Особенности ухода за больными после операции. Уход за больным после операции по поводу перитонита

Послеоперационный период

Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного (или до выписки больного из стационара).

Проблема послеоперационных осложнений и летальности остаётся весьма актуальной. Особенно важное значение имеет послеоперационное выхаживание пожилых больных и детей.

Принято разделять послеоперационный период на три фазы:

1. Ранняя фаза (ранний послеоперационный период) –до 3-5 суток после операции.

2. Поздняя фаза (поздний послеоперационный период) – 2 – 3 недели после операции.

3.Отдалённая фаза - 3 недели – 3 месяца после операции.

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки).

Предупредить возникновение и провести лечение возникших в послеоперационном периоде осложнений.

По окончании операции прекращается введение наркотических веществ.

Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу ).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом:

1. Западение языка

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка

У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки , или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде

Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс ). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы.

Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.

Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции

Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Борьба с болью в послеоперационном периоде.

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой ин­тенсивности приводят не только к морально-психическим пережи­ваниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нару­шениям в организме. Выброс в кровь большого количества адре­налина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пуль­са, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (уве­личение кислотности крови), происходят изменения в свёртыва­ющей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается боле­вой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

Снижение интенсивности боли

Уменьшение продолжительности боли

Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью .

Стратегия профилактики болей предусматривает :

Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.

Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами

Нефармакологические методы борьбы с болью .

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью

Применение наркотических анестетиков

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе

0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом (нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей.

Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Спаечная кишечная непроходимость

После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.

Рецидивы заболеваний

Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей, свищей ит.п.

Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.

Уход за больным после операции на органах грудной полости

Строгий постельный режим.

Полусидячее положении в постели.

Контроль за герметичностью дренажей.

Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.

Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.

Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.

Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.

Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..

Перевязки раны.

Антибиотикотерапия.

Кормление больного.

Гигиенический уход за кожей, полостью рта.

Обеспечение дефекации, уринации.

Периодический рентгенологический контроль.

Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.

Уход за больным после операции по поводу перитонита

Строгий постельный режим.

• Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.

  Положение Фаулера в функциональной кровати.

  Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.

  Антибиотикотерапия.

  Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.

  Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.

  Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.

  Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.

  Перевязки операционной раны.

  Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)

  При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.

  Ингаляции увлажнённого кислорода.

  Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.

  Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.

  Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания

Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.

Изолировать от «чистых» хирургических больных.

Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)

Обезболивающие, снотворные.

Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…

Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.

Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.

Введение обезболивающих, снотворных.

Контроль за общими анализами крови, мочи.

Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.

Уход за урологическим больным

Перевязки, смена промокших повязок.

Антибиотикотерапия.

Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.

Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).

При необходимости промывание дренажей антисептиками.

Введение мочегонных (при необходимости)

Контроль за диурезом

Общие анализы мочи, крови.

Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением

Уход за больным после онкологической операции.

Обезболивающие при болях.

Перевязки операционной раны.

При наличии свищей уход за свищами.

Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога

Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.

Парентеральное питание при невозможности обычного питания.

Оптимистический настрой в отношениях с больным.

Щадящая информация о характере опухоли.

Оксигенотерапия

Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .

Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.

Определение послеоперационного периода

По окончании операции больного переводят на каталку, транспортируют в палату и кладут на кровать зависимости от тяжести состояния, больного можно разместить в послеоперационной или в реанимационной палате с индивидуальным постом. В реанимационных палате должна быть подготовлена аппаратура для оказания необходимой помощи - аппарат искусственной вентиляции легких, набор для трахеостомии, дефибриллятор, средства для инфузионной терапии, лекарственные средства (адреналин, эфедрин, хлористый кальций и др.) До принятия больного палата должна быть убрана, проветрена, подготовленная чистая, без складок, белье, в холодное время года согретая с помощью грелок. Во время транспортировки в палату, а также к полному пробуждения от наркотического сна рядом с больным должна быть сестра анестезист или врач-анестезиолог, поскольку в стадии пробуждения после применения миорелаксантов может наступить рекураризация с остановкой дыхания или сердца. В этих случаях проводят повторную интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а при остановке сердца - закрытый массаж.

Лучше оперированного положить на функциональную кровать, которое позволяет предоставлять удобное положение, а при отсутствии его - на щит. С целью улучшения притока крови к головному мозгу положение больного в постели в течение первых двух часов - на спине, без подушки, а после выхода из наркоза ему придают положение, зависящее от характера операции. Изменение положения тела в первые часы после оперативного вмешательства допускается только с разрешения врача. Наиболее удобным является положение на правом боку, при котором облегчается работа сердца, улучшается функция пищеварительного тракта, уменьшается вероятность рвота. После операции на грудной и брюшной полостях необходимо полусидящее положение, предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции кишечника. Для того, чтобы больные не смещались в ножной конец кровати, необходимо возложить конечности на упорную подножку.

Для улучшения дренирования брюшной полости, дугласового пространства, органов малого таза применяют положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера). После операций на позвоночнике, а также после некоторых вмешательств на головном мозге больной занимает положение на животе, если операция была на грудном или поясничном отделах позвоночника - под грудную клетку подкладывают мягкий валик.

Всегда надо помнить, что любое положение больного, даже удобное и оптимальное, необходимо как можно раньше и чаще (с разрешения врача) изменять, что будет способствовать уменьшению послеоперационных осложнений, поднимет общий тонус организма, улучшит кровообращение.

Послеоперационным больным медицинская сестра выполняет все необходимые назначения врача. Вводит внутримышечно или подкожно обезболивающие средства: в первый день после операции через каждые 3 часа наркотические анальгетики (растворы промедола, омнопона), а в последующие дни - ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) по необходимости. Больному подключают систему и внутривенно капельное вводят препараты крови, средства для коррекции внутренней среды организма и другие препараты. Медицинская сестра следит за основными системами и органами, а при выявлении изменений самостоятельно оказывает помощь или вызывает врача.

Уход за послеоперационной раной

На участок послеоперационной раны необходимо положить пузырь со льдом или, реже, мешочек с сыпучим грузом (песком) для профилактики кровотечения. Пузырь со льдом способствует сужению сосудов кожи, а также прилегающих тканей и снижению чувствительности нервных рецепторов. Его заполняют мелкими кусочками льда, выжимают остатки воздуха, плотно закрывают крышку, обертывают полотенцем и прикладывают к ране. Нельзя наливать в пузырь воду и замораживать ее в морозильнике, поскольку поверхность образованного льда будет очень большой, что может привести к переохлаждению участка раны. Пузырь со льдом можно держать 2-3 ч, а при необходимости и больше, но через каждые 20-30 мин его обязательно надо забирать на 10-15 мин. По мере того, как лед в пузыре будет таять, воду необходимо сливать, а кусочки льда добавлять.

Если на рану кладут мешочек с грузом, то он выполняет функцию, подобную сжимающей повязки - прижимает сосуды на поверхности и в глубине раны. После применения ткани замачивают в дезраствором, стирают и стерилизуют, грузы очищают от крови, раневых выделений, протирают раствором хлорамина (хлорантаину), а затем на сутки помещают в полиэтиленовые пакеты, куда кладут ватные шарики, смоченные 10% раствором формальдегида.При уходе за раной в тех случаях, когда повязка сползла, медицинская сестра должна ее поправить. Когда повязка быстро пропитывается кровью, перебинтовывать ее противопоказано, необходимо вызвать врача. Следующий день после операции необходимо сделать перевязку раны, осмотреть и пропальпировать. При благоприятном течении послеоперационного процесса перевязку проводят редко, чтобы не травмировать грануляции. Швы снимают в два этапа, чаще на 7-8 день, при некоторых операциях - на 11-12 день.

Уход за сердечно-сосудистой системой

В ранний послеоперационный период медицинская сестра измеряет пульс и давление больного ежечасно. При измерении пульса обращается-ют внимание на его частоту, ритмичность, наполнение и напряжения. Необходимо помнить, что повышение температуры тела больного на 1 ° С сопровождается учащением пульса на 8-10 уд. /Мин. Если у оперированного частота пульса опережает температура или температура снижается, а пульс учащается, это указывает на неблагоприятное течение послеоперационного периода. После операции у больного может развиться коллапс - острая сосудистая недостаточность. Больной бледен, конечности холодные, значительная тахикардия, артериальная гипотензия.

Процедура сестры при коллапсе:

Немедленно вызвать врача

Обеспечить больному строгий покой, горизонтальное положение в постели, без подушки, с несколько приподнятыми ногами

Укрыть больного одеялом, к ногам приложить теплые грелки

Обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода

Подготовить необходимые лекарственные средства: строфантин, мезатон, флакон с физраствором и т.д.

Уход за желудочно-кишечным трактом

После любой операции под наркозом больному позволяется пить через 2-3 часа. После операции на органах пищеварения пить разрешается значительно дольше (например, после операции на кишечнике - 1-2 суток). Больному можно смачивать полость рта небольшими порциями кипяченой воды с лимоном. Для профилактики стоматита ротовую полость обрабатывают раствором калия перманганата (1:5000), 2% раствором борной кислоты (рис. 3.3). Для усиления слюноотделения рекомендуется сосать лимон. При выраженной сухости языка его смазывают смесью глицерина с лимонным соком или раствором лимонной кислоты. Если пациент самостоятельно не может ухаживать за полостью рта,медсестра должна помочь ему почистить зубы. Очень часто после операций на ЖКТ возникает вздутие кишечника. В таком случае необходимо ввести больному газоотводную трубку. Также по назначениям врача могут проводиться гипертонические или сифонные клизмы. Первое самостоятельное отхождение газов, а также появление перистальтики является благоприятными признаками. Частым проявлением осложнений послеоперационного периода со стороны органов пищеварения является рвота.

Медицинский персонал должен помочь больному справиться с этим осложнением.

Последовательность действий медсестры при рвоте

Если позволяет состояние, необходимо посадить больного и одеть на него клеенчатый фартук.

Подставьте к ногам таз или ведро.

Придерживайте при рвоте голову больного, положив ладонь на его лоб.

После окончания рвота дайте больному пополоскать рот водой и вытрите ему лицо полотенцем.

Оставьте рвотные массы до прихода врача. Если больной находится в бессознательном состоянии или состояние его настолько тяжелое, что его нельзя посадить, последовательность действий медсестры при рвоте такая:

Наденьте резиновые перчатки.

Поверните больного на бок, а если это противопоказано, повернуть голову больного на левый бок для предупреждения аспирации рвотных масс.

Шею и грудную клетку прикройте полотенцем.

Подставьте в рот больного пластиковый лоток или таз.

После каждого акта рвоты обработайте полость рта водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, если это необходимо, то отсосите остатки рвотных масс изо рта с помощью грушевидного баллона.

Слабительные клизмы показаны для стимуляции самостоятельной дефекации в послеоперационный период, а также при тяжелых запорах, повышении внутричерепного давления, при кровоизлияниях в мозг.

Техника проведения слабительной клизмы

Материальное обеспечение: грушевидный баллон, газ отводная трубка, 100-200 г масла (подсолнечного, конопляного или вазелинового), подогретой до температуры 34-38°С, клеенка, шприц Жане, 200 мл 10% раствора хлорида натрия

Противопоказания трещины заднего прохода, геморрой, гнойные и язвенные воспалительные процессы в прямой кишке Осложнения при соблюдении техники выполнения не возникают. Грушеподобным баллоном в прямую кишку вводят смесь такого состава 20 мл 10% раствора натрия хлорида, 20 мл глицерина и 20 мл 1% раствора перекиси водорода после введения раствора больные должны полежать в течение 10-15 мин на левом боку для предотвращения утечки смеси.

Питание больных в послеоперационный период

Питание в послеоперационный период должно соответствовать характеру заболевания, объему выполненной операции, а также особенностям ее течения В первые два дня после любой операции пища должна быть свежеприготовленной, теплой, жидкой. первые блюда, которые позволяют есть, - это бульоны, кисели, простокваша, сырые или всмятку яйца, котлеты, приготовленные на пару, сыр, жидкие каши. После окончания раннего послеоперационного периода больным без сопроводительных заболеваний назначают общую диету № 15. Питание после некоторых оперативных вмешательств следующее:

) после операций на желудке и тонкой кишке в течение первых 1-2 дней рекомендуют голод, питание в это время обеспечивается только парентеральным введением растворов глюкозы, белков и т.д. Через 2-3 дня назначают жидкую диету - стол № 1а, затем № 16, а начиная с 7-го дня - кашеобразную пищу. Начиная с 10-12 дня, больного постепенно переводят на общий стол

) диета больных после вмешательств на брюшной полости, но без вскрытия желудка и кишечника должна быть скорректированной для предупреждения газообразования. Дают все продукты, отвечающие столу № 1а, кроме молочных

) после выполнения операций на толстой кишке диета направлена на то, чтобы у больного в течение 4-5 дней не было стула из рациона исключают продукты, содержащие много клетчатки, - черный хлеб, овощи, фрукты

) после некоторых операций на ротовой полости, пищеводе, а также ослабленным больным, больным без сознания может проводиться искусственное питание через катетер или через гастростому, если она наложена на желудок, а в некоторых случаях - с помощью клизмы. Остановимся более подробно на некоторых видах питания больных.

Энтеральное питание

К энтерального питания принадлежит питание через желудочный зонд, гастростому или через клизму

Методика кормления

Материальное обеспечение: стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см, вазелин или глицерин, воронка или шприц Жане, жидкая пища (сладкий чай, морс, сырые яйца, бульон и т.д.), резиновые перчатки

Алгоритм действия

Наденьте резиновые перчатки.

Обработайте зонд вазелином (глицерином).

Через один из носовых ходов введите зонд на глубину 15 см

Определите местонахождение зонда. При правильно проведенной процедуре конец зонда должен быть в носоглотке. Если конец зонда сместился вперед, его необходимо пальцем прислонить к задней стенке глотки.

Голову больного слегка нагнуть вперед и правой рукой просунуть зонд вперед. Если больной не поперхнулся или из зонда не отсасывается воздуха - зонд в пищеводе Просуньте его еще на 10-15 см.

Соедините свободный конец зонда с воронкой (шприцем Жане)

Медленно вылейте в воронку приготовленную пищу

Затем влейте чистую воду (промывание зонда) и отсоедините воронку (шприц Жане).

Внешний конец зонда закрепите в области головы больного так, чтобы он ему не мешал. Зонд не забирают в течение всего периода кормления, который может длиться 2-3 недели.

Питание через гастростому. При кормлении больного через гастростому (зонд, введенный в желудок через переднюю брюшную стенку) к ее свободному концу подсоединяют воронку и вводят сначала небольшое количество пищи - по 50 мл 6-7 раз в сутки, а затем постепенно увеличивают объект объем введения в 300-500 мл, уменьшая кратность. Иногда больному разрешают разжевывать пищу, затем разводят ее в стакане с жидкостью, а уже в разведенном виде выливают в воронку.

Питание через клизму. С помощью клизмы через прямую кишку капельное вводят 300-500 мл подогретого до 37-38 ° С питательного раствора - 5% раствор глюкозы, раствор аминокислот, физиологический раствор. Можно провести подобное кормление помощью грушевидного резинового баллона, но однократный объем вводимого раствора должен быть небольшим.

Парентеральное питание

Этот вид питания применяют после операций на желудке, пищеводе, кишечнике и при некоторых других состояниях. для данной процедуры необходимо вводить в организм основные питательные вещества белки, жиры, углеводы, воду, соли и витамины. из белковых препаратов чаще вводят гидролизин, белковый гидролизат казеина, альвезин т.п.; из жировых - липофундин, интралипид; из углеводных - 10% раствор глюкозы. Для пополнения организма минеральными солями необходимо вводить в сутки до 1 л электролитов. Препараты для парентерального питания вводят внутривенно капельно. Перед введением их необходимо подогреть на водяной бане до температуры тела (37-38 ° С). Необходимо следить за скоростью введения препаратов. Так, белковые препараты в первые 30 мин вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 мин скорость введения увеличивают до 60 капель в минуту. Подобным образом вводят и другие средства. При более быстром введении белковых препаратов может возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затрудненное дыхание.

Уход за кожей и слизистыми оболочками

Больные в первый день после операции бледные, но на следующий день кожа, как правило, приобретает нормальный цвет Усиление бледности кожи может указывать на внутреннее кровотечение.явление гиперемии кожи лица, а также повышение температуры тела может быть признаком воспаления легких. Желтушность кожи и склер указывает на патологию печени и желчных путей. Кожные покровы необходимо содержать в чистоте, для чего лежачему больному помогают мыть лицо и руки, проводят частичную санитарную обработку кожи подобно тому, как при подготовке к экстренной операции. После каждого акта дефекации, а также при загрязнении участка гениталий больных необходимо подмывать.

Техника подмывания больного

Материальное обеспечение: емкость с теплой (30-35 ° С) водой или со слабым раствором перманганата калия, корнцанг, салфетка, судно, резиновые перчатки.

Алгоритм действия

Наденьте резиновые перчатки.

Подведите под спиной больного левую руку, помогите ему поднять таз.

Правой рукой приподнимите и расправьте под тазом клеенку, поверх которой поместите судно и опустите таз больного.

Встаньте справа от больного и, держа кувшин в левой руке, а корнцанг с салфеткой - в правой, наливайте антисептик из кувшина на участок половых органов, салфеткой в это время протирайте промежность, кожу вокруг нее, совершая движения от половых органов к заднему проходу.

Просушите другой салфеткой кожу промежности в том же направлении, уберите судно и клеенку.

Необходимо помнить, что подмышечные и паховые области и складки кожи под молочными железами необходимо обрабатывать чаще, поскольку в этих участках часто возникает опрелость.

Пролежни. Пролежни образуются в местах длительного сдавления мягких тканей Они локализуются преимущественно в участках лопаток, крестца, большого вертела или пяток, образованию их способствуют нарушения трофики, обмена веществ, истощение, смачивание кожи мочой, потом, раневым содержимым, наличие складок на постельном белье, крошек пищи после кормления, нечастое перестилание, плохой уход за кожей

Первым признаком пролежней является бледность кожи с последующим покраснением.

В дальнейшем появляются отек, омертвение и отслойка эпидермиса некроз кожи

Профилактика пролежней:

менять положение больного несколько раз в день,

расправлять, встряхивать простынь, чтобы не было складок и крошек,

тяжелобольным необходимо под крестец подкладывать надувной резиновый круг 5-6 раз в день необходимо протирать кожу в тех участках, которые соприкасаются с кроватью: камфорным спиртом том, одеколоном, слабым раствором уксуса (1 столовая ложка уксусной кислоты на 200-300 мл воды),

при покраснении кожи следует периодически растирать ее сухим полотенцем,

ежедневно проверять кожу спины и ягодичных участков,

регулярно подмывать пациента водой с мылом, протирать тальком,

под крестец подложить мешочки с просом, семенами льна, под пятки - ватно-марлевые кольца,

постоянно проводить массаж спины, крестца.

Уход за органами дыхания

опасным осложнением послеоперационного периода со стороны органов дыхания является застойная пневмония. Для ее профилактики рекомендуют полусидящее положение в постели, раннее вставание после операции. Кроме того, необходимо бороться с метеоризмом кишечника, что будет способствовать нормальной экскурсии легких.

С первых же дней после операции необходимо заставлять больного глубоко дышать, делать дыхательную гимнастику несколько раз в день. Он должен откашливать мокроту. Показаны также Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, лечебная гимнастика, применение банок и горчичников. Положительный результат дает раздувание резиновых камер, детских игрушек, дыхание через маску наркозного аппарата, соединенную с трубкой, которую погружают в воду на глубину 7-10 см.

Оксигенотерапия

В послеоперационный период тяжелым больным часто приходится проводить оксигенотерапию. Ее можно осуществить путем централизованной подачи кислорода, с помощью кислородной подушки или баллона.

При централизованной подачи кислорода кислородные баллоны содержатся в специальной комнате и через систему трубок кислород подается в дозиметры, где он увлажняется и через носовой катетер или носовую канюлю подается больному.

Техника введения носового катетера

Наденьте резиновые перчатки.

Прокипятите катетер и смажьте его стерильным вазелином.

Введите катетер в нижний носовой ход и далее в глотку - на глубину 15 см Кончик введенного катетера должно быть видно при осмотре зева.

Внешнюю часть катетера зафиксируйте с помощью лейкопластыря на щеке, чтобы он не опустился в пищевод.

Откройте кран дозиметра и подавайте кислород из Скоростью 2-3 л/мин, контролируя скорость по шкале.

Техника введения носовой канюли

Наденьте резиновые перчатки.

Вставьте концы канюли в ноздри пациента.

С помощью эластичной повязки (фиксатора) для головы-фиксируйте канюлю так, чтобы она не вызывала у пациента от-чувств неудобства.

Закрепите носовую канюлю к источнику увлажненного кислорода с нужной концентрацией и скоростью его подачи.

Обеспечьте достаточную подвижность кислородных трубок и прикрепите их к одежде.

Проверяйте состояние канюли через каждые 8 ч, наблюдайте за тем, чтобы увлажняющая емкость была постоянно полной.

Периодически осматривайте слизистую носа и ушные раковины пациента для выявления возможных раздражений кожи.

В небольших больницах, где нет централизованной подачи газов, его можно подавать непосредственно из кислородного баллона, содержащийся в палате Кислород взрывоопасен, и поэтому при работе с баллонами нужно соблюдать правила техники безопасности

Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплены ремнями или цепью.

Баллон должен находиться не ближе 1 м от отопительной системы.

Баллон должен быть защищен от прямого солнечного света.

Выпускать газ из баллона только через редуктор, на котором установлен манометр, позволяющий контролировать давление кислорода на выходе.

Запрещается использовать баллоны и редукторы, у которых закончился срок эксплуатации.

Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном.

Оксигенация с помощью кислородной подушки. Кислородная подушка - это прорезиненный мешок, который имеет в комплекте резиновую трубку с краном и мундштук. Она содержит от 25 до 75 л кислорода, которым ее заполняют из кислородного баллона. Перед началом оксигенации мундштук обматывают 2-3 слоями влажной марли, для увлажнения кислорода применяют натрия гидрокарбонат или медицинский спирт Затем мундштук плотно прижимают ко рту больного и открывают кран, с помощью которого ориентировочно регулируют поступление кислорода Вдох производится через мундштук ртом, а выдох - носом Когда количество кислорода в подушке значительно уменьшится, для увеличения его поступления необходимо нажимать на подушку свободной рукой После использования мундштук дважды протирают 3% раствором перекиси водорода или этиловым спиртом Этот способ оксигенации считают наименее целесообразным из-за больших потерь кислорода, а также из-за невозможности точно и равномерно его дозировать

Уход за мочевыделительной системы

Часто после операций на органах брюшной полости, в особенности на органах малого таза, происходит задержка мочи Главная причина - это боязнь боли при сокращении мышц живота и неумение мочиться лежа. Если это возможно, необходимо разрешить больному мочеиспускания в обычном положении. При задержке мочи можно положить грелку на надлобковую участок или промежность. Необходимо попытаться вызвать мочеиспускание рефлекторно. Для этого нужно открыть кран с проточной водой в палате, полить на половые органы лежащего на судне больного теплой водой. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Список литературы

послеоперационный период пролежень профилактика

1. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М.: Медицина, 1988.

Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Асептика и антисептика. Ленинград: Медицина, 1980.

Усов Д.В. Избранные лекции по общей хирургии. Тюмень. 1995.

Учебное пособие по общей хирургии. / Под ред. Чернова В.Н. М.: Книга, 2003.

Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Все усилия медицинского персонала направлены на восстановление функции, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший послеоперационный период - первые 5 дней, отдаленный - от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение интенсивной терапии (реанимации), или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату. При гладком течении послеоперационного периода больного переводят из отделения интенсивной терапии через 2-4 дня.

По окончании операции и пробуждении больного от наркоза, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, установить ее так, чтобы можно было подойти к ней со всех сторон, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье надо расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса. Если нет противопоказаний через 2-3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спину без подушки, с головой, повернутой на бок. Такое положение предотвращает малокровие головного мозга, попадание слизи и рвотных масс в дыхательные пути. После операций на позвоночнике больного кладут на живот, на постель при этом укладывают щит. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут мешок с песком или пузырь со льдом, предупреждая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью назначают подкожно морфин, омнопон (пантопон), промедол, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели (лечебная гимнастика с первых суток), раннее вставание, при показаниях (при варикозном расширении вен) - бинтование голеней эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров) специальные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Если больному запрещено пить и есть (вмешательства на пищеварительном тракте), назначают парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день надо проводить туалет полости рта, протирать влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрия (соды), борной - кислоты, перманганата калия) слизистую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокарбоната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо предложить ему полоскать рот. При длительном голодании для стимуляции слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать!) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

После чревосечения (лапаротомии) могут возникнуть икота, срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Для устранения упорной икоты вводят подкожно атропин (0,1% раствор 1 мл), аминазин (2,5% раствор 2 мл), производят шейную вагосимпатическую блокаду. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают медикаментозное лечение. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуреза может быть сигналом тяжелого осложнения - послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней необходим тщательный уход за кожей: частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой и дренажем . Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку. Длинный дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами и полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. Смена, подтягивание, укорочение дренажей и тампонов - исключительно врачебная манипуляция. Выпавшие дренажи и тампоны ни в коем случае нельзя пытаться вставить обратно - о таком осложнении надо тотчас доложить лечащему или дежурному врачу. Если отделяемое по дренажу прекратилось, то это вызвано либо его отсутствием (не скапливается экссудат, хорошо опорожнился гнойник), либо закупоркой дренажа скоплением фибрина, слизи (пробка), либо перегибом трубки. Под руководством врача закупоренный дренаж промывают, из него отсасывают содержимое. После чистых операций тампоны и дренажи, поставленные для удаления скапливающейся крови, извлекают на 2-3-й день (манипуляция проводится в перевязочной). Дренажи и тампоны, предназначенные для отведения экссудата, гноя, желчи удаляют постепенно, по мере уменьшения количества отделяемого. При благоприятном течении послеоперационного периода повязку на зашитой ране не меняют до снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует, ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного на каталке в перевязочную. При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится принимать экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозной кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно) следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). Эвентрация наступает чаше после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

После внутригрудных операций больных помещают в специально оборудованные палаты, оснащенные приборами для искусственной вентиляции легких, центральной подачей кислорода, набором для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного вливания и внутриартериального нагнетания крови, стерильными шприцами, биксами со стерильным материалом, аппаратом для измерения артериального давления. Под рукой должны быть необходимые медикаменты: строфантин, гидрокортизон, норадреналин, мезатон, атропин, хлорид кальция, наркотические анальгетики, камфора, кордиамин, кофеин, цититон, 5-40% растворы глюкозы, хлорид натрия (0,9%) и т. д. После выхода из наркоза больному придают полусидячее положение, наиболее выгодное для дыхания, работы сердца, отхаркивания. Обычно в первые сутки продолжают постоянные капельные вливания в вену. Каждые 2 ч заносят в карту показатели пульса, артериального давления, дыхания. Для поддержания достаточной вентиляции легких назначают ингаляции кислорода, трахеобронхиальный туалет (отсасывание слизи, мокроты). Если в плевральной полости (или перикарде) оставлен дренаж для удаления воздуха и выпота, надо следить за его проходимостью, количеством и характером отделяемого. Тревожный признак обильное истечение интенсивно окрашенной кровью жидкости. При нарушении герметичности дренажа воздух засасывается в плевральную полость, оттесняет и сдавливает легкие и средостение, создавая угрозу для жизни. Такое состояние, проявляющееся резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью, может возникнуть и в тех случаях, когда грудная полость зашита наглухо, без дренажа, а в ней скапливаются воздух и выпот. Этим больным надо срочно произвести плевральную пункцию. Перемена режима регламентируется врачом, только он решает, когда больной может сесть, встать и т. д. После трансторакальной резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при вмешательствах на органах грудной полости, следует обратить внимание на создание максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В 1-е сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая. Этот этап очень тяжелый для больного и требует неустанного внимания персонала, ибо мучительная жажда, сухость во рту иногда толкают больных на поступки, причиняющие вред (они готовы выпить воды из пузыря со льдом, грелки). Большое внимание уделяют интенсивному парентеральному питанию. Только с 4-го дня можно глотками пить жидкость. Постепенно диета расширяется и через неделю больной получает сырые яйца, кефир, кисель, бульон, сметану, жидкую кашу. Объем пищи на 5-6 приемов не должен превышать 400 мл. На 11-12-й день разрешают протертое мясо, паровую котлету, сухари, с 15-го дня назначают стол № 1. Эти больные в связи с резким истощением весьма предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение.

После мастэктомии (удаления молочной железы) обычно оставляют дренаж в подмышечной ямке для удаления крови и лимфы. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, ибо повязка обычно сильно промокает. Потеря молочной железы наносит молодым женщинам большую моральную травму. При первой перевязке надо заслонить от больной операционную рапу, наложить повязку, создающую конфигурацию молочной железы. Со 2-го дня надо начинать упражнять суставы соответствующей руки, ибо длительное щажение может привести к образованию контрактур, особенно в области плечевого сустава.

После резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза следует помнить о возможности кровотечения как в просвет желудка, так и в брюшную полость. При появлении обильной кровавой рвоты медицинская сестра должна вызвать врача, который вначале назначает консервативную терапию (лед на живот, гемотрансфузия, введение викасола, хлорида кальция). Если эти меры не приводят к гемостазу, больного берут на повторную операцию. Внутрибрюшное кровотечение проявляется коллапсом и требует срочных мер (в первую очередь операции). На 3-й день могут появиться жалобы на боль и тяжесть в эпигастрии, отрыжку, срыгивание и рвоту - явления, связанные с нарушением эвакуации из желудка в связи с препятствием (отек анастомоза) или атонией (парез). При первых признаках застоя в желудке врач проводит откачивание содержимого однократно или оставляет носожелудочный зонд для постоянного отсасывания. Сестра должна следить за положением зонда после его фиксации. Одновременно применяют средства, тонизирующие желудок. Обычно парез культи желудка скоро проходит. Диета расширяется постепенно. В первые 2 дня абсолютный голод, запрещение питья. Растворы электролитов, белки вводят только парентерально. С 3-го дня разрешают редкие глотки воды (2 стакана в сутки). Далее: сырые яйца, масло, бульон, кефир, кисель. Через 6-7 дней назначают стол № 1а и далее № 1. Больного с резецированным желудком нужно кормить каждые 2-3 ч небольшими порциями подогретой пищи.

У больных с резецированным желудком чаще в отдаленные сроки может наблюдаться так называемый демпинг-синдром, проявляющийся после еды приступами жара, слабостью, обильным потом, головокружением. В этих случаях больного следует уложить.

После операции на желчных путях и печени часто оставляют дренажи для наружного отведения желчи. Конец дренажа погружают в сосуд, помещенный ниже кровати. Надо следить, чтобы дренаж не выпал, не перегнулся, чтобы содержимое непрерывно проходило через него. Фиксируют количество и характер отделяемого. По стихании воспалительных явлений желчь становится прозрачной, исчезает примесь хлопьев, гноя. С этого времени начинают зажимать дренаж на 2-3 ч. Если больной хорошо переносит эту манипуляцию и желтуха не нарастает, удлиняют сроки перекрытия дренажа и на 10-12-й день извлекают его. При длительно существующих наружных желчных свищах часть желчи не попадает в кишечник и не участвует в пищеварении, что отрицательно сказывается на усвоении пищи. В таких случаях рекомендуется собирать желчь в чистую посуду, фильтровать ее и запивать ею еду. Необходимо помнить о повышенной кровоточивости у больных желтухой и следить за промоканием тампонов, появлением крови в отделяемом и т. д.

После операции на кишечнике пить разрешают в день операции. В остальном после вмешательства на тонкой кишке уход такой же, как после желудочных операций. Если вмешательство произведено на толстой кишке , показана щадящая диета с минимумом шлаков для торможения моторики. Иногда из этих соображений назначают в течение 5 сут настойку опия. С целью разжижения и смягчения каловых масс дают внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2-3 раза в день. Клизмы ставят только по назначению врача в более поздние сроки, причем рекомендуются маленькие масляные клизмы. Операции на прямой кишке и заднем проходе часто заканчиваются введением масляных тампонов и резинового дренажа в прямую кишку. В ожидании обильного промокания матрац накрывают клеенкой. Первая перевязка со сменой тампонов (на 3-й день) очень болезненна. Ее делают после введения наркотических анальгетиков, иногда предварительно отмачивая повязку слабым раствором перманганата калия. После отмены опия для облегчения дефекации дают внутрь вазелиновое масло. После дефекации делают сидячую ванну с последующей перевязкой. В связи с тем что повязки у таких больных часто и обильно промокают, на посту должен быть бикс, много ваты для смены повязки.

Уход за больными со свищами пищеварительного тракта . Гастростому (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. В первые дни, пока еще не сформировался свищевой канал, весьма неприятно выпадение трубки, которую ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться поставить на место. Неквалифицированная попытка "вслепую" вставить трубку в свищ может окончиться попаданием и в свободную брюшную полость, развитием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку сгибают и перевязывают или пережимают зажимом, открывая на период кормления. При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода образуют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже. Далее, когда свищ сформируется, медицинская сестра, а затем и больной (самостоятельно) вводят трубку только для кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для лучшего усвоения добавляют желудочный сок, пепсин, хлористоводородную кислоту. Весьма желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) дать через рот: больной ее основательно пережует, а затем выплюнет в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковая, паста Лассара и др.). Хорошо защищает кожу дерматоловая паста.

Иногда временно или постоянно накладывают свищ на тонкую кишку (еюностома, илеостома) . Уход такой же, как за желудочным свищом.

При кишечной непроходимости накладывают свищ для отведения кала и газов - каловый свищ . При этом из слепой кишки (при цекостоме) вытекает довольно жидкое содержимое, а из нижних отделов толстой кишки (противоестественный задний проход) выделяется оформленный кал. Уход за больными с кишечными свищами - дело трудоемкое, требующее навыка, сноровки и большого терпения. При хорошем уходе повязка всегда чистая, сухая, нет неприятного запаха, окружающая свищ кожа не раздражена. Она должна быть хорошо укреплена (не сползать и не мешать движениям). После каждой дефекации производят туалет кожи, на выступающую слизистую оболочку ("розочка") кладут пропитанную вазелином салфетку, покрывают свищ марлей, кладут вату и укрепляют повязку бинтами или бандажом. Клеолом, липким пластырем пользоваться не следует - это усугубляет раздражение кожи, течение дерматита. Кожу вокруг свища покрывают индифферентной мазью. Когда каловый свищ сформируется, полезны ванны, которые благоприятствуют оздоровлению кожи, ликвидации дерматита. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником. При задержке стула ставят клизму. Предварительно в свищ вводят палец (смазать перчатку вазелином), определяют направление вышележащего отдела кишечника и направляют наконечник. Для послабляющего эффекта надо ввести 500-600 мл воды, а еще лучше 200 мл вазелинового масла.

Мацерация кожи вокруг свища вызывает боли. Для защиты кожи используют специальные мази и пасты. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10%). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки из сухого танина, гипса, талька, каолина. При этом образуется корка, которая предохраняет кожу. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Уход за больными с трахеостомой (свищ трахеи). Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Основная задача ухода - сохранить проходимость трахеи и канюли. Внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи, моют кипятком и снова, вставляют. Лучше пользоваться простерилизованными пластиковыми трубками. Для того чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской: от загрязнения повязку предохраняет подложенная под трубку резиновая прокладка. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание содержимого через катетер (стерильный), проведенный через канюлю. Перед отсасыванием дают вдыхать кислород, закапывают в трахею 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната натрия, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (химотрипсин). По назначению в трахеостому вводят раствор пенициллина. При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо принять меры к увлажнению воздуха в палате (специальный увлажнитель, развешивание мокрых простынь), показаны периодические ингаляции аэрозолей. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за свитом. Кожу вокруг свища надо тщательно обрабатывать: осушивать, смазывать пастой Лассара. Надо предупредить больного, что при трахеостоме он не сможет разговаривать. Для того чтобы речь была звучной, надо прикрыть отверстие трубки пальцем.

Уход после операции на щитовидной железе . Оперированных по поводу тиреотоксического зоба следует ограждать от душевного или физического напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления шеи. Надо предварительно подготовить кровать. Сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки. Нередко после удаления зоба в ране оставляют марлевые или резиновые полоски - выпускники. Обильное промокание повязки кровью указывает на кровотечение, которое может потребовать неотложного вмешательства. В ближайшие часы после операции на щитовидной железе могут возникнуть беспокойство, возбуждение (больной мечется), покраснение лица, усиление дрожания рук, тела, учащение пульса, иногда аритмия, повышение температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание срочной помощи. Надо иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, индерал, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. При этом назначают внутривенно и внутрь хлорид кальция. Кроме того, показан гормон околощитовидной железы - паратиреоидин. Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая; нередко поеме операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями. Важно фиксировать внимание на звучности голоса: осиплость - признак операционной травмы возвратного нерва. В первые 3 дня после операции дают полужидкую пищу, так как глотание болезненно и затруднено.

Уход после урологических операций . Большинство урологических операций закапчивается оставлением дренажей и катетеров для отведения мочи. Кровать (лучше функциональную) нужно подготовить так, чтобы защитить белье (клеенки, подстилки) от выделений и обеспечить отток отделяемого в подвешенные к койке прозрачные мочеприемники - стеклянные или пластмассовые сосуды (бутыли), туго закрывающиеся пробкой, в которой имеется отверстие, соответствующее калибру трубки, соединенной с дренажем или катетером переходными трубочками, желательно прозрачными (стеклянные). Мочеприемник и трубки предварительно кипятят (профилактика восходящей инфекции). Перед погружением дренажа в мочеприемник заливают 50-100 мл слабоокрашенного раствора (фурацилин, риванол), который, помимо антисептического действия, устраняет аммиачный запах разложившейся мочи. Укладывая оперированного больного, надо позаботиться о дренажах, они должны быть прочно фиксированы повязкой, правильно погружены в мочеприемник - без перегиба, на определенную глубину (не упираться в стенки или дно сосуда, не висеть над жидкостью).

Характерным для урологических вмешательств является просачивание мочи вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и мацерации кожи, которую при обильных выделениях следует смазывать вазелином, пастой Лассара. Повязку, состоящую из немногих слоев марли, надрезают с краю соответственно дренажу и укладывают сверху в виде штанишек, второй пласт повязки тоже надрезают и укладывают снизу так чтобы дренажи оказались в центре повязки, поверх кладут наклейку с отверстиями для дренажей. Марлевой тесьмой обвязывают дренажи у выхода из раны, а затем тесьму связывают вокруг живота, иногда у раны дренаж фиксируют полосками липкого пластыря.

На мошонку (после операции на яичке, семенном канатике) надевают суспензорий, либо купленный в аптеке (указать соответствующий размер) и простерилизованный, либо изготовленный сестрой из марли, сложенной в несколько слоев (20×25 см). К концам сшитого суспензория пришивают тесемки (спереди ближе к краям, сзади рядом, сузив край), которые привязывают к поясу (из бинта); ближе кпереди в треугольной площадке суспензория делают отверстие для полового члена.

Наряду с общим послеоперационным уходом особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Окраска выделений имеет большое значение для распознавания осложнений (примесь крови, гноя), о ней можно судить, следя через соединительные трубки. Скопившиеся выделения надо чаше выливать, чтобы поддерживать чистоту и иметь возможность судить о характере выделений в данный отрезок времени. При этом обязательно нужно вести учет количества жидкости, выделенной через дренажи, а также естественным путем (диурез). Появление свежей крови и сгустков в отделяемом - тревожный сигнал. Очень важно вовремя заметить прекращение оттока но дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образоваться мочевые затеки). По назначению врача производят промывание мочевого пузыря через катетер, введенный в свищ (эпицистостому) или уретру. Для этого пользуются либо шприцем Жане, либо кружкой Эсмарха. В пузырь осторожно вводят 10 мл назначенного раствора (0,1% раствор риванола, 2% раствор борной кислоты и т. д.), затем выпускают его, повторяя процедуру до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Необходима строгая асептика: кружка, шприц, растворы должны быть стерильными, на руки надеты стерильные перчатки. Если приходится проводить промывание через дренажи, введенные в ночку или лоханку, пользуются 20-граммовым шприцем.

В урологической практике рекомендуют раннюю активацию и вставание. Надо принять меры к тому, чтобы не выпали и не сместились дренажи. В этих случаях нужно зажать просвет дренажей, согнув и перевязав кончик трубки, тоже самое надо сделать, когда больной принимает ванну. Для того чтобы у ходячих больных не промокало белье, им дают маленькую бутылочку, которую подвешивают за шею. После извлечения надлобкового дренажа при простатэктомии надевают капсулу, из которой по двум трубкам моча отводится в мочеприемники (но обеим сторонам кровати). Больного укладывают на сипну, капсулу укрепляют так, чтобы свищ оказался в центре се. По мере уменьшения отделяемого из капсулы увеличивается мочеиспускание через уретру. Затем капсулу заменяют повязкой и больному разрешают ходить. Такой операции простатэктомии - обычно подвергаются пожилые люди, которые нуждаются в особо тщательном уходе. Иногда таких больных выписывают домой после первого этапа операции (наложение мочевого свита) и вплоть до повторной госпитализации их ведут амбулаторно: меняют повязки, дренаж, промывают пузырь. В урологическом отделении большое значение имеют хорошая вентиляция палат, частое проветривание. Эти простые меры в сочетании с частыми сменами повязок и опорожнением мочеприемников помогают добиться хорошего чистого воздуха, устранить специфический запах.

Уход при послеоперационных осложнениях . Коллапс - см. "Неотложная помощь ".

Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Кроме наружного кровотечения следует иметь в виду внутриполостное излияние крови. Особую кровоточивость проявляют желтушные больные. Причины - недостаточный гемостаз во время операции, соскальзывание лигатуры с перевязанного сосуда, выпадение тромба, нарушение свертывания крови. Помощь заключается в устранении источника кровотечения (нередко оперативным путем, иногда консервативными мерами - холод, тампонада, давящая повязка), местном применении биологических гемостатических средств (лошадиная сыворотка, гемостатическая губка, фибринная пленка, тромбин), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, свежецитратная кровь, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, желатина).

Легочные осложнения обусловлены нарушением кровообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным дыханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних Отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскурсий легких из-за вздутия желудка и кишечника и т. д. При прекращении вентиляции соответствующего участка легкого развивается ателектаз, который может осложниться инфекцией и перейти в пневмонию. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении дыхательным упражнениям и откашливанию, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой, борьбе с болью (строгая периодичность введения обезболивающих средств), назначении камфоры (вместе с 1-2 мл эфира, который выделяется дыхательными путями), круговых банок, борьбе с метеоризмом, ингаляциях кислорода. Лечение пневмонии проводится по общим правилам.

Отек гортани может быть следствием травмы при интубации. В начальном периоде он проявляется осиплостью или потерей голоса, дальнейшее его нарастание ведет к расстройству дыхания (затруднены вдох и выдох, напряжены вспомогательные мышцы). Лечение антигистаминные (димедрол, дипразин), противоотечные (хлорид кальция, гидрокортизон) средства, ингаляции ментола, раствора гидрокарбоната натрия, увлажненного кислорода, горчичники на грудь, грелки к ногам (отвлекающая терапия). При неэффективности консервативного лечения - трахеостомия.

Отек легких - см. "Неотложная помощь". Астма сердечная .

Парез желудка и кишечника наблюдается после операций на брюшной полости, обусловлен атонией мускулатуры пищеварительного тракта и сопровождается икотой, отрыжкой, рвотой, задержкой стула и газов. При отсутствии осложнений со стороны оперированных органов с парезом удается справиться путем носожелудочного отсасывания, гипертонических клизм и газоотводных трубок, внутривенного введения гипертонических растворов, средств, усиливающих перистальтику (прозерин), снимающих спазм (атропин), усиливающих тонус (стрихнин), паранефральной блокады. Упорный парез, не поддающийся описанным мерам, чаше всего сопутствует перитониту.

Паротит - воспаление околоушной железы. Возникает у ослабленных, пожилых больных после обширных, чаще онкологических, операций на органах пищеварительного тракта. У больных, не принимающих через рот или получающих полужидкую легкую пищу, выключается функция жевательных мышц, нарушается секреция слюнных желез, создаются условия для роста микробов в полости рта и их проникновения через слюнные протоки в железу. При этом возникает воспаление обеих или одной железы: соответственно определяются боль, припухлость, больному трудно раскрывать рот, жевать, разговаривать, ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Лечение заключается в местных согревающих компрессах, физиотерапии (если нет противопоказаний), назначении антибактериальных препаратов. При нагноении приходится прибегать к разрезам. В целях профилактики следует уделять внимание стимуляции функции слюнных желез: протирать рот ломтиком лимона, жевать черные сухари (выплевывать их в лоток), полоскать рот слабыми антисептическими растворами.

Перитонит - воспаление брюшины, тяжелейшее осложнение внутрибрюшных операций, чаше всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желудок или кишечник. При остром начале внезапно возникает боль, первоначальная локализация которой часто соответствует пораженному органу. Далее боль принимает распространенный характер. Одновременно быстро нарастает интоксикация: пульс учащается, температура повышается, черты лица заостряются, возникает жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, появляется напряжение брюшной стенки. На фоне массивной терапии антибиотиками, а также у ослабленных престарелых больных картина перитонита не столь ярка. При появлении перитонеальных симптомов надо запретить больному принимать пищу через рот, положить на живот лед и, не давая никаких лекарств (тем более наркотиков), пригласить врача.

Психозы после операции возникают у ослабленных, легко возбудимых больных. Они проявляются двигательным возбуждением с нарушением ориентировки, галлюцинациями, бредом. В таком состоянии больной может соскочить с кровати, растолкать персонал, сорвать повязку, нанести увечья себе и окружающим. Уговоры, попытки уложить, успокоить больного малодейственны. Надо принять все меры к тому, чтобы насильно (привлечь выздоравливающих больных) обездвижить больного, привязать простынями к постели, уложить под сетку. При первой возможности надо ввести подкожно аминазин (1-2 мл 2,5% раствора) или в клизме хлоралгидрат (50 мл 4% раствора), обеспечить постоянное наблюдение и вызвать на консультацию психиатра. Если нет уверенности в отсутствии хирургических осложнений, лучше воздержаться от перевода таких больных в психиатрическое отделение, так как иногда психоз служит первым проявлением интоксикации, недостаточности швов и т. д. У постели такого больного должен быть индивидуальный пост.

Сепсис - тяжелейшее осложнение, обусловленное распространением инфекции. Симптоматика не специфична, а отражает интоксикацию: возбуждение, затем вялость, бессонница; увеличивается печень, селезенка, иногда возникают желтуха, понос. Прогрессируют анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы, появляется белок в моче. Характерен вид септической раны: ткани ее бледны, отечны, грануляции вялые, отделяемое скудное, мутное. Нарастает истощение, депрессия. В разгаре процесса - высокая температура, частый пульс, гипотония, сухость слизистых оболочек, жажда, боли в мышцах, суставах. Лечение заключается в опорожнении, дренировании гнойных очагов, интенсивном местном, воздействии (дезинфекция, антибиотики, иммобилизация физиотерапевтические процедуры), общей антибактериальной терапии. Важно обеспечение покоя, тщательного ухода за кожей, полостью рта, высококалорийное разнообразное питание (при показаниях - парентеральное питание) с обильным питьем и повышенным содержанием белков. Большое значение имеет активизация больного: частые смены позы, гимнастика.

Столбняк - см. Уход за инфекционными больными .

Тромбоэмболические осложнения . К развитию тромбозов предрасположены лица с варикозно-расширенными венами , нарушением свертывания крови, замедлением кровотока, травмой сосудов во время операции, тучные, а также ослабленные (особенно онкологические) больные, многорожавшие женщины.

При образовании тромба и воспалении вены возникает тромбофлебит. Тромбофлебит может возникнуть в поверхностных (чаше на голени) и глубоких венах (голени, таза), где его довольно трудно обнаружить. Боли и нарастающий отек конечности, иногда подъем температуры позволяют заподозрить поражение глубоких вен.

Доврачебная помощь заключается в назначении строгого постельного режима во избежание отрыва тромба глубокой вены и занесения (эмболии) его током крови в вышележащие отделы кровеносной системы, даже до легочной артерии, со всеми вытекающими отсюда осложнениями вплоть до молниеносной смерти от закупорки основного ствола легочной артерии. Если закупорился не основной сосуд, возникает инфаркт легкого.

Для профилактики тромбообразования большое значение имеют активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием (т. е. со сгущением крови), ношение эластичных бинтов (чулки) при наличии варикозно-расширенных вен.

Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (предпочтительна гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). Широко применяют препараты, понижающие свертывание крови - антикоагулянты, фибринолизин (строго под контролем показателей свертывающей системы крови, в частности протромбина). При тромбофлебите, сопровождающемся инфекцией, назначают антибактериальные препараты.

При отсутствии условий для контроля за протромбином целесообразно при тромбофлебите поверхностных вен применять пиявки (см. Общий уход за больными ). По миновании острых явлений решают вопрос о дальнейшем лечении.

Послеоперационный уход - направлен на восстановление функции, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни. Ближайший после опepационный пepиод - первые 5 дней, отдалeнный - от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение интенсивной терапии (реанимации) или, при отсутствии такового, и послеоперационную палату, к возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, установить ее так, чтобы можно было подойти к ней совсех сторон, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье надо расправить, согреть, палату хорошо проветрить, яркий свет приглушить. В зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обеспечивают определенное положение в постели.

После брюшных операций под местным обезболиванием целесообразно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Если нет противопоказаний, через 2-3 ч можно согнуть ноги, повернуться на бок. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (обычно это происходит в операционной к моменту окончания вмешательства). Сразу же после операции на область раны в целях сдавления и сужения (спазмы от холода) мелких сосудов кладут мешок с песком или пузырь со льдом. Таким образом предупреждают образование гематомы. Кроме того, холод оказывает местный обезбаливающий эффект. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула.

Для борьбы с болью назначают морфин, пантопон, промедол, которые в первые сутки вводят каждые 4-5 ч. Для профилактики тромбо-эмболических осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, активизация больного в постели (лечебная гимнастика с первых суток), раннее вставание, при показаниях - бинтование голеней (при варикозном расширении вен) эластическим бинтом, введение антикоагулянтов. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специальное внимание откашливанию (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких: хороший эффект оказывает введение кордиамина (или коразола), камфорного масла 3-4 раза в день, стимулирующих дыхание и кровообращение, вдыхание кислорода.

Если больному запрещено пить и есть (вмешательства на пищеварительном тракте), назначают парентеральное введение растворов белков, электролитов, глюкозы. Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день надо проводить туалет ротовой полости: протирать влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором соды, борной кислоты, перманганата калия) слизистую оболочку, десны, зубы, снимать налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка соды и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывать губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо предложить ему полоскать рот.

После чревосечения могут возникнуть икота (иногда это симптом воспаления брюшины), срыгивание, рвота, вздутие кишечника, задержка стула и газов. Помощь заключается в опорожнении желудка зондом (после операции на желудке зонд вводит врач), введенным через нос или рот. Для отведения газов вставляют газоотводную трубку, назначают средства, возбуждающие перистальтику (прозерин, питуитрин), антиспастические (атропин), внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия. При упорном нарезе весьма действенна паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта через 2 дня ставят гипертоническую клизму.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если нет противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, введение уротропина, сульфата магния, антиспастических (атропин) и обезболивающих (морфин) средств. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации, проводя процедуру утром и вечером и ведя учет количества выделенной мочи.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. В разные сроки разрешают поворачиваться, присаживаться, вставать. To же относится к питанию. Активное поведение больного является профилактикой осложнений. Следует побуждать больного к упражнениям в постели, облегчить возможность подтягиваться, садиться, взявшись руками за «вожжи» - прочные матерчатые полосы, укрепленные на спинке ножного конца кровати. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под eе контролем. Особое внимание уделяют уходу за кожей, волосами, чистоте белья; в этом залог успешной профилактики пролежней.

Hаблюдeниe за повязкой и дpeнажeм , контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки, обращая внимание на удобство, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слои (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажать рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, следует ожидать отделяемое и промокание повязки. Больному надо разъяснить, что дренирование произведено для нормального заживления раны, и принять меры, чтобы не загрязнить постель: положить на матрац клеенку, на простыню - подстилку.

Дренаж либо подсоединяют к отсасывающей системе, либо погружают в сосуд. По коротким дренажам и тампонам отток отделяемого идет в повязку, которая быстро промокает и подлежит регулярной смене. Для того чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря. Если налажено дренирование в сосуд, количество отделяемого (за дневные часы, за сутки) подсчитывают и фиксируют в температурном листе. При благоприятном течении после-операционного периода повязку на зашитой наглухо ране не меняют до снятия швов. Если повязка обильно промокает кровью, следует, не трогая ее, пригласить врача, приготовить стерильный материал для перевязки или привезти больного в перевязочную.

При сильном кровотечении иногда самостоятельно приходится применять экстренные меры. Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следует думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация). К такому осложнению более склонны пожилые, ослабленные, истощенные люди, причем эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкого поворота. В таких случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного (если он сидел, ходил) и немедленно вызывают врача. В некоторой степени для профилактики эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов. Если круговая повязка причиняет боль, сдавливает ткани, следует ослабить туры бинта, не снимая стерильного материала с раны.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Какова роль медсестры в послеоперационный период?

С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.

В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).

Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы было возможно подойти к больному со всех сторон.

Что представляет собой послеоперационный режим?

Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать. В основном после неполостных операций средней тяжести, при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на другой день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после местной анестезии?

Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз. В таких случаях нужно ввести подкожно 1-2 мл 10 % раствора кофеина, внутривенно - 20 мл 40 % глюкозы, 500- 1000 мл физиологического раствора. Обычно через 2- 4 часа все явления интоксикации проходят.

Как осуществляется уход и наблюдение за больным после общего наркоза?

Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.

Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 4-5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.

Как осуществляется уход за больным при возникновении после наркоза рвоты?

В первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем - ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора дипразина.

Как осуществляется профилактика осложнений со стороны органов дыхания в послеоперационный период?

Важным для предупреждения легочных осложнений является защита больного от охлаждения во время доставки из операционной в палату. Его нужно укрыть, укутать, так как в операционной температура воздуха выше, чем в коридорах, а при транспортировке возможно воздействие сквозняков.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания необходимо принять активные меры для улучшения дыхательного процесса: поставить банки на грудь, спину. Сразу же после пробуждения от наркоза нужно заставить больного периодически производить глубокие вдохи и выдохи, движения верхних и нижних конечностей. Медицинская сестра должна терпеливо разъяснять пациенту необходимость и безопасность глубокого дыхания. Больным предлагают надувать резиновые шары, откашливаться. При кашле больной должен положить руку на область раны и, придерживая ее, согнуть колени.

Какие медикаментозные средства назначаются для усиления глубины дыхания?

Введение наркотических и болеутоляющих средств имеет большое значение для усиления глубины дыхания. С целью улучшения кровообращения и предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной получает камфорное масло по 2-3 мл до 3-4 раз в сутки (обязательно в подогретом виде).

В палате для тяжелых послеоперационных больных постоянно должны находиться баллон с кислородом, отсос.

Как осуществляется уход за больным после операции на щитовидной железе?

Больные, оперированные по поводу тиреотоксичес-кого зоба, особенно неустойчивы, неуравновешенны, и в послеоперационный период их следует ограждать от какого бы то ни было напряжения. Наиболее удобным положением после операции на щитовидной железе является полусидячее с несколько наклоненной вперед головой для расслабления мышц шеи. Дежурная сестра наблюдает за общим состоянием больного, окраской кожных покровов, частотой, наполнением и ритмом пульса, показателями артериального давления, состоянием повязки.

Сестра, ухаживающая за пациентом, оперированным по поводу тиреотоксического зоба, должна иметь наготове прокипяченные шприцы и необходимые медикаменты: камфору, кордиамин, строфантин, глюкозу, гидрокортизон, стерильную систему для внутривенного и подкожного введения жидкости, переливания крови, баллон с кислородом.

Кожа больных тиреотоксическим зобом нежная, тонкая, и нередко после операции возникает раздражение ее от смазывания йодом, клеолом. В таких случаях хорошо смазывать кожу вазелином и другими индифферентными мазями.

Какие осложнения возможны после операции на щитовидной железе?

В ближайшие часы после операции у больного может развиться состояние острого тиреотоксикоза, которое проявляется нарастающим беспокойством, возбуждением, покраснением лица, усилением дрожания рук, тела, учащением пульса, иногда аритмией, повышением температуры. Сестра немедленно сообщает об этом врачу и активно включается в оказание помощи.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги конечностей, лица. Они появляются в результате травмы или удаления околощитовидных желез, которые регулируют обмен кальция. Назначают внутривенное введение хлористого кальция (10 мл 10 % раствора 2-3 раза в день). Одновременно назначают раствор хлористого кальция внутрь по столовой ложке 3-4 раза в день

Как осуществляется уход за больным после операций на органах грудной клетки?

Больных после таких операций необходимо помещать в специально выделенные палаты, оснащенные всем необходимым для оказания экстренной помощи. До выхода из наркоза больной должен находиться в кровати без подушки.

После выхода из состояния наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания, отхаркивания мокроты, работы сердца. Большое значение имеет кислородотерапия (подается увлажненный кислород). Исключительно важно для предупреждения скоплений слизи своевременно отсасывать мокроту катетером или аспиратором.

В связи с резким понижением пластических способностей тканей и ослаблением функций организма эти больные особенно предрасположены к образованию пролежней, поэтому с первых дней после операции нужно часто менять положение больного хотя бы на короткий срок, производя в это время, если это необходимо, смену белья.

Как осуществляется послеоперационный контроль за дренажом?

Нередко после операции в полости плевры, а иногда и перикарда оставляют резиновую дренажную трубку для эвакуации скопления воздуха и жидкости. Если отделяемое по трубке необычно обильно, интенсивно окрашено кровью, сестра должна вызвать врача для решения вопроса о помощи (возможно, потребуется оперативное вмешательство для остановки кровотечения). Опасны нарушения герметичности дренажа, что может вести к засасыванию воздуха и сдавлению сердца и легких; состояние больных при этом ухудшается, учащаются пульс, дыхание, появляется синюш-ность.

Очень важно следить за тем, чтобы не наступало застоя в желудке; при малейших его признаках надо ввести через носовой ход тонкий зонд и эвакуировать содержимое желудка.

Как осуществляется уход за больным после операции на органах брюшной полости?

После операции на органах брюшной полости под местным обезболиванием больного нужно уложить в постель так, чтобы рана находилась в покое. Если хирург не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами. Такое положение способствует расслаблению брюшной стенки, обеспечивает покой для операционной раны, облегчает дыхание и кровообращение.

Как осуществляется уход за больным после операций на желудке?

После операции на желудке сестра должна помнить о возможности тяжелых послеоперационных кровотечений, причем такой яркий симптом, как кровавая рвота, не всегда имеется, и кровотечение может протекать с преобладанием общих симптомов: бледность кожных покровов, учащение и изменение наполнения пульса, падение артериального давления.

Как проводится уход за больными с гастростомой?

Гастростому -: свищ желудка - чаще всего накладывают при непроходимости пищевода (рак, рубцовые сужения в результате ожогов и др.). Через стому пища поступает непосредственно в желудок, минуя ротовую полость и пищевод.

Сестра должна следить за тем, чтобы трубка не выпала, особенно в ближайшие дни после операции, когда еще не сформировался канал. Если же это случилось, не надо пытаться ввести выпавшую трубку, так как введение «вслепую» может привести к попаданию трубки не в желудок, а в свободную брюшную полость, что грозит развитием перитонита. После сформирования свища и снятия швов надо научить больного вводить трубку самостоятельно. После каждого кормления нужно производить туалет кожи вокруг свища. Для предупреждения раздражения кожу смазывают индифферентными мазями (цинковой, пастой Лассара и др.).

Как осуществляется уход за больным после операций на толстом кишечнике?

Большое значение имеет правильно проведенный режим питания. У этих больных особенно опасно загружать кишечник и вызывать раннюю перистальтику. Кормить больного нужно строго по предписанию врача.

Как проводится уход за больными с кишечными свищами?

При непроходимости кишечника иногда для его опорожнения накладывают свищ на кишку - либо временно (если в будущем предполагается радикальная операция для устранения причины непроходимости и последующего закрытия свища), либо постоянно (если опухоль не-удалима или после удаления опухоли восстановить естественную проходимость не удалось). В зависимости от места наложения свища меняется и характер его отделяемого: из свища на тонкой кишке (энтеростома) оно будет жидким, а на дистальных отделах толстой - иметь вид оформленного кала (отделяемое из свища слепой кишки - цекостомы - довольно жидкое). Больных с кишечными свищами следует часто перевязывать, чтобы предупредить раздражение и воспаление кожи вокруг свища. Повязку нужно накладывать так, чтобы она не сползала при движениях. Щепетильное соблюдение чистоты - обязательное условие при уходе за больными с кишечными свищами. После каждого опорожнения на выступающую слизистую кишки противоестественного заднего прохода хорошо положить салфетку, смоченную вазелиновым маслом, покрыть ее марлевыми салфетками и ватой. Укреплять повязку лучше бинтами или специальными бандажами. Применять клеол, пластырь не рекомендуется, так как при частой смене применение клеевых повязок ведет к раздражению кожи, дерматитам.

Как проводится уход за кожей вокруг кишечного свища?

Мацерация кожи вокруг свища вызывает мучительные страдания пациента. Основной причиной разъедания тканей является переваривающее действие фермента поджелудочной железы, выделяющегося с кишечным содержимым (больше всего при тонкокишечных свищах). Поэтому для защиты кожи от действия кишечного содержимого в пасты и мази добавляют молочную кислоту, бикарбонат натрия, что способствует нейтрализации трипсина при соприкосновении его с кожным покровом. Для укрепления кожного покрова и придания ему большей прочности применяют водный раствор танина (10 %). Этим раствором смазывают участки кожи, пораженные дерматитом. Применяют присыпки сухого танина, гипса, талька, каолина; при этом образуется корка, которая предохраняет кожу от ферментов. Кишечное содержимое, попадая на корку, стекает с нее (при открытом методе лечения) или впитывается повязкой, закрывающей свищ.

Как осуществляется уход за кишечным свищем после заживления операционной раны?

После сформирования свища и заживления операционной раны для уменьшения раздражения кожи в окружности свища полезны ежедневные ванны, которые способствуют ликвидации дерматитов, часто сопутствующих свищам. С этого времени больных обучают пользоваться калоприемником.

При задержке кала может возникнуть необходимость в клизме. Медицинской сестре нужно надеть перчатки, ввести вначале палец в вышележащий отдел кишечника пациента, а затем провести наконечник и влить 500-600 мл воды или 150-200 г вазелинового масла, что вызовет отхождение каловых масс.

Как осуществляется уход за больным после операций на заднем проходе и прямой кишке?

Некоторыми особенностями отличается уход за больными, оперированными по поводу заболеваний прямой кишки и заднего прохода - геморроя, полипов, трещин. Все эти операции обычно заканчиваются введением в прямую кишку масляных тампонов и резиновой трубки. Принимая больного после операции, медицинская сестра должна знать, что повязка может промокать кровью и мазью, поэтому постель больного нужно подготовить соответствующим образом, не забывая защитить матрац клеенкой. Для подавления перистальтики и искусственного задержания стула дают настойку опия по 7 капель 3 раза в день в течение 5 дней, а иногда и дольше, в зависимости от характера вмешательства. За это время раневые поверхности начинают выполняться грануляциями, которые являются хорошим барьером для инфекции.

После отмены опия для облегчения акта дефекации больному дают (по назначению врача) внутрь вазелиновое масло по столовой ложке 2-3 раза в день.

Как проводится перевязка больного после операции на заднем проходе и прямой кишке?

Перевязку обычно делают на 3-й сутки с момента операции. Она очень болезненна, так как сопровождается сменой тампонов. Для уменьшения боли за 30- 40 минут до подачи больного в перевязочную вводят под кожу раствор пантопона или промедола, а чтобы мягче, менее травматично отошли тампоны, перевязки делают после сидячей ванны с раствором марганцовокислого калия.

В последующие дни до момента выписки после стула больной принимает сидячую ванну, после которой ему делают перевязку. Палатная сестра заботится, чтобы в перевязочной имелось все для такой перевязки, ибо она может потребоваться в любое время, даже ночью.

Каковы особенности ухода за больным после операций на желчных путях?

Некоторые специфические черты отличают уход за больными, оперированными на печени и желчных путях. Эти больные нередко страдают желтухой, при которой снижается способность крови свертываться, - это нужно иметь в виду в связи с возможностью послеоперационных кровотечений и, следовательно, особенно внимательно следить за повязкой, показателями пульса и артериального давления.

Оперативные вмешательства на печени и желчных путях ведут к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы, так как печень располагается в непосредственной близости к ней. Учитывая это, принимают все меры для профилактики осложнений со стороны легких - прежде всего проведение дыхательной гимнастики, введение кислорода, применение обезболивающих средств и др.

Как проводится уход за больными после операций на гортани (уход за трахеостомой)?

Трахеостому, или трахеальный свищ, накладывают при наличии препятствий, расположенных выше голосовых связок. Ее применяют как одно из эффективных средств борьбы с дыхательной недостаточностью. Основная задача при уходе за таким больным - поддержание проходимости трахеи и трахеотомической трубки.

Трубка может заполняться слизью, что будет затруднять дыхание, поэтому в палате около больного должен находиться отсасывающий аппарат; чтобы в любой момент с его помощью можно было быстро удалить содержимое трахеи стерильным резиновым эластическим катетером, проведенным через трахеотомическую трубку. При отсасывании из трахеобронхиального дерева надо обязательно пользоваться только стерильным катетером во избежание инфицирования.

При трахеостоме больной не может разговаривать, что нередко пугает его, поэтому нужно заранее предупредить ею о том, что отсутствие голоса - явление временное, а также научить больного разговаривать, закрывая при этом наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем.

Какие осложнения возможны после трахеостомы?

Ухаживающему персоналу нужно иметь в виду возможные осложнения после трахеостомы. Главное из них - развитие подкожной эмфиземы, которая может возникнуть в тех случаях, когда трахеотомическая трубка неплотно фиксирована к окружающим тканям или вскоре после операции при движении больного выпала из трахеи, и воздух при вдохе нагнетается в мягкие ткани, распространяясь по фасциальным щелям. Окружность шеи увеличивается, лицо становится одутловатым. Сестра должна указать на это врачу с тем, чтобы были приняты меры, направленные на прекращение дальнейшего поступления воздуха в мягкие ткани.