Лечение анафилактического шока у детей, симптомы. Неотложная помощь при шоке у детей

В детской практике есть достаточно много различных экстренных состояний, которые требуют проведения неотложной помощи. Промедление оказания терапии может привести к самым тяжелым последствия и даже смерти ребенка.

Что это такое?

Резко выраженное понижение системного давления крови и потеря сознания при воздействии аллергических причин называется анафилактическим шоком. Предугадать наступление этого опасного состояния невозможно – каждый человек на протяжении всей жизни имеет риск его наступления.

Причины

К развитию анафилактического шока приводит попадание в детский организм различных аллергенов. Но не все аллергенные вещества могут вызвать подобную реакцию – нужна также особая предрасположенность и гиперчувствительность к конкретному аллергену.

Как оказать экстренную помощь при анафилактическом шоке можно узнать из следующего видео.

Единой теории, которая бы объясняла развитие выраженного падения давления и нарушения сознания во время действия аллергенного вещества, в настоящее время нет. Ученые считают, что толчком к анафилактическому шоку могут стать нарушения в работе иммунной системы при высокой чувствительности к конкретному аллергену.

Наиболее частыми причинами, которые способны вызвать развитие этого опасного состояния у малышей, являются:

Травматические повреждения кожи в результате укусов различных насекомых и животных. Наиболее частую опасность представляют: пчелки, шмели, осы, комары, змеи, ящерицы. При купании в море анафилаксию может вызвать контакт с медузой. При касании морского обитателя у ребенка часто происходит ожог на коже, который способен вызвать развитие анафилаксии.

Использование лекарственных средств. Способ введения препаратов значения не имеет. Наиболее часто анафилаксия возникает на новые лекарственные средства, которые ранее не назначались ребенку. При наличии перекрестной аллергии у малыша может развиться непереносимость отдельных компонентов лечебных препаратов. При попадании сходного вещества в организм может развиться анафилаксия.

Химический ожог от растений. Вытекающий сок, в котором содержится огромное количество различных биологически активных веществ в большой концентрации, может спровоцировать шок. При попадании на нежную кожу ребенка, они быстро проникают в дерму и могут вызвать анафилаксию.

Аллергенные продукты питания. Наиболее часто у малышей отмечается развитие анафилаксии на орехи, шоколад, цитрусовые и морепродукты. Также тропические плоды могут привести к развитию опасного состояния.

Моющие средства и бытовая химия. Входящие в состав таких продуктов парфюмерные добавки способствуют развитию анафилаксии у малышей.

Новая одежда и обувь, сделанная из некачественных материалов. Наибольшую опасность представляют ярко окрашенные изделия. При их изготовлении недобросовестные производители применяют красители плохого качества.

Вакцинация. Все вакцины и иммунобиологические препараты достаточно аллергены и реактогены. В детской практике существует достаточно много случаев, когда прививка вызывала анафилактический шок у малыша. С учетом этого вакцинация должна проводиться только в условиях специального оборудованного кабинета. В нем присутствует набор или аптечка для оказания необходимой помощи в критической ситуации.

Как возникает?

При попадании аллергенного вещества в организм происходит развитие бурной аллергической реакции. Для ее начала достаточно несколько минут. В ответ на попадание в организм чужеродного биологического агента активизируются клетки иммунной системы. Они начинают вырабатывать огромное количество биологически активных веществ.

Эти компоненты и вызывают сильное сужение кровеносных сосудов, которое, в свою очередь, приводит к снижению давления и нарушению сознания. Такая реакция имеет, прежде всего, защитный характер. Организм как бы пытается ограничить системное распространение аллергена по кровотоку. Однако при сильной чувствительности к аллергенному веществу может развиться критическое состояние.

Во время аллергического системного ответа в организме вырабатывается огромное количество специфического белка - иммуноглобулина Е. Чем выше его содержание в организме, тем более ярко и стремительно будут нарастать симптомы.

У новорожденных неблагоприятные симптомы шока развиваются стремительно. Такое состояние очень опасно и требует незамедлительной госпитализации грудничка в стационар.

Симптомы

Признаки анафилактического шока развиваются стремительно и проявляются достаточно ярко. Обычно спустя несколько минут у малыша возникает сильное нарушение общего самочувствия. Распознать анафилактический шок можно и в домашних условиях.

Для данного критического состояния характерны следующие симптомы:

Сильная слабость или полная потеря сознания. Проявление данного признака зависит от исходного состояния ребенка и уровня его индивидуальной восприимчивости к аллергену.

Головокружение. Походка ребенка нарушается. В некоторых случаях малыш даже не способен сделать несколько шагов. Нахождение в горизонтальном положении несколько уменьшает головокружение.

Падение артериального давления. Результаты измерений оказываются существенно ниже нормы. В некоторых критических ситуациях артериальное давление может снижаться практически до 60/40 мм. рт. ст. и даже ниже.

Выраженная бледность кожных покровов. Носогубной треугольник при этом может быть ярко-синим.

Холодные на ощупь руки и ноги.

Очень слабая пульсация на периферических артериях при попытках измерить пульс. Он практически не прощупывается или определяется с трудом. Для первой стадии анафилактического шока характерно повышение пульса. Снижение данного показателя – неблагоприятный признак.

Отек лица и глаз. Может встречаться не во всех случаях. Это самый характерный симптом для отека Квинке. Данный признак может предшествовать развитию анафилаксии.

Лечение

При выявлении первых признаков критического состояния малышу нужно незамедлительно начать терапию. Несвоевременно проведенное лечение может привести к появлению у ребенка опасных осложнений, сердечно-легочной недостаточности, а в особо тяжелых случаях – даже к развитию коматозного состояния.

Если у малыша был контакт с аллергеном, и появились признаки анафилаксии промедления быть не должно. Первым делом сразу же вызывайте скорую помощь и обязательно скажите диспетчеру, что у ребенка есть признаки анафилаксии. Но спасать ребенка нужно начинать еще до приезда врача.

Первая помощь

Для того, чтобы не допустить развития опасных последствий аллергического критического состояния, воспользуйтесь следующим алгоритмом действий:

Уложите ребенка горизонтально и приподнимите ножки. Такое положение поможет улучшить кровенаполнение жизненно важных органов: сердца и головного мозга.

Если у ребенка есть зубные каппы - удалите их, так как во время рвоты они могут вызвать аспирацию.

Широко раскройте двери и окна, чтобы улучшить поступление свежего воздуха в помещение.

Если у малыша пропало дыхание и он не дышит, начинайте выполнять искусственное дыхание.

Контролируйте пульс. При отсутствии пульсации на сонных артериях, которые находятся на шее, положите руки на грудную клетку и начните проводить искусственный массаж сердца.

Неотложная помощь

Оказание лечения малышам с анафилактическим шоком проводится незамедлительно. Проведение неотложной терапии начинается еще бригадой скорой помощи. Ребенку дается увлажненный кислород. При резком снижении артериального давления малышам проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации.

В сложных случаях, когда ритм сердца недостаточно эффективный или есть признаки сосудистой недостаточности, применяется адреналин. Дозировка данного препарата подбирается с учетом возраста малыша и его веса.

Для устранения неблагоприятных симптомов применяются инъекционные формы антигистаминных средств. Для нормализации давления и остановки аллергической реакции вводится преднизолон. Для стабилизации состояния малышу проводится интенсивная инфузионная терапия с введением большого количества изотонических растворов или глюкозы.

Оказание квалифицированной помощи проводится в стационарных условиях. При критическом или тяжелом состоянии малыша - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Если ребенок без сознания или в коме, то ему проводится массивное инфузионное лечение с применением целого комплекса различных лекарственных препаратов.

Профилактика

Для того, чтобы уменьшить риск возможного наступления анафилактического шока у ребенка, воспользуйтесь следующими рекомендациями:

Проходите регулярные обследования с ребенком у врача-аллерголога. Доктор назначит все необходимые анализы, которые помогут выявить возможные аллергены. При выявлении таких провоцирующих веществ следует тщательно следить за тем, чтобы они не попали в детский организм. Любой контакт с аллергеном в дальнейшем может привести к развитию анафилаксии.

Тщательно планируйте детский рацион питания. Все малыши, имеющие аллергические заболевания, должны соблюдать гипоаллергенную диету в течение всей жизни. Такое лечебное питание подразумевает полный отказ от возможных продуктов, которые могут вызвать обострения болезни.

Укрепляйте иммунитет. Ослабленные детки чаще реагируют более остро на попадание в организм аллергенов. Правильный режим дня, качественное питание и активные прогулки на свежем воздухе помогут иммунной системе лучше работать.

Используйте кремы-репелленты. Такие средства помогут защитить ребенка от возможных укусов разных насекомых.

При появлении первых признаков анафилактического шока ни в коем случае не стоит паниковать!

Только последовательное выполнение мероприятий первой медицинской помощи поможет не допустить развития опасных состояний, которые могут возникнуть при анафилаксии. Вовремя проведенное неотложное лечение обязательно спасет жизнь малышу.

Распространение различных форм аллергических реакций среди как взрослого, так и детского населения с каждым годом увеличивается. Сложно установить причины и механизмы такого явления, но столкнуться с аллергической сыпью, ринитом, конъюнктивитом и другими вариантами этой патологии может каждый человек без исключения.

Анафилактический шок у детей – это неотложная ситуация, которая характеризуется острой ярко выраженной аллергической реакцией, в результате которой нарушаются жизненно важные процессы в организме. Такая ситуация является одной из форм протекания аллергических процессов у маленьких пациентов, повторно сталкиващихся с веществами, которые их иммунная система распознает как аллергены. Правильное поведение взрослых и их действия при анафилактическом шоке у детей очень важны, поскольку позволяют сохранить жизнь ребенка при внезапном развитии такой реакции.

Предугадать развитие такой ярко выраженной формы аллергии часто не представляется возможным, а ситуации, при которых она возникает, довольно часто очень нестандартные и непредсказуемые.

Возникает анафилактический шок по причине повторных контактов с аллергенами, к которым есть очень выраженная сенсибилизация (патологически повышенная чувствительность) организма. Достоверного ответа на вопрос, почему у одних детей развивается аллергия, а у других нет при контакте с одним и тем же веществом, нет. Считается, что аллергия возникает из-за генетических особенностей организма, нарушения в работе его иммунной системы, а также при попадании в организм веществ определенной природы.

Анафилактический шок всегда связан с повторным, а не первичным попаданием аллергенов в организм. При первом контакте с ними иммунная система только сенсибилизируется, но еще не отвечает клинической симптоматикой.

Важно знать и отличать такой шок от других видов неотложных состояний, поскольку они провоцируются совершенно разными причинами и имеют некоторые различия в клинической симптоматике.

• Инфекционно-токсический шок у детей возникает на фоне тяжело протекающих инфекций или сепсиса, характеризуется резким и стойким снижением артериального давления, в том числе из-за поражения надпочечников. Такой вид шока довольно сложно купируется.
• Ожоговый шок у детей возникает при большой площади термического поражения кожи, что ведет не только к болевым ощущениям (дополнительно может присоединяться болевой шок), но в большей степени к потере межтканевой жидкости, что ведет к снижению объема циркулирующей крови.
• Кардиогенный шок возникает на фоне сердечной патологии, когда сердце не выполняет в полной мере свою насосную функцию.
• Травматический шок соответственно может возникнуть у ребенка при тяжелой травме, которая сопровождается болью, переломом костей и возникшей из-за этого кровопотерей.

Основными причинами развития анафилактической реакции у детей чаще всего являются:

1. Укусы насекомых (пчел, ос и т.д.) и контакты с новыми домашними животными (кошками, собаками и т.д.).
2. Прием или инъекции лекарственных препаратов.
3. Контакты с растениями, их соком и пыльцой.
4. Употребление в пищу продуктов, являющихся для ребенка аллергенами (чаще всего это орехи, рыба, некоторые фрукты, иногда коровье молоко).
5. Контакт с бытовой химией и парфюмерией.
6. Начало ношения новой одежды.

Теоретически аллергенами для иммунитета человека могут стать любые вещества.

Но чаще всего анафилактическая реакция наблюдается при попадании в организм веществ животного и растительного происхождения. Также самыми аллергенными лекарствами считаются антибиотики, полученные из грибков (в частности пенициллины), животный инсулин и т.д.

Механизм развития

Основой развития анафилактического шока служит аллергическая реакция 1 типа (немедленного действия). Она возникает в организме ребенка, который после первого контакта с аллергеном выработал иммуноглобулины специфичного класса Е.

Такие антитела вместо борьбы с антигеном, оседают на мембранах тучных клеток в коже и других органах. В зависимости от того, какое количество иммуноглобулина класса Е выработано иммунной системой в ответ на попадание аллергена, будет зависеть не только степень проявления симптомов аллергии, но и вероятность развития анафилактического шока (степень сенсибилизации).

Повторное попадание аллергена в организм приводит к реакции иммуноглобулинов класса Е с антигенами, которые представлены попавшим в организм веществом. Это ведет к последующему разрушению мембраны тучных клеток (дегрануляции). В итоге происходит выход из клетки в высокой концентрации биологически активного медиатора гистамина. Это вещество повышает проницаемость сосудистой стенки капилляров. Местно – это проявляется покраснением кожи, ее отеком и зудом.

При анафилактическом шоке из-за высокой степени сенсибилизации подобный процесс происходит во всем организме одновременно, что и приводит к развитию неотложной жизнеугрожающей ситуации.

Симптомы такого вида шока обычно развиваются стремительно. Существует некоторая взаимосвязь между путем попадания аллергена в организм и скоростью возникновения симптомов анафилактического шока. Так, инъекционное введение вещества внутривенно вызывает практически мгновенное развитие анафилактоидной реакции. Основными ее признаками и симптомами развития шока являются:

• Беспокойство, резкое ухудшение самочувствия, ощущение страха смерти.
• Одышка, тяжелое дыхание, признаки дыхательной недостаточности.
• Жалобы на головокружение.
• Бледность, холодный пот.
• Потеря сознания.
• Появление пены изо рта и боли в груди.
• Резкое и стойкое снижение артериального давления, пульс слабого наполнения.
• Отеки шеи, лица, конечностей.
• Крапивница.

Признаки анафилактического шока практически всегда связаны с предшествующим контактом ребенка с предположительным аллергеном (укус пчелы, инъекция лекарства и т.д.). Скорость нарастания тяжести общего состоянии также может быть индивидуальная и зависит от дозы аллергена, а также степени сенсибилизации организма. Но грамотная первая помощь ребенку должна быть оказана в любом случае, поскольку именно от этого зависит сохранность его жизни и здоровья.

Первая помощь лечение и профилактика анафилактического шока

Неотложная помощь при анафилактическом шоке у детей заключается в прекращении контакта с аллергеном, обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и психологической поддержке ребенка. Если такая ситуация возникла вне медицинских учреждений, то обязателен вызов скорой медицинской помощи и объяснение диспетчеру точного местоположения и характера симптомов, развившихся у ребенка. Также если есть в наличии или доступен специальный шприц-ручка с адреналином, проводят введение этого препарата.

От того, насколько быстро прибудет бригада скорой медицинской помощи, часто зависит жизнь ребенка. Поэтому каждый родитель должен приложить максимальные усилия для обеспечения экстренной помощи. Если наблюдается остановка сердца и дыхания у ребенка, необходимо не паниковать, а немедленно начинать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и искусственное дыхание).

Даже не совсем верное проведение таких манипуляций все равно повышает шансы успешной реанимации маленького пациента на момент приезда бригады скорой медицинской помощи.

Развитие анафилактического шока у детей в медицинских учреждениях требует быстрого купирования состояния со стороны медицинского персонала (в том числе и медицинских сестер и фельдшеров). Специальные противошоковые укладки всегда есть в наличии во всех манипуляционных кабинетах больниц любого профиля. Медицинская помощь при анафилактическом шоке у детей заключается в следующих мероприятиях:

1. Обкол кожи в месте попадания аллергена раствором адреналина. Жгут наложить выше места инъекции.
2. Внутривенное введение глюкокортикостероидов, которые подавляют аллергическую реакцию.
3. Внутривенное введение антигистаминных препаратов.
4. Контроль дыхания и пульса. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи, подача кислорода.
5. Массивная инфузия растворов кристаллоидов, которые должны восполнить объем циркулирующей крови.
6. При стойком снижении артериального давления – вазопрессоры (вещества, вызывающие спазм сосудов и подъем АД).
7. Ребенок в экстренном порядке доставляется в палату детской реанимации.
8. Проведение дальнейшей симптоматической и патогенетической терапии и поддержание жизненных показателей.

Дальнейшее лечение ребенка заключается в купировании последствий анафилактического шока. Маленький пациент наблюдается в течение нескольких суток с момента стабилизации состояния. Это связано с возможным рецидивом, наступающим после первичного после купирования. К сожалению, часто именно позднее введение гормонов надпочечников и адреналина не позволяет спасти ребенка с такой формой аллергической реакции.

Шок у детей – это патосостояние, несущее угрозу жизни. В педиатрических пособиях представлены четкие инструкции по оказанию комплексной экстренной помощи ребенку в первые 15 минут от начала развития патологического процесса, подробно представлена последовательность реанимационных действий в течение следующих 60 минут, и даны рекомендации по дальнейшей противошоковой терапии.

Шок представляет собой остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. При шоке сердечно-сосудистая система не способна обеспечить адекватный кровоток органов и тканей. В дальнейшем это приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности и смерти. Основной патогенетический элемент шока - генерализованная тканевая гипоперфузия, нарушающая гомеостатические механизмы и приводящая к необратимым клеточным повреждениям.

На этой странице подробно описана симптоматика шока разных видов у детей и даны клинические рекомендации по противошоковой терапии.

Классификация и стадии шока у детей

С клинической точки зрения для шока у детей характерны следующие симптомы: бледность, нарушение сознания, нестабильная центральная гемодинамика, пульс слабого наполнения, холодные на ощупь кожные покровы.

Этиологическая и патогенетическая классификация включает следующие виды шока у детей и взрослых: травматический (включая шок при ожоговой травме, электротравме и др.); эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный, кардиогенный и др.); посттрансфузионный, инфекционно-токсический (септический, токсический); анафилактический.

В клиническом течении шока еще Н.И. Пирогов различал эректильную, торпидную и терминальную стадии, характеризуя тем самым шок как стадийно развивающийся процесс. Первая из этих стадий непродолжительна и редко выявляется в клинических условиях. Она характеризуется возбуждением пострадавшего, активацией работы сердца, дыхания. В торпидную фазу наблюдается выраженное торможение функций органов и систем. Терминальная стадия совпадает с агональным состоянием больных.

Выделяют три степени (стадии) тяжести шока: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

В случае эффективного лечения шока процесс претерпевает обратное развитие, в котором выделяют 3 стадии:

• Стадия острых явлений - продолжается от 2-3 ч до сутки;
• Ранний постшоковый период (манифестация органных повреждений, восстановление основных параметров жизнедеятельности) - продолжается от 2-3 дней до 1-4 нед.;
• Поздний постшоковый (восстановительный) период (восстановление иммунитета, кроветворения, ишемических повреждений органов) - продолжается 1-6 мес. , иногда больше.

Гиповолемический шок у детей: симптомы и клинические рекомендации

Гиповолемический шок является наиболее распространенным видом шока у детей во всем мире, развивается вследствие кровотечения, диареи, рвоты, сопровождающихся уменьшением ОЦК. Гиповолемический шок характеризуется прежде всего потерей жидкости и снижением преднагрузки. Тахикардия и увеличение системного сосудистого сопротивления являются начальными компенсаторными реакциями для поддержания сердечного выброса и АД.

При отсутствии адекватного замещения объема развивается гипотония с последующей ишемией тканей и клиническим ухудшением. При наличии у пациента изначально низкого онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром, недостаточное питание, нарушение функции печени, ожоги) происходят дальнейшая потеря объема внутрисо-судистой жидкости и усиление проявлений шока из-за эндотелиального повреждения и увеличения капиллярной утечки.

Клиническая картина. Гиповолемический шок у детей часто проявляется вначале выраженной бледностью кожных покровов, сухостью слизистых оболочек, сухостью и снижением тургора кожи, гипотензией в ортостазе. Характеризуется потерей сознания, стойкой гипотензией, тахикардией, снижением периферических рефлексов (вплоть до арефлексии), диуреза ниже 20 мл/ч. Возможны печеночно-почечная декомпенсация, изменения КОС, водно-электролитного баланса и различных видов обмена.

Необходимо определить степень тяжести гиповолемического шока - шоковый индекс, представляющий собой соотношение ЧСС и систолического АД. В норме шоковый индекс равен 0,5.

При шоке умеренной тяжести индекс равен 0,8-1,2. Кожные покровы холодные на ощупь, бледные, сухие. ЧСС увеличена на 40-50 % по сравнению с возрастной нормой, АД снижено на 20-30%, диурез - 30 мл/ч, НЬ = 80-90 г/л, Ht = 0,38-0,32. ОЦК снижен на 15-20%. Содержание фибриногена, число тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность повышены или в норме.

Показатели шока средней тяжести: шоковый индекс - 1,3-2, НЬ = 70-80 г/л, Ht = 0,22-0,3. Отмечаются беспокойство, холодный пот, диурез менее 25 мл/ч. ЧСС увеличена на 50-70% по сравнению с возрастной нормой, АД снижено на 30-40%. Концентрация фибриногена, число тромбоцитов, тромбиновое время снижены. Фибринолитическая активность повышена или в норме. ОЦК снижен на 25-30 %.

При тяжелом шоке индекс более 2, НЬ < 70 г/л, Ht < 0,22. ЧСС увеличена на 70-90% по сравнению с возрастной нормой, пульс на периферических сосудах не определяется, АД снижено на 40-50%. Наблюдаются ступор, холодный липкий пот, анурия. Концентрация фибриногена, число тромбоцитов, протромбиновое время снижены. Фибринолитическая активность повышена или в норме. Особенностью проявления гиповолемического шока у детей этой степени тяжести является снижение общей циркуляции крови более чем на 35 %.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных клиниколабораторного и инструментального исследования. Стандартным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностика кровотечения наиболее эффективна в первые часы после начала кровотечения. Эндоскопия, особенно видеокапсульная, позволяет не только определить место кровотечения и его характер, но и установить надежность гемостаза. Рентгенологическое исследование дополняет информацию, полученную при эндоскопии. В распознавании источника кровотечения важную роль играют радионуклидные методы исследования, ангиография, лапароскопия.

Лечение. Оказывая неотложную помощь при гиповолемическом шоке у детей, необходимо остановить кровотечение (внутривенно вводят аминокапроновую кислоту, витамин С, 10% раствор кальция глюконата, внутримышечно - дицинон, адроксон). При наличии нарушения психического статуса и/или нарушения перфузии - начать ингаляцию кислорода; обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ, затем начать инфузионную терапию. Вводить болюсы 20 мл/кг сбалансированных полиионных растворов или изотонического 0,9% раствора NaCl под контролем АД до улучшения перфузии тканей (при отсутствии эффекта этот болюс следует быстро повторить до 60-80 мл/кг, либо возможно применение в разрешенных инструкцией дозировках коллоидных препаратов - производных декстранов).

Быстрое введение инфузионных растворов в дозе 60-80 мл/кг улучшает выживаемость пациентов, при этом частота развития отека легких не увеличивается.

В ходе лечения гиповолемического шока у детей необходимо контролировать уровень глюкозы и кальция в крови. Назначить антибиотики. Продолжить противошоковую терапию (внутривенное введение реополиглюкина, инфукола ГЭК, альбумина, эритроцитной массы, ганглиоблокаторов, коррекция КОС, глюкокортикоиды).

Инфекционно-токсический шок у детей: основные признаки и неотложная помощь

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является одним из наиболее тяжелых осложнений генерализованных и септических форм острых инфекций у детей. ИТШ возможен при всех бактериальных инфекциях, но чаще вызывается грамотрицательными бактериями и соответствующими инфекциями: менингококковой, шигеллезной, эшерихиозной и др.

Наиболее частой причиной инфекционно-токсического шока у детей является менингококкемия. Решающую роль в развитии ИТШ играют бактериемия, токсемия и образование иммунных комплексов на поверхности клеток крови, эндотелия сосудов, что приводит к их распаду. Существенное значение имеют нарушения микроциркуляции, ДВС и иммунопатологические механизмы. ДВС и анафилотоксины приводят к выраженной артериальной и венозной гипотензии, гиповолемии, метаболическому ацидозу, электролитному дисбалансу, отеку головного мозга, развитию надпочечниковой, сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности.

Клиническая картина. Основными признаками инфекционно-токсического шока у детей являются нарушения микроциркуляции, гемодинамики, нередко развиваются ДВС, острая надпочечниковая, почечная, легочная и сердечная недостаточность, а также неврологические расстройства (возбуждение, судороги, спутанность сознания - вплоть до комы).

Различают три степени инфекционно-токсического шока у детей:

• I степень (компенсированный шок): состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, но кожные покровы бледные, конечности холодные. У некоторых больных отмечается обильное потоотделение, у других кожа сухая, теплая. Отмечаются озноб, гипертермия (до 39-40,5 °С), умеренная тахикардия, тахипноэ, гиперпноэ, АД нормальное или повышенное, ЦВД нормальное или сниженное. Диурез удовлетворительный. Наблюдаются возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия, судорожная готовность. Выявляются гиперкоагуляция, метаболический ацидоз с частично компенсированным респираторным алкалозом.
• II степень (субкомпенсированный шок): состояние очень тяжелое, общая бледность, сероватый оттенок кожи, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура субнормальная, тахикардия, слабый пульс, тоны сердца глухие, АД и ЦВД снижены, тахипноэ. Олигурия. Ребенок заторможен, ступор (сопор). Лабораторно выявляются метаболический ацидоз, ДВС-синдром II стадии.
• III степень (декомпенсированный шок): состояние крайне тяжелое, агональное, сознание отсутствует, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Пульс слабый, нитевидный (или не определяется). АД низкое или не определяется. Резкая одышка, тахикардия. Менингеальные знаки, судороги, анурия. Отек легких и мозга, ДВС-синдром III-IV стадии (носовые, желудочные, кишечные и другие кровотечения). Лабораторно выявляется метаболический ацидоз.

Прогностически неблагоприятные признаки ИТШ: ранний возраст детей (первый год жизни), резкий подъем температуры тела и озноб, раннее появление обильной геморрагической сыпи с быстрым прогрессированием и развитием некроза, отчетливая тахикардия при нормальном или слегка повышенном АД, рвота, нередко с примесью крови. В дальнейшем падение АД, плохо поддающееся коррекции гормонами; усиление цианоза, появление двигательного возбуждения, судорог, гипотермия, олигоанурия, тромбоцитопения, лейкопения.

Основные клинические проявления шока у детей первых месяцев жизни: беспокойство, быстро сменяющееся вялостью (вплоть до сопора и комы), симптом «белого пятна», мраморность кожных покровов в сочетании с цианозом конечностей, усиленное потоотделение (холодный липкий пот), геморрагический синдром, тахипноэ (более 50 в минуту), ДН, снижение АД (систолического - на 60-80% от нормы), тахикардия, нарушение соотношения пульса и АД.

Лабораторная диагностика ИТШ: анемия, повышение СОЭ, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, палочкоядерный сдвиг влево. Уровень Ht повышен. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, гепарин, тромбоциты) изменяется соответственно стадии ДВС-синдрома и степени ИТШ. Снижение ЦВД. pH крови до 7,1-7,2. Уровни остаточного азота и креатинина в крови повышаются.

Лечение направлено на восстановление кровообращения, уменьшение отека легких, выведение иммунных комплексов путем усиления диуреза.

К особенностям лечебной тактики при ИТШ, кроме непосредственных противошоковых мероприятий, направленных на восстановление ОЦК и адекватной гемоциркуляции, относится применение в комплексе терапии активной дезинтоксикации (гемосорбция, плазмообмен, гемодиафильтрация).

В комплекс неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке у детей обычно входят:

• ИВЛ, мобилизация 1-2 вен для инфузии растворов;
• Введение альбумина, СЗП, гидроксиэтилкрахмала (волекам, плазмастерил, рефортан, стабизол, HAES-стерил и др.), глюкозосолевых растворов за первые 2-3 ч противошоковой терапии в общем объеме жидкости, не превышающем 3 % от массы тела ребенка (30 мл/кг);
• ГКС в дозе до 10-50 мг/кг по преднизолону (лучше метилпреднизолон) - болюсно или дробно в течение 2-3 ч;
• Допамин в дозе 6-20 мкг/(кг мин), при необходимости параллельно можно осуществлять введение норадреналина (0,1-1,0 мкг/(кг мин)) для стабилизации АД;
• Ингибиторы протеолиза в суточной дозе по контрикалу 1000- 2000 МЕ/кг - капельно в 2-3 приема;
• Гипериммунные препараты специфической направленности (противодифтерийная сыворотка, антименингококковая или другая гипериммунная плазма, антистафилококковый, противоклещевой, коклюшный и другой титрованный Ig, а также Ig для внутривенного введения - пентагам, октагам и др. в дозе до 5 мл/кг);
• При септическом шоке 1-я инъекция антибиотиков может быть отложена на 1-2 ч; применяют бактериостатические препараты внутримышечно в минимальной терапевтической дозе, с постепенным повышением ее до лечебной в течение 1-х суток (для предупреждения реакции Яриша-Герксгеймера); при токсических формах шока антибиотики назначают сразу, причем наиболее эффективные (например, при стафилококковых инфекциях - ванкомицин);
• В конце 2-го часа терапии на фоне стабилизирующего АД показано введение лазикса (для предупреждения отека мозга);
• Нейровегетативная блокада обеспечивается седуксеном (0,2-0,5 мг/кг) и дроперидолом (0,1-0,2 мг/кг);
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин, никотиновая кислота и аналоги), назначают в конце эффективных противошоковых мероприятий;
• В последующие часы терапии ИТШ параметры кровообращения поддерживаются с помощью допамина в дозе 2-4 мкг/(кг-мин), ИТ осуществляется в объеме до 1,0 физиологической потребности (в жидкости) - ФП под контролем диуреза, эффективная доза ГКС распределяется равномерно в течение последующих суток и вводится дробно внутривенно без учета суточного ритма. Для усиления детоксикации по показаниям применяются плазмаферез, гемосорбция, иногда УФО крови, лазерное облучение крови (ЛОК). Проводят оксигенотерапию.

Кардиогенный шок: причины, диагностика и лечение

Кардиогенный шок - это патофизиологическое состояние, при котором в основе генерализованной гипоперфузии лежит декомпенсация функций сердца, приводящая к снижению МОК

Причинами кардиогенного шока у детей являются:

1. Гемодинамически нестабильные аритмии, т. е. аритмии, сопровождающиеся снижением АД;
2. Врожденные пороки сердца;
3. Травма сердца - ее наличие следует заподозрить при любых повреждениях прекардиальной области, грудной клетки и верхней части живота.
4. Кардиомиопатии:

• Инфекционная (миокардит любой этиологии);
• Метаболическая (гипокальциемия, гипогликемия, гипотермия, нарушение метаболизма жирных кислот, мукополисахаридоз);
• Болезни соединительной ткани (СКВ, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Кавасаки, острая ревматическая лихорадка);
• Нервно-мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия и т. п.);
• Токсическая;
• Идиопатическая дилатационная;

В этих случаях сократимость миокарда зависит от его поражения, что приводит к систолической и/или диастолической дисфункции. Более поздние фазы всех видов шока оказывают негативное влияние на миокард, что приводит к развитию кардиогенного компонента при любом шоковом состоянии.

В детском возрасте чаще всего в основе развития кардиогенного шока лежит постепенное снижение контрактильности миокарда до критического уровня, при котором даже компенсаторное увеличение ЧСС не приводит к поддержанию нормального МОК. Клинически постепенное снижение контрактильности миокарда проявляется прогрессирующей ЗСН. Патофизиологическими признаками кардиогенного шока являются снижение сердечного выброса и сужение периферических сосудов. В результате этого клинически будут наблюдаться одышка, холодные конечности, слабый пульс, замедление времени капиллярного наполнения, нарушение психического статуса и снижение диуреза.

Особенностью кардиогенного шока является то, что в противоположность гиповолемическому шоку активация нейрогуморальной регуляторной системы, сопровождающаяся увеличением концентрации в плазме адреналина, норадреналина, вазопрессина и ангиотензина II, на фоне сниженной контрактильности миокарда может привести к усугублению шока и прогрессивному снижению МОК вследствие увеличения ОПСС и соответственно - постнагрузки.

Клиническая картина. При развитии кардиогенного шока отмечается болевой синдром, проявляющийся выраженным беспокойством ребенка, сменяющимся заторможенностью. Выявляются падение АД, нитевидный пульс, тахикардия, «мраморная» бледность кожных покровов, спавшиеся периферические вены, липкий холодный пот. Особенностями кардиогенного шока у детей являются акроцианоз и олигоанурия. Течение кардиогенного шока часто сопровождается развитием отека легких, мезентериальной ишемией, ДВС-синдромом, ПН. Характерно также нарушение сознания, нарастание в динамике метаболического лактат-ацидоза.

Гемодинамический профиль больного с кардиогенным шоком в стадии компенсации чаще всего характеризуется снижением ударного объема и МОК вследствие увеличения ЦВД и ОПСС.

Диагностика кардиогенного шока у детей на догоспитальном этапе проводитсят на основании:

• Прогрессирующего падения систолического АД;
• Уменьшения пульсового давления - менее 20 мм рт. ст.;
• Признаков нарушения микроциркуляции и перфузии тканей - падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены.

Лечение. В терапии кардиогенного шока чрезвычайно важны ранняя диагностика и раннее начало интенсивной терапии. Особенно важны первые 60 минут после ухудшения состояния ребенка, когда есть вероятность провести купирование явлений шока.

При наличии нарушения психического статуса и /или нарушения перфузии - начать ингаляцию кислорода; обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ, затем начать инфузионную терапию.

Основу терапии кардиогенного шока у детей составляют мероприятия, направленные на снижение миокардиальной «работы» (соответственно на минимизацию потребности в кислороде), увеличение контрактильности миокарда и снижение постнагрузки. Исключение из данного правила составляет кардиогенный шок, обусловленный гемодинамически нестабильной аритмией, - в этом случае лечение сводится к немедленному купированию нарушения ритма и последующей профилактике рецидивирования аритмии.

Оказывая первую помощь ребенку при кардиогенном шоке, нужно устранить основную причину патосостояния: купировать нарушения ритма и болевой синдром. При выраженном болевом синдроме ввести Фентанил в дозе 0,01 мг/кг или 1 % раствор Промедола в дозе 0,1 мл/год жизни - внутривенно струйно. Детям первых двух лет жизни назначить ненаркотические анальгетики: баралгин или 50% раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл/год жизни, при наличии психомоторного возбуждения - 0,5% раствор диазепама (седуксен, реланиум) в дозе 0,1 мг/кг (внутривенно струйно).

При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков ЗСН терапию следует начинать с внутривенного введения жидкости (инфузионная терапия для увеличения преднагрузки), под контролем АД, ЧСС, ЧД и аускультативной картины легких. Вводится реополиглюкин в дозе 5-8 мл/кг, 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 50 мл/кг в соотношении 2:1 с добавлением кокарбоксилазы и 7,5 % раствора калия хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы тела.

Увеличение сердечного выброса достигается назначением допамина (6-9 мкг/(кг мин)), обладающего положительным инотропным эффектом, адреналина, норадреналина (0,05-0,1 мкг/(кг мин)), оказывающих положительное хронотропное действие.

Отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использовать в связи с тахикардией, аритмией служит показанием к присоединению или проведению монотерапии добутамином, который в отличие от допамина оказывает более выраженное сосудорасширяющее действие и обладает менее выраженной способностью увеличивать ЧСС и аритмии. При монотерапии добутамин назначается в дозе 2,5 мкг/(кг мин) с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 10 мкг/(кг мин), а при комбинации добутамина с допамином - в максимально переносимых дозах. Добутамин не назначается при систолическом АД < 70 мм рт. ст.

Поскольку назначение инотропных препаратов в большой дозе наряду с поддержанием сердечного выброса часто сопровождается повышением системного сосудистого сопротивления и ухудшением периферической перфузии с сохраняющимся ацидозом, в этих ситуациях показано дополнительное назначение препаратов, обладающих наряду с инотропной поддержкой и вазодилатирующим эффектом.

Подобным эффектом обладают ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, левосимендан), при их отсутствии использовать другие вазодилатирующие средства, например, нитропруссид натрия в сочетании с инотропными. При этом необходимо постоянно мониторировать состояние пациента, внимательно оценивать вызываемые препаратами инотропный и вазодилатирующий эффекты и своевременно вносить изменения в применяемые дозы препаратов.

При наличии признаков ЗСН и применении инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение периферических вазодилататоров - нитратов (нитроглицерина).

Необходимо следить за метаболическими изменениями в организме, проводить коррекцию. Следует поддерживать нормальный уровень электролитов, не допускать гипогликемии. Полезно введение гидрокортизона, поскольку примерно у половины пациентов в критическом состоянии может отмечаться абсолютная или относительная надпочечниковая недостаточность. К угрожаемым по развитию надпочечниковой недостаточности относятся пациенты с гипоплазией надпочечников, дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, получавшие терапию кортикостероидами (при бронхиальной астме, ревматических заболеваниях и т.п.).

Этим пациентам должен быть введен гидрокортизон из-за высокого риска дисфункции надпочечников. Кроме того, стероиды показаны пациентам с шоком, рефрактерным к введению жидкостей и инотропных препаратов.

Оксигенотерапия и госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Травматический шок у детей: особенности и первая помощь

Травматический шок у детей - тяжелое состояние с острой недостаточностью кровообращения и максимальным напряжением нейроэндокринных механизмов при тяжелых механических и сочетанных повреждениях (травмах) головы, груди, живота, таза, конечностей. В генезе шока при травме имеют значение два основных фактора: кровопотеря и боль.

По механизму развития выделяют гиповолемический, кардиогенный, циркуляторный травматический шок. При длительности шока более 1 ч эти компоненты патогенеза сочетаются. Основные причины шока у детей с политравмой - кровопотеря и гиповолемия. Дефицит ОЦК при травме может быть абсолютным (связан с кровопотерей) и относительным (обусловлен перераспределением крови и потерей жидкости). По мере прогрессирования шокового состояния ткани неадекватно снабжаются кислородом. Тяжесть шока определяют в основном в соответствии с парциальным напряжением кислорода в периферической и смешанной венозной крови.

Клиническая картина.

• Шок I степени - компенсированная фаза, наблюдается при множественных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Особенностью травматического шока у детей I степени является кровопотеря до 25 % ОЦК. Ориентация и сознание сохранены, но отмечаются беспокойство, одышка, усиленное потоотделение, часто озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, иногда напряжен, учащен. Тоны сердца громкие, ясные, АД в пределах возрастной нормы. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови - 20-25 мм рт. ст., в смешанной венозной - не ниже 30 мм рт. ст. Основные жизненно важные функции организма сохранены.
• Шок II степени - субкомпенсированная фаза. Повреждения обычно тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря - до 35% ОЦК. Психоэмоциональная двигательная заторможенность, бледность кожных покровов, пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного треугольника, одышка, тахикардия, АД повышено. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови - 10-20 мм рт. ст., в смешанной венозной - ниже 25 мм рт. ст.
• Шок III степени - фаза декомпенсации. Крайне тяжелые, множественные и сочетанные повреждения. Кровопотеря - до 50%

ОЦК. Выраженная заторможенность, адинамия, спавшиеся подкожные вены, бледные кожные покровы с «мраморным рисунком», акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД понижено. Парциальное напряжение кислорода в периферической крови меньше 10 мм рт. ст., в смешанной венозной крови - меньше 20 мм рт. ст.

Диагностика шока основывается на данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования.

Неврологическое исследование включает:

• Оценку уровня сознания с применением педиатрической шкалы комы Глазго;
• Оценку рефлексов с различных уровней ствола мозга:р еакция и размер зрачков - средний мозг; движения глазных яблок - средний мозг, мост мозга; корнеальный рефлекс, рефлекторный взор вверх - мост мозга;
• Исследование сухожильных рефлексов, выявление патологических знаков;
• Оценка мышечного тонуса и реакции на тактильные (болевые) раздражители;
• Исследование глазного дна.
• Лабораторное исследование крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты), мочи, определение уровня глюкозы крови, ферментов, азотистых соединений, электролитов и исследование свертывающей системы крови;
• Рентгенологическое обследование при скелетной травме;
• КТ головы, шейного отдела позвоночника, грудной клетки (по показаниям), брюшной полости (по показаниям с контрастом), таза (по показаниям); при кататравме целесообразно выполнить весь перечисленный объем КТ-исследований.

Дополнительными (уточняющими) методами исследования являются МРТ, УЗИ внутренних органов, дуплексное УЗИ магистральных сосудов, транскраниальная доплерография, нейрофизиологические методы (ЭЭГ, метод вызванных потенциалов), развернутое лабораторное исследование.

Лечение. Противошоковые мероприятия: поддержание функционального состояния сердечно-сосудистой системы и восполнение ОЦК, обеспечение адекватного газообмена, обезболивание, седативная терапия, коррекция КОС и нарушений водно-электролитного баланса.

Для начала инфузионной терапии пунктируют вену и устанавливают венозный катетер. Жидкость вводят в объеме 10-15 мл/(кг ч), под контролем ЦВД. При увеличении этого показателя скорость инфузии уменьшают.

Для инфузионной терапии при травматическом шоке у детей используют растворы кристаллоидов (раствор Рингера, 5-10% растворы глюкозы, «Лакосол» и др.), коллоидные плазмозаменители (производные декстранов, желатины), препараты крови (альбумин, 5 и 10% растворы, плазма), гексоэтилированные крахмалы (инфукол ГЭК и др.). При выраженной гиповолемии необходимо первоначально вводить (до 0,5-1 объема ОЦК) кристаллоидные растворы - до улучшения показателей АД, пульса и диуреза. Если такая терапия не дает эффекта, особенно при продолжающейся кровопотере, необходимо провести переливание отмытых эритроцитов с последующим дополнительным введением кристаллоидных растворов. При выведении больного из шока необходимо поддержание уровня гемоглобина, близкого к норме. Для стабилизации сосудистого тонуса применяют допамин, норадреналин.

Допамин вводят внутривенно капельно в изотонических растворах натрия хлорида (0,9%) или глюкозы (5%) в дозе 1-5 мкг/(кг мин). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 10 мкг/(кг мин).

Шок II-III степени является показанием к назначению больших доз кортикостероидов - преднизолона по 15-20 мг/(кг сут), натрия гидрокарбоната под контролем КОС.

Для купирования боли используют регионарную блокаду зон повреждения новокаином, общую анальгезию с применением центральных анальгетиков (0,5 мг/кг морфина, 0,5-1 мг/кг промедола). Проводят посиндромную терапию.

Обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря, учет почасового диуреза. Контроль состояния больного и эффективности терапии проводится по соотношению артериального давления, почасового диуреза, ЦВД, периферического кровенаполнения.

Плазмозамещающие растворы при шоке и кровопотерях

Плазмозамещающие растворы применяют при острых кровопотерях, шоке различного происхождения, нарушениях микроциркуляции, интоксикациях и других процессах, связанных с расстройствами гемодинамики.

По функциональным свойствам и назначению эти растворы делят на:

• Гемодинамические,
• Дезинтоксикационные,
• Регуляторы водносолевого и кислотно-основного состояния.

Гемодинамические препараты предназначены главным образом для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей. Они имеют относительно большую молекулярную массу, близкую к таковой альбумина крови, и при внутривенном введении длительно циркулируют в кровяном русле, поддерживая на необходимом уровне АД. Основным представителем этой группы является полиглюкин.

Декстраны являются полимерами глюкозы, могут иметь различную степень полимеризации, в зависимости от которой растворы, получаемые из них, имеют различное функциональное назначение. Растворы, содержащие декстран с относительной молекулярной массой около 60 000, используются в качестве гемодинамических средств, восстанавливающих ОЦК. Вследствие высокого онкотического давления, превышающего онкотическое давление белков плазмы в 2,5 раза, они очень медленно проходят через сосудистую стенку и длительное время циркулируют в сосудистом русле, нормализуя гемодинамику за счет тока жидкости по градиенту концентрации - из тканей в сосуды.

При этом быстро повышается и длительно удерживается на высоком уровне АД, уменьшается отек тканей. Растворы, содержащие среднемолекулярные декстраны (30 000-40 000), используют в качестве дезинтоксикационных средств. При их введении улучшается текучесть крови, уменьшается агрегация форменных элементов. Они стимулируют диурез, способствуют выводу из организма (и ускоряют его) ядов, токсинов, деградационных продуктов обмена. Сами декстраны нетоксичны, экскретируются почками в неизменном виде.

• Показания к применению: высокомолекулярные декстраны используют для восполнения ОЦК при кровопотерях, шоках различного генеза; среднемолекулярные - при различных интоксикациях, нарушениях реологических свойств крови и капиллярного кровотока, для лечения и профилактики шоковых состояний.
• Противопоказания: ЧМТ с повышением ВЧД, геморрагический инсульт.
• Ограничения к применению - тромбоцитопения.
• Растворы декстрана вводят внутривенно капельно в дозе 10-50 мл/(кг сут).

Декстроза. Фармакологическое действие - плазмозамещающее, гидратирующее, метаболическое, дезинтоксикационное. Субстратно обеспечивает энергетический обмен. Поддерживает объем циркулирующей плазмы. Изотонический раствор восполняет объем потерянной жидкости; повышенная осмотическая активность гипертонических растворов способствует увеличению выхода тканевой жидкости в сосудистое русло и удерживанию ее в нем, повышению диуреза и выведению токсичных веществ. Молекулы декстрозы утилизируются в процессе энергетического обеспечения.

• Показания к применению: гипогликемия, гипогликемическая кома, гиповолемия, дегидратация, шок, коллапс, интоксикация (в хирургической, травматологической, реанимационной практике); приготовление растворов лекарств.
• Ограничения к применению: сахарный диабет, гипергликемия.
• Побочные явления: лихорадка, воспаление тканей в месте введения; гиперволемия, острая ЛЖН.
• Вводят внутривенно струйно, капельно 10% раствор - до 60 капель в 1 мин по 3 мл/(кг ч); 40% раствор - до 30 капель в 1 мин (1,5 мл/(кг ч)). Для повышения осмолярности 5% раствор глюкозы можно комбинировать с раствором натрия хлорида. Более полно и быстро декстроза усваивается на фоне инсулина (3 ЕД на 1 г сухой декстрозы).

Полигидроксиэтилкрахмал (рефортан, рефортан плюс, стабизол). Коллоид, состоящий из аминопектина, с молекулярной массой 150 000-450 000. Фармакологическое действие - плазмозамещающее. Длительно циркулирует в кровяном русле, увеличивает ОЦК, способствует нормализации и улучшению гемодинамических показателей, повышает (поддерживает) АД и СОЭ, а также способствует эффективному сбору лейкоцитной массы при центрифугировании с целью лейкафереза.

Молекулы с молекулярной массой меньше 500 000 быстро элиминируются путем почечной экскреции. После однократного внутривенного введения с мочой выводится 70-80% дозы в течение 24 ч, 5-6% дозы расходуется на лейкаферез, оставшиеся 12-15 % подвергаются медленной элиминации в течение 1 нед.

• Показания к применению: гиповолемия, гиповолемический шок (профилактика и терапия) - при ожогах, травмах, операциях, септических состояниях и др.; гемодилюция (включая изоволемическую); повышение сбора лейкоцитной массы путем центрифугирования (в качестве дополнительного средства при лейкаферезе).
• Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелые геморрагические диатезы и другие нарушения, сопровождающиеся кровотечениями, в том числе при коагулопатиях; гиперволемия, гипергидратация или дегидратация; тяжелая ЗСН, выраженные нарушения функции почек с олиго- и анурией (не связанные с гиповолемией); возраст до 10 лет.
• Побочные явления: аллергические и анафилактоидные реакции, включая крапивницу, бронхоспазм с затруднением дыхания, отек легких, СН, повышение уровня амилазы в сыворотке крови; на фоне больших доз - коагулопатии (транзиторная пролонгация времени свертывания крови, протромбинового и частично тромбинового времени), при гемодилюции - снижение (в течение 24 ч) сывороточных показателей общего белка, альбумина, кальция и фибриногена, при лейкаферезе - головная боль и головокружение, диарея, тошнота, рвота, временное повышение массы тела, беспокойство, бессонница, чувство усталости, слабость, недомогание, лихорадка, озноб, дрожь, отеки, парестезии, угревая сыпь, боль в груди, усиление сердцебиения, некоторое понижение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина.
• Вводят внутривенно капельно, медленно. Дозу, скорость, длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, значения гематокрита.

Полиглюкин - один из плазмозаменителей, содержащих раствор полимера глюкозы - декстран. Декстран может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу; из него могут быть получены «кровезамещающие» (плазмозамещающие) растворы различного функционального назначения.

Рефортан - полигидроксиэтилкрахмал, 1 мл раствора для внутривенного введения содержит 60 мг полигидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса - 200 000). Выпускается во флаконах по 250 или 500 мл. Вводят внутривенно, капельно. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, показателя гематокрита.

Рефортан плюс - полигидроксиэтилкрахмал, 1 мл раствора для внутривенного введения содержит 100 мг полигидроксиэтилкрахмала (молекулярная масса - 200 000). Выпускается во флаконах по 500 мл. Вводят внутривенно, капельно. Дозу, скорость и длительность вливания устанавливают в зависимости от тяжести кровопотери и гиповолемии, показателя гематокрита.

Стабизол - полигидроксиэтилкрахмал. Фармакологическое действие - плазмозамещающее. Увеличивает ОЦК, повышает АД.

• Показания к применению: гиповолемия; профилактика и терапия гиповолемического шока при ожогах, травмах, операциях; гемодилюция.
• Противопоказания: гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидратация, тяжелая ЗСН, выраженные нарушения функции почек с олигурией или анурией, тяжелые геморрагические диатезы, возраст (до 10 лет).

В основе возникновения шока у детей лежит ряд общих патогене­тических факторов: вазоконстрикция, малый СВ, гиповолемия и ДН.

Септический шок у детей наблюдается в любом возрасте и чаще обусловлен грамотрицательными (кишечная палочка, клебсиелла) либо грамположительными (пневмококк, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк В) микроорганизмами и их токсинами.

Симптомы. Начальные проявления септического шока - лихорад­ка, тахикардия и вазодилатация. По мере прогрессирования септи­ческого шока возникает вазоконстрикция: пульс слабого наполнения и напряжения, падение АД, анурия. У ребенка развивается ступорозное состояние, кожа холодная, с мраморным рисунком, цианотичная. Появление петехий указывает на ДВС-синдром.

Неотложная помощь. В 1-й час септического шока:

Устраняют дыхательные нарушения (обеспечение достаточной оксигенации, при необходимости ИВЛ с повышенным давле­нием);

С целью коррекции водного баланса вводят раствор Рингера 40-60 мл/кг, затем 20 мл/кг внутривенно капельно;

Для увеличения СВ и подъема АД внутривенно капельно вво­дят адреналин 0,005 мкг/(кгмин) в изотоническом растворе натрия хлорида;

При наличии ДВС-синдрома однократно вводят гидрокортизон в дозе 50 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно ка­пельно 2,5 мг/кг в час с 5% раствором глюкозы.

Неотложная помощь в последующие часы септического шока:

Продолжение инфузионной терапии до восстановления нормоволемии;

Поддержание СВ: допамин 3-10 мкг/(кг мин) внутривенно, при сохраняющейся вазоконстрикции амринон 3-10 мкг/(кг мин) внутривенно;

Антибактериальная терапия: у новорожденных комбинация ам­пициллина в разовой дозе 100 мг/кг внутримышечно с гентами­цином 3-5 мг/кг внутримышечно, у детей более старшего воз­раста ванкомицин или тобрамицин 3-5 мг/кг внутримышечно.

Травматический шок. Ведущее значение в развитии шока имеют боль, кровопотеря, токсемия (особенно при синдроме длительного раздавливания).

Степень тяжести травматического шока определяют по классифи­кации, при этом основным показателем служит парциальное напря­жение кислорода в периферической и смешанной венозной крови.

Шок I степени - компенсированная фаза; наблюдается при множе­ственных повреждениях конечностей или сочетанных повреждениях. Сопровождается кровопотерей до 25% ОЦК. Ориентация и сознание со­хранены, но отмечаются беспокойство, одышка, усиленное потоотде­ление, часто озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, иногда на­пряжен, учащен. Тоны сердца громкие, ясные. АД в пределах возрастной нормы. Парциальное напряжение кислорода в венозной крови (Рв02) 20-25 мм рт. ст., в смешанной венозной крови не ниже 30 мм рт. ст. Ос­новные жизненно важные функции организма сохранены.

Шок И степени - субкомпенсированная фаза. Повреждения обыч­но тяжелые, множественные и сочетанные, часто сопровождающиеся травмой груди. Кровопотеря до 35% ОЦК. Отмечаются психоэмоцио­нальная и двигательная заторможенность, бледность кожных покровов и пониженная температура тела, умеренный цианоз носогубного треугольника, одышка, тахикардия, повышенное АД. Рв02 10-20 мм рт. ст., в смешанной венозной крови ниже 25 мм рт. ст.

Шок III степени - фаза декомпенсации. Характеризуется крайне тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями. Кровопотеря до 50% ОЦК, выраженная заторможенность, адинамия, спав­шиеся подкожные вены, кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, акроцианоз, тахикардия, пульс слабого наполнения и на­пряжения. Тоны сердца глухие, АД понижено. Рв02 Неотложная помощь:

Восстановление дыхания (при самостоятельном дыхании обес­печение достаточной оксигенации, при неадекватном дыхании или его отсутствии интубация, проведение ИВЛ);

Остановка кровотечения (жгут) и фиксация поврежденных уча­стков тела, иммобилизация позвоночного столба;

Инфузионная терапия: 20-80 мл/кг внутривенно кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом и др.), желательно катетеризация 2 центральных вен;

Обезболивание: морфина гидрохлорид - 0,05-1 мг/кг 1% ра­створа подкожно (детям старше 2 лет), промедол 0,5 мг/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно, налорфина гидро­хлорид 0,2-0,5 мл 0,05% раствора (новорожденным).

Ожоговый шок возникает у детей при ожогах более 20% общей площа­ди поверхности тела, 10% которой занимают глубокие поражения; при ожогах, захватывающих кисти рук, лицо, глаза, ушные раковины, стопы, промежность; ожогах, сопровождающихся ингаляционными поражени­ями или вызванных электрическим током высокого напряжения.

Симптомы. В 1-ю (аффективную) фазу - возбуждение, раздражи­тельность при прикосновении. Зрачки расширены, кожные покровы бледные, тахикардия, может быть повышено АД. Аффективная фаза может отсутствовать или быстро сменяться торпидной. Возникают сопорозное состояние, слабая реакция на внешние раздражители. Кожа бледная, с цианотичным оттенком, температура тела пониже­на, тахикардия, пульс нитевидный, гипотония, олиго- или анурия.

Неотложная помощь:

Восстановление объема жидкости (внутривенно раствор Рин­гера из расчета 4-5 мл/кг на 1% обожженной поверхности тела);

Введение обезболивающих средств: морфина гидрохлорид 0,05- 1 мг/кг 1% раствора подкожно (детям старше 2 лет), промедол 0,5 мг/кг 1% раствора внутривенно или внутримышечно, налорфина гидрохлорид 0,2-0,5 мл 0,05% раствора (ново­рожденным);

Коррекция электролитных нарушений - гипокалиемии, гипокальциемии, гипофосфатемии;

Профилактическое введение антибиотиков: ампициллин 100 мг/ кг внутримышечно в комбинации с гентамицином 3-5 мг/кг внутримышечно.

Анафилактический шок - тяжелая патология, обусловленная аллер­гическими реакциями немедленного типа, опосредованными зависи­мой от IgE гиперчувствительностью. Шок возникает при повторном введении лекарственных препаратов и сывороток, укусах насекомых. Наблюдаются случаи холодового анафилактического шока (при купа­нии в холодной воде).

Симптомы. Шок развивается молниеносно: резко наступает слабость, нарушается сознание, падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Вслед за первоначальной генерализованной гиперемией появляются резкая бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный пот (кол­лапс). Возникают уртикарная сыпь, носящая генерализованный харак­тер, отеки лица, языка, профузная ринорея, чувство страха, нарушение ориентации, непроизвольное мочеиспускание, судороги, боль в животе, рвота, понос. Могут ухудшиться зрение, слух. Главными причинами ле­тального исхода при анафилактическом шоке у детей являются обструк­ция дыхательных путей и гипоксия вследствие отека гортани.

Неотложная помощь:

Наложение жгута выше места введения лекарства или укуса насекомого, вызвавшего шок, на 25-30 мин. Место инъекции (укуса) обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гид­рохлорида;

Внутривенное капельное введение 0,1-0,5 мл 1% раствора ад­реналина;

Восстановление внутрисосудистого объема (кристаллоидные или коллоидные растворы 5-10 мл/кг внутривенно);

При обструкции дыхательных путей внутривенная инфузия эуфиллина из расчета 1 мг/кг в час (уровень препарата в сыво­ротке крови не должен превышать 20 мкг/мл);

Внутривенное введение антигистаминных препаратов: димед­рол в дозе 1 мг/кг 1% раствора в течение 10 мин и повторно с интервалами 3-4 ч; пипольфен по 0,15- 0,3 мг/кг 2,5% раство­ра внутривенно;

Для предупреждения поздних осложнений (эффект кортикос­тероидов проявляется спустя 4-6 ч) вводят гидрокортизон в дозе 5-10 мг/ кг внутримышечно через каждые 6 ч.