаз, цитостатиками. Дополнительно в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор для последующих инфузий новокаина, антиферментных препаратов и других средств 3-4 раза в сутки. К сальниковому отверстию подводится дренаж через прокол в правом подреберье. Накладывается холецистостома.
Больным панкреонекрозом с наличием крупных очагов некроза (2-3), имеющим хорошо выраженный демаркационный вал, показано выполнение панкреатонекрсеквестрэктомии в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы, дренированием сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессией желчных путей (холецистостома или наружное дренирование холедоха). Как правило, операция производится на 3-5-й неделе заболевания, т. е. при четком отграничении нежизнеспособных тканей, их отторжении и осумковании. Остаточные полости после некрсеквестрэктомии долж- ны хорошо дренироваться, что достигается преимущественным использованием метода проточного диализа с активной аспирацией.
Абдоминизация поджелудочной железы - мобилизация (выделение) ее тела и хвоста из парапанкреатической клетчатки — направлена на предупреждение распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку, а также отграничение некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.
Сальниковая сумка чаще дренируется по способам А. А. Шалимова, А. Н. Бакулева, А. В. Мартынова.
По методу А. А. Шалимова один дренаж подводится к головке поджелудочной железы через сальниковое отверстие либо печеночно-желудочную связку из прокола брюшной стенки в правом подреберье. Второй дренаж располагается в области хвоста железы и выводится через желудочно-ободочную связку и контрапертуру в левом подреберье. Модификацией метода является применение одной длинной трубки с множеством отверстий (сквозной дренаж), обеспечивающей не только адекватное дренирование сальниковой сумки, но и позволяющей при необходимости производить ее замену.
Способ А. Н. Бакулева — А. А. Шалимова заключается в подшивании желудочно-ободочной связки к краям лапаротомного разреза в его верхней трети с подведением к поджелудочной железе дренажей и тампонов.
Забрюшинное дренирование при оперативном лечении острого панкреатита производится в левой поясничной области. Для этого мобилизуются левый изгиб и начальный отдел нисходящей ободочной кишки (рассекается переходная складка брюшины, а также диафрагмально-толстокишечная связка и брюшина по нижнему краю поджелудочной железы). Затем тупо мобилизуют заднюю поверхность поджелудочной железы и через контрапертуру в поясничной области к ней подводят дренаж (способ А. В. Мартынова — А. А. Шалимова). Дренаж располагается спереди от преренальной фасции, ниже селезенки и кзади от угла толстой кишки. При дренировании по А. В, Мартынову — А. А. Шалимову следует избегать проведения дренажа через левый боковой канал, так как в таком случае создаются условия для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротическое поражение поджелудочной железы в послеоперационном периоде продолжает прогрессировать. Кроме того, на операции участки некроза не всегда могут быть выявлены. В ряде случаев это обусловливает необходимость выполнения релапаратомии.
В целях улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом разработан метод динамической панкреатоскопии. Сущность его заключается в том, что после рассечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы, некрсеквестрэктомии, дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, подведения к поджелудочной железе большого сальника формируется с предварительной фиксацией краев толстокишечной связки к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде с интервалом 1-3 дня производится ревизия поджелудочной железы, забрюшинного пространства и при необходимости дополнительное удаление некротизированных тканей.
Для оперативного лечения больных панкреонекрозом может использоваться также метод программированного лаважа брюшной полости (лапаростомии) с периодической ревизией поджелудочной железы, некрсеквестрэктомией и промыванием брюшной полости.
В случае очагового жирового или геморрагического некроза без четкого отграничения очагов выполняются дренирование сальниковой сумки или брюшной полости в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы или без нее; оментопанкреатопексия.
У больных с обширным некрозом поджелудочной железы прбизводится резекция пораженной части или панкреатэктомия. Резекция показана в случае изолированного вовлечения в процесс указанных отделов поджелудочной железы или дессиминированного поражения всей поджелудочной железы мелкоочаговыми участками некроза, гнойного панкреатита. Операция устраняет поступление токсинов в кровь и лимфу, предотвращает последующую аррозию сосудов, образование абсцессов й кист. Однако в 30-50 % случаев на операции не удается установить истинную распространённость панкреонекроза, что обусловливает прогрессирование в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений. Кроме того, при благоприятном исходе заболевания у значительной части больных развивается экзо- или эндокринная недостаточность.
Панкреатэктомия производится у лиц с тотальным некрозом поджелудочной железы. При ее выполнении остается небольшой участок поджелудочной железы у двенадцатиперстной кишки. Осложнение панкреонекроза некрозом стенки двенадцатиперстной кишки служит показанием к тотальной дуоденопанкреатэктомии. Недостаток как резекции поджелудочной железы, так и панкреатэктомии заключается в травматичности и связанной с ней высокой послеоперационной летальности.
При распространенном геморрагическом панкреонекрозе и невозможности выполнения радикальной операции осуществляется криодеструкция поджелудочной железы. В ходе криодеструкции участки некроза поджелудочной железы подвергаются воздействию сверхнизких температур (-195 °С с экспозицией I- 2 мин). В дальнейшем они замещаются соединительной тканью, что предупреждает аутолиз. По области выполнения криодеструкция разделяется на тотальную, проксимальную и дистальную.
Сочетание острого панкреатита с патологией желчного пузыря и желчных путей предполагает выполнение соответствующих операций как на поджелудочной железе, так и на желчевыводяшей системе: холецистэктомии, с наружным дренированием желчных путей, холецистостомии, У больных с органическими заболеваниями большого дуоденального сосочка для разрешения внутрипротоковой гипертензии и предотвращения прогрессирования деструктивных изменений в железе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика). При воспалительных или функциональных нарушениях большого дуоденального сосочка используются методы декомпрессии панкреатического протока, не сопровождающиеся разрушением структуры сфинктера Одди, — одномоментная или пролонгированная декомпрессия путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока с последующей активной аспирацией секрета поджелудочной железы.
Для устранения ферментативного разрушения ацинозных клеток в комплекс оперативного лечения острого панкреатита включается и внутрипротоковое пломбирование ее выводной системы. Оно предполагает введение в главный проток железы через его устье как эндоскопически, так и в ходе лапаротомии различных клеевых композиций на основе кремнийорганических соединений — силиконов, панкреасила и т. д. с добавлением антибиотиков, цитостатиков.
Объем оперативного лечения острого панкреатита расширяется в случае развития его осложнений. Так, при гнойных осложнениях производится вскрытие абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной флегмоны с секвестрэктомией, санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
При сдавлении воспалительным инфильтратом двенадцатиперстной кишки накладывается гастроэнтероанастомоз. При некрозе стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки вследствие расплавления поджелудочной железы и нагноения кист дефекты стенок ушиваются, кишечник интубируется назогастрально или через гастростому на протяжении не менее 50 см дистальнее места перфорации. В послеоперационном периоде через дренаж проводят энтеральное питание. Глубокое расположение дренажа предотвращает ретроградное поступление введенных растворов и смесей до уровня дефекта стенки кишечника и выталкивание зонда. При некрозе толстой кишки формируется двухствольный противоестественный задний проход проксимальнеє дефекта.
При аррозионном кровотечении операция включает лигирование кровоточащего сосуда с адекватным дренированием очагов поражения» резекцию поджелудочной железы в ряде случаев со , перевязку кровоточащих сосудов на протяжении. В критических ситуациях допустима тугая тампонада места аррозии.
В послеоперационном периоде проводится комплексное консервативное .
Летальность при оперативном лечении больных деструктивными формами острого панкреатита достигает 50-85 % и 98- 100 % при молниеносном течении заболевания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЛечебная тактика при остром панкреатите.
Больные с подозрением на острый панкреатит должны быть в экстренном порядке госпитализированы в хирургический стационар. Пациенты с деструктивной формой острого панкреатита нуждаются в лечении в условиях реанимационного отделения.
Основными задачами лечения острого панкреатита являются:
1. Подавление аутоферментной агрессии и воспалительного процесса в ткани поджелудочной железы.
2. Предупреждение и лечение панкреатогенной токсемии, осложнений и нарушений всех видов обмена.
3. Профилактика и лечение перитонита и парапанкреатита.
4. Предупреждение и лечение постнекротических осложнений.
Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита включают:
1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).
2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбции. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральной и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших доказательных исследований.
3. Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.
4. Антибактериальная профилактика и терапия.
Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.
Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер.
В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:
Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - защищенные пенициллины широкого спектра: пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).
III группу составляют фторхинолоны (пипрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).
При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.
Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.
Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе -профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации клинико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.
Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.
Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору
стоимости.
Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения являются:
Карбапенемы,
Фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол,
Цефалоспорины Ш-ГУ поколения+метронидазол,
Защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)).
Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом.
Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.
Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.
5. Нутритивная поддержка при остром панкреатите
Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале АРАСНЕ II > 9 баллов, при верификации клинического диагноза панкреонекроза и/или наличие полиорганной недостаточности. При верификации отечной формы панкреатита и наличие положительной динамики в его комплексном лечении в течение 48-72 часа, через 5-7 дней показано естественное питание.
Эффективность полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется следующими отрицательными эффектами полного парентерального питания: усиление энтерогенной транслокации бактерий, развитие ангиогенной инфекции, имун-носупрессии и высокой стоимости метода. В этой связи, на сегодняшний день, более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считют проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровней амилаз- и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального парентерального питания.
Хирургическое лечение панкреонекроза.
В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости.
Показанием к операции при панкреонекрозе является:
Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.
Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом.
Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики.
В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств:
Программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе")
Неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.
Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
"Закрытый"
"Открытый"
"Полуоткрытый"
I. "Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных, силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или калельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии.
Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.
Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
Основными показаниями к "открытому" и "полуоткрытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:
Крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшиннойой клетчатки;
Инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
Релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.
II. "Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает:
Панкреатооментобурсостомию+люмботомию (рис. 13, 14);
Панкреатооментобурсостомию +лапаростомию.
Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями.
Рис. 13. Дренирование сальниковой сумки через оментопанкреатобурсостому.
Рис. 14. Дренирование парапанкреатических пространств (Б) через поясничный доступ (А).
Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связаный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.
При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, АРАСНЕ II > 13 баллов, Ranson > 5 баллов) показана лапаростомия. проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и брюшной полости через 12-48 часов.
III. "Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку -рубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях -"полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Режим "по требованию в этой ситуации следует признать не эффективным, не имеющим ни теоритического, ни практического обоснования.
Следует особо отметить, что представленные методы "закрытого" и "открытого" дренирования забрюшинной клетчатки не являются конкурирующими, так как при соблюдении методологии и обоснованных показаниях призваны обеспечить адекватную и полную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции.
В заключении необходимоособо отметить, что дальнейший прогресс в улучшении результатов комплексноголечения деструктивного панкреатита определяется совместной работой хирургических коллективов Российской Федерации.