Инфекция мочевыводящих путей. Симптомы, причины, лечение

Для цитирования: Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Горяйнова А.Н. Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. 2007. №21. С. 1533

В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей микробно-воспалительные поражения почек и мочевых путей составляют 70-80%. Распро-стра-нен-ность инфекций мочевой системы (ИМС) у детей в Российской Федерации в среднем - 18-22 на 1000 детской популяции. В зависимости от региона частота ИМС колеблется от 5,6 до 27,50, достигая 69 в крупных промышленных центрах Оренбуржья.

Литература
1. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения (АРМИД) / Под ред. Страчунского Л.С., Коровиной Н.А. / Пособие для врачей. - 2002. - 22 с.
2. Jacobsson B., Esbjorner E., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics. 1999 Aug; 104(2 Pt 1): 222-6.
3. Poole C. The use of urinary dipstix in children with high-risk renal tracts. Br J Nurs. 1999 Apr 22-Mar 12; 8(8):512-6.
4. Hansson S., Bollgren I., Esbjorner E. et al. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Assotiation. Acta Paediatr. 1999 Mar; 88(3): 270-4.
5. Nuutinen M., Uhari M., Murphy M.F.et al. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol. 1999 Jan; 13(1): 45-9.
6. Reddy P.P., Redman J.F. The management of childhood urinary tract infections. J Ark Med Soc. 2002 Nov; 99(5):156-8.
7. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000 Dec; 36(6): 602-14.
8. American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics vol.103 N4 April 1999, pp. 843-852.

Одной из частых причин обращения к врачу, являются инфекции мочевыводящих путей у женщин. Представительницы прекрасного пола чаще сталкиваются с этой проблемой из-за анатомических особенностей тела. Мочевыводящий канал, расположен в непосредственной близости ко влагалищу и анальному отверстию. Это способствует быстрому передвижению патогенных организмов в мочеполовой системе.

Что собой представляют инфекции?

Инфекция - заражение патогенным микроорганизмом, который негативно воздействует на конкретную систему органов, в данном случае мочеполовую. При отсутствии диагностики и своевременной терапии, инфекция вызывает воспалительное осложнений. Игнорирование болезни приводит к переходу в хроническое течение, которое негативно влияет на все сферы жизни человека. Воспаления мочевыводящих путей могут иметь неприятные осложнения для женщин.

Причины возникновения и виды

Воспалительные процессы возникают вследствие попадания или активного размножения болезнетворных организмов в одном или нескольких органах.

Причина и путь заражения бывают самыми разными. В отличие от заболеваний, передающихся половым путем, инфекции мочеполовой системы могут возникнуть в результате пониженного иммунитета, или травмы органов. Самые распространенные факторы такие:

• пренебрежение личной гигиеной;
• незащищенные половые связи;
• сниженный иммунитет;
• переохлаждение;
• стрессы;
• перенос патогена из других инфицированных органов;

Заболевания мочеполовой системы характеризуются наличием инфекции в одном или нескольких ее органах. В зависимости от сосредоточения патогенных микроорганизмов, разделяют: инфекции верхних мочеполовых путей и инфекции нижних мочеполовых путей. Они вызывают такие болезни:

• гломерулонефрит;
• пиелонефрит;
• цистит;
• аднексит;
• сальпингит;
• эндометрит;
• эпидидимит;
• уретрит;

Возбудители

Существует множество микроорганизмов, способных вызвать заболевания мочеполового тракта. Они дифференцируются как: патогенные и условно-патогенные. Первые становятся причиной болезни при попадании в тот или иной орган. Условно-патогенные могут быть частью нормальной флоры женщины, но при определенном стечении обстоятельств (травма, снижение иммунитета), размножаются и вызывают инфекционно-воспалительный процесс. Медицина выделяет такие виды болезнетворных микроорганизмов:

• уреоплазма;
• микоплазма;
• бледная трепонема;
• грибковые микроорганизмы;
• хламидии;
• кишечная и синегнойная палочки;
• трихомонада;
• листерии;
• клебсиэллы;
• протей;
• кокки;

Иногда воспалительный процесс возникает на фоне другого заболевания, например в контексте герпеса, папилломавируса и цитомегаловируса. Большинство вышеназванных патогенных организмов могут мигрировать в человеческом организме вместе с кровью и вызывать заболевания различных органов и систем. Риск заразиться возрастает, когда женщина начитает жить половой жизнью, поскольку практически все инфекции передаются половым путем.

Симптомы инфекций мочевыводящих путей у женщин

Заболевания мочеполовой системы у женщин имеют обширную симптоматику. Некоторые инфекции проявляются наличием специфических симптомов и признаков, другие протекают бессимптомно. Также существуют скрытые инфекции, им характерно полное отсутствие симптоматики. Зачастую пациентка узнает о наличии скрытой инфекции случайно, сдав общий анализ мочи во время беременности или перед оперативным вмешательством. К наличию болезни относятся такие симптомы:

• необычные выделения из влагалища;
• выделения из уретры;
• процесс мочеиспускания сопровождается жжением, резями;
• дискомфорт при половом акте;
• зуд половых органов;
• отечность внешних половых органов и анального отверстия;
• боль внизу живота;
• поясничные боли;
• появление образований на половых органах;
• примеси крови и гноя в моче;
• повышенная температура.

Чем женские инфекции отличаются от мужских?

Медицина разделяет инфекции на «мужские» и «женские» по специфике протекания заболеваний, но возбудители воспалительных процессов одинаковы у обоих полов.

По причине отличий строения мужских мочеполовых органов и женских, болезнь локализуется в разных местах. Исключительно «мужскими» заболеваниями считаются: баланопостит (воспалительный процесс головки члена и его крайней плоти), простатит (воспаление предстательной железы), везикулит (воспалительный процесс семенных пузырьков) и баланит (воспаление головки). Также различна и симптоматика некоторых болезней. Это связано с естественной анатомией, образом жизни и культурой питания человека. Однако отличия в протекании болезни не говорит о разных возбудителях.

Общие признаки

Инфекционная болезнь имеет общие признаки у обоих полов. Как правило, пациенты чувствуют дискомфорт при мочеиспускании. Воспаленная слизистая ткань уретры реагирует жжением на попадание мочи. Также свойственны нехарактерные выделения из уретры, и у мужчин, и у женщин. Пиелонефрит, проявляется поясничными болями. Иногда, при инфекционном заболевании повышается температура. Появление на коже, или на внешних половых органах новообразований также может служить началом заболевания, независимо от гендерной принадлежности.

Различия течения некоторых заболеваний

Статистически, воспаление мочеполовой системы у женщин случается чаще чем у мужчин. Дело в том, что женский мочеиспускательный канал всего 4-5 см длиной, в то время как длина мужского 11-16 см. Инфекции, попавшие в организм женщины, быстрее поднимаются и поражают мочевой пузырь и почки. Однако, именно за счет относительно длинной уретры, воспаление мочеточника у мужчин протекает острее и значительно дольше лечится. У женщин протекание этого заболевания происходит менее заметно, поэтому чаще переходит в хроническое состояние. Также представительницам прекрасного пола более свойственны скрытые мочеполовые инфекции. По причине отсутствия симптомов, женщины чаще являются переносчиками патогенных организмов, чем мужчины.

Диагностика болезней мочеполовой системы

Тема инфекций органов мочеполового тракта отлично изучена и, обычно, специалист не имеет проблемы с их выявлением. Как правило, врач собирает информацию о симптомах и проводит осмотр. Далее, назначает ряд клинических и лабораторных исследований. К стандартным анализам относятся:

• общие клинические анализы крови и мочи;
• радиоиммунный анализ;
• бактериологический посев;
• реакция иммунофлуоресценции;
• тест-провокация;
• компьютерные исследования;

Также назначают специальные тесты, определяющие чувствительность бактерии к тем или иным антибиотикам. Полученные результаты дают полное представление о типе возбудителя, стадии развития болезни, воздействии ее на другие органы и системы человеческого организма. После установления точного диагноза, врач разрабатывает схему лечения.

Способы лечения

При лечении болезни мочевыделительной системы, назначают комплексную схему, которая состоит из медикаментозного лечения, диетического питания и определенного питьевого режима. Ранняя диагностика инфекционных заболеваний, устранение причины и проведение профилактических мероприятий, помогают быстро вылечить недуг с минимальными последствиями для организма.

Общие принципы

Лечение мочеполовой системы нацелено на уничтожение инфекционных возбудителей, снятие воспалительных процессов, восстановление здоровой флоры органа и предупреждение болезни в будущем. Корректная терапия разрабатывается только доктором и задачей пациента, является неукоснительно ей следовать. Правильное лечение заболеваний мочеполовой системы помогает предупредить их появление в будущем.

Антибиотики

Основные препараты, которые применяют при инфекциях - это . Необходимые таблетки подбирают опираясь на чувствительность патогенного микроорганизма к определенному виду антибиотика.

Лекарство принимают курсом, длительность которого определяет врач в зависимости от степени развития болезни. Крайне важно полностью пропить необходимое количество препарата. Даже если все проявления болезни прошли, это еще не значит, что пациент избавился от всех возбудителей. При прерывании курса лечения антибиотиком, у патогенных микроорганизмов может выработаться резистентность к препарату и повторное лечение не принесет результатов. Традиционно воспаление мочевыводящих путей лечат такими антибиотиками:

• Ампициллин;
• Амоксиклав;
• Амоксициллин;
• Цефалексин;
• Бисептол;
• Цефтриаксон;

В женском организме органы мочевыделительной системы функционируют в тесной связи с внутренними половыми органами. Поэтому существует такое понятие, как мочеполовая система, инфекции которой затрагивают как репродуктивную систему, так и мочевые пути.

К органам мочеполовой женской системы относятся:

• мочевой пузырь;
• почки;
• мочеточники;
• матка;
• яичники;
• фаллопиевы трубы.

К инфекционным болезням женской мочеполовой системы относятся:

• Гломерулонефрит;

• Герпес;
• Трихомониа;
• Папилломавирус;
• Гепатит.

Общие признаки болезней

Возникновение симптомов заболеваний мочеполовой системы у женщин обычно происходит спустя определенный промежуток времени после заражения, и в зависимости от того, какая именно инфекция попала в организм.

К основным симптомам, возникающим почти при любой инфекционной болезни, заражение которой происходит половым путем, относятся следующие:

• проблемы с мочеиспусканием, могут возникать ложные позывы или, наоборот, необходимость в слишком частом посещении туалета;
• болезненные ощущения при мочеиспускании, резь, жжение или зуд;
• отеки;
• головокружения;

• боль в области поясницы, резкая или тупая, в зависимости от характера заболевания;
• слабость, нарушения сна, головные боли;
• повышение температуры;
• нехарактерные выделения из влагалища;
• примеси крови в моче;
• различные высыпания на внешних половых органах.

Из-за специфического анатомического строения организма, у женщин заболевания в мочеполовой системе возникают гораздо чаще, чем у мужчин.

Женщины обязательно должны обращать внимание на сигналы собственного организма, даже если они незначительны. Например, при инфекциях мочеполовой системы часто возникает дискомфорт при половом акте, боль, а в некоторых случаях наблюдается фригидность или полное отсутствие оргазма.

Заболевание, которое характеризуется воспалением мочевого пузыря – это цистит. Самая распространённая причина возникновения этого недуга – это кишечная палочка, которая обычно обнаруживается в прямой кишке, а попадает в мочевыделительную систему из-за того, что мочеиспускательный канал у женщин располагается очень близко к анальному отверстию.

Цистит часто становится следствием незащищенного полового акта, в том случае, если половой партнер является носителем какой-либо бактериальной инфекции.

Основные симптомы цистита:

• жжение при мочеиспускании;
• примеси в моче;
• болезненность в пояснице и общее ухудшение самочувствия.

Цистит обычно лечат медикаментами, а также методами из народной медицины.

Воспаление в почках – это пиелонефрит, возникающий также из-за бактериальной инфекции, попадающей в женскую мочеполовую систему. Пиелонефрит обычно развивается на фоне каких-либо других болезней, а методы его лечения зависят от причины возникновения.

Характер и степень выраженности симптомов пиелонефрита обычно варьируются в зависимости от формы болезни и вида бактериальной инфекции. Но основными признаками этого заболевания считаются:

• боли и тяжесть в пояснице;
• боли в животе;
• частое мочеиспускание;
• в некоторых случаях повышение уровня кровяного давления;
• слабость и снижение работоспособности;
• значительное повышение температуры.

Для пиелонефрита характерны острые стадии, а также стадии ремиссии, при которых все симптомы, как правило, отступают, за исключением признаков гипертонии и общего плохого самочувствия.

Для лечения пиелонефрита используются антибиотики.

Гломерулонефрит

Одно из тяжелых и опасных заболеваний почек – гломерулонефрит, которое возникает вследствие инфицирования организма стрептококками, характеризуется следующей симптоматикой:

• примеси крови в моче, окрашивание мочи в характерный цвет;
• отеки и одышка;
• повышение артериального давления;
• слабость.

Эти признаки являются общими, но в некоторых случаях могут быть и дополнительные симптомы.

Воспалительный процесс в мочеиспускательном канале называется уретритом. Это заболевание достаточно широко распространено, и, несмотря на то, что оно не несет никакой серьезной угрозы для жизни женщины, все равно нуждается в своевременном лечении, поскольку доставляет сильный дискомфорт.

Симптомы уретрита:

• жжение и зуд при мочеиспускании, а также при менструальных кровотечениях;
• покраснение наружных половых органов, иногда возникает отек;
• выделение гноя вместе с мочой.

Многие путают уретрит с циститом из-за схожести признаков заболеваний.

Мочеполовой микоплазмоз часто поражает женский организм по причинам ослабления иммунной системы. Как правило, болезнь возникает в мочеиспускательном канале, а также во влагалище и в шейке матки.

Передается микоплазмоз в большинстве случаев половым путем, в частности, при незащищенном половом акте. При этом заболевании наблюдается совокупность таких недугов, как вагинит и уретрит, а проявляется оно следующим образом:

• нехарактерные слизистые выделения из влагалища;
• зудящие ощущения и жжение наружных половых органов;
• болезненность во время секса;
• боли внизу живота и в поясничном отделе.

Осложнениями микоплазмоза часто становятся такие недуги, как пиелонефрит, аднексит, в особо тяжелых случаях может развиться бесплодие.

Уреаплазмы – это микроорганизмы, которые присутствуют в организме любого здорового человека. Но при определенных условиях возрастает их численность и активность в результате которых и возникает это заболевание.

Частой причиной возникновения уреаплазмоза становится незащищенный половой акт с инфицированным партнером. И это заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно, а первые признаки появляться только под влиянием каких-либо факторов.

Симптомы уреаплазмоза:

• выделения из половых путей с неприятным запахом;
• режущие боли внизу живота;
• неприятные ощущения при мочеиспускании;
• дискомфорт в процессе полового акта.

Это заболевание нуждается в правильном и своевременном лечении обоих половых партнеров сразу.

Кандидоз или молочница – это самое распространенное явление среди женщин. Этот недуг обычно появляется на фоне каких-то других поражений мочеполовой женской системы и характеризуется такими признаками, как сильное жжение и зуд половых органов, творожистые неприятные выделения с кислым запахом.

Хламидиоз также как и многие другие инфекционные болезни мочеполовой системы, является очень коварным заболеванием, которое может протекать бессимптомно. Но если признаки все же возникли, то к ним относятся:

• боль как во внутренних, так и во внешних половых органах;
• гнойные выделения со слизью и с неприятным запахом из половых путей;
• слабость и повышенная температура тела.

При возникновении подобных явлений женщина обязательно должна посетить гинеколога и сдать необходимые анализы, поскольку перечисленные симптомы могут свидетельствовать как о наличии хламидиоза, так и о развитии какого-либо другого не менее опасного заболевания.

Классическое заболевание мочеполовой системы, заражение которым происходит половым путем – это сифилис.

Симптомы сифилиса различаются в зависимости от стадии болезни. Для первичного сифилиса характерно увеличение лимфоузлов и появление язвочек на внешних половых органах или на шейке матки (твердый шанкр). А также наблюдается повышение температуры тела у пациента, недомогание и головные боли. Вторичный и третичный сифилис проявляются в более серьезной симптоматике и приводят к тяжелым осложнениям.

Еще одно серьезное инфекционное заболевание мочеполовой системы, возникающее при половом контакте, называется гонореей. При заражении этим заболевании у женщин появляются:

• желтоватые выделения из половых органов;
• межменструальные кровотечения;
• нарушения месячного цикла;
• болезненность при мочеиспускании;
• частые болевые ощущения внизу живота.

Женщины часто путают этот недуг с молочницей или с циститом, поэтому важно своевременное обращение за медицинской помощью при возникновении незначительных, но непривычных признаков.

Одно из наиболее распространенных заболеваний венерического характера, которым может заразить половой партнер, является трихомониаз. У женщин при данной болезни происходит поражение влагалища. Трихомониазом возможно заразиться еще и контактно-бытовым путем.

Симптомы заболевания:

• боль во время полового сношения и при мочеиспускании;
• желтоватые выделения с неприятным запахом;
• отек и покраснение наружных половых органов.

Для лечения этого недуга, так же как и остальных венерических или инфекционных болезней мочеполовой системы, используются антибиотики.

Вирус папилломы человека, который передается половым путем, вызывает заболевание под названием папилломавирус. Этот недуг в большинстве случаев протекает без выраженных симптомов.Но такой признак, как появление на половых органах единичных или множественныхостроконечных выростов папиллом, как правило, свидетельствует о заражении этой инфекцией. Обычно папилломы не доставляют неприятных ощущений и дискомфорта, и во многих случаях обнаруживаются только на приеме у гинеколога.

Несмотря на кажущуюся безобидность папилломавирусной инфекции, следует знать, что это очень серьезное и опасное заболевание, способное привести к тяжелым последствиям для женского здоровья.

Выводы

Итак, почти все заболевания мочеполовой системы у женщин имеют сходную симптоматику и выражаются почти одинаково. Поэтому очень важно вовремя консультироваться со специалистами, сдавать анализы и лечиться. Многие запущенные мочеполовые инфекции приводят к таким осложнениям:

• эндометрит;
• эрозия шейки матки;
• бесплодие;
• почечная недостаточность и т.д.

Важно соблюдать тщательную личную гигиену, не пользоваться чужими полотенцами и прочими бытовыми предметами, носить нижнее белье из натуральных материалов, а также стараться вести половую жизнь только с одним постоянным партнером. А при необходимости проводить лечение обоих партнеров одновременно, чтобы исключить риск повторного заражения.

В целом острый неосложненный цистит развивается у 10-15% здоровых небеременных женщин в год; заболеваемость наиболее высока в возрасте от 18 до 24 лет (17,5%). К 24 годам треть женщин переносит хотя бы один эпизод ИМП, диагностированный врачом и пролеченный с помощью выписанных лекарственных средств. Около 12% женщин с первым эпизодом и 48 % женщин с рецидивом цистита сталкиваются с новым эпизодом в тот же год.

Симптомы и признаки инфекции мочевыводящих путей у женщин

Как правило, пациентка жалуется на частое мочеиспускание, резкие позывы и дизурию. Дизурия без выделений из влагалища и раздражения в 77 % служит предиктором положительного результата посева мочи. Женщина может испытывать неприятные ощущения внизу живота до и после мочеиспускания. Моча может выделяться небольшими порциями, иногда отмечается гематурия. Иногда возникает боль над лобком.

Чаще всего инфекция ограничивается нижними отделами мочевых путей, но может переходить и на верхние мочевые пути, вызывая пиелонефрит. При неосложненном цистите температура и общее нарушение состояния обычно отсутствуют. При пиелонефрите может возникать боль в пояснице, лихорадка, тошнота и рвота.

При неосложненном цистите температуры и общего нарушения состояния обычно не бывает.

Причины инфекции мочевыводящих путей у женщин

Большинство ИМП развиваются восходящим путем. Это значит, что бактерии, живущие вокруг отверстия мочеиспускательного канала, могут проникнуть внутрь и забраться выше, вызвав воспаление мочевого пузыря.

Какие факторы предрасполагают к ИМП?

Рассказывая пациентке об ИМП, нужно обратить внимание на ряд предрасполагающих факторов. Самый важный из них у молодых женщин - недавний половой акт (относительный риск острого цистита возрастает в 60 раз в течение 2 сут после полового акта). Следует объяснить пациентке факторы риска, чтобы она понимала, как ее собственное поведение влияет на развитие ИМП. Врачи также должны учитывать возможность более сложных ситуаций. Риск пиелонефрита повышается при беременности из-за частичной обструкции мочеточников.

Предрасполагающие факторы ИМП у женщин

• ИМП в анамнезе.
• Половая жизнь.
• Использование диафрагмы или спермицидов.
• Первый эпизод ИМП до 15 лет.
• Анамнез ИМП у матери.
• Использование презервативов партнером.
• Прием антибиотиков в последние 2-4 нед.
• Генетические факторы.

В течение 2 сут после полового акта относительный риск острого цистита возрастает в 60 раз.

Какие микроорганизмы часто вызывают ИМП в общей практике?

Примерно 80% случаев приходится на. Escherichia coli, 13% - на Staphylococcus saprophyticus.

Возбудители ИМП

• Распространенные возбудители ИМП:
• Escherichia coli;
• Staphylococcus saprophyticus:
• Proteus mirabilis.
• Более редкие возбудители ИМП:
• Proteus vulgaris, Klebsiella species, Entero-bacter species, Citrobacter species, Serratia
  marcescens, Acinetobacter и Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus;
• кандидоз, вызванный Candida albicans,- редкость среди населения, но обычное явление у пациентов клиник с такими факторами риска, как катетер мочевого пузыря, иммунодефицит, сахарный диабет, лечение антибиотиками.

Причины дизурии

Примерно у 50 % женщин, обращающихся с жалобами на нарушение мочеиспускания, бактериемия отсутствует. Однако у них имеют место дизурия, частое мочеиспускание и резкие позывы. Может быть пиурия. В таких случаях говорят об остром уретральном синдроме, интерстициальном цистите или синдроме болезненного мочевого пузыря.

Этиология уретрального синдрома до конца неясна. Его могут вызывать бактерии, присутствующие в небольших количествах, бактерии, которые плохо растут в культуре, неспецифическое воспаление или нарушения со стороны мышц.

Другие причины дизурии и частого мочеиспускания включают:

• присутствие сложных для культивирования микроорганизмов, например Ureaplasma urealyticum;
• присутствие возбудителей половых инфекций;
• вагинит;
• заражение острицами или полиомиелитом;
• воздействие раздражителей (дезодорантов, пен для ванны, моющих средств);
• атрофический уретрит.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей у женщин

Что должен сделать врач при обращении пациентки с симптомами ИМП?

Для начала собрать анамнез. Затем принять решение, назначать ли лечение эмпирически или исследовать мочу.

Образец мочи из средней порции можно исследовать с помощью тест-полосок или послать в лабораторию для исследования под микроскопом и посева на культуру. Микроскопия и посев мочи долгое время были стандартными процедурами при подозрении на ИМП, исследование с помощью тест-полосок врач или медсестра могут провести на месте. При обнаружении лейкоцитарной эстеразы или нитритов высока вероятность положительного результата посева (отсутствие же одного из показателей существенно снижает вероятность инфекции) - это очень надежный метод диагностики ИМП.

Данные исследования с помощью тест-полосок при ИМП

• Лейкоцитарная эстераза
• Положительный результат указывает на присутствие нейтрофилов в поле зрения при большом увеличении.
• Чувствительность теста на ИМП составит 75-90%.
• Нитриты
• Служит косвенным маркером бактериурии.
• Указывает на восстановление пищевых нитратов до нитритов некоторыми грам-отрицательными возбудителями ИМП, в том числе Escherichia coli и Proteusspp.
• Отрицательный результат не исключает ИМП, т.к. некоторые возбудители не вырабатывают редуктазу нитратов, а при частом мочеиспускании (обычное явление при цистите) фермент не успевает подействовать.
• Лучше всего проводить на концентрированной моче (первая утренняя порция). Чтобы в моче появились нитриты, ей нужно оставаться в мочевом пузыре больше часа, за это время произойдет соответствующая реакция.
• Белки
• Тест-полоски наиболее эффективны для выявления альбумина, который появляется при лихорадке, а также при наличии в моче белковых соединений (кровяные клетки, бактерии, слизь).
• В норме моча имеет кислую реакцию. Щелочная реакция при наличии симптомов ИМП и лейкоцитарной эстеразы может указывать на присутствие Proteus spp., которые расщепляют мочевину на С02 и аммиак, что вызывает повышение рН.

У пациенток с неосложненными ИМП лечение по результатам тест-полосок и эмпирическое назначение антибиотиков первой линии по-прежнему допустимо.

Лучевые исследования при неосложненных ИМП обычно не проводят, т.к. они редко дают ценные для диагностики результаты. Точно так же единичный эпизод пиелонефрита не указывает на наличие серьезных заболеваний или пороков развития. Но при повторных случаях пиелонефрита оправданны такие исследования, как УЗИ почек, экскреторная урография или микционная цистоуретрография.

Как использовать тест-полоски при лечении женщин с симптомами неосложненных ИМП

При неосложненных ИМП лучевые исследования не показаны.

Всем ли женщинам с ИМП нужно проводить микроскопию и посев мочи?

Неосложненные ИМП у небеременных редко бывают тяжелыми или вызывают серьезные и длительные последствия; у 50 % пациенток состояние улучшается в пределах 3 сут без лечения антибиотиками. Тем не менее некоторые специалисты считают эмпирическую терапию самым экономически эффективным методом лечения неосложненных ИМП. Те же, кто выступает против эмпирической терапии, высказывают следующие два аргумента. Во-первых, считают они, мочу необходимо исследовать, чтобы уточнить диагноз, ограничить ненужное лечение антибиотиками и выявить пациенток, которым требуются дополнительные исследования. Во-вторых, поскольку на неосложненные ИМП приходится львиная доля назначения антибиотиков, эмпирическое лечение может повышать к ним устойчивость у населения. Между тем уровни устойчивости по данным лаборатории могут превышать таковые в общей практике.

У 50% женщин с неосложненными ИМП при отсутствии беременности состояние улучшается за 3 сут без лечения антибиотиками.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин

Какие антибиотики назначать?

Предпочтете вы эмпирическое лечение или нет, как всегда при назначении антибиотиков, следует учитывать ряд правил:

• Поскольку неосложненный цистит встречается очень часто, нужно выбирать антибиотики, которые редко назначают при других инфекциях.
• Нужно менять препараты от раза к разу, поскольку активное назначение одного и того же антибиотика может привести к развитию местной устойчивости.
• Нужно учитывать уровни местной устойчивости.

Каков оптимальный срок лечения антибиотиками у женщин с неосложненными ИМП?

Антибиотики при ИМП можно назначать в виде разовой дозы, курсом на 3 или 5 сут или - более традиционно - на 7 или 14 сут. Трехдневный курс таких препаратов, как триметоприм, рекомендуется в качестве начального лечения. Однодневные курсы менее эффективны, а длительное лечение чревато побочными эффектами без клинически значимого повышения эффективности.

У женщин старше 65 лет краткого курса антибиотиков (3-6 сут), по-видимому, достаточно при неосложненных ИМП.

Требуется ли наблюдение?

При общей эффективности лечения повторный анализ мочи на бактерии требуется только беременным. Причиной тому служит факт, что это единственная группа женщин, у которых оправдано лечение бессимптомной бактериурии из-за повышенного риска пиелонефрита и преждевременных родов. В других группах бессимптомная бактериурия не связана с повышением заболеваемости и смертности.

После антибиотикотерапии повторный анализ мочи на бактерии требуется только беременным.

Какова вероятность рецидива?

Новый эпизод дизурии и частого мочеиспускания может указывать на неполное уничтожение исходных возбудителей или на повторное заражение. Интересно, что 12-16% женщин, получавших эмпирическую терапию ИМП, требуется новый курс антибиотиков в пределах 4 нед. от исходного, независимо от того, как долго длился этот исходный курс. Таким женщинам лучше удлинять курс лечения, нежели подбирать более сильный антибиотик.

Что можно посоветовать женщине по профилактике и в общем по теме ИМП?

Популярностью при жалобах со стороны мочевыделительной системы пользуются средства, защелачивающие мочу, такие как цитрат калия, цитрат натрия, бикарбонат натрия, но эффективность их не доказана и вызывает сомнения.

Дополнительные диагностические процедуры у женщин с повторным неосложненным циститом не оправданны.

Какие меры можно предпринять при частых ИМП?

В исследованиях «случай-контроль» показано, что плохое соблюдение личной гигиены не влияет на частоту ИМП, также нет данных о полезности советов по частоте и времени мочеиспускания, особенностям промокания половых органов после мочеиспускания и подмыванию, горячим ваннам и ношению колготок для профилактики ИМП.

У женщин в постменопаузе при частых ИМП могут помочь вагинальные кремы с эстрогенами.

Если у женщины случается 3 и более эпизода ИМП в год, врач может посоветовать следующее:

1. При появлении симптомов, похожих на цистит, женщина может самостоятельно пропить краткий курс антибиотиков.
2. Если ситуация не требует назначения антибиотиков или если есть противопоказания к их применению, врач всегда может рекомендовать в качестве лечения хронических ИМП растительный лекарственный препарат Канефрон И. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противовоспалительным и противомикробным эффектами, благодаря чему воздействует практически на все звенья патологического процесса.
3. Если имеется связь между половыми контактами и появлением симптомов ИМП, можно назначить прием 100 мг триметоприма после каждого полового акта.
4. Еще один вариант - принимать по 50 мг триметоприма или нитрофурантоина ежедневно в течение 6 мес. и дольше, если необходимо. Что касается двух последних рекомендаций, профилактику нужно начинать не ранее, чем после полного излечения инфекции (отрицательный посев мочи как минимум через 1-2 нед. после окончания лечения). Важно объяснить женщине, что профилактика работает только пока идет прием препаратов, а после их отмены ИМП могут вернуться.

Если повторные ИМП связаны с половыми контактами, можно рекомендовать женщине принимать 100 мг триметоприма после каждого полового акта или принимать по 50 мг триметоприма или нитрофурантоина ежедневно в течение 6 мес. и более.

Эффективен ли клюквенный сок для лечения и (или) профилактики ИМП?

Эффективность продуктов из клюквы выше у женщин с частыми повторными ИМП, чем у женщин из других групп, но на данный момент не установлена оптимальная доза и путь введения продуктов из клюквы (в виде сока, таблеток, капсул).

Ключевые моменты

• Каждый год от ИМП страдают 10-15% небеременных женщин.
• У половины женщин с нарушением мочеиспускания нет бактериурии; в таких случаях говорят об уретральном синдроме.
• В 80% случаев ИМП вызваны Escherichia coli.
• Тест на нитриты и лейкоциты поможет подобрать лечение при подозрении на ИМП.
• Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками для молодых женщин с неосложненными ИМП - 3 сут.
• При частых повторных ИМП можно порекомендовать прием антибиотиков в низкой дозе после полового акта или ежедневно.
• Продукты из клюквы могут предупреждать рецидивы у женщин с частыми ИМП, но их дозировка и путь введения не установлены.

Инфекции мочевых путей (ИМС) занимают 2-3 место среди всех инфекций (уступая только заболеваниям дыхательных путей и/или кишечника) и лидируют у детей в возрасте до 2 лет (уровень доказательств: 2a).В первый год жизни, по большей части первые 3 месяца, они чаще встречаются у мальчиков (3,7%), чем у девочек (2%), после года наоборот – 3% у девочек и 1,1% у мальчиков. ИМС являются самой частой причиной лихорадки неизвестного происхождения у мальчиков в возрасте до 3 лет. Считается, что их 5% девочек и 0,5% мальчиков в школьном возрасте переносят это заболевание. Прогрессирование ИМС на фоне частых рецидивов либо аномалий развития приводит к появлению протеинурии, повышению АД и является самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте (уровень доказательств: 2a).

Этиология

В этиологии ИМС главенствующая роль принадлежит E. сoli – 90% среди всех уропатогенов. Грам-позитивные микроорганизмы составляют всего 5-7%. Аномалии развития мочевой системы создают предпосылки для колонизации мочевой системы восходящим путем, а дисбактериозы и запоры – гематогенным путем. Дисфункции мочевого пузыря способствуют повторным ИМС. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса как в сочетании с инфекционным агентом, так и без него (например, внутриутробно), может приводить к развитию обструктивной нефропатии, появлению рубцов и очагов склероза почечной ткани.

Согласно Приказа МЗ Украины №627 от 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом» (Рабочая группа: акад. Антипкин Ю.Г., проф. Иванов Д.Д., проф. Багдасарова И.В., проф. Бережной В.В., проф. Борисова Т.П., доц. Кушниренко С.В.), в нашей стране используется следующая классификация ИМС (рисунок). Следует подчеркнуть, что осложненные инфекции требуют, как правило, неотложной стационарной помощи.

В Европейском руководстве EAU, 2010 выделяют также:

• неразрешившуюся инфекцию , обусловленную резистентностью возбудителя к антибактериальному препарату;
• бактериальное носительство , обусловленное наличием очага бактериовыделения;
• реинфекцию – наличие новой инфекции с отличным от предыдущего процесса возбудителем.

Диагностика и лечение инфекций мочевой системы (ИМС) у детей регламентируются вышеупомянутым приказом МЗ Украины. Взяв его за основу, в приводимом ниже материале использованы последние обновления Guidelines on Urological Infections, 2010, Cochrane collaboration, 2010, National Guideline Clearinghouse, 2010.

Диагностика

В клинической картине у детей раннего возраста преобладают неспецифические проявления воспаления и лишь отсутствие видимой причины для лихорадки нередко является поводом для исследования анализа мочи. В младшем возрасте на фоне гипертермии могут отмечаться рвота и понос, разлитые боли в животе. Дифференциально-диагностическим признаком цистита и пиелонефрита является наличие в последнем случае генерализованной реакции организма: гипертермии, интоксикации, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, повышения СОЭ и позитивного СРБ. Напротив, для цистита характерно наличие нормальной температуры тела (менее 37,2 °С), дизурических расстройств, императивных позывов к мочеиспусканию, болей в конце акта мочеиспускания, нередко, приводящих к отказу ребенка мочиться. При осмотре ребенка следует обращать внимание на наличие фимоза, синехий, вульвита, которые нередко являются причиной лейкоцитурии, не связанной с ИМС.

Для сбора мочи в настоящее время редко используется катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция. Для маленьких детей применяют специальные пластиковые сумки, приклеиваемые к гениталиям. Общий анализ мочи собирается полностью, при риске контаминации и для посева мочи используют среднюю струю. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения (для мальчиков более 6) считается патогномоничным признаком ИМС и не требует подтверждения анализом мочи по Нечипоренко.

Присутствие других биохимических маркеров в образце мочи позволяет установить диагноз ИМС. Так, позитивная реакция на нитриты (кроме Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas enterococci ) с чувствительностью 45-60% и специфичностью 85-98%, наличие СРБ в концентрации выше 20 мкг/мл, увеличение N-ацетил-ß-глюкозаминидазы свидетельствуют в пользу пиелонефрита. Клиническое значение интерлейкина-6 в настоящее время окончательно не определено.

Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с протоколами IDSA/ESCMID представлены в таб. 1.

Таблица 1

Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с протоколами IDSA/ESCMID

Методы визуализации при ИМС включают обязательное проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, микционной цистограммы с первого эпизода инфекции мальчикам и со второго – девочкам (степень рекомендаций: B), выполнение КТ или экскреторной урографии только при подозрении на обструктивный характер процесса(уровень доказательств:2a). Для выявления рубцов и очагов склероза выполняется реносцинтиграфия с Tc- 99m DMSA (специфичность 100% и чувствительность 80% , уровень доказательств:2a), функционального состояния почек при подозрении на обструктивное повреждение – с Tc- 99m DTPA/МAG-3 .

Лечение

В леченииИМС преследуются 4 главные задачи:

1. Устранение симптомов и ликвидация бактериурии (выздоровление).
2. Предотвращение рубцевания почечной ткани и развития почечной недостаточности.
3. Предотвращение рецидивов ИМС.
4. Коррекция ассоциированных урологических нарушений.

Лечение цистита

При первом эпизоде цистита у детей назначается противомикробная терапия длительностью 5 суток уроантисептиком (фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм, фурагин, фурадонин) или длительностью 3 дня цефалоспориновым антибиотиком 2-3 поколения (цефуроксим, цефиксим, цефподоксим). Для уменьшения ургентности используют риабал. При наличии факторов риска (вульвит, диатез) только у девочек возможно использование профилактической терапии в дозе 1/3-1/4 от суточной однократно на ночь длительностью 1-3 месяца одним из перечисленных препаратов, но не тем, что проводилось лечение или фитопрепаратом, например, канефроном Н.

При рецидиве цистита показано дообследование, включающее консультацию гинеколога/ уролога, определение носительства возбудителей по присутствию Ig к Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium (Hominis) и Trichom. Vaginalis . Лечения уроантисептиком проводится 7 суток либо антибиотиком (цефикс, цефуроксим) 5 суток со сменой препарата, назначавшегося при первом эпизоде цистита. Профилактическое лечение, как правило, проводится длительностью не менее 3 месяцев.

Для лечения носительства инфекции препаратами первого выбора в лечении Ureapl. Urealiticum являются рокситромицин, кларитромицин курсом 7-10 суток, Chlamid. Trachomatis – азитромицин, левофлоксацин – 7 суток, Mycoplasma Genitalium (Hominis) – кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин – 7 суток, Trichom. Vaginalis – орнидазол или наксоджин – 5-7 суток. Сопроводительная терапия при хроническом цистите в виде инстилляций назначается урологом после цистоскопии раствором димексида (3-15%) в сочетании с антисептиком (ципрофлоксацин, лефлоцин, декасан, диоксидин, водный раствор 0,02% хлоргексидина, эктерицид, метронидазол) или 2% протаргол. Терапия нейрогенных расстройств мочеиспускания определяется урологом.

Для беременных женщин препаратами выбора являются цефикс, нитрофурантоин, бисептол курсом 7 суток, фосфомицин или азитромицин – однократно с возможным сочетанием с фитотерапией (Канефрон Н).

При гиперактивном мочевом пузыре используют оксибутинин или риабал. При наличии рефлюкса и отсутствии необходимости в хирургической коррекции (согласно заключению уролога) с профилактической целью назначают длительный прием фурамага или триметоприма/сульфаметаксозола (степень обоснования: B).

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных проводится фосфомицином 3 г однократно, амокси/клавуланатом или нитрофурантоином – 7 дней; незаконченная инфекция или персистенция бактерий требует назначений согласно антибиотикограммы с учетом необходимости инстилляций мочевого пузыря.

Лечение пиелонефрита

При наличии тяжелого пиелонефрита (рвота, обезвоживание, гипертермия, дошкольный возраст) лечение осуществляется в условиях стационара, в иных случаях возможно амбулаторное лечение (степень обоснования: A) – табл. 2.

Эмпирическая антибактериальная терапия длится 10-14 суток. Препаратами первого выбора являются цефалоспорины, преимущественно ІІІ поколения (цефуроксим, цефтриаксон (желательно с сульбактамом), цефотаксим , цефтазидим, цефоперазон, цефиксим, цефтибутен) – табл. 3. Лечение целесообразно проводить в виде ступенчатой терапии : парентерально цефалоспорин 3-4 дня (детям до 3 лет 5-7 дней) и затем после нормализации температуры – цефуроксим или цефексим до 7-10 суток. "Защищенные пенициллины" (амоксицилин/клавунат, амоксици-лин/сульбактам) не являются группой выбора и показаны лишь при ожидаемой грамположительной флоре. Фторхинолони 2-3 поколения (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) являются препаратами резерва.

Таблица 3

Классификация цефалоспоринов

Генерация

При сохранении интоксикации, гипертермии, мочевого синдрома свыше 3 суток проводят замену препарата (желательно с учетом чувствительности). К альтернативным препаратам относят цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим), аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).

Комбинированная антибактериальная терапия в рутинной практике не используется.

Для беременных препаратами выбора являются цефалоспорины 2-3 генерации, защищенные аминопенициллины, макролиды, аминогликозиды (последние только курсом до 7 суток). Длительность лечения – 14 суток.Посткоитально при наличии предшествующих ИМС используют фурадонин и цефалексин (уровень доказательств: 2b, степень рекомендаций: B).

Профилактическая терапия применяется как амбулаторный этап лечения (после приема терапевтических доз антибактериальных препаратов) детям младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов, при инфицированной мочекаменной болезни, при риске рецидивов ИМС, хронических ИМС, при наличии врожденных пороков мочевыводящей системы, сопутствующей урогенитальной инфекции, нейрогенном мочевом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации. Препаратами выбора являются фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм, фурагин , фурадонин или канефрон Н. Кроме последнего, все перечисленные препараты используют однократно на ночь в 1/3-1/4 от суточной дозы в течение 3-6 месяцев каждый с общей длительностью приема до 2 лет.

Беременным профилактическое лечение, как правило, не назначается. Если ИМП часто рецидивируют во время беременности в качестве профилактического средства можно применять монурал 1 раз в 10 дней или посткоитально.

Помимо антибактериальной терапии у пациентов с пиелонефритом используют посиндромную терапию . Лечение дегидратации осуществляется водной нагрузкой, дезинтоксикация – применением реосорбилакта, ксилита (при сопутствующем ацетонемическом синдроме) или через рот стимолом. При гипертермии применяются жаропонижающие: парацетамол, нимесулид (с 12 лет). В случаях болевого синдрома назначается риабал, появлении диареи (или с целью ее профилактики) – энтерол. Биопрепараты и антигистаминные средства рутинно не используют.

В периоде гипертермии рекомендован коечный режим, затем комнатный. В период ремиссии – общий режим по возрасту, с ограничением длительной ортостатической нагрузки, также следует избегать переохлаждения. Диетотерапия предполагает назначение стола №5 и лишь при нарушении функции почек – стола 7а, 7. Ограничение соли необходимо лишь при наличии нарушения функции почек и/или артериальной гипертензии.

Рекомендована водная нагрузка из расчета 25-50 мл/кг/сутки (достаточность питьевого режима оценивается по величине диуреза – не менее 1,5 л) под контролем своевременного опорожнения мочевого пузыря (не реже 1 раза на 2-3 часа). Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов). При щелочной реакции мочи показано увеличение кислых валентностей (морс, напитки из клюквы или брусники).

Таким образом, основа лечения пиелонефрита в стационаре основывается на схеме «3+»:

1. Антибактериальная терапия ступенчатая (например цефтриаксон/сульбактам 100 мг/кг/сутки в 2 введения в/в 3 дня, потом цефикс 8 мг/кг/сутки через рот 7 суток), при необходимости – энтерол.
2. Регидратация через рот и дезинтоксикация внутривенно (реосорбилакт 5 мл/кг/сутки в два введения) или через рот (стимол).
3. Жаропонижающие и противовоспалительные: парацетамол 3-4 дня и нимесулид.

На дому (нетяжелый пиелонефрит, не имеет дегидратации и гипертермии):

1. Например, цефикс один раз на сутки № 10.
2. Стимол 3-5 суток.
3. Жаропонижающие и противовоспалительные: парацетамол 3-4 дня и нимесулид до 10 суток.

«+» – предотвращение рецидива: профилактическое лечение фурамагом 25 мг на ночь 3-6 месяцев.

Таким образом, лечение ИМС у детей базируется на современных протоколах с довольно ограниченным перечнем применяемых препаратов. Назначение других вспомогательных средств не имеет на сегодняшний день доказательной базы и поэтому рассматривается как инициативные действия врача.