Клинический анализ крови - Ветеринарная клиника нефрологии ВераВет. Ветеринар на дом

Анемия является не заболеванием, а скорее симптомом какого-то другого патологического процесса или болезни. Анемия - это медицинский термин, характеризующий уменьшение числа циркулирующих красных кровяных клеток, гемоглобина, либо их обоих. Гемоглобин доставляет кислород к тканям и клеткам организма, и пациент, у которого есть анемия , будет страдать от симптомов, связанных с недостатком кислорода.

Красные кровяные клетки, в основном, образуются в костном мозге, а затем попадают в кровоток. При старении или повреждении этих клеток, они удаляются из крови и перерабатываются, чтобы сформировать новые. Количество эритроцитов в крови может уменьшиться, если их производство в костном мозге снизится, либо если в общем кровотоке будет происходить их повышенная потеря.

Что такое аутоиммунная гемолитическая анемия?

Аутоиммунный означает иммунную реакцию, направленную против себя, а слово гемолиз происходит от греческих слов "гемо" и "лиз", означают кровь и взламывать соответственно. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) - это заболевание иммунной системы, когда она разрушает собственные эритроциты. У собак с АГА эритроциты продолжают производиться в костном мозге, но, как только они попадают в кровоток, они имеют более короткий, чем обычно, период жизни.

Это заболевание также может называться иммуноопосредованной гемолитической анемией.

Каковы причины аутоиммунной гемолитической анемии?

АГА может быть идиопатической или симптоматической (вторичной).

У собак с идиопатической АГА иммунная система не работает должным образом и вырабатывает антитела, которые нацелены на свои красные кровяные клетки. По разным оценкам идиопатическая АГА у собак составляет примерно три четверти от всех случаев АГА.

Красные кровяные клетки могут быть уничтожены в кровеносных сосудах в ходе процесса, называемого внутрисосудистым гемолизом, либо при прохождении печени или селезенки с помощью процесса, называемого внесосудистым гемолизом. В ходе обоих процессов уровень гемоглобина будет снижаться, что приведет к увеличению нагрузки на печень.

Каковы симптомы аутоиммунной гемолитической анемии?

У большинства собак с АГА развивается тяжелая анемия, и их десны становятся очень бледными. Собаки с анемией становятся вялыми и быстро утомляются, это возникает из-за того, что в крови есть недостаток красных кровяных клеток, которые переносят кислород к тканям. Собака может упасть в обморок или стать дезориентированной из-за низкого уровня кислорода в мозге. Чтобы компенсировать недостаток кислорода в тканях, сердце начинает биться быстрее, и собака будет дышать более быстро.

По мере прогрессирования заболевания, в организме будет накапливаться высокий уровень билирубина, продукта распада красных кровяных клеток в результате гемолиза. Некоторое количество билирубина будет выходить с мочой, вследствие чего она станет темной. Высокие уровни билирубина делают кожу, десна и другие слизистые оболочки желтыми, т.е. вызывают желтуху. У собаки может появиться рвота и сильно снизиться аппетит.

Как диагностируется АГА?

Анемия диагностируется с помощью расширенного анализа крови. В случае АГА, число и процентное содержание эритроцитов будет низким, а размер и форма клеток будет ненормальной. Во многих случаях АГА происходит аутоагглютинация, или ненормальное слипание эритроцитов.

В случае выявления АГА, ветеринар также может рекомендовать прохождение дополнительных диагностических тестов, чтобы определить, является ли заболевание первичным или вторичным.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Если анемия собаки настолько тяжела, что представляет угрозу для ее жизни, то ей потребуется переливание крови. Перед переливанием, необходимо взять образец крови для анализа. Основная цель переливания крови состоит в стабилизации состояния собаки, коренная причина анемии должна быть диагностирована с помощью анализов, а затем должен быть принят соответствующий курс лечения.

Если АГА является вторичной, или симптоматичной, то лечение должно быть направлено на основную причину. Если основную причину определить не удастся, или заболевание будет диагностировано как идиопатическое, то будет назначена иммуносупрессивная терапия. В некоторых случаях идиопатической АГА собака хорошо реагирует на иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. В других случаях, пациенту может потребоваться комбинация иммуносупрессивных препаратов.

Ваш ветеринар на основе результатов анализов наметит план лечения, наиболее подходящий для нужд вашей собаки. В сложных случаях, ветеринар может рекомендовать направление к специалисту обычной медицины.

Прогноз лечения аутоиммунной гемолитической анемии

Прогноз лечения для собак с АГА зависит от конкретного диагноза, а также от общего состояния пациента. Во многих случаях заболевание удается контролировать с помощью медикаментозного лечения. После стабилизации состояния собаки, анемия, как правило, проходит, и ветеринар может рекомендовать снижение доз иммуносупрессивных препаратов в течение нескольких месяцев, чтобы уменьшить любые побочные эффекты. Для АГА характерны рецидивы, поэтому вам необходимо следить за собакой более внимательно после того, как прием препаратов будет снижен или прекращен.

Ни для кого не является секретом, какую важную роль играет кровь в организме всех млекопитающих. Качество и количество этой бесценной жидкости напрямую влияет на общее состояние человека или животного и на продолжительность его жизни.

В нашей статье мы рассмотрим, что происходит, если возникает анемия у собак, а также как и чем она лечится. Владение такой информацией дает хозяевам возможность отследить патологию у своих питомцев на ранних стадиях и вовремя обратиться за помощью к врачам.

Разновидности анемии

Анемию иначе называют малокровием, но это не означает, что при заболевании уменьшается объем крови. Количество крови при данной патологии остается неизменным, но изменяется ее качественный состав. Это выражается в уменьшении количества гемоглобина и чаще всего сопровождается сокращением числа эритроцитов в крови.

Если вспомнить, что роль гемоглобина заключается в доставке кислорода к клеткам организма и выводу из них углекислого газа, то становится понятно, насколько важно, чтобы в крови собаки было нормальное количество этого белка.

Анемия имеет классификацию и подразделяется на несколько типов:

1. Массивные кровотечения после травмы или операции вызывают снижение количества эритроцитов в организме собаки, в результате чего возникает постгеморрагическая анемия.
2. При воздействии некоторых веществ или микроорганизмов происходит разрушение красных кровяных телец и это является причиной гемолитической анемии.
3. В случае, когда организму собаки не хватает собственных ресурсов для образования эритроцитов, развивается гипопластическая и апластическая анемия.
4. Если у пса регенеративная анемия, то его организм может восстанавливать потерянный объем красных кровяных телец, при нерегенеративной анемии такое восстановление не происходит.

Причиной нерегенеративной анемии, так же, как и постгеморрагической, может стать сильное кровотечение, после которого собаке необходимо много сил на заживление раны и восполнение запаса эритроцитов.

Проблема заключается в том, что после травмы или операции животное иногда теряет аппетит и, соответственно, в его организм перестает поступать достаточное количество питательных веществ. Собаке не хватает железа для того, чтобы «строить» новые кровяные тельца, и возникает такая разновидность заболевания, как гипохромная, то есть, малоцветная анемия.

Любое из этих состояний опасно для собак, поэтому необходимо лечить анемию под наблюдением опытного ветеринара.

Чем вызывается заболевание?

Причины, по которым возникает малокровие, довольно разнообразны, но имеет смысл рассмотреть самые распространенные из них:

Среди менее распространенных причин малокровия можно отметить опухоли, затрагивающие красный кровяной мозг, инфекционные заболевания, хронические болезни почек, воздействие радиации и длительный прием токсичных лекарственных препаратов.

Проявления болезни

Признаки анемии связаны с тем, что в организме собаки нарушено снабжение клеток кислородом. Необходимо принять во внимание, что симптомы анемии часто принимают за другие болезни, например . При проявлении анемии хозяин может наблюдать у питомца такие симптомы заболевания, как:

1. Вялость и угнетенность.
2. Быстрая утомляемость, снижение активности.
3. Плохое настроение, заторможенность.
4. Сонливость.
5. Снижение аппетита.
6. Бледность слизистых оболочек и мелкие кровоизлияния на них.
7. Аритмия и учащение сердцебиения.
8. Повышение температуры.
9. Следы крови в кале и моче.
10. Неглубокое и частое дыхание.
11. Увеличение объема живота.

Однако наличие таких признаков не позволяет поставить точный диагноз, так как анемия имеет симптомы, сходные с другими патологиями, и поэтому лечение собаки должно начинаться с проведения инструментальных исследований.

Постановка диагноза

Основным диагностическим способом определения анемии является клинический анализ крови. На основании только этого исследования уже можно выявить анемию. Сложнее понять, что стало причиной патологии, поэтому ветеринар может назначить:

Несмотря на широкий спектр исследований иногда не получается определить точную причину малокровия у собаки.

Лечение

Тактика лечения анемии у собак разрабатывается ветеринаром на основании данных о том, что явилось причиной данного патологического состояния:

Правильное лечение, сбалансированное питание и хороший уход помогут вашему домашнему питомцу восстановиться за месяц-полтора, а при хронической форме анемии терапия будет назначена на постоянной основе.

Профилактика и кормление собаки при анемии

Профилактических мер, которые помогли бы полностью защитить собаку от анемии, не существует, однако рекомендуется соблюдать классические правила предупреждения заболеваний:

1. Своевременно проводить вакцинацию.
2. Регулярно посещать ветеринара.
3. Следить за тем, чтобы пес не контактировал с ядовитыми веществами.
4. Согласовывать прием любых лекарственных препаратов с врачом.
5. Особое внимание уделить рациону питания. Кормить собаку нужно сбалансированно, т.е. включать в меню продукты, богатые витаминами и минеральными веществами. Для этих целей хорошо подойдет мясо, гречка и печенка, в которых содержится много железа. Выбирая промышленный корм, тщательно изучайте его состав и отдавайте предпочтение кормам, изготовленным из мясных отходов, так как в них содержится больше питательных веществ.
6. Следите за тем, чтобы ваш питомец питался регулярно, не менее 3 раз в день. Если у собаки плохой аппетит, можно попробовать кормить ее часто и небольшими порциями, а также постараться найти тот корм, который ей понравится.
7. При необходимости можно корректировать недостаток полезных веществ пищевыми добавками. Беременным и кормящим сукам, у которых часто понижен гемоглобин, рекомендовано давать витамины группы В и железо в таблетках. Выбрать нужный препарат и рассчитать дозировку вам поможет врач в ветеринарной клинике.

Собака с анемией может прожить долгую и полноценную жизнь, если вовремя начать ее лечение и четко следовать рекомендациям лечащего врача.

Анемия у собак – это не самостоятельное заболевание, это больше симптом другой – основной (первичной) – патологии, связанной с кроветворением. При данном состоянии в крови уменьшается количество красных кровяных клеток (эритроцитов) и/или снижается уровень содержания в них гемоглобина.

Гемоглобином называется железосодержащий белок, основное предназначение которого – перенос к клеткам и тканям кислорода. Очевидно, что при развитии анемии у собак симптомы связаны именно с кислородным голоданием. В группу риска попадают абсолютно все питомцы, не зависимо от их возраста, пола или породной принадлежности.

Следует отметить, что за счет высоких компенсаторных свойств организма анемии у собак встречаются крайне редко, но знать симптомы патологии должен каждый собаковод!

Как понять, что у собаки анемия

По следующим признакам владелец собаки может заподозрить, что питомец заболел:

Что делать, если у собаки было замечено данное состояние? Самым правильным действием владельца станет обращение к ветеринару с последующей сдачей общего анализа крови, по которому диагноз определяется безошибочно.

Также следует отметить, что перечисленные симптомы обычно сопровождают уже тяжелую степень анемии. В самом начале патология может протекать бессимптомно. Поэтому не следует ждать проявления всех признаков анемии, бледность слизистых в комплексе с повышенной утомляемостью – уже весомая причина сдать анализ крови для проверки клеточного состава.

Виды анемии

В зависимости от способа протекания патологических процессов анемии бывают:

По способу компенсации делится на:

• регенеративную, когда организм справляется с эритроцитарной недостаточностью интенсивной выработкой новых клеток;
• нерегенеративную , когда быстрое восстановление клеточного состава крови не происходит.

Чем помочь и как лечить

Прежде чем лечить анемию, необходимо обязательно выяснить и устранить причину, которая привела к данному состоянию. Без этого терапия будет не только малоэффективна, но и бессмысленна. Кроме того лечение анемии у собак проводится только комплексно – останавливаются кровотечения, избавляются от первопричины, восстанавливают объем крови, эритроцитов и гемоглобина.

Инфузионная терапия

при кровопотерях для восполнения объема циркулирующей крови. В зависимости от того, насколько обширная была кровопотеря, такие растворы и капаются:

• менее 20% кровопотерь: физраствор, глюкоза 5%, раствор Рингера/Рингера-Локка, трисоль и др.
• до 40%: к выше перечисленным растворам добавляются полиглюкин, реополиглюкин, перфторан (особенно хорош при пироплазмозе).
• выше 40%: может потребоваться переливание крови, восполнение эритроцитарной массы.

Все дозировки индивидуальны, рассчитываются ветеринаром, исходя из состояния собаки в данном конкретном случае и ее массы.

Время выздоровления:

• острая форма анемии при корректной и своевременной интенсивной терапии устраняется за 21-30 дней с последующим восстановлением функции всех систем и органов. Вообще, чем раньше был поставлен диагноз и начато лечение, тем выше шансы на выздоровление;
• хроническая анемия лечится гораздо дольше (временные промежутки индивидуальны), сложнее и высоки риски, что собака до конца так и не восстановится (будет необходимо практически пожизненно проводить специфическую терапию с определенным промежутком времени).

Прогнозы:

• гемолитическая анемия: обычно благоприятный.
• аутоиммунные патологии, отравления ядами: от осторожного до неблагоприятного.
• анемия при онкологии: всегда неблагоприятный, животное погибает, несмотря на поддерживающую терапию.

Из-за чего развивается анемия

Как уже было отмечено, анемия – это не самостоятельная болезнь, это всегда симптом какой-то первичной патологии. Основные причины анемии:

Для постановки диагноза делается обычно общий (клеточный) анализ крови. Ветврачу достаточно обратить внимание на три основных показателя: гемоглобин, количество эритроцитов и цветной показатель (насколько эритроциты насыщены гемоглобином).

По анализам определяются следующие анемии:

• нормохромная;
• гипохромная;
• гиперхромная.

Нормохромные анемии характеризуются нормальным содержанием гемоглобина в эритроцитах, но при этом снижается количество самих эритроцитов. Цветной показатель в анализах в норме – ориентировочно равен 1.

При гипохромных анемия в эритроцитах уровень гемоглобина занижен. Цветной показатель при этом становится меньше 1. Кроме того падение общего уровня гемоглобина выражено сильнее, чем снижение общего количества эритроцитов. Такого рода анемии всегда железодефицитные.

Гиперхромные анемии сопровождаются резким падением уровня эритроцитов, но при этом в них резко повышается гемоглобин. Помимо этого изменяется размер и форма эритроцитов, а также повышается уровень незрелых клеток.

Снижение уровня гематокрита ниже 37% также говорит об анемии. Это тот самый показатель уровня эритроцитов.

Помимо основных показателей (гематокрит, цветной показатель и уровень гемоглобина), резко снижаются уровни моноцитов и ретикулоцитов.

Анемия у собаки возникает по причине того, что в составе крови животного значительно снижается уровень эритроцитов. Красные кровяные тельца обеспечивают организм питомца кислородом, а если их становиться меньше, то это способно негативно повлиять на нормальную функциональность внутренних органов. В данной статье будут рассмотрены разновидности данного заболевания, его причины, а также основные признаки и методы лечения.

Ветеринары сходятся во мнении, что при анемии у питомца значительно нарушается состав кровеносной жидкости. Болезнь может с равным успехом выступать и как «фоновый» недуг, и как полноценная патология. В запущенных формах малокровие представляет серьезную угрозу для собак, так как вполне способно за короткое время привести к фатальному исходу.

Зачастую анемии у собак вторичны, а толчком к их возникновению служат различные патологические процессы, параллельно протекающие в организме животных. Для врачей их наличие порой служит основным звеном в клинической картине, именно благодаря этому и дифференцируется окончательный диагноз. Хотя иногда болезнь проявляется весьма умеренным образом и скорее затрудняет, чем облегчает задачу диагноста.

Недуг способен поразить абсолютно любую собаку, вне зависимости от породной принадлежности или возраста. Однако статистические исследования показали, что особой уязвимостью обладают такие породы, как борзые и питбультерьеры. Специалисты обосновывают это тем фактом, что для вышеперечисленных псов характерно бурное и острое протекание заболеваний с инфекционной этиологией, на основе которых и прогрессирует болезнь.

Разновидности анемии

В ветеринарной медицине принято разделять малокровие на такие виды:

1. Гипопластическая анемия. Ее провоцирует недостаток в организме белков, микроэлементов и витаминных компонентов, например, витаминов группы В, меди, цинка, селена или железа. В случае, когда рацион пса тщательно сбалансирован, она может возникать из-за того, что костный мозг любимца поражен токсинами. Они могут продуцироваться на фоне инфекционных недугов, которые перенес питомец или по причине нарушения метаболизма.
2. Апластическая анемия. Специалисты связывают ее появление с тяжелыми патологическими процессами в кроветворении. Причем они затрагивают и красные тельца, и другие клетки кровеносной жидкости. Осложненная гипопластическая анемия способна перетекать со временем в апластическую форму.
3. Алиментарная форма. Входит в разновидность гипопластических анемий, а развивается преимущественного у того щенка, кормление которого было недостаточно сбалансированным. Другое ее название – железодефицитная анемия, так как именно этот химический элемент собака недополучает с пищей. Намного реже ее причины связаны с тем, что кишечник не всасывает компоненты железа непосредственно из желудка.
4. Постгеморрагическая. Происходит из-за значительной кровопотери у пса, как наружной, так и внутренней. Появиться может по причине травмы животного, которая затронула важные кровеносные сосуды или внутренние органы. Особенно опасная форма, так как ее достаточно проблематично определить, в частности это касается внутренних кровотечений. Владелец должен обратить внимание на характерное побледнение слизистых оболочек собаки, а также на возможные подкожные кровоизлияния в виде точек.

Помимо вышеперечисленных разновидностей, ветеринары разделяют недуг еще и на нерегенеративную и регенеративную форму. В первом случае кровяные тельца образуются медленно, а во втором, наоборот, они довольно быстро восстанавливаются организмом.

Причины болезни

Существует множество причин возникновения анемии у собак. К наиболее распространенным среди них относят:

Симптоматика заболевания

Симптомы малокровия у собаки внимательный владелец способен обнаружить самостоятельно в домашних условиях. Признаками этого опасного заболевания являются:

1. Апатия и вялость, пес становится слабым, быстро устает во время выгула.
2. Аппетит значительно снижается, собаку не соблазнишь даже излюбленными лакомствами.
3. Температура тела повышается.
4. Слизистые оболочки либо бледнеют, либо желтеют.
5. В каловых массах и моче животного владелец может обнаружить кровяные сгустки.
6. Живот питомца вздувается.
7. На слизистых оболочках проявляются точечные кровоизлияния, особенно часто их можно заметить на деснах пса.
8. Дыхание становится затрудненным, либо поверхностным и быстрым. Частыми вдохами организм пытается компенсировать недостаток кислорода в крови.
9. Частота сердечных сокращений значительно возрастает.
10. При анемии снижается реакция на внешние раздражители, животные становятся будто заторможенными.
11. Возможна потеря сознания.

Вышеперечисленная симптоматика не является специфичной исключительно для рассматриваемой патологии. Точный диагноз способен поставить только квалифицированный специалист. Сделать это ему помогут рассматриваемые ниже диагностические процедуры.

Диагностика недуга

Начинать лечить анемию нужно с точной дифференциации диагноза. Определить подобное способен анализ крови питомца. Так при клиническом анализе кровеносной жидкости ветеринары, в первую очередь, обращает внимание на показатель гемокритной величины. В случае если он будет на 30-35% ниже нормы, то можно с уверенностью говорить именно о малокровии.

Хозяин, задавшийся вопросом, что делать с животным, страдающим симптомами анемии, и как его вылечить, первым делом обязан показать питомца врачу. Следует сразу оговориться, что единое лечение для этой патологии не предусмотрено. Многоплановость ее причин создает массу вариаций и нюансов в выборе средств медицинской помощи. Это осложняется еще и тем, что специалист должен учитывать в определении наиболее эффективной терапии и индивидуальные особенности пациента: возраст, вес, породную принадлежность, общее состояние организма.

Помимо вышеперечисленных процедур собаке требуется дополнительная поддержка курсами витаминов. Владельцы должны понимать, что сильный иммунитет у собаки – это залог того, что в будущем у анемии не будет никаких шансов на рецидив. Четвероногому другу нужен постоянный уход и забота на протяжении всего лечения, которое может занять интервал от двух недель до полутора месяцев. Если недуг был запущен и перешел в хроническую форму, то терапия способна длится и более года.

В отдельных случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Врачи крайне не рекомендуют хозяевам заниматься самолечением, так как это может усугубить проблему. Следующий раздел даст понять, какие продукты предписано употреблять животному, чтобы быстрее восстановиться.

Диета при анемии

Владельцы должны четко понимать, чем кормить больного питомца, чтобы его излечение было максимально быстрым и эффективным. В первую очередь нужно повысить количество употребляемого псом корма, в составе которого будет в достаточной мере представлены витамины В и железосодержащие компоненты. Отличным вариантом для этого служит печенка, причем отварная, а не жареная или сырая.

• пищевые добавки: их подбор и дозировку производит лечащий врач, отлично себя проявили при анемии такие из них, как Ферроплекс и Ферум. Объем их употребления во многом зависит от возраста и веса любимца;
• качественная пища: в рационе собаки должно быть достаточно мяса, свежих овощей, молочных продуктов, рыбы. Следите за тем, чтобы продукты были не очень жирными и хорошо усваивались организмом питомца;
• витаминные комплексы: особенно важны те, в составе которых много железа. Их можно подмешивать в блюда собаки, а при хронической форме анемии – вводить в виде инъекций внутримышечно;
• животное должно кушать минимум три раза в день, большими порциями. Если аппетита нет, то не заставляйте любимца есть силой;
• если собака привыкла к кормам, то при покупке тщательно читайте их состав. Отдавайте предпочтение тем, при производстве которых используются отходы из мясного производства, в них больше полезных веществ. Ни в коем случае не экономьте и не приобретайте дешевые или универсальные сорта кормов.

Ж-Л. ПЕЛЛЕРЕН, К. ФУРНЕЛЬ, Л. ШАБАН

Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) - наиболее часто выявляемая разновидность аутоиммунных заболеваний у собак и кошек (Person J.M., Almosni R, Quintincolonna F, Boulouvis H.J., 1988). У собак первичная АГА возникает вследствие аутоиммунного заболевания. Часто обнаруживается и тяжело протекающая вторичная АГА нетравматической природы (Squires R., 1993).

АГА является одним из наиболее характерных классических примеров аутоиммунных заболеваний. Следовательно, в патогенезе АГА принимают участие аутоантитела (Miller G., Firth F.W., Swisher S.N., Young L.E., 1957). У человека идентифицирована специфичность антигенов-мишеней: имеются аутоантитела для антигена группы крови (Person J.M. etal., 1988).

АГА у человека была впервые открыта в 1945 году с помощью анти-глобулинового теста, получившего название метода Кумбса. Miller G. et al. (1957) впервые сообщили об АГА у собаки.

АГА была также выявлена у мышей, морских свинок, лошадей (Miller G. et al., 1957; Taylor FG.R., Cooke B.J., 1990), крупного рогатого скота (Dixon P.M. etal. 1978; FengerC.K., et al., 1992), овец, свиней, собак и кошек (Halliwel R.E.W., 1982).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под термином «анемия» подразумевают снижение концентрации гемоглобина в циркулирующей крови ниже 12 г на 100 мл у собак и ниже 8 г на 100 мл у кошек, что сопровождается уменьшением транспорта кислорода.

АГА определяют как приобретенный выраженный гемолиз, связан-

Таблица 1. Классификация АГА (ПМК = прямой метод Кумбса),

ный с присутствием иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов и иногда в сыворотке крови, действие которых направлено по отношению к антигенным детерминантам мембраны эритроцитов больного (приложение 1).

АГА характеризуется двумя основными критериями:

1. диагностируется с помощью анализа крови;

2. аутоантитела выявляют с помощью прямого метода Кумбса.

Среди гемолитических анемий иммунной природы различают вторичные анемии, развивающиеся после аллогенной иммунизации, вследствие инфекционного процесса или медикаментозной сенсибилизации, а также - собственно АГА, sensu stricto (в строгом смысле слова). Аллоиммунизация очень редко встречается у собак и кошек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

АГА классифицируют по иммунологическим и клиническим признакам

Критерии

Клиническая картина, результаты лабораторных исследований, патогенез, прогноз и лечение АГА во многом зависят от типа иммунопатологического процесса.

Иммунологическая классификация АГА основывается на классе антител (IgG или IgM) и их функциях -агглютинирующих или иногда гемолитических.

Классификация АГА включает пять основных классов (табл. 1). Холодовые агглютинины определяются как агглютинирующие антитела, выявляемые при температуре +4°С. Они всегда относятся к классу IgM.

Влияние на прогноз и терапию

АГА встречается чаще всего у собак и вызывается действием аутоиммунных IgG как вместе с комплементом, так и отдельно (Cotter S.M., 1992).

1. Если IgG экспрессированы на поверхности эритроцитов в ассоциации с комплементом или без его участия (класс I и III), то это заболевание в основном имеет идиопатическую природу с острым и транзиторным течением. Клиническая картина заболевания характеризуется последовательным развитием гемолиза, иногда протекающим тяжело и с ремиссиями. Эта первичная АГА, ассоциирующаяся с IgG, хорошо поддается лечению кортикостероидами и, как правило, не связана с вторичной АГА, возникающей вследствие каких-либо сопутствующих заболеваний. По данным Klag etcol. (1993), среди 42 собак, подверженных обследованию, 74% дали позитивную реакцию на IgG и негативную на комплемент. Подобные АГА в основном относят к классу III.

2. Если речь идет об антителах IgM (классы II, IV и V), то заболевание хуже поддается кортикостероидной терапии, чаще имеет вторичную природу (онкологическое, ин-

Таблица 2. Болезни собак и кошек, ассоциирующиеся сАГА(по Werner L).

* Болезни, вызванные пери- или интраэритроцитарными агентами, могут быть ответственными за развитие гемолитической анемии, опосредованной иммунитетом, без участия аутоантител, которые могут возникать вторично и осложняться развитием настоящей АГА.

фекционное или какое-либо другое аутоиммунное заболевание). Такие АГА могут быть выявлены непосредственно или опосредованно через присутствие СЗЬ и IgM при элюировании или смыве.

Прогноз АГА, ассоциирующейся с СЗЬ и IgM, более сомнительный по сравнению с IgG.

Распространенные иммунологические расстройства

У одного и того же пациента часто приходится наблюдать большое количество различных антител в соче-

тании с антиэритроцитарными аутоантителами. Особенно часто АГА собак сочетается с системной красной волчанкой (СКВ) или аутоиммунной тромбоцитопенией. В последнем случае речь идет о синдроме Эванса.

Синдром Эванса(Е. Robert, амер., 1951)[англ. Evans"syndrome]. Сии. syndrome de Ficher-Evans. Ассоциация аутоиммунного заболевания с тромбоцитопенической пурпурой. Редко встречается у человека, имеет сомнительный прогноз.

Иногда наблюдают АГА в ассоциации с аутоиммунным дерматозом, характеризующимся наличием депо IgG и комплемента на уровне дермоэпидермального сочленения (Hasegawa T. et al., 1990). Антиэритроцитарные аутоантитела являются фактором обширного иммунологического расстройства даже при отсутствии клинической картины заболевания.

Клиническая классификация

Иммунологическая классификация должна вступать в противоречие со строгой клинической, так как противопоставляет идиопатическую АГА вторичной АГА. Аутоиммунная гемолитическая анемия, характеризующаяся присутствием тепловых антител (IgG), соответствует «идиопатической», в то время как АГА, связанная с персистенцией Холодовых антител (IgM) - «вторичной».

Идиопатическая АГА

При первичной или так называемой идиоптической АГА не отмечают сопутствующих заболеваний. У собак частота АГА идиопатической природы составляет 60-75% случаев. У кошек это заболевания встречается редко, так как у них преобладает вторичная АГА по причине инфекционного заболевании, вызываемого вирусом лейкоза (FeLV) (Jackon M.L etal., 1969).

Вторичная АГА

В 25-40% случаев у собак и в 50-75% у кошек АГА ассоциируются с другими заболеваниями. АГА предшествует, сопровождает или следует за другим заболеванием, иногда протекающим без особых клинических симптомов (табл. 2). Прогноз и эффективность лечения зависит от первопричины АГА.

Вторичные АГА у кошек в основном ассоциируются с инфекцией FeLV или с гемобартонеллезом (Haemobartonella felis).

Частота обнаружения IgM на эритроцитах у кошек значительно превышает IgG, в то время как у собак преобладают аутоантитела класса IgG. Более высокое содержание антител класса IgM у кошки в сравнении с собаками объясняет преобладание реакции аутоагглютинации.

СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

У человека выявлена высокая положительная корреляция между признаками клинического, гематологического, иммунологического проявлений АГА (Stevart A.F., Feldman B.F., 1993).

Клинические симптомы

АГА проявляются в любом возрасте, однако наиболее часто их наблюдают с 2 до 7 лет. Также влияет время года (Klag A.R., 1992), поскольку 40% случаев АГА выявляют в маеиюне. У человека также обнаружено увеличение частоты заболевания АГА в весенний период (StevartA.F, Feldman B.F., 1993).

Пол и порода не являются факторами, предрасполагающими к данному заболеванию.

Начало заболевания может быть прогрессирующим или внезапным. Для АГА свойственно сочетание пяти патогномоничных симптомов:

1) упадок сил, вялость (86%)

2) бледность слизистых (76%)

3) гипертермия

4)тахипноэ (70%)

5) тахикардия (33%).

Тремя основными причинами обращения к ветеринарному врачу являются: коричневый цвет мочи, анорексия (90%) и упадок сил (Desnoyers M., 1992). Гепатомегалия и спленомегалия выявляются не всегда (25% случаев), аналогичную тенденцию отмечают и в отношении лимфаденопатии (Stewart A.R, Feldman B.F., 1993).

Также наблюдают прострацию и иногда летаргию. Желтушность, незначительна или отсутствует (50% случаев).

Петехии и экхимозы (кровоподтеки) наблюдают лишь в тех случаях, когда имеет место тромбоцитопения. По данным Klag A.R. et al. (1993) средняя или тяжелая тромбоцитопения наблюдалась у 28 собак из 42 (67%).

Интенсивность анемии может варьировать и зависит от 2 факторов:

1) степени гемолиза,

2) компенсаторной способности костного мозга.

Интенсивность анемии при первичной АГА по сравнению с вторичной более выражена.

Довольно редко при выявлении Холодовых агглютининов (IgM), чаще при идиопатической АГА анемия в целом выражена умеренно, с отдельными эпизодами усиления.

Цианоз и некроз концевых частей тела (уши, пальцы, хвост, нос) способные эволюционировать в гангрену, иногда с летальным исходом, являются наиболее патогно-моничными признаками при данном заболевании (Vandenbusshe P. etal., 1991).

Рисунок. 1. Метод Кумбса: реакция агглютинации.

Таблица 3. Нормы общего биохимического анализа у домашних плотоядных (по Crespeau).

Приложение 3.

Все эти повреждения у собак и кошек связаны с нарушением кровообращения, порождаемым агглютинацией эритроцитов в периферических капиллярах, где температура тела значительно ниже таковой его висцеральной части.

Клинический анализ крови

При наличии АГА число эритроцитов падает ниже 5000000/мл. Гематокрит сильно снижен (до 8-10%), аналогичную картину наблюдают в отношении гемоглобина (до 4 г/100 мл). Отмечают нормоцитарную, нормохромную и иногда макроцитарную анемию (Jones D.R.E. etal., 1992, 1991, 1990).

Обращает на себя внимание наличие мелких окрашенных сфероцитов (фото 1), а также иногда отмечают нейтрофилию (Desnoyers M., 1992).

Порой мы констатируем фагоцитоз эритроцитов моноцитами. АГА у собак чаще имеет регенеративную форму (приложение 2). Общее количество ретикулоцитов варьирует от 20 до 60%. У 30% собак отмечают слабо выраженный ретикулоцитоз (1-3% ретикулоцитов), у 60% он умеренный или тяжелый (больше 3% ретикулоцитов). У собак были описаны слабо регенеративная и арегенеративная АГА (Jonas L.D., 1987). В настоящее время эти формы заболевания выявляются все чаще.

Биохимический анализ крови

У всех собак отмечают выраженную билирубинурию (коричневая окраска мочи) с уробилинурией, а также гипербилирубинемию (не коньюгированную). Желтушность присутствует приблизительно в 50% случаев. Возросшая гемоглобинемия иногда сопровождается гемоглобинурией, но симптом гемолиза внутри сосудов проявляется не так часто (10% из 42 собак) (Klag A.R. etal., 1993). При этом заметно снижение гаптоглобина и сывороточного железа, тогда как урикемия (мочевая кислота в крови) возрастает в 50% случаев. При развитии заболевания показатели варьируют, иногда изменения продолжительны или прерываются с последующими рецидивами.

МЕТОДЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Прямой тест Кумбса

Этот метод в диагностике АГА является приоритетным (Person etal., 1980).

Принцип

Тест Кумбса - это иммунологический метод, с помощью которого определяют наличие не агглютинирующих антител благодаря действию ксеногенной (от другого вида) антииммуноглобулиновой сыворотки, провоцирующей агглютинацию. С помощью одного лишь прямого теста Кумбса ставят диагноз на данное заболевание. В клинической практике этот метод используют для человека, собаки и кошки.

Принцип работы прямого теста Кумбса, или так называемого специального видового антиглобулинового теста, основан на эффекте сенсибилизации эритроцитов с помощью иммуноглобулина или комплемента, фиксирующихся на их мембране, либо за счет и одного и другого совместно (StewartA.R, 1993).

Механизм предлагаемого метода заключается в том, чтобы с помощью видоспецифических «анти-антител» или специфических антиглобулинов создать мостики между антителами, которые покрывают поверхность эритроцитов (рис. 1).

На первом этапе используют поливалентные антиглобулины, направленные против всех сывороточных глобулинов.

Таблща 4. Интерпретация результатов прямого метода Кумбса (по Cotter).

Классификация

Для человека разработаны следующие реактивы: анти-lgG, анти-IgM, анти-lgA и анти-СЗ.

Для собак в рутинной диагностике используют один поливалентный антиглобулин, иногда три антиглобулина: один поливалентный и два специфических - анти-lgG и анти-СЗ (Jones D.R.E., 1990).

С помощью специфических реагентов установлено, что чаще всего эритроциты сенсибилизируются только одними IgG (АГА типа IgG), либо IgG в сочетании с комплементом (АГА смешанного типа), в частности с C3d, экспрессированным (присутствующим) на мембране эритроцитов.

Иногда причиной сенсибилизации эритроцитов служит один лишь комплемент (АГА комплементного типа). Этот тип анемии связан исключительно с действием IgM, поскольку IgM при постановке теста Кумбса обычно элюируется спонтанно в процессе промывки. В данном случае после промывки при 37СС на поверхности эритроцитов остается только C3d.

IgM можно выявить через антикомплемент при использовании метода Кумбса, либо с помощью этого же метода, но проводимого на холоде, при котором элюирование IgM в процессе промывки не происходит. При этом мы говорим о Холодовых агглютининах IgM, когда при +4°С у собак можно наблюдать спонтанную агглютинацию.

Антитела класса IgA встречаются крайне редко.

Каждый антиглобулин обладает видоспецифическими свойствами. Постановка реакции Кумбса с кошачьими эритроцитами означает необходимость своевременного приготовления или приобретения антиглобулинового реагента для этого вида животного. Наборы, предназначенные для проведения данного теста у человека или собаки, для кошек непригодны.

У домашних плотоядных АГА, выявляемые с Холодовыми антителами, встречаются гораздо реже, чем с тепловыми.

Техника выполнения

Кровь для анализа (приложение 3) необходимо брать с антикоагулянтом (цитрат или ЭДТА - этилендиаминотетрауксусная кислота). Крайне важно, чтобы в среде, находящейся пробирке, содержался агент, вызывающий хелатирование кальция. В образце крови он провоцирует неспецифическую фиксацию комплемента на эритроцитах в условиях in vitro и приводит к ложно позитивной реакции. Именно поэтому гепарин не используют в качестве антикоагулянта.

После тщательной отмывки (трех или пятикратное центрифугирование от 5 мин при 800д до 5 мин при 1500д) тестируемый образец суспензии ДОВОДЯТ до 2%-ой концентрации. Прямую реакцию Кумбса рекомендуется проводить как можно раньше с момента взятия материала, желательно в течение 2 часов. Образец крови следуетхранить при температуре 37°С. После инкубации в течение одного часа при 37°С с разными серийными разведениями трех антисывороток образец выдерживают в условиях комнатной температуры (1-1,5 часа). Результаты реакции учитывать визуально в лунках микроплашек, помещенных на зеркало Кана, либо с помощью микроскопа (х100).

Параллельно необходимо проводить негативные контроли:

1. 2%-ная суспензия эритроцитов больного в присутствии изотонического раствора NaCI с целью проверки способности тестируемых эритроцитов на спонтанную агглютинацию в отсутствие антиглобулинов. По данным Desnoyers M. (1992), аутоагглютинины отвечают за спонтанную аутоагглютинацию как при 37°С (класс I), так и при 4°С (класс IV). У кошек аутоагглютинация эритроцитов встречается часто (Shabre В., 1990). Разведение крови в эквивалентном объеме изотонического раствора NaCI позволяет исключить указанный артефакт за счет диссоциации эритроцитов, имеющих форму трубочек, не оказывая при этом негативного эффекта на настоящие аутоагглютинины (Squire R., 1993).

2. Смешивание 2%-ной суспензии эритроцитов здоровой собаки (контрольное животное) с видоспецифическим сывороточным антиглобулином позволяет проверить качество антисыворотки.

Если клинические симптомы указывают на АГА, опосредованную IgM, то клиницист может затребовать проведение обычной пробы Кумбса при 37°С, а также холодовой пробы Кумбса при 4°С, чтобы выявить антитела, активные на холоде (типы IV и V) (Vandenbussche P., et al., 1991).

Этот тест не приемлем для кошек. Дело в том, что у многих нормальных кошек есть неагглютинирующие антитела, которые становятся активными в условиях более низкой температуры и выявляются с помощью прямого теста Кумбса при 4°С. У данного вида животных следует использовать метод непрямой гемагглютинации при 4°С.

Обсуждение

Лабораторная диагностика АГА почти полностью основана на прямом методе Кумбса в сочетании с общим анализом крови. Интерпретация положительной реакции в тесте Кумбса не вызывает сложности.

Если обнаруженные антитела относятся к классу IgG, то весьма вероятно, что выявленная анемия имеет аутоиммунное происхождение.

Значимость выявления положительного результата в пробе Кумбса типа «lgG+комплемент» при АГА смешанного типа требует обсуждения, поскольку нет полной уверенности в том, что комплемент фиксируется на комплексе, образованном IgG с антигенами мембраны эритроцитов.

Оказалось, что еще сложнее установить достоверность сенсибилизации эритроцитов при АГА, выявляемой с помощью позитивного теста Кумбса в постановке реакции на «чистый комплемент».

Возможно, часть тестов Кумбса типа «комплемент» соответствует временной фиксации комплексов антигенантитело, которые быстро элюируются с поверхности эритроцитов.

Дифференцируют АГА от истинного гипергемолиза по следующим признакам: повышенный ретикулоцитоз, неконьюгированная гипербилирубинемия и т.д. Иногда тест Кумбса дает ложно-позитивный или ложно-негативный результат (табл. 4). Это бывает довольно редко (примерно в 2% случаев), но негативная реакция на тест Кумбса может проявляться при истинной АГА, особенно если количество фиксированных иммуноглобулинов недостаточно (менее 500 на один эритроцит).

Клинические симптомы АГА во многом сходны с пироплазмозом, очень распространенным во Франции. Это требует от клинициста систематического проведения теста Кумбса в случае гемолитической анемии при отсутствии положительного ответа на классическое лечение, при заболевании животного пироплазмозом, даже если установлена персистенция пироплазм в крови, потому что это заболевание может одновременно сопровождаться АГА.

Элюирование

Если с помощью метода Кумбса можно определить, к какому классу относятся сенсибилизированные антитела, то элюирование позволяет определить их специфичность. Элюирование при высокой температуре с помощью эфира или кислоты позволяет собрать пул антител и протестировать их на панели с эритроцитами соответствующего вида с помощью непрямого метода Кумбса (Person J.M., 1988).

Таблица 5. Дозы используемых цитотоксических иммунодепрессивных препаратов и возможные токсические эффекты.

Это в основном проводят в гуманитарной медицине, где имеются панели с типированными эритроцитами.

У животных элюирование кислотой имеет особенное значение при подозрении на ложно-позитивную реакцию специфических антител к антигену, искусственно фиксированному на поверхности эритроцитов. Если элюат, полученный от эритроцитов собаки, подозреваемой на заболевание, не дает реакции агглютинации с пулом эритроцитов, полученных от собак с различными группами крови, то речь идет об АГА (Tsuchidaetal., 1991).

Непрямой метод Кумбса

Принцип его заключается в том, чтобы выявить наличие свободных аутоантител в сыворотке крови против эритроцитов.

Кровь больной собаки нужно собрать в чистую сухую пробирку и отцентрифугировать. Тестируемую сыворотку инкубируют в присутствии эритроцитов, трижды отмытых и полученных от здоровой собаки той же группы крови, что и больное животное. Уровень количества свободных аутоантител в сыворотке часто бывает очень низким, поскольку все присутствующие антитела плотно зафиксированы на поверхности эритроцитов. В 40% случаев количество свободных антител бывает недостаточным, чтобы получить позитивную реакцию в непрямом методе Кумбса (Stevart A.R, 1993).

МЕХАНИЗМЫ РАЗРУШЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

АГА входит в группу аутоиммунных заболеваний, для которых роль аутоантител в патогенезе продемонстрирована четко и убедительно.

Именно связывание аутоантител со специфическими антигенами на мембране эритроцитов ответственно за уменьшение продолжительности ихжизни, что опосредовано тремя цитотоксическими механизмами: 1) фагоцитоз; 2) прямой гемолиз при участии комплемента; 3) антителозависимая клеточная цитотоксичность.

Внесосудистый эритрофагоцитоз

В большинстве случаев наблюдается фагоцитоз эритроцитов макрофагами. Эритроциты, сенсибилизированные аутоантителами, разрушаются после опсонизации макрофагами селезенки, печени, в меньшей степени костного мозга. Билирубинемия, а также наличие в моче уробилина и билирубина подсказывают клиницисту о том, что происходит внесосудистый гемолиз (Chabre В., 1990).

Незначительные различия в патогенезе присутствуют между двумя «кладбищами эритроцитов» .

Внесосудистый эритрофагоцитоз может сочетаться с внутрисосудистым гемолизом.

Внутрисосудистый гемолиз, опосредованный комплементом

Деструкция эритроцитов в системе циркуляции довольно редкое явление (у 15% собак), которое наблюдается исключительно при острой гемолитической анемии, либо при острых осложнениях, развившихся при хроническом течении заболевания (классы II и V).

Это объясняется полной активацией комплемента по классическому пути от С, до Сд на поверхности одних и тех же эритроцитов. В результате происходит разрушение мембраны эритроцитов и высвобождение их составляющих (главным образом, гемоглобина) в циркулирующую кровь, что и приводит к гемоглобинемии и гемоглобинурии.

Это наблюдается только при фиксации аутоантител к комплементу с выраженным гемолитическим эффектом: роль в гемолизе в настоящее время четко установлена для IgG и IgM. Только эти формы аутоиммунного заболевания могут сопровождаться иктеричностью или субиктеричностью.

Цитотоксичность клеток, вызываемая антителами

К-клетки (клетки-киллеры или клетки-убийцы) имеют рецепторы к фрагменту Fc молекулы IgG, с помощью которых фиксируются на поверхности сенсибилизированных эритроцитов и вызывают их гибель посредством прямого цитотоксического воздействия.

Недавно точно установлена, но еще не совсем точно определена роль этого третьего механизма в развитии АГА.

Как и при остальных аутоиммунных заболеваниях, степень аутоиммунных нарушений не всегда прямо пропорциональна тяжести проявления процесса.

Краткосрочный прогноз

Краткосрочный прогноз неблагоприятный лишь в 15-35% случаев. Клиническое улучшение после адекватной терапии наблюдается, по данным разных авторов, у 65-85% пациентов.

Увеличение гематокрита и ретикулоцитоза на фоне снижения сфероцитоза - положительные прогностические критерии.

Смертность собак значительно повышается при следующих обстоятельствах: слабая регенерация (умеренный или недостаточный ретикулоцитоз), низкий гематокрит (ниже 15%), концентрация билирубина в крови выше 100 мг/л.

Долгосрочный прогноз

Долгосрочный прогноз менее благоприятен в плане возможных осложнений. Обычно приходится довольствоваться тем, что выздоровление достигается лишь в 30-50% случаев.

Прогноз при вторичной АГА зависит главным образом от сопутствующего заболевания и его возможных осложнений.

Чаще всего наблюдается легочная тромбоэмболия и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (Cotter S.M., 1992). В редких случаях отмечают осложнения в виде лимфаденита, эндокардита, гепатита или гломерулонефрита, которые могут привести к летальному исходу (Stewart A.F., Feldman B.F, 1993).

При заболевании класса III прогноз чаще всего благоприятный. У кошек прогноз сдержанный, поскольку заболевание нередко ассоциируется с инфекцией, вызванной тем или иным ретровирусом (вирус кошачьей лейкемии, FeLV; вирус кошачьего иммунодефицита, VIF) (ChabreB., 1990).

Более осторожный прогноз при заболеваниях классов II и V, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом.

Прогноз сомнительный при заболеваниях, относящихся к классам I и IV и сопровождающихся аутоагглютинацией (Hagedorn J.E., 1988). Они чаще остальных заканчиваются летальным исходом.

По данным Klag et col. (1992, 1993) общий уровень смертности составляет около 29%.

В любом случае прогноз должен быть всегда сдержанным и зависеть от адекватности фармакологической коррекции состояния.

Терапия АГА может осуществляться различным образом. Наиболее общий подход лечения основан на устранении иммунологической реакции путем назначения иммуно-депрессантов, которые подавляют образование аутоантител и активность макрофагов, ответственных за эритрофагоцитоз.

Иммунодепрессанты

Кортикостероиды - главная составляющая терапии. Они применяются как в виде монотерапии, так и в ассоциации с даназолом, циклофосфамидом или азатиоприном (Cotter S.M., 1992; Squires R., 1993).

Кортикостероиды

В высокой терапевтической дозе и при длительном применении кортикостероиды являются основными препаратами, обеспечивающими эффект иммунодепрессии. С точки зрения клинициста преднизон (Cortancyl N.D. per os), преднизолон, метилпреднизолон (гемисукцинат метилпреднизолона: Solumedrol N.D., в/в), назначаемые в ударных дозах от 2 до 4 мг/кг через каждые 12 часов, дают наилучший результат. Также можно использовать дексаметазон или бетаметазон в дозах 0,3-0.9 мг/кг в сутки (Stewart A.F., Feldman B.F, 1993).

Если кортикостероидная терапия эффективна при АГА с тепловыми аутоантителами (IgG) в 80-90% случаев, то при АГА с Холодовыми аутоантителами (IgM) её результативность неоднозначна. Тем не менее, полученные данные следует оценивать самым тщательным образом. Если кортикостероидная терапия неэффективна, необходимо прибегнуть к цитотоксической химиотерапии.

Ударная кортикостероидная терапия должна быть начата как можно раньше с момента подтверждения диагноза на АГА с помощью прямого метода Кумбса. Лечение не должно быть длительным: продолжительность варьирует в среднем от трех до восьми недель. Больший курс кортикостероидной терапии имеет незначительные преимущества, но сопряжен с риском тяжелых осложнений (ятрогенный синдром Кушинга).

При поддерживающей терапии кортикостероиды назначают через день в дозах, равных половине, четверти или одной восьмой от ударной. Постепенную отмену препаратов осуществляют в течение двух-четырех месяцев после клинической ремиссии. Некоторым животным отменяют кортикостероиды полностью. Других продолжают лечить с применением низких доз в течение всей жизни для исключения рецидивов (Squires R., 1993).

У собак с идиопатической АГА (IgG) тест Кумбса остается положительным на всем протяжении заболевания, в том числе во время кортикостероидной терапии и клинической ремиссии. Когда же в прямом методе Кумбса реакция негативная, то рецидив заболевания бывает довольно редко. Речь идет об очень благоприятном прогностическом критерии (Slappendel R.J., 1979).

У кошек кортикостероидную терапию сочетают с назначением антибиотиков тетрациклинового ряда, если при гематологическом исследовании выявлен гемобартенеллез (Haemobartenella felis), либо для профилактики бактериальных осложнений на фоне иммуносупрессии.

Кортикостероидную терапию у кошек не следует проводить длительно, особенно при инфекции, вызванной FeLV. Иммунодепрессивное действие кортикостероидов может усилить и без того выраженный иммунодепрессивный эффект вируса. У кошек с латентной вирусной инфекцией кортикостероидная терапия может обострить патологию и вызвать виремию.

Если в первые 48-72 часов после начала кортикостероидной терапии не удается достигнуть стабилизации или улучшения показателя гематокрита, то терапию следует продолжить. Заметное увеличение гематокрита может произойти через 3-9 дней после начала терапии. Если улучшения не произошло и по истечении 9 дней, то следует использовать более мощные иммуно-депрессивные препараты.

Мощные иммунодепрессанты

Циклофосфамид и азатиоприн два цитотоксических препарата (цитостатики), являющиеся более мощными, чем кортикостероиды иммунодепрессантами (табл. 5). Они подавляют выработку антител В-лимфоцитами (Squires R., 1993).

Применять эти препараты следует лишь в самых тяжелых случаях заболевания АГА: пациентам с аутоагглютинацией (классы I и IV) или с внутрисосудистым гемолизом (классы II и V) (Hagedorn J.E., 1988). В тяжелых случаях требуются меры энергичного терапевтического воздействия. Обязательно следует информировать владельцев животных о побочных эффектах препаратов.

Циклоспорин (10 мг/кг, в/м, затем перорально в течение 10 дней) успешно применяют для лечения сложных рецидивирующих случаев АГА, не поддающихся классической кортикостероидной терапии (Jenkins TS. et al., 1986; Preloud P., Daffos L, 1989). Пациентам с аутоагглютинацией (классы I и IV) для профилактики рецидивов и достижения ремиссии требуется сочетанная терапия (кортикостероиды + цитостатики). Однако для лучшего понимания того, насколько такое сочетание эффективно при терапии АГА, требуются более масштабные испытания.

Даназол

Даназол (производное этистерона), синтетический гормон группы андрогенов, все чаще и чаще применяют для лечения аутоиммунных заболеваний (Stewart A.F., 1945). Даназол снижает продукцию IgG, a так же количество IgG и комплемента, фиксированных на клетках (HollowayS.A. etal., 1990).

Основной механизм действия даназола заключается в ингибировании активации комплемента и в подавлении фиксации комплемента на клеточных мембранах (Bloom J.C., 1989). Даназол модулирует соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, которое нарушается при аутоиммунной тромбоцитопении (Bloom J.C., 1989). Он также может снижать количество рецепторов к Fc фрагменту иммуноглобулинов, находящихся на поверхности макрофагов (SchreiberA.D., 1987).

Терапевтическая доза для собак составляет 5 мг/кг, 3 раза в день перорально (Stewart A.R, Feldman B.F., 1993). Действие даназола (Danocrine N.D., Danatrol M.D.) нарастает медленно в течение одной или трех недель и проявляется в улучшении гематологических показателей (Bloom J.C., 1989; Schreiber A.D., 1987). Рекомендуется сочетать даназол с каким-либо кортико-стероидом (Stewart A.F., Feldman B.F., 1993). Когда состояние пациента стабилизируется, дозы корти-костероидов уменьшают, а лечение даназолом продолжают в течение двух-трех месяцев (Schreiber A.D., 1987). Даназол может вызвать заметное увеличение мышечной массы, если его использовать более полугода.

Спленэктомия

Цель спленэктомии заключается в удалении селезенки, которая является основным органом деструкции эритроцитов в случае АГА, связанной с IgG. Она также является главным органом лимфоидной системы, продуцирующим циркулирующие антитела, в конкретном случае аутоантитела. Успешно применяемая в гуманитарной медицине, эта операция, вероятно, не может быть столь же благоприятной для собаки и кошки (Feldman B.F. et al., 1985). Она совершенно бесполезна при АГА, связанной с IgM, где деструкция эритроцитов в основном происходит в печени. Более того, выполнение данной операции может вызвать обострение латентного течения бабезиоза или гемобартонеллеза. Таким образом, мы предлагаем рассматривать спленэктомию лишь как крайний вариант (Feldman В.Fetal., 1985).

Переливание крови

Гемотрансфузия в основном противопоказана из-за возможности возникновения гемолиза. Переливаемые эритроциты быстро покрываются аутоантителами, что приводит к их массовому разрыву, и, следовательно, усугублению криза гемолиза. С другой стороны, гемотрансфузия снижает нормальный гемопоэз костного мозга. Поэтому её следует назначать по следующим показаниям: гемолитический криз, гематокрит ниже 10% или нарушение дыхания.

На практике показанием для гемотрансфузии считается падение числа эритроцитов ниже 2x106 /мл у собак и 1,5x106/мл у кошек. Очень кратковременное улучшение отмечают при внутривенном введении кортикостероидов. Плазмаферез дает положительные результаты у человека, но у животных его применение осложняется малой доступностью приборной техники для собаки кошек (Matus R.E. etal., 1985).

Адъювантная терапия

Как и при всех анемиях используют адъювантную терапию: сульфат железа из расчета 60-300 мг в сутки (Squires R., 1993), витамин В12, спокойная обстановка, тепло, а затем внутривенная инфузия, иногда принудительное дыхание. Особенно важно, чтобы пациентов с холодовыми агглютининами оберегали от воздействия слишком низких температур. Профилактика тромбоэмболии и ДВС синдромау собак группы риска (повышенный уровень общего билирубина, состояние после гемотрансфузии) заключается в раннем введении антикоагулянтов: 100 ЕД/кг гепарина п/к каждые 6 часов на протяжении периода обострения (Klein M.K. et al., 1989).

Наблюдение за пациентами

Это имеет большое значение. Контроль над состоянием пациентов можно осуществлять с помощью теста Кумбса: через два месяца с момента вхождения больного в острую фазу течения заболевания, затем через каждые 2-3 месяца при переходе в хроническое течение. Если критерии клинической и гематологической оценки свидетельствуют о норме, тест Кумбса дает отрицательную реакцию, можно считать, что собака или кошка выздоровели. Однако трудно говорить об истинном выздоровлении или простой ремиссии.

В этом случае следует быть крайне осторожным, поскольку с вероятностью 50% возможен любой из вышеуказанных вариантов.

Для выяснения истинной обстановки необходимо продолжать контроль за состоянием животного, систематически проводить анализы крови (например, один раз в месяц в течение полугода, а потом один раз в три месяца) и при малейшей угрозе рецидива возобновлять кортикостероидную терапию. Как правило, этого бывает достаточно для нормализации клинического состояния. Минимальная доза кортикостероидов (0,05-1 мг/кг в день) через день способствует восстановлению показателей крови до физиологической нормы. При хроническом или рецидивирующем течении АГА рекомендуется перманентное назначение кортикостероидов по мере возможности в минимальной терапевтической дозе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда клиническая картина достаточно показательна, то с помощью только одного прямого метода Кумбса можно поставить диагноз на АГА. Но это относится только к позитивной реакции теста Кумбса в присутствии IgG (как вместе с комплементом, так и без него). В целом, позитивные реакции с одним лишь комплементом часто встречаются у собак и редко ассоциируются с выраженным гемолизом. Если поставлен предварительный диагноз, то необходимо проведение дополнительных исследований. Как и при всех аутоиммунных заболеваниях, неспецифические нарушения в иммунной системе могут быть вызваны самыми разными причинами.

И, наконец, все аутоиммунные заболевания имеют сходства, причем каждое представляет группу нарушений, которые в той или иной степени наслаиваются друг на друга. Нередко, можно наблюдать одновременное или последовательное проявление АГА и системной красной волчанки, и АГА и ревматоидного полиартрита, либо АГА и аутоиммунной тромбоцитопении. Если с помощью постановки иммунологического диагноза выявлено наличие одного из этих аутоиммунных заболеваний, то нужно обязательно искать и другие даже при отсутствии характерных клинических симптомов. При ассоциации АГА с СКВ или тромбоцитопенией у собаки, или с инфекцией FeLV у кошки прогноз более сомнительный по сравнению с изолированной идиопатической АГА.

журнал "Ветеринар" № 2003