Что такое абсцесс броди. Абсцесс броди
Абсцесс Броди встречается довольно редко, имеет, однако, немалое практическое значение. Знакомство с этим заболеванием для рентгенолога обязательно, так как точное распознавание, за которым должно следовать радикальное хирургическое вмешательство, возможно только при помощи рентгеновых лучей.
Особенностью гнойника Броди является локализация в губчатом костном веществе, причем практически почти никогда не поражаются мелкие или плоские кости, а исключительно большие трубчатые кости, а именно метафизарные концы. На первом месте по частоте заболевания стоят суставные концы костей, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы. Самым типичным и излюбленным местом локализации гнойника является большеберцовая кость, на долю которой выпадает 80% всех случаев, причем проксимальный метафиз поражается чаще, чем дистальный. Гнойник предпочтительно располагается поверхностно, под корковым слоем кости.
Абсцесс возникает в метафизарном губчатом веществе в детском или юношеском возрасте, до исчезновения эпифизарного хрящевого диска. Процесс с самого начала остается локализованным. Ограниченный участок губчатого вещества некротизируется и медленно рассасывается. Ранний и резко выраженный реактивный процесс вокруг гнойного очага ведет к образованию плотной пиогенной оболочки и остеосклерозу стенок гнойника. Поэтому дальнейший рост полости происходит крайне медленно - в течение годов и даже десятков лет, и вовсе прекращается, когда стенки достигают твердого, неподатливого компактного слоя. После обызвествления росткового хряща гнойник из метафиза несколько продвигается в эпифиз.
Форма полости - всегда правильная шаровидная или овальная с длинным диаметром, совпадающим с длинником кости. Величина различна, чаще всего полость имеет диаметр в 2-3 см. Изнутри полость выстлана плотной кожистой гноеродной пленкой (membrana pyogenica). Количество гноя различно. Редко он заполняет полость под давлением, иногда имеет характер застарелых полувысохших крошковатых масс. В некоторых случаях гной стерилен, в других же, через два и три десятилетия после начала заболевания, гной еще содержит вирулентные стафилококки.
Рис. 208. Хронический костный абсцесс Броди в верхнем метафизе большеберцовой кости.
Рис. 207. Хронический костный абсцесс Броди у 22-летнего больного. Болен 7 лет, периодически боли в коленном суставе и „симпатический” перемежающийся экссудативный гонит. Оперативное и гистологическое подтверждение диагноза.
Характерен для абсцесса Броди значительный остеосклероз губчатого вещества, окружающего полость, и лишь очень редко гнойник лежит среди нормальной спонгиозной ткани. На поверхности кости периостальные наслоения очень незначительны, так что если вообще имеется цилиндрическое или, скорее, веретенообразное утолщение метафиза на уровне гнойника, то только в самой умеренной степени. Как правило, секвестрации не бывает. До прорыва наружу или в полость соседнего сустава, несмотря на его близость, дело доходит лишь в редчайших случаях.
Из клинических особенностей абсцесса Броди наиболее характерными являются чрезвычайно длительное течение - до двух и трех десятилетий, боли в кости, обычно усиливающиеся по ночам и после движения или упражнения, а также временное припухание мягких тканей. Мужчины во много раз чаще заболевают, чем женщины. Заболевание начинается в большинстве случаев остро, но может иметь и первично-хроническое течение. Ввиду близости гнойника к суставу во многих случаях на первый план выступают суставные явления, которые настолько доминируют во всей картине заболевания, что мысль о первичном заболевании кости и не приходит в голову ни больному, ни врачу. Эти экссудативные синовиты, или, как их принято называть, содружественные, „симпатические воспаления суставов”, имеют перемежающееся течение. Иногда на протяжении длительных периодов в несколько лет все симптомы совершенно затихают, чтобы вдруг вновь появиться. Температура остается нормальной, картина крови не меняется заметным образом.
Рентгенологическое исследование имеет решающее диагностическое значение. Все детали патологоанатомической картины абсцесса Броди передаются в точности и на рентгеновских снимках (рис. 207 и 208). Изолированная, правильной округлой формы полость, без секвестра, с резко ограниченными гладкими внутренними контурами, расположенная среди склерозированного губчатого вещества, на типичном месте - в метафизарном конце большой трубчатой кости, слегка утолщенной благодаря периостальным наслоениям, - эта рентгенологическая картина при поддержке клинических симптомов разрешает диагностическую задачу. При этом следует учесть, что между, так сказать, классическим типичным абсцессом Броди и другими формами хронического остеомиелита бывают и переходные формы - и по местоположению, размерам, форме, характеру реактивных изменений в окружности, секвестрации и т. д. Это ведь в природе вещей: классификация показывает всегда несколько условно типичное, жизнь преподносит многообразие, не укладывающееся в строгую жесткую схему. Никоим образом не следует злоупотреблять диагнозом абсцесса Броди и ставить его расширительно, чуть ли не во всех случаях более или менее ясно выраженной полости при обычном хроническом остеомиелите: абсцесс Броди - это совершенно определенное клинико-рентгено-анатомическое понятие, это четкая нозологическая единица, и диагноз оправдан лишь в тех случаях, когда рентгенологическая картина удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям.
Дифференцировать рентгенологически костный абсцесс приходится главным образом с банальным хроническим остеомиелитом, с метатифозным оститом, с туберкулезным очагом, гуммой и костной кистой.
Обыкновенный вульгарный остеомиелит отличается более пестрой картиной, большим распространением, пышным грубым периоститом, наличием в полости типичного секвестра. Вместо равномерного ободка остеосклероза, окружающего полость абсцесса Броди, при остеомиелите имеется пестрая алгебраическая сумма остеопороза и остеосклероза.
Метатифозный гнойник не достигает таких больших размеров, как хронический абсцесс Броди. Кроме того, он в длинных костях никогда не гнездится в губчатом веществе и часто содержит секвестр.
Туберкулезный остит, даже при длительном доброкачественном течении, приближающем его к течению гнойника, не имеет правильной, шаровидной пли яйцевидной формы, не достигает таких больших размеров, ограничивается негладкими внутренними контурами, содержит типичный губчатый секвестр, обычно скоро прорывается наружу или в сустав и т. д.
Изолированная центральная гумма также не достигает таких больших размеров, как гнойник. При гуммозном дефекте отсутствует пиогенная оболочка, и внутренние контуры не так гладки. Кроме того, лишь в редчайших случаях крупный гуммозный очаг остается одиночным, изолированным и ограниченным в одном месте кости, тем более в губчатом веществе метафиза.
Костную изолированную кисту исключить легко. Киста имеет большие размеры, чем полость гнойника Броди, она дает характерный многокамерный рисунок с перекладинами и перегородками, чего никогда не наблюдается при гнойнике. Соседняя костная ткань нормальна в противовес остеосклерозу при абсцессе. При обоих заболеваниях кость может быть правильно цилиндрически или веретенообразно утолщена, но вместо утолщения коркового слоя и периостита при гнойнике рентгенограммы при фиброзной остеодистрофии обнаруживают его резкое истончение. Еще легче исключить в отличительном распознавании с абсцессом Броди иногда солитарное округлое просветление в костной структуре при фиброзной остеодисплазии.
Ошибка совершается также, когда абсцессом Броди обозначаются мелкие соли-тарные, тем более множественные асептические некротические кисты травматического, постгеморрагического и жирового характера.
В большинстве случаев абсцесса Броди, впрочем, с клинической стороны предполагается не костное, а суставное заболевание. Здесь дифференциальная рентгенодиагностика сразу разрешает сомнения, лишь бы на рентгенограммах были захвачены метафизарные концы костей.
Абсцесс Броди – это одна из форм гематогенного . При нем воспаление имеет локализованную форму и находится в эпифизарной части какой-либо длинной трубчатой кости. Чаще всего он развивается в большеберцовой или лучевой кости.
Развивается в основном у подростков и взрослых мужчин. Случаев развития у детей практически нет.
Очаги имеют одиночный тип. Величина и форма зависят от того, насколько долго длится заболевание. На ранней стадии они имеют продолговатую каплевидную форму, могут достигать 1,5 – 2 см. при продолжительном сроке развития форма становится похожей на шар, а размеры увеличиваются до 5 сантиметров.
Особенность развития этого вида заболевания в продолжительном течении. Процесс может растягиваться на несколько десятков лет.
Причины
Основным возбудителем заболевания является стафилококковая инфекция. Организм постепенно становится слабее, понижается иммунитет. Когда он становится очень слаб, инфекция начинает прогрессировать.
Микробы могут попасть в организм разными путями:
- через повреждения на кожном покрове;
- при большом скоплении крови;
- через фурункулы, кисты и т.п.;
- из гнойных очагов воспаления.
Также возможно попадание в кровь при уколах или капельницах.
Симптомы и проявления
Симптомы развития заболевания могут быть разными. Первое, что отмечают пациенты – при надавливании пораженное место теряет чувствительность. При нагрузках и по ночам постепенно начинают проявляться боли.
Основными начальными симптомами являются:
- твердый узел;
- кожа в этом месте краснеет;
- припухлость.
Через какое-то время начинает образовываться капсула, внутри которой скапливается гной.
Развиваться патология может на протяжении многих лет. Заболевание может долго не проявлять себя, но время от времени происходят обострения. При этом человек отмечает:
- повышенную температуру;
- слабость;
- общее ухудшение самочувствия;
- кожа вокруг пораженного места краснеет;
- при пальпации боль становится сильнее.
Начало может быть острым или слабо выраженным первично-хроническим. Клинические признаки не особо явные. Если заболевание имеет такую форму, человек может чувствовать только несильные боли и припухлость. Если абсцесс располагается рядом с суставом, он может вызвать развитие , что делает патологию похожей на различные суставные воспалительные заболевания (артриты и т.п.) Также его могут принять за невралгию.
Если начало проявляется остро, симптомы будут более явными: температура резко поднимется до 39-40С и т.д.
При обострении абсцесс не вызывает образования свищей.
Диагностика
Чтобы диагностировать это заболевание необходимо сделать рентген. На снимке врач видит полость в губчатой части кости диаметром от 2 до 2,5 см, которая окружена по бокам зоной склероза. Внутри полость наполнена гноем, а также кровянистой или серозной жидкостью. Также при детальном осмотре в ней виден тканевый детрит.
Дифференциальный анализ проводится с туберкулезным , эозинофильной гранулемой и т.п.
Лечение
Лечение проводится разными методами в зависимости от того, на какой стадии находится костный абсцесс Броди. На раннем этапе используют консервативные методы: кость иммобилизуют с помощью гипсовой повязки на месяц, а также назначают антибиотики. При обострении проводят противовоспалительную рентгенотерапию, очаг могут выскабливать и вводить в это место пенициллин. Большой должен пройти ряд физиотерапевтических процедур (УВЧ и т.п.) Также необходим покой, правильное полноценное питание и общеукрепляющее лечение (витамины, минеральные вещества и т.п.)
Если эти методы не оказывают необходимого эффекта, проводят операцию. При этом поврежденная часть кости удаляется и заменяется трансплантантом.
Согласно статическим данным, такое заболевание, как абсцесс Броди, встречается в современной медицинской практике сравнительно редко. Тем не менее подобные случаи время от времени все же фиксируются, поэтому знать о том, что представляет собой заболевание, стоит. Так какими симптомами сопровождается недуг и кто относится к группе риска?
Что представляет собой патология?
Абсцесс Броди представляет собой форму гематогенного остеомиелита. Для данного недуга характерно наличие резко ограниченной области костного поражения. На фоне заболевания наблюдается скопление гноя в костных тканях человека, которое является результатом предшествующего некроза.
Стоит сразу же сказать, что недуг намного чаще диагностируется у представителей мужского пола в возрасте от 14 до 24 лет. Абсцесс Броди у детей младшего или дошкольного возраста также возможен, но подобные случаи фиксируются крайне редко.
Недуг, как правило, поражает длинные трубчатые кости, а именно их мета-эпифизарный отдел. Возникновение абсцесса в диафизе встречается редко. Согласно статистическим данным, наиболее часто у пациентов диагностируется абсцесс Броди большеберцовой кости. Иногда нагноение наблюдается в дистальном эпифизе лучевых костей. А вот в других частях опорного аппарата воспалительный процесс и нагноение наблюдаются лишь в отдельных случаях.
Основные причины развития абсцесса
Абсцесс Броди — недуг бактериального происхождения. В большинстве случаев причиной воспалительного процесса является стафилококковая инфекция, хотя нередко в гнойных массах определяют наличие и других микроорганизмов, включая кишечную палочку. В большинстве случаев формирование абсцесса является результатом остеомиелита.
Патогенные бактерии могут проникать в костные ткани по-разному. Например, микроорганизмы нередко попадают в ткани с током крови из другого очага воспаления, поэтому к факторам риска можно отнести наличие у пациента гнойных инфекционных недугов. Также бактерии могут проникать в эпифиз из полости кисты или фурункула. С другой стороны, патогенные микроорганизмы нередко внедряются из внешней среды при повреждении кожного покрова, введении лекарств внутривенно или подкожно (если не были соблюдены гигиенические нормы). Иногда абсцесс развивается в послеоперационный период. Кстати, практически всегда развитие инфекции в той или иной мере связано с ослаблением иммунной защиты.
Патогенез заболевания
Абсцесс Броди имеет весьма выраженные особенности. На фоне некротического процесса в тканях кости образуется замкнутая полость овальной или шаровидной формы, причем стенки ее довольно стойкие и гладкие. Именно внутри этой полости и скапливаются густые гнойные массы. В редких случаях можно обнаружить внутри абсцесса тягучую прозрачную жидкость. Кстати, диаметр полости, как правило, составляет 2-5 см.
Если речь идет о старом образовании, то стенка полости нередко выстелена фиброзными тканями. Вокруг гнойника образуется концентрическая зона костного склероза, а в надкостнице появляются периостальные разрастания.
Симптомы и признаки болезни: на что обратить внимание?
Абсцесс Броди — заболевание хроническое. Нередко оно развивается годами и даже десятилетиями, не вызывая никаких серьезных симптомов (по крайней мере признаки выражены настолько слабо, что пациент попросту не обращает на них внимания).
Недуг протекает вяло, и периоды относительного благополучия сменяются кратковременным обострением, которое сопровождается более выраженными симптомами. Например, пациенты нередко отмечают повышение температуры и общую слабость. Ткани вокруг пораженного участка кости отекают, кожа краснеет. При надавливании человек чувствует боль, и кожа на ощупь горячая.
Клиническая картина во время периода «спокойствия» смазанная. Пациенты отмечают некоторый дискомфорт только при повышенных физических нагрузках. По мере роста абсцесса капсулу можно почувствовать на ощупь. Нередко наблюдается снижение подвижности конечности, а также изменение чувствительности тканей.
Абсцесс Броди: рентген и прочие методы диагностики
Разумеется, в данном случае крайне важна правильная диагностика, так как от этого зависит схема лечения и успех терапии. После ознакомления с симптомами, на которые жалуются пациенты, а также пальпации пораженной области, врач назначает дополнительное исследование.
Один из самых информативных тестов — рентгенография. На снимке врач может увидеть наличие полого образования в ткани пораженной кости. Размеры абсцесса небольшие, а стенки его ровные.
Разумеется, есть и другие исследования, помогающие диагностировать такое заболевание, как абсцесс Броди. МРТ (магнитно-резонансная томография), например, дает более точную информацию, а также демонстрирует, что полость новообразования заполнена гнойными массами.
Дифференциальная диагностика и ее особенности
Дифференциальная диагностика в данном случае просто необходима, так как симптомы данного заболевания немного напоминают клиническую картину при туберкулезном остите. Образование в костных тканях может быть эозинофильной гранулемой или поэтому дополнительные исследования просто необходимы.
Например, при туберкулезных поражения костей четкого очага поражения нет — это и является отличительным признаком. Кисты же, в отличие от абсцесса, имеют ячеистую структуру. Порой для постановки точного диагноза проводится на сифилис, ведь эта болезнь сопровождается образованием в костях пациента так называемых гумм.
Абсцесс Броди: лечение
Разумеется, заболевание намного легче излечить на начальных стадиях — пациентам, как правило, достаточно консервативной терапии. Для начала нужно ограничить подвижность конечности с помощью гипсовой повязки — в таком состоянии пациент должен провести около 4 недель. На протяжении этого времени внутримышечно вводятся антибиотики, которые подбирает только врач, руководствуясь чувствительностью специфических патогенных микроорганизмов.
Если имеет место обострение воспалительного процесса, пациентам назначают и прием противовоспалительных препаратов. В более тяжелых случаях показано выскабливание полости абсцесса с дальнейшей обработкой антисептическими средствами и введением пенициллина (или другого антибиотика) непосредственно внутрь костного образования.
Обязательным элементом является и физиотерапия — наиболее эффективным считается УВЧ-лечение. Естественно, больному человеку необходимо соблюдать покой, ограничить физическую активность, правильно питаться, делать все для того, чтобы активировать работу иммунной системы.
Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда лечение с помощью медикаментов не дает ожидаемых результатов. Во время процедуры врач удаляет абсцесс Броди. Иногда приходится удалить и часть костных тканей — в таких случаях их заменяют имплантатом. При правильном подходе данное заболевание лечится без серьезных осложнений.
БРОДИ АБСЦЕСС (B. С. Brodie, 1783-1862, англ. хирург) - одна из форм гематогенного остеомиелита с локализацией ограниченного очага воспаления в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей. Впервые описан Броди в 1830 г. Заболевание возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у лиц мужского пола. Возбудителями являются различные штаммы стафилококков. Очаги всегда одиночные. Величина и форма их зависят от продолжительности заболевания. В ранних стадиях они продолговатой или каплевидной формы, величина их. в среднем 1,5-2 см. При длительных сроках заболевания они имеют шаровидную форму и достигают 4-5 см в диаметре. Очаг всегда окружен выраженной зоной остеосклероза (см.). Надкостница над очагом утолщена, гиперемирована (см. Периостит). Полость выстлана пиогенной оболочкой, содержимым абсцесса является грануляционная ткань различной степени зрелости, гной или серозная жидкость.
Для заболевания характерно хрон, течение после острого начала с повышением температуры до 39-40° в течение 2-3 дней. Одновременно или спустя 7-10 дней появляется локальная боль вблизи сустава ноющего характера, усиливающаяся при физической нагрузке, а позднее и по ночам. Имеется небольшая припухлость мягких тканей над очагом поражения, местное повышение температуры, более четко выражена сосудистая сеть. Возможны обострения, которые протекают без повышения температуры тела и проявляются болями. Свищи никогда не образуются. Из-за близости очага к суставу нередко в картине заболевания на первый план могут выступать суставные явления. Протекает Б. а. доброкачественно. Диагноз устанавливается только после рентгенологического исследования.
На рентгенограммах Б. а. представляется в виде изолированной округлой или овальной полости в губчатом костном веществе метафиза или метаэпифиза (рис., 1 и 2) диаметром 2-3 см. Обычно расположен поверхностно под корковым слоем кости. Поражает чаще всего большеберцовую, реже бедренную и значительно реже плечевую, лучевую, локтевую и другие длинные трубчатые кости. Наибольший размер полости совпадает с длинником кости. В полости, как правило, не выявляется секвестров, внутренние контуры ее ровные, вокруг нее вырисовывается узкая полоска склерозированного губчатого вещества, к-рая постепенно переходит в нормальную костную ткань.
При небольших размерах абсцесса периостальной реакции обычно не наблюдается. По мере увеличения полости и обострения воспалительного процесса развивается ограниченный оссифицирующий периостит. Вследствие этого возникает цилиндрическое или веретенообразное утолщение кости на уровне полости.
Б. а. необходимо дифференцировать с хроническим остеомиелитом, метатифозным и люэтическим процессом, туберкулезным поражением кости, костной кистой. Для хронического остеомиелита характерны несколько очагов разрушения с секвестрами и периостальными наслоениями. Метатифозный абсцесс чаще располагается интракортикально и содержит секвестр. Сифилитические гуммы обычно множественны, расположены у поверхности кости и вызывают отчетливую периостальную реакцию. Туберкулезный очаг не имеет такой правильной круглой формы и четких контуров, как абсцесс, и локализуется преимущественно в эпифизе. Костная киста представляет собой полость, часто с множеством ячеек, приводит к резкому истончению кортикального слоя и вздутию кости. В ряде случаев Б. а. приходится дифференцировать с такими патологическими процессами, как остеоид-остеома, эозинофильная гранулема, солитарная форма фиброзной остеодисплазии, асептический некроз эпифиза.
Лечение на ранних этапах консервативное: иммобилизация гипсовой лонгетой на 3-4 нед., внутримышечное введение антибиотиков с учетом чувствительности бактериальной флоры, УВЧ-терапия. При безуспешности консервативного лечения показана операция - удаление абсцесса в пределах здоровых тканей. Исход операции всегда благоприятный.
Библиография: Волков М. В. Болезни костей у детей, М., 1974; Крюк А. С., Григорьев Л. Я. и Костюк В. П. Клиника и лечение внутрикост-ных абсцессов гематогенного происхождения, Здравоохр.Белоруссии, № 3, с. 64, 1967; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, т. 1, с. 317, М., 1964; P у б а ш e в а А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, с. 32, Киев, 1967; Шевченко В. А. Рентгенологическая картина гематогенного остеомиелита с поражением эпифизов и метафизов у детей, Ортоп, и травмат., № 9, с. 13, 1969, библиогр.; В г о d i e В. G. On trephining the tibia, Lond. med. Gaz., v. 2, p. 70, 1928; Cane P. a. SgobbiS. Le pulizia chirurgica associata al borraggio nel trattamento dell’ abscesso di Brodie, Minerva ortop., v. 14, p. 116, 1963, bibliogr.
Страница 32 из 72
К группе атипических остеомиелитов относятся и локализованные в кости абсцессы, большей частью без свища или секвестра, являющиеся одной из разновидностей вяло текущего хронического остеомиелита.
Впервые указал на наличие костного абсцесса Девид (David) в 1764 г. Подробно описал эту форму в 1832 г. Броди, обнаруживший полость в большеберцовой кости голени, ампутированной по требованию больного вследствие нестерпимых болен, не поддававшихся консервативному лечению. Затем он привел 9 таких случаев, выделив их из общей группы белой опухоли, причем в 8 остальных случаях он лечил больных путем трепанации кости и выскабливания полости. С тех пор эти наблюдения стали чаще опубликовываться в литературе, причем эта форма получила название абсцесса Броди. В 1901 г. Гросс (Gross) смог собрать 141 наблюдение, Томсон (Thomson) в 1904 г. - 161, а М. Ф. Корецкий в 1928 г.-174 наблюдения 56 авторов.
В дальнейшем число наблюдений еще более увеличилось - в 1938 г. Венкр и Генби (Wenger и Henby) нашли в литературе уже 374 случая (цит. по Г. А. Мезенцову). В действительности число этих наблюдений значительно больше. В отечественной литературе описано свыше 100 наблюдений (С. А. Рейнберг, Ф. Ф. Березкин, Г. А. Мезенцев, И. Б. Кузнецов, Ф. М. Данович, И. Ф. Иваницкий, М. А. Кунин, М. Д. Михельман и др.). Кроме того, М. М. Дитерихс (1932) упоминает о 54 случаях костных абсцессов, наблюдавшихся им на курорте Мойнаки.
Чаще всего внутрикостный абсцесс клинически проявляется в более зрелом возрасте; средний возраст этих больных 20-30 лет. У детей эта форма почти не описывалась и, по-видимому, является большой редкостью. Надо полагать, что известная часть подобных случаев у детей пропускается и выявляется клинически лишь в более зрелом возрасте.
Но существующим и в настоящее время воззрениям абсцесс Броди развивается вследствие закупорки бактериальным эмболом одной из конечных ветвей внутрикостной артериальной системы, вследствие чего развивается некроз кости на ограниченном участке. По мнению С. М. Дерижанова, вообще отрицающего значение эмболии сосудов в патогенезе остеомиелита, закупорка метафизарных артерий в происхождении абсцессов Броди не играет роли.
Ряд авторов придает большое значение слабой вирулентности инфекции, вследствие чего происходит медленное развитие воспалительного процесса на небольшом, ограниченном участке. Однако представление о костном абсцессе как о качественно менее интенсивной инфекции вызывает возражения, так как полученные из абсцесса бактерии вполне вирулентны и не отличаются по своей жизнедеятельности от обычных возбудителей остеомиелита. Гной может сохранять свою вирулентность длительное время; даже при многолетнем существовании закрытых костных полостей обычно удается выделить из их содержимого золотистого стафилококка. Несомненно, большую роль играет особая реактивность организма, его защитная реакция, в результате чего развивается как бы абортивная флегмона костного мозга.
В типичных случаях возбудителем большей частью является стафилококк. Необходимо, однако, указать, что значительное число описанных в литературе абсцессов Броди, особенно у взрослых, относится к тифозным остеомиелитам.
У В. Д. Чаклина из 17 случаев в 6 были найдены возбудители паратифа, в 2-брюшного тифа, в 4 - стафилококк.
Клиническая картина при абсцессе Броди различна. Обычно наблюдается ограниченная чувствительность к давлению. Нередко очаги ничем не проявляются и боли наступают лишь временами, чаще ночью, после физических напряжений или при перемене погоды. Повышение температуры, озноб и другие симптомы общей инфекции обычно отсутствуют. Встречаются, однако, и формы с периодическими обострениями, с повышением температуры, покраснением кожи, болезненностью при давлении и самопроизвольной. Процесс может длиться годами, давая временами ремиссии. С. А. Рейнберг наблюдал заболевание, которое продолжалось 55 лет.
Осмотр обычно мало что дает; в более выраженных случаях находят утолщение в области метафиза, нередко имеются и реактивные явления в суставе. На рентгеновских снимках, на которых в ряде случаев впервые обнаруживается это заболевание, можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2-2,5 см, круглой или овальной формы, слегка вытянутую изо длине кости, с резко очерченными правильными контурами. По мере роста кости в длину полость может переместиться по направлению к диафизу. Она окружена хорошо выраженной зоной склероза в виде узкой или более широкой беловатой каймы; на поверхности кости нередко видны нежные периостальные наложения. При локализации абсцесса в диафизе периостальная реакция выражена отчетливее (рис. 51). На операции находят полость, окруженную склерозированной костью и выстланную оболочкой, напоминающей грануляционную ткань или состоящую из более плотной соединительной ткани. Полость эта выполнена гнойной, серозной или кровянистой жидкостью, иногда в ней находят детрит.
Многие современные авторы относят к абсцессам Броди и такие случаи, при которых образовались межмышечные гнойные скопления и свищи. О. Старовойтенко, А. И. Эльяшев и др. описывают под этим названием и костные полости с секвестрами, и патологические переломы. Все это значительно отличает многие приводимые в настоящее время случаи от того описания, которое первоначально дал Броди. И действительно, течение этой формы остеомиелита может быть разнообразным.
Ф. Ф. Березкин различает три формы абсцесса Броди: 1) скрытую, или затихшую, 2) зрелую, вяло текущую, 3) стадию обострения с образованием свищей. В. Д. Чаклин различает: 1) скрытый период неопределенных тупых болей, 2) период инфильтрата или начинающегося склероза, 3) период абсцесса, 4) период свища.
Рис. 51. Абсцесс в нижнем метафизе большеберцовой кости (ребенок Ч., 7 лет). Большой очаг разрежения округлой формы, окруженный зоной склероза.
Чаще всего поражается верхний отдел большеберцовой кости, далее следуют дистальный отдел бедра, плечо, предплечье, остальные кости. Отдельные авторы относят к абсцессам Броди и костные полости, расположенные в эпифизах, а также в коротких и плоских костях (М. А. Куинн, А. И. Мариупольский, М. М. Казаков, С. А. Покровский и др.).
Приводят также поражения фаланг пальцев, грудины, костей черепа.
Из наблюдающихся нами случаев в 9 имелось типичное описанное Броди течение с постепенным припуханием конечности и перемежающейся болезненностью.
На рентгеновских снимках определялась характерная полость с образованием секвестра или без такового.
Помимо этих типичных случаев, мы наблюдали еще 13 больных с процессом, весьма напоминающим абсцесс Броди, но отличающимся более острым течением, с частыми обострениями, с образованием секвестров и свищей. Начало заболевания напоминало обычную форму остеомиелита; процесс локализовался в метафизе или близлежащем отделе диафиза, однако с образованием свища. Необходимо отметить, что в наших наблюдениях обострения встречались чаще, чем это описывается у взрослых. Это, несомненно, объясняется анатомо-биологическими особенностями детского возраста. Приведем одно наблюдение.
Рис. 52. Внутрикостный абсцесс в дистальном метафизе большеберцовой кости (ребенок К., 7 лет).
А - до операции. Костная полость с секвестром и свищевым ходом;
Б - через полгода после операции. Полость выполнена новообразованной
костью.
К., 7 лет. Поступил 19/1 1959 г. по поводу незакрывающегося свища в нижней трети левой голени. Год назад мальчик упал с велосипеда.
Вскоре повысилась температура, появились припухлость, болезненность, затем свищ на голени. Лечился амбулаторно. При поступлении на рентгеновском снимке в нижнем метафизе большеберцовой кости определяется полость удлиненно-овальной формы, открывающаяся в сторону эпифизарного хряща; в ней определяется секвестр (рис. 52, А). На операции удален секвестр размером 2X1,5 см, полость выскоблена и засыпана пенициллином и стрептомицином. Рана зашита наглухо. Стойкое выздоровление. На рентгеновском снимке через 6 месяцев отмечается заполнение костного дефекта новой костью (рис. 52, Б).
Мы наблюдали 3 случая перелома на месте воспалительной костной кисты. Случаи патологического перелома при абсцессе Броди встречаются в литературе в виде отдельных казуистических описаний.
Приводим одно наблюдение.
С., 5 лет. Вчера упал на ровном полу и получил перелом левого бедра; до этого ничем не болел и на боли не жаловался. Общее состояние хорошее, левое бедро в нижней трети утолщено. Ощупыванием определяются крепитация и болезненность, имеются также припухлость и контрактура в коленном суставе. На рентгеновских снимках в дистальном метафизе левого бедра видна полость овальной формы, окруженная несколько склерозированной костью; в этом месте имеется перелом со смещением (рис. 53). Наложена гипсовая повязка с тазовым поясом. Выписан в гипсовой повязке. Был осмотрен через 2 года. Ходит свободно. Деформации и укорочения конечности пет. На рентгеновском снимке на месте бывшей кисты имеется лишь неправильной формы уплотненный участок.
Рис. 53. Перелом бедра на месте внутрикостного абсцесса (ребенок С., 5 лет).
Диагноз легок, если помнить об этом заболевании и своевременно сделать рентгеновский снимок.
С. А. Рейнберг приводит случай, когда диагноз был поставлен через 34 года после начала заболевания, как только была произведена рентгенография. Однако дифференциальная диагностика абсцесса Броди представляет в ряде случаев известные затруднения. Прежде всего его можно смешать с туберкулезом, который, особенно у маленьких детей, может локализоваться в диафизе длинных трубчатых костей; приходится иногда отличать абсцесс также от киоты невоспалительного происхождения, в редких случаях - от остеосаркомы.
При затруднительной диагностике лучше решиться на операцию, которая показана при внутрикостном абсцессе и заключается во вскрытии полости, удалении содержимого, выскабливании с последующей обработкой антибиотиками и зашиванием раны наглухо.
Приведенные выше формы: 1) склерозирующего остеомиелита, 2) альбуминозного, 3) внутрикостного абсцесса - принято объединять в общую группу первично хронических остеомиелитов.
Как видно из описания клинического течения этих форм, подобное определение неверно, так как начало и при этих атипичных формах часто бывает острое или подострое, острое начало может быть просмотрено. К первично хроническим формам отдельные авторы ошибочно относят и остеомиелиты другой этиологии. Часто не принимается во внимание, что у детей реактивность организма более живая; заболевание принимает с самого начала острое или подострое течение, нередко наблюдаются обострения.
