Зачем ставится трубка (дренаж) в желчном пузыре? Эффекты использования дренажных трубок после хирургического удаления лимфатических желез паховой области.

Хирургия — самая консервативная из медицинских специальностей. Методики, подходы к оперативному лечению, сами правила проведения операций, выверены годами, и для того, чтобы какие-либо изменения стали новыми правилами, проходит много времени. Так обстоит дело и с послеоперационным дренированием.

Во многих случаях установка дренажа неоправданна, и служит чаще в качестве страховки от нежелательных последствий самой операции. А во многих случаях она не только бесполезна, но и вредна, и становится причиной таких осложнений, как повторное инфицирование, образование свищей после операции и пролежней. Следует также учесть, что касается абдоминальной хирургии, в России пока отсутствуют стандарты дренирования.

Сейчас запад исповедует принцип «хирургия с быстрым выздоровлением», основанный на уменьшении излишнего вмешательства со снижением риска инфицирования и скорейшей выпиской больного. Следуя этому принципу, дренажи устанавливаются лишь в крайних случаях. У нас же в стране очень часты так называемые рутинные дренажи, устанавливая их придерживаются лишь консервативных правил.

Для чего вообще устанавливают дренажи?

В лечебных целях дренажи устанавливают для эвакуации гнойного содержимого, внутрибрюшной жидкости, крови, желчи, либо при невозможности удаления, для контроля за источником инфекции. В профилактических целях для предупреждения повторного инфицирования и других осложнений.

В каких же случаях дренаж необходим?

Во многих случаях при любой форме аппендицита и последующей аппендектомии установка дренажа не нужна. Даже при перфорированном аппендиците нет смысла. Ведь, как правило, дренаж устанавливают, если имеется невскрывшийся абсцесс. Но при данной патологии он не может быть невскрывшимся. Ведь хирург устранил источник инфекции, убрал гной, разрушив стенку абсцесса, очистил брюшную полость. А дальше все дело за перитонеальной защитой организма, которую некоторое время следует поддерживать антибиотиками.

При остром холецистите и холецистэктомии, казалось бы установка дренажа в области ложа желчного пузыря или под печенью оправдана. Необходимо удалить остатки желчи, которые иногда вытекает из неблагоприятно закрытой пузырной культи, либо желчные кислоты могут пропотевать. Однако в большинстве случает, даже если это и происходит, то процесс этот протекает бессимптомно, и небольшое количество желчи хорошо всасывается брюшиной. Это во многом касается лапароскопической холецистэктомии. При открытой холецистэкомии, мнения хирургов расходятся. Некоторые также считают, что дренирование не оправданно. Другие считают, что хотя бы в течение трех дней дренаж должен стоять. В это время еще продолжается истечение желчи, и ее количество может быть не таким уж скудным. К тому же его установка оправдана и с профилактической целью.

В любом случае имеет место не столько общая неоправданность установки дренажей, а неправильный выбор типа дренажа. Например, при исключении пролежней кишечника, следует использовать мягкие дренажи. Дренирование брюшной полости при заболеваниях различной природы имеет общие черты.
В чем с уверенностью можно сказать, то что необходимо стремиться к персонализированной медицине, которая подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту и случаю. В следующем материале о послеоперационном дренаже будут более детально разобраны виды современных дренажных систем.

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

Трубка отсоса

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1-2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию

Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых - как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Эмпиема плевры

Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой - бронхоплевральный свищ.

Плевральные шварты часто являются следствием недостаточного опорожнения плевральной полости. Когда уже в плевральной полости образовались шварты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жидкости. Возможность расправить легкое при этом также весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасыванием является подготовительным мероприятием перед неизбежной операцией. Радикальная операция (декортикация) проводится лишь после улучшения общего состояния больного путем промывания плевральной полости и направленной антибиотикотерапии.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2-3 см).

Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй - по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12-15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10-12 см был снабжен 2-3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

Степень интенсивности и длительность отсасывания

Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24-48 часов. Дренаж можно удалить через 48-72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5-6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10-15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

Любое оперативное вмешательство на ферментообразующих органах - тяжелое испытание для больного. Дополнительное неудобство — продолжительное дренирование раны. В зависимости от темпов выздоровления и особенностей проведенного вмешательства дренаж после операции на поджелудочной составляет 1-5 месяцев.

Фото дренажной трубки, установленной в тело больного

Дренаж - система силиконовых трубок, которую ставят пациенту для выведения раневого отделяемого и гноя из зоны оперативного вмешательства. Один его конец вводят в рану, второй сообщается с емкостью для сбора биологических отходов.

Различают следующие виды дренажных систем:

1. Пассивные - жидкость выходит самотеком, без использования дополнительных устройств.
2. Активные - экссудат и гной удаляется с помощью отсоса, подключенного к дренажу.
3. Открытые - внешний конец трубки находится в открытой емкости (бутылка) и свободно контактирует со средой.
4. Полуоткрытые - оканчивается полиэтиленовым мешком для сбора отделяемого.
5. Закрытые - не контактируют с окружающей средой.

Тип дренажа, который будет использоваться, определяет хирург. Дренаж поджелудочной после хирургической операции обычно закрытый, имеющий активную аспирацию. Перед выпиской из стационара систему заменяют на полуоткрытую. Такой подход позволяет обеспечить отсутствие контакта железы с внешней средой на начальных этапах восстановления и повысить качество жизни больного вне стен медицинской организации.

На заметку: перевод с активной закрытой на пассивную полуоткрытую систему не требует повторной операции и замены трубок. Для этого системы просто отключают от отсоса, а их свободные края герметично соединяют с портом приемной емкости.

Для чего нужен?

Процедура постановки

Во время вмешательства хирург повреждает ткани, которые впоследствии воспаляются (стерильное воспаление). Явление сопровождается экссудацией - пропотеванием жидких фракций крови и лимфы в зону патологических изменений. Помимо этого, при панкреонекрозе рана может длительно нагнаиваться, что приводит к скоплению жидкости и распространению инфекции. С помощью систем из раны удаляется экссудат и гнойные элементы.

Вторым предназначением системы отвода раневого содержимого является контроль происходящего в области проведенной операции. При усиленном отделении гноя врач меняет схему антибактериальной терапии; по концентрации амилазы в жидкости определяется стадия заживления. При кровотечении требуется повторная ревизия раны.

Места постановки

Места дренажей при отмирании тканей железы могут различаются по цели, которые преследует хирург. Обычной практикой является слепое дренирование сальниковой сумки. Трубки проводятся через разрезы в левом и правом подреберье.

Схема позволяет не только реализовывать функции, но и производить промывание некротических участков антибиотиками или анестетиками. Разновидностью способа является проведение трубок через поясничную область, с задней поверхности тела.

Возможные осложнения

Резкое ухудшение состояния пациента свидетельствует о развитии осложнений

Распространенным осложнением дренажей является попадание инфекции в поджелудочную. Несмотря на использование закрытых систем, подобное происходит достаточно часто.

Признаком инфицирования является усиленное выделение гноя, его зловонный запах. У пациента усиливаются проявления общетоксического (гипертермия, ломота в теле, потливость) и болевого синдрома. Лечение производят путем этиотропного воздействия на возбудителя (антибиотики) и промывания щелевидного пространства антисептическими растворами через дренажные магистрали.

Если применение а/б не приводит к улучшению через 2-3 дня, отделяемое отправляют в микробиологическую лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к лекарствам.

Еще одним осложнением, часто встречающимся на практике, является самопроизвольное удаление или смещение трубки самим пациентом. При этом повреждаются анатомические структуры, расположенные около дренажного канала. Возникают кровотечения, истечение биологических жидкостей в окружающие ткани. Помощь осуществляется в соответствии со степенью повреждений. Разрывы ушивают, трубки возвращают на место, проводят гемокоагуляцию.

В качестве осложнения выступает и обтурация дренажа кровяным сгустком. Так происходит редко, так как шланги имеют несколько крупных отверстий. Если закупорка все же произошла, дренаж под давлением промывают физиологическим раствором. Если сделать этого не удается, трубка требует замены.

Удаление

Извлечение дренажа производится только тогда, когда будут соблюдены следующие условия:

• объем суточного отделяемого не превышает 5 мл;
• отделяемое имеет невысокое содержание амилазы;
• у больного отсутствуют заметные клинические признаки воспаления;
• лабораторные анализы свидетельствуют о стихании воспалительного процесса;
• отсутствуют данные рентгенографии, подтверждающие скопление жидкости в зоне расположения дренажей.

Дренаж на поджелудочной железе - обязательное условие реконвалесценции. С его помощью удается избежать скопления патологических жидкостей в зоне оперативного лечения. Однако длительное сохранение контакта внутренней среды с окружающим воздухом может приводить к развитию инфекционных процессов. Основа благополучного функционирования трубок - инфекционная защита и регулярное промывание антисептическими средствами.

Задачей мониторинга является возможно ранняя регистрация физиологических нарушений, чтобы как можно быстрее назначить корригирующую терапию. Инвазивность мониторинга зависит от тяжести заболевания у конкретного больного: чем тяжелее пациент, тем больше используется датчиков и зондов и тем меньше вероятность выживания.

Всестороннее обсуждение постоянно увеличивающихся методов физиологического мониторинга выходит за рамки задач этой главы. Тем не менее отметьте, пожалуйста, следующее:

Чтобы своевременно реагировать на предупреждающие сигналы монитора, вы должны прекрасно ориентироваться в используемой технике и обязаны четко отличать действительно остро возникшие физиологические отклонения от механических и технологических артефактов мониторинга.

Следует понимать, что все методы мониторинга чреваты мириадами потенциальных ошибок , связанных как с той или иной технологией, так и с особенностями пациента. Настороженность и здравые клинические суждения имеют первостепенное значение!

Благодаря внедрению новых технологий, мониторинг становится все сложнее (и дороже). Более того, техника мониторинга служит причиной большого количества ятрогенных осложнений в хирургических БИН. Пользуйтесь мониторингом выборочно, не поддаваясь Эверест-синдрому: «Я взобрался на него, потому, что он там стоит». Прежде всего, спросите себя: «А это действительно нужно пациенту?» Вспомните, что существуют более безопасные и дешевые альтернативы инвазивного мониторинга. Например, у стабильного пациента удалите артериальный катетер, так как АД легко можно измерить привычным сфигмоманометром, а р02 и другие показатели крови могут быть взяты традиционным путем. Каждый раз, осматривая пациента, спрашивайте себя, какой из установленных катетеров и зондов может быть удален: назогастральный зонд, катетер Сван-Ганца, центральный венозный, артериальный, периферический венозный или мочевой?

Назогастральный зонд . Длительное оставление этого зонда якобы для борьбы с паралитическим илеусом в послеоперационном периоде является общепринятым, но совершенно необоснованным ритуалом. Концепция, что назогастральный зонд «защищает» расположенный ниже кишечный анастомоз, смехотворна, так как несколько литров кишечного сока выделяется каждый день ниже разгружаемого желудка. Назогастральный зонд крайне раздражает пациента, затрудняя дыхание, вызывая эрозии пищевода и поддерживая желудочно-пищеводный рефлюкс. Традиционно хирурги оставляют его до тех пор, пока отделяемое из желудка не достигнет определенного предела (например, 400 мл/сут); зачастую это просто ненужные пытки. Неоднократно показано, что большинство пациентов после лапаротомий, в том числе и после вмешательств на верхнем отделе ЖКТ, вовсе не нуждаются в назогастральной декомпрессии или она необходима всего на 1-2 дня. У пациентов в бессознательном состоянии, когда необходимо защищать верхние дыхательные пути от случайной аспирации, назогастральный зонд может быть использован избирательно. После экстренных абдоминальных вмешательств его применение обязательно у пациентов, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии и у оперированных по поводу кишечной непроходимости. Во всех других случаях удаляйте назогастральный зонд на следующее утро после операции.

Дренажи . Несмотря на всеобщее убеждение в том, что эффективно дренировать свободную брюшную полость невозможно, дренажи не только используются повсеместно, но ими даже злоупотребляют (глава 10). В довершение к ложному ощущению безопасности и подстраховки (которые они якобы обеспечивают) дренажи могут вызывать пролежни кишок или кровеносных сосудов и способствовать инфекционным осложнениям. Полагаем, что вы используете дренажи лишь для эвакуации содержимого из полости вскрытого абсцесса, чтобы дренировать потенциальный источник висцеральной секреции (например, желчной или панкреатической) и контролировать кишечный свищ, когда кишка не может быть экстериоризирована. Пассивный открытый дренаж не исключает бактериального загрязнения в обоих направлениях, а потому не должен применяться.

Используйте только активную закрытую дренажную систему с трубками , находящимися вне контакта с висцеральными полыми органами. Расположение дренажей непосредственно у анастомоза в надежде, что возможная утечка кишечного содержимого реализуется скорее в кишечный свищ, чем в перитонит, - устаревшая догма; показано, что дренажи вносят свой вклад в расхождение швов анастомоза. Высказывание: «Я всегда дренирую зону толстокишечного анастомоза не менее 7 дней» - относится к темным дням хирургической практики. Удаляйте дренажи, как только они выполнили свою роль.

Что такое лимфатические железы?

Лимфатические железы - часть иммунной системы тела, [которые] увеличиваются или набухают, когда организм борется с инфекцией. Они расположены во многих местах в теле, включая шею, подмышки и пах.

Почему удаляют лимфатические железы?

Хирургическое удаление лимфатических желез в паховой области (паховые лимфатические узлы), является важной частью лечения некоторых типов рака, включая меланому и другие типы рака кожи, а также плоскоклеточный рак полового члена, вульвы и близлежащей кожи. Иногда могут происходить осложнения после удаления этих лимфатических узлов, такие как раневая инфекция, кровоподтек (гематома) или скопление лимфатической жидкости в области [раны] (серома).

Почему вставляют дренажные трубки после хирургического вмешательства?

Хирурги могут вставлять пластмассовые дренажные трубки в области, из которых были удалены лимфатические узлы. Эти трубки вставляются в конце операции, после удаления лимфатических узлов. Цель установки дренажных трубок состоит в том, чтобы выводить любую жидкость или кровь, которая может накапливаться в ранах и вызывать осложнения. Дренаж обычно остается на месте, пока количество дренажной жидкости из него за 24-часовой период не уменьшится до определенного объема (как правило, менее 30-100 мл), хотя некоторые хирурги удаляют дренаж в определенное время после хирургической операции (это может варьировать от 1 дня до более, чем одной недели). Пациенты могут оставаться в больнице, пока дренаж остается на месте, хотя многие хирурги позволяют пациентам уходить из больницы и контролировать дренаж в амбулаторных условиях.

Однако неясно, уменьшает ли установка дренажной трубки, или увеличивает, или не оказывает никакого влияния на осложнения после такого типа операций. Кроме того, неизвестно лучшее время для извлечения дренажных трубок.

Цель этого обзора

Цель этого обзора - рассмотреть все рандомизированные клинические испытания (РКИ), которые сравнили бы то, что происходит с пациентами, у которых был дренаж после удаления паховых лимфатических узлов, с пациентами, у которых не было дренажа. Мы также провели поиск РКИ, которые исследовали эффект удаления дренажа в разное время. Мы провели поиск медицинской литературы по сентябрь 2014, чтобы собрать все имеющиеся доказательства.

Что установил этот обзор?

Мы не нашли РКИ, которые сравнивали бы то, что происходит, когда используется или не используется дренаж после хирургического удаления пахового лимфатического узла, и поэтому мы все еще не знаем, полезен ли дренаж в этом контексте.

Заметки по переводу:

Перевод: Асма Халлак. Редактирование: Абакумова Татьяна Рудольфовна и Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: [email protected]