Хирургическое лечение язвы желудка, виды операций и возможные осложнения. Хирургия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Хирургическое лечение язвы

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Операция при язве желудка может проводиться в экстренном и плановом порядке в зависимости от того, в каком состоянии находится пациент и какие имеются показания к данной процедуре. Как правило, срочное хирургическое вмешательство требуется при выраженном кровотечении, стенозе сфинктерной мышцы или пенетрации язвы. Плановая операция проводится в случае неэффективности консервативного метода лечения и отсутствия положительных результатов.

Показания к хирургическому вмешательству

Современные врачи отдают предпочтение медикаментозному способу лечения, поскольку в большинстве случаев регулярного применения специальных препаратов и соблюдения строгой диеты бывает достаточно для улучшения состояния пациента и остановки воспалительно-деструктивных процессов. Любая операция – это всегда определенный риск возникновения осложнений, особенно если пациент имеет какие-либо сопутствующие хронические заболевания. Оперативное лечение язвенной болезни проводится при наличии абсолютных или относительных показаний.

Абсолютные показания

Как правило, пациентам, поступившим в стационар в сопровождении бригады скорой помощи, операция проводится незамедлительно. В данном случае абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является тяжелое состояние больного, при котором есть высокий риск летательного исхода, чаще всего это:

• разрыв стенки желудка с излитием его содержимого в брюшную полость;
• стеноз привратника желудка с нарушением эвакуаторной функции ЖКТ;
• массивное кровотечение, которое не удается остановить медикаментозным способом;
• оправданное подозрение на развитие онкологии.

В зависимости от локализации язвы и характера клинической картины врач определяет, как именно будет проводиться операция: лапароскопическим или открытым методом.

Относительные показания

Во врачебной практике часто отмечались случаи, когда больные на протяжении долгого времени пытались вылечить язву консервативным методом, но в итоге умирали от различных осложнений, которых можно было бы избежать при своевременном хирургическом вмешательстве. Если пациент стабильно находится в состоянии средней тяжести и несмотря на все манипуляции врачей тенденции к выздоровлению не наблюдается, обычно поднимается вопрос о проведении плановой операции. Основными показаниями в этом случае являются:

• регулярное желудочное кровотечение, которое невозможно купировать препаратами;
• неэффективность медикаментозного лечения;
• прогрессирование деструктивных процессов с ухудшением самочувствия пациента;
• патологические изменения тканей желудка, нарушение основных функций органа;
• наличие одной или нескольких язв диаметром более 3 см;
• рецидив заболевания после ранее проведенной операции на желудке.

Перед тем как принять решение о проведении операции, врачи проводят комплексное обследование пациента и оценивают состояние других систем организма. Если у больного имеются серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, легочная недостаточность или тромбоцитопения, это может стать препятствием к хирургическому вмешательству.

Виды и способы проведения операции

Существует несколько видов операций по удалению язвы, основное отличие которых заключается в технике выполнения и времени, затрачиваемом на всю процедуру. В зависимости от характера и локализации язвенного поражения и многих других факторов врачи могут выбрать наиболее подходящий метод хирургического лечения. Ниже приведены примеры основных способов удаления язвы желудка.

Резекция

Данная процедура чаще всего применяется в случае, если в процессе диагностики у больного определили рак желудка, некроз тканей или другие тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения клеток эпителия. В ходе операции может быть удалено от 1/3 до 3/4 желудка, а в особо тяжелых случаях проводится тотальная гастрэктомия. Основными плюсами данного метода являются предупреждение развития онкологии и отсутствие риска возникновение рецидива заболевания, а также образования грубых спаек, мешающих работе органа. Однако у данного метода и много минусов:

1. Длительность реабилитационного периода (может понадобиться год на полное восстановление).
2. Резекция считается самым травматичным видом операции.
3. Больной должен на протяжении всей жизни соблюдать строгую диету и отказаться от физического труда.
4. После удаления большой части желудка нарушается его основная функция пищеварения, в результате чего может возникнуть непроходимость кишечника.
5. Существует риск развития такой патологии, как щелочной рефлюксный гастрит, при котором происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки обратно в желудок. Это разрушает его слизистую оболочку и может привести к другим серьезным заболеваниям.

Резекция желудка – универсальная операция, данный метод хорошо изучен и часто применяется во врачебной практике. Время, необходимое на проведение процедуры, составляет около 3 часов, далее больной вынужден соблюдать постельный режим в течение недели. На десятый день при условии отсутствия осложнений пациент может делать первые попытки самостоятельно сидеть и ходить.

Ушивание

Данный метод считается наименее травматичным и редко сопровождается серьезными осложнениями. Показанием к операции чаще всего является прободная язва, которая устраняется путем установления ограничителя и ушивания образовавшегося отверстия серозно-мышечным швом, что позволяет сохранить физиологическую форму органа.

В процессе процедуры излившаяся сквозь язву жидкость отсасывается с помощью специального прибора – аспиратора, полость органа осушается марлевыми салфетками. После завершения операции больному с целью очищения и облегчения антисептической обработки раны могут установить дренаж, который будет снят через несколько дней.

Данный способ хирургического лечения язвы был разработан с целью минимизации тяжелых осложнений и полного устранения риска летального исхода. На практике была доказана высокая эффективность этого метода, но ваготомия проводится лишь на первых стадиях развития язвенной болезни. Основными плюсами операции являются:

• сокращение рецидивов заболевания;
• сохранение целостности желудка;
• отсутствие травм и осложнений.

Лечение осуществляется следующим образом: хирург рассекает нервные окончания, отвечающие за выработку гормона гастрина. Данная процедура позволяет сохранить секреторную функцию желудка лишь в антральной части органа, в результате чего понижается общая кислотность и начинается быстрое восстановление слизистого слоя.

Эндоскопический способ

Данный метод лечения язвы подразумевает отсечение заднего блуждающего нерва, что осуществляется с помощью эндоскопа, введенного в полость желудка через небольшие проколы. При необходимости может быть проведена операция, заключающаяся в иссечении краев язвы специальным миниатюрным прибором с подсветкой и оптикой.

Эндоскопический способ лечения относится к самым современным, его основные преимущества – это быстрота выполнения, а также отсутствие травм и осложнений.

Возможные осложнения после операции

Внутриполостные операции всегда сопровождаются рядом проблем, связанных с послеоперационным и реабилитационным периодом, когда организм человека должен не только восстановить поврежденные ткани, наладить гемостаз, но и адаптироваться к новым условиям. Характер осложнений может зависеть как от индивидуальных особенностей пациента, так и от мастерства хирурга. Но в той или иной мере последствия хирургического вмешательства всегда присутствуют.

Ранние осложнения

Задача медиков – минимизировать вероятность летального исхода в результате тяжелых состояний, часто возникающих сразу после проведения операции. Это один из самых опасных периодов, который наиболее тяжело переносится пациентом и сопряжен с риском возникновения ранних осложнений операции:

• нагноение раны;
• массивное кровотечение;
• паралитическая кишечная непроходимость;
• расхождение наложенных швов;
• легочная тромбоэмболия;
• перитонит.

В настоящее время современное оборудование и улучшенные условия в стационаре позволяют медикам осуществлять непрерывное мониторирование пациента, информация о состоянии которого выводится на экраны специальных приборов. Это обеспечивает безопасность и позволяет предупредить внезапную смерть больного в результате обширной потери крови или остановки сердца.

Поздние осложнения

Характер поздних осложнений во многом зависит от того, как был пройден реабилитационный период и соблюдал ли больной все предписания врача. Строгое следование всем рекомендациям и соблюдение диеты минимизируют риск возникновения каких-либо последствий операции, но не гарантируют полного отсутствия таковых. К поздним осложнениям относятся:

• железодефицитная анемия;
• повторное образование язвы;
• вторичный панкреатит;
• демпинг-синдром и синдром приводящей петли;
• послеоперационная грыжа;
• кишечная диспепсия;
• образование спаек;
• нехватка витамина В 12 .

При своевременном обращении к специалисту можно предупредить развитие некоторых поздних осложнений. И если таковые уже имеются, то врач может назначить медикаментозную терапию, позволяющую остановить патологические процессы. В связи с этим всем пациентам, перенесшим ранее сложную операцию удаления язвы, рекомендуется проходить комплексное обследование не реже одного раза в год.

Послеоперационный период

После проведения хирургического вмешательства по удалению, иссечению или ушиванию язвы, больному потребуется на протяжении суток отказаться от приема пищи. Это необходимо для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления поврежденных тканей желудка и остановки кровотечения.

• На второй день разрешается выпить полстакана негорячей кипяченой воды или некрепкого чая.
• На третий день в рацион пациента вводятся слизистые каши, овощные или фруктовые пюре, мясной и куриный бульон. Объем потребляемой жидкости может быть увеличен до 1-1,5 стакана за один прием пищи.
• Через неделю больному уже можно есть протертое мясо и рыбу.

Постепенно стол будет расширяться за счет:

• некислых молочных продуктов (творожное суфле);
• яиц всмятку;
• омлета;
• несладких напитков (например, ягодный кисель, компот из сухофруктов или отвар шиповника).

Врачи приветствуют активную реабилитацию, включающую в себя легкие упражнения (ЛФК) и медленную ходьбу, но любые манипуляции в обязательном порядке должны согласовываться с врачом во избежание расхождения швов. Прооперированному человеку необходимо следовать всем указаниям медперсонала, так как несоблюдение техники безопасности и режима питания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до развития перитонита с последующим летальным исходом.

В зависимости от сложности и вида проведенной операции, а также общего состояния пациента лечащим врачом будет принято решение о дате выписки, которая при благоприятных условиях может состояться уже через 2 недели.

Прогноз

Жизненный прогноз пациента во многом зависит от:

• того, на какой стадии развития было диагностировано заболевание;
• характера повреждений;
• степени кровопотери.

Анатомо-физиологические особенности . Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5 – 2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них – пищеварение. Механическая, химическая и ферментативная обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника.

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуцируется гормон – гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) территория печеночной артерии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одна из основных проблем гастроэнтерологии.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пепсическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению данного заболевания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания – каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограничением или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапевтического лечения в течение 3 – 5 лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций – гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия.

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного соустья). Сущность данной операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позади-ободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание «порочного круга» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни является рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2).

Ваготомия. В ряде клиник при хирургическом лечении язвенной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Цель таких операций – сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив повышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволовая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток.

Применяется также ваготомия с дренирующими операциями – гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение начальной части двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение привратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни.

В течение язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. У некоторых больных бывают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 – 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 ч их уже обычно не обнаруживается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней, а в далеко зашедших случаях – даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения – поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не соответствует истинному состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изменения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда через брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас описал как «напряжение желудка». Можно отметить временами видимую глазом и ощущаемую приложенной рукой судорожную перистальтику желудка

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко снижается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона – более или менее широкий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 ч, а в некоторых случаях и через несколько дней, неделю и даже через больший срок.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена длительным спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием. За 3 – 5 дней до рентгенологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются.

В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода – шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости – положительный симптом Спижарного) или рентгенологически.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.).

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки применяют две операции – резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях проводят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка :

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8 ч;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка :

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.

Показания к ушиванию язвы :

1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяжелое общее состояние вследствие распространенного острого перитонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные или желудочно-кишечные) кровотечения могут возникнуть внезапно среди полного здоровья или сопутствовать предшествующим им заболеваниям. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится бледным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Одним из основных признаков гастродуоденальных кровотечений является кровавая рвота (гематемезис) типа кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения и чрезвычайно редко – дуоденальные. Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1 – 2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью. В некоторых случаях она может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки или при необильном кровотечении из желудка, если он успевает опорожниться от кровавого содержимого через зияющий привратник.

Кровавая рвота типа кофейной гущи объясняется образованием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).

Результаты исследования крови (содержание количества эритроцитов и гемоглобина) в первые 24 – 48 ч от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают истинной величины кровотечения и не могут явиться критерием тяжести состояния. При этом необходимо учитывать показатели гематокрита и объем циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов – достоверный метод установления величины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях.

Важные объективные данные для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений дает неотложное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не отягощает состояния больных, диагностически эффективно и у подавляющего большинства больных дает ясное представление об источнике кровотечения.

Все более широкое применение в дифференциальной диагностике гастродуоденальных кровотечений находят фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Особую роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений слизистой оболочки желудка, при которых рентгенологическое исследование мало результативно.

Весьма ценна для распознавания причин кровотечения селективная ангиография, значение которой не ограничивается возможностью определения только локализации источника и факта продолжающегося кровотечения.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в хирургический стационар врач должен выяснить причину, источник кровотечения и его локализацию, остановилось оно или продолжается, продумать меры, необходимые для его остановки.

Решить первый вопрос помогают анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Для оценки тяжести состояния больного, решения тактических вопросов применяют зондирование желудка. Выделение крови через желудочный зонд указывает на продолжающееся желудочное кровотечение, отсутствие крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение остановилось.

Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям относят:

1) внутримышечное и внутривенное дробное введение плазмы по 20 – 30 мл через каждые 4 ч;

2) внутримышечное введение 1%-ного раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида кальция;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по 100 мл 5%-ного раствора через 4 – 6 ч.

Применение гемостатических средств необходимо контролировать по времени свертываемости крови, времени кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют метод местной гипотермии желудка. При выполнении эндоскопического исследования производят клипирование кровоточащего сосуда или его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора.

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Кроме компенсации кровопотери, перелитая кровь повышает защитные силы организма, стимулирует компенсаторные механизмы.

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливающемся кровотечении. Однако эффективность хирургического лечения в значительной мере зависит от установления этиологического фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Международная клиническая классификация рака желудка по TNM такая же, как и при раке толстой кишки.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

К синдрому малых признаков Савитского А. П. относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого желудочного дискомфорта – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевидного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка – исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов рекомендует применять четыре вида резекции желудка: простую, т. е. простая резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ею страдает от 5 до 10 % населения Земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна. Печальное преимущество при этом принадлежит развитым странам Америки и Европы-США, Великобритании, Германии и т.д. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии. Вероятно этот факт объясняется как генетическими факторами, так и характером питания населения. По данным отдельных стран количество больных язвенной болезнью колеблется от 1,5 до 5%.По сведениям Wudvort около 10% жителей США страдает язвенной болезнью. В настоящее время в мире делается в год около 300000 резекций желудка и около 30000 других операций по поводу язвенной болезни. По сведениям различных исследователей в России ежегодно осуществляется около 45000 резекций желудка и 25000 операций ушивания перфоративной язвы. Несмотря на длительные сроки хирургического лечения язвенной болезни (первые операции были сделаны более ста лет назад) до настоящего времени идут споры о характере и эффективности различных вмешательств при этом заболевании.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни обсуждались на ХХV, ХХIХ, ХХХ Всесоюзных съездах хирургов, V111 Всероссийском съезде и ряде конференций.

Старое положение о том, что при язве терапевт бессилен, хирург опасен, а Бог милостив, уходит в прошлое. В настоящее время основные положения хирургического лечения этого заболевания разработаны в деталях и апробированы жизнью. В этом заслуга многих хирургов, особенно С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, В.С. Маята, ЮМ. Панцырева, В.С. Савельева, Drakstadt.

Для понимания сущности производимых при язвенной болезни вмешательств необходимо учитывать, что они должны носить в первую очередь патогенетический характер, то есть воздействовать на факторы, вызывающие заболевание и устранять язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Основные моменты желудочной секреции изучены в лаборатории И.П. Павлова и осуществляются в три фазы.

Первая фаза зависит от раздражения волокон блуждающего нерва - секреторного нерва желудка. Она носит рефлекторный характер, также называется. Раздражение ветвей блуждающего нерва вызывает секрецию желудочных желез, вырабатывающих желудочный сок.

Вторая фаза зависит от попадания в кровь гормона - гастрина или просекретина Эдкинса, который вырабатывается слизистой антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Этот гормон вырабатывается при контакте пищевых масс со слизистой указанных областей. Эта фаза называется гормональной.

Третья фаза зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы, вырабатываемой слизистой тонкого кишечника при контакте с химусом. Удельный вес каждой фазы желудочной секреции неодинаков. У здорового человека в сутки выделяется около 1,5 литра желудочного сока. При этом рефлекторная фаза желудочной секреции составляет около 80%, гормональная около 15% и кишечная - около 5%.В случае болезни эти фазы в суточной секреции могут значительно варьировать. Многие авторы полагают, что первая -рефлекторная фаза значительно превалирует у больных язвой двенадцатиперстной кишки, а вторая - гормональная у больных язвой желудка. Удельный вес третьей фазы(кишечной) настолько мал, что при обосновании хирургических вмешательств практически может не учитываться.

По сведениям большинства авторов из всех больных язвенной болезнью только у 10% развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Остальные же должны лечиться консервативными методами. Один из крупнейших отечественных хирургов Ю.Ю. Джанелидзе утверждал, что «Ни один орган не доставляет человеку столько удовольствия и так часто как желудок. Поэтому удалять его следует только по очень строгим показаниям».

Все показания к операции делятся на две большие группы- показания абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к операции, когда невыполнение таковой непосредственно угрожает жизни больного. Это:

1.Перфорация язвы;

2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3.Рубцовый стеноз привратника;

4.Малигнизация язвы или веское подозрение на таковое.

Перфорация язвы - грозное осложнение язвенной болезни, требующее немедленной операции, поскольку в данной ситуации промедление смерти подобно. Любой вид перфорации несет в себе угрозу жизни больного поскольку попадание в брюшную полость инфицированного содержимого желудочно-кишечной трубки ведет к развитию прогрессирующего смертельного перитонита.

Профузное желудочное кровотечение также непосредственно угрожает жизни больного. Быстро нарастающая анемия и расстройства обменных процессов как следствие этого требуют немедленного оперативного пособия для ликвидации развивающихся расстройств гомеостаза, непосредственно угрожающих жизни пациента.

Стеноз привратника из-за рубцовых изменений в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки также непосредственно угрожает жизни больного. Более медленное по сравнению с предыдущими осложнениями развитие процесса- иногда в течение месяцев или даже лет приводит к постепенному, но неуклонному развитию высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта со всеми вытекающими от этого последствиями: хроническому обезвоживанию, серьезным расстройствам минерального обмена, из которых главное - гипохлоремия, потери соков и прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до полного истощения. Судорожный синдром в виде хлоропривной тетании может симулировать эпилептические припадки, что весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Все это приводит к гибели больного, если не предпринято хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию сложившейся ситуации. Данное осложнение наиболее характерно для язв двенадцатиперстной кишки и язв выходного отдела желудка.

Малигнизация хронической язвы желудка также является абсолютным показанием для операции. Оперативное вмешательство должно быть предпринято в случаях веского подозрения на злокачественное перерождение язвы. В любой из этих ситуаций непосредственная угроза жизни больного из-за прогрессирования злокачественного процесса не вызывает сомнений. Промедление с операцией может стоить больному жизни, поскольку в ряде случаев рост злокачественной опухоли бывает быстрым и диссеминация в виде отдаленных метастазов может исключить возможность радикально помочь пациенту.

Малигнизация довольно часто осложняет течение хронической язвы желудка, особенно длительно существующей каллезной или пенетрирующей. Клинически этот процесс проявляется в виде изменения характера болей, которые становятся постоянными, появления постоянного микрокровотечения (определяется реакцией Грегерсена), извращением аппетита, нарастающей гипохромной анемией. Появление этих симптомов требует использования специальных методов исследования. Но даже отрицательные результаты специальных методов исследования при наличии веских клинических данных в пользу злокачественного перерождения требуют незамедлительного осуществления операции.

Кроме абсолютных показаний к операции существуют также относительные показания к ней. Промедление с вмешательством в этих случаях не всегда приводит к гибели пациента, что значительно осложняет течение процесса и нередко приводит к развитию дополнительных осложнений, усугубляющих положение больного. Среди относительных показаний различают:

1.Каллезные язвы;

2.Пенетрирующие язвы;

3.Повторные желудочно-кишечные кровотечения, особенно в стационаре;

4.Безрезультатность консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

Каллезные язвы (чаще желудочные) очень трудно поддаются консервативному лечению, поскольку плотные омозолелые края длительно существующего язвенного дефекта препятствуют эпителизации язвы под влиянием лекарственной терапии, а метаплазия эпителия, развивающаяся при длительном существовании язвы, способствует злокачественному ее перерождению.

Пенетрирующие язвы, когда язвенная ниша проникает в соседние близлежащие органы - печень, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку приносит больному значительные страдания в виде стойкого болевого синдрома и расстройств функции тех органов, в которые проникает язва. Заживление таких язв под влиянием консервативного лечения весьма проблематично, а успешное оперативное вмешательство позволяет разрешить сложившуюся сложную ситуацию.

Повторные кровотечения, особенно повторяющиеся в стационаре, безусловно являются веским показанием к оперативному вмешательству по следующим причинам. Во-первых, каждое повторное кровотечение, даже очень незначительное, может в любое время повториться или превратиться в профузное, которое непосредственно угрожает жизни больного. Во-вторых, повторные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. В условиях ее оперативное вмешательство значительно усложняется из-за риска развития постгеморрагических осложнений. Заслуга в активизации хирургической тактики при повторных кровотечениях принадлежит ученику С.С. Юдина Б.С. Розанову и А.А. Русанову, которые утверждали, что каждое язвенное кровотечение должно подвергнуться хирургической коррекции в первые сутки после проявления.

Безрезультатность консервативного лечения многие хирурги, в том числе и наша клиника относят к показаниям для оперативного лечения. Дело заключается в том, что консервативное лечение, к сожалению, не всегда (особенно при язвах двенадцатиперстной кишки) приводит к излечению больного, а ведет к более или менее длительной ремиссии с последующим рецидивом заболевания. Это особенно часто наблюдается, если больной после курса лечения остается в прежних условиях жизни, работы, питания и т.д.В подобных случаях длительность ремиссии становится кратковременной, а обострения процесса закономерными. Нам, как и другим хирургам, зачастую приходиться сталкиваться с пациентами, стаж которых при язвенной болезни исчисляется годами и даже десятками лет. Эти люди постоянные мученики, страдающие от болей, вынужденные ограничивать себя в характере питания, зачастую теряющие работоспособность из-за частых обострений болезни. В то же время рациональная хирургическая терапия может вернуть им здоровье и работоспособность. Поэтому большинство хирургов считает, что безрезультатность консервативного лечения язвы в течение двух-трех лет, особенно если в этот период больной проходил курсы противоязвенного лечения в стационарах, является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время хирургические операции при язвенной болезни осуществляются под современным наркозом. Но любое вмешательство при этой патологии может быть осуществлено под местной анестезией и под спинальным обезболиванием. Преимущества наркоза в данной ситуации не только в осуществлении безболезненной операции, но в достижении миорелаксации, значительно облегчающей действия хирурга, а также в возможности во время современного наркоза осуществлять управление жизненноважными функциями организма, что не менее важно у тяжелого больного.

В настоящее время большинство хирургов различают две основные формы язвенной болезни - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вероятно это связано с характером и причинными моментами образования данных видов патологии. По мнению Г.К. Жерлова и Г.Е. Соколовича, ведущими моментами ульцерогенеза при язвах желудка является нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка (снижение защитных свойств слизи и регенераторной способности эпителия, нарушения кровотока и обмена веществ), изменения двигательной и эвакуаторной функции желудка и повреждения слизистой вредными веществами (никотин, этиловый спирт, хеликобактериоз и др.).

При язвах двенадцатиперстной кишки в основном ульцерогенез зависит от высокого уровня секреции желудочного сока, уменьшения способности к нейтрализации желудочного сока, снижение резистентности слизистой кишки к хеликобактериям. При этой локализации язвы большую роль в развитии патологического процесса принадлежит стрессовым ситуациям, особенно часто повторяющимся.

Соотношение мужчин и женщин среди больных язвой желудка составляет 3:1, а у больных с язвами двенадцатиперстной кишки 4:1 (С.С. Юдин, 1955, Ю.М. Панцырев, 1973).

Приведенные материалы послужили основой для ряда хирургов настаивать на индивидуальном подборе характера оперативного вмешательства при различных локализациях язвы (М.И. Лыткин, 1998; Ю.М. Панцырев, 1973; А.Ф. Черноусов, 1996). Тем не менее, существуют общепринятые положения, знание которых поможет врачу выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия при язвенной болезни.

В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия:

1.Ушивание язвы;

2.Прошивание язвы;

3.Резекция желудка;

4.Операции на блуждающих нервах:

4.1.Стволовая ваготомия;

4.2.Селективная ваготомия (СВ);

4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ);

4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz.В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер.

Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка (рис. рис.). В последнгие годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин).

Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. По сведениям В.Д. Федорова в России в 2000 году смертность после операций по поводу перфоративной язвы составила %.

Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия).При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного.

Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций.

Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку.

Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан (Pean) 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот (Bilroth) 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки.

При язвенной болезни впервые успешную резекцию желудка осуществил в Вене Ридигер (Riediger) 21 ноября 1881 года, а в России эта же операция при язвенной болезни сделана также в 1881 году Китаевским.

Основные положения, по которым должна осуществляться резекция желудка по поводу язвенной болезни сформулированы С.С. Юдиным еще 50 лет назад и остаются действенными до настоящих дней. В основу этих требований С.С. Юдин положил условия, при соблюдении которых у больного в результате операции должна быть удалена язва и максимально подавлена желудочная секреция. Эти условия следующие:

1.Во время операции необходимо удалить кислотопродуцирующую зону желудка. Это практически 2/3 желудка. При очень высокой кислотности ¾ желудка.

2.Необходимо удалить зоны, продуцирующие гастрин (просекретин Эдкинса), то есть удалить антральный и пилорический отделы желудка и начальный отдел (до 2 см) двенадцатиперстной кишки.

3.По линии резекции необходимо пересечь волокна блуждающего нерва (практически почти от пищевода).

Таким образом оказывается радикальное воздействие на первую (рефлекторную) и вторую (гормональную) фазы желудочной секреции, уменьшается зона продуцирующая желудочный сок и устраняются условия, способствующие образованию язвы в остающихся отделах желудка.

Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. В нашей клинике резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки (рис.). При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее (рис.).

При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки (рис.) или по методу Кривошеева,когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона» (рис.).

Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90% (А.Г. Савиных, С.С. Юдин). Неудовлетворительные результаты достигают всего 5%. Летальность после плановых резекций желудка составляет по данным большинства авторов от 2 до 5 % (С.С. Юдин, В.С. Маят, А.А. Гринберг). В клинике Савиных она была после 1000 операций к 1963 году равна нулю.

Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях.

Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

В 1947 году Dragstedt опубликовал осуществленную им двухстороннюю поддиафрагмальную ваготомию для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Целью операции было выключение первой рефлекторной фазы желудочной секреции для заживления дуоденальной язвы с высоким уровнем кислотности. Язва зажила. Основываясь на материалах Дрегстедта и его предшественников, проводивших частичные пересечения блуждающих нервов, с той же целью подобные операции начали осуществлять тысячами при язвах двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что после подобных вмешательств у больных несмотря на заживление язвы развивались тяжелейшие осложнения в виде стойких спазмов привратника и различных расстройств со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника, поскольку они также иннервируются блуждающими нервами В связи с этим для ликвидации стойкого спазма привратника Дрегстедт же осуществлял в дополнение к стволовой ваготомии дренирующие желудок операции в виде пилоропластики или гастроэнтеростомии. Эти же операции стали использовать в экстренных случаях как дополнение после ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (А.И. Краковский, Ю.М. Панцырев и др.). Все же эти вмешательства в настоящее время осуществляются редко. На ХХ1V Международном конгрессе хирургов в Москве Дрегстедт сообщил, что он является учеником русского ученого И.П.Павлова и основывает свои выводы на основании его работ и 2000 операций на животных по изучению различных вариантов ваготомий. На этом же конгрессе он выступил в пользу предложенной Franksson в 1948 году двухсторонней селективной ваготомии, во время которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. При этом следует щадить нерв Latarjet, который осуществляет парасимпатическую иннервацию элементов солнечного сплетения, то есть иннервацию печени и поджелудочной железы (рис.).

Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов, осуществивших эту операцию. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart a. Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне последнего с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис.).

Оперативное вмешательство при может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в желудка - см. .

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,- перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6-7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1-4- этапы закрытия культи венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1-6 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).
Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1-5 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь - к холецистэктомии, в печеночную паренхиму - к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника - иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка - передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия - поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.