Геморрагический плевральный выпот. Плеврит

Плеврит - воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости.
Всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих болезней, но в определенный период может выдвигаться в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание.

Этиология, патогенез.
Возникновение плевритов инфецкионной природы обусловлено бездействием возбудителей специфических (микобактерий туберкулеза, бледная трепонема) и неспецифических (пневмококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы, грибы и др.) инфекций; возбудители проникают в плевру контактным путем, лимфогенно, гематогенно, при нарушении полости плевры. Частой причиной развития плеврита являются системные болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка и др.); новообразования; тромбоэмболия и тромбоз легочных артерий.

Патогенез большинства плевритов аллергический. В развитии бластоматозного плеврита большое значение имеет блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов, при прорастании опухоли из прилежащих органов - деструкция серозных покровов.

Симптомы, течение определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов.

Основные формы плевритов:

Сухие, или фибринозные.
Выпотные, или экссудативные .
Экссудативные плевриты , в свою очередь, разделяют по характеру выпота на следующие типы:

• Серозные,
• Серозно-фибринозные,
• Гнойные,
• геморрагические,
• Хилезные,
• Смешанные.

Определив характер выпота, можно уточнить причину развития плеврита и выбрать патогенетическую терапию.

Так, причиной возникновения Сухого и Серозного, Серозно-фибринозного плевритов чаще бывают туберкулез, пневмонии (парапневмонические, метапневмонические плевриты), ревматизм и другие системные болезни соединительной ткани (ревматические, волчаночные и другие плевриты).
Геморрагические плевриты чаще всего развиваются при новообразованиях, тромбоэмболиях и тромбозах легочных сосудов, геморрагических диатезах, гриппе, реже при туберкулезе, ревматизме.

По локализации выпота различают следующие типы:

• Паракостальные,
• Диафрагмальные,
• Парамедиастинальные,
• Междолевые.

Сухой, или фибринозный, плеврит.

Основной симптом -- боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; при неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны, шум трения плевры.
Температура тела чаще субфебрильная, могут быть озноб, ночной пот, слабость.

Трудна диагностика диафрагмальных сухих плевритов. Для них характерны боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боль при глотании. Тип дыхания грудной с участием лишь верхней части грудной клетки и усилением боли в нижней ее части при глубоком вдохе. Выявляются болевые точки: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины, в месте прикрепления диафрагмы к ребрам, на остистых отростках первых шейных позвонков.
В распознавании диафрагмальных плевритов помогает рентгенологическое исследование, При котором выявляются косвенные симптомы функциональных нарушений диафрагмы: высокое ее стояние, ограничение ее подвижности на больной стороне (симптом Вильямса).

Течение благоприятное , длительность болезни 10-14 дней, но возможны рецидивы сухого плеврита на протяжении нескольких недель с исследующим выздоровлением.

Выпотной, или экссудативный, плеврит.

В начале плевральной экссудации отмечаются боль в боку, ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум трения плевры. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы. По мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз, некоторое выбухание пораженной стороны, сглаживание межреберных промежутков.

Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук; голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание не проводится или значительно ослаблено; выше тупости - тимпанический оттенок перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания и мелкопузырчатые хрипы.

При перкуссии и рентгенологическом исследовании может определяться характерный контур верхней границы выпота.
Большой выпот вызывает смещение средостения в здоровую сторону и значительные нарушения функции внешнего дыхания за счет нарушения механики дыхания: уменьшается глубина дыхания, оно учащается; методами функциональной диагностики выявляется снижение показателей внешнего дыхания (жизненная емкость легких, резервы вентиляции и др.).

Возникают нарушения сердечно-сосудистой системы: снижение ударного и минутного объема сердца вследствие уменьшения присасывания крови в центральные вены из-за вентиляционных нарушений, смещения сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах; развивается компенсаторная тахикардия, АД имеет тенденцию к снижению.

Для экссудативных плевритов, особенно инфекционной природы, характерны фебрильная температура тела с самого начала плевральной экссудации, выраженные симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Плевральный экссудат имеет относительную плотность выше 1016-1018, богат клеточными элементами, дает положительную реакцию Ривальта. Опухолевую этиологию плеврита исключают цитологическим исследованием экссудата.

Течение зависит от этиологии плеврита.
При инфекционно - аллергических плевритах, в том числе и туберкулезных, экссудат может рассосаться в течение 2-4 нед. Возможен исход с развитием в плевральной полости спаечного процесса, заращением плевральных полостей и междолевых щелей, образованием массивных наложений, шварт, утолщений плевры, формированием плевропневмоцирроза и дыхательной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТА.

Лечение комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита, при выпотном плеврите проводится в стационаре. Лечение складывается из следующих компонентов.

• Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии (например, опухолевой); антибиотики и химиопрепараты вводят парентерально, при показаниях - внутриплеврально.

• Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости - промываний антисептическими растворами. Показания к срочной эвакуации: смещение сердца и крупных сосудов в здоровую сторону с выраженным нарушением функции сердца, коллапс легкого (тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная гилотензия). Несрочные показания: вялое, затяжное течение плеврита, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата.

• Назначение Десенсибилизирующих и Противовоспалительных средств (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион или фенилбутазон, амидопирин, хлорид кальция). При плевритах туберкулезной и ревматической этиологии эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15-20 мг.

• Включение средств, направленных на мобилизацию защитноиммунобиологических реакций организма: индивидуальный режим (в остром периоде постельный), рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5-2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенные капельные введения плазмозамещающих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита - физические методы лечения.

• Симптоматическая терапия - согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле; кардиотонические средства при недостаточности кровообращения. В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.

Плеврит – воспаление плевры с образованием фиброзного налёта на её поверхности или выпота внутри нее. Появляется как сопровождающаяся патология или как следствие различных болезней.

Плеврит бывает самостоятельным заболеванием (первичный плеврит), но чаще всего это последствия острых и хронических воспалительных процессов в лёгких (вторичный плеврит). Разделяют на сухой, иначе называемый фибринозный, и выпотный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) плеврит.

Часто плеврит является одним из симптомов системных заболеваний (онкологии, ревматизма, туберкулеза). Однако яркие клинические проявления болезни зачастую заставляют врачей выставлять проявления плеврита на первый план, и уже по его наличию выяснять истинный диагноз. Плевриты могут возникать в любом возрасте, многие из них остаются не распознанными.

Причины

Почему возникает плеврит легких, что это такое, и как лечить? Плеврит – это заболевание дыхательной системы, при его развитии воспаляются висцеральный (легочный) и париетальный (пристеночный) листки плевры – соединительнотканной оболочки, которая покрывает легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки.

Также при плеврите между листками плевры (в плевральной полости) могут откладываться жидкости, например кровь, гной, серозный или гнилостный экссудат. Причины плевритов условно можно разделить на инфекционные и асептические или воспалительные (неинфекционные).

Инфекционные причины плеврита легких включают в себя:

• бактериальные инфекции (пневмококк, стафилококк),
• грибковые поражения (бластомикоз, кандидоз),
• брюшной тиф,
• туляремию,
• травмы грудной клетки,
• хирургические вмешательства.

Причины неинфекционного плеврита легких следующие:

• злокачественные опухоли плевральных листков,
• метастазирование в плевру (при раке молочной железы, легкого и др.),
• поражения соединительной ткани диффузного характера ( , склеродермия, ), инфаркт легкого,
• ТЭЛА.

Факторы, увеличивающие риск развития плевритов:

• стрессы и переутомления;
• переохлаждение;
• несбалансированное, бедное полезными веществами питание;
• гипокинезия;
• лекарственные аллергии.

Течение плеврита может быть:

• острое до 2-4 недель,
• подострое от 4 недель до 4-6 месяцев,
• хроническое, более 4-6 месяцев.

Попадают микроорганизмы в плевральную полость по-разному. Возбудители инфекции могут проникнуть контактным путем, через кровь или лимфу. Прямое же их попадание происходит при травмах и ранениях, при операциях.

Сухой плеврит

При сухом плеврите жидкость в плевре отсутствует, на её поверхности выступает фибрин. В основном, такая форма плеврита предваряет развитие экссудативного.

Сухой плеврит нередко является вторичным заболеванием при многих заболеваниях нижних дыхательных путей и внутригрудных лимфатических узлов, злокачественных новообразованиях, ревматизме, коллагенозах и некоторых вирусных инфекциях.

Туберкулезный плеврит

В последнее время повысилась заболеваемость туберкулезным плевритом, который встречается во всех формах: фиброзной, экссудативной и гнойной.

Почти в половине случаев наличие сухого плеврита указывает на то, что в организме в скрытой форме протекает туберкулезный процесс. Сам по себе туберкулез плевры встречается достаточно редко, по большей части фиброзный плеврит является ответной реакцией на туберкулез лимфатических узлов или легких.

Туберкулезный плеврит, в зависимости от течения болезни и её особенностей, подразделяется на три разновидности: перифокальный, аллергический и собственно туберкулез плевры.

Гнойный плеврит

Гнойный плеврит вызывают такие микроорганизмы как болезнетворные стафилококки, пневмококки, стрептококки. В редких случаях это протейные, эшерихийные палочки. Как правило, гнойный плеврит развивается после воздействия одного вида микроорганизмов, но случается, что заболевание вызывают целая ассоциация микробов.

Симптомы гнойного плеврита. Течение заболевания различается в зависимости от возраста. У младенцев первых трех месяцев жизни гнойный плеврит очень сложно распознать, так как он маскируется под общими симптомами, свойственными для пупочного сепсиса, пневмонии, вызванной стафилококками.

Со стороны заболевания грудная клетка становится выпуклой. Также происходит опущение плеча, недостаточная подвижность руки. У детей старшего возраста наблюдаются стандартные симптомы тотального плеврита. Можно отметить также сухой кашель с мокротой, иногда даже с гноем – при прорыве абсцесса плевры в бронхи.

Осумкованный плеврит

Осумкованный плеврит - это одна из самых тяжелых форм плеврита, при которой сращивание плевральных листков приводит к скоплению плеврального экструдата.

Данная форма развивается в результате длительных воспалительных процессов в легких и плевре, которые приводят к многочисленным спайкам и отграничивают экссудат от плевральной полости. Таким образом, выпот скапливается в одном месте.

Экссудативный плеврит

Отличается экссудативный плеврит наличием жидкости в полости плевры. Она может образоваться в результате травмы груди с кровотечением или кровоизлияния, излияния лимфы.

По характеру этой жидкости плевриты разделяют на серозно-фибринозный, геморрагический, хилезный и смешанный. Эту жидкость, часто неясного происхождения, называют выпотом, который тоже способен сдерживать движение легких и затруднять дыхание.

Симптомы плеврита

В случае возникновения плеврита симптомы могут различаться в зависимости от того, как протекает патологический процесс – с экссудатом или без него.

Сухой плеврит характеризуется следующими признаками:

• колющая боль в грудной клетке, особенно при кашле, глубоком дыхании и резких движениях,
• вынужденное положение на больном боку,
• поверхностное и щадящее дыхание, при этом пораженная сторона визуально отстает в дыхании,
• при выслушивании – шум трения плевры, ослабление дыхания в зоне фибриновых отложений,
• лихорадка, озноб и сильная потливость.

При экссудативном плеврите клинические проявления несколько отличаются:

• тупые боли в зоне поражения,
• сильное отставание пораженного участка грудной клетки в дыхании,
• ощущение тяжести, одышка, выбухание промежутков между ребрами,
• слабость, повышение температуры, сильный озноб и профузный пот.

Наиболее тяжелое течение отмечается при гнойном плеврите:

• высокая температура тела;
• сильная боль в груди;
• озноб, ломота во всем теле;
• землистый оттенок кожи;
• потеря веса.

Если течение плеврита приобретает хронический характер, то в легком формируются рубцовые изменения в виде плевральных спаек, которые препятствуют полному расправлению легкого. Массивный пневмофиброз сопровождается уменьшением перфузионного объема легочной ткани, тем самым усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Прежде чем определить как лечить плеврит легких, стоит пройти обследование и определить причины его возникновения. В условиях клиники, для диагностики плеврита используются следующие обследования:

• осмотр и опрос больного;
• клиническое обследование больного;
• рентгенологическое исследование;
• анализ крови;
• анализ плеврального выпота;
• микробиологическое исследование.

Диагностика плеврита как клинического состояния обычно не представляет особых трудностей. Основная диагностическая сложность при данной патологии состоит в том, чтобы определить причину, вызвавшую воспаление плевры и формирование плеврального выпота.

Как лечить плеврит?

При появлении симптомов плеврита лечение должно быть комплексным и направлено прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию. Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.

В домашних условиях лечению подлежат только больные с диагностированным сухим (фибринозным) плевритом, все остальные пациенты должны быть госпитализированы для проведения обследования и подбора индивидуальной схемы лечения плеврита легких.

Профильным отделением для такой категории пациентов является терапевтическое отделение, а больные гнойным плевритом и эмпиемой плевры нуждаются в специализированном лечении в условиях хирургического стационара. Каждая из форм плеврита имеет свои особенности терапии, но при любом типе плеврита показано этиотропное и патогенетическое направление в лечении.

Так, при сухом плеврите больному назначается:

1. Для купирования болевого синдрома назначают : анальгин, кетанов, трамадол при неэффективности этих средств, в условиях стационара возможно введение наркотических обезболивающих препаратов.
2. Эффективны согревающие полуспиртовые или камфорные компрессы, горчичники, йодистая сетка.
3. Назначают препараты, подавляющие кашель – синекод, коделак, либексин.
4. Так как первопричиной чаще всего является туберкулез, после подтверждения диагноза туберкулезного плеврита в противотуберкулезном диспансере проводят специфическое лечение.

Если плеврит экссудативный с большим количеством выпота, делают плевральную пункцию для его эвакуации или дренирование. За один раз откачивают не более 1,5 л экссудата, дабы не спровоцировать сердечных осложнений. При гнойных плевритах полость промывают антисептиками. Если процесс принял хронический характер, прибегают к плеврэктомии – хирургическому удалению части плевры с целью предотвращения рецидивов. После рассасывания экссудата больным назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику.

При остром туберкулезном плеврите в комплекс могут быть включены такие препараты, как изониазид, стрептомицин, этамбутол или рифампицин. Сам курс лечения туберкулеза занимает около года. При парапневомническом плеврите успех лечения зависит от подбора антибиотиков исходя из чувствительности к ним патологической микрофлоры. Параллельно назначается иммуностимулирующая терапия.

Патогенез геморрагического туберкулезного плеврита подобен патоге­незу серозно-фибринозного плеврита. Существенную роль играет реак­тивная способность организма в смысле повышенной возбудимости, раз­вившейся главным образом под влиянием неблагоприятных условий труда и быта; в военной обстановке частота появления геморрагичес­кого туберкулезного плеврита увеличивается значительно (Б. X. Хмель­ницкий). Развивается гиперергическая воспалительная реакция плевры, которая приводит к повышению проницаемости капилляров в перифери­ческом слое легких и в плевре. П. А. Теппер считает, что это обусловли­вается состоянием пареза капилляров в висцеральном и париетальном листках плевры, эритроциты выходят per diapedesin в тканевые щели и оттуда в плевральную полость. Очень часто геморрагический плеврит яв­ляется признаком туберкулезного воспаления плевры. Патологоанатоми­ческие изменения сходны с изменениями, наблюдавшимися при серозно­фиброзном плеврите. Обыкновенный геморрагический туберкулезный плеврит является реактивным - при нем в плевре не обнаруживается ту­беркулезных очагов; туберкулез плевры развивается из периферических под плеврой расположенных туберкулезных очагов, которые прорастают плевру и очень редко распространяются в ней по гематогенному пути. В последнем случае в плевре устанавливается наличие туберкулезных очагов, очень часто в виде небольших изъязвлений.

Клиническая картина. Начало заболевания не очень характерно. В продолжение месяцев до появления плеврита больные чувствуют себя плохо - жалуются на общее недомогание, отсутствие работоспособности и потерю веса. Эти продромальные явления связаны с основным тубер­кулезным заболеванием. После них чаще всего проявляется симптомати­ка гриппоподобного синдрома и очень редко лихорадочно-септического. Местные симптомы развиваются почти параллельно с повышением темпе­ратуры и выражаются сухим кашлем, острой болью в грудной клетке и поверхностном дыхании. При физикальном исследовании в начале устанавливается плевральное трение и уменьшение подвижности легкого. Затем развивается весь аускультативный синдром экссудативного плеврита. Больные слегка бледны; иногда обнаруживаются увеличенные подмы­шечные и надключичные лимфатические узлы. При плевральной пункции неожиданно обнаруживается геморрагический экссудат, который быстро свертывается. Содержание белка в нем около 4 г%, реакция Ривальта по­ложительна; устанавливается много клеток, преимущественно эритро­цитов (свыше 5000-6000 в куб. мм) и лейкоцитов (около 1000-6000 в куб. мм); из них 45-75% лимфоцитов, 25-40% гранулоцитов и 5-15% эндотелиальных клеток. Нередко в экссудате обнаруживается ТБ и тогда выясняется, что это не геморрагический плеврит, а туберкулез плевры с сопутствующим геморрагическим экссудатом. Остальные лабораторные показатели сходны с показателями при серозно-фибринозном туберкулез­ном плеврите. Рентгенологическое исследование дает те же данные как при экссудативном плеврите. При нем нельзя установить характер экс­судата.

Важными критериями при оценке течения заболевания являются тем­пературная кривая, плевральный экссудат и РОЭ. Температурная кривая при неосложненном плеврите средней тяжести показывает повышение на 7-10 дней, затем постепенное понижение в продолжение трех и более недель. В среднем повышение температуры продолжается 35-40 дней, т. е. дольше, чем при серозно-фибринозном плеврите. Экссудат исчезает после того, как температура понижается. Из лаково-красного он стано­вится желтовытым. При туберкулезе плевры течение более продолжитель­ное (несколько месяцев), интоксикация сильнее выражена. Иногда экссудат бывает гнойным (туберкулезная эмпиема). В таких случаях всегда речь идет о туберкулезе плевры. Часто получаются утолщения и сращения плевры. РОЭ остается долгое время ускоренной, даже после рассасы­вания большей части экссудата, затем она быстро нормализуется в за­висимости от состояния основного туберкулезного процесса. Общее со­стояние больного долгое время остается лабильным, с частой тахикар­дией, быстрой утомляемостью, повышением температуры и потением.

Диагноз ставят только при помощи прокола, при котором выявляется геморрагический экссудат, лимфоцитарный, стерильный или содержа­щий ТБ.

Целью дифференциального диагноза является прежде всего различить геморрагический плеврит от туберкулеза плевры, от пле­врита при злокачественных опухолях и при заболеваниях крови, проте­кающих с геморрагическим диатезом. Дифференциальный диагноз с ту­беркулезом плевры при наличии геморрагического экссудата, как и с обыкновенным геморрагическим туберкулезным плевритом в начале за­болевания основывается единственно на ТБ, обнаруженном в экссудате; искать ТБ следует упорно и обязательно следует прибегать к исследова­нию при помощи посева. Некоторое значение, но не особенно надежное, имеет клиническая картина, которая при туберкулезе плевры значительно тяжелее. Позднее большее значение приобретает течение болезни - за­тянувшееся, длительное течение всегда указывает на наличие туберку­леза плевры. При злокачественных опухолях появление геморрагического экссудата происходит не бурно, температура обычно не повышается; кашель сравнительно сильный, наблюдается выделении кровавой мокроты и одышка. После эвакуации экссудата, он вновь быстро скопляется. В пунктате устанавливаются, хотя и редко, опухолевые клетки. Рентгенологически, после удаления большей части экссудата, можно обнаружить тень опухоли или ателектаз. Биопсия лимфатического узла или материала, взятого по методу Даниэльса из пространства перед scalenus или при помощи торакотомии, может открыть гистологически злокачественную опухоль.

Прогноз при правильном противотуберкулезном лечении благоприятен. Он может омрачиться только тем, что очень часто после плеврита раз­вивается туберкулез легких.

Лечение, профилактика и трудоспособность - те же, как и при серозно-фибринозном туберкулезном плеврите.

Многие необходимые товары для поддержания вашего здоровья вы можете приобрести в мед технике https://medtehnika.ua/filtry-dlya-vody . Здесь вы можете найти и фильтры для очистки воды и многое другое.

Геморрагический выпот типичен для карциноматоза плевры, но последний, как уже упоминалось, можно относить к плевритам лишь с определенными оговорками. То же следует сказать и в отношении геморрагического выпота при инфаркте легкого.

Довольно редко в серозном экссудате отмечается преобладание эозинофильных лейкоцитов (от Ю до 90%). Соответствующие плевриты получили название эозинофильных.

В заключение рассмотрения патогенеза плевритов следует кратко остановиться на изменениях со стороны жизненно важных функций, вызываемых накоплением экссудата в плевральной полости. При фибринозном плеврите глубина дыханий уменьшается, а частота соответственно увеличивается вследствие болевых ощущений при дыхательных экскурсиях, возникающих из-за раздражения болевых рецепторов, которыми обильно снабжена висцеральная плевра.

Однако нарушения в данном случае носят компенсированный характер и не ведут к нарушениям оксигенации крови в легких.

При накоплении значительных количеств жидкого экссудата болевые ощущения вследствие разобщения плевральных листков обычно проходят, а на первый план выступают нарушения, связанные с коллабированием и компрессионным ателектазом легкого и смещением средостения в здоровую сторону.

Ограничительные нарушения вентиляции, выражающиеся в уменьшении ШЕЛ в случаях даже значительного коллапса легкого, не сопровождающегося большим смещением средостения, в покое обычно хорошо компенсируются функцией противоположного легкого. Однако наблюдающееся вследствие ателектаза нарушение соотношения между вентиляцией и кровотоком на стороне поражения может обусловить гипоксемию, поскольку венозная кровь через капилляры невентилируемых или плохо вентилируемых альвеол попадает в артериальное русло.

Смещение средостения, возникающее при больших выпотах, ведет, с одной стороны, к сдавлению и ограничению вентиляции легкого противоположной стороны и, следовательно, к нарастанию дыхательной недостаточности, а с другой — к расстройствам кровообращения из-за смещения сердца и нарушения венозного притока к нему вследствие сдавления и перегиба полых вен. Накопление плеврального выпота само по себе может привести к гибели больного из-за расстройства дыхания и кровообращения.

«Руководство по пульмонологии», Н.В.Путов

– различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии , фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

• злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого , раке молочной железы, лимфомы , опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
• диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка , ревматоидный артрит , склеродермия , ревматизм, системный васкулит и др.);
• ТЭЛА, инфаркт легкого , инфаркт миокарда ;
• прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы , панкреатит и т. д.).

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии , бронхоэктатической болезни , нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите ; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты - фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

• инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
• неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
• идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

• экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
• фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

• острые
• подострые
• хронические

По локализации выпота:

• диффузные
• осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле , дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота , напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель , отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой , умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите , вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье . Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами , поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии , снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности , ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости .

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования . Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию .

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений .

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии , туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.