Суженный таз. Примеры формулировки диагноза

Всё чаще при гинекологических обследованиях в период беременности врачи говорят о том, что размеры женского таза и плода не соответствуют друг другу. Это мешает нормальному течению родов. Зачастую такая ситуация настолько опасна, что роженице предлагают кесарево сечение во избежание нежелательных последствий. Что же собой представляет узкий таз при беременности и чем он может навредить малышу?

Кости таза представляют собой плотное кольцо, через которое должна будет пройти головка малыша во время его рождения. Проблема в том, что это костное образование практически нерастяжимое. Возможно лишь незначительное его расхождение (всего лишь на полсантиметра) из-за того, что симфиз (хрящ) слегка размягчается перед родами.

В своей основе таз неподвижен. И если окружность черепа у ребёнка больше этого костного кольца, гинекологи вынуждены диагностировать данную анатомическую особенность женского скелета и рекомендовать . В чём может крыться причина такой необычной патологии?

Согласно статистике. В последнее время частота диагностирования узкого таза упала по сравнению с прошлыми годами. Она составляет всего 7%.

Причины

Большая часть женщин, у которых был выявлен в ходе беременности узкий таз, считают, что это - индивидуальная особенность строения их скелета, с которой они так родились. На самом же деле в 90% случаев эта проблема оказывается приобретённой.

К основным причинам узкого таза относят:

проблемы со здоровьем в детском возрасте: перенесённый рахит, скудное питание, чрезмерные нагрузки провоцируют отклонения в физическом развитии;
травмы в области таза: переломы костей приводят к их серьёзной деформации и уменьшению размеров;
опухоли в этой зоне: остеомы сужают просвет между костями;
гормональные нарушения, приводящие к гиперандрогении, которая характеризуется широкими плечами и мужеподобным узким тазом;
акселерация девочек в подростковый период, которая приводит к поперечно-суженному тазу;
костные инфекции: туберкулёз, остеомиелит, разрушающие костную ткань и приводящие к деформациям таза;
ортопедические заболевания (например, сколиоз).

О таком же явлении говорят и в том случае, если плод слишком крупный и рискует не пройти в тазовое кольцо, даже если оно нормальных размеров.

Параметры, какой таз считается узким для родов, давно уже разработаны в гинекологии, так что врач ответит на этот вопрос после соответствующих измерений и обследований. В зависимости от вида данной патологии будет принято решение, как родится малыш - посредством кесарева сечения или .

В чём секрет? Если раньше узкий таз был в основном анатомической особенностью женского скелета, то сегодня с этой проблемой роженицам приходится сталкиваться из-за того, что чаще стали рождаться крупные дети.

Классификация

Согласно классификации, существует два вида патологии - анатомически или же клинически узкий таз при родах, которые различаются по соотношению с показателями нормы.

Анатомический

Гинекологи диагностируют анатомически узкий таз, когда существует сужение костей, которое является отклонением от среднестатистической нормы. Он не всегда служит показанием для кесарева сечения, потому что плод может отказаться маленьким и свободно пройти по родовым путям без травм. Данный вид патологии имеет свою, особую классификацию.

По типу сужения:

Равномерно суженный.
Плоский.
Поперечно-суженный.

По степени сужения (классификация Литцмана):

1 степень

Если у женщины выявляется узкий таз 1 степени при беременности, ей разрешается рожать самостоятельно. Однако молодая мама и команда врачей должны быть готовы к различным осложнениям родовой деятельности. В таких случаях обычно для подстраховки предупреждают хирурга и анестезиолога. В любой момент может понадобиться их вмешательство.

2 степень

Немного сложнее складывается ситуация, когда у женщины диагностируют узкий таз 2 степени при беременности: естественные роды допускаются, но при определённых условиях. Чаще всего разрешается рожать самостоятельно, если беременность недоношенная и плод не слишком крупных размеров.

3 степень

Естественные роды невозможны. Если диагностирован узкий таз 3 степени, это медицинское показание для кесарева сечения. Женщину заранее госпитализируют (за 2 недели до заветной даты), назначая ей постельный режим и абсолютный покой.

4 степень

Если в ходе беременности выясняется, что у будущей мамы узкий таз 4 степени, её ребёнок может родиться только посредством кесарева сечения.

Клинический

Если размеры у роженицы нормальные, но накануне родов выясняется, что плод слишком крупный и он не сможет без травм пройти сквозь тазовое кольцо, говорят о клинически узком тазе. Однако при последующих беременностях, если ребёнок окажется меньше, такой диагноз не будет поставлен. Так что если других показаний для кесарева сечения не будет, роды пройдут естественным путём.

Клинически узкий таз диагностируется только в процессе последних месяцев беременности или даже непосредственно перед родами, и его классификация в акушерстве не разработана. Самые распространённые причины клинически узкого таза:

неправильное вставление головки;
крупный размер плода;
различные пороки развития ребёнка;
неправильное предлежание.

Все эти явления могут быть выяснены уже непосредственно перед самими родами или уже в их процессе. Решение должно быть принято очень быстро, диагностика клинически узкого таза основывается на конкретных акушерских признаках и симптомах. В этом случае проводится .

Независимо от его вида, узкий таз в акушерстве расценивается как серьёзное осложнение, которое может повлечь за собой опасные последствия при неправильном подходе. Опытный, профессиональный врач при первом же подозрении на эту особенность женского скелета принимает соответствующие меры и на протяжении всей беременности контролирует размеры тазовых костей, чтобы во время рождения малыша не возникло непредвиденной ситуации. Как же диагностируется данная патология?

Для справки. Гидроцефалия - опасное и нередкое заболевание, водянка мозга у малыша, которая характеризуется огромными размерами его головки. Она никак не пройдёт сквозь тазовое кольцо.

Диагностика

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется - тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см;
промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме - более 28 см;
расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см;
истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки;
наружная конъюгата - промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма - более 20 см;
ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные - 11 см;
индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, - это окружность запястья, предельная норма - не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

По страницам истории. С. A. Михаэлис - немецкий гинеколог XIX века, чьё имя носит знаменитый крестцовый ромб, определяющий, можно женщине рожать самостоятельно или не желательно.

Признаки клинически узкого таза

Непосредственно перед родами, если у роженицы выявляются признаки клинически узкого таза, рекомендуется кесарево сечение. К данным симптомам относятся следующие патологии и осложнения:

головка малыша не прижимается к тазовым костям при входе;
нарушен биомеханизм родов;
околоплодные воды изливаются несвоевременно;
сокращение матки нарушается: ослабление её деятельности, дискоординация, преждевременное появление потуг;
шейка матки уже полностью открылась, а продвижение плода ещё не началось;
головка слишком долго находится в тазовой плоскости;
затяжное течение родов;
деформация головки, родовая опухоль, гематомы, ;
проблемы с мочевым пузырём: его прижатие, задержка мочеиспускания, кровяные примеси в моче;
угроза разрыва матки.

Если у женщины клинически узкий таз и крупный плод хотя бы по одному этому признаку, команда врачей в 98% случаев проводит экстренное кесарево сечение во избежание гибели или травмирования плода во время его продвижения по родовым путям. Это единственно правильный выход из сложившейся ситуации, медицински совершенно оправданный и рекомендованный.

Разумеется, такие роды с узким тазом протекают гораздо сложнее, чем при анатомическом, так как к последнему можно приготовиться заранее.

На заметку. Внутриутробная гипоксия - кислородное голодание ребёнка, которое может закончиться летальным исходом, если вовремя не извлечь плод.

Признаки анатомически узкого таза

Основной признак анатомически узкого таза - несоответствие его размеров нормам, указанным выше. Но есть такие нетерпеливые молодые мамочки, которые не могут дождаться измерений в лабораторных условиях и хотят знать заранее, не предрасположены ли они к подобному диагнозу. Такие признаки есть, и к ним обычно относят:

короткие руки (длина кистей - не более 16 см);
короткие пальцы: большой палец в длину - не более 6 см, средний - не более 8;
маленький размер ноги: меньше 36;
небольшой рост: не более 150 см;
искривление позвоночника, конечностей, хромота, ортопедические заболевания;
травмы таза;
осложнения при предыдущих родах;
нерегулярный менструальный цикл;
андрогенное (мужского типа) телосложение.

Однако не стоит думать, что если одна из перечисленных особенностей относится к вам, это означает, что у вас анатомически узкий таз. Это ориентировочные признаки, которые отмечаются у 98% женщин, кому при беременности был поставлен такой диагноз. Просто эти факты нужно иметь в виду, чтобы заранее подготовиться ко всем возможным последствиям. И не нужно их бояться: анатомически узкий таз имеет огромное преимущество перед клиническим: он позволяет подготовиться к родам заблаговременно.

Бывает и такое. Нередко маленькие женщины оказываются гораздо выносливее тех, которые обладают более внушительными размерами, в плане родов. Они рожают самостоятельно даже крупных малышей.

Течение родов

Большинство женщин, которым пришлось столкнуться с проблемой узкого таза, интересуются, можно ли родить самой при данном диагнозе.

При клиническом - нет, кесарева не избежать, а иначе слишком велик риск гибели или травмирования плода. При анатомическом всё будет зависеть от степени патологии. Первая, например, позволяет родиться малышу самостоятельно, без хирургического вмешательства. А вот роды с узким тазом 2 степени (и выше) в большинстве случаев заканчиваются кесаревым сечением.

Здесь очень важно во всём слушаться врача: только он может порекомендовать, как рожать в вашем случае, с учётом всех индивидуальных параметров и размеров таза. Если существует хоть малейшая угроза, что ребёнок пострадает при прохождении сквозь тазовое кольцо, на естественных родах лучше не настаивать. Кесарево сечение - единственно правильный выход в такой опасной ситуации.

Если в течение беременности женщине поставлен диагноз «узкий таз», врачам придётся принимать решение, сможет ли она родить сама, или же придётся кесарить. Для этого проводится большое количество исследований, делаются всевозможные замеры костей, чтобы исключить возможность травмирования матери или ребёнка при родах. Благополучное рождение малыша во многом будет зависеть от профессионализма врачей и вовремя принятого правильного решения.

Узкий анатомически и клинически. Таз, у которого наружная конъюгата меньше 18 см или хотя бы один из других основных размеров меньше обычного на 2 см (см. Акушерское исследование. ), называется анатомически узкий таз. Понятие клинически узкого таза означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины независимо от размеров последнего, выявляемое только в процессе родов. Таким образом, анатомически узкий таз не обязательно оказывается клинически узким, т. е. препятствующим родоразрешению через естественные родовые пути.

Анатомические сужения таза могут быть обусловлены: нарушениями или заболеваниями костей и суставов, перенесенными женщиной в детском возрасте, в период роста и формирования таза, иногда переломом костей таза в зрелом возрасте.

Рис. 1. Вход в таз в норме и при различных его аномалиях: 1 - нормальный таз; 2 - общеравномерносуженный; 3 - простой плоский; 4 - плоско-рахитический; 5 -общесуженный плоский таз.

Рис. 2. Крестцовый ромб: 1 - у женщины правильного телосложения; 2 - при деформированном тазе.

Анатомически узкий таз по форме различают: общеравномерносуженный, плоский (простой и плоскорахитический) и общесуженный плоский. Реже встречаются: кососмещенный, поперечносуженный, остеомалятический (рис. 2, 2.).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров, форма таза нормальная (рис. 1,1 и 2). Примерные размеры таза: distantia spinarum - 23 см, distantia cristarum - 26 см, distantia trochanterica - 29 см, conjugate externa - 18 см, conjugate diagonalis - 11 см, conjugate vera - 9 см.

Простой плоский таз (нерахитический, девентеровский) характеризуется значительным приближением крестца к передней стенке таза, вследствие чего все прямые размеры полости малого таза укорочены, особенно истинная конъюгата (рис. 1, 3). Примерные размеры соответственное-28-31-18-11-9 см.

Плоско-рахитический таз характерен деформацией: плоскость входа имеет почкообразную форму - в поперечно расположенный овал глубоко вдается сзади мыс; крестец уплощен и отклонен кзади; прямой размер входа таза значительно укорочен (рис. 1, 4). Примерные размеры таза: 26-26-31-17-9-7 см.

Общесуженный плоский таз. Все размеры таза уменьшены, особенно прямой размер входа в малый таз (рис. 1, 5). Примерные размеры таза: 23-26-29-16-9-7 см.

По величине истинной конъюгаты определяют степень сужения анатомически узкого таза: 1-я - от 9 см до 11 см; 2-я - 7 см до 9 см; 3-я - от 5 см до 7 см; 4-я-5 см или меньше.

При 1-й степени сужения, если нет других осложняющих обстоятельств, протекают обычно нормально; при 2-й степени они также могут закончиться благополучно для матери и плода, но роды более продолжительны, нередко требуют применения акушерских операций ( , вакуум-экстрактор и др.); при 3-й степени сужения через естественные родовые пути может быть извлечен мертвый по частям (), живой и доношенный плод может быть извлечен лишь путем кесарева сечения; при 4-й степени - единственной возможностью родоразрешения является кесарево сечение.

На анатомическое сужение таза указывает ниже 145 см. (см.), кифоз (см.), лордоз (см.), укорочение одной ноги указывают на перенесенные в прошлом и (наиболее частые причины деформации таза). Верхний угол крестцового ромба () обычно соответствует остистому отростку у поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца, боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. Чем правильнее сложена женщина, тем больше форма ромба приближается к квадрату, (рис. 2,1). При простом плоском тазе укорачивается расстояние между верхним и нижним углом ромба; рахитическом деформированном тазе ромб теряет свои очертания.

Если степень анатомического сужения таза допускает нормальное родоразрешение, то механизм родов определяется формой таза.

– это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

Общие сведения

Анатомически узкий таз – уменьшение одного либо нескольких размеров таза, создающее механическое препятствие процессу родов. По данным исследователей в области акушерства и гинекологии, распространенность этой патологии колеблется от 1 до 11% и в среднем составляет 3-6%. В наши дни чаще выявляются стертые варианты анатомически узкого таза. Акушеры-гинекологи отмечают, что проблемы в родах обычно возникают из-за сочетания нерезко выраженного сужения с другими факторами. В связи с увеличением среднего размера плода и уменьшением количества случаев ярко выраженного анатомически узкого таза ряд специалистов указывают на необходимость пересмотра критериев данной патологии. Ведение беременности и выбор оптимальной тактики родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом направлены на предотвращение перинатальной смертности, травматизма матери и новорожденного.

Причины развития

Узкий таз возникает под влиянием множества различных факторов, в том числе – аномалий развития, ДЦП, злокачественных и доброкачественных новообразований, остеомаляции, сколиоза , кифоза, спондилолистеза, хромоты различного генеза (например, в результате несоответствия длины конечностей или нарушений иннервации). В классических работах, посвященных проблеме анатомически узкого таза, в списке основных причин обычно указывали рахит , костный туберкулез, полиомиелит , плохое питание и тяжелый труд в детские годы, однако, в наши дни эти факторы выявляются нечасто.

Анатомически узкий таз может развиваться под влиянием изменений гормонального фона в пубертатном периоде. Специалисты отмечают, что возрастание числа пациенток с поперечносуженным тазом связано с акселерацией, поскольку при интенсивном росте таз быстрее увеличивается в длину, чем в ширину. Доказана связь между возникновением анатомически узкого таза и профессиональными занятиями спортом. Этой патологией страдает более 64% спортсменок. Кроме того, риск формирования анатомически узкого таза повышается при тяжелых стрессах и постоянном ношении плотной обтягивающей одежды («джинсовый» таз) в период пубертата.

Анатомические нормы и критерии

Для определения размера таза гинеколог производит стандартные измерения между определенными костными выступами, используя тазомер либо сантиметровую ленту. Минимальное расстояние между передними остями подвздошных костей составляет 25 см, между подвздошными гребнями – 28 см, между большими вертелами – 30 см, между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового сочленения (наружная конъюгата) – 20 см. Если один или более из перечисленных размеров меньше нормы, есть основания заподозрить анатомически узкий таз.

Пятый размер (расстояние между самой выступающей частью основания крестцовой кости и лобковым сочленением, истинную конъюгату) определяют в ходе гинекологического осмотра или путем вычислений. В норме специалист не может дотянуться до выступающей части крестца во время осмотра на кресле, поэтому вычисление истинной конъюгаты проводят с учетом размеров наружной конъюгаты и окружности запястья либо с учетом размеров диагональной конъюгаты и окружности запястья. Считается также, что размер истинной конъюгаты соответствует высоте ромба Михаэлиса и индексу Франка (расстоянию между яремной вырезкой и остистым отростком седьмого шейного позвонка). В норме величина истинной конъюгаты составляет 11 см.

Классификация

Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:

Плоский – уменьшен сагиттальный размер
Поперечносуженный – уменьшен фронтальный размер
Общеравномерносуженный – уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.

К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:

Кососмещенный и кососуженный – с асимметричными половинами
Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
Общесуженный плоский таз
Другие формы суженного таза.

Степень сужения таза определяют с учетом величины истинной конъюгаты: 1 степень – 9-11 см; 2 степень – 7,5-9 см; 3 степень – 5-7,5 см; 4 степень – менее 5 см. Анатомически узкий таз первой степени встречается более чем в 90% случаев, второй степени – в 8-9% случаев, третьей – в 0,2-0,3% случаев. Четвертая степень диагностируется чрезвычайно редко.

При поперечносуженном тазе степень сужения оценивают, используя размер входа в малый таз: 1 степень – 11,5-12,5 см; 2 степень – 10,5-11,5 см; 3 степень – менее 10,5 см.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза жизни, результатов общего и гинекологического осмотра и данных УЗИ . Врач выясняет, имели ли место болезни, операции и травмы, увеличивающие вероятность развития анатомически узкого таза. В ходе внешнего осмотра специалист проводит все положенные измерения, определяет рост и вес пациентки, выявляет хромоту, ограничение подвижности суставов, искривление позвоночного столба . При проведении гинекологического осмотра выясняет размер истинной конъюгаты.

Для определения плана лечения акушер-гинеколог собирает информацию о предыдущих родах и массе родившихся детей. Затем больную с подозрением на анатомически узкий таз направляют на УЗИ. В сложных случаях применяют рентгенпельвиометрию. Исследование назначают только при наличии достаточных показаний и проводят либо до начала гестации, либо на сроке более 38 недель. Решение о необходимости рентгенологического исследования принимают, если риск родовой травмы превышает риск минимального облучения плода.

Показаниями к проведению рентгенпельвиометрии при анатомически узком тазе являются первая беременность у больной старше 30 лет, осложненные роды, бесплодие , невынашивание, повышенный риск развития внутриутробной патологии, эндокринные расстройства, соматические заболевания, аномалии развития и перенесенные скелетные травмы матери, подозрение на несоответствие между величиной головки плода и размером таза пациентки. Перспективным диагностическим методом является МРТ пельвиометрия , однако, широкое использование этой инструментальной методики затруднено из-за ее высокой стоимости.

Роды при анатомически узком тазе

При узком тазе нередко выявляются неправильные положения плода. Обычно диагностируется тазовое предлежание , реже – поперечное и косое предлежание. Из-за недостаточной ширины таза на поздних сроках гестации плод располагается слишком высоко и давит на диафрагму, вызывая одышку и нарушения сердечного ритма. Возникает склонность к перенашиванию, что из-за утраты подвижности костей черепа еще больше повышает риск осложнений в родах.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода . Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений.

Понятие анатомически и клинически узкого таза.

Причины и профилактика возникновения узких тазов.

Часто встречающиеся формы сужения таза.

Течение беременности и ведение родов при узких тазах.

Литература.

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

В классическом акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Причинами возникшей диспропорции являются :

анатомически узкий таз;

крупный плод;

плохая способность костей черепа к конфигурации при переношенной беременности;

неблагоприятное вставление головки;

неправильное положение плода, гидроцефалия;

опухоли матки, яичников, атрезия влагалища;

реже при тазовом предлежании плода.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров, которого уменьшены на 1,5 - 2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают; так как при небольших размерах плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в пределах от 2,4-7,2% с тенденцией к снижению. Частота клинически узкого таза стабильна и в структуре показаний к операции кесарева сечения составляет 9,4-49%.

Подобное обстоятельство объясняется уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, и увеличением числа женщин с крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия в родах достигает 30%.

Причины развития анатомически узкого таза:

Задержка полового развития и инфантилизм;

Конституциональные особенности – наследственность;

В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы;

В детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит;

Нарушение минерального обмена, в частности Ca и P;

Новообразований костей, остеомаляции, травмы

В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных paзмеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный pocт в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечно-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину, увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Классификация узкого таза А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы и степени сужения таза.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся формы таза:

1. Поперечносуженный таз – 45,2%;

2. Плоские тазы:

а) простой плоский таз – 13,6%;

б) плоскорахитический таз – 13,6%;

в) таз с уменьшением прямого размера в широкой части полости – 21,8%.

3. Общеравномерносуженный таз – 8,5%;

Б. Редко встречающиеся формы таза – 4,4%:

1. Кососмещенный (асимметрический);

2. Таз, суженный экзостозами, опухолями;

3. Другие формы таза (остеомалятический, спондилолистетический, кифотический);

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения таза. Структура анатомически узкого таза изменилась, наблюдаются стертые формы поперечносуженного таза и практически исчезли из клинической практики спондилолистетический, кифотический и остеомалятический тазы, но отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

О степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной коньюгаты.

– акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии , крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0-7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6-1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП , недостаточное питание, заболевание рахитом , полиомиелитом . Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией , туберкулезом и опухолями костей , переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз , кифоз , переломы копчика), спондилолистезом , вывихом тазобедренного сустава .

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены - росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
II степень – от 8,9 до 7,5 см
III степень – от 7,4 до 6,5 см
IV степень - от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища . При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности , вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры , обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии , с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга , проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом , переношенной беременностью , рубцом на матке , хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода , профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.