После удаления части печени. Как проводится резекция печени? По медицинским показаниям

Печень - это важнейшая очистная лаборатория в организме, выполняющая около 500 функций одновременно. Она принимает участие в детоксикации организма (полая вена собирает всю кровь, содержащую продукты распада, от органов нижней половины тела и, проходя через паренхиму очищается). Далее очищенная кровь направляется к сердцу и легким, где обогащается О2.

А также орган участвует в липидном и углеводном обмене, переводя жиры и углеводы в энергию для работы организма, синтезе желчи и витаминов, ферментов и клеток иммунной системы, кроветворении.

Патологии печени требуют особого внимания, поскольку орган является жизненно важным. Некоторые ее заболевания можно вылечить только путем операций. Частичное удаление печени называется резекцией. Операция довольно распространена и применяется в 55 % случаев всех печеночных заболеваний. Резекция переносится хорошо, а период реабилитации составляет до полугода.

Немного анатомии для понимания сути резекции

Печень покрыта капсулой и имеет 2 доли: большая правая и малая левая. Первая состоит еще из 2 долей - хвостатой и квадратной.

Доли печени образуют 8 сегментов (долек), которые разделены соединительно-тканными перегородками и имеют свое автономное кровоснабжение и желчевыводящие протоки. Это строение, как нельзя, кстати, при операции дает большие преимущества, т. к. предотвращает кровопотери и не нарушает образование желчи.

Печень имеет 2 поверхности: диафрагмальную и висцеральную. На первой находится ложе для желчного пузыря, и ворота печени, в последние входят печеночная артерия и портальная вена, выходят желчевыводящие сосуды и печеночные вены.

Показания для резекции

Операция по резекции печени назначается, если имеются:

любые механические повреждения;
доброкачественные образования - аденомы, гемагиомы и др.;
аномалии развития органа;
опухоли злокачественные любой степени, если паренхима затронута не полностью;
для трансплантации печени;
киста;
из рака толстой кишки и других отдаленных органов;
эхинококкоз;
камни в печеночных желчевыводящих протоках;
болезнь Кароли - врожденная патология, при которой кистообразно расширены желчные протоки.

Из перечисленных самым страшным является рак печени. О нем будет сказано ниже.

При других патологиях вылечивание после операции полное. Проблема только в том, что на ранних стадиях диагностика затруднена, поскольку печень не имеет нервных болевых рецепторов и симптомов не выдает. Клиника появляется уже при увеличении печени и давлении на капсулу.

Диагностика

При планировании вмешательства необходимо полное обследование пациента с применением анализов крови и мочи, биохимии крови, стандартный набор на гепатиты, ВИЧ и РВ.

Обязательно проводится УЗИ, КТ - они оценивают размер и состояние печени. При подозрении на онкологию сдается кровь на онкомаркеры.

Разновидности операции

Существует два основных вида хирургического вмешательства: центральный и атипичный.

Центральная или типичная резекция печени - удаление ее части с учетом долевого строения органа, это более удобный вариант для больного и хирурга. Во время такой операции есть возможность удалить соседние сегменты, не трогая другие, поэтому функция печени не страдает.

По удалению участков выделяют:

Сегментэктомия - иссекается 1 сегмент.
Секциоэктомия - иссечение нескольких сегментов.
Гемигепатэктомия - резекция доли печени.
Мезогепатэктомия - иссечение центральных участков.
Расширенная гемигепатэктомия - удаляется доля+сегмент.

Даже если остался один сегмент, печень будет работать дальше и образование желчи не нарушается.

Атипичная резекция

При атипичной резекции печени берется во внимание не строение органа, а локализация очага поражения.

Операция имеет подвиды:

Краевая резекция - иссечение части органа с краю.
Клиновидная - резекция выполняется в пирамиды.
Плоскостная - иссечение участка органа с верхней поверхности.
Поперечная - резекция боковых областей.

При атипичной резекции имеют место более обильные кровотечения и нарушение работы отдельных сегментов. Восстановление печени при этом происходит постепенно, если есть здоровые участки.

Другие виды операций

Существуют еще несколько видов хирургии печени:

Полостное иссечение участка органа скальпелем.
Радиочастотная абляция - лапароскопическое удаление, при котором вместо скальпеля используют радиочастотное излучение.
Химиоэмболизация - применяют только при онкологических процессах в печени на ранних этапах развития заболевания. В сегментарный сосуд пораженного участка вводят цитостатики и химиопрепараты, которые не дают опухоли расти, и убивают ее клетки. Чтобы препараты не вышли из сосуда и действовали длительно, его закупоривают эмболизирующим средством.
Алкоголизация - введение в сегмент органа чрескожно (перкутанно) 95 % спирта, который разрушает патологический очаг. Процесс контролируется посредством УЗИ.

Есть и комбинированная резекция, когда наряду с печенью удаляют какой-либо орган брюшной полости. Обычно это проводят при метастазах.

Сама операция проводится 2 видами доступа:

Лапароскопическая резекция печени — хирургом производится предварительно 3-4 надреза на передней стенке живота по 2-3 см. Через них вводят датчики и инструменты. Чаще применяют при удалении камней печени.
Лапаротомический метод — разрезается обширный участок живота.

Наркоз

При полостной операции наркоз эндотрахеальный с ИВЛ. В/венно дополнительно вводят седатики.

При использовании радиочастотного ножа анестезия спинномозговая, которая делает нечувствительной нижнюю часть тела и пациент не чувствует боль. Анестетик вводят в поясничный отдел позвоночника.

При химиоэмболизации и алкоголизации анестезия местная.

Подготовка к проведению операции

Перед операцией, помимо тщательного и всестороннего обследования, за неделю нужно отказаться от приема кроворазжижающих препаратов - «Аспирина», «Кардиомагнила» и др. - для исключения возникновения кровотечения.

Ход полостной операции скальпелем

После послойного разреза кожи и мышц живота проводят ревизию печени и УЗИ для определения размеров очага поражения. Части, затронутые болезнью, иссекаются, протоки, выводящие желчь и сосуды, перевязываются.

Резекция печени в целом максимально длится около 3-7 часов, после чего больного отправляют в реанимацию на сутки. Для контроля проведенного удаления используется ультразвуковой датчик. Остатки крови удаляют из брюшной полости при помощи всасывания (аспирации). Печень заливают антисептиком, который также аспирируется и только тогда рана ушивается накладыванием скрепок.

В месте проведения резекции швы не ставят, здесь устанавливают дренажные трубки. Они помогают выводить лишнюю кровь и транссудат.

Постоперационный период

В реанимации к больному подключают датчики для контроля пульса и давления. Контролируется температура и общее состояние.

В мочевой пузырь обязательно вставляют катетер для сбора образующейся мочи. На другой день больной переводится в общую палату. В общей сложности выписка происходит через неделю при отсутствии осложнений.

Сразу же после резекции печени назначается лечение для поддержки состояния:

Наркотические обезболивающие - «Омнопон» 2 % - 2 мл или «Морфин» 1 % - 1 мл. Анальгетики назначаются вплоть до того момента, когда в них отпадет необходимость.
Антибиотики - чаще в виде капельниц, реже в/мышечно для предупреждения инфицирования.
Инфузионная терапия для снятия интоксикации, пополнения минеральных солей, восполнения ОЦК - р-р Рингера, «Реосорбилакт», глюкоза.
Если при операции была заметная кровопотеря - вливают тромбо- эритроцитарную массу и плазму с альбумином.
Для профилактики тромбозов вводят антикоагулянты - «Гепарин», «Фраксипарин».

Поздний послеоперационный период

В это время больной уже пришел в себя и получил необходимые анальгетики, состояние улучшается постепенно и возникает тема диеты.

Отзывы о резекции печени говорят о сильных болях после операции и важности диеты. Пациент и его родственники должны быть готовы к тому, что любая пища и даже вода будут вызывать рвоту в течение недели. Поэтому упор делается на парентеральном питании в виде капельниц, которое заканчивают тогда, когда будет разрешен прием пищи.

Мало пациентов, которые могут принимать пищу на 2-3-й день после операции. Больной постепенно должен начать кушать с удовольствием, а не через силу, как пытаются навязать многие родственники.

Вреда от попадания, например, бульона, в желудок не будет, но закончится это рвотой, от которой могут разойтись швы.

Послеоперационный уход в больнице

Первое «золотое» правило такого ухода - соблюдение чистоты постельного и нательного белья. Их надо менять каждые 3 дня.

Второй непременный момент реабилитации - это уход за швами. До повязок нельзя прикасаться даже после мытья рук, микробы могут погибать только от обработки антисептиком, а не мылом.

Одежда больного не должна собираться в складку, а быть слегка натянутой - за этим надо следить. Комнату необходимо проветривать регулярно, независимо от погоды.

Некоторые родственники покупают в аптеках современные антисептики-спреи. Их применение в больнице значения не имеет. А вот самостоятельная дополнительная обработка антисептиком сушит кожу и она быстрее населяется микробами.

Возможные осложнения

В их роли могут выступать:

возникновение внутреннего кровотечения;
попадание воздуха в печеночные вены и их разрыв;
реакция на анестезию в виде остановки сердца;
инфицирование раны;
рвота и тошнота;
гипогликемия;
печеночная недостаточность.

Все это быстрые осложнения, а долгосрочные бывают редко, поскольку печень регенерируется. Стоит отметить, что пожилой возраст замедляет процесс восстановления.

Факторы, увеличивающие процент осложнений

Последние могут быть спровоцированы курением, диабетом, имеющимися хроническими заболеваниями печени (холестаз, цирроз), употреблением алкоголя до или после операции.

Инновационные методы хирургии

Сегодня, помимо классических методов применяют такие новейшие технологии, как ультразвуковая, лазерная и электрорезекция.

Популярна технология ФУЗ (фокусированного ультразвука высокой частоты). Это - аппарат Кавитрон, который аспирирует иссекаемые ткани и одновременно разрушает их. А также производит одновременно «сварку» перерезанных сосудов.

Высокоэнергетический зеленый лазер - удаляет новообразования и метастазы методом выпаривания.

Нанонож - удаляет пораженные ткани на клеточном уровне. Плюс в том, что не повреждаются сосуды.

Ноу-хау печеночной хирургии - операционный робот «Да Винчи». Операция нетравматична, проводится манипуляторами роботизированного хирурга, под контролем томографа. Специалисту выводится на экран в трехмерном виде весь ход операции, робот управляется дистанционно. Осложнения в такой операции минимальны.

Резекция при метастазах

По идее, больным с метастазами операцию не проводят. Почему? Резекция печени при метастазах бесперспективна по всем мировым стандартам.

Что она может дать? Сложность в том, что метастазы убрать невозможно, человек умирает именно от них, а опухоль еще продолжает долго расти в организме. Иначе говоря, жизнь не продлится.

Более того, организм слабеет после операции и онкопатология будет усугублена. А для резекции печени при метастазах уже имеются и другие противопоказания: кахексия, инфаркт миокарда и т. д.

Больной после операции с раком печени

Рак печени необратим независимо от стадии, поскольку все важнейшие функции организма снижены. Такие больные из наркоза выходят дольше и тяжелее.

Часто после операции пациент умоляет о помощи, жалуясь на сильные боли, хотя анальгетики при всех операциях вводятся заблаговременно. Но это не означает ухудшения состояния, это так называемые остаточные явления операции. Родственникам не следует впадать в панику и искать медсестру, требуя добавить анальгетиков. Это должный факт - через несколько часов человек забудет о нестерпимой боли.

Тем более не нужно покупать обезболивающие средства и самим давать больному. Это без комментариев.

Сегодня для снятия послеоперационных болей в спинной мозг вводится катетер (в области поясницы) с последующим дозированным введением анальгетиков.

Гораздо полезнее, если родственники будут следить за дыханием больного, которое может остановиться, в случае засыпания после операции. А также нужно контролировать цвет кожи: если она начала темнеть, необходимо срочно вызывать врача.

С началом заживления раны, врач назначает химио- или лучевую терапию.

Домашний уход

После выписки он остается специальным:

по рекомендациям врача регулярно проводятся перевязки;
мытье возможно только после заживления раны;
анальгетики также дозированы врачом;
плановый осмотр врача обязателен.

Улучшение после резекции печени человек начинает ощущать только через месяц.

Когда необходима госпитализация

После выписки срочное обращение к врачу необходимо, если появились:

отек и гиперемия раны, выпячивание в области разреза, температура;
рвота и тошнота более 2 дней;
сильные абдоминальные боли;
одышка и боли в груди;
отеки на ногах;
кровь в моче и учащенное болезненное мочеиспускание;
слабость и головокружение.

Реабилитация

Реабилитация после резекции печени состоит из нескольких моментов:

диета;
умеренные спортивные занятия;
пересмотр образа жизни и прием гепатопротекторов.

Диетическое питание

Диета и резекция печени во многом определяют свою взаимосвязь. Пища дробная, не менее 6 раз в день. Это не дает слишком нагружать ЖКТ. Запрещено употреблять жирную пищу, острое, сдобу и сладости, спиртное.

Питание должно быть сбалансировано в плане БЖУ, диета после резекции печени назначается и обговаривается с врачом.

Физическая активность

Тяжелые виды спорта, бег и прыжки противопоказаны, т. к. повышают внутрибрюшное давление. Показаны дыхательные упражнения и прогулки, которые насытят организм кислородом.

Главное - поднять и укрепить иммунитет. Для этого врачи рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы. В них присутствуют антиоксиданты и ресвератрол. А также благотворны растительные иммуностимуляторы.

Любое лечение контролируется врачом, самостоятельные действия недопустимы.

Обычно таких мер бывает достаточно. Но иногда этого, оказывается, мало у пожилых больных после химиотерапии.

Тогда на помощь приходят растительные гепатопротекторы: «Гептрал», «ЛИВ-52», «Эссенциале», «Карсил», фолиевая кислота, «Галстена». Они помогут быстрее восстановить печень.

Послеоперационный период является важным компонентом лечения больных с патологией печени. Его течение зависит от характера патологического процесса, объема оперативного вмешательства и наличия осложнений во время операции и после нее.

Л.М. Парамонова (1997) делит послеоперационный период на три части: ранний послеоперационный период — от момента операции до 3 сут; отсрочено ранний послеоперационный период - от 4 до 10 сут; поздний послеоперационный период - от 10 сут до выписки больного из стационара.

Наибольшее значение имеет ранний послеоперационный период, когда пациент находится в реанимации. В это время необходимо проводить активную терапию, направленную на поддержание важнейших функций организма и стабилизацию гомеостаза. Целесообразно осуществлять гемодилюцию с форсированным диурезом в течение 2-3 сут. Цель этого мероприятия, помимо детоксикации организма, - получить возможность судить о функции почек, так как одним из первых признаков развивающейся печеночной недостаточности бывает снижение суточного диуреза и появление шлаков в сыворотке крови.

Необходимо обеспечить больному введение каждые сутки 3-5 л жидкости, в состав которой входит раствор Рингера-Локка, полиионная смесь и 5% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина.

При этом следует в динамике контролировать показатели крови. Их изменение может свидетельствовать как о некомпенсированной кровопотере, так и о возникновении послеоперационного кровотечения. В этот период тщательно следят за количеством и качеством отделяемого по дренажам. При адекватном гемостазе во время операции количество геморрагического отделяемого по дренажам не должно превышать 200-300 мл/сут.

Контролируют также свертывающую систему крови, поскольку в послеоперационном периоде, особенно при большой операционной кровопотере и переливании значительных количеств крови во время операции возможно развитие фибринолиза, требующее срочных мероприятий. Для улучшения реологических свойств крови назначают декстран (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе до 500 мл.

В состав инфузата обязательно вводят комплекс витаминов В и С и белковые препараты в виде нативной или замороженной плазмы и альбумина. Последние необходимы для коррекции фазы катаболизма, неизбежно наступающей в первые сутки после оперативного вмешательства и характеризующейся усиленным распадом белка. Для форсирования диуреза вводят больным фуросемид (лазикс) и маннитол.

После больших резекций печени больным показано введение нандролона (ретаболила), а также глюкокортикоидов (преднизолон или гидрокортизон до 200-300 мг).

Невозмещенная кровопотеря восполняется переливаниями крови соответствующей группы по данным гематокрита и показателям красной крови.

Для борьбы с возможной инфекцией и для профилактики печеночной недостаточности больным назначают антибиотики, лучше из группы цефалоспоринов. М. Reifferscheid утверждал, что введение пациентам тетрациклина предупреждает развитие печеночной недостаточности.

Одновременно пациенты получают гепатопротекторы - фосфолипиды (эссенциале), адеметионин (гептрал), поливитамины - витогепат.

Больным необходимо обеспечить полноценное обезболивание после операции и поддержку сердечно-сосудистой системы, что достигается назначением обезболивающих и сердечных средств.

С момента перевода пациента в палату интенсивной терапии необходимо проводить профилактику возможных расстройств со стороны органов дыхания. Особенно часто после обширных правосторонних гемигепатэктомий развивается реактивный плеврит. По данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), он встретился у 20,8% пациентов после резекций печени. По сведениям А.П. Кошеля (1995), реактивный плеврит наблюдался у 16,2% оперированных.

При наличии жидкости в плевральной полости необходимо осуществлять периодически (через 1-2 сут) пункции с эвакуацией экссудата. В отношении возникновения плеврита имеются разработки из той же клиники, которые свидетельствуют о возникновении плеврита вследствие нарушений лимфоотока от печени после обширных резекций. Отмечено также, что реактивный плеврит развивается значительно чаще при поддиафрагмальных скоплениях жидкости и недостаточном дренировании после обширных резекций.

Изучение присасывающего действия диафрагмы, проведенное Н.И. Казанцевым (1998), показало, что для эффективного преодоления его после обширных резекций печени (особенно правосторонних гемигепатэктомий) необходимо обеспечить в послеоперационном периоде активную аспирацию по дренажам с отрицательным давлением не менее 150 мм вод. ст. Для более эффективного дренирования после обширных правосторонних резекций печени Б.И. Альперович и А.Т. Резников предложили после этих операций осуществлять дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе резецированного XII ребра,

В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно выявить и пролечить возникшие послеоперационные осложнения. Последние возникают, по данным В.А. Вишневского и соавт. (2003), у 30,5% больных после резекций печени, а по данным нашей клиники - у 35%. Из них специфические осложнения отмечены у 25% пациентов и неспецифические - у 10%. Из специфических осложнений у 14,9% оперированных отмечено образование остаточной полости в зоне операции. В.А. Вишневский и соавт. (2003) зафиксировали это осложнение у 9,3% оперированных. В то же время развитие гнойных осложнений (нагноений остаточной полости) отмечено также у 9,3% оперированных.

Для профилактики нагноения содержимого остаточной полости следует продолжить лечение антибиотиками и антисептиками до 10 сут после операции. Остаточная полость опорожняется пункциями с последующим введением антибиотиков. Развитие гнойников в подпеченочном и поддиафрагмальном пространстве зарегистрировано А.П. Кошелем только у 6 больных (3,6%).

После резекций печени встречается секвестрация печеночной ткани. Это осложнение развивается при недостаточном питании остающихся после резекции участков печени. Бывает оно вследствие недоучета кровоснабжения остающихся участков печени. Большинство авторов отмечают, что это осложнение встречается чаще после атипичных, неанатомических резекций печени. В клинике на 399 радикальных и паллиативных резекций печени секвестрация наблюдалась только у 6 больных (менее 2%).

Клинически это осложнение проявляется в виде повышения температуры и появлении болей в зоне вмешательства с увеличением отделяемого по дренажам. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз. В случае возникновения секвестрации следует расширить рану брюшной стенки и удалить секвестр, что способствует быстрейшему выздоровлению больного.

Во время этого периода продолжается инфузионная терапия и рекомендовано рациональное питание с большим количеством белковых ингредиентов. Больного следует активизировать, что позволяет избежать вероятных легочных осложнений.

В третьем периоде послеоперационного течения при отсутствии осложнений начинают успешно проходить процессы реабилитации. Объем терапии в этот период может быть максимально сокращен.
Таким образом, активное ведение послеоперационного периода после обширных резекций печени позволяет добиться успеха оперативного вмешательства с минимальным шансом развития послеоперационных гнойных и других осложнений операции.

Осложнения после оперативных вмешательств на печени главным образом обусловлены тактическими и техническими ошибками, допущенными в процессе дооперационной подготовки больных, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.

Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения. Интраоперационные осложнения обусловлены в основном неосторожными действиями хирургов, неоправданным риском в погоне за сомнительной радикальностью операции, а также тяжелыми патологическими изменениями печеночной паренхимы и расположениями процесса [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. К интраоперационным осложнениям относят кровотечения, гемобилию, воздушную эмболию и др.

Послеоперационные осложнения могут быть связаны с тяжелым исходным состоянием больного, сопутствующими заболеваниями, неверной оценкой состояния больного, расширением показаний к оперативному лечению и неправильным ведением послеоперационного периода. К послеоперационным осложнениям относят кровотечения в брюшную полость или желчные пути (гемобилия), некрозы паренхимы печени, истечение желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита и др. Кровотечение и истечение желчи в брюшную полость часто являются причинами образования околопеченочных гематом, гнойников или абсцессов другой локализации в брюшной полости. Определяющим фактором в развитии послеоперационных осложнений являются главным образом нарушение техники выполнения операций и интраоперационные осложнения.

Кровотечения после операции могут наблюдаться из паренхимы печени и быть различной степени интенсивности. Массивное кровотечение при ранении крупных сосудов печени наблюдается в 16,8 % случаев [Б.С. Гудимов, 1965]. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей 1 л и более, особенно происходящей в короткий промежуток времени, являются причиной смерти в среднем 3-10% больных, что составляет около 63,5 % общей летальности при резекции печени [Б.В. Петровский и соавт, 1972; И. Фэгэрэшану и соавт, 1977].

Тяжелые кровотечения развиваются при повреждении НПВ в области устья. Борьба с таким кровотечением весьма сложна. Она заключается в том, что, несмотря на интенсивную аспирацию из раны, операционное поле сразу заполняется кровью. В такой ситуации попытка наложить зажим «вслепую» приводит к еще большему повреждению.

Профузное кровотечение возникает также при повреждении левой ПВ, относительно редко правой и срединной ПВ.

Профилактика повреждения ПВ и НПВ заключается в максимальной осторожности при выделении этих сосудов и временном выключении из кровообращения с использованием различных канюль и катетеров, шунтирующих поддиафрагмальный отдел НПВ [ВА. Журавлев, 1968; B.C. Шапкин, ЖЛ. Гривенко, 1977]. Профилактика повреждений ПВ и НПВ основана на четком представлении о их расположении и вариантах развития, а также крайне осторожном выделении их из окружающих тканей и правильном выборе показаний к выполнению манипуляций в области кавальных ворот. Использование кавакавального шунта позволяет предотвратить кровопотерю даже при повреждении этих сосудов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М.Дедерер, 1987].

Для предотвращения осложнений большое значение имеют правильный выбор и грамотное выполнение хирургического доступа, позволяющего свободно манттулировать в зоне проведения операции. При расположении патологического очага во II-III сегментах печени оптимальным доступом считается верхнесрединная лапаротомия. Необходимость осуществлять манипуляции на правой доле печени обусловливает применение торакофренолапаротомного доступа. При этом оптимальным для выполнения вмешательства на правой доле печени является разрез в 7-м или 6-м межреберье [О.Б. Мнлонов и соавт., 1990]. Ряд авторов [Э.И. Гальперин, 1982; Ю.М. Дедерер, 1987 и др.] предлагают при этом обходить пупок справа, в результате чего операционная рана еще больше расширяется.

В последнее время для осуществления вмешательства на обеих долях печени стали чаше применять двуподреберный доступ.

В случае возникновения кровотечения при повреждении элементов канальных ворот печени действия хирургической бригады зависят от его интенсивности. Если темп поступления крови в рану умеренный и она не заливает операционное поле, то дефект стенки сосуда рекомендуют ушить атравматичным шовным материалом, используя синтетические монониты, предназначенные для сосудистых швов. При возникновении сильного кровотечения, когда операционное поле заливается кровью, не следует пытаться наложить зажим вслепую в луже крови, так как это приводит к травме сосудов и усилению кровотечения. В такой ситуации наиболее простым приемом считают пальцевое прижатие источника кровотечения. После прекращения поступления крови остатки ее отсасывают или высушивают тампоном, не отрывая палец. Затем, осторожно смещая последний, определяют источник кровотечения и под визуальным контролем ушивают его или накладывают зажим.

Кровотечения из сосудов паренхимы печени бывают смешанного характера и различной интенсивности. Последняя зависит от размера, локализации и направления разреза. Небольшие кровотечения удается быстро остановить с помощью гемостатических приемов (элекгрокоагуляция, прошивание). При более сильных кровотечениях наиболее быстрый и надежный эффект дает временное пережатие гепатодуоденальной связки, продолжительность которого может быть доведена до 20 мин. Этого времени вполне достаточно для ревизии «сухой» раны и ушивания поврежденного сосуда или его перевязки. Края паренхимы печени сопоставляют друг с другом путем наложения одного из видов швов.

Наиболее опасной с точки зрения развития массивного кровотечения является резекция печени. Надежными мерами профилактики кровотечения при этом также считают временное пережатие гепатодуоденальной связки и применение щадящих методов разделения паренхимы. К таким методам относятся дигитоклазия, те. разделение паренхимы пальцами без повреждения сосудов и протоков, тупая препаровка инструментом (рукоятка скальпеля). Перспективным является применение специальных электрохирургических инструментов, в частности роторного биоактивного электроножа для резекции печени [О. Б. Милонов и соавт, 1990].

Кровотечения могут возникать и при паллиативных резекциях и других операциях на печени, производимых по поводу распространенного альвеококкоза. Особенностью интраоперационных кровотечений при этом является то, что они возникают на фоне уже имеющейся НП в связи с поражением больших участков паренхимы, ворот печени и механической желтухи. Профузное кровотечение, возникающее у этих больных во время операции, часто является пусковым механизмом развития НП в послеоперационном периоде, который, как правило, приводит к смерти [С.М. Шихман, 1986].

Сосуды, пронизывающие паренхиматозную ткань, фиксированы в ней, и при пересечении просвет их зияет. Остановить кровотечение из этих сосудов можно только путем прошивания сосуда через ткань альвеококкоза. При прорезывании лигатуры можно произвести тампонаду свободным сальником или на «ножке». Мелкие сосуды при этом коагулируют.

Профузные кровотечения, возникающие во время операций на печени, опасны не только в момент их непосредственного появления. Такие кровотечения и связанные с ними гемотрансфузии консервированной крови и различные нарушения приводят к возникновению геморрагического синдрома, увеличению времени рекальцификации, понижению толерантности плазмы к гепарину, повышению фибринолитической активности, дефициту V, VII, VIII факторов свертывания и тромбоцитов.

Кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде при наличии указанных нарушений, нередко сопровождается развитием острой анемии, гиповолемической гипотензии, шока, гипоксии мозга и НП на фоне метаболического ацидоза.

Лечение такого состояния заключается в проведении мероприятий, направленных на ликвидацию анемии, коррекции водно-электролитного баланса и гемостатической терапии (введение ε-аминокапроновой кислоты, ингибиторов протеаз). Хороший эффект оказывает прямое переливание одногруппной донорской крови и введение криопреципитата — препарата, содержащего VIII фактор свертывания, нативной плазмы.

Кровотечение в послеоперационном периоде может быть обусловлено и нарушением гемостаза в связи с прорезыванием лигатур или отторжением некротизированного участка печени вследствие ее секвестрации. Большое значение в этом плане уделяется установке контрольных дренажей в брюшной полости и их диаметрам. Дренажи следует установить в наиболее отлогих местах так, чтобы они были направлены сверху вниз или горизонтально, но не снизу вверх.

После операции на печени кровотечение может наблюдаться сначала в просвет желчных путей (гемобилия), а затем в ЖКТ. Гемобилия чаще развивается при различных механических повреждениях печени и внутрипеченочных желчных протоков, абсцессах, новообразованиях и аномалиях развития сосудов печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Этому может способствовать длительная ахолия, аневризма печеночной и пузырной артерий. Гемобилия после резекции печени наблюдается у 0,5% больных [Б.И. Алъперович, 1983]. Она специфична и для операций, выполняемых при распространенном альвеококкозе или нерезектабельных опухолях печени. В большинстве случаев кровотечение из желчных путей бывает кратковременным и прекращается самостоятельно [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Диагностика гемобилии трудна. Диагностические ошибки влекут за собой неправильный выбор лечебной тактики, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения.

Следует отметить, что клиническим проявлениям гемобилии, возникающей в первые дни после операции на желчных путях, не всегда дается правильная интерпретация или же не уделяется должного внимания.

Гемобилия проявляется клиникой желудочно-кишечного кровотечения и печеночной колики. Классическими клиническими признаками травматической гемобилии являются: боли в правом подреберье и желтуха после операций на желчных путях. Однако в первые 2-3 дня после операции боль в правом подреберье при гемобилии может расцениваться как следствие операции. Отличительными признаками являются усиление или приступообразность болей. У больных с имеющейся до операции желтухой этот признак при гемобилии не имеет решающего диагностического значения. Когда билиарные пути дренированы широким анастомозом, желтуха при кровотечении в желчные пути может отсутствовать. Мелена и кровавая рвота являются признаками кровотечений различного генеза из верхних отделов ЖКТ.

Однако как проявления гемобилии они могут быть признаны только при сочетании с болями в области правого подреберья. Важным подспорьем для постановки диагноза служат симптомы внутреннего кровотечения. Выделение крови по дренажу является абсолютным признаком гемобилии. Из дополнительных методов исследований ценную информацию дает фибродуоденоскопическое и ангиографическое исследования, в частности суперселективная ангиография. Этот метод может стать не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоваскулярная эмболизация при этом является одним из наиболее эффективных способов ликвидации гемобилии.

Лечебная тактика при гемобилин зависит от патогенетического механизма и развития. Консервативная терапия с применением гемостатических средств показана при гемобилии вследствие нарушений свертывающей системы крови или образования сосудисто-билиарного свища, когда нет тампонады кровяными сгустками желчных протоков. Во всех других вариантах гемобилии, а также при закупорке желчных путей кровяными сгустками показано повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение причины кровотечения и восстановление проходимости желчных путей.

Независимо от причины гемобилии дополнение операции наружным дренированием желчных протоков является обязательным. Наружный дренаж дает возможность не только контролировать проходимость гепатикохоледоха и динамику процесса, но и локально проводить гемостатическую терапию.

В профилактике послеоперационной гемобилии важное значение имеют атравматичность выполнения операций и коррекция нарушений свертывающей системы крови. У больных продолжительной механической желтухой рекомендуется проводить дозированную декомпрессию желчных путей до операции. Это позволяет предупредить резкий перепад давлений между системой ВВ и желчными протоками. Для этих целей используется наружный управляемый дренаж [ВА. Шидловский, 1986].

После операции на печени может наблюдаться желчеистечение и развитие послеоперационного желчного перитонита. Наиболее часто это осложнение развивается после паллиативных резекций при альвеококкозе вследствие подтекания желчи из пересеченных желчных ходов, расположенных в альвеококковом узле в непосредственной близости от функционирующей паренхимы печени [С.М. Хахалин, 1983]. Такой перитонит обычно протекает стерто. Симптомы раздражения брюшины и общие изменения при этом бывают выражены слабо, что затрудняет диагностику.

Особенно важным у таких больных является определение симптома «перемещающейся тупости», который свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Для подтверждения наличия жидкости и определения ее характера можно произвести диагностическую пункцию брюшной полости тонкой иглой. Значительно реже перитонит возникает после оперативных вмешательств, выполняемых с применением сквозного непрерывного транспеченочного дренажа. Поэтому в настоящее время предпочитается именно этот вид БДА. Важное значение для предупреждения желчного перитонита имеет эффективное дренирование брюшной полости.

Лечение послеоперационного перитонита при альвеококкозе печени имеет свои особенности. Решающим моментом является ранняя релапаротомия. Однако при устранении источника перитонита хирург наталкивается на значительные трудности. Действительно, для того чтобы найти и перевязать желчные ходы, из которых подтекает желчь, необходимо снять все швы с гепатизированной поверхности раны печени и подшитого к ней сальника. Но и в этих условиях обнажение поврежденных ходов, особенно если они небольшого диаметра, весьма трудно. Регенерация печеночной паренхимы происходит очень быстро, и к моменту РЛ нарастающая ткань печени закрывает желчные ходы и чрезвычайно затрудняет их поиск.

Устранение источника послеоперационного перитонита у больных альвеококкозом сводится, как правило, к тщательному отграничению зашитой раны печени от брюшной полости марлевыми салфетками и ее дренированию. Обычно вводятся два дренажа: между печенью и диафрагмой и под печенью таким образом, чтобы конец дренажа находился в отверстии Винслова. Очень важное значение имеет тщательная санация брюшной полости и послеоперационная интенсивная терапия.

После оперативных вмешательств на печени может наблюдаться нагноение остаточной полости, истечение желчи в нее, развитие холангиогенных абсцессов печени, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов и др. [Ю.С. Гилевич и соавт., 1988; 1990].

Часто гнойные осложнения являются пусковым моментом в развитии тяжелой НП, которая нередко приводит к летальному исходу. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества гнойных осложнений в связи с увеличением объема оперативных вмешательств на печени. Существенное значение в развитии гнойных осложнений имеет возникновение и последующее инфицирование остаточной полости в поддиафрагмальном пространстве. Главной причиной образования и нагноения остаточной полости является неадекватное дренирование брюшной полости после операции на печени, особенно при предельно большой ее резекции. В этих ситуациях в большой остаточной полости после операции скапливаются кровь, желчь, экссудат, так как незначительное кровотечение и желчеистечение отмечаются при любых методах резекции печени, применяемых в настоящее время.

После этой сложной и тяжелой операции больной несколько суток вынужденно проводит лежа на спине, при этом жидкость, скапливающаяся в остаточной полости, в силу гидростатических свойств занимает задние отделы поддиафрагмального пространства, где и отграничивается дренаж и «сигаретный» тампон, выведенные на переднюю брюшную стенку. Не всегда обеспечивается своевременное и полное опорожнение этой полости. Частому нагноению содержимого остаточной полости способствуют также ослабленное состояние больного, кровопотеря во время операции, снижение иммунологических защитных механизмов при очаговых поражениях печени [Б.И. Альперович, А.Т. Резников, 1986]. Все это нередко приводит к развитию поддиафрагмального гнойника, значительно отягчающего течение послеоперационного периода.

Нагноительный процесс в печени может развиваться также вследствие некроза и секвестрации печеночной паренхимы.

Причина этого осложнения заключается в ишемизации части паренхимы после манипуляций на сосудах данного участка, а также вследствие развития гнойных процессов в печени и билиарной системе (гнойный холангит). В большинстве случаев эти причины действуют одновременно и усугубляют друг друга [Г.И. Веронский, 1983; Т. Тung, 1972]. По этиологическому фактору различают два типа некрозов: асептический некроз и некроз при гнойном холангите. Асептический некроз обычно развивается в связи с нарушением кровоснабжения участка печеночной паренхимы в результате ошибочного лигирования сосудисто-секреторных ножек, снабжающих остающиеся сегменты печени при анатомических резекциях или прошивании крупных сосудов печени во время резекций. Асептический некроз проявляется как вялотекущий гнойник. Иногда образуются серозные полости по типу кист [Б.И. Альперович, 1986].

Некрозы паренхимы печени на фоне ангиохолита значительно опаснее с точки зрения развития абсцедирования и секвестрации печени [Б.В. Петровский и соавт., 1972]. Основными моментами профилактики истечения желчи в послеоперационном периоде являются своевременная ликвидация внутрипеченочной желчной гипертензии при операциях на печени и тщательная обработка культи резецированной печени [БА. Альперович и соавт., 1986].

При нормальном пассаже желчи в кишку по гепатикохоледоху истечение желчи по дренажу, как правило, быстро прекращается, что является показанием к его удалению. Длительное выделение желчи, приводящее к электролитным и метаболическим нарушениям, служит показанием к повторной операции, направленной на устранение причины желчной гипертензии.

Истечение желчи в брюшную полость при неадекватной функции дренажа приводит к образованию околопеченочных гнойников или развитию желчного перитонита, в связи с чем требуется экстренная РЛ.

Адекватное дренирование брюшной полости после операции на печени является мерой профилактики послеоперационных осложнений. Основным условием, необходимым для предотвращения осложнений, является правильное техническое выполнение хирургических манипуляций, а также высокий уровень экспресс-диагностики интраоперационных изменений гомеостаза и своевременной коррекции выявленных изменений.

Резекция печени – это операция, при которой удаляется часть органа с патологией. Современные технологии позволяют проводить подобные операции без осложнений. Печень является важным органом в человеческом организме, отвечающим за множество различных функций. Именно поэтому ее заболевания обязательно необходимо лечить.

Некоторые из печеночных патологий можно устранить только с помощью операционного вмешательства. Так что это такое «резекция», и в каких случаях она проводится?

Существует два типа резекции – анатомическая (типичная) и атипичная . При анатомической операции удаляется часть печени, но при этом соблюдается ее сегментарное строение, а при атипичном удалении учитывается не строение органа, а распространение патологии.

Печень представлена двумя долями: левой и правой. Правая доля также подразделяется на квадратную и хвостатую доли. Все сегменты разделены между собой соединительно-тканными перемычками. При этом у них имеется собственная система кровоснабжения и желчевыводящие протоки.

Такое строение при проведении операции на печени обеспечивает главное преимущество, сводя потерю крови к минимальным объемам. К тому же, это позволяет не разрушать желчевыводящую систему печени.

Трудоспособность больного и дальнейший прогноз после резекции зависят от заболевания.

Данный метод хирургического лечения применяется более чем в половине случаев печеночных патологий. Непосредственно само же хирургическое вмешательство в большинстве случаев легко переносится. А реабилитационный период длится в среднем до полугода.

Классификация

Операция по удалению части печени подразделяется на несколько видов:

Резекция также классифицируется по анатомическим особенностям:

Секциоэктомия , при которой удаляется несколько печеночных сегментов;
Сегментэктомия , подразумевающая удаление одного пораженного сегмента;
Мезогепатэктомия , т.е. удаление целых секций или сегментов в центре печени;
Гемигепатэктомия (гепатолобэктомия) – операционное вмешательство, при котором удаляется вся доля;
Расширенная гемигепатэктомия , заключающаяся в отсечении доли и еще секции или сегмента органа.

Атипичная операция разделяется на виды с учетом формы удаления:

Плоскостная – иссечение патологии, расположенной около диафрагмальной поверхности печени;
Краевая резекция , при которой происходит удаление паренхимы вблизи верхней или нижней поверхности органа;
Поперечное удаление , при котором иссекается пораженная паренхима, расположенная сбоку печени;
Клиновидная операция , т.е. отсечение той части, которая располагается на переднем клиновидном крае или диафрагмальной поверхности.

Анатомическая резекция печени согласно американской классификации:

Показания к операции

Также она может быть применена при наличии следующих патологий:

Доброкачественные образования (аденома, или очаги узловой гиперплазии);
Злокачественные образования (гемангиоэндотелиома, рак гепатоцеллюлярного, плоскоклеточного или холангиоцеллюлярного типа, фибросаркома, гепатобластома, мезотелиома, ангиосаркома, тератома и опухоль желчного пузыря).

Часть печени также может быть удалена при . Это состояние появляется в результате попадания раковых клеток в другие органы через систему кровообращения.

При этом может развиться несколько различных стадий метастаз, требующих удаления:

Резекция является одним из методов лечения повреждений, травм и , т.е. полостей с гноем, появившихся в результате бактериального заражения или септического инфицирования.

Еще одной причиной иссечения части органа является наследственная болезнь Кароли, при которой во внутрипеченочных желчных протоках развиваются кистозные образования.

Этапы подготовки к операции

Первым шагом подготовки к резекции является физикальный врачебный осмотр разными специалистами.

Далее проводятся инструментальные методы обследования, к которым относится рентген грудной клетки, УЗИ, ЭКГ и компьютерная томография. Также назначается ангиография печеночных сосудов, проводимая с использованием рентгеноконтрастного вещества.

За несколько дней до этого назначается специальная разгрузочная диета, исключающая из рациона питания продукты, которые способны вызвать процессы брожения. А в день самой операции рекомендуется вообще не есть и не пить .

Наркоз

При полостной резекции печени применяется наркоз эндотрахеального типа. При этом также используется аппарат искусственного дыхания и внутривенные инъекции снотворных и успокоительных препаратов.

Эндотрахеальный наркоз

Для проведения радиочастотной абляции применяется спинномозговая анестезия. Осуществляется она пункционной иглой, вводимой между 3-им и 4-ым позвонками. Такая анестезия устраняет у пациента чувствительность тела ниже пояса, что позволяет проводить операции без ощущения боли.

Также больному может быть введено снотворное, благодаря которому он проспит всю операцию. Для проведения химиоэмболизации и алкоголизации применяется местная анестезия.

Проведение операций

Полостная резекция части печени бывает двух типов. Различаются они по доступу к органу.

Ход данной операции заключается в следующих шагах:

Разрез кожного покрова и мышечной ткани передней брюшной стенки.
Осмотр печени.
Окончательное определение размеров очага патологии.
Отсечение пораженных долей или сегментов печени.
Перевязывание отсеченных желчных протоков и сосудов.
Аспирация крови из брюшной полости.
Обработка печени антисептическим раствором, а затем его дальнейшая аспирация.
Зашивание раны, но с оставлением небольшого просвета для дренажной трубки.

В послеоперационный период назначается поддерживающая терапия, включающая:

обезболивающие анальгетики из семейства наркотических (морфин или омнопон);
антибактериальные средства широкого спектра действия (цефтриаксон, амикацин и карбапенемы);
физиологический раствор внутривенно для нормализации процессов обмена;
тромбоцитарные и эритроцитарные препараты при большой кровопотере;
антикоагулянты для предотвращения тромбоза печеночных сосудов.

Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция относится к эндоскопическому хирургическому вмешательству. Проводится она через 3-4 надреза на передней брюшной стенке (лапароскопические методы операции). Их длина составляет максимум 3 см.

Операция проводится с использованием осветительного прибора, камеры, радиочастотного ножа и манипулятора с пинцетом. При этом ход всей процедуры контролируется УЗИ. С помощью радиочастотного ножа отсекается сегмент печени с патологическим очагом, а также прижигаются задетые при этом сосуды.

Химиоэмболизация

В артерию, которая снабжает опухолевое образование кровью, вводятся химиопрепараты и цитостатики. Далее данная артерия закупоривается, чтобы нарушить ее кровоснабжение и не дать введенному лекарству попасть в другие сегменты. Вводятся лекарства через катетер в вене, отвечающей за питание кровью патологического очага.

Реабилитация

Восстановление после резекции печени зависит от типа операции и размера очага патологии. Продолжительность реабилитационного периода составляет от 10 дней до полугода . При этом пациенты должны соблюдать режим покоя и диету, выполнять лечебную гимнастику и проходить физиопроцедуры. Также назначается медикаментозная терапия.

Чтобы убедиться в том, что печень восстанавливается нормально, необходимо регулярно проходить инструментальные и лабораторные обследования у врача.

После резекции могут возникнуть следующие осложнения:

Печень после резекции способна быстро восстановиться и снова выполнять свои функции. При этом также восстанавливается лимфатическая и сосудистая системы органа. Подобная способность регенерировать в большинстве случаев исключает серьезные последствия после операции.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Виды операций печени
После процедуры
Что такое лапароскопия

Операции на печени — это ряд хирургических мероприятий, которые необходимо осуществить в таких случаях, как рак, киста, абсцесс, травма, опухоль доброкачественная. Чаще всего основывается на удалении опухоли или же на пересадке.

Печень — жизненно необходимый орган, который локализован в брюшной полости ниже диафрагмы и выполняет большое количество функций. Она делится на доли, которые, в свою очередь, делятся на вторичные доли, а они — на сегменты или секции. В норме у взрослого человека печень имеет вес в пределах 1 200-1 800 г, но эта характеристика зависит от возраста. Отличительным качеством этого внутреннего органа является способность к регенерации, то есть восстановлению своего изначального размера при удалении части тканей.

Виды операций печени

Выделяют ряд операций на печени по следующим причинам: рак, абсцесс, желчнокаменная болезнь, болезни желчного протока или поджелудочной железы.

В случае с раком печени могут провести резекцию органа. Суть резекции — удаление. Может быть удаление одного сегмента, секции, доли, доли и секции или всего органа. Комбинированная резекция будет сочетать удаление не только фрагмента печени, но и полное или частичное удаление другого органа брюшной полости, например, тонкого кишечника.

Особенность резекции в том, что она требует работы высококвалифицированного профессионала. Это необходимо для снижения опасности послеоперационного кровотечения или занесения инфекции, осложнения после общего наркоза. К тому же перед операцией необходимо учитывать все возможные, даже неугрожающие жизни человека и легко лечащиеся, заболевания.

Другой вариант — радиочастотная абляция, то есть введение в орган иглы и влияние на него радиочастотным излучением. Химиоэмболизация — применение химического препарата путем введения его в сосуд определенной части печени.

При образовании кисты может быть применено пункционное склерозирование. Эта операция заключается во введении иглы в кисту, а через нее — определенного препарата. Или лапароскопия — процедура, проводимая с помощью особых проколов в передней брюшной стенке.

При абсцессе можно применить пункционное дренирование, основанное на введении иглы в гнойник, затем происходит удаление гноя, промывка полости и изъятие дренажа. А также лапароскопия или резекция.

Если у пациента желчнокаменная болезнь, может использоваться метод лапароскопии. Метод холецистэктомии — резекция непосредственно желчного пузыря. Эндоскопическое удаление камня — удаление с помощью эндоскопа через полость рта.

В случае с болезнями поджелудочной железы допустима панкреатодуоденальная резекция, то есть удаление поджелудочной и двенадцатиперстной кишки, если речь идет о злокачественной опухоли. Или же удаление только поджелудочной железы или ее части.

Отдельный вид операции — пересадка органа. Такой вариант доступен в ситуациях с опухолями, которые не повреждают ближайшие кровеносные сосуды, и при значительных повреждениях с нарушением функций органа. Однако после возможны такие осложнения, как возникновение инфекции в реабилитационный период, отторжение пересаженного органа, повышение уровня артериального давления и холестерина, развитие заболеваний почек и сахарного диабета.

Помимо этого, выделяют пункции печени и швы.

Пункции проводятся для биопсии тканей и чаще всего производятся там, где орган скрывается под дугу ребер. При этом действие выполняется по передней или же средней подмышечной линии в районе 9 или 10 межреберья.

Швы накладываются при травматических повреждениях или же после резекции. Для того чтобы нити швов не прорезали ткани, применяют фибриновые пуговицы, которые со временем рассасываются.

Вернуться к оглавлению

После процедуры

После операции на печени требуется наблюдение за пациентом в больнице. Это необходимо для правильного восстановления стабильного и нормального функционирования организма. А также для предупреждения или же лечения каких-либо осложнений, возникших после операции.

Помимо этого, требуется диета после операции. Она основывается на том, что пищу необходимо принимать не менее трех раз в день и максимум пять, с промежутками в четыре часа. Однако питание является не натуральным, а парентеральным. Парентеральное питание — это введение необходимых субстратов с помощью зонда или питательной клизмы. Пищевые продукты в обязательном порядке находятся в жидком состоянии.

Диета нужна для того, чтобы усилился эффект после лечения и возросло действие применяемых лекарственных препаратов. При этом требуется соблюдение и соотношений количества потребляемых белков (не менее 90 гр), жиров (не менее 90 гр) и углеводов (не менее 300 гр). Количество потребляемого холестерина должно быть максимально снижено. Количество жиров — одинаково для каждого приема пищи, и ни в коем случае не допускается прием исключительно жирной пищи. А переход на уже натуральное потребление пищи должен осуществляться постепенно, в течение пяти дней.