У ребенка периодонтит постоянно плачет что делать. Чем опасен периодонтит у детей и как предотвратить заболевание

При неправильном уходе за полостью рта и несвоевременном обращении к стоматологу кариес переходит в периодонтит молочных зубов у детей. Вокруг корня наблюдается очаг воспаления, который быстро распространяется и захватывает здоровые зубы и близлежащие ткани.

Это сложное заболевание у детей полости рта, которое подлежит обязательному лечению.

Что такое периодонтит

Формирование постоянных зубов у детей происходит в 9-12 лет. До этого времени у них молочные зубы, которые также могу подвергаться заболеваниям. И только грамотные родители при любых негативных симптомах обращаются к детскому стоматологу.

Именно молочные зубы требуют особого внимания, так как от них зависит красота и здоровье постоянных резцов.

Так как у ребенка еще не сформировались постоянные зубы, а молочные имеют тонкий слой эмали, который не способен при кариесе защитить ткани от попадания в них болезнетворных организмов, довольно часто можно наблюдать периодонтит. Это воспалительный процесс, который захватывает ткани между корнем резца и челюстью

Периодонтит молочного зуба

Возникает заболевание в большинстве случаев, если ребенку не был вылечен кариес и в полости рта начался воспалительный процесс . Заболевание возникает в период, когда происходит формирование постоянных резцов, так как именно в это время твердые ткани наиболее подвержены попаданию в них болезнетворных микроорганизмов.

Многие ошибочно считают, что периодонтит и пульпит одинаковые заболевания. На самом деле, если при пульпите в полость попадают микроорганизмы, то при периодонтите полость пульпы остается здоровой. Весь воспалительный процесс не затрагивает глубокие ткани.

Периодонтит молочных резцов у детей может вызвать различные осложнения , так как при воспалении инфекция распространяется в кровеносные сосуды, вызывая тем самым заражение других здоровых молочных зубов и тканей. Также опасность заболевания заключается в том, что распространение инфекции может спровоцировать болезни других органов: головного мозга и дыхательных путей.

Если не провести своевременное лечение, есть большая вероятность, что заболевание примет гнойную форму, которая опасна для здоровья.

ВАЖНО: При обнаружении даже незначительных признаков заболевания посещение врача должно быть обязательным.

Симптомы

Периодонтит молочного зуба особенно ярко проявляется, если болезнь приняла острую форму. Именно эти симптомы должны стать поводом для обращения к врачу.

1. Сильная и острая боль, которая проявляется при приеме пищи, при механическом воздействии или при пальпации.
2. В области образования очага воспаления появляется отечность, которая переходит на щеку.
3. У ребенка может наблюдаться высокая температура.
4. Возможна тошнота.
5. Ребенок становится капризным и вялым.
6. Наблюдаются воспаленные лимфоузлы под нижней челюстью, которые отдают болью при пальпации.
7. При сдаче анализа крови СОЭ завышено.
8. В моче диагностируют наличие белка.
9. Дети испытывают сильную и острую боль при употреблении холодной или горячей пищи.
10. Постукивание по резцу очень болезненное.

Выявив все эти симптомы, проводят лечение периодонтита молочных зубов.

Виды периодонтита

При периодонтите молочных зубов у ребенка врач назначает лечение, учитывая тяжесть заболевания и его особенности. Болезнь классифицируется на виды, для каждого из которых характерны свои симптомы, протекание воспалительных процессов, формы проявления и локализацию боли.

Именно учитывая все эти особенности детский стоматолог проводит необходимое лечение.

Родителям важно знать, что своевременное посещение дантиста позволит избежать различных осложнений и положительно отразиться в будущем на росте и развитии постоянных резцов.

По локализации

Заболевание может наблюдаться в различных местах ротовой полости. Поэтому периодонтит подразделяется на краевой и верхушечный. .

При краевом инфекция затрагивает волокна, которые входят в структуру периодонта в области шейки зуба.

При верхушечном воспалительные процессы появляются в местах, где происходит соприкосновение корня зуба с верхней частью тканей.

По протеканию

Болезнь подразделяют на 2 стадии:

• хроническую;
• острую.

При острой форме наблюдаются следующие симптомы:

• сильная боль;
• дискомфорт во рту;
• гнойные выделения;
• деструкция тканей.

При хронической форме происходит обострение симптомов, и есть большая вероятность в будущем развития пульпита.При данной форме довольно трудно установить диагноз, опираясь на жалобы больного ребенка. Многие признаки схожи с кариесом, поэтому детский стоматолог в большинстве случаев назначает рентген перед проведением лечения. Это позволит выбрать эффективную стратегию лечения заболевания.

Временный и постоянный

Временный вид связан с поражением только молочных зубов. Он не имеет четко выраженного характера. Поврежденный молочный зуб может шататься из-за недостаточно сформированных тканей десны. В данном случае чаще всего вырывают молочный зуб, чтобы воспалительный процесс не затронул растущий зуб.

Постоянный имеет все характерные признаки периодонтита. Болезнь без лечения может длиться долго до тех пор, пока не произойдет смена молочного зуба на постоянный. Болезнь может затихать на время, а затем снова проявляться.

ВАЖНО: при временной форме заболевания в большинстве случаев показано удаление молочного зуба.

Причины

1. Наличие кариеса или его неэффективное лечение.
2. Воспаленная пульпа в ротовой полости.
3. Неудачное лечение кариеса.
4. Травмирование тканей в момент манипуляций стоматолога.
5. Механические воздействия на молочный зуб.
6. Инфекция в ротовой полости.
7. Гнойные воспаления в полости рта.
8. Микротрещины в зубах.
9. привычка грызть твердые предметы.
10. травмирование и повреждение нервно-сосудистого пучка.

ВАЖНО: Запущенная форма болезни может спровоцировать развитие хрониосепсиса или привести к некрозу тканей челюсти.

Лечение периодонтита молочных зубов

Только стоматолог решает удалять или оставлять больной зуб. Удаление может проводиться по следующим причинам:

1. Если корень практически рассосался и молочный зуб шатается.
2. Если начал прорезаться постоянный зуб, а МЗ еще не выпал.
3. При гнойных образования. Есть большая вероятность инфицирования тканей и близ лежащих зубов.
4. Если лечение не дало положительных результатов.

Лечат периодонтит также, как и кариес.

1. Врач проводит вскрытие пульпы.
2. Проводит ее санацию.
3. Если необходимо также разрезает десну.
4. Чтобы произошел отток экссудата, вставляет в надрез дренаж.
5. Если разрез не проводят, просто ополаскивают ротовую полость антисептиками.
   

   ВАЖНО: Прием антибиотиков под контролем врача обязателен.

6. Лечение проводят до полного удаления воспалительного процесса. На процедуры ребенка приводя каждый день или через день. Своевременное обращение к дантисту дает положительный результат при лечении периодонтита.
7. В канал зуба закладывают лекарственный препарат и пломбируют.

Профилактика периодонтита молочных зубов у детей

Профилактические мероприятия - это гарантия здоровых зубов на протяжении многих лет . Поэтому родители должны приучить своих детей соблюдать следующие правила:

1. Два раза в сутки чистить зубы.
2. Прополаскивать рот после каждого приема пищи.
3. Посещать стоматолога 2 раза в год.
4. Лечить или удалять молочные зубы, которые повреждены кариесом.
5. Обращаться к дантисту, если в полости рта появились воспалительные процессы.

Предотвратить появление болезни легко. Главное соблюдать все профилактические мероприятия, чтобы ребенок на протяжении длительных лет имел красивую и здоровую улыбку.

Периодонтит определяется как осложнение кариеса - постепенное продвижение кариесобразующих микробов по зубу - эмаль, дентин, пульпа, далее по корневым каналам. В детской практике, из-за анатомо-физиологических особенностей, периодонтит имеет множество особенностей, в том числе и в причинах возникновения.

Тонкая эмаль, большая пульповая камера практически стирает границы между глубоким кариесом и пульпитом, между пульпитом и периодонтитом. Осложняет ситуацию периодонтит молочных зубов, у которых корни находятся в стадии резорбции - рассасывания. Выходное отверстие канала становится широким, отсутствуют анатомические препятствия - быстро развитие воспаления. Если у взрослых для развития периодонтита понадобится месяцы, а иногда и года, то для развития детского периодонтита достаточно всего лишь пару месяцев.

Кроме того, причиной развития периодонтита может стать травма, осложнённое прорезывание зубов, неправильное лечение осложнений кариеса, например, при использовании агрессивных лекарственных препаратов, или когда их используют необоснованно. Типичный пример, мышьяковистый периодонтит, когда неопытные стоматологи ставят девитализирующие пасты на молочные зубы с рассасывающимися корнями. Эта же причина характерна и для взрослых, когда они не приходят вовремя на приём и перенашивают пасту, хотя и на детском приёме такая картина не исключена.

Симптомы

Периодонтит у ребёнка может протекать как в острой, так и хронической форме. При остром воспалении, первыми признаками будет увеличение лимфатических узлов, боль в зубе, она носит ноющий и пульсирующий характер, усилить её могут механическое давление на зуб, температурные раздражители. Обычно, самочувствие ребёнка остаётся нормальным, крайне редко повышается температура, характерна только раздражительность и капризы, отказ от еды - это связано с болью.

За счёт стёртых границ между осложнениями кариеса может формироваться отёк щеки. В полости рта, в причинном зубе можно заметить глубокую кариозную полость, или зуб может быть леченым ранее, тогда будет пломба. Иногда дети не могут сказать точно, какой именно зуб болит.

В проекции верхушки корня причинного зуба, на слизистой может формироваться свищ - проход, выстланный слизистой оболочкой, и сформирован он для оттока экссудата. Также характерен галитоз - неприятный запах из полости рта.

Для хронического периодонтита характерно бессимптомное течение до момента обострения. Симптомами обострения хронического периодонтита схожи с признаками острого воспаления, но могут быть менее выраженными и протекать в стёртой форме.

Диагностика периодонтита у ребёнка

Диагностирование заболевания начинается с выяснения жалоб. Доктора будет интересовать, когда появились первые симптомы, были ли подобные эпизоды ранее, может ли ребёнок сказать, какой именно зуб болит. Осмотр ребёнка начинается с пальпации подчелюстных лимфатических узлов, только потом полости рта. Доктор осматривает каждый зубик - записывает зубную формулу, при приближении к больному, начинает проводить диагностические тесты - постукивать по коронкам зубов, поражённый зуб отзывается острой болью. Далее переходят к осмотру слизистой оболочки, внимания будет заслуживать её изменения, отёк, формирование свищей.

Из дополнительных методов исследования назначается рентгенография, позволяющая оценить степень распространение воспалительного процесса, состояние корней. Анализ и систематизация данных исследований помогает поставить диагноз и составить план лечения.

Осложнения

В детской практике все воспалительные и деструктивные процессы в зубах происходят намного быстрее, и последствия будут крайне тяжёлыми. Часто, у детей просто отсутствует граница между периодонтитом и периоститом (флюс), который может стать причиной развития остеомиелита или флегмоны/абсцесса. Кроме того, кариозный или периодонтитный зуб - потенциальный источник инфекции для всего организма ребёнка.

Периодонтит может стать причиной преждевременного удаления молочного зуба, что в последующем станет причиной нарушений прикуса. В некоторых случаях, в микробное воспаление может вовлекаться зачаток постоянного зуба, что грозит его гнойным расплавлением - он просто не прорежется.

Лечение

Что можете сделать вы

Лечение периодонтита в домашних условиях невозможно. Оберегайте ребёнка от опасных советов народной медицины и советом знающих друзей - незамедлительно направляйтесь на консультацию к специалисту.

Категорически запрещено греть больной зуд, для облегчения боли вы можете приложить только холодную грелку. Использование обезболивающих препаратов особенно перед приёмом у стоматолога запрещено - это может повлиять на постановку диагноза. Кроме того, всегда сохраняется вероятность формирования аллергической реакции, да и не особо они действенны. В дальнейшем, необходимо строго соблюдать все рекомендации специалиста.

Что делает врач

Тактика лечения определяется возрастной принадлежностью зуба - молочный или постоянный прикус. В любом случае, задача максимум устранить очаг микробного воспаления и сохранить зуб, но не всегда это удаётся. Если периодонтит молочного зуба и близятся сроки его естественной смены - зуб удаляют.

В остальном, доктор будет препарировать зуб, расширять канала корней, тем самым давая выход экссудату. Лечение осуществляется в несколько приёмов. Расширив каналы, ребёнка отпускают домой, с рекомендациями полоскать полость рта специальными растворами и принимать антибиотики, на втором приёме, доктор поставит лекарственную прокладку и закроет полость и отправит домой. При нормальном самочувствии отсутствии боли можно будет пломбировать каналы и ставить постоянную пломбу.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к своевременному лечению кариеса и его профилактике, путём коррекции питания, профилактических мероприятий в кабинете стоматолога. Ребёнку необходимо посещать стоматолога каждые три месяца, распространённое мнение о 2 раз в год, более характерно для взрослых.

Индивидуальный график посещений может составляться для детей с сопутствующими заболеваниями - пищеварительный тракт, почки и др.

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга периодонтит у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить периодонтит у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания периодонтит у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание периодонтит у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Клинико-морфологические особенности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности, встающие перед детским стоматологом при разработке им тактики лечения, которая должна быть направлена на достижение конечной цели — сохранение зуба и устранение очагов хронической инфекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции поэтому возникает необходимость в оперативном вмешательстве завершающемся удалением зуба.
Существует мнение, что при тяжелых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, хронические заболевания почек, частые респираторные заболевания, тяжелые формы ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виноградова (1987) считает, что у детей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эн-додонтии является крайней мерой; в сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы.
Воспалительные процессы в пульпе и периодонте у детей тесно взаимосвязаны. Среди хронических периодонтитов 32 % развились из-за неправильно леченного пульпита, 38 % — из-за нелеченого кариеса и 30 % — в результате травмы.
Лечение периодонтита молочных зубов представляет очень сложную манипуляцию. Задача детского стоматолога — уметь правильно оценить состояние молочного зуба с периодонтитом.
Молочный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени, при резорбции корня больше чем на уъ длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического процесса. Не поддающийся лечению молочный зуб может стать хронио-септическим очагом у ослабленных Детей с пониженной сопротивляемостью. Мнение некоторых авторов — любой ценой сохранить молочный зуб при периодонтите — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправдано. Лечение зубов со сформированными корнями принципиально не отличается от такового у взрослых. Наибольшую трудоемкость представляет лечение молочных и особенно постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
На основании только клинической картины не всегда удается принять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить любой зуб при хроническом периодонтите, особенно у детей, необходимо сделать рентгенологическое исследование для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.
Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения острого или хронического пульпита, заключается в ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспалительного процесса в периодонте.
При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некро-тизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, что осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышьяковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола (он менее токсичен и более эффективен). После стихания болей и воспаления канал пломбируют. Если острый периодонтит сопровождается, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуб целесообразно оставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Проводят общую противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений показано такое же лечение, как при хроническом периодонтите. При развитии острого периодонтита в результате заверхушечного выведения пломбировочного материала назначают обезболивающие препараты, УВЧ-терапию, флюктуаризацию. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, его надо распломбировать и вновь провести лечение. Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, должны быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапи-кальных тканях и способствовать регенерации кости. В настоящее время для пломбирования используют твердеющие пасты на масляной основе, так как они обладают водоотталкивающим свойством и в молочных зубах рассасываются одновременно с рассасыванием корня. К таким пастам относятся эвге-ноловая, паста на масле облепихи, масло шиповника и др. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность перепломбировать канал; не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина (рис. 6.12).
Пломбирование корней сформированных постоянных зубов пастами способствовало восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кос-
ти. При пломбировании молочных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается. Это связано с тем, что в период смены зубов процессы резорбции преобладают над процессами косте-образования. Разрушенный участок кортикальной пластинки, ограничивающий развивающийся фолликул, никогда не восстанавливается, поэтому «причинный» молочный зуб при хроническом периодонтите подлежит удалению, иначе возникает угроза сохранения зачатка постоянного зуба.
Лечение хронического периодонтита многокорневых зубов с проходимыми каналами у детей проводят так же, как у взрослых.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Формирующийся корень имеет разную длину в различные возрастные периоды. Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонталь-ная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка обнаруживается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбооб-разно расширяется, ограничивая ростковую зону (или пульповый бугор по Эбнеру), напоминающую по внешнему виду гранулему (рис. 6.13; 6.14).
Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую в области формирующейся верхушки, что придает ему воронкообразный вид. Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки — очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня. В этих случаях превалирует хронический гранулирующий периодонтит.
В развитии хронического периодонтита большое значение придается грубой экстирпации пульпы при использовании витального метода в несформированном зубе.
Если рентгенологически кортикальная пластинка в области дна лунки не разрушена, следует предположить, что ткани зоны роста сохранились. В этом случае можно рассчитывать на продолжение формирования корня,и манипуляции в корневом канале проводить с большей осторожностью. К сожалению, клинически в подавляющем большинстве зона роста гибнет, поскольку дети для лечения обращаются слишком поздно.
Хронический гранулирующий периодонтит развивается в постоянных несформированных резцах (чаще верхней челюсти) у детей 6— 8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного острого течения кариеса. Частота каждой из этих причин составляет при хронических периодонтитах около 30 %.
При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.
При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.
В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.
медикаментозную обработку
корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недоступных местах остатки тканей детрита и микроорганизмы.
Средства для промывания каналов должны обладать:
. низкой токсичностью;
. бактерицидным действием;
. способностью растворять девита-лизированную пульпу;
. низким уровнем поверхностного натяжения.
Гипохлорит натрия (NaOCl),
содержащий недиссоциированные группы НОС1, в достаточной мере соответствует названным требованиям. Он хорошо растворяет ткани. При его избытке происходит почти полное растворение девитализиро-ванной пульпы.
Эффективность промывания ги-похлоритом натрия зависит от глубины его проникновения в корневой канал, следовательно, от размера просвета канала, а также продолжительности его воздействия.
Обычно гипохлорит натрия применяется в виде 0,5—5 % водного раствора. Он оказывает выраженное антибактериальное действие.
Для обработки корневого канала при периодонтите можно использовать мирамистин — относительно новый отечественный антисептик широкого спектра действия, применяемый в различных областях медицины. Достоверно доказано его преимущество перед другими антисептиками (хлоргексидина биглю-конат, фурацилин, йодвидон и др.). Препарат обладает широким спектром антимикробных свойств, оказывает иммуномодулирующее действие.
Е.А. Савинова (1996) для лечения хронического периодонтита при не-сформированных корнях у детей для обработки корневых каналов использовала, помимо традиционных антисептиков, хлорфиллипт. Этот препарат (1 % спиртовой раствор) широко применяют в гнойной хирургии и гинекологии, он оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие. При введении турунды с раствором хлор-филлипта в корневой канал с большим количеством некротических масс цвет ее меняется от зеленого до белого. Клинические наблюдения показали, что хлорфиллипт является эффективным антисептическим средством, подавляющим рост микрофлоры корневого канала при гнойно-воспалительном процессе, а также может служить индикатором чистоты корневого канала.
Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при:
. полностью обработанном корневом канале;
. отсутствии болевых ощущений;
. сухом корневом канале.
Пломбирование корневого канала заключается в герметическом постоянном закрытии корневых каналов с целью предотвращения инфицирования из периапикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытыми дентинные канальцы.
Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбировочные материалы, попадая за физиологическую верхушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело.
Для пломбирования корневых каналов молочных зубов используют пасты. Для пломбирования постоянных зубов применяют как твердеющие пасты, так и силеры — твердеющие материалы, предназначенные для заполнения промежуточного пространства между штифтом и стенкой корневого канала.

Штифт вводят в канал вместе с си-лером. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других материалов.
Гуттаперчевые штифты состоят из 20 % гуттаперчи, служащей матрицей, оксида цинка (наполнитель), незначительного количества воска или пластических материалов, повышающих пластичность, и сульфитных солей металлов, используемых в качестве рентгеноконт-растных средств. Гуттаперча обладает высокой биосовместимостью и легко обрабатывается при температуре около 60 °С.
Пасты и силеры на основе эвгенола и окиси цинка используются давно. После твердения они становятся пористыми и частично растворяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения.
Успех лечения периодонтита также зависит от применяемых медикаментозных препаратов, предлагаемых для пломбирования корневых каналов. Они должны оказывать антимикробное, противовоспалительное и пластикостимулирующее действие.
Помимо традиционных паст, широко применяют коллагеновую пасту [Суслова СИ., Воробьев B.C. и др., 1985], содержащую следующие компоненты: коллаген, метилура-цил, субнитрат висмута, окись цинка. Непосредственно перед употреблением указанная композиция замешивается на эвгеноле до консистенции пасты. Клинико-рентге-нологические данные показали, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалительный процесс и ускорить восстановление ткани в периапикальной области при хронических формах периодонтита.
При лечении зубов у детей как со сформированными, так и ^сформированными корнями (молочными и постоянными) широко используют гидроксиапол (фирма «По-листом», Россия), полученный на основе гидроксиапатита. Гидрокси-апатит, являясь компонентом корневых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 13—19 % фосфора. Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, которой пломбируют каналы.
Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиа-пола показал, что ликвидация воспалительного процесса и восстановление костной ткани вокруг корня зуба происходили значительно быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки, профилактике хронического одонтогенного воспалительного процесса.
В настоящее время имеются различные пасты, основу которых составляет гидроксиапатит. Е.А. Ермакова и соавт. (2002) предлагают для пломбирования корневых каналов при деструктивных формах хронического периодонтита «эндоф-лас». Этот пломбировочный материал состоит из порошка и жидкости. В состав порошка входят окись цинка, гидроксиапатит, йодоформ. Жидкость — эвгенол и парахлорфе-нол. В материале содержится катализатор, находящийся в отдельном флаконе, что позволяет контролировать процесс отверждения при пломбировании и рентгенологическом контроле. Эндофлас — это эн-додонтический материал с выраженными антибактериальными свойствами, что дает возможность купировать воспаление даже в тех каналах, которые были недоступны для применения традиционных методов. Материал обладает гидро-фильностью, оказывает пролонгированное действие, что обеспечивает постоянное его влияние на бактериальные агенты в корневых каналах с дельтовидными ответвлениями.
С целью повышения качества эн-додонтического лечения проводится разработка адгезивных систем, содержащих в своем составе гидрофильные компоненты, позволяющие им пропитывать корневой дентин, создавая надежную изолирующую структуру в виде гибридного слоя, а также глубоко проникать в дентинные канальцы.
Ю.А. Винниченко (2001) установлено, что одноэтапные и одно-компонентные адгезивы можно применять как универсальные препараты, одновременно используемые в качестве обтуратора корневых каналов и мощного антисептика.
Полная полимеризация адгезивов на всей глубине корневого канала происходит с помощью лазерного стоматологического фотополимеризатора.
Для повышения качества лечения хронического периодонтита при завершившемся формировании корней используются современные физиотерапевтические методы, одним из которых является методика внут-риканального воздействия постоянным током с помощью аппарата постоянного тока «Поток-1» [Волков А.Г., 2002]. По окончании внут-риканального воздействия постоянным током корневые каналы пломбируют. Лечебное действие внутри-канального воздействия постоянным током связано с активными электрохимическими процессами, развивающимися в корневом канале у анода. В результате растворения активного электрода под действием электрического тока в окружающие ткани поступают ионы меди и серебра, которые обеспечивают антибактериальное действие, стимуляцию регенерации костной ткани и обтурацию «дельт» (верхушечных ответвлений корневого канала) водонерастворимыми солями металлов.
В качестве физиотерапевтического метода лечения применяется магнитолазерная терапия (при осложненном кариесе, особенно при острых и обострившихся формах).
Постоянное магнитное поле в значительной мере усиливает действие лазерного света, вследствие чего магнитолазерное излучение оказывает выраженное обезболивающее действие, в том числе после пломбирования каналов, и способствует ускорению регенерации пе-риапикальных тканей.
В последнее время широкую известность получила методика лечения хронического периодонтита депо-форезом гидроокиси меди и кальция, предложенная проф. А. Кнаппвостом. Эта методика, прошедшая апробацию в клинической практике, основана на уникальных бактерицидных и физико-химических свойствах водной суспензии гидроокиси меди и кальция.
Традиционное лечение корня даже после тщательной механической обработки главного канала оставляет инфицированной апикальную дельту, часто более чем с двадцатью боковыми ответвлениями. Эта сложная система при традиционных методах лечения остается необработанной и нестерильной. Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, которые хорошо обеспечены мертвыми органическими субстанциями, например нерастворившимся коллагеном дентина и проникающей сывороткой.
Метод принципиально отличается от электро- и ионофореза, а новое вещество — водная суспензия гидроокиси меди и кальция обладает высокой антимикробной активностью за счет отнятия серы из аминокислот, а также и протеолиза находящихся в канале остатков биологических тканей. Кроме того, выстилание непломбированной части корневого канала, канальцев и ответвлений гидроксидом меди и кальция (создается депо) преграждает доступ в корневую систему микроорганизмов извне, обеспечивая ее длительную, не менее 10 лет, стерильность.
Лечение методом депофореза гидроокиси меди и кальция осуществляется с помощью специальных приборов: «Комфорт», «Ориги-нал-П» (Германия), многофункционального прибора «EndoEST» (Россия).
Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незаконченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, избытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого канала, воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др. Некоторые пато-морфологические особенности также осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспаление, возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала из очага хронического воспаления в периапикальной области.
Если ростковая зона зуба сохранена, то можно рассчитывать на завершение роста корня в длину и " формирование естественного сужения в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизнеспособной на большем или меньшем протяжении. Процесс физиологического завершения образования верхушки корня называется апексогенезом.
При хроническом периодонтите в ^сформированном зубе, к сожалению, зона роста почти всегда
гибнет, и корень прекращает свое формирование.
Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незаконченным формированием корней, направленная на стимуляцию образования остео-цемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера.
Для лечения зубов с незавершенным формированием корней используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно.
Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщательно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инструментов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распада пульпы производят пульпэкст-рактором; для инструментальной обработки канала пользуются буравами, которыми удаляют инфицированный предентин со стенок корневого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют 3 % раствором гипохлорида натрия, обладающим низкой токсичностью, бактерицидным действием, способностью растворять некротизирован-ную пульпу, низким уровнем поверхностного натяжения. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают на 1 мес пломбировочным материалом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.).
Через 1 мес корневой канал заполняют новой порцией пасты на основе гидроксида кальция.
Лечебная паста на основе гидроокиси кальция должна герметично
заполнять корневой канал для предупреждения распространения инфекции в просвете корневого канала, легко удаляться при распломби-ровании и способствовать репара-тивным процессам в периапикаль-ных тканях. В дальнейшем пасту заменяют через каждые 3 мес. Растворение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполнений канала до получения окончательного результата. Длительность лечения составляет в среднем 12— 18 мес, но иногда до 2 лет. Рентгенологический контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес после начала лечения. Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального упора и рентгенологически выявляемого завершения формирования корня, образования минерализованного ос-теоцементного барьера.
Этот метод апексофикации является сравнительно новым. Ребенок или подросток должны обладать определенным терпением и выдержкой, вовремя являться на прием и выполнять все назначения врача. Об успехе или неуспехе метода будут свидетельствовать отдаленные результаты.
Если консервативное лечение хронического периодонтита оказывается безуспешным, то применяют консервативно-хирургические методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, реплантацию зуба. Но эти методы используют только у подростков (с родителями) или у взрослых.

Периодонтит молочных зубов у детей, как правило, является следствием развития кариеса и встречается практически у каждого третьего ребёнка. На самом деле, это далеко не единственная возможная причина развития детского периодонтита, но некачественное лечение кариеса молочных зубов способно существенно повысить вероятность воспаления тканей периодонта.

Детский периодонтит заметно отличается от , как по возможным негативным последствиям, так и по тому, какие осложнения могут сопутствовать его развитию, а также вызван он может быть множеством причин. Данное заболевание является одним из тех, при котором нельзя медлить с посещением дантиста.

По своей сути периодонтит – это сильное воспаление мягких тканей , прилегающих к зубному корню. Так как очаг воспаления находится в непосредственной близости к головному мозгу и дыхательным путям, следует незамедлительно отправиться к стоматологу, как только появятся первые симптомы.

Когда заболевание обнаруживается у ребёнка, то оно имеет свои особенности. Наличие полностью не сформированных зубов в стадии их развития, а также наличие зачатков будущих коренных зубов осложняет и ускоряет течение периодонта, позволяя ему сравнительно быстро перетекать в гнойную форму .

Маргинальный периодонтит формируется вокруг шейки поражённого зуба

В случае острого периодонтита, у ребёнка можно заметить появление абсцессов, и флегмон на фоне отёка и воспаления мягких тканей. Также ухудшается общее состояние здоровья: повышается температура, увеличивается реакция оседания эритроцитов и количество лейкоцитов в крови.

Гнойный периодонтит у детей вызывает абсцессы и может стать причиной и острого сепсиса . Хронический же вариант может сопровождаться фиброзом и гранулематозом прилегающих тканей, но довольно редко. Воспаление не останавливается в чётких границах, а продолжает развиваться, со временем охватывая все мягкие ткани вокруг зубного корня или зачатка будущего коренного зуба.

Причины периодонтита молочных зубов

Кариозные образования в полости зуба являются самой распространённой причиной заболеваний периодонта у детей. По причине того, что зачатки коренных зубов ещё не сформированы до конца, периодонт продолжает оставаться сравнительно мягкой и подвижной тканью, которая помимо этого содержит в себе большое количество сосудистых маршрутов. Благодаря этому, воспаление способно быстро передаваться с одного зуба на другой.

Периодонтит легко передаётся с одного зуба на другой, поражая весь зубной ряд

Однако, далеко не единственная возможная причина поражения периодонта. Детская челюсть весьма уязвима к множеству факторов, делающих заболевание возможным. К таковым следует отнести:

• травмы костной и зубной ткани , полученные при ударах, ушибах и падении;
• неграмотная работа стоматолога при пломбировочных работах или лечении пульпита;
• нарушение кислотно-щелочной среды в ротовой полости или воздействие на неё агрессивных химических веществ;
• попадание инфекции в ткани периодонта через внешние или внутренние источники;
• аутоиммунные и хронические заболевания соединительной ткани в организме.

Клиническая форма болезни, впрочем, зависит в первую очередь не от конкретной причины, вызвавшей периодонтит, а от реакции организма на его развитие, а также от наличия сопутствующих заболеваний.

Периодонтиты у детей — классификация

Опять же, ввиду многообразия причин, типов воспаления и расположения болезни, для удобства можно применить следующую возможную классификацию периодонтитов:

1. По причинам появления заболевание можно классифицировать следующим образом:

• инфекционный , возникающий в результате проникновения в периодонт болезнетворных микроорганизмов из поражённого кариесом зуба;
• травматический , развивающийся как следствие травмы зубной или костной ткани;
• токсический или медикаментозный , появляющийся по причине передозировки токсичных средств или лекарственных препаратов.

1. По типу воспаления существуют:

• острый , серозный и гнойный , как этапы быстрого развития внезапно возникшего заболевания;
• хронический , по чьей вине периодонт может переродиться как в фиброзную, так и грануляционную ткань, или же стать гранулематозной с образованием гнойной радикулярной кисты.

1. По своему местоположению периодонтит можно разделить на два типа:

• апикальный , расположенный в периодонте у верхушки зубного корня;
• маргинальный , формирующийся вокруг шейки поражённого зуба.

Лечение периодонтитов у детей, как правило, осуществляется под общим наркозом, так как включает в себя проведение долгих и сложных стоматологических манипуляций.

Однако, это лишь один из вариантов, и полное погружение ребёнка в сон может не потребоваться. Если до очага воспаления добраться несложно, то велика вероятность, что достаточно будет и местного наркоза.

Что касается удаления молочных зубов , то этого, по возможности, избегают, так как основная их функция – это прокладывание правильного направления для роста будущих постоянных зубов.

Удаление молочного зуба может впоследствии сказаться на и правильном прорезывании коренного собрата.

В большинстве случаев поражённый зуб стараются излечить и не удалять

Однако существуют и ряд показаний к удалению молочного зуба , когда сделать это имеет смысл:

• рассасывание корней более чем на 2/3 их длины, когда до прорезывания коренных осталось немного времени;
• хронический гранулирующий остит, вызывающий патологическую резорбцию корней;
• развитие сепсиса или остеомиелита в результате распространения инфекции;
• неудачные попытки самолечения с помощью средств «народной» медицины;
• большая подвижность и сильное шатание зуба.

В остальных случаях лечение периодонтита молочных зубов у детей предполагает операцию на пульпе зуба , проводимую через вскрытую полость. Так, во время процедуры устраняются очаг заражения и кусочки отмерших тканей из и корневых каналов, после чего проводится тщательная пломбировка очищенной полости.

В некоторых случаях одномоментное лечение является невозможным и тогда применяется временная пломба с установкой лекарства, после извлечения которого ставится уже постоянная пломба.

После окончания процедуры обычно назначается курс антибиотических препаратов , которые употребляются ещё в течение нескольких суток. При наличии каких-либо хронических заболеваний, антибактериальная терапия может иметь свои особенности.

Главная угроза, которую представляет периодонтит молочных зубов у ребёнка, состоит в том, что при оставлении его без лечения, он может вызвать разрушение пульпы молочного зуба и вызвать патологии прорезывания коренных зубов в будущем.

Родителям следует обращать внимание на жалобы ребёнка и следить за здоровьем его полости рта, регулярно посещая с чадом зубного врача.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (K04.4), Хронический апикальный периодонтит (K04.5)

Педиатрия, Стоматология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2016 года
Протокол № 11

Периодонтит - это воспаление тканей, окружающих корень зуба, характеризующееся разрушением околоверхушечной костной ткани .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологии:
· инфекционный;
· травматический;
· медикаментозный.

По локализации:
· маргинальный;
· апикальный;

По клиническому течению:
· острый
· хронический;
· обострившийся.

По патоморфологическим изменениям в тканях:
· серозный;
· гнойный;
· фиброзный;
· гранулирующий;
· гранулематозный.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· при остром периодонтите жалобы на постоянную локализованная боль, чувство «выросшего» зуба, болезненность при накусывании и прикосновении к зубу. При переходе из серозной стадии в гнойную, боль становится постоянной, пульсирующей, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.
· при хроническом периодонтите жалобы отсутствуют, в анамнезе - зуб ранее беспокоил, мог быть свищ.

Физикальное обследование:
· при остром периодонтите лицо симметрично, открывание рта свободное. Слизистая оболочка в области пораженного зуба без изменений, при переходе в гнойную стадию отечна, гиперемирована. Коронка зуба в цвете не изменена, имеется кариозная полость или постоянная пломба, полость зуба не вскрыта. Лимфатические узлы подчелюстные, подбородочные увеличены, болезненны при пальпации.
· при хроническом периодонтите лицо симметрично, открывание рта свободное. Глубокая кариозная полость, в полости зуба и корневых каналах распад пульпы, гнилостный запах. При гранулирующим периодонтите на десне может быть свищ, при гранулематозном периодонтите может выявляться выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулемы. Лимфоузлы чаще увеличены.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
Острый периодонтит:
· перкуссия зуба болезненная;
· зондирование кариозной полости безболезненное, ЭОД - 100 мкА.
Хронический периодонтит:
· зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Рентгенография челюсти:
· очаг деструкции костной ткани округлой формы (хронический гранулематозный периодонтит)/разрежение околоверхушечных тканей в виде языков пламени (Хронический гранулирующий периодонтит), ЭОД-160 мкА.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Выбор тактики лечения зависит от степени сформирования/рассасывания корней зуба, степени патологической резорбции корней и деструкции костной ткани. При периодонтите временных зубов первостепенное значение имеет расположение зачатка постоянного зуба.
Консервативное лечение: цель -
· устранение воспалительного процесса в области периодонта;
· обеспечение своевременного формирования/физиологической резорбции корней;
· восстановление структуры костной ткани в области верхушки и функциональной ценности зуба.
· успех эндодонтического лечения зависит от тщательности соблюдения условий асептики, правил препарирования, качества пломбирования корневых каналов и бережного отношения к периапикальным тканям.

I посещение:


· раскрытие полости зуба;

· инструментальная и антисептическая обработка корневого канала;

· назначить ротовые ванночки с содовым раствором (0,5 чайной ложки на стокан воды) 6-7 раз в день;
· в некоторых случаях по показаниям проводится периостотомия.

II посещение:


· временная пломба.

III посещение:
· удаление временной пломбы;
· обтурация каналов рассасывающейся пастой;
· изолирующая прокладка;
· постоянная пломба.

Лечение обострение хронического периодонтита постоянного зуба со сформированным корнем проводится в три посещения.
I посещение:
· обезболивание местное (инфильтрационное, проводниковое);
· препарирование кариозной полости;
· раскрытие полости зуба;
· удаление распада и грануляций из корневых каналов;
· определение рабочей длины корневого канала;
· инструментальная и антисептическая обработка корневого канала (щадящая, учитывая наличие экссудата из канала);
· зуб оставить открытым на 5-7 дней;

II посещение:
· антисептическая обработка кариозной полости;
· введение в корневой канал антисептического средства, обладающего противовоспалительным действием в виде турунды;
· временная пломба.

III посещение:
· удаление временной пломбы;
· обтурация корневого канала;
· изолирующая прокладка;
· постоянная пломба.

Лечение обострение хронического периодонтита постоянного зуба с незавершенным формированием корня:
I посещение:
· обезболивание (инфильтрационное, проводниковое);
· препарирование кариозной полости;
· раскрытие полости зуба;
· удаление распада и грануляций из корневых каналов;
· инструментальная обработка корневого канала (очень щадящее удаляется инфицированный предентин со стенок корневого канала);
· медикаментозная обработка корневого канала;
· зуб оставить открытым на 5-7 дней;
· назначить ротовые ванночки с содовым раствором 6-7 раз в день.

II посещение:
· антисептическая обработка корневого канала;
· заполнение корневого канала пастой, содержащей гидрооксид кальция;
· временная пломба на 1 неделю.
Временное пломбирование корневого канала пастами, содержащими гидроксид кальция (ГК) производится вручную.

III посещение:
· удаление временной пломбы;
· обтурация каналов рассасывающейся пастой (ГК);
· изолирующая прокладка;
· постоянная пломба.
Затем через 2-4 неделю и в последующем каждые 3 месяца перепломбировывается корневой канал. При рентгенологическом контроле лишь через 9-12 мес. можно увидеть образование твердотканного барьера поперек верхушечного отверстия. В этом случае производится окончательное пломбирование корневого канала.

Медикаментозное лечение:
При назначении и применении лекарственных средств впервые необходим сбор полного аллергоанамнеза. Если аллергоанамнез не известен, сомнителен или отягощен необходимо отправить пациента на аллергопробу в аллергоцентр. С целью анестезии применяется один из нижеследующих препаратов

Анестезирующие средства:
· лидокаина раствор для инъекций 2% 2 мл (однократно) (УД-А);
· раствор для инъекций мепивакаин 3% 2 мл (однократно) (УД-А);
Для местной обработки полости рта, однократно применяется один из нижеперечисленных антисептических средств:
· хлоргексидин 0,05% - 100 мл (УД-D);
· перекись водорода 3% - 100 мл (УД-C).
Для пломбирования корневых каналов используются по необходимости нижеперечисленные пломбировочные материалы:
· 15 г, 15 мл,2,0 гр., изолирующая прокладка 50 г, 30 мл;
· стеклоиономерные цементы 12,5 г, 8,5 мл;10 г, 8 мл;20г, 10 мл, 10 мл.;
· композиты химического отверждения.

Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· лидокаин;
· мепивакаин.

Немедикаментозное лечение : нет.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях : нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация аллерголога - при наличии отягощенного аллергического анамнеза.

Профилактические мероприятия:
· рациональное питание - уменьшение в рационе продуктов, содержащих легкоферментируемые углеводы, в первую очередь сахара;
· ежедневное употребление сырых овощей и фруктов, способствующих самоочищению полости рта;
· применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в воде);
· профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок.

Мониторинг состояния пациента: карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование патологического процесса;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· предупреждение развития осложнений.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Лекции по стоматологии детского возраста.авт. проф.Т.К. СупиевгАлматы2013г. 2) Терапевтическая стоматология детского возраста Л.А.Хомченко.г. Москва,2007г. 3) Терапевтическая стоматология детского возраста Н.В.КурякинаНовгород,2004г 4) Стоматология детского возраста. Л.С.Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова, Москва, 2003 г. 5) Терапевтическая стоматология. Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др. Москва 1997 г. 6) Профилактика стоматологических заболеваний. Т.К.Супиев, С.Б.Улитковский, О.М.Мирзабеков, Э.Т.Супиева.гАлматы, 2009 г. 7) BNF forchildren 2011-2012 .«Большой справочник лекарственных средств»/ под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с. 8) Guidelines For Periodontal Screening And Management Of Children And Adolescents Under 18 Years Of Age Guidelines produced in conjunction with the British Society of Periodontology and British Society of Paediatric Dentistry Professor Valerie Clerehugh, Professor of Periodontology, Leeds Dental Institute; Dr Susan Kindelan, Consultant in Paediatric Dentistry, Beeston Hill Health Centre, Leeds Community Healthcare Trust.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе