Реабилитация больных с нарушением слуха. Уход и лечение при заболеваниях уха Сестринский уход за пациентами с заболеванием уха

Страница 11 из 21

Тема 6. Заболевания уха. Сестринский уход за больными.

Конкретные цели занятия: иметь представление о клинической анатомии уха, знать о причинах, путях распространения инфекции в ухо, клинических проявлениях и лечении при наружном отите, при остром и хроническом гнойном среднем отите, знать ранние клинические признаки основных отогенных внутричерепных осложнений и принципы лечения их, знать клинические формы негнойных заболеваний уха как основной причины тугоухости и организационные формы сурдологической помощи, уметь выполнять основные сестринские манипуляции при патологии уха, а также организовать сестринский уход за пациентами, страдающими болезнями органа слуха.
Распределение рабочего времени .
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию
Инструменты: смотровой ЛОР инструментарий, воронка Зигле, баллон Политцера, ушные зонды, ушной пинцет, шприц Жане, набор для операций на ухе (парацентезная игла, инструменты для мастоидэктомии, РО па среднем ухе).
Таблицы (слайды): разрез височной кости (3 раздела уха), барабанная перепонка, медиальная стенка барабанной полости, лабиринт (костный, перепончатый), острый средний отит, парацентез, мастоидит, формы хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит, мезотимпанит), промывание аттика, пути проникновения инфекции из уха в полость черепа, формы отогенных внутри-черепных осложнений.
Муляжи : височная кость, костный лабиринт, медиальная стенка барабанной полости.
Костные препараты : распил височной кости, слуховые ко сточки, этапы операции на среднем ухе.
Краткое содержание . В лекции разбираются вопросы клинической анатомии наружного, среднего и внутреннего уха, используются таблицы, муляжи и
костные препараты. Анализируются возрастные анатомические различия височной кости и их роль в особенностях клинического течения ряда заболеваний (острый средний отит, антрит и т. д.).
Анатомо-топографическая характеристика барабанной полости, пути распространения инфекции из среднего уха в полость черепа. Этому же вопросу уделяют внимание при разборе анатомии внутреннего уха. Кратко разбирается строение слухового и вестибулярного анализаторов.
Рассматривается клиника наиболее распространенных форм патологии наружного уха (фурункул наружного слухового прохода, диффузный наружный отит).

Таблица 12
Классификация воспалительных заболеваний уха

При диффузном наружном отите имеет место, разлитое поражение кожи слухового прохода. При общности жалоб следует учитывать данные отоскопической картины. При фурункуле обнаруживается конусовидный инфильтрат на одной из стенок перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, слух, как правило, не страдает. У больного диффузным наружным отитом кожа слухового прохода инфильтрирована, гиперемирована, просвет сужен, в нем много слущенного эпителия. Слух заметно не страдает.
Лечение заключается в местном применении антисептических и гормональных мазей, согревающих компрессов, физиотерапевтических процедур (УФ О, УВЧ). При необходимости назначают антибиотики, антигистаминные препараты.
Рассматриваются причины, наиболее важные звенья патогенеза, клиническое течение гнойного среднего отита.
При определении причин острого среднего отита подчеркивается большое значение состояния носа, его придаточных пазух и глотки, роль простудного фактора. Отмечается высокая распространенность заболевания (15–30% от общего числа заболеваний уха). Более 60% всей тугоухости вызвано острым средним отитом, перенесенным в детстве.
Пути проникновения инфекции в среднее ухо: через слуховую трубу (тубогенный путь), через наружный слуховой проход (при травме барабанной перепонки), гематогенный, редко – ретроградный (при первичных мастоидитах).
Клиника заболевания разбирается по стадиям течения. При этом учитывается ведущее значение отоскопии.
Острое гнойное воспаление среднего уха при типичном течении проходит 3 стадии:
1) неперфоративная – начало воспалительного процесса в среднем ухе, нарастание клинических проявлений в связи со скоплением гнойного экссудата в барабанной полости и всасыванием токсинов в кровяное русло (бурное начало, боль в ухе, высокая температура, шум и заложенность уха, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная СОЭ). Отоскопия: от радиарной инъекции сосудов на барабанной перепонке до диффузной гиперемии. В конце периода – выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода.
2) перфоративная – появление гноетечения из уха, уменьшение интоксикации (снижение температуры, улучшение общего самочувствия). Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки, появление точечной перфорации (как правило, в передненижнем квадранте). Иногда о наличии ее можно говорить по «пульсирующему гнойному рефлексу» – толчкообразному выделению капель гноя, синхронному пульсу.
3) репаративная – прекращение гноетечения, восстановление целостности и
цвета барабанной перепонки, нормализация слуха.
Длительность стадий различна, но в типичных случаях продолжительность заболевания составляет 2–3 недели. Необходимо дифференцировать острый средний отит и фурункул наружного слухового прохода.
Обращается внимание на особенности возникновения и течения отитов в детском возрасте, и факторы, предопределяющие возникновение этого заболевания.
В раннем детском возрасте наблюдается преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями, картина выраженного токсикоза усугубляется явлениями менингизма (раздражения мозговых оболочек: рвота, запрокидывание головы, положительные менингиальные симптомы), отмечаются также признаки парентеральной диспепсии в виде поноса, рвоты, потери веса и др. Причины разнообразны.
Комплексное лечение острого среднего отита предполагает проведение активной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, назначение физиотерапевтических средств с обязательным обеспечением оттока гноя из барабанной полости (назначение сосудосуживающих капель в нос в течение всего периода заболевания).
Одним из эффективных лечебных методов, особенно в детском возрасте, является парацентез. Необходимо уточнить показания к нему, доказать родителям безопасность этого метода.
Показания к парацентезу: сильная боль в ухе, высокая температура и другие признаки интоксикации, барабанная перепонка выпячена, имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но спонтанной перфорации не наступает.
Место парацентеза (разреза барабанной перепонки) – задненижний квадрант. Следует запомнить, что барабанная перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения.
Особенности течения острого среднего отита при (корь, тифы, скарлатина, грипп):
1) отиты часто двусторонние (гематогенный путь попадания инфекции);
2) основной патологоанатомической особенностью такого рода отитов (вторичные отиты) является преобладание процессов альтерации (некроза). При этом распадается слизистая оболочка, даже слуховые ко сточки, образуются обширные перфорации барабанной перепонки, резко страдает слуховая функция.
Гриппозные отиты характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха, образуются кровоизлияния (геморрагические пузыри) в барабанной перепонке, в коже наружного слухового прохода.

Исходы острого гнойного среднего отита:
а) полное выздоровление;
б) неполное выздоровление;
в) развитие осложнений;
г) переход в хроническую форму.
Мастоидит – наиболее частое осложнение острого гнойного воспаления среднего уха, обычно развивающееся на исходе заболевания. Причины развития мастоидита:
1. Вирулентность инфекции.
2. Снижение сопротивляемости организма.
3. Неправильное лечение (или отсутствие такового) основного заболевания, в частности, поздний парацентез.
4. Особенности строения сосцевидного отростка (зависимость от степени пневматизации его).
При оценке клинических проявлений мастоидита подчеркивается особая диагностическая ценность некоторых из них, а именно: длительность течения острого отита (усиление болей в ухе и гноетечения из него, ухудшение общего состояния спустя 2,5–3 недели от начала процесса); данные отоскопии (нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (патогномоиичный признак мастоидита); результаты рентгенологического исследования сосцевидных отростков по методике Шюллера (снижение пневматизации плоть до полного разрушения клеточных структур сосцевидного отростка), субпериостальный абсцесс в заушной области (табл. 13).
Лечение мастоидита – хирургическое. Принцип мастоидэктомии – вскрытие всех расплавленных гноем клеток сосцевидного отростка, дренирование барабанной полости через широко раскрытый антрум.

Таблица 13
Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и фурункула
наружного слухового прохода

Занятие посвящено также одной из самых актуальных проблем – хроническому гнойному среднему отиту, занимающему 2-е место в структуре ЛОР заболеваемости (после болезней глотки). Необходимо подчеркнуть большую социальную значимость проблемы, обусловленную развитием тугоухости при этом заболевании. Тугоухость может стать причиной, ограничивающей профессиональную деятельность, и способствующей стойкой потере трудоспособности.
Процесс из уха может распространиться в полость черепа, вызвав опасные для жизни осложнения.
Причины многообразны: повторные острые средние отиты, переход острого гнойного среднего отита в хроническую форму изза нерационального лечения больного, ослабление реактивности, аллергизация организма, патология верхних дыхательных путей (аденоиды, синуситы, искривление носовой перегородки и др.) и т. д.
Основные клинические симптомы хронического гнойного среднего отита:
1. Оторея – длительное гноетечение (1,5 месяца и более).
2. Нарушение слуха.
3. Стойкая перфорация барабанной перепонки.

Таблица14
Дифференциально-диагностические признаки клинических форм хронического гнойного среднего отита

Студенты должны получить представление о клинике основных форм хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита и эпитимпанита) (табл. 14). Необходимо усвоить решающее значение отоскопической картины для диагностики и дифференциальной диагностики между этими формами отита, а именно: размер и локализация перфорации барабанной перепонки, оценить определенную диагностическую ценность отделяемого из уха (гнойное, слизистое, слизистогнойное), степень и характер тугоухости (звукопроводящая, звуковоспринимающая, смешанная).
Хронический гнойный мезотимпанит отличается относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки и называется ободковой или центральной. Отделяемое из уха обычно слизистое или слизистогнойное, без запаха. Слух понижен, как правило, по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость), степень тугоухости – умеренная (40–50 дБ).
Хронический гнойный эпитимпанит протекает более тяжело – это недоброкачественная форма заболевания. Перфорация краевая, расположена в ненатянутой части барабанной перепонки или в задневерхнем квадранте, или полностью разрушена перепонка (тотальная перфорация). Помимо гнойных выделений, отмечается значительное понижение слуха. Тугоухость часто носит смешанный характер, т. е. наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных образований улитки.
Холе стеатома представляет собой скопление эпидермиса, холестерина, гноя, микроорганизмов в виде концентрических слоев, снаружи имеет оболочку – матрикс, плотно прилегающую к кости и разрушающую ее. При этом разрушаются стенки барабанной полости, слуховые косточки, могут образоваться фистулы на полукружном канале, промонториуме, канале лицевого нерва. В диагностике существенная роль принадлежит рентгенологическому исследованию височных костей (укладка Шюллера, Майера).
При разборе способов лечения необходимо подчеркнуть приоритет хирургического лечения хронического гнойного эпитимпанита, как заболевания, способного быть причиной тяжелых внутричерепных осложнений.
Студентам важно уяснить, что хирургическое вмешательство – общеполостная (радикальная) операция при хроническом гнойном среднем отите имеет профилактический характер (ликвидация гнойного очага в ухе, сохранение или восстановление слуха, предотвращение отогенных внутричерепных осложнеий). Техника операции заключается в том, что после вскрытия антрума заушным подходом сносится задняя стенка костного отдела наружного слухового прохода и барабанной полости, мастоидальная рана соединяется в одну общую полость, из которой удаляется все патологическое (грануляции, кариозная кость, холестеатома).

Абсолютные показания к общеполостной операции:
1. Кариозный процесс костных структур среднего уха.
2. Холестеатома.
3. Парез лицевого нерва.
4. Лабиринтит.
5. Подозрение или имеющееся отогенное внутричерепное осложнение.

Следующий этап хирургического лечения, ставящий целью восстановление слуха – группа операций под названием тимпанопластика. Эти операции направлены на восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата. Следует отметить, что кроме типа тугоухости, успех операции зависит от состояния слуховой трубы и подвижности окон лабиринта.
Опасность распространения процесса на окружающие органы существует как при острых, так и при хронических гнойных средних отитах. При переходе его в полость черепа возникают внутричерепные осложнения: пахименингит, т. е. воспаление твердой мозговой оболочки; экстрадуральный абсцесс (скопление гноя между костью и твердой мозговой оболочкой), субдуральный абсцесс (скопление гноя между мозговыми оболочками), лептоменингит, т. е. воспаление мягкой мозговой оболочки, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса.
Важно донести до студента, что каждое из перечисленных осложнений возникает или как самостоятельное заболевание, или в виде стадии, т. е. перехода более легкого осложнения в более тяжелое.

Пути распространения инфекции из уха в полость черепа:
1. Контактный путь: через верхнюю стенку барабанной полости (крышу), при ее кариозном разрушении инфекция проникает в среднюю черепную ямку; через сосцевидный отросток – в заднюю черепную ямку.
2. Гематогенный путь (чаще всего при острых отитах): метастатическое распространение инфекции приводит к поражению глубоких отделов мозга.
3. Лабиринтогенный путь: по внутреннему слуховому проходу, водопроводам улитки и преддверия в заднюю черепную ямку.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением является отогенный гнойный менингит. В типичных случаях диагноз менингита не представляет затруднений (сильная головная боль, высокая температура, спутанное сознание, менингиальные симптомы, изменения в спинномозговой жидкости) (табл. 15).
При распространении воспалительного процесса в вещество мозга, возникают абсцессы височной доли мозга и мозжечка. Следует подчеркнуть, что клиническая картина в значительной степени зависит от локализации, размера и стадии абсцесса (табл. 16).

4 стадии течения заболевания
1. Начальная (1–2 недели) – энцефалитическая.
2. Латентная (2–5 недель).
3. Явная – манифестная (2 недели) характеризуется общеинфекционными проявлениями, общемозговыми признаками, очаговыми симптомами (последние наиболее ценны для установления диагноза, а их появление зависит от локализации процесса).
4. Терминальная (несколько дней).

При локализации в левой височной доле у правшей появляются различные виды афазии (амнестическая, характеризующаяся неспособностью назвать предметы при сохранении понимания об их предназначении, сенсорная, моторная; алексия, аграфия).
При абсцессе мозжечка страдает равновесие, нарушается выполнение координационных проб, появляется адиадохокинез (отставание руки на больной стороне при выполнении супинации и пронации). Мозжечковый нистагм (аритмичный, крупноразмашистый (грубый), как правило, направленный в больную сторону, и с развитием процесса усиливается).

Таблица 15
Дифференциальная диагностика отогенного и других менингитов

Терминальная стадия заканчивается летально при картине или прорыва абсцесса в ликворную систему и мгновенного развития разлитого менингита, или ущемления ствола мозга и паралича жизненно важных центров.
Дополнительные диагностические методы абсцессов головного мозга – рентген компьютерная томография, ЯМР компьютерная томография, эхоэнцефалография.

Таблица 16
Дифференциальная диагностика отогенных внутричерепных
Осложнений

Тромбоз сигмовидного синуса протекает обычно с проявлениями отогенного сепсиса (гектическая температура, для обнаружения которой обязательна 2-
4 часовая термометрия; ознобы, критическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом) (табл. 16). Воспалительные изменения в крови и отсутствие изменений в спинномозговой жидкости. Возможно появление метастатических гнойников, чаще всего в легких, суставах, мышцах.
Студенты должны глубоко усвоить, что при любом внутричерепном отогенном осложнении и даже при подозрении на него больной должен быть немедленно госпитализирован в оториноларингологическое отделение, где ему будет проведено экстренное оперативное вмешательство. Характер и масштабы операции зависят не от осложнения, а от характера отита, вызвавшего это осложнение. Перед операцией больному показано проведение предоперационной подготовки заключающейся в нормализации гемодинамических нарушений, уменьшении интоксикации и начале антибактериальной терапии. Длительность и характер подготовки определяется совместно оториноларингологом, реаниматологом и анестезиологом.
При остром отите производится расширенная мастоидэктомия. Если осложнение вызвано хроническим гнойным средним отитом, выполняют расширенную общеполостную операцию. Термин «расширенная» означает, что производится широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.
В процессе лечения отогенных внутричерепных осложнений операция, хоть и главная, но лишь часть лечения. При объяснении материала необходимо подчеркнуть, что лечение внутричерепных осложнений требует решения следующих задач: а) элиминация возбудителя и продуктов его жизнедеятельности (антибиотики, препараты иммуноглобулинов, инфузионная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации); б) элиминация и блокирование продуктов взаимодействия возбудителя и иммунной системы организма (различные виды сорбций, плазмаферез, инфузионная терапия, антиоксиданты, ингибиторы протеаз, антиарахидонаты, пентоксифиллин и др.); в) нормализация микроциркуляции и перфузии органов и тканей (инфузионная терапия, вазоактивные вещества, мониторинг); стабилизация и поддержание функций органов и систем (ИВЛ, диализ и пр.)

Способы лечения абсцессов мозга и мозжечка:
закрытый способ (ряд пункций с отсасыванием гноя из абсцесса и введением в него антибиотиков);
открытый способ (широкое вскрытие абсцесса после рассечения твердой мозговой оболочки и дренирования полости абсцесса);
нейрохирурги применяют подход через неинфицированную область (чешую височной кости или затылочную кость) и удаляют абсцесс вместе с капсулой. Этот метод, несомненно, показан при множественных или контралатеральных абсцессах.
Менингизм (раздражение мозговых оболочек) наблюдается у детей раннего возраста и может быть началом индуцированного серозного менингита. Менингиальные симптомы при этом выражены слабо, а изменения в ликворе практически отсутствуют или весьма незначительные. После эвакуации гноя из барабанной полости (например, парацентез) явления менинингизма быстро исчезают.
Студенты должны иметь представление о негнойных заболеваниях уха как о наиболее частой причине тугоухости. Речь идет об отосклерозе, болезни Меньера, нейросенсорной тугоухости (табл. 17). Чаще всего диагностируют нейросепсорную тугоухость.
Острая нейросенсорная тугоухость: причины, клинические проявления, принципы лечения (устранение причины, раннее начало лечения, госпитализация). Следует подчеркнуть полиэтиологичность этого заболевания.

Этиологические факторы нейросенсорной тугоухости
1. Инфекционные заболевания, особенно вирусные, хронические инфекции (сифилис, бруцеллез);
2. Сосудистые нарушения функционального и органического характера;
3. Травматические повреждения:
a. черепно-мозговая травма;
b. аку- и баротравма;
c. повреждение улитки при операциях на среднем ухе.
4. Воспалительные процессы:
a. среднего уха;
b. внутреннего уха (серозный и гнойный лабиринтит);
c. внутричерепные осложнения (менингиты различной этиологии: эпидемический, отогенный, туберкулезный и др. , арахноидит, особенно в области мосто-мозжечкового угла).
5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
6. Токсические повреждения:
a. лекарственными веществами;
b. промышленными и бытовыми ядами.
7. Новообразования:
a. среднего уха;
b. внутреннего слухового прохода;
c. мозга.
8. Аллергические заболевания.
9. Пресбиакузис.
10. Профессиональные факторы.
11. Наследственные заболевания.
12. Врожденные пороки развития.
13. Комбинированные поражения органа слуха.

Таблица 17

Негнойные заболевания уха

Таблица 18
Стадии нейросенсорной тугоухости

Комплексная терапия должна быть направлена на восстановление обменных процессов и регенерацию нервных элементов (витамины группы В, АТ Ф и др.), биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ, апилак и др.), препараты, сосудорасширяющие и улучшающие микроциркуляцию – кавинтон, стугерон, трентал и др. , антихолинэстеразные (галантамин и др.), антигистаминные средства. Физиолечение, оксигенотерапия, иглорефлексотерапия. Электродно - имплан-тационное слухопротезирование. Следует отметить организацию диагностики и лечения больных с нейросенсорной тугоухостью (слухоречевые кабинеты, слухопротезные пункты, центры аудиологии и слухопротезирования).

• В зависимости от тяжести заболевания различают местные и общие симптомы среднего отита. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняющиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита часто наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции. При неблагоприятных условиях процесс в ухе может приобрести затяжной, вялый характер и перейти в хроническую форму.
• В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.
• Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастающая; иногда она становится мучительной и нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущается в глубине уха и по характеру может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляющей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или распространяется по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости.
• Второй период - прободение барабанной перепонки и гноетечение. При этом наблюдается быстрое стихание боли с улучшением самочувствия. После появления гноетечения из уха температура снижается. Гноетечение из уха обычно продолжается 4-7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит.
• В третьем периоде наблюдается постепенное прекращение воспалительного процесса, исчезает гноетечение, зарастает перфорация барабанной перепонки, нормализуется функциональное состояние среднего уха.
• Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 недель.

• Просмотрите историю болезни пациента, узнайте о характере боли. Если заболел ребенок, узнайте у родителей, есть ли такие симптомы, как трудности при еде, отказ ложиться спать из-за боли в ухе. Узнайте о наличии лихорадки, раздражительности, потере аппетита, выделений из носа, кашля, рвоты, диареи.
• Осмотрите наружный слуховой проход на наличие гнойного отделяемого.
• При диагностике отметьте уменьшенную подвижность барабанной перепонки.

• Примените антибиотики по назначению врача.
• Местно примените согревающие компрессы, уменьшающие инфильтрацию и застойные явления и ускоряющие разрешение воспалительного процесса. В целях лучшего действия компресс ставят таким образом, чтобы согревалась область сосцевидного отростка.
• Для компресса готовят марлю или бинт (4-5 слоев), смачивают ее спиртом пополам с водой, отжимают и накладывают на область уха. Поверх этого слоя кладут клеенку или слой целлофана, можно также использовать вощеную бумагу.
• Для хорошей фиксации компресса на сосцевидном отростке во всех слоях прорезают отверстие для ушной раковины. Наружный слой компресса состоит из ваты или фланели. Компресс фиксируют платком или несколькими оборотами бинта. Меняют компресс через 4-5 ч.
• В тех случаях, когда после 1-2 дней лечения улучшения в состоянии больного не наступает, сильные боли в ухе продолжаются, температура остается высокой и появляются признаки раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (рвота, головокружение, сильная головная боль и т.д.), срочно показан разрез барабанной перепонки.
• Если требуется хирургическое вмешательство, подготовьте пациента к операции.

• Обеспечьте послеоперационный уход.
• Если болен ребенок, обучите родителей использовать тампоны для уха, чтобы избежать попадания воды во время купания.

• Необходимо поддержание иммунитета (витамины, физкультура и пр. мероприятия).

Лекция на тему: «Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями уха» Выполнила студентка 492 группы Сигунова Анастасия 2012 год

План лекции: 1. Клиническая анатомия и физиология уха. 2. Заболевания наружного уха: ожоги ушной раковины, степени, неотложная помощь, лечение. отморожения ушной раковины, степень, неотложная помощь, лечение. травма ушной раковины(перехондрит, отогематома, травма барабанной перепонки), признаки, неотложная помощь, лечение. травмы внутреннего уха, признаки, неотложная помощь. 3. Заболевания наружного слухового прохода (фурункул, экзема, серная пробка, отомикоз). Этиология, клиника, лечение. 4. Инородные тела уха, виды, первая помощь. 5. Острые заболевания среднего уха: (Острый тубоотит, острый средний отит). Стадии, отоскопическая картина, лечение. 6. Особенности острого среднего отита в детском возрасте. 7. Осложнение острого среднего отита (мастоидит). Клиника, лечение. 8. Хронические заболевания среднего уха(хронический тубоотит, мезотимпанит, эпитимпанит). Признаки, лечение. 9. Осложнение хронического гнойного отита(лабиринтит, гнойный менингит, отогенный абсцесс мозга. 10. Невоспалительные заболевания внутреннего уха(отосклероз, болезнь Меньера, кохлеарный неврит)

Клиническая анатомия уха. Ухо является органом слуха и равновесия. Расположено ухо в височной кости. Ухо условно делится на три отдела: Наружное Среднее Внутреннее

Наружное ухо образовано ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка Врожденное недоразвитие ушной раковины – микротия или полное ее отсутствие анотия. .

Наружный слуховой проход. Является каналом, который начинается воронкообразным углублением на поверхности ушной раковины и направляется у взрослого человека горизонтально спереди назад и снизу вверх до границы со средним ухом. Поэтому для выравнивания прохода при осмотре необходимо оттягивать ушную раковину назад и кверху. Различают прохода: следующие отделы наружного слухового наружный перепончато – хрящевой (занимает 2/3 длины наружнего с/п) внутренний – костный.

Ушная сера Кожа хрящевого отдела содержит в большом количестве волосяные луковицы, сальные и серные железы. Последние представляют собой видоизмененные сальные железы, выделяющие специальный секрет, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся кожным эпителием образует ушную серу.

Кровоснабжение наружного уха обеспечивается наружной сонной артерией Иннервация наружного уха осуществляется третьей ветвью тройничного нерва, лицевым нервом, а так же веточкой блуждающего нерва, чем объясняется покашливание и неприятные ощущения при манипуляциях в слуховом проходе или движении в нем инородного тела.

Среднее ухо. Состоит из следующих элементов: а) барабанной перепонки, б) барабанной полости, в) слуховых косточек, г) слуховой трубы д) воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

Барабанная перепонка является границей между наружным и средним ухом и представляет собой тонкую, непроницаемую для воздуха и жидкости мембрану перламутрово – серого цвета.

Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружный – кожный является продолжением кожи наружного слухового прохода, истончен и не содержит желез и волосяных луковиц; внутренний – слизистый – является продолжением слизистой оболочки барабанной полости; средний – соединительнотканный – представлен двумя слоями волокон (радикальных и циркулярных), обеспечивающих натянутое положение барабанной перепонки. При ее повреждении обычно образуется рубец за счет регенерации кожного и слизистого слоя.

Отоскопия – осмотр барабанной перепонки имеет большое значение при диагностики заболеваний уха, так как дает представление о процессах, происходящих в барабанной полости. При осмотре барабанной перепонки отмечается перламутрово – серый цвет и выраженные опознавательные признаки: короткий отросток молоточка, расположенный на границе натянутой и расслабленной части барабанной перепонки; рукоятка молоточка, идущая от короткого отростка к центру барабанной перепонки; световой конус – блестящий треугольник с вершиной в центре барабанной перепонки и основанием на краю ее. Он является результатом отражения света от лобного рефлектора и отмечается только при правильном положении барабанной перепонки.

Барабанная полость представляет собой куб неправильной формы объемом около 1 см 3, расположенный в каменистой части височной кости. Делится барабанная полость на три отдела: 1. верхний – (аттик) или надбарабанное пространство (эпитимпанум), расположено выше уровня барабанной перепонки; 2. средний – (мезотимпанум) расположен на уровне натянутой части барабанной перепонки; 3. нижний – (гипотимпанум), находящийся ниже уровня барабанной перепонки и переходящий в слуховую трубу.

Слуховые косточки. Представляют единую цепь от барабанной перепонки до овального окна преддверия. Они подвешены в надбарабанном пространстве с помощью соединительнотканных волокон, покрыты слизистой оболочкой и имеют следующие названия: 1) молоточек, рукоятка которого соединена с фиброзным слоем барабанной перепонки; 2) наковальня – занимает срединное положение и соединена сочленениями с остальными косточками; 3) стремечко, подножная пластинка которого передает колебания в преддверие внутреннего уха. Мышцы барабанной полости (натягивающая барабанную перепонку и стременная) удерживает слуховые косточки в состоянии напряжения и защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений.

Слуховая труба. Образование длиной 3, 5 см, через которое барабанная полость сообщается с носоглоткой. Состоит слуховая труба из короткого костного отдела, занимающего 1/3 длины, и длинного перепончато – хрящевого отдела, представляющего сомкнутую мышечную трубку, которая раскрывается при глотании и зевании. Место соединения этих отделов является самым узким и называется перешейком.

Функции слуховой трубы: защитная функция(препятствует проникновению инфекции) дренажная функция(эвакуирует из барабанной полости отделяемое) вентиляционная(обеспечивает прохождение воздуха и уравновешивает атмосферное давление с давлением в барабанной полости). При нарушении проходимости слуховой трубы происходит разряжение воздуха в среднем ухе, втяжение барабанной перепонки и возможно развитие стойкого снижения слуха.

Ячейки сосцевидного отростка. Представляют собой воздухоносные полости, связанные с барабанной полостью в области аттика через вход в пещеру. Кровоснабжение среднего уха происходит за счет ветвей наружной сонной артерии, венозный отток осуществляется в наружную яремную вену. Иннервация обеспечивается чувствительными нервами из верхнего шейного сплетнения, а двигательными – веточкой лицевого нерва.

Физиология слухового анализатора. Слуховой анализатор – единая система, начинающаяся от ушной раковины и заканчивающаяся в височной доле полушария. Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, то есть механические колебания твердой, жидкой или газообразной среде. Максимальным порогом силы звука для человека является интенсивность в 120 – 130 Дб, звук такой силы вызывает боль в ушах. Минимальная сила звука, способная вызвать звуковые ощущения, называется порогом слухового ощущения.

Периферический отдел слухового анализатора выполняет две функции: звукопроведение – доведение звуковой волны до рецепторов; звуковое приятие – трансформацию физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение периферического рецептора с последующей передачей в кору головного мозга.

Звукопроводящая функция. Обеспечивается наружным и средним ухом. Ушная раковина у человека по сравнению с животными сохранила небольшое значение в улавливании звука. Наружный слуховой проход проводит звуковую волну до барабанной перепонки. Наличие препятствия в слуховом проходе значительно снижает слух. Звуковая волна, вызывая колебания барабанной перепонки, распространяется на цепь слуховых косточек Пластинка стремени, вставленная в окно преддверия; вызывает колебания перилифмы, которые передаются на основную мембрану. Костная проводимость осуществляется через сосцевидный отросток, минуя наружное ухо и барабанную полость, и является свидетельством качества звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорный тип поражения).

Звуковоспринимающая функция. Обеспечивается спиральным органом, который является периферической частью слухового анализатора. Физическая энергия колебаний превращается в физиологический процесс нервного возбуждения, которое передается по проводящим путям в центральную часть слухового анализатора (височную долю), превращаясь в ощущение звука. Для обеспечения нормальной слуховой функции необходимо нормальное состояние звукопроводящей и звуковоспринимающей систем.

Физиология вестибулярного анализатора. Вестибулярный анализатор является органом, обеспечивающим координацию движений, равновесие тела и мышечный тонус. Основной функцией вестибулярного аппарата является сигнализация об изменениях положения тела. При раздражении полукружных каналов возникает рефлекс на мышцы глаз, который выражается в появлении нистагма – ритмичных колебательных движений глазного яблока. Медленный компонент нистагма обусловлен раздражением вестибулярного аппарата, а быстрый – воздействием коры головного мозга. У здорового человека нистагм отмечается при повышенной нагрузке на вестибулярный аппарат – после длительного вращения или при поездке в транспорте, когда возникает обратная связь от раздражения зрительного анализатора. Такой вид нистагма называется физиологическим (или транспортным). При поражении вестибулярного аппарата лабиринта или мозжечка возникает патологический или спонтанный нистагм, который является очень важным диагностическим признаком. Раздражение рецепторов вестибулярного анализатора вызывает рефлекторные вегетативные реакции – тошноту, рвоту, повышенную саливацию, бледность кожных покровов, тахикардию и др. При длительной повышенной нагрузке вестибулярного аппарата отмечаются неприятные ощущения (сенсорные реакции) – головокружение, кажущееся падение вниз, движение окружающих предметов.

Исследование слухового анализатора. Исследование слуха начинают со сбора анамнеза, затем проводят наружный осмотр и пальпацию, отоскопию и функциональные исследования уха. Осмотр уха следует проводить после обследования носа и глотки При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие жалобы: боли в ушах, локализацию и характер; наличие отделяемого, корочек, мокнутья; зуд в наружном слуховом проходе; «заложенность» ушей, снижение слуха, глухоту; шум в ушах, ощущение переливающейся жидкости и т. д. ; ухудшение общего состояния, головную боль, повышение температуры. Необходимо уточнить длительность настоящего заболевания, состояние полости носа и носоглотки.

Проведение отоскопии. Цель исследования: определение состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, ушная воронка (отоскоп), ушной зонд, вата, вазелиновое масло. Проведению отоскопии предшествует осмотр ушной раковины, осмотр и пальпация заушной области. Затем следует выпрямить наружный слуховой проход, для чего оттянуть ушную раковину у взрослых назад и кверху, у грудных детей – назад книзу. Необходимо оценить состояние кожи наружного слухового прохода, обратить внимание на его содержимое (сера, гнойное отделяемое, инородное тело). При осмотре барабанной перепонки оценить ее положение и цвет, выявить опознавательные признаки: рукоятку молоточка, наружный отросток, световой конус, переднюю и заднюю складку.

Исследование слуховой функции. Набор Камертонов Производится с помощью шёпотной, разговорной речи, набора камертонов и аудиометрии.

Исследование слуховой функции шёпотной и разговорной речью не представляет сложности для персонала и пациента и может быть использовано для получения представления о состоянии слуха у обследуемого. При исследовании необходимо соблюдать следующие условия: помещение должно быть звукоизолирующим; необходимо соблюдать полную тишину; длина комнаты должна быть не менее 6 метров. В норме человек слышит шёпотную речь на расстоянии 6 метров, разговорную – на 20 метров. Проверку производят с помощью набора слов из специальной таблицы Воячека, чередуя слова с низкими звуками: море, мороз, нора, окно, со словами с высокими звуками: чаша, дача, заказ, чай и т. д. На практике иногда используют двойные числительные. Произносить слова шёпотом следует, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Начинают исследование со здорового или лучше слышащего уха на расстоянии 6 метров. Если пациент предъявляет жалобы на резкое снижение слуха, необходимо стать рядом с обследуемым, постепенно увеличивая расстояние.

Исследование вестибулярной функции. Выполняется для проведения дифференциальной диагностики заболеваний внутреннего уха, мозжечка и головного мозга, а так же для решения вопроса о трудоустройстве на некоторые виды работ. Исследование включает данные анамнеза, выявление сенсорных, вегетативных и признаков и проведение специальных проб. При наличии сенсорных проявлений диагностическим признаком поражения вестибулярного аппарата будет усиление головокружения при перемене положения головы, возникновение рвоты вне зависимости от приема пищи и отсутствие облегчения после нее отмечается при поражении лабиринта. Для диагностики вегетативных реакций проводятся исследование частоты пульса и дыхания, измерение артериального давления, проверка дермографизма, температуры кожи, потоотделения и т. д.

К наиболее тяжелым проявлениям поражения вестибулярного аппарата относятся соматоанимальные реакции, которые выражаются в нарушении равновесия, координации движений, появления нистагма. Для дифференциальной диагностики поражений вестибулярного анализатора периферического и центрального происхождения проводят статокинетические пробы (пальценосовая, поза Ром Берга, указательная и др.) и исследование нистагма. Спонтанный нистагм может быть обнаружен при отведении глаз больного в сторону. Для определения состояния вестибулярной функции используются специальные пробы, которые дают возможность вызвать нистагм искусственно. Широко используется три пробы: 1. вращательная 2. калорическая 3. прессорная.

Вращательная проба проводится для определения степени возбуждения вестибулярного аппарата. Во время вращения происходит перемещение эндолимфы, после остановки по энерции продолжается ее движение. При проведении пробы необходимо выполнить следующее: усадить пациента в специальное вращающееся кресло Барани; попросить закрыть глаза и опустить голову на 30°; произвести 10 оборотов за 20 секунд; резко остановить кресло, попросить выпрямить го лову и открыть глаза; предложить посмотреть на палец в сторону, противо положную вращению. Появившийся нистагм продолжается в норме 30- 35 сек. В зависимости от степени реакции решается вопрос о при годности пациента к определенным видам работ.

Проба Воячека Двойная вращательная проба, с помощью которой проверяется состояние отолитового аппарата и полукружных каналов. Для ее проведения следует: посадить пациента в кресло Барани, попросить закрыть глаза и наклониться вперед под углом 90°; сделать 5 оборотов за 10 секунд, остановить кресло; попросить пациента открыть глаза и резко выпрямиться. Оценка проводится по степени выраженности поствра щательной реакции - от нулевой степени при отсутствии реакции до третьей степени - реакция в виде рвоты, па дения, коллапса. При наличии признаков раздражения вегетативного аппарата проведение этой пробы противопоказано.

Калорическая проба проводится с целью исследования каждого лабиринта в отдельности. Проба основана на перемещении эндолимфы в полукружных каналах под вли янием искусственного согревания или охлаждения. Проводить пробу необходимо в следующем порядке: ввести в здоровое ухо с помощью шприца Жане 200 мл теплой воды 43 "С, определить продолжительность нистагма в секундах; ввести в то же ухо 200 мл холодной воды 18 "С и подсчитать продолжительность нистагма; повторить те же манипуляции на больном ухе.

По полученным данным судят о возбуждении или угнетении функции лабиринта. Отсутствие нистагма после щения происходит перемещение эндолимфы, после оста новки по энерции продолжается ее движение. При проведении пробы необходимо выполнить следующее: усадить пациента в специальное вращающееся кресло Барани; попросить закрыть глаза и опустить голову на 30°; произвести 10 оборотов за 20 секунд; резко остановить кресло, попросить выпрямить голову и открыть глаза; предложить посмотреть на палец в сторону, противо положную вращению. Появившийся нистагм продолжается в норме 30- 35 сек. В зависимости от степени реакции решается вопрос о пригодности пациента к определенным видам работ

Заболевания уха Заболевания наружного уха. Заболевания ушной раковины Ожоги ушной раковины могут быть вызваны термическими факторами (горячей жидкостью, паром, пламенем или длительным пребыванием на солнце) и химическими веществами (щелочами, кислотами). Различают 4 степени ожога: 1 я степень характеризуется эритемой; ♦ 2 я степень вызывает отечность кожи и образование пузырей; ♦ 3 я степень формирует поверхностный некроз; ♦ 4 я степень дает глубокий некроз и обугливание. ♦

Неотложная помощь при термических ожогах 1 й степени состоит в наложении спиртовых примочек в течение 30- 60 минут. В дальнейшем производится обработка кожи слабым раствором перманганата калия, фурациллином. По назначению врача накладываются мази с глюкокортикоидами. Неотложная помощь при химических ожогах состоит в обработке пораженных участков нейтрализующими ществами: при ожогах кислотами используются слабые ра створы щелочей, и наоборот. Лечение ожога ушной раковины 2 -й степени включает: вскрытие пузырей на вторые сутки; обработку образовавшихся раневых поверхностей 2% раствором бриллиантового зеленого, раствором танина и др. ; облучение лампой солюкс; наложение асептической повязки; назначение, в случае необходимости, антибактериаль ной терапии, обезболивающих средств. При ожогах 3 -4 -й степени лечение проводится в стацио наре с использованием хирургической обработки.

Отморожения ушной раковины Встречаются часто в регионах с низкими температурами. Предрасполагающи ми факторами к ожогам являются: отстоящее положение ушной раковины; отсутствие подкожной жировой клетчатки; слабо выраженная сосудистая сеть. Признаки отморожения ушной раковины имеют три степени: ♦ 1 я степень - ощущение жжения, снижение чувствительности, затем припухлость, цианотичность кожи; ♦ 2 я степень - усиление жжения, зуд, образование пузырей; ♦ 3 я степень - выраженный болевой синдром, некроз кожи.

Лечение отморожения ушной раковины Неотложная помощь при отморожении 1 й степени - растирание рукой или мягкой тканью, смоченной 70% эти ловым спиртом, постепенное отогревание теплой водой или лампой Минина. Лечение отморожения ушной раковины 2 й степени при образовании пузырей проводится с соблюдением условий асептики - вскрытие пузырей и наложение повязки с син томициновой эмульсией или глюкокороткоидами. При отморожениях 3- 4 -й степени лечение проводится аналогоч но лечению ожогов 3- 4 й степени. .

Травмы уха Могут быть разной степени тяжести - от поверхностного повреждения мягких тканей до перелома пирамиды височной кости с поражением внутреннего уха. Средний медицинский работник должен уметь определить состояние пациента, оказать неотложную помощь, основ ное правило медицины: «Не навреди» , и своевременно на правитьбольного на консультацию к специалисту. Травма ушной раковины. Размер повреждения и его особенности зависят от причины травмы, которая может возникнуть в результате ушиба, удара, укуса, огнестрель ного или ножевого ранения.

Неотложная помощь при поверхностных ранах ушной раковины состоит в следующем: обработка 3% раствором перекиси водорода, 5% настойкой йода; наложение асептической повязки; введение противостолбнячной сыворотки. Глубокие раны с некротизированными участками об рабатываются врачом по правилам общей хирургии. Загрязнение раны и позднее оказание помощи приводят к развитию воспалительного процесса с переходом его на надхрящницу и хрящ.

Перихондрит ушной раковины Вызывается гноеродной микрофлорой, чаще синегнойной палочкой, и проявляется следующими признаками: боль в области ушной раковины, иногда предшествующая инфильтрации; покраснение, утолщение кожи ушной раковины, за исключением мочки, сглаживание контуров; резкая болезненность при пальпации, наличие флюктуации; повышение температуры, ухудшение общего состояния; деформация ушной раковины при расплавлении значительных участков хряща.

Лечение перихондрита ушной раковины должно проводиться в ЛОР стационаре и состоять из следующих этапов: 1. консервативная терапия местная обработка 5% настойкой йода, 10% раствором нитрата серебра, наложение мази Вишневского и др; парентерально - введение антибиотиков, антигистаминных и иммуностимулирующих препаратов; 1. хирургическое вмешательство при появлении флюктуации широкое вскрытие полости, дренирова ние ее и промывание антисептиками; повязки с глюкокортикоидными мазями в стадии вы здоровления.

Отогематома - это травма ушной раковины, сопро вождающаяся кровоизлиянием между хрящем и надхрящ ницей без повреждения кожных покровов. При осмотре отогематомы определяются следующие признаки: выраженная припухлость округлой формы на передней поверхности ушной раковины; красновато синюшный цвет кожи; наличие флюктуации; незначительная болезненность. Небольшие отогематомы обычно опасности не представляют, так как рассасываются самостоятельно. При больших размерах гематомы может произойти развитие осложнений.

Неотложная помощь при отогематоме состоит в наложении холодного компресса (или пузыря со льдом) и да вящей повязки. В дальнейшем необходимо обеспечить консультацию врача, который при наличии показаний произведет пункцию гематомы с отсасыванием содержимого и наложением стерильной давящей повязки. При отсутствии своевременной помощи может произойти инфицирование гематомы и развитие хондроперихондрита - воспаление хряща и надхрящницы с последующим деформированием ушной раковины.

Травмы наружного слухового прохода Могут быть поверхностными с повреждением кожи и глубокими с поражением хрящевой и костной ткани. Травма кожи наружного слухового прохода бытового характера часто сочетается с травмой барабанной перепонкие. Повреждение перепончато хрящевого отдела часто встречается при падении на нижнюю челюсть и ударов в подбородок. Перелом костного отдела наружного слухо вого прохода возникает при челюстно лицевых травмах и сочетается с повреждением скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти и среднего уха. Признаками перелома костного отдела являются: кровотечение из наружного слухового прохода; боль при жевании; затруднение открывания рта. Неотложная помощь при травме наружного слухового прохода состоит в следующем: первичная обработка раны; наложение асептической повязки; введение противостолбнячной сыворотки. Дальнейшее лечение проводится в стационаре, где предпринимаются меры для предупреждения рубцевания на ружного слухового прохода (атрезии).

Травмы барабанной перепонки Различают прямые и косвенные. Прямые травмы часто сочетаются с повреждением кожи наружного слухового прохода и отмечаются: у детей во время игры; у взрослых при проведении туалета уха спичкой, булавкой, спицей и т. д. ; в любом возрасте при неумелой попытке извлечь инородное тело. Признаками травмы барабанной перепонки являются: боль в ухе; небольшое кровотечение или наличие сгустка крови в наружном слуховом проходе; снижение слуха. Неотложная помощь при подозрении на травму барабанной перепонки. Главной задачей оказания помощи является предупреждение внесения инфекции в среднее ухо, в связи с чем противопоказано: проведение туалета уха, удаление сгустков крови; введение капель или других лекарственных средств; промывание наружного слухового прохода.

Необходимо выполнить следующие манипуляции: ввести в слуховой проход стерильный ватный ша рик; направить пациента на консультацию к лор врачу; сообщить сведения о сроке последней прививки про тив столбняка. Косвенное повреждение барабанной перепонки происходит при переломах основания черепа. При внезапном перепаде атмосферного давления (ударе по уху, падении в воду) так же может произойти разрыв барабанной перепонки - баротравма, признаками которой являются резкая боль в ухе, снижение слуха. Функция среднего медицинского работника состоит в предупреждении инфицирования среднего уха и срочной транспортировке к врачу для оказания специализированной помощи.

Травмы внутреннего уха. Непосредственное повреждение внутреннего уха в мирное время встречается редко. Чаще бывают косвенные повреждения при переломах пирамиды височной кости в результате автокатастрофы, падения с высоты. Опасность этого вида травмы состоит в следующем: поражение слуховой и вестибулярной функции; развитие внутричерепных осложнений при проникно венииинфекции из внутреннего уха в заднечерепную ямку; разрыве продолговатого мозга с летальным исходом. Признаки травмы внутреннего уха: при продольном переломе пирамиды височной кос ти возникает разрыв барабанной перепонки и истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода; при поперечном переломе пирамиды отмечаются полное выпадение функции внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Неотложная помощь при травме внутреннего уха состоит в следующем: экстренная щадящая транспортировка в стационар на ровном щите без поворотов головы; проведение противошоковых мероприятий; введение стерильного шарика в наружный слуховой проход. Дальнейшее лечение проводится под наблюдением ото риноларинголога, нейрохирурга, окулиста и других специалистов.

Заболевания наружного слухового прохода Фурункул наружного слухового прохода - острый ограниченный отит наружного уха развивается в результате воспаления волосяной луковицы или сальной железы хрящевого отдела наружного слухового прохода. Причиной заболевания чаще всего является стафилококковая инфекция. Предрасполагающими факторами могут быть: травмы кожи слухового прохода; неполноценное питание, авитаминозы; нарушение обменных процессов, в частности углеводного. Клинические признаки заболевания следующие: сильная боль в ухе, отдающая в глаз, зубы, шею; усиление боли при жевании; снижение слуха; повышение температуры, ухудшение общего состояния.

При отоскопии определяются: сужение наружного слухового прохода; конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем; болезненность при надавливании на козелок - положительный «симптом козелка» . При рецидивирующем течении необходимо провести исследование крови и мочи на содержание сахара и ана лиз крови на стерильность. сбоку

Лечение фурункула наружного слухового прохода включает следующие методы: 1. Местное лечение: до вскрытия фурункула заклады вать в наружный слуховой проход турунды, смоченные дезинфицирующими растворами, бальзамической мазью, синтомициновой эмульсией. После вскрытия обработать кожу 3% раствором перекиси водорода, провести ультра фиолетовое облучение, а затем смазать 1- 2% раствором бриллиантового зеленого. 2. Общее лечение должно быть комплексным: антибак териальная терапия, жаропонижающие, болеутоляющие средства, витаминотерапия, иммуностимуляция, аутогемо терапия. 3. Физиотерапевтические процедуры: облучение низ коэнергетическим гелий неоновым лазером, магнитным полем, УВЧ в течение семи восьми дней. К хирургическому лечению прибегают в случае опасно сти нагноения региональных лимфатических узлов.

Острый наружный разлитой отит подразделяют на пер вичный и вторичный. Первичный возникает в результате инфицирования микротравм, трещин, расчесов кожи наружного слухового прохода. Происходит это на фоне аллергии или нарушения обменных процессов. Вторичный разлитой отит развивается при химических, термических ожогах, вследствие гноетечения при хроническом гнойном отите. Возбудителем заболевания часто является золотистый стафилококк, но, кроме того, высеваются при бактериологическом исследовании синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. Клинические проявления: боль, резко усиливающаяся при надавливании на козелок; зуд в наружном слуховом проходе; гнилостные выделения; сужение наружного слухового прохода; гиперемия, припухлость и мокнутье кожи всех стенок слухового прохода.

Лечение наружного разлитого отита: рациональная диета; промывание слухового прохода 2% раствором борной кислоты, растворами хинозола, хлорофилипта, прополиса; припудривание подсушивающими средствами; введение 1% ментола в персиковом масле при зуде; обработка 2- 3% раствором нитрата серебра, 1- 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого; назначение десенсибилизирующих препаратов; физиотерапия: ультрафиолетовое облучение, УВЧ, гелий неоновый лазер.

Экзема наружного слухового прохода возникает по следующим причинам: местное раздражение механическими, химическими и термическими факторами; аллергизация организма; нарушение обменных процессов (сахарный диабет, экссудативный диатез, подагра); раздражение медикаментозными воздействиями. Клинические признаки заболевания следующие: сильный, часто невыносимый зуд в наружном слуховом проходе при незначительной болезненности; сужение слухового прохода за счет гиперемии и утолщения кожи; появление пузырьков с серозной жидкостью; вскрытие пузырьков, мокнутье; образование серовато желтых корочек.

Лечение экземы слухового прохода: устранение причины заболевания, диета с исключением острых блюд; обработка кожи жидкостью Бурова, 5% раствором резорцина, 1% раствором полимиксиновой эмульсии; аппликации глюкокортикостероидных мазей: фторокорт, флуцинар, синалар; смазывание кожи 10% раствором нитрата серебра; десенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение; физиопроцедуры: токи д"Арсанваля, УВЧ на подчелюстные лимфоузлы, магнитотерапия.

Отомикоз Грибковое поражение кожи наружного слухового прохода или послеоперационной полости, обусловленное развитием плесневых и дрожжеподобных грибов типа Candida. Факторы, способствующие развитию заболевания: благоприятные условия для развития грибов в наружном слуховом проходе: влажность, температура, отсутствие прямых солнечных лучей; нарушение обменных процессов; общая и местная аллергизация; нерациональная антибиотикотерапия, вызвавшая дисбактериоз.

Клинические проявления заболевания: постоянный сильный зуд в слуховом проходе; шум в ухе, ощущение заложенности; повышение чувствительности кожи ушной раковины и слухового прохода. При отоскопии обнаруживаются: воспалительная инфильтрация и умеренная гиперемия кожи на всем протяжении наружного слухового прохода; набухание, десквамация эпидермиса; обтурация прохода мицелием гриба в виде намокшей промокательной бумаги черного или серого цвета; мацерация кожи, желтоватые корочки или казеозные массы белого цвета наблюдаются при отомикозе, вызванном грибами рода Candida Диагноз ставится на основании осмотра, микроскопического исследования содержимого и посева отделяемого.

Лечение проводится индивидуально с учетом клинической картины, вида возбудителя и общего состояния больного: при обнаружении плесневых грибов назначают нитрофунгин, хинозол, генциан фиолетовый; при наличии дрожжевых грибов - леворин, нистатин, лютенурин; мацерированные участки кожи смазывают 10% раствором нитрата серебра; обрабатывают слуховой проход мазями: микосептиновой, дермазолоновой, клотримазолом. Общее лечение состоит в назначении противогрибковых препаратов. Условием успешного лечения отомикоза является отмена антибиотиков широкого спектра действия, при лечении сопутствующих заболеваний.

Серная пробка - конгломерат ушной серы, секрета сальных желез и слущенного эпидермиса. Причины образования серной пробки: усиленная секреция серы при рецидивирующем воспалении наружного слухового прохода или раздражение колеи частыми местными воздействиями; изменение состава серы - повышенная вязкость, в результате которой происходит плотное прилегание пробки к стенкам прохода; узость слухового прохода и затруднение эвакуации.

Клинические признаки: заложенность ушей, усиливающаяся после купания; шум в ушах; восприятие собственного голоса - аутофония; рефлекторный кашель, головокружение, тошнота, головная боль отмечаются редко. При отоскопии просвет слухового прохода закрыт темно коричневой или буроватой массой мягкой или плотной консистенции. Лечение. Серная пробка удаляется путем промывания. Выполнять эту процедуру следует только по назначению врача. Наличие заболеваний ушей в анамнезе и, как следствие, сухой перфорации является противопо казаниемдля промывания слухового прохода. В таком случае серная пробка удаляется инструментом специальным крючком или ушной ложкой. Перед промыванием проводится размягчение серной пробки с помощью 3% раствора перекиси водорода или содоглицериновых капель.

Профилактика. Для предупреждения образования серной пробки не следует удалять ушную серу самостоятельно, так как это способствует продвижению ее в глубину слухового прохода Инородные тела в наружный слуховой проход чаще попадают у детей во время игры или у взрослых при по пытке провести туалет уха. Наличие инородного тела менее опасно, чем неумелая попытка его удаления. Поэтому средний медицинский работник не должен самостоятельно выполнять эту процедуру. .

Инородные тела можно разделить на три категории: 1. Живые инородные тела - насекомые, которые проникают в слуховой проход пациента во время сна (муравьи, тараканы, пауки и т. д.). При этом возникает внезапный резкий шум в ухе, боль, щекотание, снижение слуха. 2. Растительного происхождения - семечки, зерна злаковых культур, бобовые и др. В связи с постепенным набуханием инородного тела отмечаются снижение слуха, ощущение распирания, затем боль, шум, аутофония, головокружение, тошнота. 3. Прочие инородные тела - спички, вата, бумага, поролон, пуговицы, шарики и т. д. Такие предметы довольно часто не вызывают никаких симптомов, но при длительном их пребывании в слуховом проходе может возникнуть гиперемия, отечность кожи. Острые инородные тела могут вызвать повреждение тканей.

Лечение. Наиболее безопасным методом удаления инородного тела из наружного слухового прохода является его промывание с помощью шприца Жане. Предварительно врач проводит отоскопию и определяет величину предмета, его консистенцию и локализацию. При нахождении инородного тела в хрящевом отделе его можно удалить без анестезии, при попадании в костный отдел слухового прохода удаление приходится проводить под наркозом. Промывание наружного слухового прохода проводится так же, как при наличии серной пробки. Струю воды необходимо направить между стенкой наружного слухового прохода и инородным телом. Если не удается удалить предмет путем промывания, его извлекают с помощью специ альных инструментов тупого или острого крючка. Категорически противопоказано удалять из наружного слухового прохода инородные тела с помощью пинцета во избежание продвижения в костный отдел!!!

При наличии раздражения или травмы кожи предварительно проводится противовоспалительное лечение. В исключительных случаях инородное тело приходится удалять оперативным путем

Острые заболевания среднего уха. Воспалительные заболевания среднего уха часто последовательно поражают слизистую оболочку всех его отделов: слуховой трубы, барабанной перепонки и воздухо носных ячеек сосцевидного отростка. Развитие патологического процесса зависит от путей проникновения инфек ции в среднее ухо: тубарный путь - из носоглотки через слуховую трубу при острых респираторных заболеваниях, наличии аденоидов, заболеваний полости носа и околоносовых пазух; гематогенный путь - поступление с током крови при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп); травматический путь - через поврежденную барабанную перепонку. Возбудителями, вызывающими заболевания среднего уха, являются стрептококки, стафилококки, у детей - пневмококки, кишечная палочка и др. Воспаления среднего уха часто приводят к нарушению слуховой функции. Для предупреждения тугоухости необходимо своевременное на правлениепациента к специалисту и выполнение назначений врача.

Острый тубоотит (острый катар слуховой трубы) Развивается при тубарном пути распространения инфекции. Набухание и отек слизистой оболочки слуховой трубы приводит к нарушению вентиляции среднего уха, снижению давления воздуха в барабанной полости вследствие постепенного всасывания кислорода капиллярами слизистой оболочки. В результате барабанная перепонка резко втягивается, повышается кровенаполнение сосудов, что вызывает образование транссудата. При дальнейшем воспалении слизистой оболочки к транссудату примешивается серозный экссудат. Нарушенная дренажная функция слуховой трубы препятствует оттоку содержимого бара банной полости. Клинические проявления заболевания: чувство заложенности, тяжести в ухе; шум в ухе, ощущение переливающейся жидкости при перемене положения головы; звук собственного голоса в больном ухе (аутофония)

При отоскопии определяются: втянутость, помутнение барабанной перепонки; отсутствие светового конуса; умеренно выраженная инъекция сосудов; просвечивание уровня жидкости через барабанную перепонку. При аудиометрии отмечается снижение слуха до 40- 50 д. Б по типу нарушения звукопроведения. Лечение состоит в следующем: устранение воспалительного процесса в носоглотке; восстановление проходимости слуховой трубы введением сосудосуживающих средств в нос с поворотом в сторону уха; катетеризация слуховой трубы с введением 0, 5% раствора химотрипсина с гидрокортизоном; тепловые процедуры - согревающий компресс, солюкс для рассасывания транссудата; продувание слуховой трубы по Политцеру, пневмомассаж для восстановления дренажной и вентиляционной функции; прием десенсибилизирующих препаратов, общеукрепляющее лечение. При своевременном комплексном лечении острый тубоотит заканчивается выздоровлением через несколько дней. Острый средний отит. Реакция организма на проникновение инфекции в ухо зависит от вирулентности возбудителя и состояния иммунитета пациента.

Развитию острого отита способствуют: анее перенесенные заболевания уха; тяжелые инфекции и хронические заболевания; нарушение обмена веществ; аллергические состояния; неблагоприятные факторы внешней среды (переохлаждения и др.). Скопление транссудата в полости среднего уха на фоне перечисленных факторов создает условия для размножения микрофлоры и появления экссудата сначала серозного, а потом слизисто гнойного. Увеличение количества экссудата приводит к нарушению питания тканей барабанной перепонки и ее разрыву. Образовавшаяся перфорация спо собствует эвакуации гноя из полости и постепенному стиханию воспалительного процесса. Р

В течении заболевания различают три стадии: 1 я ста дия -инфильтпративная 2 я стадия - перфоративная 3 я стадия - выздоровления. Клинические проявления острого соответственно стадии следующие: среднего отита 1 я стадия: боль в ухе стреляющего или ноющего характера, иррадиирующая в висок, затылок, зубы; ощущение заложенности, шума в ухе; стойкое снижение слуха по типу нарушения звукопроведения; повышение температуры, ухудшение общего состояния, головная боль. При отоскопии определяются: инъекция сосудов вокруг рукоятки молоточка; развитие яркой гиперемии барабанной перепонки в дальнейшем; исчезновение опознавательных признаков в связи с инфильтрацией барабанной перепонки и выпячивания ее в просвет слухового прохода.

2 я стадия характеризуется: разрывом барабанной перепонки и обильным гноетечением; уменьшением боли в ухе и головной боли; улучшением общего состояния. При отоскопии: слизисто гнойное отделяемое с примесью крови в наружном слуховом проходе; утолщение, помутнение, гиперемия барабанной перепонки; перфорация щелевидной формы, определяется пульсирующий рефлекс. 3 я стадия имеет следующие признаки: прекращение гноетечения; восстановление слуха; улучшение общего состояния. При отоскопии выявляются: уменьшение гиперемии и отека барабанной перепонки; четкие контуры перфорации, которая постепенно зарубцовывается; выявление опознавательных признаков. Средняя продолжительность острого среднего отита 2- 4 недели. Однако не всегда течение заболевания бывает благоприятным, возможно развитие осложнений - распространение воспалительного процесса на воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, переход процесса в хронический или развитие внутричерепных осложнени

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и дифференцироваться в зависимости от стадии заболевания: 1 я стадия: рекомендуется постельный режим; обильное питье, пища, богатая витаминами; отвлекающие средства - горчичники на икроножные мышцы; сосудосуживающие капли в нос для восстановления дренажной функции слуховой трубы; введение в слуховой проход турунды с 2% раствором борного спирта, 5% карболового глицерина, 0, 1% раствора фурациллинового спирта, препарата «Отинум» ; заушная новокаиновая блокада 0, 5% раствора в количестве 1 - 2 мл через день; водно спиртовый компресс на ухо; антигистаминные препараты для уменьшения инфильтрации слизистой оболочки, анальгетики;

физиотерапевтические процедуры - солюкс, УВЧ на область уха. При нарастании тяжести клинических проявлений, появлении признаков начинающихся осложнений, для ускорения разрешения гнойного воспалительного процесса проводится рассечение барабанной перепонки - парацентез. Процедура выполняется врачом под местной анестезией с помощью специальной парацентезной иглы. В обязанности среднего медицинского работника входит подготовка необходимого оснащения и оказание помощи во время выполнения процедуры.

Последовательность выполнения процедуры: фиксировать голову для предотвращения непроизвольных движений; провести иглой разрез укол в место наибольшего вы пячивания, обычно в задненижний квадрант барабанной перепонки, до ощущения провала иглы; взять содержимое на бактериологическое исследование; ввести в слуховой проход стерильную турунду для впитывания экссудата; влить несколько капель лекарственного препарата - сосудосуживающие, антибактериальные, гормональные средства.

Во 2 й стадии назначаются: туалет наружного слухового прохода: сухой - с помощью ушного зонда и ваты, промыванием растворами фурациллина, риванола, удаление гноя электроотсосом; введение в наружный слуховой проход водных растворов антибактериальных средств {за исключением антибиотиков стрептомицинового ряда), 1% раствора диоксидина, 20% раствора сульфацила натрия, иоди нола, препарата «Софрадекс» путем транстимпанального нагнетения (нажатием на козелок); обработка стенок слухового прохода глюкокортикоидными мазями (лоринден, флуцинар); общая антибактериальная терапия (амоксиклав, зиннат), антигистаминные (диазолин, кларитин), иммуностимулирующие препараты. В 3 й стадии выздоровления рекомендуется: продувание слуховой трубы по Политцеру, для восстановления функций слуховой трубы; пневмомассаж барабанной перепонки для предотвращения спаек и рубцов в барабанной полости; - физиотерапевтические процедуры: УФО эндоурально, УВЧ на нос и ухо перекрестно, электрофорез с лидазой ауронозально и др. Необходимо провести контроль слуховой функции.

Острый средний отит в раннем детском возрасте имеет следующие особенности: затруднение своевременной диагностики из за невозможности выявить жалобы больного; латентное течение заболевания на фоне гипотрофии, снижения сопротивляемости организма; анатомо физиологические особенности среднего уха, создающие условия для образования ограниченных полостей с затруднением оттока, плохой аэрацией; развитие антрита и возможность прорыва гноя в поднадкостничное пространство сосцевидного отростка; возникновение менингеальных симптомов на любой стадии острого среднего отита в связи с наличием щелей в верхней стенке барабанной полости. Клинические признаки острого среднего отита в раннем детском возрасте: резкое беспокойство, нарушение сна; отказ от груди; вынужденное положение головы на больном ухе; вскрикивание при надавливании на козелок (положительный симптом козелка); явления менингизма - запрокидывание головы, рвота, судороги, парез глазных мышц; общее тяжелое состояние - высокая температура до 39- 40 °С, упорные диспептические явления; облегчение состояния после прободения барабанной перепонки или парацентеза.

При отоскопии наблюдаются: отсутствие гиперемии барабанной перепонки в 1 - 2 й стадии при спокойном состоянии ребенка; кремовый оттенок, помутнение, влажность барабанной перепонки; сглаженность контуров барабанной перепонки, нерезкое ее выпячивание. Лечение острого среднего отита у детей аналогично таковому у взрослых, однако, так же имеет некоторые особенности: введение в нос раствора фурациллина с добавлением 1- 3 мл 0, 1% раствора адреналина на 10 мл раствора; проведение парацентеза с диагностической и лечебной целью; промывание барабанной полости и ячеек сосцевиного отростка свежеприготовленными растворами протеолитических ферментов - трипсин, химотрипсин, папаин) для лучшего удаления густого гнойного отделяемого; дренаж пещеры при выявлении антрита и промывание антибактеральными препаратами и ферментами; общее антибактериальное лечение в сочетании с противогрибковыми и стимулирующими препаратами. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству.

Мастоидит Как правило, является осложнением острого среднего отита. Явления «мастоидизма» отмечаются при любой форме заболевания и проявляются в виде умеренной болезненности при пальпации сосцевидного отростка, пастозности кожи. Настоящий мастоидит характеризуется развитием некроза слизистой оболочки сосцевидного отростка с расплавлением костных перегородок между ячейками, образованием полости с гноем и грануляциями. Выход гноя под надкостницу вызывает развитие субпериостального абсцесса. У детей раннего возраста процесс локализуется в пещере и носит название антрита.

Клинические проявления мастоидита: сильная боль в ухе и заушной области; гиперемия, отек и инфильтрация кожи сосцевидного отростка; сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины; флюктуация в области сосцевидного отростка в стадии образования субпериостального абсцесса; общее тяжелое состояние, выраженная интоксикация, изменения в крови воспалительного характера. При отоскопии отмечаются: сужение слухового прохода за счет опущения задней стенки наружного слухового прохода; гиперемия, утолщения, сглаженность контуров барабанной перепонки; пульсирующий рефлекс, наличие густого гноя в наружном слуховом проходе.

Лечение мастоидита проводится оперативным способом. консервативным и Консервативное лечение назначается в начальных стадиях развития процесса аналогично лече нию острого среднего отита. С диагностической и лечебной целью назначается антропункция - пунктирование и отсасывание патологического содержимого из пещеры сосцевидного отростка. Оперативное лечение применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии, развитии субпериостального абсцесса, при подозрении на внутричерепные осложнения. Перечисленные состояния являются показанием для мастоидэктомии. В послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия: дренирование раны; ежедневные перевязки с промыванием растворами антибиотиков; активная общая антибактериальная и стимулирующая терапия. Клиническое выздоровление и закрытие операционной раны наступает через три недели при адекватном лечении пациента.

Хронические заболевания среднего уха Тубоотит хронический развивается в результате перенесенного острого тубоотита, когда причина, вызвавшая заболевание, не была устранена. Медленное развитие хронического воспалительного процесса и нарушения функций слуховой трубы могут быть вызваны длительной механической закупоркой глоточного отверстия слуховой трубы. Процессы, способствующие развитию хронического тубоотита: гипертрофия аденоидов и трубных миндалин; опухоли носоглотки; полипозные синуиты; гипертрофия задних концов нижних носовых раковин; склеромные инфильтраты; инородные тела и др. Хронический тубоотит протекает в три стадии: серозного асептического воспаления; мукозного асептического воспаления; стадии адгезивного отита.

Ведущими симптомами заболевания являются: снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу; шум в ухе; аутофония. Клинические стадиям: проявления хронического тубоотита по 1 я стадия серозного асептического воспаления формируется в результате снижения функций слуховой трубы, развития отрицательного давления в среднем ухе и характеризуется следующими признаками: барабанная перепонка бледно серая, световой контур не четкий; определяется уровень жидкости, находящейся в барабанной полости; при тимланопункции получают прозрачную, пенящуюся жидкость. При 2 й стадии мукозного асептического воспаления происходит образование густого желеобразного содержимого барабанной полости и определяется: мутная, втянутая барабанная перепонка с ограниченной подвижностью; отсутствие содержимого при тимпанопункции.

При 3 й стадии адгезивного отита в барабанной полости происходит постепенное перерождение густого экссудата в рубцовую соединительную ткань, образование спаек и тугоподвижности суставов между слуховыми косточками. Иногда наступает полная облитерация барабанной полости в результате сращения барабанной перепонки с медиальной стенкой. При этом отмечаются: неподвижность барабанной перепонки при сгущении и разрежении воздуха с помощью воронки Зигля; резкое снижение или отсутствие проходимости слуховой трубы при катетеризации; укорочение светового конуса, резкая втянутость барабанной перепонки; отложение солей на барабанной перепонке в виде белых пятен.

Лечение хронического тубоотита включает три этапа: ♦ 1 й этап - устранение причины закупорки устья слуховой трубы обычно проводится оперативным путем - аденотомия, полипотомия, удаление задних концов нижних носовых раковин и т. д. ♦ 2 й этап - восстановление проходимости слуховой трубы осуществляется следующим образом: - катетеризация слуховой трубы с введением смеси гидрокортизона и протеолитических ферментов (химотрипсина, папаина) с добавлением антибиотиков; - тимпанопункция с отсасыванием содержимого и введением указанной выше смеси при 3 4 й степени нарушения проходимости слуховой трубы; - пневмомассаж барабанной перепонки с помощью во ронки Зигля; - парацентез в задненижнем квадранте барабанной перепонки и дренирование ее, если другими способами не удается эвакуировать содержимое; - физиотерапевтические процедуры: электрофорез лидазы для рассасывания спаек в барабанной полости и слуховой трубе, ультразвуковая терапия, электрогрязелечение на сосцевидный отросток; - оперативное вмешательство - шунтирование - производится при отсутствии эффекта от консерва тивного лечения; - слухопротезирование производится при выраженной тугоухости. ♦ 3 й этап - устранение шумов, которые беспокоят пациента, проводится следующим образом: - назначением гипотензивных средств, седативных, снотворных препаратов; - психотерапевтическим воздействием.

Характерным признаком хронического гнойного отита являются: стойкая перфорация барабанной перепонки; постоянное или рецидивирующее гноетечение; стойкое снижение слуха. Тяжесть заболевания может быть различной - от небольшой сухой перфорации, о которой пациент может не догадываться, до частых обострений заболевания с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. В зависимости от локализации перфорации и ее размеров хронические гнойные отиты делятся на две группы: ♦ мезотимпанит - отит с центральной перфорацией в натянутой части барабанной перепонки; ♦ эпитимпанит - отит с краевой перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки. При хроническом гнойном мезотимпаните воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку среднего и нижнего отделов барабанной полости. Обострению мезотимпанита способствует развитие острой вирусной инфекции, аденоидита, обострения хронического синуита, попадание воды в наружный слуховой проход и др.

Характерные клинические признаки: боль в ухе при обострении процесса, ощущение шума; снижение слуха по типу нарушения звукопроведения. При отоскопии отмечаются: центральная перфорация в натянутой части барабанной перепонки от небольших размеров до полного дефекта; обильное гнойное отделяемое без запаха в слуховом проходе и барабанной полости; гиперемия, утолщение слизистой оболочки барабанной полости; развитие грануляций и полипов. Наличие при хроническом мезотимпаните перфорации больших размеров создает условия для эвакуации содержимого из барабанной полости, чем объясняется более доброкачественное течение по сравнению с эпитимпанитом, и более редкие случаи тяжелых осложнений.

Лечение Консервативное лечение сводится к устранению гноетечения до стадии сухой перфорации и включает следующие процедуры: промывание среднего уха теплым раствором фурациллина (1: 5000), 3% раствором борной кислоты, 3% перекисью водорода; введение свежеприготовленных растворов ферментов при наличии густого гнойного отделяемого; вливание растворов антибиотиков в слуховой проход с последующим надавливанием на козелок (транстимпанально); применение суспензии гидрокортизона в виде капель или добавления к промывной жидкости при наличии местных признаков аллергии; введение препаратов вяжущего и антисептического действия - 2% раствора протаргола или колларгола, 1% раствора нитрата серебра; катетеризацию слуховой трубы, продувание ее по Политцеру; физиотерапевтические процедуры - электрофорез раствора цинка эндоурально, фонофорез антибиотиков, УФО сосцевидного отростка. Кроме местного лечения проводятся общеукрепляющие мероприятия, закаливающие процедуры, климатическое лечение. Перфорация небольших размеров может быть закрыта повторным прижиганием ее краев раствором нитрата се ребра, трихлоруксусной кислотой или методом мирингопластики - заклеиванием свежей пленкой сырого яйца, стимулирующей рост эпидермиса. Хирургическое лечение применяется при невозможно сти ликвидировать гноетечение консервативными спосо бамиили как слуховосстанавливающая операция - тимпанопластика.

Характерными клиническими признаками эпитимпанита являются: скудное гнойное отделяемое с гнилостным запахом; стойкая краевая перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки; наличие грануляций и полипов значительных размеров, выходящих за пределы барабанной полости; образование холестеатомы, прогрессирующее снижение слуха. Холестеотома образуется в результате кариозного процесса, разрушающего костные стенки барабанной полости, и врастания эпидермиса через край перфорации. Накопление слущенного эпидермального слоя, холестерина, погибших лейкоцитов способствуют увеличению размеров холестеатомы. Этот процесс вызывает дальнейшее разрушение окружающей кости, в том числе, крыши надбарабанного пространства, костной капсулы лабиринта, стенки канала лицевого нерва, ячеек сосцевидного отростка и развитие тяжелых внутричерепных осложнений. Течение хронического эпитимпанита может быть длительное время бессимптомным.

Признаками обострения заболевания являются: появление боли в ухе, головная боль; увеличение количества отделяемого с неприятным запахом; возникновение головокружения при проведении туалета уха (фистульный симптом); развитие пареза лицевого нерва. Перечисленные признаки являются показанием для немедленной госпитализации. Диагноз ставится на основании данных отоскопии, обнаружения чешуек холестеатомы при промывании и рентгенологического исследования височной кости. Лечение эпитимпанита проводится консервативным и хирургическим путем.

Консервативное лечение осуществляется вне обострения следующим образом: санация очагов инфекции в носоглотке и полости носа; промывание надбарабанного пространства дезинфици рующими растворами через перфорацию специальной канюлей до прекращения выделения частиц холестеатомы или гноя; применение протеолитических ферментов, а затем антибиотиков при гнойно некротическом эпитимпа ните; удаление полипов с помощью специальной полипной петли; прижигание грануляций 30% раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой; физиотерапевтические процедуры - эндоурально элек трофорез и фонофорез лекарственных препаратов. Консервативное лечение может привести к замедлению патологического процесса. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов заключается в проведении общеполостной (радикальной) операции, в процессе которой удаляется патологическое содержимое из среднего уха и образуется общая полость, сообщающаяся с наружным слуховым проходом. Абсолютным показанием для этого вмешательства яв ляетсяобострение хронического эпитимпанита, осложненного мастоидитом, лабиринтитом, тромбозом сигмовидно го синуса, парезом лицевого нерва. На ранних этапах развития эпитимпанита и небольших костных разрушениях возможно сочетание общеполостной операции со слуховос станавливающей - тимпанопластикой.

Лабиринтит - воспалительный процесс во внутреннем ухе, который развивается в результате проникновения инфекции или ее токсинов в лабиринт тимпаногенным или менингогенным путем. По распространенности лабирия титы бывают ограниченные и диффузные, по характеру воспаления - серозные, гнойные и некротические. Лабиринтит тимпаногенный встречается наиболее часто и является следствием распространения инфекции при остром или хроническом среднем отите. Инфекционный возбудитель или токсины проникают во внутреннее ухо через окна лабиринта или при разрушении стенки полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой. Лабиринтит ограниченный тимпаногенный протекает медленно, локализуется на небольшом участке костной стенки лабиринта, не проникает в эндолимфатическое пространство

Лечение ограниченного тимпаногенного лабиринтита во время приступа: назначение строгого постельного режима; внутривенное капельное введение гемодеза;

Невоспалительные заболевания внутреннего уха Отосклероз - заболевание костной ткани лабиринта неясной этиологии, которым заболевают преимущественно женщины молодого возраста. Ухудшение наступает во время беременности и инфекционных заболеваний. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают нарушение минерализации костной ткани с образованием отосклеротических очагов в области окна преддверия и передней ножки стремени.

Клинически заболевание проявляется прогрессирующим понижением слуха и шумом в ушах. Слух снижается в начале по типу нарушения звукопроводящего аппарата, в дальнейшем при вовлечении в процесс улитки поражается звуковоспринимающий аппарат. Часто отмечаются явления парадоксального слуха - пациент лучше слышит в шум ной обстановке. При отоскопии изменений со стороны барабанной пе репонки не отмечается. Лечение хирургическое, операция получила название стапедопластики. В результате операции наступает стойкое улучшение слуха. Больные подлежат диспансерному учету.

Болезнь Меньера. Причины заболевания до настоящего времени остаются неясными, предполагается, что процесс связан с нарушением лимфообразования во внутреннем ухе. Клинические признаки заболевания характерны: внезапный приступ головокружения, тошноты, рвоты; появление нистагма; шум в ухе, одностороннее снижение слуха. В межприступном периоде пациент чувствует себя здоровым, однако, тугоухость постепенно прогрессирует. Лечение в момент приступа - стационарное, в межприступном периоде применяется хирургическое лечение.

Кохлеарный неврит (сенсоневральная тугоухость). Возникновению этого заболевания способствуют разнообразные причины: перенесенные инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, применение ототоксических антибиотиков и др. возрастные изменения наследственные факторы. Признаком заболевания является прогрессирующее снижение слуха. Различают три степени тугоухости: легкую, при которой отмечается затруднение восприятия шёпотной речи, среднюю - затруднение восприятия разговорной речи тяжелую - восприятие разговорной речи менее 1 метра. Обследование и диспансерное наблюдение больных с сенсоневральной тугоухостью проводится в сурдологических кабинетах.

Лечение заболевания предусматривает по возможности устранение причины заболевания, комплекс медикаментозной стимулирующей терапии, физиотерапевтических процедур, иглоукалывания. При резко выраженной тугоухости проводится слухопротезирование.

При заболеваниях уха (острых или хронических гнойных ) несколько раз в день проводят тщательный туалет уха. Слуховой проход досуха протирают ватой, навернутой на ушной зонд с нарезкой, или осторожно промывают дезинфицирующими растворами (борная кислота, ) при помощи стограммового . При гноетечениях следует вводить турунду в слуховой проход на 2-3 часа и заменять ее по мере увлажнения. Для размягчения корок вводят щелочные капли. После туалета уха закапывают капли, которые должны быть подогреты до температуры тела, чтобы не вызвать раздражения лабиринта (головокружение, ). Для выполнения этой процедуры больного надо положить на бок, оттянуть ушную раковину кзади и кверху, влить капли и оставить больного полежать 20-25 мин. При наложении на ухо согревающего компресса в центре салфетки делают продольный , через который ушную раковину выводят наружу.

Порошки, применяемые для вдувания в ухо, нос или глотку, должны быть сухими, тщательно измельченными. Вдувание делают с помощью специального порошковдувателя.

Капли в нос можно вводить больному, находящемуся в сидячем положении с запрокинутой головой, но лучше в положении больного на спине. Слизистая оболочка полости носа орошается лучше, если больной поворачивает голову в ту сторону, в какую ноздрю вводят капли. Для введения в нос лучше пользоваться чайной ложечкой; эмульсию перед введением разжижают нагреванием ложечки.

При носовых кровотечениях часто бывает необходимо сделать носовой полости (см. ).

После операции в полости носа и придаточных пазухах для уменьшения отека лица в первые дни прикладывают пузырь со льдом.

При уходе за больными после операции на глотке нужно следить за оттоком , правильным питанием.

От четкого, строго последовательного выполнения медицинской сестрой врачебных назначений во многом зависит эффективность лечения.

Контрольные вопросы

1. В чем заключается уход за кожей ребенка?

2. Опишите технику забора мочи на анализ у детей первого года жизни.

3. Каковы особенности постановки горчичников у детей раннего возраста?

4. Назовите показатели, подлежащие учету медицинской сестрой у ребенка с кишечной инфекцией.

5. Опишите меры по профилактике распространения острой респираторно-вирусной инфекции.

6. Каковы особенности ухода за ребенком, больным пневмонией?

Уход за больными с поражением уха, горла, носа

В отоларингологической практике существует ряд процедур, выполняемых палатной медицинской сестрой. В данном разделе будет дана методика их выполнения.

Вливание капель в нос производят пипеткой. Детям закапывают 3-4 капли в каждую половинку носа, взрослым - 6-7 капель, а масляные лекарственные растворы до 15- 20 капель. Перед закапыванием следует очистить нос. Процедура производится в сидячем положении с запрокинутой головой или лежа на спине, не подкладывая подушку под голову. Пальцем приподнимают кончик носа больного и, стараясь не касаться крыльев носа, медленно выпускают капли. После этого больной наклоняет голову в сторону той половины носа, в которую производилось закапывание.

Через 1-2 минуты таким же образом вливают капли во вторую половину носа. Вливание капель в ухо также производится пипеткой.

Детям закапывают 5-6 капель, взрослым 6-8 капель. Если у больного имеется гноетечение, то перед закапыванием необходимо очистить наружный слуховой проход от гноя, иначе лекарственное вещество не проникнет к барабанной перепонке.

Капли в ухо обязательно закапывают подогретыми до температуры тела. После закапывания пальцем несколько раз нажимают на козелок, что улучшает проникновение капель в барабанную полость.

Очистка наружного слухового прохода от гноя может проводиться как сухим, так и влажным способом. При сухой очистке на специальный ушной зонд наматывают кисточку из

ваты. После введения в наружный слуховой проход ушной воронки оттягивают ушную раковину кзади и кверху, с помощью ваты вытирают гной или слизь в слуховом проходе, и процедура повторяется до тех пор, пока не будет удален весь гной.

Процедура может проводиться и влажным способом. В этом случае производится промывание наружного слухового прохода дезинфицирующим раствором (борная кислота, фурацилин), После промывания голову пациента наклоняют в сторону больного уха для того, чтобы вытекли остатки жидкости. Затем стенку наружного слухового похода протирают ватой, намотанной на зонд и смоченной борным спиртом.

Очистку полости носа чаще производят с помощью ваты, намотанной на специальный зонд с нарезками. Под контролем удаляют слизь или гной из входа в нос и носовых ходов. Для хорошей очистки носа вату приходится менять несколько раз. Если в носовых ходах имеются корки, то для их удаления вату следует смочить раствором соды или каким-либо растительным маслом.

При проведении очистки носа влажным способом предварительно в полость носа распыляют какой -либо щелочной раствор.

Полоскание полости рта и глотки производят различными дезинфицирующими веществами или теплыми растворами трав. Наиболее часто пользуются растворами фурацилина (1: 5000), раствором перманганата калия (бледно-розового цвета), 2%-м раствором борной кислоты или поваренной солью (1-2 чайных ложки на стакан теплой кипяченной воды).

Промывание лакун и небных миндалин является одним из наиболее эффективных методов консервативного лечения больных хроническим тонзиллитом. Для промывания лакун чаще всего используют шприц для вливаний в гортань. Наконечник шприца вводят в устье лакуны, после чего под давлением поршня раствор попадает в глубину лакун. Вытекающую изо рта жидкость больной сплевывает в тазик. Промывание производят ежедневно или через день слабо дезинфицирующими растворами борной кислоты, перманганата калия, 1%-м раствором йодинола или растворами различных антибиотиков.

Серная пробка в наружном слуховом проходе образуется вследствие усиленной секреции серных желез.

Клинически это может проявиться в виде некоторого снижения остроты слуха, боли в ушах, головной боли.

Удаление серной пробки производят путем ее вымывания теплой водой. Перед проведением процедуры следует убедиться, что у больного нет перфорации барабанной перепонки. В случае перфорации следует осторожно удалить серную пробку с помощью изогнутого крючка.

Промывание проводят водой, имеющей температуру 37°С. Для промывания уха применяют шприцы емкостью 100-200 мл. Струю воды направляют толчками вдоль задней стенки наружного слухового прохода. При этом ушную раковину оттягивают кзади и кверху. На наконечник шприца надевают короткую (3-4 см) косо срезанную трубку. Струя жидкости стекает в почкообразный тазик, который больной плотно прижимает к шее. После промывания наружный слуховой проход обязательно осушают ватой, навернутой на зонд.

Смазывание слизистой оболочки глотки производят больным с различными формами хронического фарингита. Для этого используется гортанный зонд с ватой, смоченной персиковым, оливковым или каким-либо другим растительным маслом. После отдавливания языка шпателем движениями сверху вниз и обратно смазывают заднюю стенку глотки. Во избежание рвоты смазывание задней стенки глотки следует производить натощак.

Смазывание слизистой оболочки носа различными лекарственными средствами производят с помощью ватной кисточки, намотанной на прямой зонд с нарезками. Для этого разволокненный кусочек ваты помещают на подушку указательного пальца левой руки, кладут на нее конец зонда, который вращают правой рукой по ходу часовой стрелки. Снимают ватку с кончика зонда, удерживая ее марлевой салфеткой, вращая зонд против хода часовой стрелки.

Специфика ухода за детьми с заболеваниями уха, горла и носа включает в себя учет особенностей детского организма и, в первую очередь, психологический фактор. Ребенок должен быть окружен заботой и теплом. Желательно создание максимально щадящего режима. Следует убедить ребенка в необходимости предстоящей операции, вселить в него уверенность в выздоровлении.

Палатная медицинская сестра должна строго следить за тем, чтобы утром, в день операции, ребенок не завтракал и тайком не съел конфету, печенье, яблоко и т. д., поскольку во время операции это может привести к рвоте и попаданию пищи в дыхательные пути. Эти же моменты также важны и в процессе послеоперационного ухода за детьми.

Контрольные вопросы

1. Какие способы очистки наружного слухового прохода вы знаете?

2. Как производится промывание лакун небных миндалин?

3 Опишите технику удаления серной пробки из наружного слухового прохода. 4. Каковы особенности ухода за детьми в ЛОР-отделении?

Уход за больными с поражениями глаз

В данном разделе рассмотрены основные манипуляции, выполняемые палатной медицинской сестрой, работающей в глазном отделении.

Осмотр глаза начинают с осмотра век и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века необходимо оттянуть нижнее веко книзу указательным или большим пальцем так, чтобы увидеть нижнюю переходящую складку. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больному предлагают смотреть вниз. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века, оттягивают его вниз и кпереди от глазного яблока. Большим пальцем левой руки медицинская сестра фиксирует середину века у края хряща, При этом верхнее веко выворачивают на пальце, как на шарнире. Конъюнктиву глазного яблока видно, если раздвинуть веки пальцами, при различном направлении взора больного: вверх, вниз, направо, налево. Исследование должно производиться при хорошем дневном освещении или искусственном освещении.

Осмотр слезного мешка производится при жалобах больного на слезотечение, наличие слизистого или гнойного отделяемого в конъюнктивальном мешке. Сестра оттягивает больному нижнее веко пальцем левой руки так, чтобы была видна нижняя слезная точка. Большим пальцем правой руки надавливают на область слезного мешка между глазами и спинкой носа. Появление из слезных точек мутно-гнойной жидкости свидетельствует о воспалении слезного мешка.

Осмотр глаз у беспокойных детей требует специального приема. Мать садится напротив медицинской сестры, держит тело и руки ребенка. Медсестра укладывает голову ребенка между своими коленями и фиксирует ее. Руки сестры остаются свободными для проведения осмотра.

Инородное тело конъюнктивы удаляют ватным стерильным тампоном после осмотра конъюнктивы глазного яблока и век при обязательном выворачивании. После удаления инородного тела в глаз закапывают 30%-й раствор сульфацила-натрия (альбуцида).

Для удаления инородного тела роговой оболочки необходима предварительная ане-

стезия 0,5%-м раствором дикаина. Веки больного раздвигают большим и указательным пальцами левой руки.

При поверхностном расположении инородного тела его удаляют влажной ватой, туго намотанной на стеклянную или тонкую деревянную палочку (материал должен быть стерильным).

Если инородное тело находится в поверхностных слоях роговицы, его удаляют специальной стерильной иглой для удаления инородных тел. Конец иглы подводят под инородное тело, приподнимают его и выталкивают вперед. После удаления инородного тела в глаз закапывают 30%-й раствор сульфацила натрия и закладывают мазь из антибиотиков или сульфаниламидов. При отсутствии гнойного отделяемого можно наложить легкую повязку на 2-3 часа.

Глазные повязки накладывают при повреждении век и глазного яблока, после операций, для обеспечения покоя глазу. Противопоказано наложение повязки при остром воспалительном заболевании конъюнктивы. Повязка должна быть плотной, но у больного не должно быть чувства давления на глаз или стягивания под ухом.

При наложении повязки на глаз вначале на закрытые веки помещают ватномарлевую подушку. Конец бинта медсестра придерживает левой рукой у мочки уха на стороне больного глаза. Ватно-марлевую повязку фиксируют бинтом вокруг лба так, чтобы голова его шла в сторону здорового глаза. Затем бинт проводят под ухом со стороны больного глаза кверху, через глаз, покрывают подушку, главным образом с носовой сторо-

ны, затем по затылку и опять под мочку уха. Таких оборотов нужно сделать 4-5, последующий тур бинта проводят вокруг лба и заканчивают повязку сбоку на противоположной стороне от больного глаза.

Перевязочный материал изготавливают только из гигроскопической ваты. Для защиты глаз применяют ватно-марлевые подушки (4-5 см) в виде квадратов или круглые, 4-5 см в диаметре. У оперированных больных применяют занавески. Их готовят из кусков марли или бинтов шириной 9 см и длиной 14-16 см и складывают вдвое. Занавески приклеивают на лбу больного лейкопластырем. Рыхлые ватные шарики употребляют для туалета век при закапывании капель и закладывании мази. Ватные шарики, предварительно стерилизованные в автоклаве, заливают раствором оксициана ртути 1: 6000 или 2%-м раствором борной кислоты и кипятят 40-60 мин. В этом же растворе шарики сохраняются.

Согревающий компресс на глаза накладывается следующим образом. Марлевую салфетку смачивают теплой кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида, отжимают и накладывают на закрытые веки; сверху кладут компрессную бумагу или тонкую клеенку (их величина должна быть больше, чем влажная салфетка), затем слой ваты, потом бинтовую повязку.

Холод назначают после глазной травмы (контузии) и в послеоперационном периоде. Кусочки льда или ледяную вату нужно положить в резиновый пузырь, завернуть его в салфетку или полотенце и приложить к надбровной дуге так, чтобы не было давления на глаз.

Все глазные манипуляции должны проводиться очень осторожно, без надавливания на глаз. Перед каждой манипуляцией сестра должна вымыть руки с мылом.

Взятые мазка с конъюнктивы глаза.

Манипуляцию следует производить утром, до умывания и до закапывания капель. Для бактериоскопического исследования мазок берется при помощи платиновой петли или обычного зонда, предварительно стерилизованных над огнем. Когда петля остывает, оттягивают нижнее веко и проводят петлей по нижней переходной складке, желательно после выворачивания века взять маленький комочек слизи и с верхней переходной складки. Взятый секрет наносят тонким слоем на предметное стекло, протертое спиртом. После высыхания препарата его фиксируют над пламенем горелки. При необходимости посева с конъюнктивы (бактериологическое исследование) материал берут петлей так же, как для мазка, и над пламенем горелки петлю с отделяемым опускают в питательную среду - агар или бульон. Пробирку закрывают пробкой над пламенем горелки.

Закапывание больному глазных капель.

Глазные капли закапывают с помощью пипетки, простерилизованной с помощью кипячения не менее 40 минут. Для этого берут в левую руку влажный ватный тампон и с его помощью оттягивают вниз нижнее веко, прижимая его не к глазу, а к краю орбиты. Больному предлагают смотреть вверх. Затем большим и указательным пальцами правой руки сестра нажимает колпачок пипетки и выпускает 1-2 капли в нижний свод конъюнктивы. При закрывании глаз избыток капель, вытекающий через край века, снимают тем же ватным тампоном.

Закапывание 2-х капель не имеет смысла, так как в конъюнктивальный мешок помещается только 1 капля. Глазные капли должны иметь комнатную температуру, так как слишком холодные капли вызывают спазм век. Необходимо следить, чтобы кончик пипетки не касался ресниц больного во избежание инфицирования и загрязнения раствора.

В настоящее время в стационарах и поликлиниках принято каждому больному закапывать капли отдельной пипеткой, что предупреждает занос инфекции и инфицирование раство-

ров. Закапывание капель с расстояния более 2 см может вызвать у больного неприятные ощущения.

Процесс закапывания требует от медицинской сестры внимания и осмотрительности. Особая осторожность необходима при закапывании средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), и средств, сужающих зрачок (миотиков). Неправильное их применение приводит к тяжелым последствиям. Так, если больному глаукомой закапать средства, расширяющие зрачок (атропин, скополамин, эфедрин), можно вызвать резкое повышение внутриглазного давления вплоть до острого приступа глаукомы. Закапывание больному с острым воспалением сосудистой оболочки (ирит, увеит) средств, суживающих зрачок (пилокарпин, фосфакол), приводит к резкому обострению воспалительного процесса, Глазные мази применяют в целях более продолжительного действия лекарственных веществ, а также при необходимости уменьшить трение век на глазу. Закладывают мазь следующим образом: левой рукой оттягивают нижнее веко (больной при этом смотрит вверх), широким концом стерильной палочки набирают небольшое количество мази и наносят его на оболочку нижнего века, после чего предлагают больному закрыть глаз для более равномерного распределения мази.

В настоящее время применяются глазные пленки, в состав которых входят различные лекарственные препараты. Такие пленки закладывают в конъюнктивальный мешок. При смачивании слизистой оболочки она становится эластичной и постепенно на протяжении 25-40 мин. полностью растворяется. Пленки закладывают в глаз 1-2 раза в сутки.

Промывание глаз производят с целью уничтожения бактериальной флоры, попавшей в конъюнктивальный мешок, удаления из него слизи, гноя, при оказании первой помощи в случаях ожогов химическими веществами. Глаз промывают изотоническим раствором натрия хлорида, раствором ривенола 1: 5000, 2%-м раствором борной кислоты и т. д. Раздвинув оба века указательным и большим пальцами левой руки, глаз промывают струей раствора из мензурки или резинового баллончика, который медсестра держит в правой руке. При промывании баллончик не должен касаться ресниц.

Жидкость из глаза стекает в лоток, который больной держит под подбородком. Подстригание ресниц производят накануне операции, связанной с вскрытием глаз-

ного яблока. Подстригать ресницы нужно осторожно, чтобы не поранить край века. Необходимо следить, чтобы ресницы не попали в конъюнктивальную полость или на роговицу. Бранши маленьких тупоконечных ножниц смазывают стерильным вазелином. По краю века в направлении снаружи внутрь срезают все ресницы. При срезании ресниц на верхнем веке больной смотрит вниз, на нижнем - вверх.

Контрольные вопросы

1. Опишите технику осмотра глаза,

2. Каковы особенности осмотра глаза у детей?

3. Какова техника удаления инородного тела у детей?

4. Опишите технику наложения глазных повязок.

5. Какой температуры должны быть глазные капли?

6. Опишите технику закладывания глазных мазей.