Правила наложения артериального жгута. Правила наложения жгута: этапы, особенности, контроль

1.Артериальный жгут накладывается выше раны, как можно ближе к краям раны, только на плечо и только на бедро.

2.Нельзя накладывать жгут на голое тело.

3.Перед наложением придать конечности возвышенное положение.

4.Кровотечение останавливают первые 2 тура растянутого жгута. Остальные туры накладываются в нерастянутом состоянии черепицеобразно.

5.Под жгут подкладывается записка, где указывается время наложения жгута. Летом жгут накладывается на 1 час, зимой на 0,5 часа.

6.В зимнее время конечность необходимо укутать.

Техника наложения резинового жгута при артериальном кровотечении.

Этапы Обоснования (после тире)

1.Манипуляция выполняется в перчатках – обеспечение личной защиты.

2.Убедитесь в наличии артериального кровотечения (из раны, пульсирующей струей бьет алая кровь) – наличие показаний для наложения жгута.

3.Разъясните больному смысл манипуляции, успокойте его – психологическая подготовка пострадавшего.

4.Расположитесь лицом к пострадавшему – обеспечение возможности контроля состояния больного.

5.Прижмите артерию пальцем к кости выше места повреждения – профилактика дальнейшей кровопотери.

6.Выберите правильно место наложения жгута (в/н треть плеча, средняя треть бедра), выше раны.

7.Убедитесь в отсутствии воспалительного процесса в выбранном вами месте наложения жгута – выявление противопоказаний для наложения жгута – выявление противопоказаний для наложения жгута.

8.Приподнимите конечность на 20-30 смвыше уровня сердца (гемостатическое положение) – обеспечение оттока венозной крови с целью сохранения ОЦК.

9.Положите салфетку без складок на выбранное место – профилактика повреждения кожи.

10.Растяните умеренно жгут и сделайте 2 оборота вокруг конечности – этапы наложения.

11.Убедитесь в остановке кровотечения из раны, исчезновении пульса, бледности кожи, спадении вен – контроль правильности наложения жгута.

12.Не растягивая жгут, продолжайте его наложение по спирали черепицеобразно.

13.Зафиксируйте жгут.

14. Прикрепите к жгуту записку с указанием времени наложения (часы, минуты), фамилии оказавшего первую помощь – профилактика некроза. Снять жгут через 30 минут зимой и 1 час летом.

15.Наложите асептическую повязку на рану, не бинтуя жгут.

16.Выполняйте транспортную иммобилизацию – создание покоя для поврежденной конечности.

Наложение давящей повязки при венозном кровотечении

Действия Обоснования

1.Манипуляция выполняется в перчатках – обеспечение личной безопасности.

2.Разъясните пациенту смысл манипуляции, успокойте его – психологическая подготовка больного.

3.Расположите пациента так, чтобы вы были обращены лицом к нему – обеспечение возможности контроля за состоянием больного.

В зависимости от типа поврежденного сосуда:
Вид	Как выглядит?	Характеристика
Артериальное кровотечение		Цвет ярко-алый. Кровь истекает пульсирующей струей, быстро, под давлением. Высокая скорость кровопотери.
Венозное кровотечение		Вишневый цвет крови. Постоянное, равномерное истечение крови без пульсаций. Скорость кровотечения меньше чем при артериальном.
Капиллярное кровотечение		Возникает в результате повреждения капилляров, мелких вен и артерий. Кровоточит раневая поверхность. Кровоточивость не столь сильная как при артериальном или венозном кровотечении.
Паренхиматозное кровотечение		Происходит вследствие повреждения внутренних органов, таких как: печень, селезенка, легкие, почки. Сходно с капиллярным кровотечением, однако представляет большую угрозу для здоровья.
В зависимости от причины, которая привела к выходу крови из сосудистого русла:
1.Haemorrhagia per rhexin		Кровотечение в результате механического повреждения стенки сосуда. Наиболее частые.
2. Haemorrhagia per diabrosin		Кровотечение вследствие изъязвления или разрушения сосудистой стенки при патологических процессах (воспалительные процессы, распад опухоли, перитонит и др.).
3. Haemorrhagia per diapedesin		Кровотечение как результат нарушения проницаемости сосудистой стенки. Повышение проницаемости стенки чаще встречается при следующих состояниях: снижение в организме витамина С, геморрагический васкулит, скарлатина, уремия, сепсис и др.
По отношению к внешней среде
Наружное кровотечение		Кровь вытекает из раны во внешнюю среду.
Внутреннее кровотечение		Кровь изливается во внутренние полости организма, в просвет полых органов, и ткани. Такие кровотечения делятся на явные и скрытые. Явные : кровь пусть даже в измененном виде, но через определенное время появляется снаружи Пример: желудочное кровотечение – рвота или кал с кровью (мелена); Скрытые: кровь изливается в различные полости и глазом не видна (в грудную полость, в полость сустава и др.
По времени возникновения
Первичные кровотечения		Кровотечение возникает непосредственно в момент травмы при повреждении сосуда.
Вторичные кровотечения		Выделяют: ранние и поздние кровотечения. Ранние возникающие от нескольких часов до 4-5 дней после повреждения. Причины: соскальзывания нити с сосуда наложенной при первичной операции, вымывание тромба из сосуда при повышении давления, ускорении кровотока или снижении тонуса сосуда. Поздние возникают через 4-5 суток и более, после повреждения. Обычно это связано с разрушением сосудистой стенки в результате развития в ране инфекции.
По течению
Острые кровотечения		Истечение крови происходит в короткий промежуток времени.
Хронические кровотечения		Истечение крови происходит постепенно, малыми порциями.
По степени тяжести
Легкая		Объем потери крови 500-700 мл;
Средняя		Потеря 1000-1400 мл;
Тяжелая		Потеря 1,5-2 литра;
Массивная кровопотеря		Потеря более 2000 мл; Одномоментная потеря крови около 3-4 литров расценивается как несовместимая с жизнью.

Общие симптомы кровотечения

• Кожные покровы бледные, влажные;
• Учащенное сердцебиение (тахикардия);
• Снижение артериального давления.

• общая слабость и недомогание, беспокойство,
• головокружение, в особенности при подъеме головы,
• «мушки» перед глазами, «потемнение» в глазах,
• тошнота,
• чувство нехватки воздуха.

• непосредственное истечение крови из поврежденного сосуда.

• Желудочно-кишечное кровотечение: рвота кровью, не измененной или измененной («кофейная гуща); изменение цвета каловых масс, черный стул (мелена).
• Легочное кровотечение: кровохарканье или выделение пенящейся крови изо рта и носа.
• Кровотечение из почек: алая окраска мочи.
• Скопление крови в полостях (грудной, брюшной, в полость сустава, и др.). При кровотечении в брюшную полость живот вздут, двигательная активность пищеварительного тракта снижена, возможен болевой синдром. При скоплении крови в грудной полости ослабевает дыхание, двигательная активность грудной клетки снижена. При кровотечении в полость сустава, происходит увеличения его в объеме, резкая болезненность, нарушение функции.

Оказание первой помощи при кровотечении

1. Прижатие артерии
2. Фиксации конечности в определенном положении
3. Приподнятое положение конечности
4. Давящая повязка
5. Тампонада раны
6. Зажим на сосуд

Жгут при кровотечении

Виды жгутов:

Название жгута	Как выглядит?
Жгут ленточный резиновый (жгут Лангенбека)
Жгут Эсмарха
Жгут с дозированной компрессией
Жгут НИИСИ РККА
Атравматичный жгут «Альфа»

• Артериальное кровотечение,
• Любое массивное кровотечение на конечности.

Правила наложения жгута:

• Перед наложением жгута необходимо приподнять конечность;
• Нельзя накладывать жгут на голую конечность, необходимо подставить ткань (полотенце, одежду).
• По возможности накладывать жгут следует как можно ближе к ране, со стороны притока крови;
• При постановке жгута выполняют 2-3 тура, равномерно растягивая жгут, так чтоб туры не ложились один на другой, жгут должен прижать сосуд к костному выступу;
• В случае кровотечения из области запястья, жгут накладывают на плечо;
• После постановки жгута, обязательно следует указать точное время его постановки (час и минуты);
• Часть тела, где поставлен жгут должна быть доступна для осмотра. Это необходимо для наблюдения за изменениями, которые могут происходить в отсутствии кровоснабжения;
• Пострадавшего, которому наложен жгут должен быть транспортирован в медицинское учреждение и там обслуживаться в первую очередь;
• Снимать жгут следует постепенно, понемногу его ослабляя, предварительно выполнив обезболивание;
• Держать жгут следует не более 2 часов на нижних конечностях и не более 1,5 часа на верхних с условием, что каждые 30-40 минут жгут будут послаблять на 20-30 секунд. В холодное время года время выдерживания жгута снижается до 40-60 минут на нижних конечностях и 30-40 минут на верхних. Низкие температуры ухудшают циркуляцию в тканях, особенно в конечностях, это связано с рефлекторным сужением сосудов под воздействием холода. При длительной транспортировке пострадавшего, жгут каждые 30-40 минут независимо от внешней температуры , следует снимать на 20-30 секунд до порозовения кожи ниже жгута. Так можно поступать в течении нескольких часов, время записанное первоначально в записке не менять. Данный прием позволяет избежать необратимых процессов в тканях конечности. Временная доставка крови тканям поможет сохранить их жизнеспособность.
• Если после наложения жгута конечность резко начинает отекать и синеть, следует жгут немедленно снять и наложить заново. При этом контролируя исчезновение пульса ниже наложения жгута.

1. Верхняя треть плеча место наложения жгута при кровотечении из сосудов верхней конечности, жгут накладывают. В случае кровотечения из сосудов нижней конечности, жгут накладывают в средней трети бедра.
2. Под жгут следует подложить полотенце или одежду пострадавшего, для того чтоб не ущемить кожу и давление на сосуды было равномерным.
3. Конечность приподнимают, под неё подводят жгут, максимально его растянув. Затем несколько раз обворачивают вокруг конечности. Туры должны ложиться рядом друг с другом при этом, не ущемляя кожу. Первый тур наиболее тугой, второй накладывают с меньшим натяжением, последующие с минимальным. Концы жгута закрепляют поверх всех туров. Ткани должны быть сдавлены до остановки кровотечения не больше, не меньше. Важно, убедиться, что на артерии ниже наложенного жгута нет пульса. Если исчезновение пульса неполное, через 10-15 минут конечность отечет и посинеет.
4. Наложить на рану стерильную повязку.
5. Прикрепить бумажку с точным временем наложения жгута (час и минуты).
6. Зафиксировать конечность, используя транспортную шину, бинт, косынку или другие подручные средства.

Методика наложения жгута на шею
В экстренных ситуациях наложение жгута на сосуды шеи является жизненно необходимым и способно спасти жизнь. Однако постановка жгута на сосуды шеи имеет некоторые особенности.
Жгут накладывают, таким образом, чтоб прижать сосуды только на одной стороне шеи и не прижать на другой. Для этого с противоположной стороны от кровотечения используют проволочную шину Крамера или другие подручные средства или же используют руку пострадавшего заведенную за голову. Это позволяет сохранить кровоток к головному мозгу и от него.

Техника постановки: на кровоточащую рану накладывают валик из ткани (лучше стерильный бинт, если нет, можно использовать подручные средства). Жгутом прижимают валик затем обворачивают вокруг руки или же шины. Контроль остановки пульса не требуется. Держать жгут на шее можно столько времени сколько потребуется.

Критерии правильно наложенного жгута:

• Кровотечение из поврежденного сосуда прекратилось;
• Пульс на конечности ниже жгут не прощупывается;
• Конечность бледная и холодная.

• Не следует накладывать жгут на верхнюю треть бедра и среднюю треть плеча, это может привести к серьезным повреждениям нервных стволов и быть неэффективным в плане остановки кровотечения.
• Определен не правильный тип кровотечения, и постановка жгут его только усиливает (например: венозное кровотечение);
• Недостаточно затянут жгут или же крупные сосуды не прижаты к костным выступам;
• Чрезмерное затягивание жгута, возможны тяжелые повреждения мягких тканей (мышцы, сосуды, нервы), что пожжет привести к параличу конечности.
• Превышение сроков наложения жгута, впоследствии может привести к потере конечности;
• Наложение жгута на голую ногу. Не происходит достаточное прижатие сосудов, травмируется кожа под жгутом.
• Наложение жгута далеко от раны. Однако при неутонченном источнике кровотечения в экстренной ситуации, наложение жгута максимально высоко от раны является жизненно необходимым действием. Так кровотечение из бедренной артерии в течении 2-3 минут приводит к смерти, следовательно нет времени на долгие рассуждения и наложение жгута у основания ноги, чуть ниже паховой связки будет наилучшим вариантом.

Пальцевое прижатие артерии

• Артериальное кровотечение

Основные точки прижатия артерий

1. Прижатие височной артерии, 2 см кверху и кпереди от слухового прохода.
2. Прижатие челюстной артерии, 2 см кпереди от угла нижней челюсти.
3. Прижатие сонной артерии, середина края кивательной мышцы (верхний край щитовидного хряща).
4. Прижатие плечевой артерии, внутренний край бицепса.
5. Прижатие подмышечной артерии, передняя граница роста волос в подмышечной впадине.
6. Прижатие бедренной артерии, середина паховой связки.
7. Прижатие подколенной артерии, вершина подколенной ямки.
8. Прижатие брюшной аорты, область пупка (прижатие производится кулаком).

Фиксация конечности в определенном положении

• При кровотечении из подключичной артерии, согнутые руки в локтях максимально отводят назад и плотно фиксируют на уровне локтевых суставов (рис. б).
• При кровотечении из подколенной артерии ногу фиксируют с максимальным сгибанием в коленном суставе (рис Д).
• При кровотечении из бедренной артерии бедро максимально приводится к животу (рис е).
• При кровотечении из плечевой артерии руку максимально сгибают в локтевом суставе (рис Г).

Возвышенное положение конечности

Давящая повязка

• Умеренное венозное или капиллярное кровотечение
• Кровотечение из варикозно расширенных вен нижних конечностей

Тампонада раны

• Капиллярное и венозное кровотечение из мелких сосудов при наличии полости раны.
• Часто применяется на операциях.

Техника:
Полость раны заполняется туго тампоном, которые оставляется на некоторое время. Метод позволяет выиграть время и подготовится к более адекватному методу остановки кровотечения.

Круговое перетягивание конечности

Наложение зажима на сосуд

Как остановить артериальное, венозное кровотечение?

1. Принять меры собственной защиты людям, которые оказывают помощь пострадавшему с кровотечением. Необходимо надеть резиновые перчатки, избегать попадания крови на слизистые оболочки и кожные покровы, особенно при наличии на них повреждений. Это профилактика различных инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, ВИЧ и др.).
2. Если кровотечение массивное, обязательно вызвать скорую помощь или же самостоятельно доставить пострадавшего в медицинское учреждение, предварительно выполнив временную остановку кровотечения.
3. Остановить кровотечение, используя выше перечисленные методы в зависимости от типа и места кровотечения.
4. Предупредить развитие острого малокровия и провести первые лечебные мероприятия при его возникновении:

Капиллярное кровотечение

Венозное кровотечение

Артериальное кровотечение

Для человека оказывающего помощь данный метод требует большой физической силы и терпения. Однако способ помогает выиграть время для постановки более надежного метода – наложение жгута . Артерию обычно прижимают большим пальцем, ладонью, кулаком. Наиболее легко прижимаются бедренная и плечевая артерия.

И так, способы, используемые для временной остановки артериального кровотечения следующие:

1)пальцевое прижатие сосуда в ране;
2)прижатие артерии на протяжении;
3)тугая тампонада;
4)наложение жгута;
5)круговое перетягивание конечности
6) кровоостанавливающий зажим.

Как остановить кровотечение из бедренной артерии?

• Признаки кровотечения из бедренной артерии: кровотечение из раны на ноге, при котором лужа крови увеличивается до 1 м за считанные секунды.
• Немедленно прижать артерии ниже паховой связки кулаком, затем прижать твердым предметом (например: скатку бинта), через который наложить жгут на бедро. Вложить записку с временем постановки бинта. Нельзя снимать жгут до прибытия медицинских работников даже если их приезд задерживается.
• Кровотечение из бедренной артерии более 2-3 минут приводит к смерти.

При артериальном кровотечении нельзя терять ни минуты, поскольку оно может привести к летальному исходу. Нужно как можно скорее наложить жгут. Как сделать это правильно узнаете в этой статье.

Умение наложить жгут помогает спасти жизнь.

Как наложить жгут при артериальном кровотечении

В первую очередь нужно убедиться, что кровотечение именно артериальное. Кровь из артерии яркая, алая, течет из раны обильно, толчками.

Как наложить жгут правильно? Он должен находиться выше, чем рана, и прижимать артерию к костным выступам.

Обыкновенный жгут выглядит как длинная эластичная резиновая лента. На ее концах можно увидеть крючок и цепочку. С их помощью жгут фиксируется.

Чтобы не повредить мягкие ткани, под жгут кладут марлю, бинт или любой кусок чистой материи.

Совершают несколько витков вокруг конечности, первый – максимально тугой, перекрывающий поток крови, другие послабее. Натяжение жгута нужно ослаблять постепенно.

Как определить, что жгут наложили правильно? Кровотечение должно прекратиться. У правильно перетянутой конечности не должен прощупываться пульс, кожа сильно бледнеет. Но если она приобретает синеватый оттенок, появляется отек – значит, жгут наложен неверно. Его развязывают и накладывают повторно, иначе это может закончиться потерей конечности.

Важно знать, на какой срок может быть наложен жгут. Он довольно непродолжительный, в летнее время – два часа, в зимнее – один час. По истечении этого времени ткани начинают отмирать. Некротические изменения необратимы, возникает риск ампутации. Чтобы предотвратить это, точное время наложения повязки фиксируют. Оказывая экстренную помощь пострадавшим при каком-либо несчастном случае, нужно записать его на бумаге и положить под жгут, чтобы прибывшим медикам было легче сориентироваться.

Как наложить жгут на шею

Как поступить при травмировании артерии, проходящей через шею? К ране прижимают сложенную в несколько раз материю, на нее кладут жгут. С противоположной стороны жгут идет через руку, заведенную за голову. Поскольку вторая сторона шеи не пережимается, кровь и дальше свободно циркулирует и поступает к мозгу. Также жгут можно провести через подмышечную впадину.

В качестве жгута используют обычно стандартный резиновый ленточный жгут Эсмарха или матерчатый жгут в виде тесьмы с закруткой. Нельзя использовать проволоку или веревку.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута

1. Жгут применяют только при повреждениях артерий конечностей. При повреждении сонной артерии с противоположной стороны шеи накладывают импровизированную шину или шину Крамера с упором на голову и плечевой сустав (способ Микулича). При отсутствии шин можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Шина (рука) должна предупредить сдавление сонной артерии с противоположной стороны. На поврежденную сонную артерию накладывают валик ниже повреждения и через шину (руку) натягивают жгут.
2. Нельзя накладывать жгут на голую рану. На подкладке не должно быть складок. Жгут накладывают поверх одежды или какой-либо мягкой прокладки (бинт, марля, платок и др., сложенные в несколько слоев и обернутые вокруг конечности).
3. Поврежденной конечности придают возвышенное положение и прижимают артерию пальцами выше раны (подключичную артерию - к первому ребру, бедренную артерию к лонной кости).
4. Жгут накладывают на 5 - 7 см выше верхнего края раны. Оптимальная локализация жгута на верхней конечности - верхняя треть плеча (в середине плеча жгут нельзя накладывать во избежание повреждения лучевого нерва). На нижней конечности - верхняя треть бедра.
5. Первый тур должен быть тугим, последующие - фиксирующими.
6. Жгут накладывают черепицеобразно, не ущемляя кожу.
7. Жгут не должен быть раздавливающим. Ориентировочная сила наложения жгута - до исчезновения пульса на артерии ниже жгута.
8. При правильно наложенном жгуте кровотечение должно остановиться, а пульс на артерии ниже жгута не должен определяться, кожа становится бледной.
9. Под последний тур жгута прикрепляют записку с указанием даты и времени его наложения.
10. Обязательно осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденной конечности и обезболивание.
11. Жгут всегда должен быть виден.
12. В холодное время конечность нужно утеплять во избежание отморожения.
13. Длительность наложения жгута в летнее время - не более 1 часа, в зимнее время - не более получаса. (У детей желательно меньшее время 40-20 минут).
14. Если время истекло, но жгут снимать нельзя:

Поврежденную артерию прижимают пальцами выше жгута;

Осторожно ослабляют жгут на 20-30 минут для восстановления кровообращения в поврежденной конечности;

Повторно накладывают жгут, но выше или ниже прежнего места нахождения и указывают новое время;

При необходимости процедуру повторяют через полчаса или час.

Ошибки

1. Жгут наложен не по показаниям.
2. Слабое наложение жгута.
3. Чрезмерное растяжение жгута, что ведет к травматизации нервных стволов и мышц.
4. Отсутствие записки с указанием времени и даты.
5. Маскировка жгута под одеждой или бинтами.
6. Наложение жгута на голое тело и далеко от раны.
7. Наложение в средней трети плеча.
8. Доставка пострадавшего в ЛПУ со жгутом без иммобилизации конечности и утепления.

Наложение жгута - способ остановки кровотечения, используемый лишь в крайних случаях, когда все другие меры не дали ожидаемого эффекта. При наложении жгута происходит сдавливание не только артерии, но и близлежащих тканей, кровеносных сосудов, нервов, нарушается снабжение конечности кислородом и питательными веществами. Чаще всего жгут накладывают при кровотечениях руки или ноги, но нередко требуется наложение на шею, плечо или бедро.

В каких случаях необходимо накладывать жгут?

При оказании первой медицинской помощи накладывать жгут необходимо в следующих случаях:

• Если нельзя остановить сильное артериальное кровотечение другими методами.
• Если произошел отрыв конечности.
• Если при наличии инородного тела в ране невозможна остановка кровотечения прижатием кровеносного сосуда или наложением давящей повязки.
• Если кровоизлияние сильное, а время оказания помощи ограничено.

Как правильно наложить жгут?

• Жгут нельзя накладывать на сломанную кость или на пораженный сустав: это может причинить вред пострадавшему.
• Используйте только широкий материал, не врезающийся в кожу, например, косыночную повязку. Ни в коем случае нельзя пользоваться веревкой, проводом, узким ремнем для брюк и т.д. Жгут должен быть шириной не менее 4-5 см.
• Жгут обычно накладывают примерно на 4-5 см выше раны. Для предотвращения кровотечения место наложения должно располагаться между сердцем и местом кровотечения.
• Зафиксированный жгут может снять только врач. При неквалифицированном и неправильном ослаблении зажима в кровь пострадавшего из конечности попадут скопившиеся ядовитые вещества, что может усилить шок и боль. Также в кровь может попасть инфекция: микробы могут притаиться на одежде, коже и на грязных руках.
• После остановки кровотечения следует отметить время фиксации жгута.

Если человек, оказывающий первую помощь, принимает решение о наложении жгута, то он должен действовать следующим образом.

Наложение жгута на бедро

• Приподнять поврежденную конечность кверху.
• Временно остановить кровотечение прижатием артерии или посредством наложения давящей повязки.
• Сложить жгуты из двух косыночных повязок.
• Обернуть одним жгутом бедро и завязать сверху узлом.
• Поместить под узел подушечку (марлевый тампон).
• Просунуть под узел какой-нибудь предмет (например, палку или что-то подобное), приподнять его и вращать до пережимания конечности.
• После остановки кровотечения палочку закрепить вторым жгутом.

Фиксация жгута на плечо

• Поднять поврежденную руку кверху.
• Остановить кровотечение прижатием артерии или наложением давящей повязки.
• Сложить жгут из косыночной повязки.
• Жгут сложить пополам, образовав своеобразную петлю.
• Наложить петлю на середину плеча.
• Протащить оба конца жгута через петлю.
• Взяться обеими руками за концы жгута и равномерно тянуть в разные стороны до остановки кровотечения.
• Связать концы на плече, не ослабляя натяжения.
• Наложить стерильную повязку на рану.
• Оставить записку с указанием времени перевязки.
• При необходимости прибегнуть к другим мерам оказания помощи.
• Вызвать скорую помощь.

Неграмотная фиксация жгута может привести к серьезным последствиям. Поэтому человек, оказывающий первую помощь, должен удостовериться в невозможности остановки кровотечения иным способом.

Человек, оказывающий первую помощь, после наложения жгута должен оставить врачу записку. В записке надо указать фамилию того, кто оказывал первую помощь, а также время наложения жгута. Благодаря этой информации врачу будет легче определить характер повреждения, что позволит быстро и правильно оказать пострадавшему медицинскую помощь.