Малярия. Мой опыт болезни

Малярия – это группа трансмиссивных заболеваний, которые передаются укусом малярийного комара. Заболевание распространено на территории Африки, стран Кавказа. Наиболее подвержены недугу дети в возрасте до 5 лет. Каждый год регистрируется более 1 миллиона летальных исходов. Но, при своевременно начатом лечении, болезнь протекает без серьёзных осложнений.

Этиология

Существует три пути заражения тропической малярией:

  • трансмиссивный тип (через укус малярийного комара);
  • парентеральный (через не обработанные медицинские принадлежности);
  • трансплацентарный (смешанный тип).

Первый путь заражения наиболее распространён.

Общая симптоматика

Первым и наиболее верным признаком заражения недугом является лихорадка. Она начинается как только возбудитель малярии проник в и достиг критического уровня. В целом симптомы малярии таковы:

  • периодическая лихорадка;
  • существенное увеличение селезёнки;
  • возможно уплотнение печени.

Общий перечень может дополняться другими признаками, в зависимости от периода развития и формы недуга.

Формы малярии

В современной медицине болезнь классифицируется по четырём формам:

Каждая из этих форм имеет свои характерные, ярко выраженные признаки и требует индивидуального курса лечения.

Трёхдневная форма

Трёхдневная малярия от других форм заболевания отличается весьма благоприятным прогнозом. Инкубационный период может продолжаться от 2 до 8 месяцев с момента укуса комара.

Симптомы малярии этой подформы соответствуют вышеописанному перечню. При отсутствии корректного лечения или при слишком ослабленном иммунитете могут возникнуть осложнения в виде нефрита или малярийного гепатита. В наиболее сложных клинических случаях может развиться периферийный нефрит. Но в целом трёхдневная малярия протекает без существенных осложнений.

Четырёхдневная малярия

Так же, как и трёхдневная малярия, при корректном и своевременном лечении она протекает без существенных осложнений. Общие симптомы болезни могут быть дополнены такими признаками:

Стоит отметить, что приступы лихорадки легко купируются, если своевременно использовать противомалярийные препараты. Однако рецидив болезни может наступить даже через 10–15 лет.

В редких случаях может развиться осложнение в виде почечной недостаточности.

Овале-малярия

По своей симптоматике и течению эта форма схожа с трёхдневной формой течения заболевания. Инкубационный период может длиться в среднем до 11 дней.

Тропическая малярия

Тропическая малярия наиболее распространённая форма заболевания. Предвестниками развития недуга может быть следующее:

В отличие от трёхдневной малярии, эта форма патологии отличается тяжёлым течением. Без соответствующего лечения может наступить даже летальный исход. Вирус передаётся от больного человека к здоровому, или посредством укуса комара.

Периоды развития заболевания

Так как болезнь причислена к полициклическим инфекционным заболеваниям, её течение принято разделять на четыре периода:

  • латентный (инкубационный период);
  • первичный острый период;
  • вторичный период;
  • рецидив инфекции.

Клиническая картина периодов

Начальный период, то есть инкубационный, практически никак себя не проявляет. По мере перехода в острую стадию, у больного могут проявляться такие признаки заболевания:

По окончании приступа температура больного может вырасти до 40 градусов, кожа становится сухой и красной. В некоторых случаях может наблюдаться нарушение психического состояния - человек находится то в возбуждённом состоянии, то впадёт в беспамятство. Могут появляться судороги.

При переходе во вторичный период развития патологии больной успокаивается, его состояние несколько улучшается, и он может спокойно уснуть. Такое состояние наблюдается до следующего приступа лихорадки. Стоит отметить, что каждый приступ и развитие нового периода течения болезни сопровождается обильным потоотделением.

На фоне таких приступов наблюдается увеличенное состояние печени или селезёнки. В целом на инкубационный период припадает до 10–12 таких типичных приступов. После этого симптоматика становится менее выраженной и начинается вторичный период заболевания.

При отсутствии лечения практически всегда наступает рецидив и не исключается летальный исход.

Диагностика

Диагностика этого недуга не составляет особенного труда, ввиду своих специфических симптомов. Для уточнения диагноза и назначения корректного курса лечения осуществляется лабораторный анализ крови (позволяет выявить возбудителя).

При своевременно начатом лечении, малярия протекает без существенных осложнений. Какие-либо народные методики или сомнительные таблетки, купленные самостоятельно в аптеке, в этом случае, недопустимы. Промедление может обернуться не только рецидивом заболевания и осложнением в виде других заболеваний, но и летальным исходом.

Наиболее эффективным является медикаментозное лечение. При этом больного обязательно госпитализируют, так как лечение должно проводиться только стационарно и под постоянным контролем медицинских специалистов.

При начальном периоде, как правило, обходятся одними таблетками. Чаще всего применяют Хингамин. Дозировку и частоту приёма врач рассчитывает индивидуально исходя из общего состояния здоровья, веса и возраста больного.

Если таблетки не принесли желаемого результата, и состояние заражённого пациента не улучшилось, назначают препараты, которые вводят внутривенно.

Для лечения недуга могут использоваться и другие таблетки – на основе артемизинина. Но, препараты на основе этого вещества, стоят очень дорого, поэтому в клинической практике для лечения малярийной инфекции они не нашли широкого применения. Однако, такие таблетки наиболее эффективны для лечения даже на поздних стадиях развития патологического процесса.

Возможные осложнения

К сожалению, малярия в любой форме может сказаться на состоянии любого органа или системы в организме человека. Наиболее часто болезнь сказывается на печени, селезёнке и сердечно-сосудистой системе. Также на фоне малярии могут возникнуть заболевания нервной системы, мочеполовой и сосудистой.

Как показывает медицинская практика, наиболее сложно и с летальным исходом болезнь протекает в южных странах, где нет доступа к хорошим препаратам. Дешёвые таблетки могут только временно купировать приступы, но возбудитель инфекции от этого не гибнет. Как следствие этого, начинается переход в последний период развития недуга и наступает летальный исход.

Профилактика

Профилактика малярии требует приёма специальных таблеток. Начать их приём следует за 2 недели до предполагаемого выезда в зону риска. Прописать их может врач-инфекционист. Продолжать приём назначенных таблеток стоит и после приезда (в течение 1–2 недель).

Кроме этого, для профилактики распространения инфекции в странах, где недуг не редкость, проводятся мероприятия по уничтожению малярийных комаров. Окна зданий защищены специальными сетками.

Если вы собрались ехать в такую опасную зону, стоит обзавестись специальной защитной одеждой и не забывать о приёме профилактических таблеток.

Такие меры профилактики практически полностью исключают заражение этой опасной болезнью. В том случае, если наблюдается хотя бы несколько симптомов из вышеописанных, следует незамедлительно обратиться к инфекционисту. Своевременно начатое лечение позволит практически полностью избавиться от заболевания и не допустить развития осложнений.

Клиническая классификация малярии

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum . Болезнь, вызванная Р. vivax , Р. ovale и Р. malariae , как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

P . falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной - от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед-2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т , снижение сегмента ST . Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р- pulmonale .

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P . falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность - общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии - это

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия », её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции - гипохромная анемия .

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии - развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины - более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка - следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагностика малярии

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара - кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum .

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение малярии

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P . vivax , P . ovale или P . malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день - 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P . vivax или P . ovale , по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Малярией могут болеть все люди, но вследствие индивидуальных особенностей клинические проявления болезни у разных лиц различны. Для малярии характерен нестерильный иммунитет (см.), обусловленный постоянным наличием в крови небольшого числа плазмодиев. Постинфекционный иммунитет при малярии кратковременен и нестоек.

Заражение комаров Anopheles плазмодиями может наступить при наличии в 1 мм 3 крови больного не менее 1-2 гаметоцитов (макро- и микрогаметоцитов). Поэтому сроки появления гаметоцитов, их количество на разных этапах инфекции во многом определяют ход эпидемического процесса.

Больные различными формами малярии становятся источниками инфекции в разные периоды болезни. Так, при первичном проявлении трехдневной малярии с короткой инкубацией заболевший может стать источником инфекции уже через 15 дней после инфицирования. При первичном проявлении трехдневной малярии с длительной инкубацией заболевший становится источником инфекции только через 9-11 мес. после заражения. При тропической малярии полноценные гаметоциты, способные заражать переносчика, появляются в крови заболевших не раньше 24-25-го дня после инфицирования. При четырехдневной малярии инфицированный может стать источником распространения заболевания не ранее 40-45-го дня после заражения.

Каких-либо изменений инвазивности гаметоцитов при 3-дневной малярии на протяжении болезни не отмечается. Возбудитель трехдневной малярии распространен в различных широтах. Северный подвид возбудителя трехдневной малярии (P. vivax hibernans), вызывающий заболевание после длительной инкубации, в эпидемический сезон может проделать спорогонию один раз в год, так как каждый вновь заразившийся заболевает и становится источником инфекции только на следующий год. Второй подвид (Р. vivax vivax), вызывающий заболевание после короткой инкубации, включает три типа штаммов.

1. Штамм С. Элизабет (наиболее северный), описанный в США. После первичного проявления заболевания, создающего возможность распространения инфекции в том же сезоне, когда заразился и сам заболевший, наступает латентный период (7-9 мес.), вслед за которым почти во всех случаях наблюдаются отдаленные рецидивы, создающие возможность распространения инфекции в следующем году.

2. Штамм Джеймса (мадагаскарский) после первичного проявления часто вызывает ранние рецидивы (на протяжении первых 2-3 мес. болезни), затем наступает латентный период (4-6 мес.), вслед за которым следуют отдаленные рецидивы, обеспечивающие передачу инфекции в следующем году. Подобные штаммы были распространены и в южных областях СССР.

3. Штамм Chesson приспособлен к условиям распространения в течение круглого года. Для него характерны ранние рецидивы, следующие один за другим после коротких интервалов, они ограничиваются у большего числа больных первыми 4-6 мес. болезни; латентный период не наблюдается.

Для четырехдневной малярии характерна скудная продукция гаметоцитов. Продолжительность болезни - часто до 3 лет.

Для передачи инфекции особое значение имеет температурный режим, влияющий на развитие плазмодиев в переносчике (таблица 2).

В слюнных железах самок Anopheles спорозоиты сохраняют инвазивность не дольше 40-50 дней, но нередко уже через 3-4 недели по окончании спорогонии комары перестают обеспечивать передачу инфекции.

Восприимчивость населения к малярии всеобщая. Только в последние годы появились заслуживающие внимания данные об устойчивости населения некоторых гиперэндемичных по малярии районов к возбудителю трехдневной и тропической малярии.

В гиперэндемичных местностях часто наблюдается картина как бы полного иммунитета, поддерживаемого частыми повторными инокуляциями спорозоитов. В этих местностях только дети, особенно младшего возраста, являются источником инфекции, поддерживающим распространение малярии.

Яркая клиническая картина малярии обусловлена триадой симптомов: озноб, жар, потоотделение, последовательная смена которых характеризует малярийный приступ (пароксизм). Приступы малярии наблюдаются при всех ее видах с некоторыми клиническими нюансами. Различают четыре клинические формы малярии: трехдневную, тропическую, четырехдневную и овале-малярию.

Минимальный инкубационный период при тропической малярии длится 8-14 дней, при четырехдневной - 3-6 недель. При трехдневной малярии, вызываемой PI. vivax (южный штамм), он составляет 7-21 день, при северном штамме (PI. vivax hibemans)-6-14 мес(иногда до одного года и более). При трехдневной овале-малярии его продолжительность - 11-16 дней. У лиц, систематически принимавших с целью профилактики противомалярийные препараты, инкубационный период может удлиняться (B.C. Матковский, А.Я. Лысенко, К.М. Лобан и др.).

Клинические проявления малярии зависят от вида возбудителя, тяжести течения и формы болезни. Наиболее характерным признаком малярии является смена периодов лихорадочных приступов (пароксизмов) и нормальной температуры (апирексии), что характерно для интермиттирующего типа лихорадки. Первое повышение температуры происходит обычно остро среди полного здоровья. Острому началу болезни может предшествовать непродолжительный (1-2 дня, реже 3-5 дней) продромальный период, который чаще отмечается при первичной инфекции и проявляется общим недомоганием, мышечной слабостью, разбитостью, познабливанием, ломотой в мышцах и суставах, снижением аппетита, тошнотой, сонливостью, головной болью, субфебрильной температурой.

Затем наступает типичный пароксизм , при котором озноб, как правило, носит потрясающий характер; больной вынужден лечь в постель, старается тепло укрыться, чтобы согреться. У него стучат зубы, лицо и конечности становятся бледно-синюшными, холодными, хотя температура тела быстро повышается и достигает высоких цифр (39-40°С и выше). Фаза озноба, длящегося от 30-60 мин до 2-3 ч, сопровождается болью в пояснице, мышечной дрожью, иногда рвотой; пульс учащен, дыхание поверхностное. К концу этого периода больной согревается, лицо краснеет, кожа становится горячей, сухой, усиливается головная боль. Наступает вторая фаза малярийного приступа - период жара, длительность которого при трехдневной малярии составляет 6-12 ч, при четырехдневной - 4-5 ч, а при тропической растягивается на 30-40 ч. В этом периоде головная боль усиливается, отмечаются спутанность сознания, бред, возбуждение, одышка, иногда судороги, снижается АД. Через несколько часов жар сменяется фазой обильного потоотделения, температура быстро снижается или резко падает до нормы. Обессиленный после приступа больной засыпает. Общая продолжительность малярийного приступа 6-12 ч, при тропической малярии -до суток и более. Далее наступает период апирексии, в течение 24 или 48 ч в зависимости от продолжительности эритроцитарной шизогонии у разных видов возбудителей.

Малярия - длительно протекающая инфекционная болезнь, характеризующаяся периодическими приступами лихорадки, увеличением печени, селезенки и прогрессирующей анемией.

Исторические сведения . Заболевание известно с глубокой древности. Возбудитель выделен в 1880 г. французским ученым Лавераном. Через несколько лет была установлена роль комаров рода Anopheles в качестве переносчика возбудителя малярии человеку.

Большой вклад в изучение малярии внесли русские ученые В. А. Афанасьев, В. Я. Данилевский, Н. А. Сахаров, Д. Л. Романовский, Е. Н. Павловский, Е. И. Марциновский, С. П. Боткин, Н. Ф. Филатов, П. Г. Сергиев и др.

В 1930-1958 гг. в Советском Союзе были реализованы планы по борьбе с малярией, что позволило ликвидировать малярию практически на всей территории страны.

Этиология . Возбудитель - малярийный плазмодий - относится к типу простейших, классу споровиков, отряду кровеспоровиков, семейству плазмодид, роду плазмодиев. Установлены 4 вида возбудителей малярии человека: P. malariae, вызывающий четырехдневную малярию; P. vivax, вызывающий трехдневную малярию; P. falciparum, возбудитель тропической малярии; P. ovale, вызывающий малярию в тропической Африке по типу трехдневной.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Однако в эндемических очагах болеют преимущественно дети, так как практически все взрослое население имеет иммунитет к циркулирующему штамму возбудителя. Восприимчивость новорожденных детей зависит исключительно от наличия иммунитета у матери. Если мать не болела малярией, новорожденные восприимчивы сразу после рождения. Пассивный трансплацентарный иммунитет сохраняется не более 5-8 мес, после чего ребенок становится восприимчивым к малярии.

Заболеваемость малярией характеризуется выраженной сезонностью, что определяется периодом активности комаров. Наибольшее число заболеваний регистрируется в летне-осенние месяцы. В зимние месяцы возбудитель сохраняется только в организме человека. Каждый новый сезон начинается с заражения новой популяции комаров и заканчивается с наступлением холодов и уходом комаров в состоянии диапаузы на зимовку.

Малярия до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний развивающихся стран с тропическим климатом. Ежегодно от малярии умирает около 1 млн детей, преимущественно в тропической Африке, где она является одной из основных причин детской смертности. На территории нашей страны регистрируются лишь единичные случаи преимущественно завозной малярии.

Клиническая картина . Инкубационный период зависит от вида возбудителя и состояния иммунологической реактивности ребенка. При трехдневной малярии его продолжительность - 1-3 нед, при четырехдневной - 2-5 нед, а при тропической - не более 2 нед. Кроме того, инкубационный период даже при одном и том же виде малярии существенно зависит от климатических условий, профилактического применения химиопрепаратов и др. Так, например, при трехдневной малярии в южных районах инкубационный период короткий - 7-20 дней, а в северных - продолжительный - до б мес и более.

Клинические проявления существенно зависят от возраста ребенка. У детей старше 3 лет заболевание проявляется теми же симптомами, что и у взрослых. Продромальные явления отмечаются редко (недомогание, головная боль, субфебрильная температура и др.). Обычно заболевание начинается остро с потрясающего озноба, иногда небольшого повышения температуры тела. Кожа становится холодной, шероховатой на ощупь ("гусиная кожа"), особенно холодеют конечности, появляется"легкий цианоз пальцев рук, кончика носа, появляется одышка, сильная головная боль, иногда бывают рвота, мышечные боли. Состояние озноба через несколько минут или через 1-2 ч сменяется чувством жара, что.совпадает с подъемом температуры тела до высоких цифр (40-41° С). Кожа сухая, горячая на ощупь, лицо становится красным, появляются жажда, икота, рвота. Больной мечется, возбужден, возможны бредовые явления, потеря сознания, судороги. Пульс частый, слабый, артериальное давление понижается. Печень и селезенка увеличены и болезненны. Приступ продолжается от 1 до 10-15 ч и заканчивается проливным потом. При этом критически падает температура тела и возникает состояние резкой слабости, которое затем быстро проходит и больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Частота приступов и их последовательность зависят от вида малярии, сроков заболевания, возраста ребенка и других причин. Чем младше ребенок, тем чаще отмечается ацикличность, приступов. При трехдневной и четырехдневной малярии первые приступы часто происходят ежедневно, затем они повторяются через несколько суток. В начале болезни приступы могут не иметь строгой периодичности, затем они повторяются строго с определенной периодичностью.

При длительном течении болезни развивается анемия гемолитического типа, печень и селезенка могут достигать очень больших размеров. Среди других симптомов часто встречаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, возможно появление субиктеричности кожи и склер при неизмененной окраске мочи и кала.

В крови в начале заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез. На высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается, а в периоде апирексии с большим постоянством обнаруживается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом. СОЭ практически всегда повышена. В тяжелых случаях значительно снижено количество эритроцитов и гемоглобина.

Период поздних рецидивов начинается спустя 5-9 мес и более от начала болезни. Приступы при поздних рецидивах протекают легче, чем при ранних рецидивах и начальном проявлении болезни. Возникновение поздних рецидивов связывают с выходом в кровь из печени тканевых форм малярийных плазмодиев.

При отсутствии лечения общая продолжительность болезни при трехдневной малярии около 2-3 лет, при тропической - 1-1,5 года, при четырехдневной малярии возбудитель в организме больного может сохраняться многие годы.

Осложнения . К наиболее тяжелым осложнениям малярии относят отек мозга, малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, психические расстройства.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей 5-12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения почти всей капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине у таких больных появляются оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают сердечно-сосудистые нарушения, расстройства функции почек, легких и др. Настудает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Малярийный алгид - редкое осложнение тропической малярии. Характеризуется коллаптоидным состоянием. При этом сознание сохранено, больной безучастен, черты лица заострены, кожные покровы бледны, цианотичны, покрыты холодном потом, пульс нитевидный, артериальное давление и температура тела понижены, сухожильные рефлексы не вызываются, характерны поносы и явления дегидратации.

Острая почечная недостаточность возникает в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов, выраженной гемоглобинурией и нарушением почечной микроциркуляции.

Психические расстройства характеризуются двигательным возбуждением, помрачением сознания, появлением галлюцинаций и др. Возникают почти исключительно при тропической малярии.

Отек мозга, или так называемая злокачественная, молниеносная форма, в прошлые годы возникал при трехдневной малярии средней полосы СССР. Она встречалась у детей дошкольного возраста и у подростков в весеннее время года. На высоте одного из приступов внезапно появляются сильная головная боль, судороги, потеря сознания, пена изо рта и вскоре наступает смерть при явлениях остро развившегося отека и набухания мозга.

Малярия у детей первого года жизни . Типичные приступы болезни у детей первого года жизни наблюдаются редко. Периодичность приступов не характерна. Озноб отсутствует. Вместо него бывают приступы цианоза, похолодание конечностей, возможны судороги, повторная рвота, менингеальные симптомы. Часто отмечаются беспокойство ребенка, отказ от груди, расстройство сна. Нередко с начала болезни повышается температура тела до высоких цифр, а в дальнейшем она бывает неправильной, часто субфебрильной. Поты не характерны, возможно лишь увлажнение кожи головы и туловища. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии, часто бывают срыгивания, иногда рвота, особенно после еды. У детей первого года жизни часто отмечаются боли в животе и жидкий стул. Упорные диспепсические расстройства могут вызвать дегидратацию. Быстро развивается анемия, увеличиваются размеры печени и селезенки. При частых повторных приступах селезенка может достигать больших размеров и занимать почти всю брюшную полость. Пальпация селезенки часто болезненна, особенно если развивается периспленит или инфаркт. Течение болезни нередко тяжелое с выраженным токсикозом, поражением ЦНС, резко выраженным гепатолиенальным синдромом, дистрофией, тяжелой анемией. Встречается бесприступное течение малярии, когда у ребенка в определенное время появляется приступ икоты. При этом ни озноба, ни повышения температуры тела, ни потов не бывает. Однако всегда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки и прогрессирующая анемия.

Врожденная малярия . Заражение ребенка может произойти внутриутробно через поврежденную плаценту. При инфицировании плода в первой половине беременности может наступить самопроизвольный выкидыш. При заражении во второй половине беременности часто рождаются дети недоношенными, слабыми, с проявлениями внутриутробной гипотрофии и анемии. Болезнь проявляется приступами беспокойства, цианоза, тонико-. клоническими судорогами, диспепсическими расстройствами, срыгиваниями. Температурная реакция неправильного типа, часто лихорадка отсутствует. Постоянно отмечаются гепатолиенальный синдром, явления гипохромной анемии, дистрофии. При заражении ребенка во время родов масса тела после рождения нормальная, клинические проявления болезни отсутствуют. Болезнь начинается после инкубационного периода и характеризуется теми же клиническими симптомами, что и у детей первого года жизни.

Для серологической диагностики используют РИФ, РНГА и реакцию энзиммеченных антител. Чаще других используют РИФ. В качестве антигенов в РИФ берут препараты крови, содержащие большое число шизонтов. Положительная реакция (в титре 1:16 и выше) указывает на то, что ребенок болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии.

Малярию необходимо дифференцировать от бруцеллеза, возвратного тифа, висцерального лейшманиоза, гемолитической желтухи, лейкоза, сепсиса, туберкулеза, цирроза печени и др. Малярийную кому дифференцируют от коматозных состояний, возникающих при вирусном гепатите В, брюшном тифе, менингоэнцефалите, реже гнойном менингите.

Лечение . Используют препараты, действующие как на бесполые эритроцитарные формы плазмодиев (хингамин, акрихин, хлоридин, хинин и др.), так и на половые формы, находящиеся в крови, и тканевые, находящиеся в гепатоцитах (хиноцид, примахин и др.).

Широко используют хингамин (делагил, резохин, хлорохин). Препарат дают внутрь после еды в следующей возрастной дозировке: детям до года в 1-й день 0,05 г, на 2-й и 3-й день - по 0,025 г; детям от 1 года до 6 лет - соответственно 0,125 и 0,05 г; 6-10 лет - 0,25 и 0,125 г; 10-15 лет - 0,5 и 0,25 г. В особо тяжелых случаях препарат назначают внутривенно из расчета не более 5 мг основания препарата на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Суточную дозу вводят в два приема и после улучшения состояния сразу переходят на прием препарата внутрь. Новорожденным и детям первого года жизни внутривенное введение препарата противопоказано, а внутримышечное допускается лишь в крайних случаях.

Существуют и другие схемы лечения малярии. В частности, при устойчивости плазмодиев к хингамину назначают хинина сульфат в возрастной дозировке в течение 2 нед. Иногда хинин сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфапиридазин, сульфазин и др.).

У детей раннего возраста необходимо проводить общеукрепляющее (плазма, иммуноглобулин, поливитамины и др.) и симптоматическое лечение (препараты железа, желчегонные и др.).

Профилактика . Мероприятия по профилактике проводят по следующим направлениям: обезвреживание источника инфекции, уничтожение переносчика, предохранение людей от нападения комаров, рациональное использование по строгим показаниям индивидуальной химиопрофилактики.

В эндемичных по малярии районах широко используется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с окрыленными комарами и их личинками. Важное значение имеет и тщательное выполнение рекомендаций по защите жилья от залета комаров и использование индивидуальных защитных средств (мази, кремы, защитные сетки и др.).

Дети, выезжающие в эндемичные по малярии страны, должны подвергаться индивидуальной химиопрофилактике. Назначают хлорохин или фансидар. Индивидуальную химиопрофилактику начинают за 2-3 дня до прибытия в эндемичную по малярии местность и продолжают в течение всего времени пребывания. Дети принимают одну возрастную суточную дозу один раз в неделю.

Для активной профилактики предложен ряд вакцин, приготовленных на основе аттенуированных штаммов эритроцитарных плазмодиев.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)



Поделиться с друзьями:
Похожие публикации