Метод систематической десенсибилизации и сенсибилизации. Метод систематической десенсибилизации

Допустимые, возможные терапии по устранению или уменьшению выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Чтобы правильно и приблизительно точно выявить проблему, часто используется вспомогательный метод, выявления определенного социального страха или фобии у ребенка – наблюдение за поведением, структурированный в соответствии с проблемой ребенка. В идеале оценка проблемного поведения должна происходить в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить.

Соответственно, разработаны оценочные процедуры наблюдения за поведением, направленные на его измерение. Процедуры используются с детьми в классе или дома. Наблюдению могут быть обучены родители, учителя. Когда они научатся наблюдать за поведением подростка, то можно научить их производить поведенческий анализ проблемы и изменять собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение подростка.

Психологические опросы и тесты можно применять на этапе диагностики. Так же на данном этапе используется визуальное наблюдение за поведением подростка в различных ситуациях.

После выявления проблемы, использование методов по ее устранению или уменьшению выраженности социальных страхов.

Описание допустимых, возможных методов устранения или уменьшения выраженности социальных страхов у подростков 16-18 лет.

Систематическая десенсибилизация.

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов И.П. Павлова по классическому обусловливанию.[сайт: http://www.psychologos.ru/articles/view/sistematicheskaya_desensibilizaciya_po_volpe].

Начиная с 1952 года, когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

При использовании систематической десенсибилизации психолог, выделив специфичиские события, запускающие неоправданную тревогу, выстраивает их иерархию, в которой ситуации, вызывающие страх, упорядочены от наименее страшного к наиболее пугающей ситуации. [книга соц.срахи и фобии].

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых подросток таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются угашения реакции страха, клиент привыкает спокойно воспринимать ранее вызывавшие страх стимулы.

Десенсибилизация достигается тем, что психолог очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. [сайт: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2096].

Десенсибилизация заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх. Иногда для закрепления ситуации рекомендуется повторить процедуру. [ книга соц.страх и фобия].

После прохождения курса десенсибилизации выздоровление наступает у 70-80% страдающих страхами. [ книга соц.страх и фобия].

Пример. Психолог выявляет конкретный аспект, который вызывает необоснованный страх у подростка. После чего составляет иерархию ситуаций, вызывающих страхи у подростка, т.е. располагает их по порядку от менее «страшного», с чем подросток может справиться самостоятельно, к более пугающей ситуации. Согласовывает обязательно с подростком, необходимо его согласие, разработанную программу.

Десенсибилизация - психотерапевтический метод, заключающийся в работе со страхами посредством снижения чувствительности к ним. Это направление используется при работе с детьми и взрослыми, основателем является Ф. Шапиро. Существует большое количество методов десенсибилизации, каждый из которых имеет свои особенности в работе и различное число этапов. В настоящее время этот способ активно применяется в поведенческом психотерапевтическом направлении и в качестве дополнения к любому другому способу психотерапии.

Показать всё
Описание
Десенсибилизация в психологии - метод психотерапии, который разработан психотерапевтом из Америки Ф. Шапиро. Этот способ позволяет лечить индивидов от ситуаций, когда они испытывают сильные эмоциональные стрессы. В рамках десенсибилизации проводится работа со страхами, тревогой, тревожностью и фобиями.
По мнению ученого, после пережитой психотравмы человек начинает неправильно интерпретировать смыслы или сигналы, которые ассоциируются у него с травматической ситуацией. После перенесенного стресса у человека возникает автоматическая физическая реакция на какие-то стимулы (раздражители), которые напоминают о произошедшем событии. Суть десенсибилизации заключается в том, что происходит избавление от мышечных зажимов, возникающих в теле человека.

Терапевту нужно знать, где локализуются зажимы в теле, чтобы можно было ими управлять. Они являются естественной реакцией организма на стрессовую ситуацию.
Существует семь групп зажимов (блоков):
1. 1. Глазные.
2. 2. Оральные.
3. 3. Шейные.
4. 4. Грудные.
5. 5. Диафрагмальные.
6. 6. Брюшные.
7. 7. Тазовые.
Чем длительнее действует травмирующее событие на человека, тем больше становится мышечный зажим. Основная задача десенсибилизации заключается в устранении блоков с помощью их расслабления, особенно в момент страха. Техника включает в себя повторное проживание пугающей ситуации, при котором человек формирует навыки снятия мышечных спазмов. Работа осуществляется под наблюдением психотерапевта.

В процессе пациент приучает свое тело к расслаблению в пугающей ситуации. Можно использовать дыхательную гимнастику, при которой человек старается сохранить ровное дыхание при влиянии негативного события. Некоторые психотерапевты применяют десенсибилизацию с помощью движения глаз.
Метод систематической десенсибилизации
Эта методика предложена психотерапевтом Д. Вольпе в конце 50-х годов для преодоления состояний повышенной тревожности и фобий и означает постепенное уменьшение сенситивности (чувствительности) к предметам, событиям или людям, которые вызывают стресс. Ученый считал,что все неадекватные и не поддающиеся контролю реакции человека возникают на фоне страха или тревоги. Человек испытывает их так же ярко при воображении стрессовой ситуации, как если бы он реально попал в нее.
Этот метод заключается в следующем: пациент расслабляется, после этого воображает различные пугающие события. Они представляются в сознании по нарастающей: от самых легких к самым устрашающим. На каждом этапе человек должен сохранять спокойствие и приучаться к расслаблению. Последняя стадия заключается в том, что пациент в самой страшной ситуации чувствует себя расслабленным.

Данный способ не является эффективным, если больной имеет какие-либо вторичные выгоды от своего страха.
Систематическая десенсибилизация показана при возникновении высокого уровня тревоги в ситуациях, где опасность или угроза физической, личностной безопасности отсутствует. Методика является эффективной при возникновении психофизиологических и психосоматических нарушений, таких как:
- мигрени;
- головные боли;
- кожные заболевания;
- патологии желудочно-кишечного тракта.
Систематическая десенсибилизация применяется при нарушении поведения из-за фобий и тревоги. В этом случае до начала применения метода следует оградить пациента от повторного воздействия стресса и дать ему отдохнуть. Иногда у человека наблюдаются реакции избегания, т. е. он стремится не допустить появления негативных эмоций, избегая любых травмирующих ситуаций. Некоторые люди при возникновении страха становятся агрессивными и вспыльчивыми, ведут себя демонстративно, чтобы на них обратили внимание. Этот метод в сочетании с другими видами психотерапевтической помощи позволяет избавиться от этих симптомов.
Этапы
Работа в этом направлении проводится в три этапа.
1. 1. На первой стадии осуществляется тренировка умения пациента переходить в состояние релаксации.
2. 2. На втором этапе психотерапевт вместе с клиентом строит иерархию стимулов, которые вызывают у последнего тревогу.
3. 3. На третьей ступени происходит работа со страхами.
На этапе подготовки психотерапевт использует аутогенную тренировку, внушение или гипноз. Для работы с детьми в основном применяется внушение или игровые упражнения, которые с легкостью вызывают состояние релаксации. Построение иерархии стимулов проводится на основе наблюдения и беседы с пациентом или родителями ребенка, что позволяет выявить объекты/события, которые вызывают у пациента страхи.

Существует два вида иерархий, каждая из которых отличается способом представления элементов:
- иерархия пространственно-временного типа;
- тематического типа.
Первая характеризуется тем, что в ней находится один стимул, но с разной интенсивностью тревоги. В иерархии тематического типа стимул, который вызывает тревогу, варьируется по физическим свойствам и предметному значению. В результате построения конструируется последовательность предметов или событий, которые увеличивают тревожность и связаны с одной ситуацией.

На последнем этапе происходит последовательное предъявление пациенту стимулов из построенной иерархии. Если тревожность возникает на самые слабые стимулы, то предъявление прекращается, а пациент снова погружается в состояние расслабления. После этого стимулы предъявляются снова с самого начала. Так продолжается до того момента, когда состояние покоя у клиента будет сохранено при представлении высшего элемента иерархии.
При работе со взрослыми и подростками стимулы описываются, а клиент представляет эту ситуацию в своем воображении. Работа с детьми заключается в предъявлении объектов и ситуаций наглядно, в форме игры (т. е. в реальной жизни). Систематическая десенсибилизация в воображении имеет несколько недостатков. Так, она вызывает тревогу меньше, чем погружение в событие в реальной ситуации.
Работа с детьми
При проведении этой методики с помощью представления можно вообразить ситуации, которые нельзя воспроизвести в реальной жизни. Некоторые пациенты имеют трудности в создании воображаемых событий. Именно поэтому в некоторых случаях применяют метод систематической десенсибилизации в реальности.
У детей страхи и тревожность возникают по причине отсутствия адекватных способов реагирования и поведения в таких ситуациях. Именно поэтому применяются техники научения, т. е. осуществляется моделирование социально-желаемых образцов поведения с помощью социального подкрепления. Сначала пациент наблюдает за поведением другого человека, который не вызывает страх или испуг. Потом ребенок включается в совместную работу с ним и подкрепляются его достижения. Затем он пытается сам имитировать модель поведения под наблюдением психолога.
Для терапии детей применяется такой вид десенсибилизации, как эмотивное воображение. Оно позволяет ребенку отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует вымышленный герой. Врач направляет игру так, чтобы в образе любимого сказочного персонажа ребенок постоянно встречался с ситуациями, которые вызывают страх.

Работа включает в себя 4 стадии:
- на первом этапе составляется иерархия страхов;
- на второй стадии психотерапевт в ходе беседы определяет любимого героя ребенка;
- третья ступень - начало ролевой игры: ребенок воображает ситуацию, которая похожа на повседневную проблему, и постепенно вводит своего героя в нее;
- на последнем этапе специалист десенсибилизирует ребенка.
Специфическая десенсибилизация
Методом специфической десенсибилизации занимался Эдмунд Джекобсон. Психотерапевт разделял сеанс на три этапа:
1. 1. На первом происходит изучение приемов расслабления мышц. Сначала терапевт обучает клиента расслаблению рук, затем - головы и лица, шеи и плеч, спины, живота, груди и нижних конечностей. Этому этапу отводится 6-7 встреч.
2. 2. На второй стадии происходит построение иерархии событий, которые вызывают испуг у пациента.
3. 3. На третьем осуществляется десенсибилизация под контролем терапевта.
За один сеанс терапевт с клиентом могут проработать около 4 ситуаций. Каждую из них человек представляет в течение 10 секунд, а потом переходит к расслаблению, которое длится небольшое количество времени (20 секунд). После проведения сеанса клиент говорит о том, смог ли он расслабиться или нет.
Движения глаз
Проработка ситуации движением глаз позволяет обратиться к отделам головного мозга, которые недоступны человеческому сознанию. Эта методика проводится в 8 этапов.
- На первом этапе происходит оценка безопасности и способности клиента справиться с ситуацией. Пациент обучается способам расслабления, прорабатывает травмирующие воспоминания.
- Второй этап характеризуется изучением способов поведения.
- На третьем психотерапевт с клиентом выявляют отрицательное убеждение (то, которое сформировало и закрепило страх) и положительное (которое человек хотел бы иметь).
- Четвертый этап - проведение десенсибилизации. Работа заключается в том, что пациент представляет себе травмирующую ситуацию, а после этого совершает движения глазами в одну и другую сторону. Необходимо сделать около 30 полных движений и постараться забыть о травмирующем событии. Это происходит до того момента, пока клиент не поймет, что тревожные переживания снизились.

Д. Вольпе (1958г.) теория реципрокного торможения : торможение тревожных реакций с помощью одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, не совместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакции самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация.

Д. Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение отводится тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обуславливания». Специальная техника для погашения этих условных автономных реакций – систематическая десенсибилизация.

Метод систематической десенсибилизации –метод систематического постепенного уменьшения сензетивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам.

Методика относительно проста : у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких – к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

Показания для проведения метода систематической десенсибилизации:

1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии.

2. Повышенная тревожность в ситуациях, когда отсутствует реальная угроза

3. Реакции повышенной тревожности приобретаю специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства.

4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения.

5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит избегания травмирующих ситуаций как своеобразной формы защиты.

6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения.

Этапы процедуры систематической десенсибилизации:

1 этап – подготовительный. Овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации. Методы: аутогенная тренировка, косвенное и прямое внушение, в исключительных случаях – гипнотическое воздействие.

2 этап – конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. Обязательное условие составления списка –реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой). В зависимости от того, как представлены элементы-стимулы, вызывающие тревожность, различают 2 типа иерархии:

· Пространственно –временная: один и тот же стимул, предмет, человек или ситуация в различных временных и пространственных измерениях. Создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.

· Тематическая иерархия: стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Создается модель достаточно широкого круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Способствует обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций.

3 этап -собственно сенсибилизация – соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией. Перед началом работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Затем организуется последовательное предъявление клиенту в состоянии релаксации стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (вербально как описание ситуаций и событий). Клиент воображает ситуацию 5-7 с. затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации 20 с. предъявление ситуации повторяется несколько раз. Если у пациента тревога не возникает, то переходят к следующей, более трудной ситуации.

В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях проводится 5-4 сеансов, в сложных случаях – до 12 и более.

Вариант вербальной десенсибилизации при работе с детьми – методика эмотивного воображения. Используется воображение ребенка. Позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.

Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций

2. Выявление любимого героя, с которым ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка просят вообразить с закрытыми глазами ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того, как ребенок достаточно эмоционально включен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, а «in vivo» , путем реального погружения в фобическую ситуацию. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.

Десенсибилизация «in vivo» включает 2 этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию. В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На 2 этапе психолог сопровождает клиента. Побуждая его усиливать страх согласно списку. Методика эффективна только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом (т.к. вера в психолога, чувство безопасности – противообусловливающий фактор).

Противоположной по механизму воздействия методике десенсибилизации является методика сенсибилизации , состоящая из 2 этапов:

1. Установление взаимоотношения между клиентом и психологом и обсуждение деталей взаимодействия

2. Создание наиболее стрессогенной ситуации (обычно в воображении, а затем в реальности). Благодаря столкновению с пугающим объектом клиент обнаруживает, что на самом деле объект не является таким уж пугающим.

Иммерсионные методы

Методы коррекции страха, основанные на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов механизм угасания (И.П. Павлов): предъявление условного стимула без подкрепления ведет к исчезновению безусловной реакции.

В практической отнесение той или иной процедуры к иммерсионной или десенсибилизирующей во многих случаях является условным. Это 2 полюса одного континуума. Параметры различения: быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх; возникновение интенсивного или слабого страха; длительность или кратковременность столкновения со стимулом, вызывающим страх.

К иммерсионным методам относят:

· Метод наводнения: клиента побуждают оказаться в реальной ситуации, вызывающей страх, находиться в ней максимально долгое время и убедиться в том, что возможные негативные последствия отсутствуют. Для достижения желаемого результата – находиться в этой реальной ситуации как можно дольше (не менее 45 мин), чаще (ежедневно, не прерываясь) и испытывать как можно более сильный страх. Методика эффективна при соблюдении: высокой активности самого клиента, исключении возможности быстрого избежания страха.

Используется позитивное подкрепление – клиенту необходимо вести дневник и письменно фиксировать процесс и результаты самостоятельных тренировок в периоды между встречами.

Не применим к клиентам, имеющим органические нарушения, которые могут резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса.

· Метод имплозии – методика наводнения в воображении. Цель – вызвать интенсивный страх в воображении, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Изменение происходит в результате длительного пребывания в ситуации, ранее сопровождавшейся страхом, т.к. она не приводит к последствиям, вызывающим страх. В общих чертах повторяется методика систематической десенсибилизации, но без релаксации. Осуществляется в 2 этапа: 1) составление схемы иерархии страхов (клиенту объясняется схема действия метода, подчеркивается важность максимального эмоционального вовлечения в воображаемые сцены); 2) собственно имплозия.

Основная задача психолога: поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40-45 мин.; при снижении уровня тревожности, психолог вводит дополнительное описание ситуации. После окончания процедуры обсуждаются помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности, дается домашнее задание: проводить самостоятельно тренировки 1 раз в день в период между встречами. На следующих занятиях используются другие ситуации.

· Метод парадоксальной интенции (Автор - В.Франкл). Факторы возникновения невроза: опережающая тревога и чрезмерное интенсивное стремление (интенция), затрудняющее осуществление цели. Техника: клиенту предлагают прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усилить его. Методика предполагает кардинальное изменение установки клиента по отношению к своему страху в сочетании с юмористической установкой.

Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия систематической десенсибилизации включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре систематической десенсибилизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно систематическая десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики систематической десенсибилизации при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Систематическая десенсибилизация менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод систематической десенсибилизации эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Систематическая десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.
3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.
4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

В 1958 г. вышла книга австрийского психотерапевта Д. Вольпе «Психотерапия реципрокным торможением». В теории реципрокного торможения Вольпе речь идет о торможении тревожных реакций с помощью одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, не совместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакции самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация.

Экспериментируя с животными, Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей полезные адаптивные реакции субъекта, можно объяснить с позиции теории классического обусловливания. Возникновение неадекватной тревожности и фобических реакций, по мнению Вольпе, основано на механизме условно-рефлекторной связи, а угасание тревожности — на механизме контробусловливания в соответствии с принципом реципрокного подавления: если реакцию, противоположную тревожности, можно будет вызвать в присутствии стимулов, приводящих к возникновению тревожности, то это приведет к полному или частичному подавлению реакции тревожности.

2 Вольпе определял невротическое поведение как закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения. Принципиальное значение отводится тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания». Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций — систематическую десенсибилизацию.

Он считал, что неадаптивное поведение человека (в том числе невротическое) в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции — метод систематической десенсибилизации.

В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить клиента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация клиента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода.

Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей

релаксацией. Таким образом конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, — от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и

2 тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип — систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.

Метод систематической десенсибилизации — метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких — к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

2 Показания для применения метода систематической десенсибилизации

1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.

2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.

3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.

2 4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.

Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.

5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.

6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.

2 Этапы процедуры систематической десенсибилизации

1-й этап — овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.

2-й этап — конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.

2 3-й этап. Этап собственно десенсибилизации — соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.

1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях — гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.

2-й этап. Задача — конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).

Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы -стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.

В пространственно-временной иерархии представлен один и тот же стимул, предмет или человек (например, доктор, Баба Яга, собака, милиционер и т.д.), или ситуация (ответ у доски, расставание с матерью и т.д.) в различных временных (отдаленность событий во времени и постепенное приближение времени наступления события) и пространственных (уменьшение расстояния в пространстве) измерениях.

То есть при конструировании иерархии пространственно-временного типа создается модель постепенного приближения клиента к вызывающему страх событию или предмету.

В тематической иерархии стимул, вызывающий тревожность, варьируется по физическим свойствам и предметному значению для того, чтобы сконструировать последовательность различных предметов или событий, прогрессивно увеличивающих тревожность, связанных одной проблемной ситуацией. Таким образом, создается модель достаточно широкого

2 круга ситуаций, объединенных общностью переживаний клиентом тревожности и страха при столкновении с ними. Иерархии второго типа способствуют обобщению умения клиента подавлять излишнюю тревожность при встрече с достаточно широким кругом ситуаций. В практической работе обычно используются иерархии обоих типов: и пространственно-временного, и тематического. За счет конструирования стимульной иерархии обеспечивается строгая индивидуализация коррекционной программы в соответствии со специфическими проблемами клиентов.

Например, у клиента выявляется страх высоты — гибсофобия. Психолог составляет иерархическую шкалу-перечень ситуаций и сцен, которые вызывают у клиента страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово «высота», потом — вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин под балконом. Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для клиента детали.

В качестве примера можно привести 15 сцен из иерархии, составленной для клиента со страхом полетов в самолете:

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите о посадке на ваш рейс.

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.

11. Вы сидите в своем самолете и слышите, как начинает работать двигатель самолета.

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста!»

13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.

14. Вы смотрите в окно в то время, когда самолет собирается взлететь.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет отрывается от земли.

2 3-й этап- это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально, in vivo.

При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляемся согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает» то переходят к следующей, более трудной ситуации.

При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.

В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях — до 12 и более.

2 Вариантом вербальной десенсибилизации в работе с детьми является методика эмотивного воображения. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психолог направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывающими ранее страх.

Методика эмотивного воображения включает четыре стадии:

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

3. Начало ролевой игры. Ребенка (с закрытыми глазами) просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлечен в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующей ситуации и т.д.

При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется не в представлении, a «in vivo», путем реального погружения в фобическую ситуацию. Метод систематической десенсибилизации «in vivo » заключается в том, что стимулы, вызывающие тревожность, предъявляются клиенту в форме реальных физических объектов и ситуаций. Этот вариант представляет собой большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для клиентов с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке. Во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными обстоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых клиентом трудностей в этом подходе могут чаще испытываться реальные, нежели воображаемые ситуации.

Десенсибилизация «in vivo» в реальной жизни включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности.

На втором этапе психолог сопровождает клиента, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психолога, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психолога с клиентом.

Вариантом этой методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется в работе с детьми. Также составляется список ситуаций, ранжированных по степени испытываемого страха. Однако на втором этапе кроме побуждения психологом клиента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование — выполнение другим клиентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку.

Противоположной по механизму воздействия методике десенсибилизации является методика сенсибилизации.

Она состоит из двух этапов.

На 1-м этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психологом и обсуждаются детали взаимодействия.

На 2-м этапе создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда клиента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни.

В каком-то смысле этот прием аналогичен обучению ребенка плавать, когда его бросают в воду в самом глубоком месте. Благодаря прямому столкновению с пугающим объектом клиент обнаруживает, что на самом деле объект не является таким уж и страшным. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожностей в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу.