Как проявляется В-клеточный хронический лимфолейкоз? Основные показатели лимфолейкоза в анализах крови Хронический лимфолейкоз 2 стадия.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Лимфолейкоз считается одним из самых злокачественных раков крови. Патологически измененные клетки крови разносятся с кровотоком по всем органам. Но самым страшным итогом лимфолейкоза является гибель больного даже от незначительной инфекции. Ведь злокачественными клетками становятся лимфоциты – главные защитники организма от чужеродных и зараженных клеток. Начальные стадии лимфолейкоза не манифестируются специфическими симптомами. В этот период его можно выявить только с помощью клинического (общего) анализа крови.

Что происходит с кровью при лимфолейкозе?

При лимфолейкозе опухолью поражается кроветворная ткань костного мозга. Начинается неконтролируемое деление злокачественных клеток, которые быстро поражают органы иммунной системы, проникают в здоровые органы и ткани. Патологические процессы вызывают изменение состава крови. В первую очередь меняются показатели части белой крови – лимфоцитов. Любое отклонение количества лимфоцитов от референсных (усредненных) значений нормы в общем развернутом анализе крови должно стать поводом к дальнейшим исследованиям для уточнения диагноза.

Лейкоцитарная формула

Основной показатель – это повышенное содержание лимфоцитов или лимфоцитоз. При диагностике лимфолейкоза имеет значение превышение возрастной нормы (абсолютный лимфоцитоз). Для взрослых она составляет 20 – 40% от всех видов лейкоцитов, в абсолютных цифрах – 1,2 – 3,5 х 10 9 /л. Если относительное значение поднимается выше 50%, значит, речь может идти о лимфолейкозе, и необходимы другие специфические обследования.

Возможен и другой вариант развития событий. Человек обращается за медицинской помощью, подозревая у себя острое респираторное заболевание (симптомы очень похожи). Врач назначает общий анализ крови и обнаруживает не абсолютный лимфоцитоз, а относительный. Картина исследования элементов крови лейкоцитарной группы выглядит следующим образом: в единице объема крови общее количество лейкоцитов остается в норме, но лимфоцитов среди них больше за счет уменьшения другого вида лейкоцитов – нейтрофилов. В этой ситуации врач должен обязательно назначить исследование лейкоцитарной формулы для определения количества лимфоцитов в абсолютных цифрах.

Картина крови при остром лимфолейкозе

При остром лимфолейкозе показатели в анализе крови отличаются от хронической формы болезни. У 10% больных показатели остаются в норме, что затрудняет начальную диагностику заболевания. У остальных 90% наблюдаются следующие изменения:

• лейкоциты могут быть в норме, повышены или понижены;
• повышенное количество лимфоцитов вытесняет другие виды лейкоцитов;
• присутствие в крови незрелых лимфоцитов, чего в норме быть не должно;
• понижение показателей эритроцитов и гемоглобина, что говорит об анемии;
• снижение количества тромбоцитов;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Если происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, это говорит о поздних стадиях острого лимфолейкоза. Анемия и тромбоцитопения появляются в результате вытеснения из красного костного мозга всех ростков кроветворения кроме лимфоцитарного. Сами лимфоциты не успевают созревать и выходят в периферическую кровь в виде лимфобластов или молодых незрелых клеток. Для определения лейкоцитарной формулы проводится анализ мазка крови. Она наносится на лабораторное стекло, затем окрашивается специальными красителями. Анализ проводится визуально под микроскопом путем подсчета количества лейкоцитов разных видов. Устанавливается не только их соотношение, но и наличие молодых и бластных клеток. При остром лейкозе в крови присутствуют и молодые клетки, и зрелые лимфоциты.

Еще один показатель, который свидетельствует о тяжести течения болезни – это уровень ЛДГ – фермента лактатдегидрогеназы. В норме у лиц мужского пола после 13 лет он составляет 11,4 мккат/л, у женщин – 7,27. Повышенное содержание фермента в крови является диагностическим маркером. ЛДГ повышается при повреждениях органов. В частности изоферменты (разновидности) ЛДГ-3 и ЛДГ-4 содержатся в тканях селезенки. В случае развития в ней злокачественных клеток лимфоцитов уровень фермента повышается. Чем выше его показатель в крови, тем тяжелее протекает заболевание. Для проведения анализа кровь забирается из вены.

Показатели крови при хроническом лимфолейкозе

Хронический лимфолейкоз разворачивается годами. На начальных стадиях изменения в крови незначительные. Больной находится под наблюдением врача, но лечение не проводится до тех пор, пока лимфолейкоз не перейдет в развернутую стадию и показатели крови не достигнут следующих величин:

• резко повышается количество лимфоцитов – до 80 – 98%, в абсолютных цифрах – до 100 х 10 9 /л;
• в крови присутствуют зрелые лимфоциты, молодые и бластные формы занимают не более 5 – 10%;
• обнаруживаются остатки ядер разрушенных лимфоцитов – так называемые тени Боткина-Гумпрехта;
• происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов;
• в крови появляются ректикулоциты – незрелые эритроциты.

Уменьшение количества эритроцитов (нормохромная анемия) и тромбоцитов связана с аутоиммунными процессами, когда происходит образование антител к кроветворной ткани костного мозга, молодым и зрелым элементам крови – эритроцитам и тромбоцитам.

Происходит почти полное замещение кроветворной ткани лимфоцитами. При этом сами лимфоциты, являясь морфологически зрелыми клетками, утрачивают свою функциональность, то есть они не в состоянии выстраивать иммунную защиту. Терминальная стадия манифестируется появлением в крови большого количества лимфобластов – до 60 – 70%.

На поздних стадиях хронического лимфолейкоза изменяются некоторые показатели и в биохимическом анализе крови. В ней наблюдается снижение общего белка и гаммаглобулина. Если болезнь затрагивает печень, то повышаются показатели АЛТ – это фермент, по которому можно судить о повреждениях гепатоцитов – клеток печени. Норма АЛТ для мужчин – 41 ед./л, для женщин – 31 ед./л.

В каком случае нужно срочно сделать анализ крови?

Лимфолейкозы чаще всего маскируются под острые респираторные заболевания. Поэтому постановка диагноза часто происходит с опозданием, когда врач увидит результаты анализа крови пациента. В лучшем случае обычный человек делает его не чаще 1 раза в год, а то и реже, предпочитая переносить недомогание на ногах. Общий анализ крови стоит сделать, если чувствуется:

• непреходящая слабость;
• потеря аппетита и веса;
• бледность и потливость, особенно ночная или при малейших физических нагрузках;
• беспричинные подъемы температуры.

Более серьезными признаками неблагополучия являются боли в костях и позвоночнике, увеличенные подкожные лимфоузлы, диспепсические явления, появление кровоподтеков на коже. Эти симптомы могут сопровождать и другие патологии, но лучше сразу исключить самый страшный диагноз.

Забор анализов – клинического и биохимического проводится утром натощак. Перед сдачей крови нельзя пить воду, есть и курить, это делает результаты недостоверными. Анализы можно сдать по направлению участкового терапевта в любой районной поликлинике. Без направления можно обратиться в частную клинику или лабораторию и пройти платную процедуру.

Не стоит самостоятельно расшифровывать анализ. Это должен сделать квалифицированный врач, который по совокупным признакам поставит правильный диагноз.

Лимфолейкоз – это злокачественное поражение лимфоидных клеток.

Выделяют острый лимфолейкоз и хронический лимфолейкоз.

Острый лимфолейкоз поражает преимущественно детей 2-4лет, характеризуется увеличением роста незрелых лимфатических клеток в вилочковой железе и костном мозге.

Хронический лимфолейкоз – заболевание, при котором пораженные опухолью лимфоциты находят в крови, костном мозге, лимфоузлах и других органах. Отличается хроническая стадия от острой тем, что опухоль развивается медленно и нарушения процесса кроветворения заметны лишь на поздних стадиях болезни.

Прогноз лимфолейкоза в хронической стадии значительно лучше, чем при остром его течении. Хроническая форма протекает длительно и медленно, чаще всего лечение приводит к выздоровлению. Острая форма без своевременного лечения в большинстве случаев приводит к смерти.

Прогноз лимфолейкоза в острой стадии без лечения – человек проживет не больше 4х месяцев, если же пациент прошел терапию, срок жизни может быть продлен на несколько лет, после чего курс лечения иногда целесообразно повторить.

Причины появления заболевания

Лимфолейкоз возникает из-за плохой наследственности, воздействия ионизирующего излучения, канцерогенных веществ. Заболевание может возникнуть и как осложнение после лечения другого вида рака цитостатиками и другими препаратами, угнетающими кроветворение.

Симптомы лимфолейкоза

Симптомы лимфолейкоза в острой стадии: бледность кожных покровов, спонтанные кровотечения, лихорадочное состояние, боли в суставах и костях. Если поражается центральная нервная система, больной раздражителен, его мучают головные боли и рвота.

В хронической стадии заболевания характерные симптомы лимфолейкоза – это слабость, ощущение тяжести в животе, преимущественно в правом подреберье (из-за увеличения селезенки), повышенная склонность к инфекционным заболеваниям, увеличение лимфоузлов, повышенная потливость, уменьшение веса.

Диагностика заболевания

Для определения острой стадии заболевания, приняв во внимание внешние симптомы лимфолейкоза, исследуют периферическую кровь. Чтобы удостовериться в предварительном диагнозе, исследуют бласты красного костного мозга. После проведения цитохимического, гистологического, цитогенетического исследования костного мозга, для планирования лечения лимфолейкоза проводят дополнительные обследования у уролога, невропатолога, отоларинголога, делают МРТ, КТ, УЗИ брюшины.

Диагностика хронического лимфолейкоза начинается с врачебного осмотра и проведения клинического анализа крови. После этого также исследуют костный мозг, делают биопсию пораженных лимфоузлов, проводят цитогенетический анализ опухолевых клеток, определяют уровень иммуноглобулина, чтобы просчитать риск развития у больного осложнений в виде инфекций.

Лечение лимфолейкоза

Лечение лимфолейкоза в острой стадии начинают с назначения медикаментов, подавляющих рост опухолей в костном мозге и крови. В тех случаях, когда опухоль поразила нервную систему и оболочку мозга, дополнительно проводят облучение черепа.

Для лечения лимфолейкоза в хронической стадии разработано несколько методов: проводят химиотерапию с применением пуриновых аналогов, например препарата Флудара, биоиммунотерапию – вводят моноклональные антитела, уничтожающие только раковые клетки, не задевая при этом неповрежденные ткани.

Если эти методы оказались неэффективными пациенту назначают высокодозированную химиотерапию и трансплантацию костного мозга.

Если обнаружена большая опухолевая масса, в качестве дополнительного лечения назначают лучевую терапию.

При лимфолейкозе может быть увеличена селезенка, поэтому при значительном изменении этого органа показано его удаление.

Профилактика болезни

Для предупреждения заболевания необходимо ограничить воздействие факторов, провоцирующих лимфолейкоз: химических и канцерогенных веществ, ультрафиолетового облучения.

Большое значение для хорошего прогноза лимфолейкоза имеет профилактика его рецидивов.

Проходящим лечение лимфолейкоза рекомендуется употреблять богатую протеинами пищу, пить выскокалорийные напитки, регулярно сдавать кровь для исследования, строго следовать терапевтической схеме, вовремя сообщать наблюдающему врачу об увеличении лимфоузлов в паху, под мышками, на шее, о неприятных ощущениях в животе – так можно обнаружить рецидив заболевания, нельзя принимать аспирин и другие лекарства, его содержащие – может открыться кровотечение. Также следует избегать контакта с предположительно зараженными распространенными инфекциями людьми, т.к. во время проведения лучевой терапии, химиотерапии организм ослаблен.

В некоторых случаям пациентам для профилактики инфекций после лечения лимфолейкоза назначают противовирусные препараты и антибиотики.

Видео с YouTube по теме статьи:

Клинический анализ крови – одна из самых распространенных диагностических процедур, поэтому показатели лимфолейкоза в анализах крови обнаружить легче всего.

Каковы особенности диагностики заболевания при помощи простейшего анализа? Какие еще анализы крови в этом помогут?

Лейкоз – неопластическое (злокачественное) заболевание крови. У него есть разные называния: лейкемия, белокровие и даже рак крови, хотя последнее неправильное.

Раком (карциномой) называют злокачественное преобразование эпителиальной ткани, которой в крови нет. То есть понятие «злокачественная болезнь» шире, чем «рак».

При лейкозе определенный тип клеток перерождается в злокачественные, и от этого зависит классификация заболевания.

Если изменения касаются лимфоцитов – кровяных клеток лимфатических органов: лимфоузлов, селезенки, печени, то такую форму заболевания называют лимфоцитарным лейкозом.

Если же перерождаются лимфоциты костного мозга, то говорят о миелолейкозе.

Можно говорить об остром лимфобластном лейкозе и хроническом лимфолейкозе. Это одно из самых распространенных онкологических заболеваний крови, а среди представителей европеоидной расы он находится на первом месте.

Каждый год заболевают три человека из 100 тысяч.

Болезнь может коснуться и ребенка, и зрелого человека и старика, но в основном хронический лимфолейкоз – недуг пожилых людей, а острый лимфобластный лейкоз – детей. Мужчины (мальчики) болеют в полтора-два раза чаще.

Ученые пока что не определили точно причин, вызывающих это заболевание, но наследственный фактор определенно играет важную роль.

Если в семье, особенно среди прямых родственников, есть случаи лимфоцитарного лейкоза, риск заболеть увеличивается в семь раз!

Если один из однояйцевых близнецов заболел, шансы второго ребенка заболеть составляют 25 %. По необъяснимым причинам заболевание практически не встречается у представителей азиатской расы.

Обычно развитию лимфолейкоза предшествует так называемый моноклональный β-клеточный лимфоцитоз, который считается предлейкозным состоянием.

Лимфоцитоз наблюдается у 5 – 10 % людей старше 40 лет, из них 1 % ежегодно прогрессирует в лимфолейкоз.

Острый лимфобластный лейкоз часто маскируется под острые респираторные вирусные инфекции.

Возникает одышка, ломота в суставах и костях, повышенная температура, снижение аппетита и веса. Для заболевания характерна бледность кожи, кровотечения слизистых оболочек.

Увеличенная селезенка выглядит, особенно у детей, как большой живот.

Хронический лимфолейкоз развивается гораздо менее стремительно, процесс растягивается на период от трех до шести лет.

При диагностике важно обращать внимание на увеличение селезенки и печени – это заметно как внешне (выступанием из-под ребер на 2 – 6 сантиметров), так и внутренне (как тяжесть в правом и левом подреберьях). Увеличение лимфоузлов – еще один повод не откладывать визит к врачу.

Если все вышеперечисленное сопровождается хронической усталостью, ускоренным и усиленным сердцебиением, нарушением сна, снижением веса – обратитесь к доктору.

Первое, что назначают врачи практически при любом обращении – общий анализ крови.

Показатели при любом тревожном процессе, не обязательно злокачественном, будут отличаться от нормы, а дальнейшая диагностика поможет определиться с диагнозом.

Общий анализ крови при лимфолейкозе

Общий (клинический) анализ крови или ОАК − первое и практически обязательное назначение для всех пациентов, едва переступивших порог поликлиники.

Возможны два пути при диагностике лимфолейкоза. Во-первых, проблема может обнаружиться случайно, например, во время профосмотра, когда не обходится без клинического анализа. Это наиболее вероятно при хроническом лимфолейкозе.

Во-вторых, пациент может обратиться к врачу с плохим самочувствием, обычно с подозрением на острую респираторную инфекцию. В этом случае врач также захочет посмотреть анализ крови.

Как правило, так обнаруживают остро протекающие заболевания крови.

Наиболее очевидный показатель лимфолейкоза – лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов).

Лимфоциты – самая распространенная разновидность лейкоцитов, у детей их количество может достигать 50 % от общего числа лейкоцитов.

Лимфоциты – основное оружие иммунной системы против различных заболеваний, так как они отвечают за клеточный и за гуморальный иммунитет (выработка антител).

Превышение нормы заставляет заподозрить угрозу, с которой столкнулась иммунная система. Однако лимфоцитоз – не повод предполагать лимфолейкоз, поскольку это признак множества других заболеваний.

На более поздних стадиях количество лимфоцитов приводит к дисбалансу не только лейкоцитарной формулы, изменяя пропорциональное соотношение лейкоцитов, но и всех форменных элементов крови, в результате чего развивается анемия и тромбоцитопения.

Наличие в периферической крови лимфобластов и пролимфоцитов (незрелых форм лейкоцитов) также насторожит врача.

Эти элементы в норме присутствуют в некотором количестве в кроветворных органах, но в периферическую кровь не попадают.

Последний признак лимфолейкоза, который можно обнаружить в клиническом анализе крови – так называемые тени Гумпрехта.

Речь идет о полуразрушенных ядрах лимфоцитов, характерном признаке лимфолейкоза.

Биохимия крови в диагностике лимфолейкоза

Биохимический анализ крови также показателен, поскольку демонстрирует отклонения в работе иммунитета, а также органов и систем, на которые воздействует заболевание.

На начальных стадиях лимфолейкоза существенных изменений в биохимии крови может и не быть. Прогресс заболевания проявится в таких явлениях, как гипропротеинемия и гипогаммаглобулинемия.

Оба эти термина означают дефицит белка крови, только первый означает снижение уровня белка ниже нормы в принципе, а второе – уменьшение количества конкретного белка, гаммаглобулина.

Последний преимущественно состоит из антител – иммуноглобулинов, поэтому больные лимфолейкозом так чувствительны к различным инфекциям.

Если лимфолейкоз коснулся печени, то в биохимическом анализе это проявится изменениями печеночных проб.

Речь идет о таких показателях, как аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ) – демонстрируют уровень повреждения гепатоцитов; гаммагрутанилтрансфераза (ГГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) покажут, есть ли застой желчи, а уровень общего билирубина зависит от того, как хорошо печень справляется со своей синтетической функцией.

Пациенты могут и должны разбираться в значениях собственных анализов крови, однако окончательные выводы следует оставить врачу по двум причинам.

Во-первых, одних лишь анализов крови недостаточно, чтобы констатировать злокачественный процесс, во-вторых, врач оценивает не только отклонение от нормы различных параметров, но и соотношение этих параметров друг с другом и с диагностическими данными, полученными из других источников.

1994 0

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее частым видом лейкоза у лиц пожилого возраста в странах Европы и Северной Америки.

Ежегодная заболеваемость ХЛЛ в этих странах составляет 3-3,5 на 100000 населения, причем мужчины болеют чаще женщин.

В странах Азии и Африке В-ХЛЛ является редким заболеванием, в странах Азии преобладает Т-клеточный хронический лимфолейкоз; отмечено повышение его частоты среди евреев.

Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет, около 70% пациентов заболевают в возрасте 50-70 лет. Роль наследственного фактора подтверждается повышенной частотой заболеваемости ХЛЛ у кровных родственников как по горизонтальной, так и по вертикальной линиям.

Не удалось установить роль каких-либо мутагенных факторов в развитии ХЛЛ - химических агентов, ионизирующего излучения, вирусов, алкилирующих препаратов. Согласно классификации ВОЗ (2001 г.) В-клеточный хронический лимфолейкоз относится к опухолям периферических органов иммунной системы и в целом составляет около 20% всех неходжинских лимфом (НХЛ) . ХЛЛ в 95% случаев в Европе и США имеет В-клеточный и в 5% случаев - Т-клеточный фенотип.

Иммунофенотипическая характеристика В-клеточного хронического лимфолейкоза позволяет рассматривать его как опухоль, морфологическим субстратом которой являются первично активированные В-лимфоциты, прошедшие первичную активацию в паракортикаль-ной зоне лимфоузла. При В-клеточном ХЛЛ опухолевые лимфоциты имеют фенотип CD3-,CD10-, CD5+, CD19+, CD20+, CD23.

Экспрессия CD5+ является обязательным маркером В-клеточного ХЛЛ, а экспрессия CD23+ позволяет отличить хронический лимфолейкоз от лейкемизации лимфомы зоны мантии (ЛЗМ) . Для лимфоцитов при ХЛЛ, как и при других формах НХЛ, характерна слабая экспрессия легких цепей поверхностных иммуноглобулинов. При цитогенетическом анализе во многих случаях ХЛЛ можно обнаружить хромосомные аберрации.

Наиболее частыми маркерами являются трисомия Хр12 (16%), а также делеции Xp11q и Хр17р (локализация гена тумор-супрессора опухолевого роста р53). Наличие двух последних изменений относится к НФП в связи с отсутствием клинического эффекта от проводимой полихимиотерапии (ПХТ) . В 55% случаев хронический лимфолейкоз определяется делеция 13q, которая не влияет на прогноз.

Предположение о том, что ХЛЛ является болезнью накопления длительно живущих иммунонекомпетентных малых лимфоцитов получило подтверждение и объяснение. Обнаружено, что у большинства больных ХЛЛ имеется гиперэкспрессия гена BCL-2, играющего главную роль в предотвращении апоптоза, причем уровень экспрессии нарастает по мере прогрессирования заболевания. Другим важным фактором риска является мутация генов, ответственных за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Клиническая картина

При рентгенисследовании можно выявить увеличение лимфоузлов средостения, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) - увеличение абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов. Увеличение селезенки у большинства больных появляется позже, чем увеличение лимфоузлов, еще позднее увеличивается печень. Не отмечается корреляции степени лимфоидной инфильтрации костного мозга, уровня лейкоцитов и размеров лимфоузлов, селезенки и печени.

Гематологические изменения характеризуются постепенно нарастающим лейкоцитозом, иногда до 1000,0х10 9 /л и повышением количества лимфоцитов в лейкограмме до 85-99%, обычно с наличием единичных пролимфоцитов. Характерно для хронического лимфолейкоза наличие в мазке крови клеток Боткина-Гумпрехта - полуразрушенных при приготовлении мазка ядер лимфоцитов.

При исследовании костномозгового пунктата выявляется лимфоцитоз с уменьшением числа гранулоцитов и эритрокариоцитов; уже на ранних стадиях болезни в миелограмме обнаруживается повышение уровня лимфоцитов более 40% с постепенным (без лечения) их нарастанием. Биопсия костного мозга показывает нодулярную, диффузную или смешанную инфильтрацию.

Число эритроцитов, тромбоцитов и уровень Нв в ранних стадиях заболевания обычно в пределах нормы. Эти показатели в поздних стадиях ХЛЛ обычно снижены либо за счет уменьшения плацдарма нормального кроветворения в костном мозге вследствие вытеснения здоровых ростков патологическими лимфоцитами, либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений типа аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) или парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) . У части пациентов может развиваться гемодермия по типу эритродермы вследствие инфильтрации кожи лимфоцитами.

Классификация

Стадия А: при наличии лимфоцитоза крови более 15,0х10 9 /л и более 40% лимфоцитов в костном мозге, позволяющего установить диагноз, содержание Нв - более 100,0 г/л, тромбоцитов - более 100,0x10%, имеется увеличение лимфоузлов в 1-2 областях;

Стадия В содержание Нв и тромбоцитов такое же, как в стадии А, но имеется увеличение лимфоузлов в 3 и более областях;

Стадия С содержание Нв ниже 100 г/л и тромбоцитов - менее 100,0х10 9 /л при любом количестве зон с увеличенными лимфоузлами и независимо от увеличения органов.

Диагноз хронический лимфолейкоз

При ХЛЛ, помимо лейкемической лимфоидной пролиферации, важную роль играют количественные и качественные изменения как патологических, так и нормальных лимфоцитов. Опухолевые В-лимфоциты продуцируют сниженное количество нормальных иммуноглобулинов. Уменьшение количества нормальных В-лимфоцитов обусловливает гипогаммаглобулинемию, что ведет к тяжелому течению инфекций.

Эта проблема играет при ХЛЛ особую роль, поскольку инфекционные осложнения остаются главной причиной смерти больных ХЛЛ даже в отсутствие признаков прогрессирования процесса. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей, бактериальные инфекции мочевыводящих путей, кожных покровов и мягких тканей, herpes zoster (нередко принимает генерализованную форму с развитием сливных поражений кожи и распространением на внутренние органы). Лечение инфекционных осложнений у больных хроническим лимфолейкозом проводится по общим правилам лечения инфекций у больных со снижением иммунитета.

Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ являются аутоиммунные осложнения. Наиболее часто развивается АИГА (у 10-25% больных), чаще с обнаружением антител класса IgG, реже - класса IgM. Очень редко развивается иммунная тромбоцитопения, при которой могут возникать опасные для жизни нарушения гемостаза.

Крайне редким осложнением является ПККА с полным отсутствием эритрокариоцитов в костном мозге и ретикулоцитов в периферической крови. Хороший эффект в лечении ПККА у ряда больных оказывает циклоспорин А в суточной дозе 150-200 мг или пульс-терапия (высокие дозы ГКС+циклофосфамид).

Аутоиммунные процессы чаще возникают у больных с развернутой клинико-гематологической картиной ХЛЛ. Ведущим в их терапии является применение высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) , предупреждение развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) при АИГА и, при необходимости, трансфузии тромбоконцентрата при тромбоцитопении.

В терапии ХЛЛ важнейшим вопросом является определение времени начала терапии. В стадии А по J.Binnet, т.е. при минимальных проявлениях болезни сохраняется тактика «наблюдай и жди».

Лечение

Наличие следующих признаков является необходимым для незамедлительного начала цитостатической терапии:

Наличие общих симптомов интоксикации: усталость, потливость, снижение массы тела,
- анемия или тромбоцитопения вследствие лейкемической инфильтрации КМ,
- аутоиммунная анемия или тромбоцитопения,
- массивная лимфоаденопатия или спленомегалия с компрессионным синдромом,
- число лимфоцитов периферической крови выше 150,0x10%,
- удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее, чем за 12 месяцев,
- лимфоцитарная инфильтрация КМ - более 80%,
- наличие комплексных хромосомных аберраций,
- стадия С по J.Binnet.

С 60-х годов XX века при ХЛЛ начала применяться методика первично-сдерживающей терапии, задачей которой являлось сдерживание роста патологического клеточного клона и предупреждение прогрессирования болезни. Ее назначали при умеренных клинико-гематологических проявлениях заболевания: лейкоцитоз до 30,0-50,0x10%, незначительной лимфоаденопатии и/или спленомегалии и при тенденции к прогрессированию заболевания.

Обычно назначался хлорбутин (лейкеран) в дозе 10-20 мг в неделю или циклофосфамид в дозе 150-200 мг/сутки с коррекцией дозы в дальнейшем в зависимости от уровня лейкоцитов. Однако такая терапия (монотерапия или в сочетании с ГКС - хлорбутин 10-20 мг в сутки + преднизолон 30-70 мг в сутки курсами по 7-14 дней с интервалами 2-1 недели) позволяла получить лишь частичные ремиссии, в основном снижалось количество лейкоцитов без особого уменьшения величины лимфоузлов и селезенки.

Поэтому с 70-х гг. XX века были разработаны комбинированные лечебные схемы. Длительное время «золотым стандартом» в лечении являлась ПХТ по протоколам СОР, CHOP и САР. В настоящее время они применяются в качестве терапии второй линии или терапии у пациентов с агрессивными формами ХЛЛ. Однако рандомизированные исследования показали, что длительная безрецидивная и общая выживаемость при применении вышеуказанных протоколов ПХТ не изменилась достоверно в сравнении с таковыми при лечении хлорбутином и преднизолоном.

Ситуация в терапии ХЛЛ изменилась в конце 80-х гг. XX века в связи с синтезом и внедрением в клиническую практику аналогов пуриновых нуклеозидов - флюдарабина, кладрибина и пентостатина. Эти препараты воздействуют как на делящиеся, так и на покоящиеся лимфоидные клетки, чем и обусловлена их эффективность при лечении медленно текущих лимфом, к которым относится и хронический лимфолейкоз.

Препараты ингибируют ряд важнейших клеточных ферментов, нужных для синтеза РНК и ДНК: ДНК-примазу, ДНК-полимеразу, ДНК-лигазу, рибонуклеотидредуктазу. Это ведет к прекращению синтеза и нарушению построения цепи ДНК, а также к нарушению синтеза РНК. В настоящее время применение аналогов пуриновых нуклеозидов рекомендуется в качестве терапии первой линии у пациентов с ХЛЛ: терапия по протоколам FC, FCM, FMD.

Бендамустин применятся для лечения как ХЛЛ, так и при рецидиве вяло текущих неходжинских лимфом , не отвечающих на обычную терапию или прогрессирущих в течение 6 месяцев после терапии с использованием ритуксимаба. В настоящее время он применяется для лечения НХЛ, лимфомы Ходжкина , хронического лимфолейкоза и множественной миеломы.

Химическая структура бендамустина обуславливает двойное воздействие, сходное как с действием алкилирующих агентов, так и аналогов пуриновых нуклеозидов. Препарат активирует зависимый от р53 стрессовый путь, приводящий к апоптозу и ингибированию механизмов контроля митоза. Бендамустин назначают в дозе 120 мг/м в 1-2 дни каждые три недели и проводят всего 6 циклов терапии.

Для быстрого снижения количества лейкоцитов можно применять лейкоцитаферез.

В последние годы в клинической практике применяются моноклональные антитела против антигенов В- и Т-клеток (ритуксимаб, алемтузумаб). В связи с тем, что эффект ритуксимаба лимитирован степенью экспрессии CD20 на клетках ХЛЛ, при рефрактерном или при рецидивирующем течении ХЛЛ рекомендуется терапия по протоколу FCR, особенно в случаях первично диагностированного хронического лимфолейкоза.

Специально в рефрактерных случаях (часто ассоциированных с делецией р53) высокоэффективен алемтузумаб (Campath) - антитела к CD52. Его применяют 3 раза в неделю, начиная с минимальной дозы 3 мг/день с постепенным повышением дозы при каждом введении до достижения дозы 30 мг с частотой введения подкожно 3 раза в неделю.

Применение протокола FluCam (флюдарабин 25 мг/кв.м. в/венно 1-3 дни + Campath 30 мг 3 раза в неделю на протяжении 6 недель) оказывается более эффективным, но чревато проявлениями тяжелой иммуносупрессии. Для лечения пациентов с рецидивами ХЛЛ может применяться люмиликсимаб, который является моноклональным aнти-CD23-aнтигеном.

Его применяют в сочетании с ритуксимабом, циклофосфамидом и флюдарабином (протокол L-FCR). Лечение по этому протоколу эффективно снижает количество опухолевых клеток в периферической крови независимо от уровня экспрессии CD23 и CD38. Эффективным в терапии ХЛЛ является применение маломолекулярных ингибиторов антиапоптотических протеинов семейства BCL-2, одним из которых является абатоклакс.

Для пациентов с большой массой селезенки и гиперспленизмом может быть рекомендована спленэктомия. Пациентам молодого возраста с агрессивным течением заболевания можно рекомендовать ауто- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) ; при наличии совместимого по HLA-системе донора - алло-ТГСК или алло- трансплонтация костного мозга (ТКМ) .

Хронический лимфолейкоз - злокачественное опухолевидное новообразование, которое характеризуется неконтролируемым делением зрелых атипичных лимфоцитов, поражающих костный мозг, лимфатические узлы, селезёнку, печень, а также и другие органы.В 95-98% случаев данная болезнь характеризуется В-лимфоцитарной природой, в 2-5% - Т-лимфоцитарной.В норме В-лимфоциты проходят несколько стадий развития, конечной из которых считается образование плазматической клетки, отвечающей за гуморальный иммунитет. Атипичные лимфоциты, образующиеся при хроническом лимфолейкозе, не достигают данной стадии, накапливаясь в органах кроветворной системы и вызывая серьёзные отклонения в работе иммунной системы.Эта болезнь развивается очень медленно, а также может прогрессировать на протяжении многих лет бессимптомно.

Данное заболевание крови считается одним из самых распространённых видов онкологических поражений кроветворной системы. На его долю приходится по различным данным от 30 до 35% всех лейкозов. Ежегодно заболеваемость хроническимлимфолейкозомварьирует в пределах 3-4 случаев на 100 000 населения. Это число резко возрастает среди пожилого населения старше 65-70 лет, составляя от 20 до 50 случаев на 100 000 человек.

Интересные факты:

• Мужчины заболевают хроническимлимфолейкозом примерно в 1,5-2 раза чаще женщин.
• Данное заболевание наиболее распространено на территории Европы и Северной Америки. А вот население Восточной Азии, напротив, страдает от этой болезни крайне редко.
• Существует генетическая предрасположенность к хроническомулимфолейкозу, существенно повышающая риск развития данной болезни среди родственников.
• Впервые, хронический лимфолейкоз был описан немецким учёным Вирховым в 1856 году.
• До начала XX века все лейкозы лечили мышьяком.
• 70% всех случаев заболевания приходится на население старше 65 лет.
• У населения моложе 35 лет хронический лимфолейкоз является исключительной редкостью.
• Данное заболевание характеризуется низким уровнем злокачественности. Однако, так как хронический лимфолейкоз значительно нарушает работу иммунной системы, нередко на фоне данного заболевания возникают «вторичные» злокачественные опухоли.

Что такое лимфоциты?

Продолжительность жизни лимфоцитов варьирует от нескольких часов до десятков лет.

Процесс образования лимфоцитов обеспечивается несколькими органами, называемыми лимфоидными органами или органами лимфопоэза. Они делятся на центральные и периферические.

К центральным органам относятся красный костный мозг и тимус (вилочковая железа).

Костный мозг расположен преимущественно в телах позвонков, костях таза и черепа, грудине, рёбрах и в трубчатых костях организма человека и является главным органом кроветворения на протяжении всей жизни. Гемопоэтическая ткань представляет собой желеобразную материю, постоянно вырабатывающую молодые клетки, попадающие затем в кровеносное русло. В отличие от других клеток, лимфоциты не накапливаются в костном мозге. Образуясь, они сразу выходят в кровоток.

Тимус - орган лимфопоэза, активный в детском возрасте. Он расположен в верхней части грудной клетки, сразу за грудиной. С наступлением половой зрелости тимус постепенно атрофируется. Кора тимуса на 85% состоит из лимфоцитов, отсюда и название «Т-лимфоцит» - лимфоцит из тимуса. Эти клетки выходят отсюда ещё незрелыми. С кровотоком они попадают в периферические органы лимфопоэза, где продолжают своё созревание и дифференцировку. Помимо возраста, на ослабление функций тимуса могут влиять стресс или приём глюкокортикоидных препаратов.

Периферическими органами лимфопоэза являются селезёнка, лимфатические узлы, а также лимфоидные скопления в органах желудочно-кишечного тракта («пейеровы» бляшки). Эти органы наполнены Т и В-лимфоцитами, и играют важную роль в работе иммунной системы.

Лимфоциты представляют собой уникальную серию клеток организма, отличающуюся своим разнообразием и особенностью функционирования. Это округлые клетки, большую часть которых занимает ядро. Набор ферментов и активных веществ в лимфоцитах меняется в зависимости от их основной функции. Все лимфоциты подразделяются на две большие группы: Т и В.

Т-лимфоциты - клетки, характеризующиеся общим происхождением и похожим строением, но с разными функциями. Среди Т-лимфоцитов выделяют группу клеток, реагирующих на чужеродные вещества (антигены), клетки, осуществляющие аллергическую реакцию, клетки-помощники (хэлперы), атакующие клетки (киллеры), группа клеток, подавляющих иммунный ответ (супрессоры), а также особые клетки, хранящие память об определённом чужеродном веществе, попавшем в своё время в организм человека. Таким образом, при следующем его попадании, данное вещество немедленно распознаётся именно благодаря этим клеткам, что ведёт к появлению иммунного ответа.

В-лимфоциты также отличаются общим происхождением из костного мозга, но огромным разнообразием функций. Как и в случае Т-лимфоцитов, среди этой серии клеток выделают киллеры, супрессоры, клетки памяти. Однако большую часть В-лимфоцитов составляют клетки, производящие иммуноглобулины. Это специфические белки, отвечающие за гуморальный иммунитет, а также участвующие в различных клеточных реакциях.

Что такое хронический лимфолейкоз?

Лимфолейкоз - это лейкоз, поражающий лимфоцитарный ряд клеток. То есть атипичные клетки появляются среди лимфоцитов, они обладают похожим строением, однако утрачивают главную функцию - обеспечение иммунной защиты организма. По мере вытеснения такими клетками нормальных лимфоцитов снижается иммунитет, а значит, организм становится всё более беззащитным перед огромным количеством вредных факторов, инфекций и бактерий, окружающих его каждый день.

Хронический лимфолейкоз протекает очень медленно. Первые симптомы, в большинстве случаев, проявляются уже на поздних стадиях, когда атипичных клеток становится больше, чем нормальных. На ранних «бессимптомных» стадиях данная болезнь обнаруживается, в основном, при проведении планового анализа крови. При хроническомлимфолейкозе в крови растёт общее количество лейкоцитов за счёт увеличения содержания лимфоцитов.

В норме количество лимфоцитов составляет от 19 до 37% от общего числа лейкоцитов. На поздних стадиях лимфолейкоза это количество может подняться вплоть до 98%. При этом следует помнить, что «новые» лимфоциты не выполняют своих функций, а значит, несмотря на их большое содержание в крови, сила иммунного ответа значительно снижается. По этой причине хроническийлимфолейкоз часто сопровождается целой серией заболеваний вирусной, бактериальной и грибковой природы, протекающих длительнее и тяжелее, чем у здоровых людей.

Причины хронического лимфолейкоза

На сегодняшний день основной теорией появления хронического лимфолейкоза остаётся генетическая.Учёные выяснили, что по мере развития заболевания в хромосомах лимфоцитов происходят определённые изменения, связанные с их бесконтрольным делением и ростом. По этой же причине при клеточном анализе выявляется разнообразие клеточных вариантов лимфоцитов.

При влиянии неустановленных факторов на клетку-предшественницу В-лимфоцитов, в её генетическом материале происходят определённые изменения, нарушающие её нормальное функционирование. Эта клетка начинает активно делиться, создавая так называемый «клон атипичных клеток». В дальнейшем новые клетки созревают и превращаются в лимфоциты, однако необходимых функций они не выполняют. Установлено, что мутации генов могут происходить и в «новых» атипичных лимфоцитах, приводя к появлению субклонов и более агрессивной эволюции заболевания.
По мере развития заболевания раковые клетки постепенно замещают сначала нормальные лимфоциты, а затем и другие клетки крови. Помимо иммунных функций лимфоциты участвуют в различных клеточных реакциях, а также влияют на рост и развитие других клеток. При замещении их атипичными клетками наблюдается подавление деления клеток-предшественниц эритроцитарного и миелоцитарного рядов. Также в разрушение здоровых клеток крови вовлекается и аутоиммунный механизм.

К хроническому лимфолейкозу существует предрасположенность, которая передаётся по наследству. Хотя учёные до сих пор не установили точный набор генов, повреждённых при данном заболевании, статистика показывает, что в семье, где выявлен по крайней мере один случай хронического лимфолейкоза, риск заболевания у родственников возрастает в 7 раз.

Симптомы хронического лимфолейкоза

Самые первые признаки обычно неспецифичны для хронического лимфолейкоза, они представляют собой общие симптомы, сопровождающие многие заболевания: слабость, утомляемость, общее недомогание, потеря веса, повышенная потливость. С развитием болезни проявляются более характерные для неё признаки.

Диагностика хронического лимфолейкоза

• Общий анализ крови
• Миелограмма
• Биохимический анализ крови
• Анализ на наличие клеточных маркеров (иммунофенотипирование)

Лечение хроническоголимфолейкоза

Начальные стадии заболевания не требуют специального лечения. На этом этапе состояние больного находится под постоянным наблюдением врача-гематолога. При стабильном медленном течении больной может чувствовать себя хорошо без приёма каких-либо препаратов. Показанием к началу медикаментозной терапии является значительное прогрессирование болезни (рост количества лимфоцитов в крови, увеличение лимфатических узлов или селезёнки), ухудшение состояния больного, появление осложнений.

• «FCR» - флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб - самая распространённая и высокоэффективная схема лечения;
• Хлорамбуцил+ритуксимаб - применяется при наличии соматических патологий;
• «СОР» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон - программа повторяется каждые 3 недели, проводится в общем 6-8 циклов, назначается обычно при прогрессировании заболевания на фоне лечения другими препаратами;
• «СНОР» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриабластин - проводится при отсутствии эффективности программы «СОР».

Удаление селезёнки является малоэффективным, но применяемым методом при наличии выраженной цитопении в общем анализе крови, отсутствии эффективности лечения глюкокортикоидами, а также при увеличении самой селезёнки до значительных размеров.

Прогноз при хроническомлимфолейкозе

• Полная ремиссия - характеризуется отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами лимфатических узлов, селезёнки и печени, содержанием гемоглобина более 100г/л, нейтрофилов более 1,5×10 9 /л, тромбоцитов более 100×10 9 /л. Также обязательными условиями полной ремиссии являются нормальная миелограмма (количество лимфоидной ткани в биоптате не превышает 30%), длительность достигнутого состояния не менее двух месяцев.
• Частичная ремиссия - это состояние длительностью не менее двух месяцев, при котором количество лимфоцитов в общем анализе крови удаётся снизить на 50%, размеры селезёнки и лимфатических узлов также должны быть уменьшены в два раза. Показатели гемоглобина, нейтрофилов и тромбоцитов должны соответствовать таковым при полной ремиссии или увеличиться на 50% по сравнению с анализом крови до начала лечения.
• Прогрессирование болезни - устанавливается при отсутствии улучшения после лечения, ухудшении общего состояния больного, увеличением тяжести симптомов, а также проявлением новых симптомов, переходом болезни в более агрессивную форму.
• Стабильное течение заболевания - состояние, при котором не наблюдается ни признаков улучшения, ни признаков ухудшения состояния больного.