Респираторный мозг. Смерть мозга

СМЕРТЬ МОЗГА (респираторный мозг) - состояние необратимой утраты функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени; следовательно, традиционное понимание биологической смерти как необратимого прекращения кровообращения к См. неприменимо. Диагностика См. приобрела практическое значение в связи с развитием трасплантологии и потребностью в жизнеспособных донорских органах. Диагноз См. устанавливают клинически. Осн. критерий - отсутствие признаков функционирования ствола мозга ("смерть ствола мозга"). См. можно устанавливать только при строго определённых условиях. Должна быть исключена возможность влияния лекарственных средств, угнетающих центр, нервную систему, миорелаксантов, гипотермии (температура тела должна быть не менее 35 °С), тяжёлых метаболических и эндокринных расстройств. Больной должен находиться на искусственной вентиляции лёгких (вследствие недостаточности спонтанного дыхания или остановки дыхания). Должна быть точно установлена причина заболевания, повлёкшего за собой необратимое повреждение мозга.

О прекращении функционирования ствола мозга свидетельствует отсутствие: реакций зрачков на яркий свет; роговичного рефлекса; вестибуло-окулярного рефлекса (движений глаз при введении в наружный слуховой проход 50 мл ледяной воды); глоточного и кашлевого рефлексов (при стимуляции трахеи отсасывающей трубкой или катетером); реакции мышц, иннервируемых черепными нервами (например, сокращения мимических мышц при давлении на точку выхода надглазничного нерва); дыхательных движений при отключении от респиратора, т. е. реакции дыхательного центра на накопление наиболее сильного его раздражителя - углекислого газа (необходим контроль содержания углекислоты в крови, во избежание аноксии через эндотрахеальную трубку во время этого теста подаётся чистый кислород). Движения в конечностях (в ответ на болевое раздражение конечностей или туловища), сухожильные и подошвенные рефлексы могут вызываться, т.к. зависят от целостности спинного мозга, а не ствола. Чтобы констатировать См., указанные результаты должны быть получены при двух исследованиях, проводимых с интервалом 12-24 ч. В качестве дополнительных исследований, подтверждающих диагноз С. м., используют электроэнцефалографию, ангиографию или ультразвуковое исследование сосудов, с помощью которых можно зарегистрировать прекращение мозгового кровообращения. Констатация смерти человека на основе смерти его мозга регламентируется соответствующими законодательными или подзаконными актами и проводится специально подготовленной бригадой врачей.

Под смертью мозга подразумевают полную и безвозвратную остановку его жизнедеятельности, когда сердце продолжает работать, а дыхание поддерживается посредством искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

К сожалению, число больных, у которых произошли необратимые явления в головном мозге, велико. Их лечением занимаются реаниматологи, обеспечивающие поддержание главных систем жизнеобеспечения - дыхания и кровообращения. С медицинских и этических позиций установить факт необратимости гибели мозга всегда тяжело, ведь это означает признать человека мертвым, хотя его сердце продолжает сокращаться.

Мозг живет после смерти человека около пяти минут, то есть после остановки сердца он еще какое-то время способен поддерживать свою активность. В этот период очень важно успеть провести реанимацию, тогда шансы на полноценную жизнь будут. В противном случае необратимая гибель нейронов станет фатальной.

Для родных и близких вопрос признания больного родственника нежизнеспособным по причине смерти мозга очень труден: многие верят, что случится чудо, другие считают, что врачи прилагают недостаточно усилий для «оживления» пациента.

Нередки случаи судебных разбирательств и споров, когда родственники сочли отключение аппарата вентиляции легких преждевременным или ошибочным. Все эти обстоятельства заставляют объективизировать данные симптоматики, неврологического и иных видов обследований, чтобы ошибка была исключена, а врач, отключивший аппарат ИВЛ, не выступил в роли палача.

В России и большинстве других государств смерть мозга отождествляют с гибелью всего организма, когда поддержание жизнедеятельности других органов посредством медикаментозного и аппаратного лечения нецелесообразно, что отличает мозговую смерть от вегетативного состояния и комы.

Как уже было сказано, при обычных условиях смерть мозга наступает через 5 минут после остановки дыхания и сердцебиения, но при низких температурах и различных заболеваниях этот период может удлиняться или укорачиваться. Кроме того, реанимационные мероприятия и лечение позволяют восстановить сердечную деятельность и обеспечить вентиляцию легких, однако работа мозга не всегда может быть возвращена в исходное состояние - возможны комы, вегетативное состояние либо необратимая гибель нервной ткани, требующие разных подходов со стороны специалистов.

Установленная посредством четких критериев смерть головного мозга служит единственным поводом, когда врач вправе отключить все аппараты жизнеобеспечения без риска быть привлеченным к юридической ответственности. Понятно, что такая постановка вопроса требует соблюдения всех алгоритмов диагностики данного состояния, и ошибка при этом недопустима.

Этапы диагностики гибели мозга

Для точного определения, жив мозг либо в нем уже произошли необратимые и не совместимые с жизнью изменения, разработаны четкие рекомендации, которым должен следовать каждый специалист, столкнувшийся с пациентом в тяжелом состоянии.

Диагностика смерти мозга включает несколько этапов:

• Точное определение причины патологии.
• Исключение других изменений мозга, которые клинически схожи с его смертью, но при определенных условиях могут быть обратимы.
• Установление факта прекращения деятельности всего мозга, а не только отдельных его структур.
• Точное определение необратимости поражения мозга.

Основываясь на клинических данных, врач вправе поставить диагноз смерти головного мозга без привлечения дополнительных инструментальных способов диагностики, поскольку разработанные критерии позволяют определить патологию с абсолютной точностью. Однако в наше время, когда заключение о любом заболевании базируется на множестве объективных результатов, в диагностический процесс вовлекаются инструментальные и лабораторные тесты.

перфузия мозга на МРТ в норме (слева), при смерти мозга (в центре), при вегетативном состоянии (справа)

Дополнительные обследования не исключены из диагностических алгоритмов при смерти мозга, но и не являются строго обязательными. Их назначение - ускорить установление факта гибели мозга, особенно, в клинически сложных случаях, хотя и без них вполне можно обойтись. В России допускается проведение лишь электроэнцефалографии и ангиографии сонных и позвоночных артерий как единственно достоверных при определении признаков необратимости мозговых нарушений.

Особенности и критерии констатации мозговой смерти

В медицине понятия клинической и биологической смерти относятся ко всему организму, подразумевая обратимость или необратимость наступающих изменений. Применяя этот параметр к нервной ткани, о клинической смерти мозга можно говорить первые 5 минут после остановки дыхания, хотя гибель нейронов коры начинается уже на третьей минуте. Биологическая смерть характеризует тотальное расстройство мозговой деятельности, которое невозможно повернуть вспять никакими реанимационными действиями и лечением.

Необходимость в оценке состояния мозга возникает обычно при коматозных и им подобных состояниях, когда пациент находится без сознания, контакт с ним невозможен, гемодинамика и работа сердца могут быть нестабильными, дыхание обычно поддерживается аппаратом, тазовые органы не контролируются, нет движений и чувствительности, рефлексы и мышечный тонус угасают.

Оценка причин смерти мозга

Врач вправе приступить к диагностике биологической смерти мозга только тогда, когда точно известны причинные факторы и механизмы изменений в нервной ткани. Причины необратимых мозговых нарушений могут быть первичными, вызванными непосредственным повреждением органа, и вторичными.

Первичное поражение мозга, повлекшее его гибель, провоцируют:

1. Тяжелые ;
2. , как травматические, так и самопроизвольные;
3. любой природы (атеросклероз, тромбоэмболия);
4. Онкологические заболевания;
5. Острая , ;
6. Перенесенные хирургические операция внутри черепа.

Вторичное необратимое повреждение происходит при патологии других органов и систем - остановка сердца, шоки, выраженная гипоксия на фоне расстройств системного кровообращения, тяжелые инфекционные процессы и др.

Важным диагностическим этапом считается исключение всех других патологических состояний, которые могли бы проявиться похожей со смертью мозга симптоматикой, но которые, тем не менее, потенциально обратимы при правильном лечении. Так, диагноз гибели мозга не должен даже предполагаться, пока специалист не удостоверится в отсутствии таких влияний, как:

• Интоксикации, отравления лекарственными препаратами;
• Гипотермия;
• Гиповолемический шок при , обезвоживании;
• Комы любого происхождения;
• Действие миорелаксантов, наркозных средств.

Иными словами, непреложным условием при диагностике мозговой смерти будет поиск доказательств, что симптоматика не вызвана угнетающими нервную ткань лекарствами, отравлениями, расстройствами метаболизма, инфекциями. При интоксикации, проводится соответствующее лечение, но пока ее признаки не будут ликвидированы, заключение о смерти мозга не рассматривается. Если все возможные причины отсутствия функционирования мозга исключены, то будет поставлен вопрос о его гибели.

При наблюдении за больными, у которых мозговые расстройства потенциально связаны с другими причинами, определяется ректальная температура, которая не должна быть менее 32 С, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст., а если оно ниже - внутривенно вводятся вазопрессоры для поддержания гемодинамики.

Анализ клинических данных

Следующим этапом диагностики смерти головного мозга, который начинается после установления причин и исключения другой патологии, будет оценка клинических данных - коматозное состояние, отсутствие стволовых рефлексов, невозможность спонтанного дыхания (апноэ).

Кома - это полное отсутствие сознания. Согласно современным представлениям, она всегда сопровождается тотальной атонией мышечной системы. В коме пациент не реагирует на внешние раздражители, не ощущает болевых воздействий, изменений температуры окружающих предметов, прикосновений.

Стволовые рефлексы определяются всем без исключения больным при вероятной смерти головного мозга, при этом для верификации диагноза всегда учитывают следующие признаки:

1. Нет ответа на достаточно интенсивные болевые воздействия в зонах выхода ветвей тройничного нерва либо отсутствие иных рефлексов, дуги которых замыкаются выше шейной части спинного мозга;
2. Глаза не двигаются, зрачки на световой раздражитель не реагируют (когда точно установлено, что нет воздействия медикаментов, их расширяющих);
3. Роговичные, окуловестибулярные, трахеальные, фарингеальные и окулоцефальные рефлексы не определяются.

Отсутствие окулоцефалических рефлексов определяют при поворачивании головы больного в стороны с приподнятыми веками: если глаза остаются неподвижными, то и рефлексов нет. Этот симптом не оценивается при травмах шейного отдела позвоночника.

проверка окулоцефалических рефлексов

связь окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов с жизнеспособностью ствола мозга

Для определения окуловестибулярных рефлексов голову пациента приподнимают, а в ушные проходы при помощи тонкого катетера подается холодная вода. Если ствол мозга активен, то глазные яблоки будут отклоняться в стороны. Этот симптом не показателен при травмировании барабанных перепонок с нарушением их целостности. Фарингеальные и трахеальные рефлексы проверяют путем смещения интубационной трубки или введения бронхиального аспирационного катетера.

Одним из важнейших диагностических критериев смерти мозга считают невозможность самостоятельного дыхания (апноэ). Этот показатель является завершающим на этапе клинической оценки функционирования мозга и к его определению можно переходить только после проверки всех вышеперечисленных параметров.

Чтобы определить, способен больной дышать самостоятельно или нет, недопустимо просто отключить его от оборудования для ИВЛ, поскольку резкая гипоксия окажет пагубный эффект на уже страдающие мозг и миокард. Отключение от аппаратуры проводится на основании теста апноэтической оксигенации.

Апноэтический тест включает контроль газового состава крови (концентрация в ней кислорода и углекислоты), для чего в периферические артерии устанавливают катетер. До того, как отсоединить аппарат ИВЛ, на протяжении четверти часа проводится вентиляция легких в условиях нормального содержания СО2 и повышенного давления кислорода. После соблюдения этих двух правил аппарат ИВЛ отключается, а в трахею по интубационной трубке подается увлажненный 100%-ный кислород.

Если самостоятельное дыхание возможно, то нарастание уровня углекислого газа в крови приведет к активации стволовых нервных центров и появлению спонтанных дыхательных движений. Наличие даже минимального дыхания служит поводом к исключению смерти мозга и немедленному возвращению к искусственной вентиляции органов дыхания. Положительный результат пробы, то есть отсутствие дыхания, будет говорить о необратимой гибели стволовых структур головного мозга.

Наблюдение и доказательство необратимости патологии

При отсутствии дыхания можно говорить об утрате жизнедеятельности всего головного мозга, врачу остается установить лишь факт полной необратимости этого процесса. О необратимости мозговых нарушений можно судить через определенное время наблюдения, зависящее от причины патологии, вызвавшей гибель нервной ткани.

Если произошло первичное поражение мозга, то для констатации смерти мозга длительность наблюдения должна составлять не меньше 6 часов от момента, когда симптоматика патологии была только зафиксирована. По истечении этого периода проводится повторный неврологический осмотр, а в апноэтическом тесте уже нет необходимости.

Ранее рекомендовалось наблюдать за больным минимум 12 часов, но сейчас в большинстве стран мира время сокращено до 6 часов, так как этот временной интервал считается достаточным для диагностики смерти головного мозга. Кроме того, сокращение времени наблюдения играет важную роль при планировании пересадки органов от пациента с погибшим мозгом.

При вторичных повреждениях нервной ткани для постановки диагноза гибели мозга необходимо более продолжительное наблюдение - минимум сутки с момента начальных симптомов патологии. Если есть основания подозревать отравления, то время увеличивается до 72 часов, на протяжении которых каждые 2 часа проводится неврологический контроль. При отрицательных результатах через 72 часа производится констатация смерти мозга.

На основании изложенных диагностических критериев в ходе наблюдения за больным фиксируются несомненные признаки смерти мозга - отсутствие рефлекторной, стволовой активности, положительный апноэтический тест. Эти параметры считают абсолютно показательными и надежными, не требующими дополнительного обследования, поэтому используются врачами всего мира.

Дополнительные обследования

Из дополнительных обследований, которые могут повлиять на диагностику, разрешены и . ЭЭГ показана тем пациентам, которым определение рефлексов затруднено - при травмах и подозрении на них шейного отдела позвоночного столба, разрывах барабанных перепонок. ЭЭГ проводят после всех тестов, включая апноэтический. При смерти мозга она показывает отсутствие какой-либо электрической активности в нервной ткани. При сомнительных показателях исследование может быть проведено повторно или с применением раздражителей (свет, боль).

неспавшиеся сосуды мозга на ангиографии в норме

Если ЭЭГ показана в клинически сложных случаях и не влияет на продолжительность общего наблюдения, то панангиография сонных и вертебральных артерий призвана максимально укоротить это время. Она проводится на заключительном диагностическом этапе и подтверждает необратимость остановки жизнедеятельности мозга.

К примеру, при возможной интоксикации пациента следует наблюдать не меньше трех суток, но досрочно определить смерть мозга можно, если сразу же, с появления признаков выпадения его функций, дважды провести исследование магистральных артерий мозга с промежутком минимум в полчаса. При отсутствии контрастирования артерий можно говорить о тотальной и необратимой остановке мозгового кровотока, при этом дальнейшее наблюдение становится нецелесообразным.

Видео: пример проведения ЭЭГ для подтверждения смерти мозга

Клиническая диагностика биологической смерти мозга трудоемка, требует постоянного наблюдения и поддержания витальных функций, поэтому уже много лет ведутся поиски другого метода, который позволил бы с не меньшей, нежели клиника, точностью устанавливать достоверный диагноз. Однако, как бы ни старались специалисты, ни один из предложенных способов не сравним по точности и надежности с клинической оценкой состояния мозга. Более того, другие методики более сложны, менее доступны, инвазивны или недостаточно специфичны, а на результат очень сильно влияют опыт и знания врача.

Стремление ускорить процесс констатации смерти мозга во многом связано с бурным развитием нового направления медицины - трансплантологии. Рассматривая диагноз смерти мозга с этой позиции, можно говорить о том, что ценой заключения о гибели мозга может стать не одна, а несколько жизней - и потенциального донора, и других людей, нуждающихся в пересадке органов, поэтому спешка или несоблюдение алгоритма наблюдения недопустимы.

Принимая решение о констатации мозговой смерти, врач должен помнить об этической стороне вопроса и том, что жизнь любого человека бесценна, поэтому строгое соответствие его действий установленным правилам и инструкциям обязательно. Возможная ошибка увеличивает и без того высокую степень ответственности, заставляя многократно перестраховываться и сомневаться, перепроверять и взвешивать каждый шаг.

Диагноз смерти головного мозга устанавливается коллегиально реаниматологом и неврологом, причем каждый из них должен иметь стаж работы не менее пяти лет. При необходимости дополнительного обследования привлекаются специалисты других профилей. Трансплантологи и иные лица, задействованные в заборе и пересадке органов, не могут и не должны участвовать либо влиять на процесс диагностики смерти мозга.

После установки диагноза…

После того, как смерть мозга подтверждена всеми клиническими данными, у врачей есть три варианта действий. В первом случае они могут пригласить трансплантологов для решения вопроса о заборе органов для пересадки (этот механизм регулируется законодательством конкретной страны). Во втором - поговорить с родными, объяснить суть патологии и необратимость поражения мозга, а затем прекратить искусственную вентиляцию легких. Третий вариант - наиболее экономически невыгодный и нецелесообразный - продолжать поддержание работы сердца и легких до того момента, пока не наступит их декомпенсация и смерть пациента.

Проблема гибели мозга при сохранной сердечной деятельности носит не только медицинский характер. Она имеет существенный морально-этический и юридический аспект. Общество в целом знает, что смерть мозга тождественна смерти больного, но врачам приходится прилагать серьезные усилия, такт и терпение при беседе с родственниками, решении вопросов трансплантации и определении конечного варианта своих действий после установления диагноза.

К сожалению, до сих пор распространены случаи недоверия к врачам, неоправданные подозрения в нежелании продолжать лечение, обвинения в халатном отношении к своим обязанностям. Многие по-прежнему думают, что при поверхностной оценке состояния пациента врач просто отключит аппарат ИВЛ, не убедившись в необратимости патологии. Вместе с тем, вникнув в алгоритмы диагностики, можно представить, насколько длителен и сложен путь к окончательному диагнозу.

Видео: презентация-лекция по смерти мозга

В тех случаях, когда процесс ожив­ления задерживается на стадии восстановления сердечной деятельности, когда процесс восстановления мозга после некоторого периода прогрес­сивной эволюции поворачивает вспять, а также при некоторых видах тяжелой интрацеребральной патологии функции центральной нервной системы оказываются полностью и окончательно угасшими.

Это свое­образное состояние, при котором сохраняется лишь сердечная деятель­ность, артериальное давление поддерживается сосудистыми аналептиками, а газообмен - искусственной вентиляцией с помощью респиратора, стало возможным лишь в связи с разработкой и широким распростране­нием в медицинской практике систем реанимационных мероприятий. Хотя в реанимационных отделениях многопрофильных больниц подоб­ные состояния довольно редки (около 1 % всех больных, каждый из них создает для реани­матора немалые проблемы (В. А. Неговский, 1971). Эти проблемы свя­заны с необходимостью прилагать значительные усилия для поддержа­ния сердечной деятельности и газообмен у больных, перспективы вы­живания которых более чем сомнительны, иногда за счет других, более жизнеспособных больных; они связаны также с вопросом о правомер­ности взятия у таких больных органов для трансплантации.

В связи со сказанным в последние годы возник ряд вопросов, требо­вавших достаточно определенного решения:

а) об условиях развития изолированной гибели центральной нервной системы в организме с сохранной сердечной деятельностью, клинической картине подобных состояний и возможности их длительного сохранения;

б) о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма в целом;

в) о возможности надежной диагностики изолированной гибели мозга;

г) о допустимости прекращения реанимационных мероприятий и обращения с организмом, в котором погиб мозг, как с трупом.

Ответ на все эти вопросы оказался далеко не простым, что привлекло ко всей этой проблеме внимание большого числа исследователей. За 13 лет, прошедших после описания этого состояния Моllaret с сотрудни­ками (1959), был проведен ряд национальных и международных симпо­зиумов и принят ряд систем рекомендаций (В. А. Неговский, 1971.

Для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существен факт значительно более высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в каждом случае, когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно­сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожи­дать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как весь мозг окажется погибшим. При сохраняющейся сердечной деятельности и газообмене обычно по истечении 24-48 ч после воздействия на мозг чрезмерно длительной ишемии развивается интравитальный ареактивный некроз и аутолиз ткани мозга, в ряде случаев с тромбозом сонных и базилярной артерий или/и с дезинтеграцией капиллярной сети.

Однако патогенез рассматриваемого состояния может быть различ­ным в зависимости от того, что явилось первичной причиной гибели мозга - интрацеребральные процессы (опухоли, абсцессы, геморрагии, травмы, хирургические вмешательства, менингоэнцефалиты) или про­цессы, охватывающие весь организм в целом и вызывающие первичное прекращение системного кровообращения и газообмена (остановка серд­ца, асфиксия, аноксическая или иная общая аноксия). В первом случае основной причиной гибели мозга является его отек с повышением внут­ричерепного давления и сдавливанием питающих мозг сосудов (имеет место тотальный инфаркт мозга), во втором - столь выраженный отек мозга не обязателен, он может появиться сравнительно поздно и имеет подчиненное значение (А. М. Гурвич, 1971), ведущим в патогенезе оказывается в этом случае первичный ишемический некро­биоз нервной ткани. Следует отметить, что первый механизм значитель­но более характерен для практики реанимации, гибель мозга вследствие второго механизма составляет всего 11 -15% всех случаев этого состоя­ния.

Описанные различия в патогенезе влекут за собой необходимость некоторых терминологических уточнений. Первоначально рассматривае­мому состоянию было дано название сота ёёраззё (Мо11аге1, Сои1оп, 1959), или запредельной комы (Н. К. Боголепов, 1962). Затем оно ха­рактеризовалось также терминами «деанимация», «рес­пираторный мозг», «диссоциированная смерть», «острая анэнцефалия», «необратимая кома», «тотальный инфаркт мозга» и некоторые другие. Нам кажется наиболее правильным понятие «смерть мозга», которое следует отличать от понятия «мозговая смерть», означающего смерть в обычном понимании, развившуюся вследствие первичного по­ражения мозга каким-либо несовместимым с жизнью процессом. Одна­ко, учитывая сказанное выше о двух патогенетических механизмах смерти мозга, следует различать смерть всей центральной нервной си­стемы и смерть только головного мозга: при действии повышенного внутричерепного давления и вызванного им вклинения отделов мозга в большое затылочное отверстие некроз охватывает в основном головной мозг, не распространяясь ниже С1-C4 сегментов спинного мозга, при втором механизме смерти мозга чаще страдает и спинной мозг.

Клиническая картина смерти мозга определяется, во-первых, ме­ханизмами развития этого состояния, во-вторых, длительностью его сохранения. В основном независимо от механизма развития смерти моз­га ее клиническая картина имеет почти чистую негативную характери­стику: при этом состоянии отсутствуют любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов центральной нервной системы. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосу­дов удается поддерживать все с большим трудом непрерывным введе­нием аналептиков, в течение первых суток может наблюдаться значи­тельная полиурия, сохраняется деятельность ки­шечника. Постепенно развивается гипотер­мия до 33-34°. Однако такая характеристика оказалась верной лишь для случаев, когда состояние смерти мозга удавалось под­держивать недолго - часы или 1-2 суток. По мере совершенствования реанимационных мероприятий, удлинения сроков поддержания сердеч­ной деятельности и артериального давления и накопления опыта выясни­лось, что описанная характеристика не является исчерпывающей.

Прежде всего было установлено, что такой типичный для смерти симптом, как максимальное расширение зрачка, не является абсолют­ным, так как зрачок может быть расширен не до предела, а примерно на 3/4 своей максимальной величины; глазные яблоки, однако, гипотоничиы и роговица мутнеет. Далее оказалось, что паралич сфинктеров (в частности, недержание мочи) также имеет место не всегда. И, наконец, что наибо­лее существенно, при смерти только головного мозга по истечении 1-60 ч возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. Артериальное давление начинает удерживаться на уровне 80-90/40-60 мм рт. ст. без аналептиков, температура тела повышается до 35-37°, а в претерминальном периоде - до 39°, восстанавливаются кожные рефлексы (брюшные, кремастерные), сухожильные рефлексы; при раздражении подошвы наблюдается, хотя и замедленный и двусто­ронний, но сгибательный рефлекс пальцев ног, иногда - защитный реф­лекс в виде тройного сгибания ног; в некоторых случаях наблюдают своеобразные, атиличные шейные рефлексы, сгибательпые и разгибательные синергии ног и рук, могут наблюдаться также пиломоторпые реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняет­ся также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Хотя в развернутом виде спинальные рефлекторные реакции наблюдаются сравнительно редко, в той или иной степени их наблюдали многие клиницисты и притом даже после общих аноксических воздействий. Фоном для описанной картины, по некоторым данным, является низкий тонус мышц и отсутствие гиперрефлексии. Перечисленные выше реакции не могут быть вызваны раздражением кожи лица или волоси­стой части головы. Описанная картина возможна: только в случаях сохранности спинного мозга и объясняется восстановлением собственный спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и вос­становление температуры и тонуса сосудов (Г. П. Конради, 1969; В. М. Хаютин, 1971).

После выхода из состояния спинального шока, а в некоторых случаях и при тотальной гибели всей центральной нервной системы у больного со смертью мозга может сохраняться сердечная деятельность и артери­альное давление в течение многих суток: если средняя продолжитель­ность этого состояния, по данным разных авторов, колеблется в преде­лах 4-5 суток, иногда достигая 11-12 сут (Л. М. Попова; цит. по В. А. Неговскому, 1971), то в отдельных случаях их «жизнь» может искусственно поддерживаться до 1-2 мес, что иногда создает в реанимационных отделениях нема­лые сложности. Обычной причиной смерти таких больных являются падение артериального давления, бронхопневмонии, поражение почек.

Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти орга­низма в целом решается как советской, так и всей мировой наукой одно­значно и положительно (В. А. Неговский, 1971; В. Юрчик, 1973), так как сознание, мышление, все то, что определяет личность, индивидуальность человека, а также координация всех органов и систем осуществляется головным мозгом. Мы, однако, не можем согласиться с теми исследовате­лями (Сщапек, 1970), которые относят к смерти мозга и декортикацию. В последнем случае имеет место смерть личности Человека, но не смерть мозга. Уравнивать эти состояния вряд ли целе­сообразно, ибо тактика врача при них не может быть одинаковой (В. А. Неговский, 1971).

Существует несколько путей диагноза смерти мозга. Однако, если учесть ответственность диагноза и серьезность его возможных следствий, ни один из этих путей не является достаточным сам по себе, диагноз всегда устанавливается на основании совокупности данных клиническо­го исследования и результатов использования различных специальных методик и решающей для диагноза всегда остается клиническая картина смерти мозга.

Наиболее прямым путем является установление факта физического разрушения тканевой структуры мозга в объеме, несовместимом с жизнью. При наличии клинических признаков смерти мозга этот путь резко сокращает необходимую длительность наблюдения. Однако он применим лишь в редких случаях массивной открытой травмы черепа, когда масштабы разрушений очевидны.

Гибель мозга может быть доказана на основании снижения интен­сивности потребления им кислорода до крайне низкого уровня. Ряд ис­следователей показали, что потребление мозгом кислорода при смерти мозга падает до значений менее 10-6% от нормы (Э. И. Раудам и др., 1969, 1971). До 2,4-2 об.% и менее снижается артериовенозное различие по кислороду (Э. И. Раудам и др., 1969). Этот путь, по-видимому, является достаточно убеди­тельным при условии устойчивости низких показателей обмена.

Косвенным, но теоретически весьма надежным и быстрым путем яв­ляется доказательство, что мозг больного находится в условиях, исклю­чающих возможность сохранения им жизнеспособности, а именно что кро­вообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического. Такое доказательство может быть получено несколькими методами:

а) артериографией с помощью контрастных веществ (В. А. Неговский, 1971);

б) исследованием объемного мозгового кровотока по методу Кети и Шмидта или с помощью клиренса изотопов (Вгоск е. а., 1969), в част­ности при прямой инъекции Кг85 в ткань мозга (2ше1поу, 1971);

в) изотопной ангиографией с помощью макроагрегатов альбумина, меченного I131, или пертехнетата натрия Тс99. К этой же группе методов примыкает эхоэнцефалография, с помощью которой может быть показано отсутствие пульса­ции сосудов мозга.

Действительно, доказательство отсутствия мозгового кровообраще­ния (остановка контрастного вещества при артериографии в экстракра­ниальной части магистральных сосудов, на уровне сифона внутренней сонной артерии, в месте образования базилярной артерии или на уров­не виллизиева круга) в течение 20-30 мин при наличии прочих клини­ческих признаков смерти мозга, по-видимому, достаточно для соответст­вующего диагноза. Следует заметить, что для диагноза смерти мозга должно быть показано выключение кровообращения по всем четырем магистральным сосудам. По-видимому, однако, методы исследования объемного мозгового кровотока с помощью закиси азота или клиренса изотопов точнее, чем артериография, так как эти методы являются количественными. Установлено, в ча­стности, что при смерти мозга, связанной с повышением внутричерепного давления, кровообращение в мозге человека обычно близко к 5 мл на 100 г в минуту и лишь в исключительных случаях поднимается до 10 мл/100 г/мин.

Однако, как было показано выше, смерть мозга далеко не во всех случаях развивается вследствие повышения внутричерепного давления и поэтому прекращения мозгового кровообращения при ней может и не быть. При полной картине смерти мозга и крайне низком потреблении мозгом кислорода объемный мозговой кровоток может достигать 23 мл/100 г/мин, что не делает диагноз смерти мозга неправо­мерным.

Наконец, последний и основной путь диагноза смерти мозга, также являющийся косвенным, основан на четырех установленных опытным путем и описанных в начале главы закономерностях, которые делают возможным суждение о глубине и обратимости повреждений мозга на основании длительности паралича тех или иных его функций. Для этого пути основными являются клиническая картина, данные электроэнцефа­лографии и их неизменность во времени.

В результате обсуждения вопроса о диагнозе смерти мозга нацио­нальными (США, Франция, ФРГ, Швейцария, Чехословакия, Англия) и международными комиссиями специалистов ряда стран, в частности комиссией по трансплантации сердца совета международных медицин­ских организации (С10М5, 1968), Комитетом по смерти мозга междуна­родной Федерации обществ ЭЭГ и клинической нейрофизиологии и др. (см. В. А. Неговский, 1971) можно считать обще­признанными следующие критерии смерти мозга:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания.

2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания. ,

3. Исчезновение любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов.

4. Атония всех мышц.

5. Исчезновение регуляции температуры тела.

6. Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению сосуди­стых аналептиков.

7. Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электри­ческой активности мозга.

Все критерии действительны только при нормотермии (температура тела не ниже 34°) и в условиях, когда исключено действие наркотиков.

Некоторые из этих положений нуждаются в пояснениях.

Прежде всего необходимо отметить, что указанные критерии смерти мозга приняты до того времени, как накопились данные о возможности выявления со временем спинальных реакций, стабилизации артериаль­ного давления и температуры тела. Поэтому в ряде новейших публика­ций многих исследователей указано, что рефлекторные реакции спинального происхождения при наличии доста­точно веских доказательств смерти мозга не препятствуют диагнозу по­следней.

Отсутствие самостоятельного дыхания доказывается контролем за дыхательными движениями при респираторе, выключенном на 1-3 мин после 10 мин адекватной вентиляции легких, и при нормальном содер­жании углекислого газа в альвеолярном воздухе (Постановление Гар­вардского комитета 1968). Выключение респиратора на столь длительный срок допустимо лишь при наличии всех прочих признаков смерти мозга.

Среди воздействий, могущих вызвать рефлекторные реакции или активацию тех или иных систем мозга, предлагаются раздражение вестибулярного аппарата путем введения в наружное ухо холодной воды, кардио-ингибиторные рефлексы, возникающие при давлении на глазные яблоки или область каротидпых синусов, исследование ритма сердца в ответ на введение атропина, внутривенное введение коразола, меридила, бемегрида, иногда провоцирующее судорожные реакции.

Особого внимания требует электроэнцефалографическое исследова­ние, которое при диагнозе смерти мозга должно проводиться только высококвалифицированными специалистами. Для диагноза смерти мозга на ЭЭГ активность должна полностью отсутствовать. Поэтому допусти­мы термины «изоэлектрическая ЭЭГ», «электрическое молчание коры» (предпочтительный термин), «прямолинейная ЭЭГ», но не «плоская» или «уплощенная» ЭЭГ, так как в последнем случае на ЭЭГ могут иметь место слабые колебания.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Создающие видимость жизни.

В состоянии смерти мозга человек мёртв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге, наступающем при резком повышении внутричерепного давления и уравнивании его с систолическим артериальным давлением. Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце - лёгкие». В практике патанатомов иногда используется термин «респираторный мозг».

Критерии смерти мозга

• A.Отсутствие функций ствола мозга :
  • 1. Офтальмологическое исследование (ocular examination)
    • «фиксированные» («fixed») зрачки: отсутствие зрачковой реакции на свет (Особенности оценки после реанимации см. ниже)
    • Отсутствие корнеальных рефлексов
    • Отсутствие окулоцефалического рефлекса (кукольные глаза doll’s eyes - absent oculocephalic reflex - быть осторожным при неисключённой травме шейного отдела )
    • Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (каллорическая проба с ледяной водой). 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.
    • Апноэ тест (Apnea test): отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение СО 2 в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводится в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.
    • PaCO2 должно быть выше 60ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз Смерть мозга (Если дыхание отсутствует при этом уровне РаСО2, то и будет отсутствовать и пр более высоких показателях). Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (COPD) и хронической сердечной недостаточности (CHF).
    • Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:
      • перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100% кислородом.
      • Перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO2 > 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии.)
      • В течение проведения теста должна проводится пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6Л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки No: 14French (который фиксируется сбоку от ингаляционной/трахеостомической трубки-with the side port covered-лейкопластырем), конец которой располагается на уровне Carina.
    • Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО2=60mmHg составляет 6 мин (что соответствует классической скорости нарастания −3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:
      • больной дышит (не соответствует определению смерти)
      • развивается выраженная артериальная гипотония
      • Насыщение кислородом (Пульс-оксиметр) падает ниже 80%
      • Развивается выраженная сердечная аритмия
    • Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками несмотря на причины приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 > 60ммHg и больной не дышит тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
  • 2.Отсутствие ротоглоточного рефлекса.(gag reflex)

• B.Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль (deep central pain)
  • 1.Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз Смерть мозга.
  • 2.Наличие спинальных рефлексов (сгибательный рефлекс стопы -flexor plantar reflexes, flexor withdrawal, muscle stretch reflexes и,даже, брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга.Иногда могут наблюдаться сложные комплексные движения-приведение одной или обоих рук к лицу или попытка сесть-симптом Лазаря-Lazarus sign-(особенно при гипоксемии. Эти движения связаны, вероятно, со стимуляцией неповреждённых двигательных нейронов верхних отделов спинного мозга. Если у больного наблюдаются такие комплексные движения другие подтверждающие тесты должны быть проведены перед установкой диагноза.

• C.Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний.
  • 1.Гипотермия: Основная температура тела (Core temp) должна быть > 32C (90F)
  • 2.Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения.(Барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлорэтилен, парализующие препараты, печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома).Если имеются сомнения необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.
  • 3.Шок (Среднее артериальное давление должно быть >90mmHg) и аноксия.
  • 4.Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина)
  • 5.Больные после барбитуровой (содержание должно не превышать 10микрог/мл)
  • 6.Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, Церебральная ангиография, Церебральная изотопная ангиография(CRAG), Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (BSAER) не производятся, но могут быть признаны целесообразны, консультирующим терапевтом.

• D.Наблюдение за больным должно продолжаться до установления диагноза Смерть мозга и после проведённых исследований в течение определённого периода времени.
  • 1.При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и т. д.)некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.
  • 2.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.
  • 3.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.
  • 4.При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах −12-24 часа.
  • 5.При аноксическом повреждении мозга как причине Смерти мозга-24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.

(President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine; Guidelines for the Determination of Death. «„JAMA“» 246:2184-6,1981.)

Необходимые критерии для определения смерти мозга

для больных старше 1-го года.

1. Предпринято все возможное для установления ближайших родственников или других, близких больному людей.
2. Причины комы известны и достаточны, чтобы считать нарушение функции мозга необратимым.
3. Препараты угнетающие функцию центральной нервной системы, гипотермия (<32C) и гипотония (среднее артериальное давление <55ммHg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов,вызывающих нейромышечную блокаду.
4. Наблюдаемые движения относятся к функции спинного мозга.
5. Кашель и/или глоточные рефлексы отсутствуют
6. Роговичные и зрачковые рефлексы отсутствуют
7. Нет реакции на каллорическую пробу с холодной, ледяной водой (орошение наружного слухового прохода при неповреждённой барабанной перепонке).
8. Отсутствие дыхательных движений при апноэ-тесте (apnea test} как минимум в течение 8-ми минут при документированном повышении PaСО2>20mmHgот исходного уровня.
   1. Этот тест должен быть произведён с исключительной осторожностью во избежание риска гипоксии или гипотонии. Если во время теста наблюдается падение артериального давления-тест должен быть прекращён, а проба артериальной крови отослана на анализ PaCO2, где при превышении 55 ммHg или 20ммHg над исходным уровнем тест может считаться подтверждающим смерть мозга.
9. Как минимум один из ниже перечисленных 4-х критериев должен быть учтён.
   1. Пункты 2-8 должны быть подтверждены двумя независимыми исследователями в течение не менее 6-ти часов.
   2. Пункты 2-8 должны быть подтверждены. ЭЭГ определяет отсутствие биоэлектрической активности. Второе исследование проведено в течение 2-х часов для подтверждения пунктов 2-8.
   3. Пункты 2-8 подтверждены. Церебральная ангиография не определяет мозгового кровотока. Второе исследование проводится в течение 2-х часов для подтверждения пунктов 2-8.
   4. Если пункты 2-8 не могут быть определены из-за травмы или состояния, препятствующего обследованию (Например:лицевая травма препятствует проведению каллорической пробы)Необходимо следовать следующим критериям:
      1. Не обнаружено мозгового кровотока
      2. Возможный объем обследования повторен через 6 часов после первого

Клинические подтверждающие исследования

Церебральная ангиография

Сейчас применяется редко из-за дороговизны, необходимости транспортировки в рентгенологическое отделение, вовлечения высококвалифицированных работников, траты времени и потенциальной опасности повреждения органов, предназначенных для пересадки. Визуализация отсутствия мозгового кровотока, несовместимого с жизнью мозга на ангиографии 4- мозговых сосудов является Золотым стандартом смерти мозга.

Электроэнцефалография-ЭЭГ

Может быть проведена на койке. Требует участия квалифицированного специалиста - интерпретатора. Не определяет активность ствола мозга. Электромозговая тишина (electrocerebral silensce-ECS)не исключает возможности обратимой комы. Необходимо продолжение наблюдения за больным не менее 6 часов после определения ECS.ЭЭГ может быть использована для уточнения диагноза смерти мозга у больных, у которых достоверно исключены: медикаментозная интоксикация, гипотермия или шок. Определение электроцеребральной тишины на ЭЭГ основывается на отсутствии электрической активности >2микровольт при следующих условиях:

• Записывающие электроды со скальпа и нейтральные (referential) электроды должны находится на расстоянии больше 10см
• Запись проведена с 8-ми электродов на скальпе и одном на ухе
• Сопротивление между электродами менее 10 000ом (или импеданс менее 6 000ом), но более 100ом
• Чувствительность (Sensitivity)2микровольта/мм
• Константы времени для частей записи 0,3-0,4 сек(time constants for part of recording)
• Отсутствие реакции на стимулы(боль, шум, свет)
• Запись более 30 мин
• Повторное исследование в сомнительных случаях
• Квалифицированный техник и электроэнцефалографист с опытом работы в отделениях интенсивной терапии
• Передача ЭЭГ по телефону не допустима.

Церебральная радиоизотопная ангиография-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG

Может быть произведена на койке с использованием обычной сцинтилляционной камеры с коллиматором низкой энергии. Может быть не эффективной при наличии минимального мозгового кровотока, особенно, ствола мозга, поэтому рекомендовано продолжить наблюдение в течение 6-ти часов, если ясные данные о массивном повреждении мозга (травма, кровоизлияние) и другие осложнения отсутствуют. Обследование проводится опытным интерпретатором.

Может быть использован для диагностики смерти мозга при следующих состояниях:

• При наличии осложняющих диагностику состояний - гипотермия, интоксикация медикаментами (больные выведенные из барбитуровой комы), метаболические нарушения.
• У больных с массивной лицевой травмой, когда офтальмологическое исследование затруднено или сомнительно.
• У больных с тяжёлым хроническим обструктивным заболеванием лёгких (COPD) или с хронической сердечной недостаточностью (CHF), когда апноэ тест не может считаться достоверным. Для укорочения периода наблюдения, особенно когда стоит вопрос о пересадке органов .

Техника проведения.

• Сцинтилляционная камера помещается гад головой и шеей в передне-задней проекции
• Вводится 20-30mCi 99m Tc меченный альбумин или пертехнетат в объеме 0,5-1,5 мл в периферическую или центральную вену с последующим введением 30мл физиологического раствора.
• Проводится серия динамических снимков с 2-х секундным интервалом в течение 60 сек.
• Затем проводится статистический анализ изображений по 400 000 counts в передне-задней и затем в боковой проекции.
• Если обследование необходимо повторить по причинам сомнительности результатов или не соответствия диагнозу смерти мозга, это возможно через 12-ти часовой интервал, необходимый для удаления изотопа из циркулирующей крови.

Исследование подтверждает Смерть мозга если демонстрирует отсутствие кровотока в сонных артериях на основании черепа, отсутствие заполнения бассейнов средней и передней мозговой артерий (при смерти мозга может наблюдаться задержанная и истинная визуализация синусов твёрдой мозговой оболочки). Отсутствие «эффекта канделлабра» указывает на отсутствие мозгового кровотока над основание мозга.

Основные понятия о реаниматологии и ее задачах. Понятие о клинической смерти и смерти мозга.

Стенокардия, гипертонический криз - неотложные мероприятия. Острые боли в животе. Первая помощь.

Купирование приступа комы при сахарном диабете. Схема оказания помощи.

Бронхиальная астма.

Анафилактический шок. Оказание первой помощи.

Основные симптомы отравления газами угарным, бытовым и оказание доврачебной медицинской помощи пострадавшим.

Понятие об асфиксии. Причины и основные симптомы асфиксии. Инородные тела. Способы оказания неотложной помощи при попадании инородного тела в гортань и трахею.

Основные признаки острой дыхательной недостаточности. Методы искусственной вентиляции легких и показания к ее проведению. Техника выполнения наружного массажа сердца и искусственного дыхания. Принципы оказания доврачебной помощи при различных видах одышки.

Цель и задачи

Студент должен знать –

Студент должен уметь –

Самостоятельная работа:

Реанимация (лат. Reanimatio - дословно “возвращение жизни”, “оживление”) -комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших жизненных функций организма путем их временного замещения (протезирования) в сочетании с интенсивной терапией.

К реанимационным мероприятиям относятся не только мероприятия, направленные на восстановление сердечной деятельности и дыхания у больных и пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, но и ры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственменое управление, иногда весьма длительное, функциями дыхания, сердца, деятельностью мозга, метаболическими процессами и др.

Различают сердечную, дыхательную, сердечно-легочную, церебральную реанимацию.

Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного.

Различают три вида терминальных состояний : предагональное состояние, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние . Больной заторможен, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, артериальное давление низкое (60-70 мм рт. ст.) или не определяется совсем, слабый частый пульс.

Агония. Глубокая стадия процесса умирания, которая характеризуется отсутствием сознания (пульс нитевидный или исчезает совсем, артериальное давление не определяется). Дыхание поверхностное, учащено, судорожное или значительно урежено.

Клиническая смерть. Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3 -5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через 3 -5 мин наступают необратимые явления, прежде всего в центральной нервной системе, и наступает истинная, или биологическая, смерть.

Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания. В последнем случае остановке сердца предшествует предагония и агония.

Причинами внезапной остановки сердца являются : инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).

Признаками остановки сердца , т. е. наступления клинической смерти, являются:

Отсутствие пульса на сонной артерии;

Расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет;

Остановка дыхания;

Отсутствие сознания;

Бледность, реже цианоз кожных покровов;

Отсутствие пульса на периферических артериях;

Отсутствие артериального давления;

Отсутствие тонов сердца.

Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютными признаками являются отсутствие пульса на сонной артерии и расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации.

Смерть мозга - состояние, когда происходит тотальная гибель головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца, кровообращение и дыхательная деятельность, создающие видимость жизни. Смерть мозга идентична смерти всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких.

Смерть мозга может быть обусловлена множеством причин, в том числе травмой мозга, интоксикацией, отеком головного мозга вследствие других причин.

Фактическим синонимом смерти мозга является понятие “запредельной комы”, лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является фактически “живым трупом”. В практике патанатомов иногда используется термин “респираторный мозг”.

“Респираторный мозг” - состояние, характеризующееся необратимым прекращением всех функций головного мозга, включая и функции ствола мозга (все стволовые рефлексы и дыхание, в частности), при сохранении сердечной деятельности и системного артериального давления.

Диагноз смерти мозга устанавливают только при документированном перенесенном терминальном состоянии и при квалифицированном наблюдении за больным в условиях стационара с участием невропатолога. Должно быть констатировано в течение не менее 6 - 12 ч полное и устойчивое отсутствие сознания, всех рефлексов, в т.ч.:

Зрачкового на сильный свет (зрачки остаются расширенными, глазные яблоки фиксированными в среднем положении);

Окулоцефалического и окуловестибулярного (при проведении калорической пробы ледяной водой);

Реакции на сильные раздражения гортани и трахеи при отсасывании слизи катетером и движении эндотрахеальной трубки;

Атония всех мышц;

Снижение ректальной температуры.

Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей, которая решает главную морально-этическую проблему признания человека мертвым при работающем сердце и обеспеченном аппаратом газообмене в легких.

Биологи́ческая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Под необратимым прекращением обычно понимается “необратимое в рамках современных медицинских технологий” прекращение процессов.

А. Ориентирующие признаки наступления смерти:

Неподвижное положение тела;

Бледность кожных покровов;

Отсутствие дыхания;

Отсутствие пульса и сердцебиений;

Отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие роговичного рефлекса.

Б. Достоверные признаки наступления смерти:

Падение температуры тела до 20 о С, в прямой кишке до 23 о С;

Признаки высыхания роговицы и белочной оболочки глаза (пятна Лярше);

Изменение формы зрачка на овальную форму при сдавлении глаза - феномен “кошачьего зрачка” (признак Белоглазова);

Ранние трупные изменения (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, трупное высыхание, аутолиз).

Поздние трупные изменения (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление).