Рентген при прободной язве желудка. Прободная язва желудка

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

Наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%. Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. При раке желудка различают 4 формы роста. 1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной.плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы "относительно поздно.3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также.вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
На рис. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект накопления со скоплением контрастного вещества в изъязвлении Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине. Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка. Заболевания кишечника

Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-

мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-

Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе.

Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона.

Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой

оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями.

Диагностика рака толстой кишки Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) - толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия- осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография - контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку - используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. На рис. Рентгенограмма толстой кишки(двойное контрастирование). Ворсинчатая опухоль(х), видны множественные пузырьки газа .Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно .

Обзорная рентгенография живота: пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) .

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

Важность рентгенологического метода в установлении желудочных язв бесспорна. Процент выявления язв в желудке, по данным разных авторов, колеблется от 90 до 97. Рентгенодиагностика изъязвлений желудка складывается из установления наличия как самой язвы, так и осложнений язвенного процесса. Врач-рентгенолог должен стремиться к выявлению не только органических поражений желудка, но и функциональных проявлений процесса.

Рентгеносимптоматика язв желудка многообразна. Она зависит от локализации язвы и стадии язвенного процесса. Так, язвы субкардиального отдела и язвы привратника проявляются как различными изменениями формы желудка, так и формами язвенной «ниши». Поэтому выявление язв различной локализации требует применения каждый раз особых методических приемов. Тем не менее все рентгенологические симптомы язвенного поражения желудка можно разделить на две основные группы: прямые и непрямые, или косвенные. Самым патогномоничным и единственным прямым признаком язвы является, как известно, описанная еще Гаудеком в 1909 г. «ниша» - заполненный бариевой взвесью язвенный кратер. Однако при локализации язвы на передней или задней стенке желудка либо в пилорическом канале язвенный кратер, заполненный бариевой взвесью, дает картину «пятна» или «депо» на фоне рельефа слизистой оболочки желудка. Не всегда возможно из-за деформаций желудка, особенно это относится к субкардиальному его отделу, вывести язвенную «нишу» на контур желудка, даже при самых различных положениях пациента. Поэтому и в таких случаях нужно искать язвенную «нишу» в виде пятна, а не выступа.

Язвенная «ниша» имеет форму конуса, цилиндра, овала. Размеры ее колеблются от нескольких миллиметров до гигантских (6-8 см). Естественно, что размеры язвенной «ниши» зависят от ее расположения, а также от осложнений, сопутствующих язвенному процессу. Так, пенетрирующая язвенная «ниша» может достигать огромных размеров в зависимости от того, куда произошла пенетрация язвы, насколько велик воспалительный процесс. Наконец, форма «ниши» может меняться при изменении положения тела пациента.

Большие в диаметре, но неглубокие язвенные «ниши» локализуются по малой кривизне тела желудка и сопровождаются уплотнением и инфильтрацией краев язвенного кратера проксимальнее идистальнее самой «ниши». Из-за этого довольно большие участки стенки желудка могут не перистальтировать, и возникает необходимость дифференцировать такое поражение с опухолью желудка. Остроконечные язвы чаще обнаруживаются в суб-кардиальном отделе желудка, причем форма и глубина их сходны со скоплением бариевой взвеси, располагающейся между обычно утолщенными здесь складками слизистой оболочки желудка.

Для дифференциальной диагностики этих изменений приходится прибегать к специальным методическим приемам, о которых будет сказано в соответствующих разделах.

Размер язвенной «ниши» на рентгенограммах не -всегда соответствует истинной глубине язвенного кратера на резецированном органе, вскрытии и даже при эндоскопическом исследовании, что связано с отеком окружающих тканей, большим количеством слизи и остатками пищи.

Характерным рентгенологическим признаком пенетрации язвенной «ниши» является ее трехслойность на рентгенограммах: плотная бариевая взвесь в нижней части кратера, менее интенсивная часть слоя над ним (смесь бариевой взвеси и жидкости) и, наконец, слой воздуха.

При контрольных рентгенологических исследованиях в процессе лечения изменение и уменьшение язвенной «ниши» служит показателем ее обратного развития, т. е. рубцевания язвы. Так, чашеподобная или овальная форма «ниши» меняется на конусовидную благодаря заполнению дна язвенного кратера. Естественно, что для сравнения размеров язвенной «ниши» необходимо производить рентгенограммы в строго одинаковых положениях и на одном и том же рентгеновском аппарате. Очень важно в оценке динамики язвенного процесса изучение изменений в окружающих язвенную нишу тканях: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», уменьшение отека и уплотнения стенки желудка и другие косвенные признаки.

Непрямые симптомы язвы желудка многообразны. К ним относятся прежде всего функциональные изменения. Так, гиперсекреция натощак, хотя и считается более характерным признаком язв двенадцатиперстной кишки, при язвах выходного отдела желудка, особенно при язвах привратника, является постоянным сипмтомом. Спастические сокращения в различных участках желудка могут носить постоянный или временный характер. Общеизвестный «указующий перст» - втяжение со стороны большой кривизны желудка при язвах малой кривизны тела желудка - является отображением спазма циркулярной мышцы (рис. 8). Подобные втяжения возникают в разных отделах желудка и могут исчезать при рубцевании язвы. Направление втяжения может быть горизонтальным или косым в зависимости от поражения циркулярных или косорасположенных мышечных волокон. Спазмы циркулярных жомов, отделяющих антральный отдел или находящихся в области привратника, могут быть настолько длительными, что задерживают эвакуацию из желудка. По мере выздоровления спазмы, как правило, уменьшаются и постепенно исчезают. Укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде каскада также могут быть обусловлены спастическими сокращениями соответствующих групп мышечных волокон. Довольно результативным при этом является исследование после приема пациентом аэрона.

Косвенным признаком является и ощущение болезненности при пальпации желудка. Однако этот симптом не представляет особой ценности, так как при наличии язвенной «ниши» он не важен, а при отсутствии ее неубедителен. К группе косвенных признаков относятся и выявляемые рентгенологическим методом -анатомические (органические) изменения, возникающие при хроническом язвенном процессе (деформация желудка в виде «улитки», «песочных часов», сращения желудка, рубцовые сужения привратника).

Рассмотрим рентгенологическую картину изъязвлений желудка в зависимости от их локализации.

Язва верхнего отдела желудка . Анатомические особенности этого отдела желудка создают определенные трудности при рентгенодиагностике язв. Возникает необходимость в специальных диагностических приемах (дополнительные порции бариевой взвеси, медикаментозные воздействия и др.), применение которых, по нашим данным, улучшает рентгенодиагностику язв этого отдела (у 68% больных был поставлен правильный диагноз). Особенности изъязвлений верхнего отдела желудка заключаются в их относительно небольших (до 1,5 см) размерах, что затрудняет выявление на фоне грубого рельефа слизистой оболочки при отсутствии воспалительного вала, выделяемого с большим трудом, и конвергенции складок слизистой к месту язвы. Как правило, язвы субкардиального отдела желудка сопровождаются его деформацией в виде каскада, иногда очень стойкого и выраженного (рис. 9).

Язва тела желудка . Прямой рентгенологический признак язвы тела желудка по малой кривизне - «ниша» (при тугом заполнении желудка бариевой взвесью). «Ниша» может иметь остроконечную, цилиндрическую или округлую форму (рис. 10-12), контур ее чаще бывает ровным, за исключением случаев, когда в язвенном кратере скапливается слизь, разрастаются грануляции. При рубцовой деформации тела желудка не всегда удается увидеть язвенную «нишу». Скапливающаяся в язвенном кратере бариевая взвесь представляется в виде бариевого «пятна» на рельефе слизистой оболочки желудка. Диаметр этого скопления контрастного вещества будет соответствовать ширине входа в язвенную «нишу». Глубину же самой язвенной «ниши» определить не удается. Важными косвенными признаками изъязвления на малой кривизне тела желудка являются ее деформация и укорочение. Оно может быть обусловлено как спазмом продольных мышечных волокон вдоль малой кривизны, так и рубцами. В таких случаях исследование проводится по описанной выше методике с применением спазмолитиков (атропин, аэрон). Важна правильная укладка больного в положение на спине с пребыванием в такой позе в течение длительного времени.

Рентгенологическая картина и методика исследования язв антрального отдела желудка сходны с описанными выше.

Язва пилорического канала . Выявление язвенного дефекта в пилорическом канале во многих случаях представляет большую трудность. Это обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеет значение характерный для язв, довольно часто возникающий интенсивный и длительный спазм мощной мускулатуры привратника, что в сочетании с нередко наблюдающимся быстрым прохождением бариевой взвеси через пилорический канал препятствует заполнению язвенного кратера контрастным веществом. Кроме того, язвенные «ниши» в пилорическом канале имеют малые размеры и часто сопровождаются выраженным воспалительным процессом, деформацией. Гиперсекреция, задержка желудочного сока и остатков пищи также затрудняют выявление язвенной «ниши». В большинстве случаев она выступает на контуре в виде неглубокого остроконечного депо бариевой взвеси, окруженного небольшим воспалительным валом, который переходит на основные луковицы. Это может создавать картину «перевернутой тройки» (рис.13). На рельефе язвенная «ниша» определяется как плоское овальное или округлой формы депо бариевой взвеси, расположенное в центре пилорического канала. Встречаются шиловидные «ниши», как правило, невидимые при рентгеноскопии и выявляемые только на прицельных рентгенограммах (маленькие, с булавочную головку «ниши», располагающиеся на тени суженного пилорического канала).

Рубцующаяся язва пилорического канала часто выглядит как звездчатое контрастное пятно с лучисто расходящимися складками слизистой оболочки. Помимо конвергенции складок слизистой к язвенной «нише», иногда отмечается одна, значительно утолщенная складка слизистой пилорического канала, проходящая в луковицу.

Косвенными признаками язвенной «ниши» пилорического канала являются различные деформации его: удлинение за счет инфильтрации или склероза прилежащих участков антрального отдела или луковицы, асимметричное расположение пилорического канала по отношению к антральной части желудка и луковице, искривление пилорического канала, иногда коленообразное, или расширение и сужение его; у некоторых больных пилорический канал имеет неровные зазубренные контуры. Нередко наблюдается сочетание этих деформаций. Резкий, иногда длительный (до нескольких часов) спазм привратника часто сопровождает язвы этого отдела желудка; просвет канала при этом суживается, заполняется лишь частично небольшими порциями контрастного вещества, что еще больше осложняет выявление язвенной «ниши» и затрудняет диагностику.

Язва двенадцатиперстной кишки . Общеизвестно значение рентгенологического исследования в установлении диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако выявление язв, особенно острых, не сопровождающихся деформацией на фоне резкого усиления тонуса мышечной стенки луковицы, при обилии слизи в просвете представляет определенные трудности, особенно при расположении «ниши» на задней или передней стенке луковицы. Не меньшие трудности возникают, как известно, и при распознавании язв в деформированной луковице: рубцовые деформации нередко симулируют язвенные «ниши» или, наоборот, скрывают малозаметный воспалительный вал, незначительная реакция окружающей слизистой оболочки затрудняет диагностику.

Известны три вида симптомов, уточняющих рентгенологический диагноз: прямые - морфологические, косвенные - функциональные и сопровождающие язву признаки. Прямые признаки: «ниша» на контуре или рельефе, дефект в области «ниши», втяжение рубцового характера на противоположной от язвы стенке, конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»; деформация рубцующегося органа - перидуоденит (рис. 14 и 15). Функциональные признаки: гиперсекреция, регионарный спазм, местная гипермобильность, изменение эвакуаторной функции (задержка, ускорение), перистальтики (стенотическая, глубокая, аперистальтическая зона) и тонуса. Сопровождающие признаки: изменение рельефа слизистой оболочки (зубчатость по большой кривизне, утолщение и извитость складок слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, локальная болезненность, проявления дуоденита и др.).

Надо отметить, что при обследовании больных с дуоденальными язвами перечисленные симптомы выявляются в различных сочетаниях. В дополнение к ним важна характеристика рельефа слизистой, а также использование различных приемов для установления диагноза, в частности в различных положениях и т. д. Язвенные «ниши» чаще располагаются на задней стенке, на медиальной, реже на передней и латеральной; встречаются «ниши» в основании луковицы (некоторыми авторами они расцениваются как пилоробульбарные язвы и язвы, расположенные у верхушки луковицы).

Среди существующих методик рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки нет таких, с помощью которых можно было бы безошибочно диагностировать язвы луковицы. Наиболее эффективна методика исследования в условиях двойного контрастирования. Его можно добиться при исследовании больного в горизонтальном положении с поворотом вначале на правый бок (тугое заполнение луковицы), затем на спину и на левый бок. В таком положении находящийся в желудке воздух перемещается в пилорический канал и луковицу, образуется пневморельеф. Однако при резком гипертонусе, у гиперстеников, когда луковица располагается высоко и кзади, и сразу за пилорическим каналом, при наслаивающихся спазмах или грубых деформациях не всегда удается туго заполнить луковицу контрастным веществом или растянуть ее. У таких больных необходимо снимать рентгенограммы в боковых проекциях; помогает также исследование с фармакологическими препаратами. Чаще всего для этих целей мы используем аэрон (2 таблетки под язык). Через 20-25 мин после растворения таблеток пациенту дают еще одну порцию бариевой взвеси и исследование повторяется по описанной методике. Как правило, в 90% случаев язвенные «ниши» выявляются на расстоянии 3-4 см от пилорического канала, в 10% - в других отделах луковицы.

Как и в желудке, язвы могут обнаруживаться на стенках луковицы или на рельефе (рельефная «ниша» или «пятно»); при этом большая часть язв располагается около малой кривизны луковицы. При разбухании складок слизистой оболочки из-за воспалительной реакции создается вал вокруг язвенного кратера, что увеличивает демонстративность «ниши». При пневморельефе в большинстве случаев можно выявить «пятно» бариевой взвеси со сходящимися к этому месту складками слизистой оболочки. Очевидно, дуоденальная язва одинаково часто может выявляться на передней и задней стенках луковицы. Понятно, что язва задней стенки луковицы будет видна при поворотах налево, а передней стенки - на противоположной стороне от задней стенки луковицы. Язвы на передней стенке могут как бы отходить от нее и выходить на контур, но, если язва проникает в прилежащие ткани, в частности большой или малый сальник, то «отхождения» от стенки луковицы не происходит. В некоторых случаях, при пенетрации язвы в желчные ходы, выявить язвенную «нишу» не представляется возможным и происходит заполнение желчных путей контрастным веществом через свищевой ход (рис. 16).

С помощью другого метода - дозированной компрессии - нам удавалось диагностировать язву, имеющую вид пятна, к которому сходились складки слизистой; после снятия компрессии подобная картина исчезала (рис. 17).

Трудно преувеличить значение рентгенологического метода в выявлении внелуковичных изъязвлений. Наиболее часто такие язвы обнаруживаются в верхнем изгибе двенадцатиперстной кишки (до 67%) и верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (до 25%), т. е., по выражению С. А. Рейнберга и М. М. Сальмана, в наиболее «критической зоне». Кроме симптома «ниши», при этом виде изъязвлений выявляются сужение просвета кишки в месте поражения, деформация, утолщение складок слизистой оболочки, а также двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки в виде либо усиления перистальтики, когда бариевая взвесь быстро продвигается по луковице и нисходящей части кишки, либо, наоборот, замедления: при этом луковица или даже вся нисходящая часть кишки, верхний и нижний изгиб ее расширяются и соответственно контрастное вещество проходит в более медленном темпе; иногда виден только бульбостаз. Внелуковичные «ниши» в большинстве случаев превышают обычные размеры луковичных язв, чаще они округлые, но могут быть цилиндрической, призматической, конусовидной или неправильной формы. Внелуковичные язвы, располагающиеся чаще на внутренней или задней стенке двенадцатиперстной кишки, удается вывести на контур; видимое при этом сужение просвета кишки в месте поражения либо является результатом рефлекторного локального спазма либо образуется рубцовой тканью. Чаще такое сужение асимметрично и выражается во втяжении противоположной от язвенной «ниши» стенки, напоминая симптом «указующего перста». Как правило, вначале удается выявить именно это асимметричное сужение кишки, а затем уже язвенную «нишу» (рис. 18). Деформация складок слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается не только в области язвенной ниши, но и проксимальнее и дистальнее ее, в луковице и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Складки слизистой утолщаются, становятся малоподвижными. Довольно часто имеется конвергенция складок слизистой к «нише», которая может сохраняться и после появления рубца на месте язвы. Стенозы, обусловленные внелуковичными язвами, обычно выявляются в верхнем изгибе и в верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; контуры сужения четкие, неровные, протяженность сужения 1 - 1,5 см. Деформация двенадцатиперстной кишки луковицы обусловливается нестойкими спастическими сокращениями или рубцами (рис. 19). Иногда наблюдается зияние привратника. Необходимо отметить, что деформация луковицы зависит от локализации язвенной «ниши»: чем ближе к начальному отрезку кишки располагается «ниша», тем чаще наблюдается деформация.

Внелуковичные язвы необходимо дифференцировать с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Наличие шейки у дивертикула с проходящими в него складками слизистой оболочки помогает правильной диагностике. Труднее дифференциация со спаечным процессом. Перидуоденит в большинстве случаев проявляется не только конусовидным выпячиванием стенки кишки, выявляется также некоторая зубчатость контура на большем или меньшем протяжении стенки двенадцатиперстной кишки; кроме того, при спаечном процессе отсутствуют органические и функциональные признаки, присущие язве. При подозрении на опухоль большого дуоденального сосочка или прорастание стенки двенадцатиперстной кишки опухолью поджелудочной железы необходима релаксационная дуоденография с зондом.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Аномалии желудка на рентгене. Рентгенодиагностика функциональных нарушений желудка

Среди аномалий желудка выделяют:

• удвоение желудка;
• сужение антрального отдела;
• стеноз привратника;
• гигантизм складок;
• врожденные и приобретенные дивертикулы желудка;
• обратное положение желудка и других внутренних органов;
• «грудной» желудок.

Функциональные нарушения желудка делятся на следующие группы:

• нарушение тонуса желудка;
• изменение перистальтики;
• нарушение секреции.

Полное и частичное удвоение желудка на рентгене

Различают следующие варианты удвоения желудка:

• Полное удвоение. При этом вторая часть желудка полностью участвует в пищеварении.
• Частичное удвоение. При частичном удвоении образуются трубки или кисты, в которых пищеварение не осуществляется.

Рентгенологическая картина дивертикулов желудка

Наиболее часто дивертикулы расположены в следующих отделах желудка:

• кардиальный отдел (75% );
• пилорический отдел;
• тело желудка.

Осложнением дивертикула является воспаление стенки желудка – дивертикулит . При этом стенка дивертикула воспаляется и отекает. В полости дивертикула задерживается бариевая масса, скапливается жидкость и газ. Эти участки создают эффект трехслойности. При спазме шейки дивертикула может произойти некроз его содержимого, поэтому в этом случае проводят операцию по его удалению.

Диагностика грыжи желудка с помощью рентгена

Грыжа желудка с легкостью диагностируется путем рентгена с контрастным веществом. Грыжевой мешок хорошо окрашивается контрастным веществом. Отличием грыжи от дивертикула является расположение грыжи не в брюшной полости, а в грудной. Для уточнения диагноза и исключения осложнений иногда проводится биопсия или компьютерная томография (КТ ) брюшной полости.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы контролируется с помощью диеты. Хирургическое лечение грыжи также является довольно эффективным, однако при возможности лучше не проводить операцию, а лечить ее консервативно. Грыжа желудка длительное время может протекать бессимптомно.

Врожденный и приобретенный стеноз привратника на рентгене желудка

Стеноз привратника может быть двух типов:

• врожденный;
• приобретенный.

Рентгенологическими признаками стеноза привратника являются:

• сужение просвета привратника 0,5 см и меньше;
• удлинение канала привратника;
• усиление перистальтических волн;
• утолщение складок слизистой оболочки или их деформация;
• замедленная эвакуация бариевой массы из желудка;
• замедленное наполнение кишечника бариевой массой.

Диафрагма (частичное сужение ) антрального отдела на рентгеновском снимке

На рентгене определяется затруднение наполнения части желудка, лежащей за диафрагмой. Если ее просвет достаточно велик, то без двойного контрастирования диафрагма может быть незаметна. При подозрении на диафрагму желудка используют небольшое количество бариевой массы, для того чтобы окрасить ее контур, но не перекрыть его полностью. Диафрагма антрального отдела может сочетаться с язвой, при этом могут появляться следующие симптомы - боль, жжение, связанные с приемом пищи.

Атония и гипотония желудка на рентгене

Выделяют следующие причины сниженного тонуса желудка:

• травмы брюшной полости;
• кахексия (истощение на фоне недоедания или различных заболеваний );
• послеоперационный период;
• стресс , эмоциональное перенапряжение;
• интоксикация (в том числе алкогольная );
• инфекционные заболевания;
• хронический гастрит и другие заболевания желудка.

Гипотония желудка – опасное состояние. Пища в таком желудка не может полностью перевариться, в итоге человек недополучает витаминов и питательных веществ. Действие кислой среды желудка резко повышает риск язвенной болезни желудка и кишечника. Для устранения гипотонии желудка необходимо лечить ее первопричину. После операционных вмешательств нужно дозировано применять физическую нагрузку. Она поможет восстановить тонус скелетной мускулатуры и мышц внутренних органов.

Повышенный тонус (гипертония ) желудка на рентгене. Спазм желудка

При гипертонии на рентгене определяется небольшой желудок в форме рога. Газовый пузырь шарообразный, а контрастная масса очень долго проникает в его нижние отделы. Время эвакуации бариевой массы также увеличено. В желудке могут наблюдаться нетипичные поперечные складки.

Спазм желудка может деформировать его стенку. Локальный спазм связан обычно с язвой желудка. При этом на рентгене желудок принимает форму «песочных часов» - локальное сужение между двух более широких участков. Для того чтобы отличить спазм желудка от рубцовой деформации, обследуемому дают атропин , после чего спазм проходит на непродолжительное время. Для снижения тонуса и снятия спазма желудка используют спазмолитики (но-шпа ), диету, промывания желудка с помощью марганцовки, отвара ромашки .

Можно ли обнаружить увеличенное или уменьшенное выделение желудочного сока с помощью рентгена?

Гиперсекреция желудочного сока является симптомом следующих заболеваний:

• язвенная болезнь;
• антральный гастрит;
• спазм и стеноз сфинктера привратника.

Снижение выделения желудочного сока носит название ахилии. Ахилию нельзя диагностировать с помощью рентгена, однако она часто сопровождается сниженным тонусом желудка и ослабленной перистальтикой, что имеет определенные рентгенологические признаки. Ахилию диагностируют с помощью пробы с гистамином. Сниженная желудочная секреция приводит к образованию полипов слизистой оболочки, хроническому гастриту.

Дуоденогастральный рефлюкс на рентгене

Дуоденогастральный рефлюкс может спровоцировать следующие заболевания желудка:

• язвенная болезнь;
• хронический гастрит;
• стеноз привратника;
• злокачественные опухоли.

Диагностика острого и хронического гастрита с помощью рентгена

Хронический гастрит на рентгене желудка

Хронический гастрит проявляется нарушением пищеварения, изменением стула, недостаточным перевариванием пищи. Во время обострений может появляться дискомфорт и боль в желудке. Эти симптомы позволяют заподозрить хронический гастрит и являются показанием к проведению рентгенологического исследования. Именно с помощью рентгена можно изучить рельеф слизистой оболочки, который существенно изменяется при хроническом гастрите. Визуальную диагностику слизистой оболочки можно провести с помощью эндоскопии желудка.

Хронический гастрит может иметь следующие клинические формы:

• Катаральный. Характеризуется отеком и воспалительным увеличением складок слизистой оболочки.
• Эрозивный. Воспаление включает образование дефектов слизистой в виде эрозий.
• Полипообразный. Разрастание слизистой оболочки, которое наблюдается в ответ на воспаление, приобретает вид полипов. Они могут полностью исчезать при возвращении состояния к норме.
• Склерозирующий (ригидный ). При таком виде хронического гастрита происходит деформация стенки желудка и нарушение ее сокращения.

Основными рентгенологическими признаками хронического гастрита являются:

• Увеличение желудочных полей. Желудочные поля, расположенные в теле желудка, представляют собой выходные протоки желез слизистой оболочки. При хроническом гастрите диаметр этих полей становится более 3 – 5 мм, на рентгеновском снимке они приобретают зернистый вид из-за проникновения контрастной массы вглубь расширенных протоков.
• Расширение складок слизистой оболочки. Хронический гастрит отличается нарушением хода складок слизистой оболочки. Между ними появляется больше места, что создает картину зубчатости на рентгеновском снимке. Однако хронический гастрит может наблюдаться и при нормальном рельефе слизистой оболочки.
• Увеличение секреции слизи. Слизь является защитной прослойкой между эпителием стенки желудка и кислой средой желудочного содержимого. При хроническом гастрите увеличивается ее количество. Слизь может мешать окрашиванию складок контрастной массой. Такой эффект нечеткости складок носит название мраморного рельефа слизистой оболочки.
• Нарушение тонуса желудка. При хроническом гастрите тонус желудка снижается, а скорость его очищения от бариевой массы снижена. При обострениях гастрита тонус может повышаться. Пациент может ощущать повышение тонуса в виде спастических болей.

Эрозивный хронический гастрит на рентгене

Эрозии расположены обычно на передней или задней стенке. На рентгене такие эрозии выглядят как пятно размерами до 1 сантиметра. При расположении в области левого или правого контура желудка эрозии выглядят как небольшое скопление бариевой массы. Однако чаще такие эрозии не видны ввиду небольшого размера. В их определении помогает выполнение снимках в разных проекциях. Эрозии слизистой оболочки нужно отличать от язвенного дефекта и от опухолевых процессов. В этом может помочь обследование слизистой желудка с помощью эндоскопии .

Эрозивный процесс, в отличие от язв желудка, является обратимым. Слизистая оболочка может быть восстановлена, так как эпителий обладает способностью к регенерации. Для лечения эрозивного хронического гастрита применяются препараты, которые снижают активность микрофлоры , а также медикаменты, снижающие секрецию желудочного сока. Вдобавок к специальному режиму питания могут быть использованы гели, которые обволакивают стенку желудка и защищают ее от действия раздражителей.

Полипообразный и ригидный хронический гастрит на рентгене

Бородавчатые разрастания слизистой оболочки появляются на фоне сглаженных складок слизистой оболочки. Их размер не превышает 5 мм. Они также покрыты слизью и могут быть не видны при нахождении между складок. На рентгене полипообразный гастрит характеризуется мелкими выступаниями с нечеткими границами внутрь желудка на фоне измененной слизистой оболочки. Такую форму желудка нужно отличать от опухолевых образований слизистой. Они имеют большие размеры, а слизистая оболочка вокруг них не изменена.

Ригидный хронический гастрит развивается в антральном отделе. Он протекает медленно и приводит к снижению мышечной активности данной области. Хроническое воспаление при ригидном гастрите приводит к образованию избыточного количества соединительной ткани в глубоких слоях желудочной стенки.

Ригидный хронический гастрит характеризуется следующими рентгенологическими признаками:

• деформация антрального отдела;
• нарушение тонуса желудка и перистальтики;
• изменение рельефа слизистой оболочки.

Острый гастрит. Диагностика острого гастрита с помощью рентгена

Острый гастрит имеет следующие формы:

• Катаральный гастрит. Это самая легкая форма, так как при ней поражены только поверхностные слои слизистой оболочки. Они довольно быстро заменяются новыми клетками при устранении раздражителей. Катаральный гастрит сопровождается отеком слизистой оболочки и большим образованием слизи.
• Эрозивный гастрит. Кислоты и щелочи могут образовывать дефекты слизистой оболочки в больших концентрациях. Если дефект достигает подслизистой основы, то с течением времени происходит рубцевание и сужение просвета желудка.
• Флегмонозный гастрит. Бактерии в желудке развиваются редко из-за кислой среды желудочного сока. Однако при их развитии в стенке желудка образуется скопление гноя (флегмона ). Это опасное состояние сопровождается болью, тошнотой и рвотой и требует хирургического лечения.

Диагностика язвенной болезни и опухолевых образований желудка с помощью рентгена

Рентгеновский метод является очень удобным способом диагностики язвы желудка. Большое количество прямых и косвенных признаков позволяют почти безошибочно поставить диагноз язвы желудка. Язва желудка диагностируется с применением контрастных веществ. Для этого выполняется серия снимков, в ходе которых исследуется слизистая оболочка желудка при разной степени его наполнения.

Опухолевые заболевания желудка обнаруживаются на рентгене в случае их размеров более 3 мм. Также возникают трудности при отличии доброкачественных и злокачественных опухолей. Поэтому в случае необходимости рентген желудка с контрастом дополняется компьютерной томографией, эндоскопией или биопсией (микроскопией кусочка ткани ). Только с помощью биопсии можно точно установить природу опухоли.

Язвенная болезнь. Рентгенологические признаки язвы желудка

В течении язвенной болезни выделяют следующие стадии:

• предъязвенное состояние;
• начальная стадия;
• сформированная язва;
• осложнения язвенного дефекта.

Рентгенологическими признаками язвы на рентгене являются:

• Ниша в области контура стенки желудка. Нишей называют тень контрастного вещества, проникшего в язвенный дефект. Она может быть круглой или овальной, иметь различные размеры (от 0,5 см до 5 см и более ).
• Неровный контур слизистой оболочки. Края язвы являются изъеденными и неровными. В них находится грануляционная ткань, кровь, пища. Однако у маленьких язв края могут быть ровными.
• Увеличение количества и объема складок. Складки увеличены по причине воспаления участка стенки вокруг язвенного дефекта. При использовании двойного контрастирования можно увидеть, что складки направлены к язвенному дефекту.
• Увеличение секреции желудочного сока. Признаком гиперсекреции является наличие в желудке горизонтального уровня жидкости, расположенного под газовым пузырем.
• Локальный спазм желудочной стенки. Спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Он выглядит как небольшое, стойкое втяжение стенки желудка.
• Быстрое продвижение контрастного вещества в участке язвенного дефекта. Это связано с тем, что под управлением нервных и рефлекторных механизмов желудочная стенка пытается уменьшить время контакта пораженного участка с потенциальным раздражителем.

Осложнения язвенной болезни. Рубцовые деформации желудка на рентгене. Каскадный желудок

Осложнениями язвенной болезни являются:

• рубцевание и деформация стенки желудка;
• стеноз привратника;
• перфорация желудка;
• пенетрация язвы в соседние органы;
• раковое перерождение язвы.

На рентгене сегодня редко можно встретить серьезные деформации. Это связано с тем, что современные методы лечения позволяют не допустить крупных осложнений. Например, деформация по типу песочных часов появляется в случае, если рубцевание произошло по ходу круговых мышечных волокон с перетяжкой по центру желудка и разделением его на две части. При деформации малой кривизны выходной и начальный отделы подтягиваются друг к другу. Такой желудок носит название кисетного или улиткообразного.

Каскадный желудок – деформация, при которой образуется перетяжка, отделяющая кардиальный отдел (верхний отдел ) желудка от остальной части. Таким образом, желудок делится на два уровня (каскада ). Такая деформация сильно затрудняет прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту и обычно требует оперативного вмешательства для устранения.

Несмотря на то, что массивные деформации все реже встречаются в современном мире, небольшие зоны рубцевания можно обнаружить в желудке даже у людей, которые считают себя здоровыми. Это связано с тем, что язва может протекать бессимптомно и затягиваться самостоятельно. На рентгене небольшие рубцы желудка выглядят как неровности контура тени желудка и участок, к которому сходятся складки. На самом участке рубца складки отсутствуют. В области рубца перистальтическая волна не обнаруживается или ослаблена.

Рентгенодиагностика пенетрации и перфорации язвы

Наблюдается пенетрация язвы в следующие образования:

• селезенка;
• брюшная стенка;
• связки желудка.

Перфорацией язвы называется сообщение желудка с брюшной полостью через язвенный дефект. При этом в брюшной полости определяется свободный газ, который выглядит как просветление в виде серпа под диафрагмой. Для его обнаружения достаточно выполнить обзорный рентген брюшной полости . Точное время перфорации больной может указать самостоятельно, так как он сопровождается резкой болью. Через 2 часа в брюшной полости уже можно обнаружить газ, который вначале скапливается с правой стороны под диафрагмой. Боли при перфорации язвы желудка очень похожи на сердечные боли , поэтому перфорацию можно спутать с инфарктом миокарда , что может стоить драгоценного времени.

Диагностика рака желудка на месте язвенного процесса с помощью рентгена

При развитии рака язвенный дефект приобретает следующие рентгенологические признаки:

• увеличение размеров язвы до 3 сантиметров;
• неровность краев раковой язвы;
• полная неподвижность стенок желудка в области язвы;
• образование вала вокруг язвы и подрытые края язвенной ниши.

Рак желудка на рентгене. Блюдцеобразный рак

Рак желудка имеет разнообразные формы и варианты течения. Вначале опухоль является небольшим островком опухолевых клеток на поверхности слизистой оболочки. Она может выступать в просвет желудка или находиться в его толще. Впоследствии в центре опухоли образуется участок некроза и изъязвления. В этот момент раковая опухоль очень похожа на язвенный дефект. Если рак развивается на месте язвы, то он проходит начальные этапы. В большинстве случаев с помощью рентгена невозможно отличить рак от язвы. Для этого необходимо провести эндоскопическое исследование. Но с помощью рентгена можно определить тех, кому действительно требуется эндоскопическое исследование (ФЭГДС ).
Разнообразие раковых опухолей приводит к тому, что на рентгене редко встречаются раковые опухоли, которые выглядят одинаково.

С помощью рентгена можно различить следующие виды рака желудка:

• Экзофитный рак. Выступает в просвет желудка. Он выглядит как углубление контура тени желудка, в котором отсутствует перистальтика. Экзофитный рак может выглядеть в виде бляшки (плоского пятна ) или полипа (гриба на тонком или широком основании ).
• Инфильтративно-язвенный (эндофитный ) рак. При этой форме рака часть слизистой разрушается, что выглядит как дефект наполнения. Контуры дефекта неровные, складки в области опухоли разрушены, этот участок не участвует в перистальтике.
• Диффузный рак. При данной форме рака желудок равномерно сужается из-за изменений внутри его стенки. Деформация является стойкой, то есть желудок не расправляется при его наполнении. Для диагностики этого вида рака необходимо исследование кусочка ткани под микроскопом.

Рак желудка проявляется вначале потерей аппетита , снижением веса, отвращением к мясной пище. Впоследствии появляется боль в верхних отделах живота, рвота, кровотечение . Практически единственным способом лечения рака желудка является хирургическая операция по удалению части желудочной стенки. Для того чтобы предотвратить появление злокачественных опухолей, нужно внимательно следить за состоянием своего организма, особенно за хроническими заболеваниями, такими как гастрит или язвенная болезнь.

Доброкачественные опухоли желудка на рентгене

Доброкачественные опухоли могут быть следующих видов:

• Эпителиальные. Растут в виде полипов внутрь просвета желудка. Возможность их обнаружения на рентгене зависит от их размера. Полипы более 3 мм выглядят как углубления в контуре контрастной массы округлой формы. При этом наблюдается расширение одной из складок, в то время как другие складки отдаляются от нее. Перистальтика не нарушается, а контуры этого образования ровные и четкие.
• Неэпителиальные. Они состоят из мышечных клеток, нервной ткани или клеток соединительной ткани. Такие опухоли расположены внутри стенки желудка. Слизистая оболочка не изменена, однако складки слизистой разглаживаются и уплощаются. Просвет желудка равномерно суживается на небольшую величину. Перистальтика также сохранена, однако при больших размерах опухоли могут возникнуть сложности с прохождением пищи.

Где сделать рентген желудка и пищевода?

Записаться на рентген желудка и пищевода

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

13034 0

Клиническое обследование

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагностика не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни (отрыжка кислым, боли вскоре после приёма пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дёгтеобразный стул и др.). К третьей группе относят лиц, которые вследствие некритического отношения к существовавшим проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал А. Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, четвертая группа - пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делают лишь задним числом, ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно с помощью осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Свободный газ в брюшной полости может быть выявлен при перкуссии области печени примерно в 60% случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печёночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшая точка его нахождения - верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подрёберную область - к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы (рис. 51-2).

Рис. 51-2. «Серп» газа (указан стрелкой) под куполом диафрагмы (обзорная рентгенограмма).

Спайки в брюшной полости искажают изложенные выше закономерности, и скопление газа может быть локализовано в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированнои толстой кишки, расположенной между печенью и диафрагмой, основана на том, что полоска свободного газа, локализованная в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки - абсолютный признак прободения язвы.

УЗИ может быть полезным в диагностически сложных ситуациях. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а выявить осумкованное скопление жидкости или экссудат в свободной брюшной полости, как правило, возможно. Кроме того, УЗИ помогает в дифференциальной диагностике, с его помощью обнаруживают признаки холецистита или панкреатита, экссудативного плеврита.

Лапароскопия служит решающим диагностическим методом, к которому прибегают в тех случаях, когда не удаётся распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключён.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре

• В приёмном отделении больного с подозрением на прободную язву врач должен осматривать в первую очередь.
• Проводят термометрию тела, необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза плазмы крови и др.), определяют количество лейкоцитов в крови.
• Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
• Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости в целях обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследования проводят в вертикальном положении, если нет - в боковой позиции.
• Помимо больных с подтверждённым диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы в хирургическое отделение госпитализируют пациентов с сомнительной клинической симптоматикой.
• В хирургическом отделении диагноз прободной язвы должен быть окончательно подтверждён или отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности её выполнения либо при наличии бесспорных признаков перитонита, причина которого неясна, прибегают к диагностической среднесрединной лапаротомии.

Дифференциальная диагностика

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы. Хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, возникшие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о прободении опухоли подтверждают пальпаторно (обнаружение плотного бугристого образования в эпигастральной области). В остальном клинические проявления те же, что и при прободной язве. При лапароскопии выявляют опухоль с перфорацией и поступлением содержимого желудка в брюшную полость, а также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печёночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки общеизвестны, наиболее сложно исключить более редкие заболевания.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Для флегмоны характерны внезапно возникшие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнота, редко рвота. В анамнезе присутствуют диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжён в надчревной области. Печёночная тупость сохранена, возможно притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Характерны частый пульс, повышение температуры тела и высокий лейкоцитоз.

При фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всём протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, выполненная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определённой локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесённых ранее эмболии и существующих в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие интоксикации при неотчётливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный. Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко увеличено. В случае развития инфаркта кишечника возникает перитонеальная симптоматика.

Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, то есть в стадию ишемии кишечника, осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аортомезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание возникает у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты. При объективном обследовании в брюшной полости определяют болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто возникает мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, АД снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов выявляют признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии. При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит иногда остро начинаются с болей в верхней части живота без определённой локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печёночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии и отсутствие пневмоперитонеума.

Хирурги должны помнить, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения.

Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа.

Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа.

При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 — 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы.

Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок.

При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования.

Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела.

В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки.

Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии.

Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше.

Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии.

Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних размеров — до 2 см, большой — 2-4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной.

Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови.

У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки.

При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка.

Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок.

Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д. р.).

Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты.

Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

Утолщение стенки в месте расположения образования; Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»); Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.