Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при гипотрофии. Питание детей при гипотрофии Осложнения ожирения у детей и подростков

Это патология, которая представляет собой один из видов дистрофии . Данное заболевание характерно для детей возрастом до 3-х лет и развивается вследствие недостаточного питания. Гипотрофию диагностируют в том случае, когда прирост массы тела по соотношению к росту и возрасту ниже нормы на 10% и более .

Этот тип дистрофии проявляется не только недостаточным весом по отношению к росту ребенка, а и сниженным тургором кожи, отставании в развитии и обычно сопровождается существенным снижением иммунитета.

Данная патология представляет собой серьезную проблему мирового масштаба и является одной из причин детской смертности.

Классификация гипотрофии

В зависимости от природы возникновения различают:

• первичный тип – представляет собой самостоятельную патологию, которая развивается из-за недостаточного питания;
• вторичный тип – спутник какого-либо заболевания.

В зависимости от периода возникновения классифицируют:

• врожденную форму, для которой характерно нарушение внутриутробного развития плода, в результате чего у новорожденного наблюдается малая масса тела;
• приобретенную форму, при которой у новорожденного наблюдается нормальная масса тела, но впоследствии вес снижается.

В зависимости от степени тяжести течения болезни различают:

• легкую степень;
• среднюю гипотрофию;
• тяжелую степень.

Причины гипотрофии

Внутриутробные факторы:

• заболевания женщины в период беременности;
• плохое питание будущей матери;
• сильные стрессы и нервные срывы;
• вредные привычки у женщины в период вынашивания ребенка;
• работа беременной женщины на вредном производстве;
• преждевременные роды;
• гипоксия плода;
• если рост и вес будущей мамы, ниже нормы; рост – до 150 см или вес до 45 кг.

Внешние факторы;

• недостаточно хороший уход за младенцем;
• инфекционные патологии;
• недокармливание ребенка;
• гипогалактия;
• лактазная недостаточность;
• обильное срыгивание у малыша после кормления;
• алкогольный синдром плода;
• заболевания младенца, которые не дают возможности ему нормально сосать: заячья губа и другие;
• качество и количество питания недостаточное для возраста малыша;
• переизбыток витаминов D и А;
• интоксикация, вызванная лекарственными препаратами;
• кормление ребенка молочными смесями, у которых истек срок годности.

Внутренние факторы:

• аномалии в развитии внутренних органов;
• иммунодефицитные состояния;
• неправильный обмен веществ;
• нарушения в работе ЖКТ.

Симптомы гипотрофии

Симптомы данной патологии у новорожденных можно визуально обнаружить сразу после рождения ребенка. Симптоматика заболевания зависит от формы гипотрофии:

1. 1 I степень характеризуется:

• сниженным тургором кожных покровов;
• бледностью кожи;
• недостаток массы тела в пределах 10-20%;
• возможно расстройство сна;
• тонким подкожно-жировым слоем;
• незначительным снижением аппетита;

При гипотрофии I степени состояние здоровья в целом остается нормальным и общее развитие ребенка при этом соответствует возрастной норме.

1. 2 Для гипотрофии II степени характерны следующие признаки:

• отсутствие аппетита;
• учащенное сердцебиение может сменяться брадикардией;
• гипотония мышц;
• наблюдаются признаки рахита ;
• неустойчивый стул;
• вялость или наоборот возбуждение ребенка;
• шелушение и дряблость кожных покровов;
• отсутствие подкожно-жирового слоя в области живота и конечностей у ребенка;
• частые пневмонии .

1. 3 Гипотрофия III степени отличается:

• дефицитом массы тела более 30%;
• запоздалыми реакциями на внешние раздражители;
• морщинистым лицом, напоминающим маску старика;
• западанием глазных яблок;
• гипотонией;
• слабой терморегуляцией;
• появлением трещинок в уголках рта;
• гипогликемией;
• бледностью слизистых оболочек.

Осложнения при гипотрофии

Гипотрофии всегда сопутствует сниженный иммунитет, поэтому больные подвержены частым простудным заболеваниям и инфекционным болезням с осложнениями.

При некорректном лечении гипотрофия может перейти в 3 степень и закончиться смертью пациента.

Профилактика гипотрофии

Во избежание гипотрофии плода, будущие мамы должны соблюдать режим дня, свести к минимуму воздействия на плод негативных внешних факторов, вовремя лечить патологии беременности.

После рождения ребенка основное значение следует уделять:

1. 1 правильно сбалансированному питанию кормящей мамы;
2. 2 вовремя вводить рекомендованные педиатром прикормы;
3. 3 регулярно контролировать рост и вес малыша;
4. 4 своевременно посещать педиатра.

Лечение гипотрофии в официальной медицине

Метод терапии зависит от степени патологии и факторов, которые спровоцировали ее развитие. Основой лечения является правильный уход за малышом и сбалансированное питание.

Педиатр назначает витамины и ферменты, которые способствуют лучшему усваиванию еды.

Обычно терапия гипотрофии I степени проводится в амбулаторных условиях. При более сложных формах болезни лечение следует проводить в условиях стационара.

Диетолечение заключается в частом кормлении ребенка небольшими порциями. Малышей, у которых нарушен сосательный и глотательный рефлексы, кормят посредством зонда.

При тяжелой форме гипотрофии витамины, адаптогены и ферменты вводят внутривенно. Из физиотерапевтических методов предпочтение отдают лечебной физкультуре, массажу и УФО.

Полезные продукты при гипотрофии

Основой комплексного лечения при гипотрофии является полноценное питание. У детей с данной патологией потребность в питательных веществах повышена. Поэтому рацион должен быть построен с учетом всех возрастных потребностей ребенка.

Для малышей возрастом 1-2 месяца лучшим питанием является материнское молоко. Если у матери нет молока и нет возможности достать донорское, то следует использовать детские молочные смеси.

Обычно гипотрофия сопровождается нарушением в работе ЖКТ, поэтому диетологи рекомендуют вводить в рацион кисло-молочные продукты, которые не только хорошо усваиваются, но и способствуют пищеварению. Детям младше года рекомендованы адаптированные кисломолочные смеси, а малышам постарше можно давать кефир , ряженку и простоквашу.

Большое значение имеет своевременно введение прикорма. Детям, страдающим гипотрофией, прикорм можно назначать раньше, чем их ровесникам. Пюре из овощей можно начинать давать с 3,5-4 месяцев, а мясной фарш после 5 месяцев. Творог можно давать и в первые месяцы жизни с целью коррекции количества белка в рационе малыша. Для детей постарше количество белка корректируют с помощью энпитов – современных диетических продуктах с высоким содержанием белка. Это сухая молочная смесь, содержит повышенное количество витаминов, растительных масел и микроэлементов, которую в небольших количествах добавляют в основные блюда или напитки.

Дневной рацион нужно распределять на 6 или более приемов пищи. Если ребенок не хочет есть, нет смысла его заставлять, лучше пропустить прием еды и через пару часов предложить ему поесть снова.

В начале трапезы желательно давать малышу какой-то продукт, способствующий повышению аппетита. Это может быть свежие овощи, соленый огурец, кусочек селедки, кислые фрукты или соки. Для усиления отделения пищеварительных соков диетологи рекомендуют крепкий мясной бульон.

Как правило, гипотрофию сопровождает гиповитаминоз , поэтому в рационе маленького пациента должно быть достаточное количество свежих фруктов и овощей.

Средства народной медицине при гипотрофии

• для повышения аппетита взрослых народные целители рекомендуют пить напиток, состоящий из пива и молока в пропорции 1:1;
• для укрепления организма при истощении полезна смесь, состоящая из 100 г алое , сока 4-х лимонов , 500 мл меда и 400 г ядер ореха грецкого ;
• несколько раз в течение дня принимать по ложке меда;
• мед смешать с маточным молочком в равных пропорциях, класть под язык за час до приема пищи;
• настой из листьев

Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип «омолаживания» диеты, т.е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2-2,5 ч, при гипотрофии II степени – через
3-3,5 ч.) меньшими порциями, используя преимущественно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать l/2-2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20-30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем и энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости этой пищи постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рассчитывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании составляет 1:3:6, при смешанном и искусственном – 1:1,5:3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5-5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован как по содержанию основных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре. При гипотрофии II-III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10-12 дней количество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно увеличивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, с хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низкой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.

3.30. Составление плана реабилитационных мероприятий для ребенка с аллергическим диатезом

Первичная профилактика

При дородовом патронаже – выделение группы беременных с высоким риском развития ЭКД и аллергических реакций у их новорожденных. В эту группу включают женщин:

· с аллергическими заболеваниями или отягощенным аллергоанамнезом; хроническими желудочно-кишечными болезнями;

· перенесших острые повторные инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности и получавших медикаментозную терапию;

· работающих на производстве с вредными условиями труда;

· с 0(I) и Rh-отрицательной принадлежностью крови;

· с тяжелыми токсикозами и угрозой прерывания беременности.

Женщинам этой группы проводятся следующие профилактические мероприятия:

Коррекция рациона питания с исключением облигатных аллергенов и ограничением коровьего молока до 0,5-0,25 л (в виде кисломолочных продуктов), творога до 100 г, яиц, сваренных вкрутую, до 1-2 шт. в неделю (особенно при аллергической настроенности и гестозах в последние месяцы беременности);

Своевременное освобождение беременной от работы на вредном производстве;

Ограничение медикаментозной терапии; активная пропаганда здорового образа жизни.

Индивидуальное наблюдение за новорожденными, перенесшими токсическую эритему и с отягощенным аллергоанамнезом.

Вторичная профилактика

Пропаганда грудного вскармливания, сохранение его до 1-1,5 года, относительно позднее введение соков и прикормов, начиная с минимального их количества (с капли, чайной ложки) под контролем «пищевого дневника». Создание дома гипоаллергенной обстановки, разъяснение родителям опасности для ребенка резервуаров домашней пыли – ковров, портьер, мягкой мебели, нежелательности домашних животных, аквариумных рыб, недопустимости стирки белья синтетическими моющими средствами, пуховых подушек, одеял и матрацев, необходимости проведения не реже 2 раз в день влажной уборки.

Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке с помощью неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, витамины С, Р, В6, Е, пантотенат кальция за 2-3 дня до и 7-10 дней после прививки) после минимального лабораторного обследования, вакцинирование в период ремиссии диатеза, через 1 мес. после перенесенных ОРЗ. Для решения вопроса о продолжении иммунизации после реакции на предшествующую прививку проводится проба на переносимость вакцины, составляется индивидуальный график вакцинации. Использование минимального набора медикаментов при заболеваниях (избегать назначения пенициллина). Раннее выявление и лечение очагов инфекции, анемии, рахита, расстройств питания. Широкое применение закаливающих процедур, массажа, гимнастики, длительных прогулок.

Диспансерное наблюдение. Проводится не менее 2 лет и включает: осмотры на 1-м году – раз в месяц, при обострениях – чаще, на 2-м году – 1 раз в мес. При выраженных проявлениях – консультация аллерголога, дерматолога, иммунолога, отоларинголога. Общий анализ крови и мочи, копрограмма – 1 раз в месяц; на 2-м году – 1 раз в квартал, исследование кала на дисбактериоз, биохимическое и иммунологическое обследование – по показаниям. Лечебно-оздоровительные мероприятия, контроль за физическим и психомоторным развитием.

Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) – состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

Таблица 24.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл.25).

Таблица 25.

Методы для оценки нутритивного статуса

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Таблица 26.

Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину), 2001

Более объективным показателем состояния физического развития ребенка данного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, а средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг.

Z-скор = 4 – 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Недостаточное питание и потеря массы тела представляют собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет гипотрофию у ребенка.

Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:

Недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима;

Нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;

Повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.

Нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)

Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного статуса) - хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ. Выделяют 3 основные группы причин, приводящих к развитию гипотрофии у детей:

Недостаточное поступление пищевых веществ (дефицитное питание или затруднения при приеме пищи);

Нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции);

Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, врожденные

пороки сердца, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающихся катаболическим

стрессом и др.).

Гипотрофия может развиться под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов (табл. 25).

В настоящее время в нашей стране у детей значительно чаще встречается не алиментарная недостаточность питания, а гипотрофия, обусловленная тяжелыми врожденными или приобретенными патологическими состояниями, приводящими к повышению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов. Такое расстройство нутритивного статуса в западно-европейской терминологии обозначается как undernutrition. На наш взгляд, нельзя полностью отождествлять понятия гипотрофия и белково-энергетическая недостаточность (БЭН). Термин БЭН был предложен в 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания для обозначения таких тяжелых алиментарно-зависимых дефицитных заболеваний, как квашиоркор или маразм, а также переходных к ним состояний. БЭН развивается в результате длительного и выраженного преимущественно белкового (квашиоркор) и/или белково-энергетического (маразм) голодания и проявляется дефицитом массы тела и/или роста, комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушениями нервной регуляции, эндокринным дисбалансом, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на Съезде педиатров классификация гипотрофий у детей. Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Различают пренатальную (врожденную) и постнатальную (развившуюся после рождения) гипотрофию.

В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

Зарубежные авторы пользуются классификацией, предложенной Waterlow. В ее последней модификации (табл. 27) выделяют 2 основные формы БЭН: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 28). Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно текущем недостаточном питании, но и при тяжелых хронических заболеваниях ребенка. В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные - о его снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно оценить тяжесть БЭН или гипотрофии (табл. 29). По выраженным отрицательным значениям показателя Z-скор можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого возраста - 6 кг. Z-скор = 4 - 6/1

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Биохимические методы оценки гипотрофии включают определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин). Иммунные маркеры гипотрофии - это абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4/CD8, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть гипотрофии и степень восстановления нутритивного статуса, но имеют важное прогностическое значение.

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса;

2. лечение основного заболевания;

Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II–III степени в дальнейшем высококалорийная/высокобелковая диета;

Систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

При гипотрофии II–III степени - «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парен теральным питанием;

Следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш);

Использование продуктов прикорма промышленного производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания или различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям в количестве не более? от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог). При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 30).

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетической ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др., см. соответствующие разделы).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания. В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 30). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с

более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами. Затем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона, и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др). Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси для недоношенных и маловесных детей, низколактозная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания растительных масел, мясного пюре.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении. При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 31).

Энергетическая ценность указанных продуктов колеблется в пределах 0,66–0,70 ккал/мл, что при введении 1 литра обеспечит ребенку 660–700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации - 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

Специализированным продуктом для энтерального питания детей первого года жизни является «Инфатрини». Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко энергетическая смесь может использоваться как перорально, так и для зондового питания (белки – 2,6 г, жиры – 5,4 г, углеводы – 10,3 г, энергетическая ценность – 100 ккал в 100 мл продукта). Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенний толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления. В репарационный период осуществляется коррекция белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 30). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углеводы - 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней - 5–10 г/кг/сут. и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОТРОФИИ III СТЕПЕНИ

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в

остром периоде необходимо помнить о необходимости своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.

Основные правила организации лечебного питания при гипотрофии:

Необходимо учитывать возраст, остроту, тяжесть и характер основного заболевания;

Стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище;

Избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

Последовательно вводить продукты прикорма, учитывая нутритивный статус ребенка, постепенно наращивая их объем;

Использовать продукты прикорма промышленного производства, в качестве первого прикорма рекомендуется введение каш.

При гипотрофии I степени необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать адаптированным детским молочным смесям, обогащенным галакто- и фруктоолигосахаридами, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным продуктам, которые должны составлять не более ⅓ – ½ суточного объема. При этом расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и нормальных ее прибавок за прожитый период. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям.

При гипотрофии II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период наряду с женским молоком или детскими молочными смесями, обогащенными олигосахаридами и нуклеотидами, целесообразно использовать смеси на основе гидролизата белка, которые легко перевариваются и усваиваются организмом ребенка и адаптированные кисломолочные смеси.

При нормальной переносимости назначенного питания постепенно (в течение 5 – 7 дней), увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка – специализированные молочные смеси для недоношенных детей. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела (масса тела при рождении и нормальные ее прибавки за прожитый период),сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь - жирового компонентов рациона.

В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства с последующим введением мяса, творога, желтка. В этот период следует назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы.

На всем протяжении лечения детей с гипотрофией необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.

При гипотрофии III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети требуют проведения интенсивной терапии, а зачастую (также использования не только энтерального, но и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Гипотрофия III степени, вызванная алиментарным фактором, встречается редко, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I – II степени гипотрофии.

Тактика ведения больныхс гипотрофией III степени

Выделяют несколько основных тактических шагов в лечении тяжелой гипотрофии в начальном периоде:

Лечение или предотвращение гипогликемии и гипотермии,

Лечение или предотвращение дегидратации и восстановление электролитного баланса,

Этиотропное лечение инфекционного процесса при его наличии,

Выявление и преодоление других проблем, связанных с дефицитом витаминов, микроэлементов, анемии и др.

Для детей, не требующих ургентной терапии, основой адекватной нутритивной поддержки является оптимальное питание. Чтобы избежать избыточной нагрузки на ЖКТ, почки, печень питание следует начинать небольшими порциями с короткими перерывами между едой (2,5–3 часа), если ребенок ест самостоятельно и сохранен аппетит. Энергетическая емкость рациона должна обеспечивать поступление не менее 80 ккал/кг и не более 100 ккал/кг/день. При более низкой калорийности рациона продолжаются процессы катаболизма, при более высокой – возможно развитие тяжелых метаболических нарушений. При адаптации ребенка к такой калорийности постепенно увеличивают объем питания, квоту белка и промежутки между кормлениями. Количество белка в рационе в первые дни кормления должно быть снижено до 1,0-1,2 г/100 мл смеси (табл. 27).