Пищевое поведение и болезни детского возраста. Расстройства пищевого поведения детей

Многие женщины, имеющие реальные или выдуманные проблемы с лишним весом, большую часть своей жизни отдают на поиск различных методов похудения: принимают таблетки, пробуют на себе всевозможные диеты или истязают себя физическими упражнениями. Но нам никогда не приходило в голову, что существуют и другие проблемы, кроме физиологических особенностей, которые могли повлиять на нашу фигуру. Оказывается, что проблемы избыточного веса можно было избежать, если наши мамы придерживались правильного питания в период вынашивания, правильно нас кормили в первое время жизни. И чтобы избежать таких ошибок и не вызвать нарушение пищевого поведения у детей, нужно знать некоторые правила.

Питание во время беременности

Развитие пищевого поведения происходит еще в период новорожденности. Как говорят специалисты, формирование жировых клеток, чье количество в течение всей жизни остается постоянным, так называемое жировое депо, происходит в период третьего триместра беременности. Поэтому будущей матери так важно следить за своим питанием в течение последних трех месяцев, и не есть «за двоих», как это у нас принято. Нужно дать шанс ребенку быть здоровым и стройным.

Питание детей до года имеет большое влияние на здоровье человека в будущем. Поэтому чтобы избежать нарушение в пищевом поведении нужно в первую очередь отказаться от такого стереотипа как, если ребенок упитан и румян, значит он в порядке и здоров. С одной стороны это правильно, однако постоянное кормление ребенка приводит к формированию жировой прослойки гиперпластического типа, что впоследствии приводит к детскому ожирению и отклонению массы взрослого человека от нормы в будущем.

Еда как поощрение

Довольно часто родители используют пищу, как награду, как способ показать свою любовь. Таким образом, взрослые формируют у детей отрицательное восприятие одной пищи и восприимчивость к другой. Родителям, а особенно бабушкам, которые обожают своих внучков важно научиться не делать из еды культ и не использовать ее, как наказание или поощрение.

Диеты подростков

Избыточный вес у детей представляет собой настоящую бомбу замедленного действия. Также важно обращать внимание на то, чем питаются подростки, сколько они едят и как. Особенно в наше время когда все стремятся к идеальным параметрам 90-60-90, когда девочки уже с 12 летнего возраста перестают нормально питаться и придерживаются диет.

Разумеется, правильно подобранная диета допускается. Но она обязательно должна проходить под пристальным контролем врача. Нужно убедить подростка в том, что исключение из рациона одного какого-либо продукта не поможет справиться полностью с проблемой. Особенно опасно становиться вегетарианцем, ведь недостаток мяса в рационе у детей может стать вызвать гормональное нарушение. А вот от чего стоит отказаться, так это от сладкой газировки, чипсов, шоколада, пива и других продуктов, которыми в основном перекусывают дети вне дома.

Формирование у ребенка пищевого поведения является одной из главных задач родителей. И делать это они, демонстрируя на своем примере. Чтобы контролировать диету у детей лучше всего кушать вместе, при этом стараться всегда ужинать всей семьей, вдобавок это помогает создавать семейные традиции и сплачивает.

Нарушение питания представляет собой нарушение функций организма, которое стало следствием дефицита или избытка питательных веществ или энергии. Разумеется, этому могут поспособствовать и наличие заболеваний, при которых происходит сбой в усвоении каких-либо компонентов пищи, однако несбалансированное питание – это самая распространенная причина нарушения питания у детей. И как мы уже отмечали ранее, это всевозможные диеты.

Отказывая себе в пище, сидя на диетах, подросток подвергает свой серьезным испытаниям, которые могут вызвать нарушение многих жизненно важных систем и органов организма: защитной и гормональной функций, пластических процессов, обмена веществ. Именно из детства идут все проблемы взрослых. Сбой в защитной и гормональной функции приводит к ослаблению организму и делает его более восприимчивым к инфекционным болезням, невозможности справляться со стрессами. Но здесь нужно учитывать, что отправной точкой становится не только избыточный вес, но и излишняя худоба.

Как бороться с проблемами пищевого поведения у детей?

При возникновении каких-либо проблем, причиной которых могло стать нарушение пищевого поведения, не следует пытаться самостоятельно разрешить эту проблему и начинать насильно кормить ребенка или же наоборот ограничивать его в пище. В любом случае вам потребуется помощь врача. Специалисты проведут необходимые обследования и составят подходящую для вашего ребенка программу питания в соответствии с его физиологическими особенностями и возрастом. Обычно такие обследования не требуют особой траты денег, поэтому нужно всего лишь найти время. Используя советы врача, можно значительно повлиять на здоровье ребенка не только сейчас, но и в дальнейшем. Не откладывайте проблему в долгий ящик, помогите своему ребенку.

Департамент здравоохранения города Москвы
Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой
Кафедра психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра детской психиатрии и психотерапии РМАНПО

II ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
с международным участием

«СУХАРЕВСКИЕ ЧТЕНИЯ. РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Москва, 11-12 декабря 2018 г.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

Глубокоуважаемые коллеги!

Приглашаем Вас принять участие в работе II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сухаревские чтения. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков», которая состоится 11-12 декабря 2018 г. в г. Москве.

Конец XX - начало XXI века ознаменовались значительным ростом психических заболеваний, особенно в детском и подростковом возрасте. С детьми, страдающими психическими расстройствами, сталкиваются врачи самых разных специальностей. Дети и подростки с нарушениями пищевого поведения относятся к наиболее тяжелой группе пациентов.

Сегодня расстройства пищевого поведения представляют собой гетерогенную группу, состоящую из различных ментальных нарушений и включающую как классические нервную анорексию и булимию, так и многочисленные синдромальные нарушения пищевого поведения при разных психических заболеваниях, в том числе при расстройствах аутистического спектра, задержке психического развития, эндогенных болезнях и др.

Высокая социальная значимость, актуальность этой темы обусловлены тяжелыми последствиями таких состояний. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика расстройств пищевого поведения требуют комплексного полипрофессионального подхода с участием разных специалистов: врачей-психиатров, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, кардиологов, диетологов, кризисных и семейных психологов.

Приглашаем всех заинтересованных специалистов, представителей родительского сообщества и общественных организаций принять участие в нашей конференции.

Перечень основных вопросов, планируемых для обсуждения:

• Расстройства пищевого поведения как полинозологическая категория;
• Анорексия и булимия: современные взгляды на этиологию, эпидемиологию, диагностику, классификацию, фармако- и психотерапию;
• Особенности пищевого поведения у детей с различными ментальными нарушениями: расстройствами аутистического спектра и другими нарушениями развития, расстройствами шизофренического спектра, аффективными расстройствами и др. Современные подходы к этиологии, феноменологии, диагностике, фармако- и психотерапии;
• Соматические нарушения у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения: современные подходы к диагностике и лечению;
• Расстройства пищевого поведения в практике врача-педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога, диетолога, кардиолога, патологоанатома и др. специалистов. Вопросы профессионального взаимодействия;
• Организация помощи и маршрутизация детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• Кризисные и ургентные состояния у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• Работа с семьей ребенка, страдающего расстройствами пищевого поведения;
• Оценка качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с расстройствами пищевого поведения;
• Вопросы студенческого и постдипломного преподавания детской психиатрии и смежных дисциплин.

Цели и ожидаемые результаты Мероприятия

Цель мероприятия -формирование консолидированной позиции по созданию эффективной системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения.

Ожидаемые результаты Мероприятия

• Разработка новых подходов к классификации расстройств пищевого поведения;
• выделение основных биологических, психологических и социальных факторов, лежащих в основе различных нарушений пищевого поведения у детей и подростков;
• разработка комплекса мер, способствующих своевременному выявлению и дальнейшей маршрутизации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• формирование единой системы раннего выявления, диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения;
• разработка системы полипрофессионального взаимодействия с участием врачей-психиатров, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, гинекологов, диетологов, кардиологов, психологов и др. специалистов, а также представителей родительского сообщества для комплексной терапии и реабилитации детей и подростков с расстройствами пищевого поведения.

Целевая аудитория: психиатры, психотерапевты, педиатры, гастроэнтерологи, эндокринологи, гинекологи, диетологи, кардиологи, патологоанатомы, клинические психологи и др. специалисты, а также педагоги, родители, журналисты, представители общественных организаций.

Председатель конференции:

Бебчук Марина Александровна, кандидат медицинских наук, директор ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ».

Организационный комитет:

• Османов Исмаил Магомедтагирович, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист педиатр, главный врач детской клинической больницы им. З.Л. Башляевой ДЗМ, директор Университетской клиники педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. И.И. Пирогова МЗ РФ, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;
• Петряйкина Елена Ефимовна, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист детский эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Центра детской эндокринологии, главный врач ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ»;
• Шевченко Юрий Степанович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской психиатрии и психотерапии ФГБОУ РМАПО МЗ РФ;
• Шмилович Андрей Аркадьевич, кандидат медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;
• Зинченко Юрий Петрович, доктор психологических наук, профессор, декан факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой методологии психологии, вицепрезидент Российской академии образования, академик РАО;
• Холмогорова Алла Борисовна, доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой факультета психологического консультирования МГППУ;
• Портнова Анна Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель отдела детской и подростковой психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Главный внештатный детский психиатр ДЗМ;
• Басова Анна Яновна, кандидат медицинских наук, заместитель директора ГБУЗ «НПЦ ПЗДП им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ» по научной работе.

Зарегистрироваться для участия в конференции, подать заявку на выступление и ознакомиться с последней версией программы Вы можете на сайте http://www.npc-pzdp.ru

Заявки на выступление принимаются до 1 ноября 2018 г.

Общие требования к приему и оформлению тезисов:

Прием тезисов осуществляется до 20 ноября 2018 г. Оргкомитет оставляет за собой право отказать в публикации работы не соответствующей критериям качественного научного исследования или не подходящей по тематике.

1. Нервная анорексия

а. Этиология. Нервная анорексия наблюдается при различных психических заболеваниях. Чаще всего она встречается у девочек из средних и высших социально-экономических слоев в возрасте 10-30 лет. Течение значительно варьирует. Смертность достигает 5-20%.

б. Обследование

1) Ранние симптомы

а) Соблюдение строгой диеты, которое постепенно приводит к значительной потере веса.

б) Постоянные мысли о еде, нормальный аппетит.

в) Боязнь ожирения, неправильные представления о собственном телосложении.

2) Поздние симптомы

а) Потеря самоконтроля.

б) Приступы обжорства, после которых больные вызывают у себя рвоту; злоупотребление слабительными и диуретиками; избыточные физические упражнения.

3) Обязательно исключают шизофрению, депрессию, соматические заболевания, вызывающие потерю веса (воспалительные заболевания кишечника, эндокринные нарушения).

4) Физикальное исследование. Обнаруживают гипотермию, артериальную гипотонию, пушковое оволосение, отеки. Возможна первичная или вторичная аменорея. На поздних стадиях отмечаются остеопороз и задержка физического развития.

5) Лабораторные исследования. На поздней стадии заболевания наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ; снижение активности ЛДГ, снижение уровней фибриногена, эстрогенов и T 3 в крови; неполное подавление секреции АКТГ и кортизола в пробе с дексаметазоном.

в. Диагноз ставится на основании следующих симптомов:

1) боязнь ожирения, несмотря на снижение веса;

2) неправильные представления о собственном телосложении;

3) стремление похудеть, несмотря на нормальный вес;

4) вес меньше 85% возрастной нормы (по диаграммам физического развития).

г. Лечение

1) При небольшой потере веса бывает достаточно консультаций по правильному питанию.

2) Если снижение веса продолжается, показана консультация психиатра.

3) При амбулаторном лечении больных взвешивают не реже 1 раза в неделю.

4) Показания к госпитализации: тяжелое истощение, нестабильность ЧСС, АД, частоты дыхания и температуры тела, острая дегидратация, нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемический алкалоз), неэффективность амбулаторного лечения.

5) Лечение в стационаре

а) При поступлении в стационар с помощью таблиц Фриша рассчитывают минимальный вес, необходимый для восстановления менструаций (вес, при котором менструации восстанавливаются у 10% больных). К полученному результату прибавляют 4,5 кг и получают вес, который нужно набрать в стационаре (R. E. Frisch et al. Hum. Biol. 45:469-483, 1973).

б) Больные должны прибавлять в весе на 0,2 кг/сут или на 1,4 кг/нед (ежедневная прибавка веса может варьировать). Исходный вес определяют на следующее утро после поступления в стационар, а при дегидратации - не раньше чем через сутки после поступления.

в) Каждое утро после опорожнения мочевого пузыря определяют вес, ЧСС, АД, температуру тела. В норме температура тела выше 36,1°C, диастолическое давление выше 60 мм рт. ст., систолическое давление выше 80 мм рт. ст.

г) В первые сутки пребывания в стационаре диета не должна значительно отличаться от домашней.

д) Сразу после госпитализации диетолог определяет количество калорий, которое больная потребляла до поступления в стационар, и количество калорий, необходимое для прибавки веса на 1,4 кг/нед. После этого разрабатывается индивидуальная диета.

е) Если АД и температура тела снижены, показан постельный режим. Если они остаются в пределах нормы спустя 4 ч после госпитализации, разрешается палатный режим. Еще через 4 ч разрешают свободно передвигаться по этажу. Если же АД и температура стабильны в течение 48 ч, физическую активность не ограничивают.

ж) Если прибавка веса меньше ожидаемой, дополнительно назначают жидкие питательные смеси. В перерывах между основными приемами пищи - утром, днем и вечером - под наблюдением врача дают смесь Ensure или Sustacal (500 ккал). Если смесь не съедается в течение 15 мин, ее вводят через назогастральный зонд. Больной объясняют, что дополнительное питание - это обязательная часть лечения, а не замена основных приемов пищи. Если вес возрастает слишком медленно, объем дополнительного питания увеличивают на одну упаковку в сутки до максимальной дозы - 8 упаковок в сутки. В течение часа после дополнительного приема пищи показан постельный режим.

з) В некоторых случаях необходимо парентеральное питание.

и) Мониторинг уровней электролитов в крови позволяет выявить злоупотребление слабительными и стимуляцию рвоты. Чтобы больные не вызвали рвоту, в течение 2 ч после приема пищи их не пускают в туалет.

к) Запоры, как правило, исчезают после нормализации питания. Иногда показаны смягчающие слабительные.

л) Нейролептики и трициклические антидепрессанты малоэффективны.

м) Перед выпиской выясняют, нуждается ли больная в назначении диеты.

н) Проводят индивидуальную, семейную и групповую психотерапию.

о) В лечении эмоциональных расстройств участвует психиатр.

2. Нервная булимия

а. Этиология неизвестна. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение болезни психологическими или органическими причинами.

б. Обследование

1) Нервная булимия чаще всего возникает у подростков. Течение хроническое с периодическими ремиссиями; нетрудоспособность возникает редко.

2) Исключают нервную анорексию, опухоли ЦНС, синдром Клейне-Левина, синдром Клювера-Бьюси.

в. Диагноз ставят на основании следующих симптомов:

1) повторяющиеся эпизоды быстрого поглощения обильного количества пищи, продолжающиеся около 2 ч (приступы обжорства);

2) осознание неправильности своего поведения, потери контроля над собой;

3) регулярные попытки снизить вес с помощью физических упражнений, вызывания рвоты, употребления слабительных или диуретиков, строгой диеты;

4) чрезмерная озабоченность телосложением и весом;

5) приступы обжорства в среднем повторяются не реже 2 раз в неделю на протяжении по крайней мере 3 мес.

г. Лечение

1) Проводят психотерапию и поведенческую терапию. Рекомендуется консультация психиатра.

2) Устраняют дегидратацию и нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие рвоты, применения слабительных и диуретиков.

3) Исследуется применение трициклических антидепрессантов.

3. Ожирение

а. Этиология. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы, физическая активность, а также размер и число жировых клеток.

б. Обследование

1) У детей ожирение чаще всего возникает в возрасте младше 4 лет или от 7 до 11 лет.

2) Ожирение не относится к психическим заболеваниям и не зависит от типа личности. Тем не менее оно нередко сопровождается эмоциональными расстройствами.

3) Первичное ожирение следует отличать от вторичного (при краниофарингиоме, опухолях гипофиза, нарушении функции яичников, синдромах Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля и Кушинга).

в. Диагноз ставят в случае, если вес превышает 20% возрастной нормы.

г. Лечение

1) Ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

2) Успешное лечение невозможно без активного участия больного и семьи. Важные его компоненты - сбалансированная низкокалорийная диета и увеличение физической активности. Наиболее эффективной оказалась поведенческая терапия с положительным подкреплением, направленная на постепенное снижение веса. Применяют и индивидуальную психотерапию.

3) Существуют группы взаимопомощи, объединяющие больных ожирением.

4. Извращенный аппетит

а. Этиология. Предполагаемые причины - дефицит некоторых питательных веществ и неудовлетворенность эмоциональных потребностей.

б. Обследование

1) Извращенный аппетит, как правило, возникает в возрасте от 18 мес до 5 лет: дети едят краску, волосы, грязь и т. п. С извращенным аппетитом не следует путать нормальное стремление грудных детей тащить все в рот.

2) Извращенный аппетит встречается при нарушениях развития, дефиците минеральных веществ (например, железа), детском аутизме, шизофрении, плохом уходе за ребенком.

3) Осложнения: кишечная непроходимость (например, вследствие образования волосяного шара), отравление свинцом, алопеция, гельминтозы.

в. Диагноз ставится на основании регулярного употребления в пищу несъедобных веществ.

г. Лечение

2) Исключают доступ к токсичным веществам (например, краски, содержащие свинец).

3) Иногда эффективна поведенческая терапия с положительным подкреплением.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Психологические параметры пищевого поведения и его нарушений в большей мере определяют личностное отношение к принятию пищи и её способов. К ним относятся различные факторы:
– нарушения взаимоотношений в системе «мать–дитя» в младшем детском возрасте;
– неприемлемые для ребенка в раннем детстве способы принятия пищи;
– стрессы, ситуации фрустрации;
– личностные проблемы ребёнка и подростка;
– конфликтные семьи;
– проблемы в межличностных отношениях в семье, детских учреждениях, со сверстниками и другими окружающими людьми.

Вопросами правильного питания занимаются семейные врачи, а проблема пищевого поведения до недавнего времени занимала медицинских психологов. Видимо, такое рассмотрение функционирования одной и той же системы неправомерно, так как физиологические и психологические параметры жизнедеятельности организма человека неразрывно связаны между собой и должны рассматриваться как единое целое.

В зависимости от возраста пищевое поведение и его нарушения различают согласно причинам его возникновения, особенностям личностного реагирования ребёнка и подростка, структуре симптоматики и механизму их возникновения.
У младенца и маленького ребёнка нарушения пищевого поведения нередко сочетаются с нарушением аппетита. Наиболее часто у них, особенно страдающих невропатической конституцией, наблюдаются гипорексия и анорексия .

Симптоматика анорексии и гипорексии

Симптоматика анорексии и гипорексии может проявляться следующим образом:
– полный либо частичный отказ от еды;
– предпочтение определённой консистенции еды (жидкой, твёрдой);
– замедление процесса кормления;
– поедание только определённых продуктов (каши, фрукты, сладкое);
– отказ от различных пищевых продуктов (молочные продукты, мясо);
– протест против изменения меню, требование только одинаковых блюд;
– протест против стереотипа процесса кормления.

Психологические причины такого нарушения пищевого поведения могут быть различны:
– неправильно выбранный способ кормления малыша;
– недостаточное терпение со стороны кормящего;
– неспособность матери или другого человека найти правильный подход к ребёнку во время кормления;
– механический подход к процессу кормления («лишь бы ребёнок поглотил пищу»);
– повышенная возбудимость либо заторможенность ребёнка во время кормления;
– бесконечные понукания его к поеданию пищи, вкуса которой зачастую ребёнок не ощущает в полной мере или блюдо ему неприятно;
– изначальное нарушение взаимоотношений в системе «мать–дитя»:
– насильственное кормление, которое обычно заканчивается рвотой и может привести к возникновению привычной рвоты на любой психогенный раздражитель (психосоматическое расстройство);
– семейные конфликтные ситуации, особенно во время кормления ребёнка;
– при вскармливании грудью мать всеми помыслами и чувствами должна быть занята только малышом, а не своими проблемами;
– смена привычного стереотипа жизни ребёнка, что является стрессовой ситуацией для него (переезд на другую квартиру, отрыв от матери, посещение детского сада и т.п.). Также многие другие причины, которые нарушают «психологический гомеостаз» ребенка.

Зачастую для ребёнка с анорексией неприятен сам процесс принятия пищи, её непривычный запах и вкус или даже подготовка к приему пищи. Ребёнок проявляет беспокойство при виде стульчика и столика, за которым его кормят, мисочки и ложечки.
Родители и лица, принимающие участие в кормлении малыша, придумывают массу ухищрений для того, чтобы его накормить.
Вспоминаются случаи из практики. Жанну, 3,5 лет, отец кормил, посадив её на плечо, чтобы она могла во время кормления перебирать подвески люстры.
Ирочка до 2 лет принимала пищу с рук матери, выбрасывая при этом столовые приборы из ящика стола.
Миша, 4 лет, при переезде в другой город на протяжении нескольких месяцев предпочитал пить лимонад и есть кусочки печенья, отказывался от других блюд, и его кормили насильно.

Как же победить гипорексию и анорексию, если она не связана с соматическими заболеваниями?

Прежде всего, ребёнок должен быть обследован на предмет отсутствия органических расстройств со стороны пищеварительной системы.
Затем следует уяснить психологические причины такого пищевого поведения, наличие невропатических черт конституции ребёнка.
Рекомендации, которые можно дать родителям по преодолению такого типа нарушений пищевого поведения, могут быть следующими:
– уяснить правильность своего поведения во взаимоотношениях с маленьким ребёнком в целом;
– изменить стереотип кормления ребёнка;
– кормить за общим столом в присутствии других людей и не фиксировать внимания на процессе кормления ребёнка, а скорее на употреблении пищи другими членами семьи;
– дать возможность ребёнку самостоятельно кушать (налить в миску часть еды и помогать ему кушать);
– разрешить кушать с общего стола даже ручками понравившуюся ему еду.
Советов и вариантов изменения способов кормления может быть много, но главное, чтобы это понравилось ребёнку. Целесообразно проводить сеансы игровой терапии по сюжету, связанной с пищевым поведением.

Случай из практики: Женю, 10 месяцев, с гипорексией, посадили прямо на обеденный стол в окружении близких ему людей и позволили ему выбирать с тарелок кусочки еды, внешне не обращая внимания на его действия. Взрослые же с удовольствием смаковали пищу, всем своим видом показывая это ребёнку. Через неделю ребёнок вдвоём с матерью ел предложенную пищу, которую якобы ела и она. И постепенно «слез» со стола и сам выбрал способ кормления и блюда. Проблема с приемом пищи перестала быть доминантной для ребёнка и семьи.

Руминация что это?

Руминация (расстройство срыгивания) – это осознанное срыгивание пищи, которая чаще вновь заглатывается или выплёвывается.
Симптом появляется в грудном возрасте чаще у мальчиков с невропатической конституцией, но может возникать либо продолжаться и в старшем возрасте. Срыгивание наблюдается и у здоровых детей, когда их неправильно кормят или они находятся в ситуации эмоциональной депривации (ограничений).

Различают 2 формы руминации:
1) психогенная форма, в основе которой лежат:
– тяжёлые нарушения в системе взаимоотношений «мать–дитя»;
– наличие стрессовых ситуаций для ребёнка (отрыв от матери, конфликтные ситуации в семье);
– расстройства личности у матери, которая неадекватно относится к своему ребёнку;
2) второй вариант возникает у умственноотсталых детей по своим особым механизмам.

Избавиться от руминации помогают своевременно построенные беседы с матерью по вопросам установления правильного контакта с ребёнком, подбора для него адекватного способа кормления.

В ряде случаев внимание к ребёнку в семье явно бывает недостаточным и заменяется различными благами, подарками, а ему необходимы эмоционально насыщенные контакты с родителями, их тепло и забота.
В таких случаях руминация может возникать даже в школьном возрасте.

Например, Люда, 10 лет, из благополучной и обеспеченной семьи, у которой мама и папа заняты своими делами и деловыми партнёрами больше, чем собственным ребёнком. Девочку с детства воспитывали периодически меняющиеся няни. Люда очень переживала, что с ней постоянно находится «чужая приходящая тётка, а не мама». Девочка с детства росла невропатичной, легко возбудимой, плохо ела, периодически срыгивала пищу. В школьном возрасте после ссоры родителей во время обеда за столом Люда стала тщательно пережёвывать пищу, затем выплюнула её в тарелку и снова заглотнула.

Такое пищевое поведение вызвало негодование у родителей, и девочку выгнали из-за общего стола, что резко ухудшило её состояние. Так продолжалось 2 года, её ругали, но никто не жалел. В конце концов, родители обратились к врачу и детскому психологу. С родителями были проведены беседы о неблагоприятном психологическом климате в семье и даны советы по нормализации взаимоотношений с девочкой. Люда прошла курс психотерапии и стала вполне здоровым ребенком.

Что такое пика?

Пика – это поедание несъедобных или неприятных на вкус предметов (отходы, мусор, песок, мел, краски и прочее). Расстройство частично проявляется у умственно отсталых детей либо в семьях с асоциальной структурой, у «детей-бомжат». Прогноз зависит от лечения основного заболевания – умственной отсталости, изменения социального статуса семьи и ребёнка.

В ряде случаев пика случается и у здоровых детей – они поедают мел, извёстку, что требует внимания семейных врачей для изучения состояния обменных процессов у ребёнка.
В подростковом возрасте пищевое поведение приобретает ещё более личностный ракурс. Подростки устанавливают мотивы и ценности, ориентацию на внешний облик своего тела.

В подростковом возрасте рассматривают такие основные формы нарушений пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия .
Эти расстройства наблюдаются у девочек и мальчиков в соотношении 10:1.
Патогенез этих нарушений пищевого поведения у подростков имеет несколько моментов: генетические факторы; семейные влияния; социо-культурные воздействия; диетические мероприятия, направленные на уменьшение веса; особенности личностного реагирования на свой внешний вид и формы своего тела; уязвимость в отношении ограничений либо навязывания подросткам пищи.

Критерии диагностики нервной анорексии согласно МКБ-10

– вес тела на 15% ниже нормы;
– потеря веса вызывается самим пациентом;
– нарушение схемы тела и его пропорций;
– сверхценная идея своей непомерной толщины;
– вторичные эндокринные нарушения со стороны гипофизарно-гипоталамической и гонадной системы;
– вторичные нарушения в системе функций пищеварительной системы вплоть до появления органических изменений.

Клиника: заболевание нервной анорексией начинается с того, что пациент отказывается от высококалорийной пищи, исключает из рациона фрукты, масло, молоко, мясо, рыбу и доводит себя до минимального употребления пищи. Так, например, одна девушка в день съедала 1 яблоко и выпивала 1 стакан воды. Обычно в беседе такие пациенты рассказывают о полноценном «пищевом дне», трёхразовом питании и употреблении всего набора пищевых продуктов. Сравнение сведений со слов родственников и пациента о блюдах, которые в течение дня употребила пациентка, должно насторожить врача. Своё голодание они объясняют различными теориями и не считают свое пищевое поведение неправильным. В основе лежит сверхценная идея о своей непомерной полноте и искажение образа своего тела и пропорций.

В ряде случаев пусковым моментом такого поведения становится невзначай брошенная кем-то фраза об их внешнем облике. Например, девочка 14 лет пришла в школу после летних каникул и услышала от подруг фразу: «Ты за лето объелась, так можно и растолстеть». С тех пор она начала ограничивать себя в еде, выбрасывала её, придумала себе «скромную диету» и … за 8 месяцев при росте 168 см имела вес 38 кг. Но при этом считала себя толстой и агрессивно сопротивлялась просьбам и настойчивым требованиям родителей изменить свой рацион. Наряду со строгой диетой подростки выбирают усиленные занятия физкультурой и стараются много двигаться. Например, девочка делала уроки стоя, мальчик после приёма любой пищи делал пятикилометровые пробежки. И всё это направлено на избавление от лишних калорий и лишнего веса.

У пациента с нервной анорексией отмечается избирательность пищевого поведения, отличающегося особым пищевым ритуалом. Иногда они готовят пищу и с удовольствием кормят членов семьи, стремятся заставить их съесть как можно больше и буквально закармливают их.
Восприятие собственного тела характеризуется нарушением схемы тела, а именно – неверной оценкой пропорций своего тела. Им постоянно кажутся непомерно увеличенными бёдра и толстый живот.

Личностные особенности пациентов типичны: чрезмерно развитое честолюбие и завышенная самооценка, настойчивость и упорство в достижении своей цели, интравертированность и достаточно высокий интеллект, который не снижается даже на кахектической стадии болезни.

Так, девушка 17 лет сдавала экзамены в выпускном классе на одни пятёрки при том, что весила всего 32 кг при росте 165 см и её привозили на экзамен родители, так как из-за физической слабости она не могла самостоятельно передвигаться.

Согласно DSM-4 различают 2 типа нервной анорексии на основании того, какие средства и способы используются для достижения желаемой худобы, которую из-за сверхценной идеи пациент, естественно, не признаёт:
– ограничительный тип, при котором пациент начинает активно ограничивать себя в еде, доходя до полного отказа употреблять пищу;
– очистительный тип, при котором происходит чередование особой диеты и «обжорства» с целью искусственного вызывания обильной рвоты, очищение при помощи слабительных.

Нервная булимия вначале характеризуется пищевыми атаками, при которых пациент принимает большое количество продуктов, обычно легко усвояемых и не требующих приготовления – «нужно быстро всё съесть!»
Появляется потеря контроля над чрезмерным приёмом пищи. Такие пищевые атаки чаще всего возникают в ситуациях психологического напряжения (экзамены, нарушения межличностных отношений со сверстниками), либо при наличии опустошённости, либо незаметно для человека (просмотр телепередач, кинофильмов).

Приступ обжорства обычно прекращается при переполнении желудка, когда появляется рвота или другие ощущения дискомфорта со стороны пищеварительного тракта. За этим следует очищение от пищи: искусственно вызванная рвота, приём слабительных препаратов, очистительные клизмы.
Но в ряде случаев такие пищевые атаки учащаются и становятся привычными, переходят в стабильное состояние переедания и ожирения. При этом обнаруживается постоянное стремление к еде, даже при ощущении сытости, попытки противостоять ожирению разными способами, навязчивый страх ожирения. У человека из-за смены иерархии мотивов и ценностей переедание продолжается и формируется сверхценная идея своего образа тела.

При нервной анорексии и нервной булимии на разных этапах болезни появляются и соматические изменения со стороны различных внутренних органов и систем:
– изменяется внешний вид – нарушение веса и пропорций тела;
– появляются нарушения кожи и её придатков;
– выраженный кариес;
– набухание слюнных желёз;
– эндокринные расстройства – нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы и функции щитовидной железы, аменорея;
– нарушения в пищеварительной системе – привычные запоры, периодически тошнота и рвота, отсутствие чувства голода и сытости, боли в эпигастральной области и по ходу кишечника, а с течением времени наступают органические нарушения пищеварительного тракта;
– лабораторные данные – изменение картины крови (лейкопения, анемия), нарушение электролитного баланса, изменение липидного обмена и затем всех видов обмена, снижение общего белка и альбуминов.

В запущенных случаях болезни кахексия или ожирение требуют лечения в специализированных стационарах.
Нервная анорексия может перемежаться с атаками булимии, особенно у взрослых людей при наличии продолжительной фрустрирующей ситуации или хронически повторяющихся стрессовых ситуациях.
Терапия нервной анорексии и нервной булимии должна проводиться семейными врачами совместно с медицинскими психологами, а в затяжных случаях – и с психиатрами.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к.мед.н., профессор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница № 2

1. Зінченко С.М – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009. с. 341.
2. Детская психоневрология. Под редакцией проф. Л.А.Булаховой. Киев. «Здоров’я». 2001. с. 496.
3. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. – Психотерапія в педіатрії. Ніжин. «Аспект-Поліграф». 2003. с. 216.
4. Венар Ч., Кериг П. – Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб, Прайм-Еврознак, 2007, с.670.
5. Нора Ньюкомб – развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб, Питер. 2003, с. 640.
6. Психология развития. Под ред. Марцинковской Т.Д. Москва. «Академия», 2001. с. 352.

По статистике, только в Соединенных Штатах с тем или иным расстройством пищевого поведения столкнулось более тридцати миллионов человек. Число детей, страдающих от подобных заболеваний, постепенно увеличивается. Диагностика заболеваний улучшилась, внимание к психическому здоровью теперь более детальное, поэтому стигма, связанная с такими болезнями, начинает постепенно исчезать.

Тем не менее каждый ребенок сталкивается со множеством сообщений о еде из самых разных источников, так что опасность никуда не исчезает. Родителям нужна помощь в борьбе с пищевыми расстройствами. Для начала следует разобраться, по каким признакам можно говорить о наличии пищевого расстройства. Давайте рассмотрим наиболее очевидные и распространенные из этих признаков, за которым стоит наблюдать каждому родителю.

Ненормальные перемены веса

Дети должны набирать вес по достаточно четкому графику. Если ребенок не набирает массу тела или, что еще более тревожно, теряет ее, это может быть тревожным признаком. Пищевые расстройства как у подростков, так и у взрослых нередко диагностируются по заметной потере веса, для которой нет никаких медицинских предпосылок. У детей потеря веса может быть незначительной, тем не менее будет заметно отставание массы тела от роста. Любые непредвиденные колебания в массе тела (не важно, набор это или потеря) могут отражать изменения в пищевом поведении. Постарайтесь контролировать массу тела ребенка, но ненавязчиво - повышенное внимание к весу может тоже спровоцировать расстройство пищевого поведения. Не стоит сразу же бить тревогу, просто спокойно и открыто обсуждайте с ребенком вопросы веса и его изменений.

Отказ от совместных семейных обедов

Совместные приемы пищи поощряют развитие здоровых пищевых привычек у детей, но ребенок с пищевым расстройством может прилагать все возможные усилия для того, чтобы избежать их. Обратите внимание на ситуацию, если ребенок уверяет, что уже поел с друзьями или отказывается есть в присутствии других членов семьи, не ест еду, которая прежде была любимой, или называет ее вредной. Кроме того, некоторые дети начинают просто резать еду, а не есть ее. Тревожным признаком является и чрезмерное внимание к методу приготовления пищи и контроль порций, а также привычка читать все этикетки. Обращайте внимание на такое поведение, но не принуждайте ребенка сразу же менять привычки, постарайтесь мягко выяснить их причину и поддержать в такой момент.

Переход на определенную диету

Ребенок, который внезапно проявляет интерес к популярной диете или «здоровому» плану питания, может уверять, что его мотивирует вовсе не похудение, тем не менее это может быть тревожным признаком. Кроме того, дети могут отказываться от определенных категорий пищи. Нередко дети с расстройством поведения предполагают, что диета заключается в пропуске приемов пищи. Следите за внезапными изменениями в рационе и обсуждайте их природу. Возможно, дело и правда совершенно не в пищевом расстройстве, а в том, что ребенку интересны определенные продукты или у него просто меняются с возрастом пищевые предпочтения.

Пропажа продуктов в доме

Пищевые расстройства проявляются по-разному. Дети с булимией и склонностью к перееданию могут прятать еду в своей комнате и тайком поедать ее, когда рядом никого нет. Переедание обычно предполагает быстрое употребление больших порций еды. Обычно дети переедают в одиночестве, поэтому родители не осознают, что набор веса связан с булимией. Другими признаками булимии является вызывание рвоты, использование слабительного, чувство вины или стыда, связанное с едой. Если вы регулярно замечаете, что продукты куда-то пропадают, постарайтесь внимательнее следить за тем, как питается ваш ребенок и как он ведет себя за столом. Возможно, вам требуется начинать борьбу с пищевым расстройством.

Повышение физической активности

Дети, у которых есть расстройство пищевого поведения, могут начать тренироваться больше. Тяга к постоянной физической активности не всегда связана с пищевыми расстройствами, тем не менее иногда связь все же есть. Если у ребенка нервная анорексия, повышенная активность может быть способом контролировать вес. Со временем спорт становится все более и более интенсивным. У молодых людей с булимией упражнения становятся способом компенсировать переедание. Попробуйте предложить ребенку занятия йогой, это хороший способ заниматься своей физической формой и одновременно поднимать самооценку. Главное - не запрещать спорт, так как интерес к нему может быть совершенно не связан с пищевыми расстройствами, да и вообще, физические нагрузки очень полезны. Просто нужно следить за тем, чтобы упражнения не становились слишком интенсивными.

Повышенное внимание к внешности

Ребенок, который слишком много времени проводит перед зеркалом, постоянно взвешивается, может быть в опасности. Нередко подростки не слишком уверены в себе и в своей внешности, отказываются от вечеринок у бассейна, не хотят ходить на пляж, носят мешковатые вещи и связывают внешность с собственной значимостью. Все это может быть признаком большей проблемы. Тем не менее не стоит и критиковать интерес ребенка к собственной внешности - это нормально в определенном возрасте и часто не имеет отношения к пищевым расстройствам. Ваше негативное отношение лишь подорвет уверенность ребенка в себе еще больше.

Перемены в поведении

Дети, которые постоянно раздражаются или не могут ни на чем сконцентрироваться, изолируют себя от общества, не всегда страдают от пищевого расстройства, тем не менее нередко с заболевшими случаются именно такие изменения. Обращайте внимание на резкие перемены в настроении, оценках, отношениях с окружающими. К примеру, ребенок, который прежде хорошо учился, может начать получать плохие оценки. Ребенок, у которого было много друзей, может начать изолировать себя от общества и отказываться от приглашений в гости. Счастливые, беззаботные прежде дети становятся тревожными и грустными. Если вы замечаете такую резкую перемену, задумайтесь, в чем могут скрываться ее причины.

Повышенный интерес к готовке

Может показаться странным стремление человека с пищевым расстройством готовить еду для окружающих, тем не менее это распространенная ситуация. Это может быть связано с необходимостью контролировать все вокруг, а может быть последствиями того, что мозг напоминает голодающему человеку о необходимости есть. Так или иначе, статистикой доказано, что интерес к готовке является крайне распространенным признаком расстройств пищевого поведения. Не важно, какое поведение заставляет вас тревожиться, вам нужно обсудить его с ребенком. Чем скорее он получит помощь, тем лучше будет результат.