Подключичная артерия, a. subclavia

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ [arteria subclavia (PNA, JNA, BNA)] - крупный сосуд, снабжающий кровью затылочные доли полушарий большого мозга, продолговатый мозг, мозжечок, шейную часть позвоночника и спинного мозга, глубокие мышцы шеи, частично органы шеи, плечевой пояс и верхнюю конечность.

Анатомия

Обе П. а. начинаются в верхнем средостении: правая П. а. - от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), а левая - непосредственно от дуги аорты; поэтому она длиннее правой и внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены (рис. 1). П. а. проходят кверху и латерально, образуя слегка выпуклую дугу, к-рая огибает купол плевры и верхушку легкого. Достигнув I ребра, П. а. проникает в межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образуемый смежными краями передней и средней лестничных мышц. В межлестничном промежутке артерия лежит на I ребре. Обогнув при выходе из межлестничного промежутка I ребро, П. а. проходит под ключицу и вступает в подмышечную ямку (см.), где переходит в подмышечную артерию (a. axillaris).

Для ориентировки в локализации повреждений П. а. и выбора рационального оперативного доступа к ней рекомендуется условное разделение П. а. на три отдела: 1) внутригрудной - от начала сосуда до внутреннего края передней лестничной мышцы, 2) межлестничный - от внутреннего до наружного края передней лестничной мышцы, 3) ключичный - от наружного края передней лестничной мышцы до наружного края I ребра. Стволы П. а. отличаются постоянством положения. Практическое значение имеют варианты изменчивости положения П. а., связанные с наличием добавочного шейного ребра.

Стволы П. а. во втором и третьем отделах имеют симметричное расположение и проецируются с обеих сторон на середину ключицы. Бифуркация плечеголовного ствола обычно проецируется в области верхнего края правого грудиноключичного сустава.

По данным В. В. Кованова и Т. И. Аникиной (1974), угол отхождения левой П. а. в 90% случаев не превышает 90°, а правой в 88% равен 30-60°. Отмечено, что диаметр правой П. а. больше левой - в 72% случаев он составляет 10-12 мм, тогда как левой в 62% - 7-9 мм.

В первом отделе справа к передней стенке П. а. прилежит правый венозный угол, нередко интимно спаянный фасцией с П. а.; здесь артерию пересекают блуждающий и диафрагмальный нервы, проходящие впереди нее. Сзади в этой области лежит возвратный гортанный нерв, а медиально - берет начало общая сонная артерия (см.).Такая син-топия сосудов и нервов в этой зоне создает значительные трудности при операциях на П. а. Слева впереди П. а. располагаются левая плечеголовная вена и грудной проток (см.). Нервы слева не перекрещивают П. а., а проходят параллельно. В первом отделе от П. а. отходят следующие ветви (рис. 2): позвоночная артерия (a. vertebralis), внутренняя грудная (a. thoracica int.) и щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis). Позвоночная артерия отходит от П. а. непосредственно у места выхода ее из грудной полости и направляется кверху, располагаясь позади общей сонной артерии, вдоль длинной мышцы шеи (m. longus colli), где вступает в поперечное отверстие VI шейного позвонка. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica int.) начинается от нижней поверхности П. а. на уровне отхождения позвоночной артерии. Направляясь вниз, внутренняя грудная артерия проходит позади подключичной вены, вступает в грудную полость и, будучи покрытой поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis) и пристеночным листком плевры, спускается параллельно краю грудины по задней поверхности хрящей I - VII ребер. Щитошейный ствол отходит от передневерхней поверхности П. а. перед вступлением ее в межлестничный промежуток; он имеет длину 1,5 см и сразу же делится на следующие ветви: нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoidea inf.); восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens); поверхностную ветвь (г. superficialis) или поверхностную шейную артерию (a. cervicalis superficialis); надлопаточную артерию (a. suprascapularis), проходящую по передней поверхности передней лестничной мышцы.

Во втором отделе от П. а., от ее задней поверхности, отходит только одна ветвь - реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который начинается в межлестничном промежутке П. а. и вскоре делится на две ветви: глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и наивысшую меж-реберную артерию (a. intercostalis suprema).

В третьем отделе от П. а. после выхода ее из межлестничного промежутка также отходит только одна ветвь - поперечная артерия шеи (a. transversa colli), к-рая делится на две ветви: восходящую и нисходящую.

Методы исследования

Методы исследования при различных поражениях П. а. такие же, как и других кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды, методы исследования). Широко используются клин, методы - определение степени ишемических нарушений на верхней конечности (изменение окраски и венозного рисунка кожи, трофические расстройства и др.), а также пальпация и аускультация области поражения сосуда (отсутствие пульса на периферических сосудах, появление систолического или непрерывного шума и др.). Оценка функц, состояния коллатерального кровообращения при повреждениях П. а. проводится на основании проб Генле, Короткова и др. (см. Коллатерали сосудистые). Инструментальные исследования (термоплетизмо-, осцилло-, реовазография, флоуметрия, ультразвуковая допплеграфия и др.) дают возможность объективно изучать гемодинамику в бассейне П. а. Контрастные рентгенол, методы позволяют обнаружить характер патол, изменений сосуда (частичную или полную окклюзию, нарушение целости, характер аневризмы, размер аневризматического мешка, пути притока и оттока крови в нем и др.), а также объективно изучить имеющиеся пути коллатерального кровообращения. Реже применяется радиоизотопная ангиография (см.).

Патология

Пороки развития. Наряду с ангиодисплазиями, свойственными всем кровеносным сосудам (см. Кровеносные сосуды, пороки развития), значительную роль в нарушении кровоснабжения П. а. играют различные аномалии. Так, некоторые аномалии отхождения П. а. вызывают сдавление пищевода, к-рое обнаруживается рентгенологически в виде треугольного дефекта наполнения его (рис. 3). Клинически это проявляется постоянным затруднением прохождения пищи по пищеводу. Изредка встречается патол, извитость правой П. а., сопровождающаяся ишемическими расстройствами на верхней конечности (ослабление пульса на лучевой артерии, снижение чувствительности, периодические боли в мышцах руки, особенно при физической нагрузке). Такая же симптоматика наблюдается при наличии добавочных, или так наз. шейных, ребер, при синдромах большой и малой грудных мышц, сопровождающихся сдавлением просвета П. а. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения П. а. являются самым частым видом ее патологии. Чрезвычайно редко при сдавлении грудной клетки наблюдается отрыв П. а. от аорты (обычно в сочетании с повреждением позвоночника, главного бронха, легкого и др.). Полный перерыв подключичных сосудов, плечевого сплетения возникает при отрыве всей верхней конечности вместе с лопаткой. Такая травма, наблюдающаяся при: попадании руки во вращающееся устройство, обычно приводит к развитию шока (см.); из-за падения АДГ закрытия просвета концов артерии: и вены размозженными краями их стенки сильного кровотечения может не наблюдаться.

Ранения П. а. в Великую Отечественную войну 1941 - 1945 гг. составили 1,8% от общего числа повреждений магистральных артерий, причем в 30,3% случаев наблюдалась и одновременная травма нервов. По Б. В. Петровскому, при ранениях П. а. повреждения легких и плевры отмечались в 77% случаев. Более Vg ранений П. а. сочетались с огнестрельными переломами костей - ключицы, ребер, плечевой кости, лопатки и др. Ок. 75% повреждений подключичных сосудов приходилось на ранения только артерии, одновременное ранение подключичной артерии и вены составляло ок. 25%; наружное кровотечение при ранении только П. а. наблюдалось в 41,7% случаев, при сочетанном ранении артерии и вены в 25,8%. Возникающее внутреннее кровотечение (в плевральную полость) заканчивалось, как правило, летальным исходом. Повреждения различных отделов П. а. имеют некоторые особенности. Так, ранения в первом отделе П. а., чаще совместно с веной, являются наиболее опасными для жизни. При повреждениях левой П. а. иногда возникает также травма и грудного протока (см.); повреждения во втором отделе чаще., чем поражения в других отделах, сопровождаются травмой плечевого сплетения (см.). Пульсирующая гематома (см.) после ранений П. а. развивалась в 17,5% случаев.

В мирное время, по статистике специализированных клиник ВМА, ранения П. а. составляют 4% среди травм всех артерий, в 50% случаев они сочетаются с повреждением плечевого сплетения. Многообразие сочетанных повреждений П. а. и других анатомических образований обусловливает следующие особенности их клин, проявлений. 1. Угрожающее массивное первичное кровотечение (см.), особенно при ранениях сосуда в первом отделе. 2. Частые аррозивные кровотечения, причиной к-рых является нагноение раневого канала, повреждение стенок сосуда осколками снарядов, отломками костей, остеомиелит, при пульсирующих гематомах П. а. могут привести к быстрой гибели пострадавшего. 3. Постоянная возможность разрыва артериального аневризматического мешка, требующая тщательного наблюдения за всеми изменениями его величины (внезапность увеличения мешка - достоверный и объективный признак разрыва) и гемодинамики. 4. Сформировавшаяся аневризма П. а. проявляется классическими признаками (см. Аневризма): появление систолического (при артериальной) или непрерывного систолодиастолического (при артериовенозной) шума, исчезающего при сдавлении проксимального конца; изменение пульса на лучевой артерии; появление при артериовенозной аневризме расширенного венозного рисунка на руке, надплечье, грудной стенке, в т. ч. и в подключичной области (см.); прогрессирующее нарастание вегетативных расстройств (нарушение потоотделения, трофики кожи, ногтей, роста волос и др.), особенно при наличии парезов, параличей и других явлений повреждения плечевого сплетения (см.). При артериовенозной аневризме возникшее из-за постоянного сброса артериальной крови в венозное русло патол, кровообращение обусловливает повышенную нагрузку на миокард с развитием сердечной декомпенсации. Ю. Ю. Джанелидзе было установлено, что в патогенезе и динамике развития ее имеет значение так наз. фистулезный круг, т. е. расстояние между аневризматическим мешком и полостями сердца; чем он короче (особенно при локализации аневризмы на П. а., сонных артериях), тем быстрее возникает сердечная декомпенсация.

При всех видах повреждения П. а., если не наблюдается самостоятельной остановки кровотечения или самоизлечения аневризмы, показано оперативное вмешательство.

Заболевания . Воспалительный процесс П. а.- артериит (см.), аортоартериит - клинически проявляется окклюзионным синдромом (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей), возникает в результате гл. обр. атеросклероза. Возможно диффузное поражение сосуда, но наиболее частый вариант- окклюзия первого отдела П. а. При этом развиваются признаки ишемии руки, а при окклюзии и позвоночной артерии - симптомы недостаточности кровоснабжения головного мозга: головная боль, головокружение, пошатывание, нистагм (см.) и др. При контрастном рентгенол. исследовании выявляется отсутствие контрастного вещества в просвете сосуда, обрыв тени его на уровне устья или резко выраженный стеноз с дистально расположенным постстенотическим расширением (рис. 4). Так наз. синдром лестничной мышцы является следствием рубцово-воспалительных процессов в клетчатке межлестничного промежутка шеи. Он приводит к окклюзии П. а. во втором отделе с типичной клин, картиной ишемии руки (см. Лестничной мышцы синдром). Сравнительно редко встречаются склеротические и микотические (инф. природы или эмболические) аневризмы П. а. В отличие от обычных атеросклеротических окклюзий, при к-рых морфол, изменения происходят в основном во внутренней оболочке сосуда, при склеротических аневризмах разрушается эластический каркас стенки артерии, что способствует ее мешковидному расширению (рис. 5).

Микотические аневризмы П. а. чаще возникают при различных заболеваниях сердца (ревматизм, эндокардит и др.), локализуются в периферических отделах сосуда. Их аневризматический мешок заполнен тромботической массой, из к-рой можно высеять ту же микрофлору, что и из полостей сердца.

Острые тромбоэмболии П. а. обычно сопутствуют стенозу митрального клапана, осложненному тромбозом левого предсердия, атеросклерозу, синдрому лестничной мышцы. Они начинаются внезапно и характеризуются бурным развитием ишемии руки: похолодание и мраморная

бледность кожи руки, боль в мышцах, невозможность активных движений, исчезновение пульса на плечевой и лучевой артериях (см. Тромбоэмболия).

Лечение заболеваний П. а. консервативное (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей, лечение) и оперативное.

Операции

Показаниями к операции являются кровотечение, разрыв пульсирующей гематомы или аневризматического мешка, стеноз или окклюзия П. а. с прогрессирующими ишемическими и неврологическими нарушениями руки, а при поражениях позвоночной артерии - мозговые нарушения (см. Головной мозг, операции). Как правило, одновременно производят различные операции на нервах плечевого сплетения и его стволах - невролиз (см.), восстановительные операции, в первую очередь нервный шов (см.).

Противопоказанием могут быть воспалительные процессы на коже в области операционного поля (см.).

Обезболивание: обычно один из видов ингаляционного наркоза (см.), Нейролептаналгезия (см.), при этом по показаниям на отдельных этапах вмешательства применяется управляемая гипотензия (см. Гипотония искусственная); реже используется местная анестезия (см. Анестезия местная).

Описано более 20 оперативных доступов к П. а. Наиболее распространены классический разрез, разрезы по Лексеру, Рейху, Добровольской, Петровскому, Ахутину, Джанелидзе и др. (рис. 6). С середины 70-х гг. для доступа к первому отделу П. а. стали широко использовать торакотомию (см.) в сочетании со стернотомией (см. Медиастинотомия), для доступа ко второму отделу - над- и подключичные разрезы (обычно ключица не пересекается).

В середине 70-х гг. при ограниченных стенозах атеросклеротического происхождения стали применять дилатацию П. а. специальными катетерами (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия). Исходы операций на П. а. зависят не только от вмешательства на сосуде, но не в меньшей степени от характера операции на плечевом сплетении и его стволах.

Библиография: Вишневский А. А. и Галанкин Н. К. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов, М., 1962; Вишневский А. А., Краковский Н. И. и 3олоторевский В. Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей, М., 1972; Князев М. Д., Мирза-Авакян Л. Г. и Белорусов О. С. Острые тромбозы и эмболии магистральных артерий конечностей, Ереван, 1978; Кованов В. В. и АникинаТ. И. Хирургическая анатомия артерий человека, М., 1974, библиогр.; Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 416, М., 1964; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-4945 гг., т. 19, М., 1955; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н. и Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, с. 158, 375, М., 1972; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Руководство по ангиографии, под ред. PI. X. Рабкина, М., 1977; Савельев В. С. и др. Ангиографичеекая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей, М., 1975; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 286, 302, М., 1979; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Hardy J. D. Surgery of the aorta and its branches, Philadelphia, 1960; R i с h N. М. a. Spencer F. С. Vascular trauma, Philadelphia, 1978; The surgical management of vascular diseases, ed. by H. Haimo-vici, Philadelphia, 1970.

Г. E. Островерхов (ан.), M А. Корендяеев (хир.).

Проходит в межлестничный промежуток , где лежит в одноименной борозде первого ребра. Выйдя из межлестничного промежутка, артерия у внешнего края первого ребра продолжается в подмышечную артерию , последняя переходит в плечевую артерию .

Подключичная артерия имеет три отдела:

• первый - от места её начала до входа в межлестничный промежуток
• второй - в межлестничном промежутке
• третий - от межлестничного промежутка до входа в подмышечную полость

Различают четыре сегмента позвоночной артерии:

• передпозвоночный (V1) - от подключичной артерии до входа в поперечное отверстие VI шейного позвонка
• шейный (V2) - в поперечных отверстиях VI-II шейных позвонков
• атлантовый (V3) - в поперечном отверстии и одноименной борозде I шейного позвонка
• внутричерепной (V4) - в полости черепа

На шее от позвоночной артерии отходят спинномозговые ветви (rr. spinales ), которые через межпозвонковые отверстия проникают в позвоночный канал. В полости черепа от позвоночной артерии отходят:

• передняя спинномозговая артерия (a. spinalis anterior ) - правая и левая, соединяются в один ствол, который опускается по передней срединной щели продолговатого и спинного мозга
• задняя спинномозговая артерия (a. spinalis posterior ), парная, опускается по задней поверхности продолговатого и спинного мозга; спинномозговые артерии, идя вдоль спинного мозга, анастомозируют со спинномозговыми ветвями позвоночных, межрёберных и поясничных артерий.
• задняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior posterior ) - разветвляется на нижней поверхности полушария мозжечка .

Внутренняя грудная артерия

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna ) - отходит от нижней поверхности подключичной артерии. Она кровоснабжает щитовидную железу, соединительную ткань верхнего и нижнего переднего средостения, главные бронхи, небольшие ветви отходят к перикарду, пристеночной плевре,кровоснабжает грудину, диафрагму, межреберные и грудные мышцы, прямую мышцу живота и кожу данной области. Идет в верхнем и нижнем средостении. В верхнем: позади грудино-ключичного сустава. В нижнем: сзади хрящей первого-седьмого ребер на 2 см латеральней, и от бокового края грудины, под внутригрудной фасцией. Ниже хряща седьмого ребра она разветвляется на мышечно-диафрагменную и верхнюю надчревную артерию . Последняя будет анастомозировать с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior) наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) .

Также от неё отходят:

• перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica)
• верхняя надчревная артерия - входит во влагалище прямой мышцы живота и как было сказано раньше, анастомозирует с нижней надчревной артерией(a.epigastrica inferior) , которая относится к бассейну наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).
• мышечно-диафрагмальная артерия - направляется позади рёберной дуги и отдает передние межреберные ветки до пятого межреберного промежутка
• пробадывающие ветви (rr. perforantes) - от них у женщин отходят медиальные ветви груди (rr. mammarii mediales )
• трахеальные ветви (rr. tracheales)
• ветви тимуса (rr. thymici)
• бронхиальные ветви (rr. bronchiales)
• грудинные ветви (rr. sternales)
• передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) - отходят по два в каждом из пяти верхних межреберных промежутков
• средостенные ветви (rr. mediastenalii).

Щитошейный ствол

Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis ) - находится у внутреннего края переднего лестничного слоя, довольно-таки короткий.

От него отходят:

• нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior ), которая своими ветвями кровоснабжает щитовидную железу , глотку , верхний отдел пищевода , трахею , гортань
• восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens ) - поднимается по лестничным мышцам вверх, кровоснабжает глубокие мышцы шеи и спинной мозг
• поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis ), кровоснабжает кожу боковой поверхности шеи
• надлопаточная артерия (a. suprascapularis ) - проходит через вырезку лопатки (incissura scapulae) в надостную и подостную ямки (fossa supraspinale et fossa infraspinale) , где кровоснабжает одноименные мышцы и анастомозирует с одноименной артерией лопатки.

Второй отдел

Во втором отделе от подключичной артерии отходит только одна ветвь -реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) . Также является короткой структурой, которая практически сразу рассыпается на свои конечные ветви

Ветви рёберно-шейного ствола:

• Глубокая шейная артерия (a. cervicalis profunda) направляется назад и несколько кверху, проходит под шейкой I ребра, выходит в область шеи и следует вверх до II шейного позвонка, кровоснабжая глубокие мышцы задней области шеи, а также посылая ветви к спинному мозгу в позвоночный канал . Её ветви анастомозируют с ветвями от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и от a. occipitalis.
• Наивысшая межреберная артерия (a. intercostalis suprema) идет вниз, пересекает переднюю поверхность шейки I ребра, а затем II ребра и посылает в первое и второе межреберья задние межреберные артерии (I и II).(aa. intercostalis posterioris I et II). Последние, следуя в межреберных промежутках, соединяются с передними межреберными ветвями a. thoracica interna .

От наивысшей межреберной артерии отходят:

а) спинномозговые ветви (rr. spinalis)

б) задние ветви (rr. dorsales) к мышцам спины.

Третий отдел

В третьем отделе подключичной артерии может отходить одна артерия - поперечная артерия шеи (a.transversum cervicales), но если её здесь нет, то она будет отходить напрямую от щитошейного ствола. Но мы будем рассуждать от наиболее распространённого варианта нормы. Поперечная артерия шеи о тходит от подключичной артерии у бокового края лестничной мышцы.Она пронизывает плечевое сплетение, делясь на поверхностную, которая кровоснабжает мышцы спины, и тыльную артерию лопатки, которая по медиальному краю лопатки опускается до мышц спины.

На поясе верхней конечности подключичная артерия продолжается в подмышечную артерию на уровне нижнего края I ребра.

Гистология подключичной артерии

Подключичной артерии является артерией мышечно-эластичного типа . Её стенки построены из трех оболочек:

• внутренняя - образована из эндотелия и подэдотелиального слоя. Эндотелий образован пластом плоских полигональной формы, вытянутых в длину клеток с неровными волнистыми краями, которые лежат на базальной мембране. Подэндотелиальний слой образован рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой находятся тонкие эластические и коллагеновые волокна.
• средняя - состоит из гладких мышечных клеток и эластических волокон, соотношение которых в средней оболочке составляет примерно 1:1. В этой оболочке содержится небольшое количество фибробластов и коллагеновых волокон.
• внешняя - образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей пучки гладких миоцитов, эластических и коллагеновых волокон. В ней присутствуют сосуды сосудов (vasa vasorum) , которые обеспечивают трофическую функцию.

Источники и литература

• Атлас анатомии человека Синельникова Р.Д. и др. Том 3 ISBN 978-5-7864-0201-9
• Гистология с основами гистологической техники / Под редакцией В. П. Пешки. Учебник. - Киев: КОНДОР, 2008. - 400 с. ISBN 978-966-351-128-3
• Анатомия человека: В 2 т. - К.: Здоровье, 2005. - Т. 2. - 372 с. ISBN 5-311-01342-7

Подключичная артерия представляет собой парный орган, состоящий из правой и левой подключичных артерий, снабжающих кровью руку и шею.

Она является частью большого круга кровообращения и берет свое начало в переднем средостении: правая подключичная артерия исходит от плечеголовного ствола, являясь его конечной ветвью, левая же отходит от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой: ее внутригрудная часть лежит позади плечеголовной вены.

Направление подключичной артерии по отношению к верхней апертуре грудной клетки лежит латерально и кверху, образуя немного выпуклую дугу, огибающую верхушку легкого и купол плевры.

Достигнув I ребра, подключичная артерия заходит в межлестничный промежуток, который образовывается смежными поверхностями средней и передней лестничных мышц. В указанном промежутке на ней находится плечевое сплетение.

Обогнув I ребро, подключичная артерия уходит под ключицу и попадает в подмышечную полость, где уже называется подмышечной артерией.

Различают три основных отдела левой и правой подключичных артерий:

• Первый. Берет начало от места ее образования до входа в межлестничный промежуток;
• Второй. Начинается в межлестничном промежутке;
• Третий. Начинается на выходе от межлестничного промежутка вплоть до входа в подмышечную полость.

Из первого отдела отходят следующие ветви подключичной артерии:

• Позвоночная артерия (a.vertebralis). Ее путь лежит через отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка, поднимаясь вверх и входя в полость черепа через foramenmagnum - большое затылочное отверстие. Далее она соединяется с артерией с другой стороны, образовывая вместе с ней базилярную артерию. Функция позвоночной артерии - снабжать кровью спинной мозг, мышцы и твердую оболочку головного мозга (его затылочных долей);

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracicainterna) берет начало из нижней поверхности подключичной артерии. Она снабжает кровью с растворенными в ней питательными веществами щитовидную железу, главные бронхи, диафрагму, грудину, грудь, ткань переднего и верхнего средостения, а также грудь и прямую мышцу живота;
• Щитошейный ствол (truncusthyrocervicalis). Отходит от внутреннего края лестничной мышцы, достигая длины около 1,5 см, и подразделяется на несколько ветвей, которые кровоснабжают слизистую оболочку гортани, мышцы шеи и лопатки.

У второго отдела подключичной артерии только одна ветвь: реберно-шейный ствол (truncuscostocervicalis). Он берет свое начало на задней поверхности подключичной артерии и также подразделяется на несколько ветвей: глубокую шейную артерию и наивысшую межреберную артерию, от которой отходят задние (ведущие к мышцам спины) и спинномозговые ветви.

Ветвью третьего отдела подключичной артерии является поперечная артерия шеи, пронизывающая плечевое сплетение и подразделяющаяся на поверхностную артерию, снабжающую кровью мышцы спины, глубокую ветвь подключичной артерии и дорсальную артерию лопатки, которая опускается вплоть до широкой мышцы спины, питая ее и сопутствующие мелкие мышцы.

Поражения подключичной артерии

Стеноз (сужение просвета) – основное заболевание, поражающее подключичную артерию и ее ветви.

Стенозы, чаще всего, являются следствием атеросклеротических изменений в сосудах или тромбоза. Причинами приобретенного (не врожденного) стеноза подключичной артерии являются нарушения обменных процессов в организме, воспалительные заболевания и новообразования.

Отложения на стенках сосудов, закупоривающие артерию, имеют липидную основу, являясь, по сути, производными холестерина.

Сужение или стеноз подключичной артерии, уменьшающий около 80% просвета сосуда, приводит к уменьшению объемного кровотока, что приводит к весьма негативному эффекту – недополучению тканями, которые кровоснабжаются от подключичной артерии, питательных веществ и кислорода.

Стеноз артерий часто сопровождается появлением атеросклеротических бляшек, способных полностью перекрыть поток крови в артерии и повысить вероятность появления ишемического инсульта.

Основная жалоба пациентов при стенозе подключичной артерии: боль, усиливающаяся при физических нагрузках, преимущественно, на стороне пораженной конечности.

Лечение

Основными методами лечения стенозов подключичных артерий являются:

• Рентгеноэндоваскулярное стентирование;
• Сонно-подключичное шунтирование.

Сонно-подключичное шунтирование выполняется у пациентов гиперстенического телосложения (у которых выделение 1 отдела подключичной артерии сопряжено с определенными трудностями), а также при обнаружении стеноза на втором отделе подключичной артерии.

Рентгеноэндоваскулярное стентирование обладает большими преимуществами перед открытым хирургическим вмешательством: операция осуществляется под местным наркозом через небольшой (2-3 мм) разрез на коже через пункционное отверстие.

Подключичная артерия (a. subclavia) - крупный парный сосуд, входит в состав подключичный сосудисто-нервный пучок шеи, который образован подключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением.

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая - непосредственно от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая на 4 см длинее правой. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела.

На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру в sulcus a. subclaviae. Поэтому в подключичной артерии топографически различают 3 отдела: первый отдел - от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.) в лестничнопозвоночном промежутке (spatium scalenovertebrale), второй - ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей - от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris). В третем отделе подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni.

1-й отдел подключичная артерия дает три важные ветви:

позвоночная (a. vertebralis), щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis), внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). А также ветви от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis): нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), и ее ветвь - восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens), поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) участвует в образовании лопаточного артериального круга.

2-й отдел подключичная артерия дает ветви: реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) и ее ветви: самую верхнюю межреберную артерию (a. intercostalis suprema), и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, здесь от артерии отходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli), которая прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее. Все элементы подключичного сосудисто – нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность.

Плечевое сплетение.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и большей части первого грудного; часто присоединяется тонкая ветвь от C111. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок). В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу. Проекция плечевого сплетения: голова больного повернута в противоположную от хирурга сторону и отведена вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино – ключично – сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

Билет 78

1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Лопаточно – ключичный треугольник. 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника. 4. Лопаточно – трапециевидный треугольник. 5. Сосудисто – нервыные образования. 6. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому.

1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

Границы: спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (musculus trapezius), снизу - ключицей (clavicula).

Нижним брюшком лопаточно – подъязычной мышцей (m. omohyoideus) латеральная область делится на два треугольника: больший лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) и меньший лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Важным ориентиром является задний край грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidornastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону, а также передний край трапециевидной мышцы - задней. Ключица ограничивает область снизу.

2. Лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Границы: треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus).

Внешние ориентиры: большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major.

Слои и фасции: Кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции. Кожа лопаточно-ключичного треугольника тонкая и подвижная. Поверхностная фасция и platysma лопаточно-ключичного треугольника закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4-й фасции в этом лопаточно-ключичном треугольнике нет. 5-я фасция предпозвоночная, развита слабо и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка.

ИТОГО ФАСЦИИ В ЛОПТОЧНО – КЛЮЧИЧНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, 3 , Х, 5.

Клетчаточная щель: клетчаточное пространство лопаточно – ключичного треугольника (spatium omoclaviculare).

3. Сосудисто – нервный пучок лопаточно – ключичного треугольника

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации. Иногда при резких движениях руки при тяжелой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной мышцей и I ребром с последующим развитием острого тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета-Шреттера). Клиническими проявлениями синдрома являются отек и цианоз конечности. На плече и передней поверхности груди определяется выраженный рисунок вен.

В лопаточно-ключичном треугольнике под 5-й фасцией отчасти выше ключицы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди и снизу от стволов надключичной части плечевого сплетения plexus brachialis, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. Подкллючичная артерия и плечевое сплетение в лопаточно – ключичный треугольник переходят из межлестничного пространства. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия (3-й отдел) лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром. В третем отделе a. subclavia может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni.

Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

4. Лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum)

Границы: снизу ограничивает лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), спереди - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передний край трапециевидной мышцы.

Внешние ориентиры: передний крайц трапециевидной мышы и задний край кивательной мышы выше большой надключичной ямки.

Слои и 5. Сосудисто – нервыные образования.

Кожа тонкая, подвижная.В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Flatysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.

5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.

ИТОГО ФАСЦИИ В ЛОПТОЧНО - ТРАПЕЦИЕВИДНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, Х, Х, 5.