Рекомендации для детей с эпилепсией. Воспитание больных эпилепсией - эпилепсия у детей и подростков

Страница 15 из 22

Процесс воспитания не менее важен, чем лечение . Потребность в советах врача при воспитании детей, страдающих эпилепсией, никогда еще не была так велика, как в настоящее время, и будет возрастать в будущем. Тяжелая семейная обстановка усугубляет болезнь ребенка и его поведение .
Духовная красота человека проявляется в его взаимоотношениях с окружающими. Хорошую и отличную успеваемость в учебных заведениях мы часто ставим в заслугу детям, а заодно и себе, хвалим их и себя. Однако отличная успеваемость еще не свидетельствует о нравственности и правильном воспитании. Высокоразвитая интеллектуальность может быть однобокой. Воспитанному человеку легче учиться, работать, легче не только приспосабливаться к различным условиям жизни, но и изменять эти условия в нужном для себя и окружающих направлении.
В настоящей главе представлены наши многочисленные наблюдения за процессом воспитания больных эпилепсией в семье. Эти вопросы рассматриваются главным образом в порядке постановки, не претендуя на исчерпывающее освещение.
Повседневная практика показывает, что в воспитании больных эпилепсией допускаются серьезные ошибки, не учитываются изменения психики, вызванные заболеванием. Наряду с общими вопросами воспитания не только больных, но и здоровых детей имеются частные аспекты, связанные с особенностью личности больного эпилепсией.
Появление первых судорожных припадков обрушивается на больного и членов его семьи неожиданно, вызывая озабоченность, недоумение, страх перед болезнью, а порой и тяжелую психическую травму.
Ниже приводятся переживания матери в связи с заболеванием дочерей.

«У меня две дочери - одной 9,5, другой 10,5 дет. В 6-летнем возрасте у младшей дочери при температуре 39,9 °С на фоне кишечной инфекции впервые появился судорожный приступ. Начало его я не видела, меня рядом с ней не было, но когда я вошла в комнату, то увидела дочь без сознания, ее сотрясали судороги, глазные яблоки быстро двигались. Я посадила ее, она вырвалась и тело уже не содрогалось, у нее только судорожно сводило челюсть и закатывались глазные яблоки. Я машинально побежала к справочнику и, открыв раздел «судороги», прочитала о доврачебной помощи, бросилась за ложкой, обмотала ее марлей, вставила между коренными зубами во избежание прикуса языка. Потом, оставив ребенка, вышла на балкон и кричала соседям, чтобы они вызвали скорую помощь. В то время я жила с дочерьми одна на даче. На мой крик пришла одна из женщин и принесла хлоралгидрат для клизмы и лазикс. Как я узнала потом, что у нее один из детей-близнецов был болен эпилепсией. Прошло достаточно времени (примерно 20 мин), прежде чем дочери была оказана помощь. После сна она была в состоянии оглушения и ничего не понимала.
На консультации после записи ЭЭГ и рентгенограммы черепа, сделанным по приезде с дачи, невропатолог сказал, что v девочки ничего страшного нет - эпилептическая реакция на интоксикацию. Через несколько дней мы поехали в Москву. Дочка вновь заболела кишечной инфекцией, которая приняла хроническое течение с артралгическими симптомами. Прием анальгетиков вызвал тяжелейшую аллергическую реакцию, из которой ее удалось вывести только с помощью гормональных препаратов. С тех пор у девочки появилось множество жалоб: по утрам болит, давит в горле, не может проглотить слюну, боли в животе, слабость в ногах, подошвах, опоясывающие боли в правом и левом подреберье, в эпигастральной области и около пупка. Иногда они сопровождались ознобом, дефекацией, выделением слизи. Периодически имели место тошнота (без рвоты), головокружение, затрудненность дыхания. Иногда после этих явлений отмечался озноб.
Периодически беспокоили сердцебиение, боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в области молочных желез, лопаток и часто по вечерам головные боли. Иногда были боли впереди и сзади ушей. Затем присоединились приступы бронхиальной астмы, особенно участившиеся в связи с обострением энтероколита и повторяющиеся на протяжении полугола. Затем они прекратились. При обследовании диагностированы: хронический энтероколит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронический вульвит, дисбактериоз.
С помощью лекарственных трав и диеты удалось несколько наладить функцию кишечника, хотя и до настоящего времени бывали срывы. Однако многие симптомы, как мне казалось, не укладывались в этот диагноз и я пребывала в необъяснимом тревожном состоянии по поводу здоровья дочери, в постоянном страхе за любое заболевание, особенно с судорожными приступами. Тогда я решила обратиться в психоневрологический диспансер, так как у дочери при ангине на высоте температуры повторились судорожные подергивания верхних конечностей.
Я не хочу плохо думать о своих коллегах, но меня удивило, что при обследовании анамнез собирала медицинская сестра в коридоре, где было шумно и было много тяжелобольных. В этой обстановке, конечно, можно не придать значения, казалось бы, таким существенным симптомам, как вздрагивания во сне (подумаешь, ребенок набегался за день). Да и как может медицинская сестра провести целенаправленный опрос. Этим искусством часто не владеют даже врачи. Поскольку медицинская сестра торопилась, а я волновалась, то и я не все успела ей рассказать, тем более что у нас была масса жалоб, и я не знала, что важнее для психоневролога. Так, я не сказала о кратковременных абдоминальных кризах с головокружением или ознобом, о том, что иногда дочь резко двигает конечностями во сне, делает моргательные движения при закрытых глазах и т. д. Но я не смогла обо всем этом сказать и врачу, ибо врач, ознакомившись с историей болезни (записанной медицинской сестрой), ЭЭГ-записями и рентгеновскими снимками черепа, сделанными в диспансере, объявила, что у дочери гидроцефалия и понижен порог судорожной готовности. Она назначила лекарственные травы и сказала, что по сравнению с предыдущими данными имеется понижение ирритации в диэнцефальной области. На последующих приемах я дополнительно сообщила о симптомах болезни, но и при последовавшей за этим консультации профессора тем не менее диагноз не был изменен.

Давно напуганная болезнями дочери я читала много медицинской литературы, в том числе и по эпилепсии. Мне стало ясно, что я должна показать дочь другому специалисту. До встречи с ним я жила в страхе перед объяснением причины эпилептического приступа во время температурной реакции у девочки, а теперь услышала диагноз: «Эпилепсия». В ходе беседы выяснилось, что нужно обследовать и другую дочь, у которой были диагностированы начальные проявления эпилепсии.
С этого дня при любой небольшой возможности я бегу в библиотеку, читаю и все больше верю врачу. С этого дня я стала совершенно другой. Все прежние переживания по разным другим поводам, в том числе по поводу хронического тонзиллита и колита, которыми страдают мои дочери, кажутся мне несущественными, мелкими. Я потеряла способность радоваться вообще. Ни кино, ни передачи по телевизору, ничто не отвлекают меня от мыслей о болезни обеих девочек. До этого я испытывала крайнюю усталость, так как живу в Москве одна, совершенно одна, ни одного родственника, ни одной близкой подруги. У нас нет бабушек и дедушек. Двоих девочек я вырастила одна. Муж очень занят на работе. Мне пришлось несколько лет не работать, пока дочери были маленькими, ночами писать диссертацию и поэтому позже других защитить ее, но я всегда успокаивала себя тем, что у меня растут две хорошие добрые девочки. Но в последние 2 года постоянное беспокойство о здоровье младшей девочки и чрезмерное физическое напряжение давали о себе знать.
Я часто принимала седуксен, а в последнее время он уже не помогает, наступил срыв. Я все время плачу. Плачу везде, даже в метро, когда еду одна. Я разговариваю с людьми и думаю о болезни дочерей. Я занимаюсь с ними музыкой, а пока они играют, я представляю их во время приступа. Я вижу их обреченными, жду развития новых симптомов болезни (развернутых приступов). С ужасом думаю, что со временем дети не смогут дальше учиться и рано или поздно будут психически неполноценными людьми. Я плачу при мысли, что они после нашей смерти, а мы с мужем пожилые люди (42 и 54 года), останутся одни в большой Москве, больные, несчастные. Хоть бы одна была здорова, чтобы помочь другой. Мне их так жаль. Бесконечно жаль. Я перестала спать. При каждом их повороте во сне я встаю, смотрю на них, пока сон не одолевает меня снова.
Как и все матери, я представляла себе их взрослыми, хотела, чтобы старшая, которая училась отлично, стала врачом. У девочек очень красивые голоса, они первые ученицы в музыкальном классе. А теперь они не должны, по крайней мере это будет правильно, создавать семью, и ни в коем случае не имеют права родить новых больных эпилепсией. У меня и у мужа, как я выяснила, никто из родственников не страдал этим заболеванием, но раз дочери больны, то их дети, конечно же, тоже будут страдать эпилепсией.
Мне страшно, что мои девочки будут плохо думать о родителях, которые родили их такими больными и естественно, будут себя считать несчастными. Как они будут жить одни в большой Москве, больные, никому не нужные. И я плачу, и плачу. Принимаю седуксен и валидол. Я прекрасно понимаю, что так жить нельзя, что надо собраться, ради тех же детей найти силы побороть свои эмоции, но ничего не получается. Я стала раздражительной, обострилось чувство одиночества, тоска по родственникам, родному городу. Я перестала мечтать о самом сокровенном - переезде на родину, потому что моим дочерям будет еще тяжелее. Здесь в Москве, у них нет родственников, хотя, с другой стороны, с родственниками было бы легче, они всегда очень поддерживают друг друга, всегда общаются.
Я начала думать о том, что надо научить дочек какому-нибудь ремеслу: вязанью, шитью. Я пишу и плачу. Мне очень трудно все это писать. Может быть со временем мои переживания примут иную окраску, но пока я потеряла веру в жизнь, в лучшие дни, завидую знакомой, у сына которой врожденная эпилепсия, так как она верит в его полное излечение. Я же живу без веры и все время плачу».
В приведенном примере мать по профессии врач, семья проживает в Москве, а не в глуши, однако представление об эпилепсии у матери самое мрачное, как о тяжелой болезни, передающейся потомству, неизлечимой, прогрессирующей. Она считает, что ее дочери не должны иметь семьи и детей. И эта обреченность, бесперспективность и безвыходность настолько угнетают мать, что она сама нуждается в лечении.
Данный пример иллюстрирует, насколько сам по себе диагноз эпилепсии даже в начальной, а не в тяжелой форме, при неправильном представлении об этом заболевании может вывести родителей из состояния психического равновесия и вызвать психогенную депрессию.
С самого начала заболевания родителям важно установить тесные доверительные отношения с лечащим врачом. Они должны обсуждать с ним все сомнения и вопросы, которые особенно остро возникают в первые недели и месяцы заболевания. Исключительно важным является то, чтобы больные и окружающие их лица признали, что эпилепсия является такой же болезнью, как и другие. Всегда необходимо подчеркивать, что к заболеванию приводит в подавляющем большинстве случаев воздействие внешних вредных факторов. Членам семьи должно быть ясно, что они абсолютно не виновны в страдании их детей.
Совершенно бессмысленно все время жаловаться, что ребенок болен. Больной и его родители должны смириться с этим фактом. Если наступила болезнь, то надо попытаться сделать все для больного. При благоприятных условиях и правильном поведении можно достичь многого, о чем свидетельствует, например, тот факт, что многие больные после окончания массовой школы успешно учатся в высших учебных заведениях. Родители и родственники больного должны принимать и любить его таким, каков он есть. Только доброжелательным отношением можно предотвратить развитие комплекса неполноценности и воспитать у больного необходимое чувство уверенности в своих силах. Он должен с полным доверием относиться к окружающим его людям.
Не следует все время подчеркивать недостатки больного. Замечания нужно делать спокойным тоном. Недопустимо повышать голос, кричать, применять телесные наказания. С ребенком, больным эпилепсией, следует обращаться, как со здоровым. Не следует из-за боязни возможных припадков освобождать ребенка от его обязанностей. Также неправильно прощать ему проступки. У находящегося в центре внимания ребенка развивается эгоцентризм. Больного следует воспитывать с пользой для него. Его необходимо научить уметь адаптироваться к коллективу, семье, обществу. Большинство больных детей имеют нормальный интеллект, и они должны получать соответствующее школьное образование.
Несколько труднее воспитание детей с нарушением характера. Неспокойные дети доставляют семье много хлопот, так как они часто бывают неуправляемы. Несмотря на то что медицина располагает определенными психотропными препаратами, применение которых помогает успокоить таких детей, все же их воспитание является сложной проблемой.

Если припадки вызывает повышение температуры, то во время лечения инфекционного заболевания рекомендуется небольшое увеличение доз противоэпилептических лекарственных средств.
При наличии двигательных расстройств, например пареза конечностей как следствия перенесенных органических поражений головного мозга (даже в грудном возрасте), желательно как можно раньше назначать лечебную гимнастику. Поскольку обычные физические упражнения не дают эффекта, нужна именно лечебная физкультура, занятия которой должен проводить инструктор по лечебной гимнастике или массажист. С помощью современных методов лечебной физкультуры иногда удается достичь определенных успехов.
Чтобы не напоминать ребенку о его болезни и не создавать постоянной болезненной доминанты, календарь припадков должны вести родители. Прием лекарств для больного должен стать само собой разумеющейся процедурой. Окружающие не должны реагировать на припадок со страхом или возбужденно. Поскольку в большинстве случаев ребенок не помнит, что с ним было во время припадка, ему совершенно непонятно замешательство окружающих, когда он приходит в сознание.
Больной школьник должен иметь достаточно свободного времени, чтобы использовать его в соответствии со своими наклонностями, желательно больше двигаться на воздухе.
«Условный рефлекс - универсальнейшее явление в жизни животных и нас самих», - писал И. П. Павлов (1951). Физиологическую основу наших навыков, привычек, действий и деятельности составляют условнорефлекторные механизмы. Они складываются в определенную взаимосвязанную систему, во взаимоотношения организма с внешними сигналами и со всем окружающим. Из образующейся и упрочившейся системы условнорефлекторных связей у каждого человека складывается свой определенный жизненный стереотип. В течение жизни эти связи все больше укрепляются, все тоньше дифференцируются, отрабатываются. И хотя наши действия, навыки, привычки всегда являются осознанными, они достигают такой степени совершенства, что становятся чуть ли не автоматическими, сравнительно легко и точно выполняемыми даже при усталости, переутомлении и болезни. Мы в определенное время просыпаемся, умываемся, завтракаем, работаем или учимся, отдыхаем, занимаемся хозяйством и т. д.
Что было бы, если бы у человека не было четко отработанных, приведенных в определенную систему условнорефлекторных связей, если бы он в разное время просыпался и в разное время ложился спать, постоянно менял свои маршруты из дома в учебное заведение или на работу, сегодня делал одно, а завтра совершенно другое, если бы без конца изменялась продолжительность его сна, труда и отдыха, если бы вся его деятельность в ближайшие дни была бы непредвиденной и неопределенной, бесконечно изменяющейся в разных направлениях, если бы у него не было сложившегося определенного стереотипа или он бы непрерывно менялся. Человек находился бы в постоянном нервном напряжении, его нервная система истощалась и в итоге наступил бы срыв высшей нервной деятельности. И. П. Павлов писал, что «ломка стереотипа - чрезвычайный труд для нервной системы, нередко заканчивающийся срывом высшей нервной деятельности».
Поэтому создание правильного жизнеспособного стереотипа- задача первостепенной важности в воспитании, профилактике замедленного и инертного патологического стереотипа, девиантного поведения.
Создание нормального стереотипа должно начинаться с раннего возраста, в котором закладываются основы навыков, привычек, поведения, отношения к себе и к окружающим. В этом возрасте закладываются фундамент будущего человека как социальной категории, его характер, личностные особенности, мировоззрение.
Основным в формировании нормального стереотипа является правильное воспитание. Воспитание начинается с рождения ребенка, самых первых дней его жизни. Важным звеном в системе воспитания, а затем и образования жизненного стереотипа является создание индивидуального, но для каждого ребенка непременно соблюдаемого режима дня. Режим дня - это как бы подготовление почвы для будущего основания и всей жизни.
Ребенок все должен делать в определенное время. Режим дня нужен не только для ребенка, но и в не меньшей степени для родителей, которые, кроме ухода за ребенком, должны иметь время для удовлетворения своих потребностей, работы, отдыха, выполнения домашних дел, создания надлежащего быта и т. д.
Не следует все делать за ребенка. Надо развивать в нем активность, которая, однако, должна находиться в определенных пределах, ограничиваться рамками возможностей ребенка. Она зависит от возраста и состояния здоровья. Нет необходимости, например, преждевременно форсировать обучение ребенка грамоте, музыке, иностранному языку.
Дети с замедленными психическими процессами трудно переключаются с одного занятия на другое, недостаточно активны, упрямы и эгоцентричны. На выполнение заданий они затрачивают значительно больше времени, чем здоровые. Своей медлительностью и инертностью они раздражают, а порой выводят из равновесия учителей, родителей и других членов семьи. Необходимо большое терпение и понимание того, что у больных детей замедлены мыслительные процессы. Их учебные и рабочие способности несколько ограничены по сравнению с таковыми у здоровых детей. Надо стараться по возможности учить ребенка все делать быстро: ходить, выполнять задания и т. д.

Важно при этом научить его учитывать время, дорожить каждой минутой. Следует установить четкий режим дня: подъем, легкая гимнастика, умывание, завтрак, занятия в школе, пребывание на воздухе, выполнение уроков, работа по дому, игры, отдых и т. д. Все должно быть расписано по часам и минутам. И если больной чего-то не успевает, например выполнять домашние задания, не следует допускать, чтобы он занимался, не отрываясь, до позднего вечера. Надо сделать перерыв и приступить к следующему в распорядке дня мероприятию. Затем после перерыва продолжить выполнение учебных заданий.
В расписании обязательно должно быть отведено время на самообслуживание, работу по дому, помощь младшим братьям и сестрам. Больной должен убирать за собой посуду, одежду, учебники, содержать все свои вещи в чистоте и порядке. Недопустимо, например, когда, придя с улицы, ребенок оставляет грязную обувь, одежду, разбрасывает свои вещи, а родители сами приводят все в порядок. Это способствует формированию неорганизованности, неряшливости, несобранности. Постоянная опека воспитывает у ребенка эгоизм.
Забота старшего по возрасту больного о младших братьях, сестрах способствует развитию у него доброты и сопереживания. Если больной единственный в семье ребенок, то важно привить ему любовь к птицам и животным. Бескорыстная помощь, забота, кормление, уход за ними являются лучшим средством профилактики эгоизма и эгоцентризма, агрессивных и садистских наклонностей - самых тяжелых форм девиантного поведения. Общение с птицами и животными снимает аффективную напряженность, делает детей более добрыми, отзывчивыми и милосердными.
Режим дня для каждого больного должен быть индивидуальным. В составлении его и внесении корректив следует учитывать состояние больного и возможности. Недопустимо, чтобы больной находился в постоянном нервном напряжении, в погоне за точным соблюдением времени выполнения намеченных мероприятий. Однако ребенок не должен быть и предоставлен самому себе. В случаях, когда деятельность ребенка не регламентируется временем, он растет неорганизованным. На работу, которую он, например, может выполнить за 15 мин, из-за отсутствия навыков контроля за своей деятельностью, ненужного отвлечения внимания, медлительности движений ребенок затрачивает в 3-4 раза больше времени в связи с образовавшимся замедленным жизненным стереотипом.
Поэтому важна профилактика патологического стереотипа, когда все делается без учета времени - не спеша, медленно: «когда сделаю, тогда и ладно», «не успею - тоже не беда». Если такой стереотип уже сложился, требуется длительная, постоянная кропотливая работа для его изменения. Но такая работа необходима так же, как и медикаментозное или хирургическое лечение.
Поэтому одной из важных задач воспитания является предупреждение развития замедленного и инертного стереотипа. Это является и основой профилактики хронических изменений личности с замедленностью и инертностью психических процессов. Если такой стереотип уже сложился, надо всеми способами постепенно разрушить его, создавая новый, более подвижный стереотип.
Рекомендуются подвижные игры, гимнастика, вначале медленный, затем несколько ускоренный бег на короткие дистанции, щадящее занятие физкультурой. По возможности следует приучать ребенка все делать побыстрее, постепенно ускорять темп движений.
В то же время нельзя форсировать воспитание. Изменение стереотипа - сложная, кропотливая, постоянная и длительная работа, требующая систематических занятий и упражнений на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Одновременно следует вносить коррективы в терапию, по возможности снижая дозы или заменяя препараты, способствующие замедлению психических процессов, лекарственными средствами, не оказывающими такого действия.
Неусидчивые дети нуждаются в более частых перерывах в занятиях, предоставлении им возможности свободы движений. Желательно чередовать выполнение трудных и легких заданий, монотонных операций и занятий, требующих более быстрого переключения внимания.
Формирование патологического стереотипа может быть обусловлено частыми припадками, астенизацией, присоединившимся побочным влиянием лекарств, замедляющих психические процессы и их подвижность, а главное - неправильным воспитанием, чрезмерным ограничением подвижных игр, лишением общения со сверстниками, устранением от физических нагрузок, упражнений и освобождением от занятий физкультурой. Не так редко приходится встречать больных юношей и девушек с медленной походкой, сгорбившейся осанкой, каждое движение у которых чуть ли не застывает. Все это обусловлено не столько болезнью, сколько неправильным воспитанием и ориентацией родителей - «во всем не спеши». В результате такие больные оказываются неприспособленными к жизни. Из-за медлительности они ничего не успевают сделать и в этом основательно уступают здоровым. Из-за того, что ничего не успевают, больные становятся неряшливыми, неаккуратными, выглядят неухоженными, а иногда и неопрятными. В жаркую погоду они по несколько дней не принимают водных процедур. Из-за сложившегося патологического стереотипа больные оказываются дезадаптированными в обществе, не способными работать в коллективе здоровых людей, переходят на инвалидность и попечение родителей, даже если у них не бывает припадков и не нарушен интеллект.

У больных эпилепсией часто отмечается обидчивость. Некоторые родители усугубляют ее тем, что изолируют детей от сверстников, не разрешают играть с другими детьми, боясь наступления приступа. Надо воспитывать в больном ребенке отходчивость, стараться, чтобы он не был злопамятным, мог первым предложить помириться, возобновить прежние отношения, как будто ничего не случилось. Отстранение детей от игр, развлечений, лишение жизненных радостей способствуют душевному опустошению. Дети могут слушать музыку, смотреть спокойные театральные пьесы, участвовать хотя и не во всех, но во многих играх.
Правильное нравственное воспитание предполагает формирование глубокого внутреннего содержания, прежде всего человеческих качеств, в частности вежливости. Как справедливо отметил А. С. Макаренко, «...хорошо воспитанный ребенок правильно поступает не только на людях, но и наедине с собой». Истинная вежливость выражается в глубоком уважении к людям и не столько на словах, сколько на деле. Уважение к другим - это уважение к себе. Эгоистичный человек не может уважать других, ибо он больше всех любит самого себя, занят собой и сугубо личными делами.
Ошибки в воспитании со временем приводят к тому, что дети становятся непослушными, несговорчивыми, эгоистичными, неуправляемыми. Как только они начинают осознавать, что интересы окружающих замыкаются на их личности, они превращаются в настоящих деспотов. Их требования к окружающим возрастают, желания постоянно меняются. Родители готовы выполнить любую их прихоть, лишь бы они успокоились. Но больные становятся настолько избалованными и капризными, что сами не знают, чего они хотят. И хотя другая среда (больница, школа) их несколько дисциплинирует, они остаются трудными для окружающих.
Больные эпилепсией сенситивны, склонны к фиксированию внимания на отрицательных явлениях, болезненно реагируют на недостатки окружающих. Они не выносят несправедливости, грубого тона и более требовательны к другим, чем к себе. Наряду с угодливостью у некоторых из них могут наблюдаться проявления злобности. Больной просит, умоляет сделать что-либо для него, ему идут навстречу, но при любом замечании он становится недовольным. Во избежание обиды или возникновения каких-либо конфликтных ситуаций с больными эпилепсией необходимо быть обходительным, вежливым, требовательным и справедливым.
Существенными недостатками в воспитании являются либо чрезмерная опека, либо предоставление детям излишней самостоятельности. Чрезмерная опека затормаживает активность больных, их самостоятельность, задерживает развитие волевых качеств.
Особенно отрицательное действие оказывает опека, когда ребенок достигает подросткового возраста и вполне самостоятельно может решать многие вопросы.

Опека необходима при грубом снижении интеллекта и памяти, когда больные не дают отчета своим поступкам, поведению и некритично относятся к своему состоянию.
Некоторые родители так сильно обеспокоены здоровьем своих детей, так излишне опекают их, что порой создается впечатление, что больны они сами, а не дети.
Мы наблюдали веселого, жизнерадостного ребенка, общительного, интеллектуально собранного, хорошо успевающего в школе, у которого припадки были редкими, кратковременными, протекали без судорог, не всегда заметно для окружающих. Не было никакого основания для серьезного беспокойства. Однако мать ребенка была тревожной, утомленной, оставила работу, тяжело переживала за него, находилась в постоянном нервном напряжении.
В другом случае мать привезла 6-летнего ребенка из далекого города и с тревогой сообщила, что сын перестал есть, похудел и что она очень беспокоится о его здоровье. Перед приемом пищи у ребенка начинается рвота. Мать подозревала, что она обусловлена приемом лекарств, так же как и отсутствие аппетита. Однако мальчик принимал небольшие дозы препаратов, которые не вызывают побочных явлений. При опросе выяснилось, что рвота наступала еще до приема лекарств, как только мальчик садился за стол. Мать заставляла его есть насильно. Был заподозрен условнорефлекторный механизм возникновения рвоты. Условный рефлекс был снят после нескольких приемов пищи в кабинете врача, когда ребенку был предоставлен свободный выбор в еде и проведено соответствующее внушение. В дальнейшем мальчик самостоятельно ел и все опасения матери исчезли, несмотря на то что ребенок продолжал принимать те же лекарства, что и прежде.
Некоторые родители в присутствии детей задают врачам массу вопросов, порой настолько второстепенных и уже разрешенных в семье, что находящиеся в кабинете сын или дочь с улыбкой останавливают их.
Помогать больным детям и следить за их здоровьем необходимо. Однако ребенку школьного возраста и тем более подростку не следует раскладывать таблетки, постоянно напоминать о выполнении врачебных назначений, каждый день повторять одно и то же. Это воспитывает беспечность, иждивенческие тенденции, эгоизм. Кроме того, это тормозит у ребенка, юноши или девушки развитие активности, самостоятельности, волевых качеств, чувства внимания и заботы о родителях и других членах семьи.
Приемы и методы воспитания больных в детском и юношеском возрасте разные. Часто они бывают догматическими, отстают от развития ребенка. К детям, которые учатся в старших классах, родители нередко продолжают относиться, как к школьникам начальных классов. Особое внимание следует уделять воспитанию детей в пубертатном периоде, когда происходит значительная нервная, психическая и эндокринная перестройка. Юноша или девушка считают себя вполне сложившимися, готовыми к самостоятельной жизни. На них более действуют убеждения, беседа «на равных», чем разговор в повелительном тоне. Все должно быть аргументировано, четко сформулировано, чтобы было предельно ясно: это можно, а это действительно нельзя.

Необходимо, чтобы каждое поручение или задание выполнялись юношей или девушкой с глубокой внутренней убежденностью, что поступить надо именно так, как сказали взрослые. Несмотря на молодые годы, подростки стремятся к самостоятельности, требуют равенства в отношениях и уважения к своему достоинству. Как только сын или дочь выходят из-под влияния родителей, на них воздействуют сверстники, причем нередко в нежелательном направлении. Дурные примеры заразительны, они быстро прививаются. Пубертатный период - время формирования взрослости, требующее максимального внимания родителей.
Родители больных эпилепсией часто жалуются на тяжелый характер детей. Характер отражает отношение человека к внешнему миру и самому себе. Характер - это психологическое понятие, он не является наследственным или врожденным, а формируется в процессе развития человека и воспитания. Никто не рождается добрым или злым, уважительным или невнимательным, отзывчивым или равнодушным, аккуратным или неряшливым, трудолюбивым или бездельником. Все эти и другие черты личности развиваются в течение жизни, являются результатом воспитания, обучения или влияния внешней среды в широком смысле этого слова. Характер изменяется под влиянием болезней. Например, длительное злоупотребление алкоголем приводит к деградации личности. Больной алкоголизмом теряет чувство ответственности к порученному делу, допускает брак в работе, опаздывает на службу, прогуливает, проявляет неуважение к членам семьи и товарищам, легко заводит случайные знакомства. При эпилепсии также наблюдаются характерологические ^изменения личности, причем в клинической картине они нередко выступают на первый план.
Однако между тяжестью заболевания и изменением личности нет строгого параллелизма. В некоторых случаях приходится констатировать, что личность тяжело болеющего человека менее изменена, чем страдающего таким же заболеванием в легкой форме.
Кроме врожденного или приобретенного поражения нервной системы и определенной предрасположенности к формированию аномалии характера, имеет значение неправильное воспитание. Главными причинами формирования трудного характера являются:
1) невоспитанность родителей и несоблюдение ими основных правил воспитания детей; 2) в недостаточной степени воспитание в детях высоких нравственных принципов и чувства гражданского долга; 3) слабый контроль за поведением детей; 4) попустительство при различных проступках; 5) балование ребенка, непривитие навыков к сознательному труду и уважения к труду других; 6) отсутствие воспитания таких качеств, как организованность, аккуратность, бережливость; 7) разногласия родителей и других членов семьи в вопросах воспитания; 8) недостаточная связь со школой; 9) недооценка возрастных особенностей ребенка и необходимости изменения форм и методов воспитания в связи с его развитием.
Дети растут и развиваются не только физически, но и духовно, интеллектуально, совершенствуется их нервная система, изменяются характер, интересы, вкусы, духовные и физические потребности. На разных возрастных этапах должны изменяться методы воспитания и стиль взаимоотношений родителей с детьми.
Трудный характер больных эпилепсией обычно формируется в результате сочетанного влияния болезни и неправильного воспитания в семье, детском саду, школе, учебном заведении и т. д. В отношениях с людьми формируется характер, и в отношениях с людьми он проявляется. Трудность оказывается прежде всего в недостаточности самокритичности и требовательности больных к себе, в неуважении окружающих и несоблюдении правил общежития, в недобросовестном отношении к своим обязанностям.
С примера, который подают родители, начинается всякое воспитание. Что бы ни говорили родители и воспитатели, какие бы благородные мысли и убеждения они ни развивали, эти мысли и убеждения не окажут на ребенка полезного действия, если они не будут подкрепляться соответствующим поведением старших. Л. Н. Толстой писал, что воспитывать других можно только тогда, когда воспитатель воспитывает себя. Поэтому родителям важно критически оценивать свои поступки, не допускать фальши и обмана.
Посильный по объему, сложности и продолжительности труд также необходим для детей, как учеба и пребывание на свежем воздухе. Обязанности между детьми должны быть распределены с учетом тяжести заболевания, возраста, индивидуальных способностей и половых различий. Необходимо приучать детей убирать за собой игрушки, книги, посуду, одежду, обувь, к тому, что вещи следует класть на место, вырабатывать привычку быть аккуратными, опрятными, организованными. Необходимо, чтобы ребенок, если позволяет состояние его здоровья, помогал накрывать на стол, убирать за собой посуду, чистить обувь, подметать пол. Выполнение определенных обязанностей по дому воспитывает не только трудолюбие, но и уважение к труду окружающих.
Следует подвергать осуждению отрицательные черты характера больных, но вместе с тем полезно подчеркивать и его положительные качества, опираться на них и развивать. Надо чаще упоминать, что при желании сын или дочь могут исправиться и быть примерными. Подобные беседы могут индуцировать лучшие чувства ребенка и стимулировать преодоление недостатков. Однако одобрение не должно перерастать в захваливание. Неумеренные похвалы наносят вред, развивают зазнайство. Захваленный и заласканный ребенок теряет способность критически оценивать свои поступки, не находит в себе недостатков, склонен считать, что он лучше других и ему нет надобности воспитывать и совершенствовать свой характер.
Огромное воспитательное влияние на больного оказывает вся организация жизни семьи. Дружба и взаимное уважение между родителями, единая тактика поведения положительно влияют на формирование личности. Недопустимы разногласия между родителями. Различные неурядицы и ссоры между ними отрицательно влияют на детей.
Отсутствие здорового семейного микроклимата, черствость, недостаток ласки, тепла и внимания отрицательно влияют на больных.
Особенно травмирует детей пьянство родителей, физические наказания, запугивание, одергивания. Физические наказания притупляют уважение и доверие к старшим, способствуют развитию лживости и лицемерия. Ребенок, а тем более больной, становится замкнутым, обидчивым, скрытным. В других случаях на передний план выступают повышенная раздражительность, взрывчатость, грубость. Такие дети непослушны, вступают в постоянные пререкания, склонны к агрессивным действиям и хулиганским поступкам. Они легко попадают под влияние случайных лиц, перенимают дурные примеры.
В наблюдении, приведенном ниже, описаны способности, наклонности, увлечения, поведение подростка, заболевшего эпилепсией в возрасте 14 лет, а также переживания родителей и их отношение к больному.
В семье двое детей: дочь (23 года) заканчивает образование по классу фортепиано и сын (19 лет) учится заочно на 3-м курсе Института пищевой промышленности. Отец работает на заводе начальником отдела, мать заведует отделением в музыкальной школе. Оба они пользуются авторитетом и уважением. Как и в каждой семье, были свои трудности и печали, которые со временем проходили, притуплялись, забывались.
Когда сыну исполнилось 14 лет, семью постигло горе, которое не забывается и постоянно напоминает о себе. В середине года мать заметила первые признаки болезни сына. Она была очень озабочена, стала водить сына на обследования к разным специалистам. Никаких отклонений у ребенка не было обнаружено и родители надеялись, что все обойдется. В это время он быстро рос и за 2 года его рост увеличился на 12 см.
Через 2 года при обследовании в республиканской больнице у сына была диагностирована эпилепсия. С этого дня болезнь сына полностью заполнила жизнь родителей. Они беспрестанно думали о будущем и не могли себе его четко представить. Встал ряд проблем: окончание школы, дальнейшая учеба или работа и, главное, поддержание здоровья. Если остальные проблемы как-то решались, то в отношении здоровья не было ничего утешительного. Приступы не прекращались, проявлялись по-разному. Если раньше мать плакала по ночам и не могла уснуть после любого приступа у сына, то со временем припадки без падения казались терпимыми и вселяли какую-то надежду.
Дочь не доставляла никаких хлопот. С отличием окончила специальную музыкальную школу, отлично училась в институте. Заботы о ней были обычными и не требовали никаких особых усилий.
Жизнь родителей зависела от желаний и возможностей сына. Он увлекся современной эстрадной музыкой - старались купить ему пластинки; захотел фотоаппарат, велосипед - все это приобреталось. Чтобы доставить ему удовольствие, родители выезжали на рыбалку, по грибы за сотни километров от города, с ночевкой. В поездках они постоянно опекали сына. Просили, чтобы он далеко не уплывал, не отпускали от себя, когда собирали грибы. Их забота и опека раздражали сына и он им это неоднократно высказывал.
Личные планы, отпуск, отдых в выходные родители ставили в зависимость от состояния сына. Они прекратили поездки на высокогорное озеро, так как ему это было противопоказано. В выходные дни они не выезжали на водоемы, в горы, не планировали проведение совместного отпуска в дальних поездках, опасаясь как бы с сыном не случился приступ. Когда они с сыном выходили на прогулку, в гости, в основном к родственникам, то находились постоянно в нервном напряжении. Если сын где-то задерживался, они уже волновались, когда он возвращался домой, успокаивались, у них временно улучшалось настроение.
Много переживаний доставило родителям поступление сына в институт. Специальность технолога кондитерского производства он выбрал самостоятельно и ни о какой другой слышать не хотел. Отец и мать очень желали, чтобы он поступил в институт, получил специальность, так как считали, что это в какой-то мере будет отвлекать его от мыслей о болезни, не позволит замкнуться в себе. Кроме обычных волнений, которые переживают все родители при поступлении детей в вуз, им пришлось добиваться получения медицинской справки, необходимой при поступлении в институт.
По характеру больной был добрым, отзывчивым. Пользовался уважением товарищей. Это отмечали еще учителя в школе. Обладал чувством юмора и мог разрядить шуткой напряженную обстановку. Художественную литературу читать не любил, за исключением современной фантастики. В школе учился посредственно. Интересовался техникой. Это увлечение пытались дома поддерживать, покупали различные конструкторы. Он собирал механизмы, глядя только на чертеж, не читая описание сборки. В семье хранилась коллекция собранных сыном детских самолетов. В течение 4 лет занимался музыкой по классу скрипки. К занятиям относился без интереса и родители забрали его из школы. Как и многие другие, в детстве собирал марки, значки. Коллекционировал маленькие календарики. Начал собирать пачки сигарет, но в настоящее время прекратил. Никогда не пробовал спиртных напитков, не курил.
Увлекается зарубежной эстрадной музыкой и вырезает портреты артистов зарубежной эстрады из журнала «Музыкальная жизнь». Любит ремонтировать бытовую технику, проявляя при этом смекалку. Немного знаком с плотницким ремеслом, дома отремонтировал всю мебель. Этому его научили в школе.· Много времени проводит у телевизора, просматривая художественные фильмы, международные обозрения, передачу «Очевидное - невероятное». Спектакли и концерты почтой не смотрит. Гулять один не выходит, иногда с товарищами посещает кино.
В последнее время систематически стал играть в настольный теннис в детской комнате, которую оборудовали в подвальном помещении дома. Играет в шахматы. Учебе уделяет недостаточно внимания, хотя очень беспокоится о своевременном выполнении контрольных заданий.
Родители постоянно думают о будущем сына, его лечении, окончании института, о том, как сложится его личная жизнь, ее перспективах.
Болезнь сына резко изменила стереотип семьи, вся жизнь которой оказалась подчиненной интересам больного. Неукоснительно выполняются все желания и требования сына, лишь бы он был доволен. Ему ничего не запрещают, ни в чем не отказывают.
С началом болезни родители потеряли покой, постоянно находятся в нервном напряжении, в ожидании припадка, боятся ухудшения его состояния, беспокоятся о дальнейшем течении болезни и прогнозе.

Неправильное понимание сущности заболевания, гипертрофированная трактовка ее тяжести, неадекватная реакция родителей на эту болезнь, неправильное воспитание, чрезмерная опека и оберегание больного от всего, беспрекословное выполнение всех его пожеланий и требований, подчинение интересов каждого члена семьи и всей семьи личностным интересам больного - все это создало болезненную, если не трагическую или даже катастрофическую атмосферу в семье. И тяжелее всего в такой семье переживают и страдают родители. Они находятся в постоянном беспокойстве и эмоциональном напряжении, а их больной сын с наслаждением слушает зарубежную эстрадную музыку, увлекается коллекционированием, играет в шахматы, настольный теннис, много времени проводит у телевизора. Самому себе, своим развлечениям он уделяет много времени, однако по дому почти ничего не делает, да и в школе, и в институте учится лишь посредственно, хотя интеллект и память существенно не нарушены. Больной больше нацелен на удовлетворение своих желаний, создание у себя положительных эмоций, чем на преодоление трудностей, упорные занятия, повышение успеваемости, оказание помощи родителям, выполнение домашних обязанностей.
Педагогам полезно знать о болезни учеников, чтобы осуществлять принцип индивидуального подхода в воспитании и обучении. Это важно также для выбора вида спорта, определения возможности работы у станка на уроках труда и для других целей. Учитель должен уметь оказать первую помощь в случае припадка, не создавать паники и суеты, успокоить учеников, ставших свидетелями приступа, убедить их в необходимости сочувственного отношения к больному.
Досуг больного, если позволяет состояние его здоровья, почти не должен отличаться от такового здоровых детей. Однако некоторые запреты, к сожалению, неизбежны. Больным детям абсолютно противопоказаны занятия боксом, дзюдо, самбо, вольной борьбой, горнолыжным спортом, автомобильным, велосипедным, мото- и авиа-спортом. Недопустимо без сопровождения использовать средства передвижения, а также кататься на мотолодках, планерах, прыгать с парашютом. Больным противопоказаны прыжки в воду, подводное плавание, заплывы на большое расстояние, альпинизм, бег на длинные дистанции, посещение вращающихся аттракционов и выполнение упражнений, требующих многочисленных наклонов головы.
Бессмысленно требовать от детей с задержкой психического развития и снижением интеллекта хорошей успеваемости в школе, заставляя их выполнять домашние задания в течение многих часов. Некоторые родители пытаются достичь этой цели путем наказания и противопоставления больного ребенка здоровым сверстникам, братьям, сестрам, что абсолютно недопустимо.
Как справедливо отмечает R. Degen (1971), надо пытаться развить все способности ребенка, но не ценой физического и психического здоровья. Детей со сниженным интеллектом не следует переводить из класса в класс, лишь бы они учились в массовой школе. Если возможности ребенка ограничены, то он должен учиться во вспомогательной школе. Лучше получить знания в такой школе, чем постоянно не успевать, оставаться несколько раз на второй год в одном классе в обычной школе. Некоторые родители неправильно расценивают посещение вспомогательной школы как дискриминацию ребенка.
Несомненно лучше, когда ребенок учится и воспитывается в здоровом коллективе, к этому надо приложить все усилия. Но если ребенок по психическому состоянию не способен получить образование в массовой школе, то этого от него требовать нельзя. То же самое относится к профессиональной ориентации, дальнейшему обучению в среднем специальном и высшем учебных заведениях.
Выбор профессии, факультета в среднем и высшем учебных заведениях в каждом конкретном случае решается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, способностей и наклонностей больного. Перечень рекомендованных нами специальностей, по которым могут быть трудоустроены больные эпилепсией, а также факультетов вузов, где они могут обучаться, если позволяет состояние их здоровья, приводится в монографиях [А. И. Болдырев, 1978, 1984].
Врачу следует активно вмешиваться в жизнь семей, в которых больному прививают дурные привычки, формируют трудные характеры. Надо стремиться к тому, чтобы между родителями и детьми была атмосфера теплоты, взаимной чуткости и внимания, чтобы семейная жизнь протекала в согласии. Отрадно, когда в каждом слове во взаимоотношениях кроется теплота, душевность, сердечность. Основным в воспитании является личный пример родителей. «Часто мы, воспитатели, забываем, что познание мира начинается для маленьких детей с познания человека. Добро и зло открывается перед ребенком уже в том, каким тоном обращается отец к матери, какие чувства выражают его взгляды, движения» (Сухомлинский В. А., 1973).
Постоянное одергивание ребенка, отвлечение от выполнения порученного дела1 приводят к тому, что он начинает нервничать, пререкаться, грубить.
Родители порой и сами не знают, как поступить: воспитывать больного ребенка обычно, как всех детей, или делать скидки на болезнь? Они проявляют нерешительность, боясь огорчить сына или дочь, тем более, что больной легко обижается. В то же время постоянная уступчивость, исполнение всех прихотей и желаний развивают эгоизм, недисциплинированность и распущенность. Нередко такой больной третирует сверстников, своих братьев ш сестер, а родители не проявляют должного внимания, настойчивости и твердости в улучшении его поведения.
Многие больные эпилепсией не могут быстро менять стереотип. Необходимо научить ребенка переключаться с отрицательных эмоций на положительные. Для образования новых, более сильных доминант поведения нужно помочь ребенку найти увлекательные игры, вовлечь в любимые занятия и трудовые процессы.

Целесообразно постепенно тренировать у него подвижность, вовлекать в подвижные игры, учить переключению внимания, переходу от одной формы деятельности к другой. Для ребенка важно находиться среди здоровых сверстников. Пусть он не успевает за ними, отстает в играх, движениях, главное, чтобы он не чувствовал себя обреченным на постоянное страдание, чтобы он стремился к детям и подражал им, старался не отставать от здоровых детей. Важно воспитывать у него общительность и чувство коллективизма.
Каждый человек находится в единстве с окружающей средой. Воспитание должно включать в себя не только правильное отношение окружающих к больному дома, во дворе, в организованном коллективе (детском саду, школе, учебном заведении) - везде, где он общается со здоровыми детьми и взрослыми. Не меньшее значение имеет отношение больного к окружающему миру, включая не только людей, но и различные предметы. Необходимо воспитывать у больного чувство доброты, сопереживания, желание помогать слабым и беззащитным животным и птицам.
Всячески надо препятствовать развитию садистских и агрессивных наклонностей, которые могут формироваться у больного ребенка легче, чем у здорового.
Привитие ребенку любви к животным и чувства заботы о них является одним из важных факторов профилактики девиантного и психопатоподобного поведения, эгоизма и эгоцентризма. Если же такие качества уже развились у больного, то внимание, забота, оказание бескорыстной помощи бездомным животным и птицам будет противодействовать формированию агрессивности, черствости, жестокости и эгоизма не только по отношению к животному миру, но и к людям. В жизни обычно бывает так: если больные в детстве помогают птицам, животным, то став взрослыми, они проявляют внимание и заботу по отношению к своим родителям, оберегают и опекают их. «Что посеешь, то и пожнешь», - гласит старинная пословица. Как воспитаешь ребенка, так он к тебе и будет относиться.
Особое значение приобретает воспитание больных детей в организованном коллективе, если позволяет состояние их здоровья. Многие больные более дисциплинированны, гораздо лучше ведут себя в детском саду и школе, чем дома. Не следует бояться, что, общаясь со сверстниками, ребенок вдруг заболеет детским инфекционным заболеванием. Подобные опасения некоторых родителей необоснованны. Гораздо хуже, если ребенок воспитывается только в семье, где выполняют все его прихоти и потакают капризам. Попадая в детский коллектив, такой ребенок чувствует себя чужаком.
Начиная посещать детский сад, избалованный ребенок впервые в жизни сталкивается с коллективом детей, обслуживающим персоналом. Привыкший дома к исполнению всех своих желаний, он и здесь продолжает быть упрямым, эгоистичным в достижении своих целей, требует лучшую игрушку, книжку, картинку, играет один, не делится с другими детьми, а если кто- либо из детей попытается контактировать с ним, то он может ударить. Вместо того чтобы путем бесед, разъяснений помочь ребенку избавиться от сформировавшихся дурных черт характера, воспитатели иногда наказывают его, не разрешают ему вместе со всеми пойти на прогулку, лишают коллективной игры. В результате этого отрицательные черты характера укореняются, ребенок становится более грубым, резким, драчливым.
Замкнутые дети нуждаются в активизации их деятельности, в мягком, ласковом обращении, сочувственном отношении со стороны сверстников.
Само по себе заболевание эпилепсией является как бы психотравмирующим фактором. Грубость, насильственное отстранение от общения с детьми психически травмируют больных.
Нередко болезненного ребенка излишне оберегают, изнеживают, не закаливают. Постоянные ограничения, воспитание в оранжерейных условиях способствуют развитию легкой ранимости, повышенной раздражительности и чувствительности нервной системы в отношении внешних воздействий.
Чрезмерное балование ребенка развивает чувство неуверенности, нерешительности, мнительность, появление сомнений, потребность в постоянной опеке.
Необходимы солидарные действия школы и семьи в оценке поведения учащихся и согласованное реагирование на их поступки. Всякое разногласие между школой и семьей приводит к тому, что ребенок выбирает более благоприятный для него отзыв, оправдывающий его проступки, и не считается с более разумной, строгой и правильной оценкой своего поведения.
В некоторых даже образованных и культурных семьях вырастают невоспитанные, дерзкие, грубые дети, прямо противоположные своим достойным родителям. Они хулиганят, совершают антисоциальные проступки и правонарушения. Дефект воспитания в таких случаях чаще всего обусловлен недосмотром, неправильным использованием детьми свободного времени, отсутствием трудового воспитания, навыков самоконтроля за своим поведением, ответственного отношения к своим обязанностям и поступкам. Часто выясняется, что причина такого поведения не в эпилепсии, да и улица становится местом плохого поведения лишь тогда, когда родители не знают, как и чем занимаются дети, не контролируют их поведения.
Значительное воздействие на формирование личности оказывают сверстники. Очень заразительны дурные примеры. Если родители знают друзей и подруг своих детей, то они могут уберечь их от отрицательного влияния сверстников и оказать воздействие на их взаимоотношения. Причиной антиобщественных проступков являются отсутствие надлежащего контроля и ответственности за воспитание детей, недостаточная коррекция различных отклонений в их поведении. Различные нарушения правил социального общежития, хулиганские действия, преступления большей частью совершают подростки, бросившие школу, которые нигде не работают, бездельничают. Родители, посылая такого подростка на производство, часто забывают о нем, не следят за его дальнейшей судьбой и поведением.
Развязное поведение и больных, и здоровых подростков нередко бывает обусловлено отсутствием должного отпора со стороны общественности и взрослых. Своей пассивностью взрослые поощряют недостойное поведение подростков, которые грубят, ругаются, запугивают, а порой и терроризируют окружающих. Между тем профилактика хулиганства должна начинаться с пресечений недостойных поступков.
Большинство больных эпилепсией могут хорошо учиться. Дисциплинированность, прилежность, исполнительность, скромность- все эти положительные качества личности являются как бы компенсаторными. Они способствуют хорошей успеваемости и возможности находиться в здоровом коллективе, несмотря на припадки, которые могут случиться даже на уроках в школе.
Болезнь нередко ухудшает память, затрудняет мышление, замедляет подвижность психических процессов. Однако настойчивость, упорство, целеустремленность больных, хотя они и тратят на выполнение заданий больше времени, чем здоровые дети, обеспечивают возможность не отставать в учебе от сверстников, а иногда даже учиться лучше, активнее и добросовестнее их.
Некоторые подвижные дети, которые любят уроки труда и физкультуры, участвуют в общественной жизни, учатся ниже своих возможностей. Воспользовавшись ослаблением контроля со стороны родителей, больные дети уделяют недостаточно времени занятиям.
Встречаются аффективно неустойчивые больные с резкими колебаниями настроения. Изменение настроения отражается на их общем состоянии, поведении и успеваемости, вследствие чего некоторые дети, имеющие хорошие способности, учатся неровно. Бывают периоды, когда они занимаются на уроках с большим подъемом, ловя каждое слово учителя и учеников, получают хорошие оценки. Затем эти периоды сменяются беспечностью и даже явным, демонстративным пренебрежением к урокам. Больные мешают товарищам, дерзят учителям, что, как правило, заканчивается конфликтом. Они плачут, но не признают своей вины, после этого снова наступает временный покой, и так до нового конфликта. У таких детей обычно крайне обостренное самолюбие. Если такой больной займет даже чужое место, он никогда не уступит его, хотя внутренне сознает, что неправ. Если он заупрямится, то настаивает на своем, хотя и осознает свою неправоту, она угнетает его, но он не может остановиться. Через некоторое время этот свой поступок больной может оценить по-другому и прийти к согласию с коллективом. Неустойчивые дети в состоянии аффекта могут нагрубить, ударить, не думая в это время о последствиях. Правда, такие явления наблюдаются редко, но нельзя быть уверенным, что в любой миг не произойдет столкновение из-за пустяка. В отношениях с людьми аффективно неустойчивые дети не делают различий между сверстниками и взрослыми. В состоянии дисфории на улице и в школе не терпят замечаний и грубят в ответ, стараются задеть человека, а порой даже причинить зло.
Словом, поведение таких больных сложно. Казалось бы, что и учатся они неплохо, бывают активными, послушными и услужливыми, а в поступках иногда проявляют качества, им несвойственные. Такие дети сами страдают от контрастных изменений своего настроения и поведения.
Аффективные нарушения нередко наблюдаются вместе со снижением памяти и интеллекта. Такое сочетание неблагоприятно влияет на учебный процесс. Для компенсации мнестических расстройств необходимы систематичность, упорство и настойчивость в занятиях. Чтобы не культивировалось чувство обиды, следует воспитывать у детей отходчивость, переключать их внимание на занятия, которые легче всего им даются и которыми они увлечены. Надо стараться уладить конфликт, помирить детей, если они поссорились, чтобы исключить аффективную напряженность. Есть больные, которые постоянно стараются лучше учиться, много занимаются, но у них ничего не получается. Если, несмотря на все старания, использование всех возможностей в школе и дома, не удается достигнуть удовлетворительной успеваемости, то таким больным необходимо обеспечить обучение либо по индивидуальной программе в домашних условиях, либо во вспомогательной школе.
Среди множества психических отклонений, отрицательно влияющих на учебный процесс, особое значение имеют два варианта изменения психики. Один из них наблюдается у очень заторможенных (медлительных) больных с застреваемостью внимания, другой - у чрезмерно подвижных, расторможенных, легко отвлекаемых. Традиционное представление о страдающих эпилепсией как исключительно инертных и медлительных людях не подтверждается нашими многочисленными наблюдениями. Как среди детей, так и среди взрослых встречаются необычно подвижные, непоседливые, бесконечно отвлекаемые больные, неспособные к достаточной концентрации внимания.
Плохая успеваемость отмечается у обеих категорий больных: у трудно переключаемых, с застреваемостью внимания-чрезмерно инертных, и у легко отвлекаемых, расторможенных, беспокойных, неспособных к сосредоточению внимания - чрезмерно подвижных. Концентрация внимания, если она нерезко выражена, имеет положительное компенсаторное значение. Дети, которые легко отвлекаются, плохо учатся.
Процесс воспитания многообразен, имеет множество оттенков и нюансов. Каждый ребенок - неповторимая индивидуальность.

В процессе воспитания надо основываться не столько на соблюдении правил поведения и заповедей, сколько на психических особенностях ребенка. Чтобы правильно воспитать, надо хорошо знать ребенка и, учитывая особенности его характера, вносить соответствующие коррективы. Воспитание - это сложный процесс, и готовых рецептов для каждого конкретного больного не существует. В этом вопросе необходимы и опыт, и интуиция, и знание жизни, психологии человеческих взаимоотношений. Задача состоит в воспитании личности с глубокой идейной убежденностью, высокими нравственными качествами, нетерпимой к иждивенческим и антисоциальным проявлениям. Нравственная сущность человека, его моральный облик, его внутреннее содержание- вот что должно быть объектом пристального внимания.

Эпилепсия как одно из наиболее часто встречающихся нарушений функции головного мозга относится к заболеваниям нервной системы. Среди существующих психических проблем у детей больных эпилепсией преобладают снижение интеллекта и нарушение поведения. Обычно людям с эпилепсией приписывают определённые черты: замедленность познавательных процессов, рассеянность, вязкость, недоверчивость, мелочность, безответственность, жестокость, агрессивность, эгоизм и др. Нельзя утверждать, что само заболевание формирует какие-либо особенности поведения, хотя, следует отметить, что длительное лечение некоторыми препаратами оказывает определённое влияние на личность ребёнка, в результате чего он становится более медлительным, нарушается концентрация внимания и память. Эпилепсия является лишь почвой, на которой могут развиться определённые черты характера, а внешние факторы часто провоцируют их развитие. Таким образом, невротические и психические изменения, личностные особенности больных - результат взаимодействия биологических и социальных условий, поэтому одной из основных целей обучения и воспитания является развитие положительных качеств личности и коррекция существующих проблем (как биологических, так и социальных).

К положительным качествам личности , присущим больным эпилепсией можно отнести исполнительность, усидчивость, трудолюбие, аккуратность, упорство, настойчивость. К специфическим изменениям относят: вязкость поведения, полярность эмоций, повышенную конфликтность, обидчивость и другие. Негативные стороны поведения оказывают влияние на формирование характера и личности в целом.

Плодотворно решать коррекционные задачи возможно в ходе изобразительной деятельности. Рисунки - изображение действительности отражают внутренний мир ребёнка, его душевные переживания, взаимоотношения с окружающим миром в целом и с конкретными людьми в частности; состояние интеллекта, его работоспособность, восприятие, мышление, настроение. Практическая изобразительная деятельность направлена на отражение собственного видения мира детей доступными для своего возраста художественными средствами, в процессе которой контроль так называемого «цензора сознания» ослабевает, что позволяет в той или иной мере раскрыться бессознательному. Рисунки больного ребёнка существенно отличаются от рисунков здоровых детей, различие клинических признаков накладывает отпечаток на изобразительное творчество. У подавляющего большинства больных эпилепсией они отражают реальную действительность. При злокачественном течении заболевания дети представляют и изображают действительность упрощённо. Это обусловлено главным образом задержкой психического развития как проявления грубого органического поражения головного мозга, явившегося причиной эпилепсии. И чем сильнее умственная отсталость, тем примитивнее рисунки. Анализ рисунков помогает понять страхи, желания, конфликты, стремления ребёнка, позволяет диагностировать психическое состояние, оказывать дополнительную помощь в распознавании болезни, особенно на её ранней стадии, успешно корректировать его. Сам процесс творчества, способен пробудить и формировать интерес к целенаправленной деятельности, к определённым занятиям, направить, т.е. претворить скрытые возможности в действительность. Приобщение к прекрасному разрушает стереотипность представлений, предоставляет широкие возможности для творческой самореализации. Роль изобразительной деятельности заключается, по мнению кандидата педагогических наук С.А. Болдыревой, в « …создании новой, более сильной доминанты, которая подавила бы патологическую – эпилептический очаг».

Поскольку проблемы эмоционально-волевой сферы часто сочетаются с задержкой развития, разной степенью умственной отсталости, коррекция эмоционально – волевой сферы должна осуществляться наравне с активизацией психической деятельности. Интеллектуальное развитие , а так же развитие познавательных процессов: восприятия, внимания, мышления, памяти, речи, воображения возможно на занятиях изобразительным искусством. Основной задачей обучения изобразительной деятельности является приобретение умений передавать впечатления о предметах и явлениях с помощью выразительных образов. Приобщая детей к художественному творчеству, педагог должен способствовать накоплению эмоциональных впечатлений, формировать индивидуальные интересы, склонности, способности. Полагать, что сознание красоты даётся нам от рождения, не зависимо от работы, которую мы затрачиваем на её восприятие и осознание, было бы ошибочно. Важнейшим условием творческого эстетического отношения можно считать умение ощущать гармонию цветов, красок, форм, контуров, а так же замечать необычное, наиболее выразительное, характерное. В основе процесса обучения изобразительной деятельности, как мне кажется, должен лежать исследовательский принцип приобретения знаний. Только когда ученик самостоятельно находит решение проблемы и делает правильный вывод, тогда можно говорить об их прочном усвоении. Для детей важен процесс обсуждения будущей работы, предваряющий практическую деятельность. Он является отправным толчком рождения художественного образа в детском творчестве. В работе с детьми необходимо идти от этого образа, от эмоционального насыщения каждой темы. Это становится побудителем, вызывающим желание передать свои впечатления и переживания в художественной форме. При этом существенное значение приобретают разнообразные жизненные впечатления: прогулка в лес, посещение театра, музея, праздники, жизнь и отношения в коллективе. Плодотворно влияет на развитие творчества, создание определённой установки, настроения использование на занятиях музыки.

Это позволит постепенно отойти от стандартизации изображения, которая часто встречается в рисунках больных эпилепсией. Ознакомление с разными изобразительными материалами, такими как акварель, гуашь, пастель, сангина, уголь и др., знакомство с новыми техниками так же разрушает стереотипность представлений, способствует развитию исследовательского подхода, интереса к рисованию, предоставляет широкие возможности для творческой самореализации.

Постоянно направляя детское внимание на выразительность изображаемых событий, людей, животных, природы, окружающих нас предметов, богатство и пластичность форм, цветовую гамму, учитель постепенно подводит к умению оценивать воспринятое. Как известно, часто дети больные эпилепсией не могут адекватно оценить свою деятельность, переоценивают свою работу и недооценивают чужую. Изобразительное искусство в силу своей конкретности и наглядности может оказать большое влияние в формировании и обогащении представлений о мире. Предметы народного прикладного искусства, картины, иллюстрации в книгах и т.д. развивают фантазию, творческую активность, служат примером того, как можно использовать образно – выразительные средства. Рассматривая и обсуждая произведения искусства, ребёнок учиться оценивать достоинства и недостатки своей работы.

В ходе совместной деятельности педагога и ученика осуществляется, как уже было сказано выше, развитие познавательных процессов. Огромное значение имеет так же формирование эмоционально - волевых качеств личности . Создание правильных установок, чёткой организации деятельности требуют дети с различными формами девиантного поведения. Из расстройств поведения чаще встречаются психическая заторможенность и психическая расторможенность.

Заторможенность проявляется в снижении энергетического потенциала и активности, в замедленности и ригидности мышления, пассивности, медлительности, робости, несамостоятельности . Отмечается трудность переключения с одной формы деятельности на другую. Такие дети требуют постоянной стимуляции. Психически расторможенные дети, напротив, нуждаются в активном торможении, они возбуждены, раздражительны, обидчивы, капризны, обстоятельны, чрезмерно подвижны и отвлекаемы. У них наблюдаются частые колебания настроения, ссоры с другими детьми. У детей с психической расторможенностью не хватает усидчивости, терпения, они не могут долго заниматься рисованием или каким-нибудь другим одним делом. Поскольку начатое часто не доводят до конца, незавершённость – основной недостаток рисунков таких детей.

У некоторых больных эпилепсией встречаются неадекватные аффективные вспышки , так называемые дисфории , часто проявляющиеся агрессивными и разрушительными действиями. Педагог должен учитывать индивидуальные особенности ребёнка, создать творческую атмосферу, даже агрессию направить в нужное русло, выработать способы активного торможения. Поскольку искусство способно вызвать определённые эстетические переживания, положительные эмоции и ассоциации, практика показывает, что возможна коррекция эмоциональной сферы. Важна роль изобразительной деятельности в создании учебных стереотипов. Осознание того, что на качество рисунка влияет организованность, умение планировать свою работу, правильное использование художественных инструментов, бережное к ним отношение, приучает к аккуратности, бережливости, собранности, дисциплине. Вряд ли кто - то захочет рисовать сломанными карандашами, грязными красками и засохшими кистями. Любой ребёнок стремиться быть оцененным взрослыми и своими товарищами. Это является одним из факторов, побуждающим к изобразительной деятельности. Когда процесс и результат работы приносит ребёнку удовлетворение, даёт возможность проявить себя, тогда искусство становится для него той самой доминантой, которая подавляет патологическую.

Ещё раз отметим, что нарушение поведения - клиническое проявление больных эпилепсией, результат взаимодействия биологических и социальных условий. Отсутствие правильных установок, дефекты воспитания, чрезмерная опёка, негативная атмосфера внутри семьи усугубляют психическое состояние ребёнка, вырабатывают неправильное отношение к окружающему миру, не позволяют адаптироваться к жизни. Занятия творчеством предоставляют большие возможности в педагогическом плане. Зная индивидуальные проблемы ребёнка, педагог должен оказывать помощь в их решении, восполнить недостатки воспитания.

Формирование патологических черт личности .В исследованиях патопсихологов (Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник, Н. К. Калиты и др.) на примере больных эпилепсией был проанализирован процесс формирования аномальных черт их характера. На клиническом и экспериментально-психологическом материале было убедительно доказано, что многие личностные черты эпилептиков не являются прямыми следствиями нарушения деятельности мозга при этом заболевании, а формируются прижизненно.

Клиническая картина эпилепсии включает в себя, помимо нарушений познавательной деятельности, весьма характерные изменения личности, которые включают в себя сочетание брутальности (наличие аффективных, дисфорических расстройств со склонностью к агрессии, пренебрежению социальными нормами), угодливости и педантичности. Клиницисты обычно связывают эти особенности личности с самой болезнью, припадками.

Психологи, рассматривая развитие личности как прижизненный, социально обусловленный процесс, показывают, что ребенок, у которого вследствие болезни появлялись припадки, оказывается в особой социальной ситуации развития, отличной от социальной ситуации здоровых детей. Из-за объективных трудностей в учебной деятельности, проблем с общением у них складываются особые, зачастую негативные, отношения с другими детьми, учителями. Рефлексируя свою неполноценность, такой больной ребенок пытается скомпенсировать ее, вызвать хорошее отношение к себе со стороны сверстников и взрослых не всегда удачными, но доступными ему способами: угодливостью, приспособлением к чужим требованиям. Из-за инертности, являющейся одним из ключевых симптомов заболевания, эти способы фиксируются, становятся типичной формой поведения, а затем и чертой личности.

Аналогичный путь развития проходит и другая характерная черта личности эпилептика - его педантичность и сверхаккуратность. На начальных стадиях болезни эти качества также проявляются как способы компенсации первичных дефектов (выраженных нарушений мнестических функций, тугоподвижности мышления, ригидности).

больные эпилепсией могут правильно выполнить экспериментальное задание только при помощи тщательного, последовательного выполнения всех его элементов. Тщательность выполнения отдельных звеньев задания требует от больного в ходе развития заболевания все больше внимания и постепенно становится главным моментом в его работе. Таким образом, происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Для больных эпилепсией смысл работы смещается с достижения конечного результата деятельности на тщательное, пунктуальное выполнение отдельных операций.

Формирование патологических черт характера при эпилепсии можно объяснить неудачной компенсацией обусловленных самой болезнью первичных дефектов. Вследствие нарастания инертности способы компенсации у таких больных не становятся свернутыми и автоматизированными, не приобретают характер навыка. Наоборот, больные "застревают" на стадии сознательного контроля за исполнением вспомогательных действий, и мотив из широкой деятельности все более смещается на выполнение узкой. В связи с этим изменяется и смысл деятельности. Приобретает смысл исполнение отдельных операций (в норме выполняющих роль технических средств), а сама сложная опосредованная деятельность перестает быть главной.

При этом первично присущая эпилептику аффективность насыщает этот неадекватный смысл, делая его активным отношением. Поэтому больные не терпят даже малейшего нарушения порядка, очень остро реагируют на внешнее вмешательство в заведенные ими правила. Таким образом, в ходе болезни выработанные больными способы поведения становятся не просто проявлениями неудачной компенсации, а превращаются в привычные действия, в определенные отношения к миру, т. е. становятся определенными чертами характера.

Эпилепсия – это обычно хронически протекающее заболевание,характеризующееся наличием эпизодически возникающих расстройств в сознании,настроении. Заболевание в большинстве случаев приводит к постепенному изменениюличности и своеобразному снижению интеллекта. На отдаленных этапах болезнимогут возникать острые и затяжные психозы.Характерный признак эпилепсии – внезапный судорожный припадок. Замечено, чтоиногда за пару дней дприпадка появляются предвестники в виде плохогосамочувствия, раздражительности, головной боли и т.д. Во время припадка эпилептик теряет сознание, падает, у него начинаются судороги, зрачки глаз нереагируют на свет. Длительность припадка – 3-4 минуты. Частота припадков может быть разная: от ежедневных до одного-двух раз в год. Бывают и припадки,не сопровождающиеся судорогами, но кратковременной потерей сознания или его сумеречным состоянием.С точки зрения патопсихологии, отмечаемые изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов,склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления,невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (то есть приступырасстройств настроения, обычно это сочетание злобности и тоскливости).Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта,слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлогоопыта. Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается педантизм в быту. +инфантилизм,выражающийся в незрелости суждений и др. Лицо этих больных малоподвижно,маловыразительно, мимические реакции бедны, у них наблюдается скупаясдержанность в жестикуляции. нарушения поведения –застревание,педантизм, Изменение особенностей характера.,Уселение влечений, напряженный аффект,эксплозивность.,депрессии с подозрительностью,недовольством, злобностью. ,склонность к дисфориям.

При возникновении приступов у ребенка, риск травматизма увеличивается ненамного больше, чем до начала приступов. Составить единые рекомендации для всех детей, страдающих эпилепсией , - невозможно, так как тип, продолжительность и частота приступов могут влиять на количество ограничений.

Ограничения также могут меняться с течением заболевания. Они должны быть более жесткими в течение первых двух-трех месяцев после начала заболевания и до тех пор, пока врач и семья пациента не решат, что последующие приступы маловероятны, а также в течение двух-трех месяцев после прекращения терапии. У детей со стойкими, повторяющимися приступами эти ограничения постоянны.

Родители должны быть чрезвычайно осторожны, находясь с ребенком в воде.

У детей с эпилепсией риск утопления выше, чем у детей, не страдающих этим заболеванием, неважно находятся ли они в ванной или плавают на отдыхе. Маленьких детей никогда нельзя оставлять в ванной без присмотра, даже на несколько секунд. Детям старшего возраста желательно пользоваться душем и обязательно следует напоминать им оставлять дверь ванной комнаты открытой во время мытья. В водоемах недопустимо плавание без присмотра. Все дети не должны, по возможности, находиться у открытого огня, работающих плит и духовок, опасных механизмов.

Родители должны помнить, что приступ может возникнуть в любое время и избегать тех ситуаций, когда приступ может стать смертельным. Например, детям не следует стоять у края платформы в метро или на вокзале. Как можно меньше ограничений должно быть в развлекательной деятельности. Стоит отсоветовать детям те занятия, во время которых они находятся на высоте, например лазание по канату или альпинизм. Для многих детей желательно осмотрительно кататься на мотоцикле. Детям с частыми приступами с нарушением сознания данное занятие непоказано. Катание на коньках, роликах, скейте разрешено лишь тем, у кого малая частота приступов. Подобные развлечения недопустимы на оживленных улицах даже детям с ремиссией приступов. Парашютный спорт, дайвинг исключены.

Следует поощрять участие ребенка, больного эпилепсией, в занятиях коллективными видами спорта. Хотя некоторые врачи ограничивают больных эпилепсией в таком виде спорта, как борьба, из-за уверенности, что травма головы может провоцировать приступы, нет данных, что у таких пациентов более высокий риск возникновения приступов после легкой травмы головы. У детей, регулярно занимающихся физкультурой, приступы и побочное действие противоэпилептических препаратов реже, чем у тех, кто отказывается от активного образа жизни.

Родители маленьких детей часто бояться недиагносцированных приступов во сне, от которых ребенок может умереть. Разумно оставлять спать ребенка в той же комнате, что и родители, в первые несколько месяцев после установления диагноза. Также, рекомендуется приобретение селекторной связи, которая устанавливается в комнате ребенка.

Тогда они могут слышать любой крик ребенка или нарушение дыхания . Дети грудного и раннего возраста не должны спать на мягкой или узкой поверхности. Если у ребенка есть няня, то она должна быть предупреждена о наличии у ребенка эпилепсии, а также знать характер приступов и уметь оказать первую медицинскую помощь . Так как приступы бывают чрезвычайно пугающими, няня должна иметь медицинское образование. В местных организациях по поддержке больных эпилепсией часто имеется список квалифицированных нянь.

У детей с риском возникновения длительных приступов возникают дополнительные трудности при путешествии или посещении отдаленных районов, где нет возможности оказать немедленную квалифицированную медицинскую помощь. Перед тем, как отправляться в путешествие, родителям с ребенком, страдающим эпилепсией, следует узнать о необходимом медицинском снаряжении, которое нужно приобрести в дорогу. Они должны знать, как вводить ректальный диазепам в случае затянувшихся приступов.

Просмотр телевизора и видеоигры

Иногда у детей возникают приступы при просмотре телевизионных программ, при игре в видеоигры, работе на компьютере. Большинство этих детей обладают фотосенситивностью, которую можно зафиксировать на ЭЭГ. Телевизионные, видео и компьютерные игры должны быть исключены, только если прослеживается четкая связь между просмотром телевизора, видеоиграми и возникновением приступов.

Родители часто ошибочно считают, что причиной возникновения приступа явился просмотр телевизора или игра в видеоигры, даже если приступ возник через некоторое время после игры. Родителям следует объяснить, что если провокатором приступов являются просмотр телевизионных программ или видеоигры, приступ происходит только во время данной деятельности.

Обучение

У детей, страдающих эпилепсией, высока вероятность возникновения нарушений поведения и когнитивных функций. Распределение коэффициента IQ среди детей с эпилепсией характеризуется более низкими показателями. Количество детей, нуждающихся в специальном обучении, колеблется от 10 до 33%. Существуют исследования, в которых показано, что преобладание психических заболеваний в два раза выше среди детей больных эпилепсией по сравнению с общей популяцией.

Хотя когнитивные нарушения и нарушения поведения можно часто объяснить этиологическими факторами, вызывающими эпилепсию, имеются также факты, указывающие, что у некоторых детей, у которых эпилепсия плохо поддается лечению, происходит прогрессивное снижение IQ, появляются изменения в психике и поведении.

Возникает вопрос, являются ли эти изменения следствием медикаментозной терапии, прогрессирования энцефалопатии, являющейся причиной приступов, или непосредственно самих приступов. К факторам, повышающим риск возникновения у ребенка когнитивных нарушений, относят: ранний дебют заболевания, трудно поддающиеся лечению приступы, политерапия. У детей с симптоматическими формами эпилепсии риск возникновения когнитивных нарушений выше, чем у детей с идиопатическими формами.

Важно, чтобы врач и учителя были осведомлены о возможных нарушениях, чтобы при их появлении попытаться устранить. Ребенок может развиваться, используя специальную образовательную программу, которая основывается на речевой, физической и трудотерапии. Следует избегать медикаментозной интоксикации у детей со сложностями обучения. Желательно не допускать назначение барбитуратов, бензодиазепинов, политерапии.

Школьный персонал должен быть проинформирован о состоянии ребенка и о плане его лечения. Будет мало пользы, если держать диагноз эпилепсии в секрете. Учителя могут помочь врачам, оценивая количество приступов и побочное действие препаратов, а также стать ребенку другом, защищая его права. Ребенок, страдающий эпилепсией, может подвергаться насмешкам со стороны одноклассников. Учителя, знающие об этом заболевании, смогут рассказать о нем классу, воспитать правильное отношение учеников к этому недугу, рассеять различные мифы об эпилепсии.

Л. А. Троицкая

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Эпилепсия занимает в структуре неврологических расстройств третье место, а психических заболеваний - четвертое место. Существует много противоречий, связанных с разработкой психиатрических аспектов заболевания, в основном они касаются причин возникновения нарушений психики и изменений личности при эпилепсии. Известно, что связь органического и психиатрического у больных эпилепсией всегда преломляется эндогенными структурами. На основании собственного многолетнего опыта работы в статье представлен анализ некоторых психических нарушений, которые наблюдались у детей с фокальными формами эпилепсии.

FEATURES OF EMOTIONAL SPHERE OF CHILDREN-EPILEPTICS

Epilepsy takes the third place in the structure of neurological deficits and the fourth one in the structure of mental illnesses. There are many contradictions connected with elaboration of psychiatrical aspects of the illness; generally, they touch upon the causes ofmind deficit and personal changes under epilepsy. The connection of organic and psychiatrical aspects among epileptics is known to be refracted by endogenous structures. Basing on her own long-term work experience, the author of the article analyses some psychic disturbances of children with focal forms of epilepsy.

Изменения эмоционального состояния детей больных эпилепсией проявляются с раннего возраста, так как эмоции представляют собой сложные психологические образования, включенные во все виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Одной из важнейших характеристик эмоций является их взаимосвязь с познавательной деятельностью. В любой познавательной деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной и других) эмоции являются мотивирующим, побудительным компонентом, а также контролирующим и регулирующим ее протекания в соответствии с потребностями и задачами, на которые эмоции направлены.

Современная нейропсихология рассматривает эмоциональные явления как сложные системные образования, на которые распространяются все положения о мозговой организации высших психических процессов, разработанные А. Р. Лурия и его школой.

Эмоции как системные образования комплексны, многомерны, обладают многими параметрами и характеристиками (знак, модальность, интенсивность, длительность, степень осознанности, произвольности и др.).

По критерию длительности эмоциональных явлений выделяют: эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование. Эти две категории эмоциональных явлений подчиняются различным закономерностям. Эмоциональные состояния Они отражают глобальное отношение человека к окружающей действительности, к себе самому и связаны с его личностными характерологическими особенностями. Эмоциональное реагирование Это кратковременный эмоциональный ответ на то или иное воздействие, имеющий ситуационный характер.

Значимыми параметрами эмоций являются их знак и интенсивность. Положительные и отрицательные эмоции всегда имеют определенную интенсивность.

Важнейшим аспектом эмоциональных состояний является их осознание и самооценка. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и саморегуляцию, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью произвольной регуляции.

Клинический опыт показывает, что эмоциональные состояния в патологии могут отличаться от нормальных реакций более высокой интенсивностью, длительностью, низкой осознанностью, циклическим характером протекания и тому подобным.

Мозговая организация эмоциональных процессов

Эмоциональные процессы имеют сложную мозговую организацию. По данным различных авторов они представляют собой совокупность корково-подкорковых взаимодействий. К ней относится лимби-ческая система с отделами новой коры (ме-диабазальные отделы лобной и височной коры), коры с эволюционно более старыми формациями (межуточной, старой и древней корой), с гиппокампом, с миндалевидным ядром, подкорковыми узлами больших полушарий, подбугровой областью и гипофизом, зрительным бугром, с сетчатой формацией стволовых отделов мозга. Эти морфологические структуры обеспечивают протекание эмоциональных процессов.

Нейропсихологические и психофизиологические исследования показали преимущественную связь левого полушария головного мозга человека с положительными эмоциями, а правого - с отрицательными. Нарушение адекватной оценки своего состояния, преобладание положительных эмоций отмечено при поражении медиальных отделов правой лобной доли. А при поражении левой лобной доли больной драматизирует оценку своего состояния, усиливает фиксацию на своих отрицательных переживаниях.

Патологические эмоциональные состояния при различных заболеваниях распространяются преимущественно на одну (реже на обе) эмоциональные системы. Отрицательные эмоциональные состояния характеризуются высокой интенсивностью и длительностью основных отрицательных базальных эмоций: горя, печали (депрессии), страха, гнева (агрессия). Положительные эмоциональные состоя-

ния выражаются в интенсивной неадекватности радости (эйфория, мания). Возможна спонтанная циклическая смена отрицательных и положительных эмоциональных состояний.

В настоящее время установлено, что у многих больных со сложными парциальными приступами снижены метаболические процессы в лобно-височных областях в межприступный период. Предполагается, что некоторые поведенческие нарушения могут быть результатом снижения функциональной активности в этих областях, возможно связанного с усилением тормозных механизмов или истощением энергетических запасов нейронов. Гибель нейронов также ассоциируется с гипометаболиз-мом. Если гипометаболизм коррелирует с функциональной гипоактивностью, то изменение поведения в межприступный период может быть результатом структурных нарушений на микро- и макроуровне. Например, Е. ВгоошАеШ и соавторы определили, что депрессия у пациентов со сложными парциальными приступами может коррелировать со снижением метаболизма в лобных долях. Исследователи считают, что аффективные нарушения обусловлены также функциональной гиперактивностью лимбической системы и, возможно, с селективными нарушениями в тормозных нейронах. Такой двусторонний метаболический дефект иногда отмечается при локализации очага эпилептогенной активности в височной доле. Гипометаболизм при сложных парциальных приступах обычно является ипсилатеральным по отношению к эпилептогенному очагу.

При эпилептическом статусе происходит эскалация метаболических расстройств, которые проявляются уже через 5-20 минут после начала поддерживающей эпилептической активности. В силу этого ЭС рассматривается как состояние, ведущее к повреждению мозга, которое в последующем может прогрессировать. Мито-хондриальное отравление приводит к тому, что через 1-2 часа начинается изменение генной экспрессии (С. Г. Ворсанова).

Сопоставляя различные формы эпилепсии, можно только предположить, что при доброкачественной эпилепсии распространение эпилептического возбуждения происходит по нейронным сетям, обеспечивающим сложные физиологические поведенческие акты.

Безусловно, заболевание эпилепсии приводит к недостаточности мозговых структур. А. И. Болдырева и соавторы считают, что при дебюте эпилепсии временное расстройство настроения является результатом функциональных нарушений, а длительность течения заболевания приводит к стойким эмоционально-личностным нарушениям вследствие органического поражения ЦНС.

В литературе можно встретить ряд работ, которые выходят за рамки рассмотрения только клинической обусловленности психических изменений при эпилепсии. В них психические особенности больных эпилепсией соотносят с демографическими, социальными и психологическими факторами.

Другие исследователи рассматривают аффективные нарушения при эпилепсии как отражение степени прогредиентности болезненного процесса и, главным образом, возрастного этапа, в котором началось заболевание. Подтверждаются наблюдения клиницистов начала текущего столетия, что менее глубокие изменения интеллекта и редкость эпилептической деменции имеют место у больных с поздним началом заболевания.

Важность изучения социально-психологических проблем при эпилепсии подчеркивается и в работах зарубежных авторов, исследовавших взаимосвязь между ухудшением состояния больного и наличием социально-психологических трудностей. Рассматривая вопрос о становлении личности ребенка, болеющего эпилепсией, к числу основных факторов авторы относят характеристики личности родителей, взаимоотношения между ними и ребенком, особенности социального окружения.

В проведенном нами исследовании анализ эмоциональных состояний у детей с эпилепсией (223 ребенка в возрасте 11-15 лет) в клинических условиях осуществлялся мето-

дам наблюдения (описание клинической феноменологии) и явился основанием для постановки диагноза. Кроме того, оценка поведенческих и личностных особенностей детей с эпилепсией была проведена в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.

Поведенческие нарушения и эмоциональные расстройства отмечались у 30% детей с различными формами эпилепсии уже в раннем возрасте. Они могли возникать как во время самого приступа, так и в межприс-тупном периоде; при парциальной эпилепсии эти нарушения могли наблюдаться как предвестники приступа. Характер аффективных расстройств в виде тревожности, ассоциированное чувство страха могли возникать в виде ауры простых парциальных приступов, психологической реакции на появление других предвестников приступов (страх перед ожидаемым приступом), а также в постприступном и межприступном периодах в виде панических атак. У 10-15% детей с парциальными эпилептическими приступами аура представлялась в ощущении чувства страха. Наиболее часто тревожность и страх возникали при локализации эпилептиформной активности в пере-днемедиальных отделах височной доли; у 2% детей очаг эпиактивности располагался в поясничной извилине. Выраженность ощущений варьировала от легкой нервозности до выраженного чувства ужаса.

Постприступный страх или тревожность у ряда больных наблюдились в течение нескольких часов или дней. Обычно это отмечалось после серии сложных парциальных приступов.

Страх и тревожность в межприступном периоде были присуще детям с парциальными формами эпилепсии с локализацией эпилептогенного очага в лимбической области, также у больных с первично-генерализованной формой эпилепсии. У 3% детей с ювенильной миоклонической эпилепсией наблюдались панические атаки.

Сведения о частоте агрессивного поведения среди больных эпилепсией крайне противоречивы.

В нашем исследовании агрессивное поведение чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек. В связи с этим необходимо учитывать факторы риска его появления, которые могут определяться задолго до дебюта приступа. Агрессивное поведение могло быть обусловлено социальными причинами: низким социально-экономическим уровнем, жестоким обращением с ребенком и другими факторами. У 8% наших пациентов агрессивное поведение наблюдалось уже в раннем детстве до дебюта приступов, и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными нарушениями и терапией барбитуратами. Агрессию мы могли видеть перед приступом, в момент приступа и межприступном периоде. В продромальном периоде у детей появлялась раздражительность или вербальная агрессия. Во время приступа агрессия наблюдалась крайне редко. Агрессия в межприступный период чаще встречалась у детей с локусом эпиактивности в височных отделах головного мозга. Агрессия также могла возникнуть у детей при развитии постприступного психоза. В основе развития психозов, по мнению ряда авторов, лежат эпилептические нарушения деятельности нейронов в основном в лимбических структурах, связанных с регуляцией эмоций, мотивации, сложных автоматических форм поведения.

Психозы наиболее характерны для позднего подросткового периода или раннего молодого, они наблюдаются при длительном анамнезе парциальных припадков, обычно трудно поддающихся лечению, что, в свою очередь, связано с политерапией, с нарушением режима лечения, несанкционированной его отменой. Потенциирую-щим психические расстройства фактором является семейное неблагополучие, низкая самооценка, социальная депривация.

По отношению к припадкам психозы условно разделяются на иктальные, постик-тальные и интериктальные. Среди обследованных детей-подростков только у 6 пациентов мы наблюдали остро развивающийся

психоз с тяжелым нарушением поведения и когнитивными расстройствами. Руслан Т., 15 лет, с огнестрельным ранением в голову, житель Чечни. Диагноз: посттравматическая эпилепсия с комплексными парциальными припадками с психическими симптомами и автоматизмами с височно-долевой медиобазальной локализацией фокуса. Наблюдался в отделении эпилептологии (зав. отд. С. Айвазян) ЦНПП в течение 3 лет. У юноши имелись эпизоды спутанности сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения когнитивных функций, утрата приобретенных школьных знаний: аг-рамматизмы, акалькулия, нарушения памяти. В развитой фазе наблюдалось выраженное аффективное сопровождение, с отсутствием критики своего состояния.

Татьяна И., 16 лет, из Рязани, неоднократно поступала в клинику с диагнозом: идиопатическая парциальная височно-до-левая эпилепсия и эпилептический психоз, характеризующийся неукротимым опасным поведением бегства и агрессии. Она постоянно убегала из дома, была дезориентирована во времени, месте и обстановке. Она на три дня пропала в Москве из клиники. На события, происходившие во время психоза, - частичная или полная амнезия.

При динамическом наблюдении за детьми с эпилепсией были отмечены индивидуальные особенности характера, развившиеся вследствие болезни (длительности и тяжести течения), социального окружения, степени адаптации.

Неспецифическая психопатологическая симптоматика нередко сочеталась с очаговым поражением головного мозга и с соответствующими неврологическими и психическими расстройствами. У детей с легким течением заболевания был установлен ведущий синдром - психоорганический (органический, энцефалопатический) - состояние достаточно стабильной психической слабости, выражающееся в повышенной истощаемости, эмоциональной лабильности, неустойчивости произвольного внимания и других проявлениях астении.

Важной характерологической особенностью детей с эпилепсией является инфантилизм. Психическая незрелость этой группы детей проявлялась в виде повышенной внушаемости, подозрительности, боязливого и недоверчивого отношения к новым лицам и обстоятельствам, неустойчивость интересов и отвлекаемость. В поведении некоторых больных отсутствовали последовательность и целеустремленность. Отмечалась низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям.

В группе детей с более тяжелым и длительным течением заболевания имелись психопатоподобные расстройства, грубые нарушения мнестических и интеллектуальных процессов, нарастающая психическая беспомощность вплоть до слабоумия.

При соотнесении этих расстройств с соответствующими мозговыми структурами была определена топическая локализация этого синдрома (с ранжированием по вкладу мозговых зон, инициирующих соответствующие симптомы).

Сопоставление результатов обследования у детей в каждой из групп позволило выявить параметры, характеризующие состояние тех звеньев эмоциональной сферы, которые дефицитарны.

У детей с фокусом эпиактивности левой лобной области наблюдались расстройства поведения в виде повышенной возбудимости, раздражительности, наличием невротических реакций и аффективных взрывов с приступами гневливости, завершающиеся слезливостью и беспомощностью, апатией и безразличием; снижением критического отношения к себе. У детей с нормальным умственным развитием гиперактивность была следствием нарушения произвольной регуляции деятельности, отсутствием контроля и самоконтроля, т. е. выпадения регуляторного компонента эмоций.

При поражении правой лобной области эмоциональный фон настроения этих детей был повышен, наблюдалась прямодушная восторженность, эйфория. У детей с за-

держкой психического и умственного развития - дисфория, эпизодические немотивированные состояния в виде смешливости, нечувствительности к объективной реальности, отсутствии самоконтроля. При локализации эпилептиформной активности в височных отделах в облике детей появлялась неряшливость и дурашливость. Кроме того, у детей этой группы присутствовали страхи, (боязнь темноты, передвижения на транспорте, в лифте и другие).

При локализации эпилептиформной активности в задних отделах головного мозга эмоциональный фон настроений детей был амбивалентным. В какой-то момент жизни (временной отрезок: в течение часа или суток) у детей наблюдалась «озадаченное» выражение лица с развитием «растерянности». Затем они «впадали» в задумчивое состояние, погружаясь «в себя». А в другой момент они становились возбудимыми, расторможенными, неуправляемыми.

Нами было выделено два типа психопатического развития личности у детей с фокусом эпиактивности в лобно-височных областях мозга: аффективно-неустойчивый и психастенический.

Для аффективно-неустойчивых психопатических детей с эпилепсией было характерно: раздражительность, гневливость, агрессивность в эмоциональных реакциях, действиях, речевых высказываниях. Наличие стереотипов (сосание пальцев, карандашей, кусание ногтей).

Психастенические дети отличались повышенной застенчивостью, обидчивостью, впечатлительностью, у них было развито формальное чувство долга.

В ходе динамического наблюдения за детьми отмеченные эмоциональные расстройства и особенности поведения могут быть следствием не только эпилептического процесса, так как на формирование и развитие личности ребенка оказывают значительное влияние наследственные и социальные факторы (воспитание, образование, семья).

Необходимо отметить, что в различном возрасте у детей встречаются разные формы эпилепсии. То есть симптомы эпилепсии у детей, а, следовательно, и формы эпилепсии у новорожденных детей, детей раннего возраста и подростков могут принципиально отличаться.

Вопросы родителей

Некоторые виды эпилепсии, имеющие характерные клинические проявления, начинаются только в детском возрасте, причем в определенные годы жизни ребенка. Клинические проявления приступов при этих формах эпилепсии связаны с незрелостью мозга. По мере взросления приступы этого типа могут прекратиться: они или проходят, или преобразуются в приступы других типов.

Так, например, инфантильные спазмы (синдром Веста) - приступы в виде «кивков», «складываний», как правило, начинаются в первые 6 месяцев жизни и наблюдаются только в первые 1-1,5 года жизни. У детей старше 1-2 лет эти приступы либо полностью проходят, либо трансформируются в другие: приступы падений, приступы «замираний» и другие2. Синдром Веста часто переходит в другую тяжелую форму эпилепсии детского возраста - синдром Леннокса-Гасто, для которого характерно сочетание приступов нескольких типов (приступы падений, приступы «замираний», тонические судорожные приступы). При этом может отмечаться задержка умственного развития.

Отличаются и АЭП, которые применяются у детей разного возраста. Так, например, у некоторых препаратов есть возрастные ограничения, т.е. указание в инструкции на возраст, когда препарат применять нельзя. У ряда препаратов есть специальные детские лекарственные формы: капли, сиропы, микрогранулы, которые особенно удобны для лечения детей грудного, младшего и дошкольного возраста.

Родителей ребенка, у которого возник эпилептический приступ или уже поставлен диагноз «эпилепсия», волнует множество вопросов, которые они хотели бы обсудить с врачом. Они беспокоятся о будущем ребенка: насколько эта болезнь отразится на судьбе их дочери или сына, на его учебе, выборе профессии, будет ли он счастлив в личной жизни, сможет ли он создать семью, иметь здоровых детей.

В то же время их очень волнуют вопросы, касающиеся и ближайшего будущего, ответ на которые должен быть получен как можно скорее. Будут ли приступы повторяться? Как можно дополнительно помочь лечению ребенка? Какой режим дня должен соблюдать ребенок? Сможет ли он ходить в обычную школу? И часто проблемы, с которыми сталкиваются родители детей с эпилепсией, зависят от возраста ребенка.

Иногда первые волнения родителей оказываются преждевременными. Не всегда случайно выявленные изменения на электроэнцефалограмме или впервые возникший приступ указывают на то, что ребенок болен эпилепсией, и приступы будут повторяться и потребуют лечения.

действия родителей

Однако даже если диагноз уже точно установлен, не следует отчаиваться. Дети с эпилепсией зачастую отличаются от здоровых детей только тем, что у них иногда возникают приступы. В остальном, эти дети такие же, как и другие: они хорошо учатся, они веселые и активные, у них много друзей и так далее. Конечно, есть и маленькие пациенты с тяжелым течением болезни, для которых рекомендовано специальное наблюдение.

Чрезмерная тревога за ребенка, желание оградить его от любых неприятностей, трудностей, неоправданные ограничения, в том числе изоляция от коллектива сверстников, - подобная реакция родителей на болезнь ребенка встречается достаточно часто. Однако она может только навредить ребенку, сформировать у него чувство несамостоятельности, незащищенности, своей ущербности, комплекса неполноценности; привести к социальной изоляции и плохой адаптации в обществе. В результате ребенок может вылечиться от эпилепсии, а неблагоприятные последствия подобных действий родителей, могут сохраняться и оказать отрицательное влияние на его будущее.

Ребенок, ставший жертвой гиперопеки родителей, ограждавших его от любого «переутомления» и решавших за него все важные вопросы, возможно, не захочет «расставаться» с приступами, так как роль «больного» становится для него психологически комфортной. Поэтому все ограничения должны быть тщательно продуманы индивидуально для каждого больного.

Главная цель помощи родителей больному ребенку состоит в формировании его гармоничной и полноценной личностью, нужным и полноценным членом общества, в максимально возможной социальной адаптации малыша и развитии его способностей и талантов. Даже если приступы будут продолжаться, совершенно не обязательно, что заболевание будет длиться всю жизнь.

Возможности медицины в настоящее время очень велики и во многих случаях позволяют вылечить это заболевание. Нужно стараться помочь ребенку и его врачу в борьбе с этой болезнью.