Периоды родов. Патологический прелиминарный период

В свете скорых вторых родов я всё никак не могу успокоиться по поводу своих первых, без конца ищу какую-то информацию о том, почему в первый раз мои роды длились так долго, нормально это было или всё-таки нет, верно ли повели себя врачи и что же можно было сделать, чтобы избежать неврологии у сына. Сегодня впервые наткнулась на информацию о патологическом прелиминарном периоде родов . Может быть, кому-то будет полезно прочесть.

Патологический прелиминарный период родов – затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки.

Различают физиологический (неосложнённый) и патологический прелиминарные периоды родов.

Клинические проявления физиологического прелиминарного периода родов , длящегося в среднем 5–8 часов, выражены слабо; периодические тянущие и схваткообразные боли внизу живота и крестце не изменяют общего самочувствия женщины. Нормальные прелиминарные схватки (ложные схватки, схватки-предвестники) могут прекращаться и возобновляться через сутки, но чаще они постепенно усиливаются, учащаются и переходят в регулярную родовую деятельность.

Частота развития патологии в прелиминарном периоде родов составляет 10–17 %. При развитии патологического прелиминарного периода латентная фаза родов затягивается и может длиться от 6–8 часов до 24–48 часов и дольше. Спастические схватки в этом случае протекают на фоне повышенного тонуса миометрия; по силе, частоте и болезненности сопоставимы с истинными родовыми, однако не приводят к созреванию шейки матки. Акушерство и гинекология патологический прелиминарный период родов расценивают как гипертоническую дисфункцию матки. Патологический прелиминарный период родов может перейти в слабую или дискоординированную родовую деятельность.

Причины развития патологического прелиминарного периода родов

Нарушения прелиминарного периода родов чаще отмечаются при патологии материнского организма: у беременных с лабильной нервной системой, неврозами, НЦД; метаболическими и эндокринными нарушениями (ожирением, недостаточной массой тела, менструальной дисфункцией, половым инфантилизмом и др.); сопутствующей соматической патологией (пороками сердца, аритмией, артериальной гипертензией, заболеваниями почек, печени, надпочечников); воспалительными изменениями матки (эндометритами, цервицитами); гестозом , дистрофическими процессами после перенесенных абортов.

Кроме того, затягиванию прелиминарного периода может способствовать отрицательная установка женщины на рождение ребенка, страх перед родами, возраст первородящих младше 17 или старше 30 лет.

К акушерским причинам осложненного прелиминарного периода родов относятся многоплодная, мало- или многоводная беременность, крупный плод, предлежание плаценты, неправильные положения плода, анатомически узкий таз и др.

Симптомы патологического прелиминарного периода родов

• подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, лишая женщину сна и покоя;

• структурных изменений шейки матки («созревания») не происходит. Шейка матки остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика.

• отсутствует должное развертывание нижнего сегмента, в который (при «зрелой» шейке) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки. Возбудимость и тонус матки повышены.

• предлежащая часть плода не прижимается ко входу малого таза (при отсутствии какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины).

• из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.

• сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает. Поведение женщины (активное или пассивное) не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).

• нарушается психоэмоциональное состояние беременной: неуравновешена, раздражительна, плаксива, боится родов, не уверена в их благополучном исходе.

При отсутствии лечения патологического прелиминарного периода нередко возникают признаки гипоксии , снижение биофизического профиля плода.


Тактика при патологическом прелиминарном периоде родов

Тактика при патологическом течении прелиминарного периода родов определяется его продолжительностью, состоянием беременной, выраженностью клиники, состоянием плода и родовых путей.

Если прелиминарный период родов длится менее 6 часов , сопровождается зрелостью шейки матки и стоянием головки плода во входе в малый таз , лечение начинают с проведения электроаналгезии или иглорефлексотерапии. При «зрелой» шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации (соразмерность головки плода и таза матери и др.) показана ранняя амниотомия.

Перед амниотомией необходимо внутривенно ввести спазмолитики, так как быстрое уменьшение объема может вызвать гипердинамическое сокращение матки (дискоординированные схватки).

В случае продолжительности прелиминарного периода родов до 6 часов, но незрелости шейки матки , показана седация (введение седуксена) и медикаментозная подготовка шейки.

При затяжном прелиминарном периоде родов (10–12 часов и более), сопровождающемся утомлением роженицы , применяется медикаментозный сон. После пробуждения у 85 % женщин наступает активная родовая фаза с нормальной сократительной деятельностью матки. У остальных 15 % в связи с отсутствием или невыраженностью схваток показано осторожное назначение утеротоников (окситоцина, простагландина).

При нелеченом патологическом прелиминарном периоде препараты сильного окситоцического действия ( , простин F2a) применять нельзя из-за опасности усиления спастического сокращения запирательных, циркуляторно расположенных мышц внутреннего зева матки. В спастический процесс вовлекаются спиралеобразные волокна тела матки, трубных углов, влагалища. Тяжесть нарушений постепенно возрастает.

Вскрывать плодный пузырь при «незрелой» шейке нельзя!

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении структурной «незрелости» шейки матки следует расширять показания к родоразрешению путем кесарева сечения.

При невозможности достижения активной и регулярной родовой деятельности , а также при отягощенном акушерском анамнезе, крупном плоде, тазовом предлежании, экстрагенитальных заболеваниях, признаках гипоксии плода, целесообразно проведение родоразрешения путем кесарева сечения.

Коротко о моей ситуации с первыми родами. После прочтения этих статей (здесь я попыталась собрать информацию из нескольких) у меня сложилось впечатление, что роды у меня принимала шайка идиотов-самоучек, а не врачей лучшего в Краснодаре родильного дома. Они делали всё наоборот! Мне досталась ситуация с никак не налаживающейся родовой деятельностью и безрезультатными бешеными схватками, шарашащими ровно через каждые 5 минут в течение аж 30 часов (до момента госпитализации в роддом), но при этом не приводящими абсолютно ни к чему.

В роддоме мне было сказано, что это треники, и я была отправлена домой. Мол от настоящих схваток идёт раскрытие и шейка сглаживается, а у меня всё глухо. Мышцы живота и таза у меня были в таком каменном состоянии, что я вообще не чувствовала позывов сходить в туалет. Мочу при поступлении сдать не смогла, просто не чувствовала мочевого. В родзале в меня запихнули катетер и взяли анализы так, причём мочевой разуло до такой степени (это слова акушерки, ставящей катетер), что я не знаю, как он остался цел, а я не чувствовала этого вовсе. При этом у меня был довольно тяжёлый гестоз (30 кг отёков) и 14 лет гипотиреоза (эндокринная патология) за плечами. Ну неужели их в медицинском университете не учили тому, что есть патологический прелиминарный период?

Врачи допустили острую гипоксию у моего сына. Но и тогда не успокоились и продолжали косячить. Вместо того чтобы сразу меня обезболить, они прокололи мне плодный пузырь и зафигачили окситоцин, чтобы пошло раскрытие и схватки стали ещё сильнее (а в статье, напомню, написано, что при незрелой шейке и нелеченом прелиминарном периоде родов нельзя ни прокалывать пузырь, ни ставить окситоцин до стабилизации родовой деятельности). И только потом уж поставили эпидуралку. И только на ней раскрытие двинулось с мёртвой точки.

Но врачи не успокоились и тогда. Когда на 6 см меня начало адски тужить, они не приняли решение о кесарево, а просто вкололи мне ещё эпидуралку! НА ПОТУГАХ! И через 3 часа поставили себе в смене галочку, что ещё одна девочка благополучно разродилась ЕР в тот день.

И им было всё равно, что будет дальше со мной и моим сыном, как скажутся на нас такие вот роды. При этом в мою карту они не написали, сколько действительно длились схватки. По их писанине я счастливо приехала в роддом утром с 3 см раскрытия и счастливо родила здорового сына через 6 часов после поступления.

Родами наз-ют сложный биолог-й процесс, в рез-те кот. происходит изгнание плодного яйца из матки через естест. родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиолог. роды наступают на 280-й день бер-ти, начиная от 1 дня последней менструации. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. Рефлекторные р-ции зависят от возд-я на НС гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатич. (адренергического) и парасимпат.(холинергического) отделов НС. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной ф-ции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. АХ и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: α-АР, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чув-ть рецепторов матки зависит в основном от соот-я половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возник-нии родовой деят-ти. Кортикостероиды также участвуют в развитии род. деят-ти. Увеличение конц. кортикостероидов связывают с увел-ем их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повыш-м их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса -окситоцин - считается основным в развитии род. деят-ти. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к актив. род. деят-ти. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабат-ый плацентой, поддерживает динамич. равновесие окситоцина в плазме крови.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период

Предвестники родов - это симптомы, наступающие за 1 месяц или 2 недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела бер-ной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая походка бер-ной"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. * шейка матки перед родами становится «зрелой». «Зрелость» шейки матки обусловлена в основном морфологич. изменениями коллагена и эластина, размягчением соед. ткани, повышением ее гидрофильности, «разволокнением» мышечных пучков. За счет этих изменений шейки становится мягкой и растяжимой, т.е размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей. «Зрелость» шейки матки определяется в баллах.В нашей стране наиболее распространена шкала M.S.Burnhill в модификации Е.А.Чернухи . Согласно этой методике, при влагалищном исследо­вании определяют консистенцию шейки матки , ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой" (см.табл.).

Прелиминарный период(ПП) (нормальный) называют латентной фазой родов прод-ся не более 6-8 часов (до 12 часов)(у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих - 5 ч.). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, кот. постепенно переходят в регулярные схватки. ПП соотв-ет времени форм-ния род. доминанты в коре ГМ и сопровождается биолог-ким "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центр-ное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке форм-ся водитель ритма. Его ф-цию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.

Регулярные схватки свидет-ют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания бер-ная наз-ся роженицей , а после родов - родильницей. Родовой акт состоит из взаимод-я изгоняющих сил (схватки, потуги), род. канала и объекта родов - плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деят-ти матки - схваткам. Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги.

Схватки хар-ся продолж-тью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.

Диагностика

При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.

Соврем. методы регистрации род. деят-ти (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).

Который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. При гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами, т. е. дискоординированные. Отношение сокращения к длительности схватки при прелиминарном периоде больше 0,5, в начале нормальных родов - меньше 0,5. При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип ("незадолго до родов", "поздний срок беременности"), что свидетельствует о недостаточности эстрогенной насыщенности организма. Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плодасновными этиологическими моментами , приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода , являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторпой сосудистой дистопией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящихПатологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие родовой деятельности, в отсутствие достаточной готовности к родам и прежде всего матки, которая реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки и ее раскрытие.Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности основывается на том, что при слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, слабо интенсивны или достаточной силы, но редкие, тонус матки нормальный или снижен, отмечается слабая динамика раскрытия шейки матки.

Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и патологический прелиминарный период , так как терапия этих патологических состоянияй различна. При слабости родовой деятельности показано назначение сокращающих матку средств, тогда как при патологическом прелиминарном периоде подобное лечение противопоказано.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей и плода и др

Использование сокращающих матку средств не дает желаемого успеха, а наоборот, усугубляет имеющуюся патологию. Необходимо проводить коррекцию сократительной деятельности матки с учетом нормализации нарушенных корко-подкорковых и нейроэндокринных взаимоотношений, способствовать биологической готовности организма к родам и, таким образом, нормализовать сократительную функцию матки.

Нормальный прелиминарный период. Пролонгированная латентная фаза. Продолжительность патологического прелиминарного периода. Этиология клиники прелиминарного периода.

Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области.

Иностранные авторы (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормальный прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна примерно 8 часам, у повторнородящих - 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли прекращаются и возобновляются через сутки и более.

При наружном исследовании определяется обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.

Таким образом, диагноз нормального прелиминарного периода можно поставить на основании клинической картины, наружного и внутреннего акушерского исследования и данных гистерографии.

Дифференциация нормального прелиминарного периода и первого периода родов затруднена в тех случаях, когда нерегулярные схватки, свойственные прелиминарному периоду, постепенно переходят в регулярные, характерные для родов. Если появившиеся и продолжающиеся несколько часов нерегулярные схватки прекращаются без медикаментозного воздействия и возобновляются через сутки и более, то дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Патологический прелиминарный период , который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (Friedman E.A., Sachtleben M.R., 196.3; Sokol R.J. ei al., 1977), имеет определенную клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 ч, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента, предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода. При влагалищном исследовании имеют место повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки, как правило, "незрелая". Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, не наступает структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие. При гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами, т. е. дискоординированные. Отношение сокращения к длительности схватки при прелиминарном периоде больше 0,5, в начале нормальных родов - меньше 0,5. При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип ("незадолго до родов", "поздний срок беременности"), что свидетельствует о недостаточности эстрогенной насыщенности организма.

Продолжительность патологического прелиминарного периода колеблется от 6 до 24-48 ч и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки внутриутробного страдания плода.

Диагноз патологического прелиминарного периода устанавливают на основании результатов анамнестических данных, клинических, инструментальных и других исследований.

Основными этиологическими моментами , приводящими к развитию клинических проявлений прелиминарного периода , являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме беременной. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторпой сосудистой дистопией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у пожилых первородящих и др.

Этим термином обозначается предродовой период, сопровождаемый определенными патологиями. О его проявлениях и особенностях ведения родов, читайте далее в статье.

Симптомы развития в родах патологического прелиминарного периода

При данном периоде отмечаются следующие патологические изменения:

наличие предродовых сокращений матки со значительной болезненностью, которые возникают не только ночью и практически не чувствуются, как при нормальном течении предродового периода, а отмечаются и днем и носят нерегулярный и длительный характер. Длительность патологического прелиминарного периода может составлять от 24 до 240 ч, что приводит к истощению нервной системы женщины, нарушению сна и накоплению усталости к родам;

при этом отсутствуют характерные для этого времени структурные изменения шейки матки. Она остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, с закрытым наружным и внутренним зевом. Иногда внутренний зев определяется в виде плотного валика. В свою очередь к этому моменту шейка матки должна укорачиваться, размягчаться, а открытие цервикального канала должно составлять 2–3 см;

характерно для прелиминарного периода также отсутствие должного развертывания нижнего сегмента, в который (при нормальной зрелости шейки) должна вовлекаться и надвлагалищная порция шейки матки.

повышены тонус матки и ее возбудимость;

отмечается отсутствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, хотя и нет какой-либо диспропорции между размерами плода и тазом женщины;

невозможно пропальпировать мелкие части плода и предлежащую его часть вследствие выраженного гипертонуса матки;

сокращения матки, как правило, долгое время носят монотонный характер, частота их не увеличивается, а сила не возрастает. При этом поведение женщины достаточно активное (иногда, наоборот, пассивное) и не оказывает на них какого-либо влияния (не усиливает и не ослабляет).

Все эти нарушения предродового патологического периода в первую очередь истощают нервную систему женщины, нарушают ее эмоциональное состояние, она становится неуравновешенной, раздражительной, плаксивой, боится родов.

Основные причины такого рода нарушений – гипертонус миометрия, спастическое сокращение маточного зева и нижнего маточного сегмента, так как там мышечные волокна расположены циркулярно, поперечно и по кругу. Отмечается также недостаток эстрогенов, что проявляется отсутствием размягчения шейки матки.

Осложнения патологического прелиминарного периода

Патологический прелиминарный период нередко переходит в дискоординацию родовой деятельности матки либо в первичную слабость родовой деятельности.

Отмечены также достаточно выраженные вегетативные нарушения (потливость, нарушения сна, вегетососудистая дистония). Беременные женщины с такой патологией часто жалуются на

• боли в области крестца и поясницы,
• плохой сон,
• сердцебиение,
• одышку,
• нарушение функции кишечника,
• повышенное и болезненное шевеление плода.

Отсутствие адекватного лечения при данной патологии прелиминарного периода приводит к нарастанию гипоксии плода и снижению его адаптационных возможностей в родах.

При анализе клинико-лабораторных исследований у таких женщин можно отметить повышение адреналина, норадреналина, снижение ацетилхолинэстеразной активности эритроцитов в крови. Имеют место также увеличение содержания прекаликреина, снижение АТФ-азной активности миозина, антиоксидантной защиты, интенсивности обменных процессов в матке, преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы.

Патологический прелиминарный период сопровождается не только активацией симпатико-адреналовой нервной системы, характерной для начала родовой деятельности, но и значительным повышением функциональной активности холинергической нервной системы. Это сопровождается повышением уровня биогенных аминов – серотонина и гистамина, а также базального тонуса матки.

Следует отметить, что характерным осложнением патологического прелиминарного периода является дородовое излитие околоплодных вод, что снижает тонус миометрия за счет уменьшения объема матки. Формирование нормальной родовой деятельности в этом случае возможно только при достаточной «зрелости» матки. Если шейка матки к этому моменту и в ближайшее время остается незрелой, родовая деятельность, как правило, самостоятельно не развивается. Начинается либо перенашивание беременности, либо наступившая родовая деятельность принимает патологический характер.

Особенности лечения патологического предродового прелиминарного периода

Своевременное адекватное лечение в большинстве случаев может ускорить «созревание» шейки матки и снять некоординированные болезненные сокращения матки.

В качестве лечебных мероприятий применяют

• электроаналгезию,
• электрорелаксацию матки,
• а также медикаментозную терапию (спазмолитики, анальгетики, витамины и эстрогены).

Если имеют место сильное эмоциональное перенапряжение и истощение женщины, повышенная раздражительность, целесообразно при патологическом периоде родов назначить медикаментозный сон – отдых. Достигается это состояние после применения травяных седативных препаратов (пустырника, различных успокаивающих сборов).

Дальнейшая тактика лечения прелиминарного периода зависит от зрелости родовых путей. Назначаются эстрогены (от 30 тыс. до 60 тыс. единиц внутримышечно), спазмолитические препараты баралгин, папаверин (2%-ный 2,0 мл внутримышечно два раза в день) – для подготовки родовых путей. При необходимости более срочной подготовки родовых путей к родам местно в шеечный канал или задний свод влагалища вводятся препараты простагландина Е (Простенон, Динопрост, Препедил-гель).

Аскорбиновая кислота (5%-ная 5,0 мл), глюкоза (40%-ная 20,0 мл), витамины группы В – для профилактики и лечения гипоксии плода.

Из-за опасности усиления спастических сокращений миометрия не следует применять Окситоцин, Питуитрин и простагландины F.

На выбор терапии оказывает большую роль анализ анамнеза беременной женщины (наличие каких-либо нарушений родовой деятельности в предыдущих родах, воспалительных процессов, осложнений беременности и т. д.). При оценке всех данных и объективном соответствии родовых путей матери размерам плода предполагается вести роды через естественные родовые пути, поэтому лечебные мероприятия достаточно интенсивные и повторяются через 6 ч несколько раз. Максимальная продолжительность лечения патологического прелиминарного периода не превышает 3–5 дней.

Тактика лечения патологического предродового прелиминарного периода в зависимости от стостояния шейки матки

Как уже отмечалось, тактика ведения женщины, зависит от «зрелости» шейки матки.

Если имеется зрелая шейка матки, целесообразно раннее вскрытие плодного пузыря (амниотомия). Перед этой процедурой внутривенно вводятся спазмолитики для предотвращения гипердинамического характера сокращения матки вследствие быстрого уменьшения ее объема. В дальнейшем при отсутствии изменений со стороны шейки матки рассматривается вопрос об оперативном родоразрешении (кесаревом сечении).

Если же излитие околоплодных вод во время патологического прелиминарного периода произошло при полностью незрелой шейке матки целесообразнее прибегнуть к кесареву сечению во избежание осложнений у плода (асфиксия, аномалии родовой деятельности, инфицирование родовых путей).

Самостоятельную родовую деятельность выжидают, как правило, 3–4 ч (при укороченной до 1,0–0,5 см мягкой шейке и раскрытии шеечного канала на 2–3 см), возможно проведение стимуляции родовой деятельности простагландинами Е.

Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

За 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

Опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

Выпячивание пупка;

Необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи­ны - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь­ко дней до родов);

Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

Понижение двигательной активности плода;

Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

Усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда­ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;

Шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол­лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг­чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.

"Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследо­вании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммар­ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".

Шкала оценки "зрелости" шейки матки

Объективные клинические признаки:

1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин

2. сглаживание и раскрытие шейки матки

3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью

4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.

Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.

В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.

Нормальный прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.

2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.

3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.

4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный и др.

5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.

6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.

Патологический прелиминарный период:

1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;

2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.

3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.

5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):

ü шейка матки, как правило «незрелая»;

ü не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;

ü при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;

ü отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;

ü при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.

6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.

7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.

8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.

Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.

Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.

1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно.

2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.

3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE 2 (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.

4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют интравагинальный Простин E 2 гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е 2 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).

5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.

6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч.), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить беременной сон-отдых: повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% – 2 мл) и 20 мг промедола (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% – 10-20 мл.

7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, расположенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, продолжительностью 2-2,5 часа.

8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств – окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.

9. Комбинированное применение седативных, аналгетических, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.

10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.